CHAPITRE m

ORBITOCÈLES, OU TUMEUUS INTKA.-0nBITIARE9.

Qu'elles aient naissance dans le cône môme de l'orbite, ou qu elles proviennent d'une des cavités circonvoisines (sinus maxillaire, fosse nasale, boîte crânienne, etc.), les tumeurs de celte région ont ceci de commun, qu'elles produisent presque toutes l'cxorbitisme, c'est-

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5-dire l'expulsion du globe de l'œil de sa niche naturelle. Une considération pratique fort importante se rattache à cette remarque. C'est que, attendu la direction flexueuse du nerf optique dans l'orbite, lorsque ces tumeurs ne compriment pas sensiblement la pulpe de ce nerf, l'exophthalmie peut être portée très loin, sans que l'œil perde irrévocablement sa faculté visuelle (F. Luxât, de l'œil). L'organe générateur de la rétine, en effet, ne fait, dans cette circonstance, que déployer ses courbes, se rectifier, s'allonger, et permettre au bulbe oculaire de s'avancer, sans, pour cela, cesser de conserver ses relations normales et avec l'encéphale et avec la sphère visuelle. De là ces cures si étonnantes quelquefois de ptosisou chutes oculaires et d'exophthalmies énormes, avec le retour parfait de la vision. On conçoit, par conséquent, de quelle importance il est pour la pratique, d'étudier avec le plus grand soin les circonstances des tumeurs intra-orbitaires, pour ne pas se décider à sacrifier intempestivement un organe dont la faculté sensitive pourrait n'être que simplement suspendue. « On aurait pu penser, dit Delpech, que I allongement d'un nerf était une épreuve très dangereuse pour lui à voir la flexuosité des lignes qui dessinent les filets dont un tronc est composé , les ondulations nombreuses que les branches et les dermères ramifications éprouvent, l'abondance du tissu cellulaire ache, dans lequel la nature a plongé ce système d'organes tout entier; précautions qui semblaient faites pour garantir les nerfs de toutes, sortes d'allongement. A la vérité, ce mode d'action extérieure n est point entièrement innocent pour eux, puisque leur intluence cesse envers les organes auxquels ils se distribuent ; mais quelle différence envers les effets de la compression circulaire ou Simplement perpendiculaire, des mêmes cordons nerveux! Dans le dernier cas, pour peu que la compression ait été forte et durable c es pour jamais que toute influence du nerf a cessé ; tandis qui dans celui de 1 allongement, les fonctions naturelles peuvent être retab les. On sait qu'il a suffi de quelques instants de la constriction circulaire du plexus axillaire par une ligature temporaire, pour détruire sans retour toute influence nerveuse dans le bras, et déter-. ^.ner la mortification. Nous avons vu une paralysie incurable des ^uscles auxquels se distribue le nerf cubital, être ïa suite de la com! presMon exercée sur ce nerf par la feuillure d'une croisée , sur laquelle une jeune fille avait reposé son bras pendant une demi-heure de sommeil. Ainsi, d'après notre observation, quelque délicate que so. .ou que pai-aisse la str.icture d'un nerf, et notamment du n f optique son t.ssu peut subir un certain d^gré, et mf-me un assé grand egrj5 d'allongement; d'où résulte «ife suspens on ^Lg de s s fo„etions, sans qu'il s'en suive une altération définitive de a substance, «nalogue à celle que produit la comp. cssk,n latérale ou

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perpendiculaire d'un organe de la même nature » (Delpech,C/in.c/t'<r., t. I, p. 117). On se tromperait cependant si l'on si l'on croyait que cette tolérance du nerf optique soit excessive et surtout très durable.

Art. ORBiTOciiLES purulentes et fistuleuses.

Nous avons parlé des abcès de l'orbite , tant à l'occasion de l'extirpation de l'œil que du phlegmon orbilaire ; nous y revenons maintenant d'une manière plus spéciale ; ce que nous allons dire complétera l'histoire de celle maladie. L'origine de ces abcès est tantôt dans l'orbite elle-même , tantôt dans une des cavités circonvoisines (sinus maxillaire, sinus sourciller, nez, crâne). Dans le premier cas , la maladie est la conséquence d'un phlegmon ordinaire ou d'une lésion organique des os orbilaires (carie, nécrose), ou bien enfin de la foule de tubercules. Dans le second, il y a toujours usure des os, et l'abcès peut être l'effet de la présence d'uue luraeur ou d'une simple fusion purulente des cavités voisines. On conçoit que, dans ces dernières circonstances, l'affection orbilaire peut n'être qu'une maladie secondaire de peu d'importance. Dans deux cas observés par M. Riberi, le pus tirait sa source du sinus frontal (Gaz. met/., 1838 pag. 795). Lorsque l'abcès est idiopalhique, c'est-à-dire la conséquence d'un phlegmon primitif des tissus rétro-oculaires, les symptômes qui précèdent sa formation sont ceux de celte dernière maladie. A.nssilôt formé, l'abcès proémine vers l'une des parois de 1 'orbite , et se montre au dehors avec les caractères connus de fluctuation. S'il est la suite d'une fusion de tubercules, il offre le caractère des abcès froids; s'il se rattache à une carie ou nécrose , il est précédé de douleurs comme les abcès dits par congestion. Demours cependant vit l'abcès en question se de'clarer presque subitement; voici le fait. Uue dame, âgée de soixante ans , eut , de deux jours l'un, une fièvre très forte , qui diminua au troisième accès, lorsqu'un dépôt parut sous le tissu culané qui recouvre le sac lacrymal. On aurait pu le prendre pour un abcès dans celle cavité, si le globe n'eût point été déplacé. Ce dépôt s'ouvrit, et il en sortit du pus. L'œil rentra graduellement, mais cet écoulement ayant diminué , le globe ressortit un peu. Tout le pansement a consisté dans l'application d'une sonde d'argent à demeure pour l'écoulement du pus. Une seconde ouverture se fit, le dixième jour, au-dessus de la première. La guérisou a été complète. Dans le cas où la collection purulenie se rallie avec une maladie d'une cavité voisine, la matière peut s'être formée aussi dans l'orbite elle-même par. la propagation de la phlogose ; il y a alors les mêmes symptômes que dans le cas ci-dessus. Il n'en est pas de même quand le pus a simplement fusé dans l'orbile; la tumeur se forme souvent sourdement, et on ne s'aperçoit de son existence que lorsqu'elle est déjà bien développée.

A part les symptômes précurseurs dont nous venons de parler ; à part aussi l'exorbilisme oculaire qui peut n'être quelquefois que la conséquence du gonflemenl des tissus de l'orbite , on peut présumer que du pus existe dans la fosse orbilaire d'après l'œdème des paupières. Ce caractère est commun, comme on sait, à tous les abcès profouds (Foy. J. L. Petit, Abcàs du foie). Lorsque le mal 'est déclaré au dehors, il s'offre sops la forme d'une tumeur Ilucluante entre l'œil elle rebord orbilaire, à l'angle interne ou externe, au-dessus ou au-dessous de l'organe; ce dernier est presque toujours déplacé dans un sens opposé ; le volume est variable ( noisette, noix ) ; la matière est quelquefois réductible par la compression, et fuse dans le nez ou ailleurs. Ce passage peut avoir lieu par plu-

ORBITOCÈLES. 645

sieurs voies : ilans un des cas de M. Riberi la malicrc passait de l'oibite dans le sinus frontal, et de là dans la narine. Les terminaisons des abcès de l'orbite sont fort variables. Si le mal est idiopatliique, il peut se terminer heureusement comme tout autre abcès, c'est-à-dire par ouverture et oblitération consécutive du foyer. Dans d'autres cas, et cela est assez fréquent, il s'y établit une fistule. Cette terminaison peut dépendre de deux einises ; d'une maladie des os, ou de la position enfoncée du foyer qui rend dil'Iicile l'écoulement de la matière. Il importe d'en bien reconnaître les conditions, car le liailement en est différent dans les deux cas. Dans tl'aulres circonstances, la matière se fait jour dans une cavité voisine ; et il peut en résulter des effets divers , selon la voie que le pus a choisie. Chez une femme dont M. Mackenzie a fait connaître les détails {Gaz. Méd., 1858 , p. 602 ), le pus a percé le fond de l'orbite, fusé dans le crâne et produit la mort. Dans un autre , dont les détails se trouvent dans les Archives , 1834, t. IV , p; 520, le mal s'est aussi terminé par la mort. A l'aulopsie, ou a trouvé que l'abcès de l'orbite communiquait d'un côlé avec le crâne , de l'autre avec le sinus maxillaire. Si la fusion a lieu du côté de la narine ou du sinus maxillaire, la guérison spontanée peut aussi avoir lieu; quelquefois cependant cela détermine une fistule. On a dernièrement rencontre à l'hôpital de la Pitié (service de M. Bérard) un abcès phlegmoneux formé au dessons du muscle droit externe et qui s'est ouvert spontanément du côté de la conjonctive. Le pronostic est toujours léservé ou grave, selon les conditions particulières de l'abcès.

Le traitement n'offre d'abord rien de particulier, si ce n'est que la tumeur doit être percée de très bonne heure, d'après les règles ci-devant exposées. On conçoit l'importance de ce précepte, en se rappelant la possibilité du passage du pus dans le crâne. Les suites exigent quelques précautions importantes, selon les conditions de la maladie. Si l'abcès est simple, on panse à l'aide d'une mèche, et l'on favorise le bourgeonnement du fond d'abord, comme dans tous les autres abcès profonds. La conduite est la même si l'abcès est froid ; seulement ici le bourgeonnement peut réclamer quelques injections détersilives et stimulantes. En cas de carie ou nécrose, la chose est différente; il faut entretenir l'ouverture béante, favoriser l'écoulement de la matière, et attendre la guérison de l'os sous l'influence des moyens qu'on prescrit généralement contre cette dernière lésion. Lorsque une fistule s'y est établie,' il faut, ici comme ailleurs, en examiner les conditions, et se conduire en conséquence. Je n'ai pas besoin d'entrer dans des détails que tous les chirurgiens connaissent ou doivent connaître ; je dirai seulement que, dans les cas où la fistule est entrenue par la difficulté qu'éprouve le pus à s'écouler au dehors on peut lui ouvrir une nouvelle voie dans la fosse nasale, en ébréchant la paroi osseuse correspondante, ainsi que M. Riberi l'a fait avec succès dans un des deux cas que je viens de citer.

AiiT. JI. Orbitocèles enkystées

§ I". Anatomie pathologique. Il est prouvé que la substance contenne dan.s les tumeurs enkystées, en général, n'est qu'un produit de sécrétion de l'enveloppe qui la renfertne. Les kystes , en effet, sont de véritables organes sécréteurs accidentels qui vivent dans l'économie sons l'innuence de certaines causes. Si telle tumeur enkystée, par exemple, renferme de la matière limpide et coulante comme de l'eau ou de l'albumine, tandis que telle autte, au con-

0RB1T0CÈLE8.

traire, n'en présente qu'une fort épaisse , comme du miel , de la bouillie, du suif, du pldtre, etc. , cela tient à la nature même du kyste. II est également prouvé, d'autre pari, que la genèse primitive des kystes ne tient pas à l'agglutination successive de plusieurs lames de tissu cellulaire, distendues et gressées fortement les unes contre les autres par une matière hétéro-plastique, ainsi ^ue Louis et Hunier l'avaient avancé, par la raison que la matière inlra-cystique ne précède pas ordinairement la naissance de l'enveloppe. Il est incontestable enfin, que ces organes de nouvelle formation sont eux-mêmes susceptibles de maladies analogues à celles des parties normales qui leur ressemblent, et principalement de phlogose (Gendrin , Hist. anat. de l'inflammation). Ce qu'il y a de plus remarquable à cet égard , c'est que la phlogose interne des kystes, lorsqu'elle existe à un certain degré , est capable de produire des fausses membranes. Ces fausses membranes s'organisent à leur tour, et forment des sacs sans ouverture, concentriques au premier. C'est là, apparemment, la véritable origine des kystes qui en renferment plusieurs autres dans leur intérieur. C'est là aussi probablement la genèse des kystes hydatiques non animés, dont nous parlerons tout à l'heure. Qui pourrait enfin nier le travail de la membrane puogénique dans les kystes purulents? Les conditions qui précèdent s'appliquent également aux kystes qui renferment, soit des poils, soit des dents dans leur intérieur. La physiologie pathologique démontre effectivement qu'il peut naître accidentellement , et par une aberration inexplicable de la force formatrice, des organes dentaires ou pileux dans différentes régions insolites du corps , qui vivent à la manière des organes analogues qu'on rencontre soit dans le cuir j)éricrânien, soit dans les os maxillaires. Plusieurs pathologistes ont même pu suivre pas à pas les différentes phases que subissent ces utricules albumiueux dans le sein desquels les dents accidentelles s'engendrent (Lobstein, Anat. path.). Une dernière circonstance importante à noter, c'est que la face externe des kystes, en général , est purement celluleuse, flasque et peu adhérente aux parties circonvoisines , de sorte qu'on peut facilement la disséquer, et quelquefois même l'énucléer, l'arracher, tandis que la face interne ou sécrétoire est lisse, serrée, et plus ou moins mamelonnée. Je suis entré dans ces considérations de pathologie générale, attendu qu'il n'y a presque pas de kyste connu , mélicérique ou athéromateux , bydatique ou stéatomateux , dentaire, purulent ou pileux , qui n'ait été rencontré dans la cavité orbitaire. Citons, quelques faits des plus remarquables avant d'aller plus loin.

4*^ Fait. Orbitocèle dentaire. Un jeune homme portait une exoplillialmic piogressive avec strabisme aseendant, Uue tumeur assez volaraineuso était appré-

OllBlTOCÈLES.

ciable entre l'œil et la paroi inférieure de l'orbite. L'opéraiion Jcraonira que celle grosseur n'était qu'un kysle renfcrm:)nt une dent cl de In sérosité citriue dans son intérieur. Guérison radicale et retour de la vision ( Med. chir. Trarts. ). — 2» Orbilocùle hyilatique. Un enf;iiit, âgé de huit ans, avait en vain parcouru plusieurs hôpitaux de Paris , pour être guéri d'un exorhilisme énorme. Son mal ayant été pris pour un Ibngus médullaire provenant du cerveau, personne n'avait osé y loucher. Diipuytren l'opéra, et trouva qu'un kysle hydalique d'un volume considérable était la cause de l'exophlhalmie. Le malade guérit. Travers cite une observation pareille. Nous avons observé un cas analogue à l'hûpital de la Charité (service deM.Gerdy). — 3'- Enfant de douze ans; exophlhalmie très prononcée; œil poussé vers le nez et en haut. Tumeur vers le plancher inférieur de l'orbite , suite de contusion ; vision éteinte, œil sain cependant. La dissection a prouvé que le kyste était hydalique et s'étendait très loin ; il avait pris naissance entre le muscle droit inférieur, le bulbe oculaire et son pédicule nerveux ; le muscle petit oblique servait en conséquence de coussinet à la tumeur. M. Gerdy l'a opéré de la manière suivante ; il a fendu l'angle palpébral externe , écarté largement les paupières, disséqué délicatement la conjonctive palpébro-oculaire inférieure, coupé et écarté le muscle petit oblique, mis le kyste en évidence, suivi ses adhérences avec le bistouri , et excisé enfin une grande partie de la poche, à compter de l'endroit où la dissection a paru pouvoir porter atteinte au nerf optique qui se trourait en évidence et manifestement allongé. L'œil est rentré et ft repris ses mouvements mais il est resté amaurolique. La plaie a été quelque temps fisluleuse, mais elle a fini par s'oblitérer ( Ann. de Thér., 1843, t. I, p. 146). Il ne faut pns pourtant confondre les kystes hydatiques avec les dégénérescences hydatiformes de la glande lacrymale dont il sera question plus loin. —•4" Orhilocèle puriforme et séreuse. En i 829, Boyer m'invita à assister à l'ablation d'une énorme tumeur de l'orbite qu'il allait pratiquer chez une jeune personne, rue des Saints-Pères. L'orbilocèle se montrait vers la paroi inférieure , l'œil était repoussé en haut. Tout était prêt pour l'extirpation de l'œil et de la tumeur ; mais une ponction exploratrice ayant donné issue à un liquide puriforme, on procéda sur-le-champ à la dissection de la poche qui contenait cette matière ; on ménagea l'œil, et la malade guérit parfaitement en recouvrant la vue et les formes normales de ce côté. Les cas d'orbilocèles purulentes enkystées ne sont pas fréquents : on en trouve cependant deux autres exemples l'un dans les Philos. Transac. , appartenant au docteur Spry, l'autre dans l'ouvrage de Saint-Yves. Au lieu d'un sac ordinaire, comme dans les observations précédente, les tumeurs enkystées de l'orbite présentent quelquefois dans leur intérieur plusieurs concamérations distinctes, dont chacune peut contenir une matière particulière; tel élait le cas publié par Saint-Yves. D'autrefois, c'est un cros kyste rempli de matière aihéromateuse contenant dans son centre une seconde ne tite tumeur enkystée, isolée de toute part par la matière ci-dessus, et renfermant dans son sein une substance hétérogène. Ce cas s'est présenté h la clinique de Dupuytren. Une circonstance commune à toutes ces orbitocèles, c'est que leur siéco le plus ord.na.re est entre le globe de l'œil et la moitié antérieure de la paroi soit in eneure, so.t supérieure de l'orbite, rarement elles naissent sur les parois laié raies ; plus rarement encore on ks rencontre dans le sommet du cône orbi^ ta.re; de sorte qu en expulsant l'organe oculaire dans un sens, le kyste rtol m.ne lui-même au dehors dans un sens opposé, circonslance extrêmement importante, et pour le dmgnoslic , et pour le traitement. Une dernic. e condition 1. importante, c est que, dans quelques cas rares , le kysle se p,olonge jusque dans le

OimiTOCÈLES.

ciiuie. Un jeune hoinnic, âgé de \in|rl ans , offrait un kyste orhilaire qui procmiiiait sons l'œil; Uulpcch eufoni^e un bistouri à travers la paupière inférieure; écoulement d'une quantité énorme de sérosité cilrine ; le doigt perlé dans celle ouverture cnire jusque dans le crâne à travers le trou optique où le kyste se prolongeait; quelques jours après, réaction encéphalique, mort. A l'aulopsie, ou a constaté que le liysle se prolongeait dans l'étendue de trois pouces dans le crâne et au-dessous du lobe gauche du cerveau [Chir. clin., t. II.).

§ II. Caractères. On peut, à la rigueur, réduire à deux les caractères les plus saillants des tumeurs en question : 1" Exorbitismc et ses conséquences (c'est-àdire diplopio ou ambliopie, photophobie, ectropion, épiphora, ophlhalmie ulcérative et douleur); 2" Existence d'une tumeur à côlé de l'œil, saillante sous la paupière, appréciable à la vue et au toucher, rénittenle, fluctuante quelquefois , accompagnée d'un sentiment de distension phis ou moins incommode, et souvent aussi de fièvre et d'autres symptômes généraux. Deux questions importantes maintenant se présentent ; l'une est relative à la véritable source de la tumeur, l'autre àsa nature. Avec de l'attention et de la réflexion on discerne assez facilement si l'orbitocèle émane du sinus maxillaire , de la cavité nasale, ou bien de la boîle crânienne : dans tous ces cas, l'orbite aurait été percé et envahi par le mal, ci! qui n'arrive pas sans d'autres symptômes du côlé de ces cavités. En effet, dans le cas d'un fongus, par exemple, provenant d'une de ces régions, la tumeur est aussi sensible dans ces mêmes lieux ; tandis que si le mal a pris naissance primilivement dans l'orbile , les cavités sus-indiquées ne présentent rien d'extraordinaire. La chose ne saurait être douteuse non plus si la grosseur émane de la glande lacrymale. Il faut ajouter pourtant que lorsque l'orbitocèle tire sa source de la boîte crânienne, le diagnoslic peut être quelquefois équivoque. Quant à la seconde question, nous dirons qu'il est, en général, très difficile pour ne pas dire impossible, de décider a -priori , d'une manière certaine la nature d'une orbilocèle. On ne peut tout au plus , dans ce cas, que prédire l'existence d'un kyste si la tumeur présente de la fluctuation , sa marche ayant été, d'ailleurs, lente et chronique.

I lU Terminaisons. Abandonnées à elles-mêmes , les tumeurs en question se terminent presque toujours par la perte irrévocable de la vue. Leur volume est ordinairement progressif , quelquefois elles restent stationnaires après un certain accroissement ; jamais pourtant elles ne décroissent par les seules forces de la nature. Lorsque le développement est arrivé à un point considérable, une phlogose ulcéralive s'empare de la conjonctive, et s'accompagne de douleurs vives et de fièvre consomptive : le mal s'achemine alors vers une terminaison fatale (Boyer). Ouvertes simplement , soit accidentellement, soit par l'art, elles se reproduisent presque constamment , et marchent plus rapidement vers leur terminaison spontanée En 1827, M. Quadri ponctionna en ma présence une grosse orbilocèle sousoculaire, de nature séreuse, chez une petite fdle ; la plaie fut pansée avec une mèclie laissée à demeure ; la guérison sembla se faire. Six mois après cependant , cette même personne revint à la clinique avec la récidive. On réopéra, on enleva une bonne pai tie de la poche morbide, et l'on paiisa ut supra. Nouvelle récidive'troisième opération; ablation de tout le kyste. Ayant, à cette époque, perdu de vue la malade, j'ignore quel fut le résultat définitif. J'observai seulement que l'opérateur parut, en dernier lieu , éprouver d'immenses difficultés pour arracher le kyste, qui était devenu très adhérent au fond de l'orbite. Je présume que ces adhérences étaient le résultat de la phlogose accidentellement provoquée par

ORBITOCÈLES.

lus deux premières opérations incomplèles. Aussi pensé-jc que le traileinent par simple ponction de ces lunienrs est une mauvaise méthode.

§ IV. Etiologu;. Une obscurité complète règne à l'égard des causes de la maladie que nous étudions. Tout ce que nous savons à cet égard, c'est que dans les kystes purifornies il se fait une poche puogénique par un travail plastique particulier, à l'instar des fausses membranes. Mais quels sont les principes déterminants de la genèse de certains kystes séreux ou autres qui végètent en quelque sorte dans l'économie à l'insu de l'organisme général ? c'est ce que nous ignorons entièrement. Cela importe peu, ai! reste, pour la guérison du mal déjà formé.

§ V. Pronostic. Traitées convenablement , les orbilocèles enkystées ne présentent rien de grave. Mais le retour de la vision dépend évidemment de l'élat actuel de l'organe. Si la pulpe médullaire du nerf optique et de la réline n'a pas encore subi d'altération matérielle; si la cornée et le fond de l'œil conservent leur diapbanéité et leur brillant normal, il y a de l'espoir ; quand bien même le malade ne verrait pas avant l'opération; car le globe oculaire peut se trouver dans une sorte d'asphyxie que l'ablation de la tumeur et des autres remèdes consécutifs dissipent quelquefois.

§ VI. Traitement. Il existe deux espèces de traitement pour les tumeurs de l'orbite, l'un médical, l'autre chirurgical. Le premier consiste dans l'emploi des résolutifs. Au dire de Louis , deux chirrurgiens italiens , Trincavelli et Bertrandi , guérirent chacun une orbitocèle à l'aide de remèdes fondants intérieurs et de frictions mercurielles. Mais évidemment ces guérisons ne se rapportent qu'à des tumeurs non enkystées. Ces remèdes ne sauraient assurément résoudre un kyste quelconque. Comme cependant le diagnostic sur la nature de ces tumeurs présente souvent de l'obscurité , et que d'ailleurs une pareille médication bien entendue pourrait servir de préparation à l'opération, je crois qu'on ne devrait pas la négliger dans la plupart des cas. Ce traitement préliminaire aurait aussi l'avantage de combatre certaines complications, et de permettre d'opérer sur des tissus en bon état. Le traitement chirurgical comprend les procédés suivants : — La ponction. On la pratique à l'aide d'un bistouri pointu et étroit qu'on enfonce dans le kyste , à . travers la base de la paupière qui la couvre, et pai-allèlement aux fibres de l'orbiculaire. On laisse sortir le contenu de la tumeur, et l'on tamponne la poche mollement à chaque pansement. On y pratique des injections détersives, et l'on provoque le bourgeonnement de dedans en dehors, et par là l'oblitération de la cavité morbide. Les kystes sontattaque's différemment suivant qu'ils sont sui^erficiels ou profonds. Dans le premier cas on peut les exciser , surtout s'ils sont mobiles. Dans le second mieux vaut provoquer l'exfoliation ou l'oblitération de la poche morbide , car elle adhère le plus souvent aux parties adjacentes, et il n'est pas sans danger de viser à l'exciser. On provoque l'oblitération à l'aide d'injections irritantes on iodées. Un jeune homme portait une grosse tumeur dans la région

ORBITO CÈLES.

antérieure et supérieure de l'orbite, M. Lawrence l'a ponctionné, et a fait sortir des hydatides. Une sonde promenée dans la poche a fait voir que les parois étaient fixes. Ou a injecté un liquide stimulant. On a répété cette injection jusqu'à ce qu'enfin une inflammation sécrétoire s'est déclarée ; de la lymphe plastique a rempli la tumeur, et la guérison a eu lieu. Dans un autre cas il s'agissait aussi d'un jeune homme , l'œil était porté en dehors et en bas , la tumeur existait en haut ; elle avait eu partie compromis la vue par son action, soit compressive, soit d'extension sur le nerf, vers le fond de l'orbite. M. Tyrrell a ponctionné le kyste à travers la paupière supérieure, et il a obtenu douze grammes de sérum clair de couleur jaune ; il a placé dans la plaie un morceau de bougie en cire qu'il a fixé dans le sac, de manière à pouvoir l'ôter et remettre à volonté. II eu est résulté de la douleur et une ophthalraie assez intense le second jour ; il a alors enlevé la bougie et combattu l'inflammation par les moyens ordinaires, mais la cornée s'est ulcéré. Quinze jours après le kyste était oblitéré, mais la cornée était opaque sur un point. A cet inconvénient près, la guérison a été durable. — Dans un cas d'hygroma volumineux de l'orbite , à parois très épaisses , M. Oppenheim a fait une ponction exploratrice, et donné issue à une grande quantité de liquide clair; il mit une sonde creuse dans l'ouverture jusqu'à deux pouces et demi de profondeur, puis un bourdonnet de charpie. Le cinquième jour, ce bourdonnet a été chassé par la sérosité nouvelle. Le sac a fini par se détacher spontanément et sortir. La malade est guérie. C'était une jeune personne âgée de vingt-deux ans ; — 2° L'excision du kyste. Plusieurs procédés existent.

A. Procédé des anciens. Le malade est assis ou couché ^ sa tête soutenue par un aide. L'opérateur distend la paupière sur la tumeur, et pratique une incision de la longueur d'un à deux pouces à la base de ce voile membraneux, parallèlement aux fibres de l'orbiculaire; arrive couche par couche jusqu'au kyste sans intéresser celui-ci nila conjonctive, qui reste du côté de l'œil ; dissèque la tumeur avec ménagement, à l'aide du doigt et d'un bistouri boutonné, et prend garde de blesser le nerf optique. Une érignetire doucement le kyste vers l'ouverture ; des aides épongent le sang et écartent les bords de la plaie. Si le sang gêne la dissection, un aide fait jaillir continuellement un filet d'eau fraîche dans la plaie à l'aide d'une seringue. Si le sac morbide venait à se rompre, on le disséquerait après l'évacuation de son contenu, et on l'enlèverait, soit d'une seule pièce, soit par lambeaux. L'on panse et l'on repanse en tamponnant mollement la plaie. On prévient et on combat les accidents à l'aide des moyens antiplilogistiques connus , et principalement de l'eau froide, dont on mouille continuellement l'appareil. M. Vel-

ORBITOCÈLES.

peau veut avec raison qu'on fende l'angle externe des paupières, ce qui ouvre une large voie pour atteindre le kyste dans l'orbite.

B. PnoŒDÉ DE BupDYTREN. J'ai vu Dupuytren ope'rer tle la manière suivante une orbitocèle sous-oculaire. Incision perpendiculaire vers le milieu de la paupière inférieure, de manière à former une sorte de coloboraa. Dissection de deux lambeaux palpébraux , et renversement de ces lambeaux, l'un vers la tempe, l'autre vers le nez. Ablation de la tumeur ut supra. Pansement par seconde intention. Plus tard, réunion des lambeaux de la paupière, comme dans le bcc-de-lièvre. Ce procédé, qui peut être appliqué pareillement aux orbitocèles sus-oculaires, paraît préférable aux précédents, surtout lors qu'il s'agit de tumeur très volumineuse et profondément placée.

C. Ablation de la tumeor et de l'oeil a la fois. Dans le cas où le globe oculaire serait lui-même atteint de maladie organique, on le comprendrait dans l'excision. Si cependant l'affection particulière de l'œil n'est qu'une hydropisie, ainsi que cela arrive le plus ordinairement, il ne faut pas toujours le sacrifier , car on pourrait plus tard, par une seconde opération (opbthalmocentèse), obtenir un moignon qui permît l'application d'un œil artiGciel. Sa conservation, pourtant, deviendrait inutile, si l'autre œil était déjà perdu. Lorsque l'ablation de tout le contenu de l'orbite est indiquée, le cas rentre dans un des procédés de l'extirpation de l'œil que nous avons de'crit. En général , après l'enlèvement d'une orbitocèle, l'œil étant conservé , cet organe rentre petit à petit dans sa niche naturelle par la contraction spontanée des muscles orbito-ocul aires. On doit cependant aider sa rentrée à l'aide d'un bandage légèrement compressif. On doit aussi enfin s'occuper de l'état de la conjonctive et de la rétine, et les ramener à leur état normal , si cela est possible à l'aide d'un traitement dynamique approprie'.

Ar. III. ORBITOciiLES LIPOMATEUSES.

s I". Akatomie pathologique. On croit communément qu'un lipome n'est ûuire chose qu'une hypertrophie du tissu adipeux. Celte opinion , professée généralement depuis Morgagni , n'est plus admissible aujourd'hui. Il existe une différence essentielle entre l'hypertrophie de la graisse et une tumeur lipomateuse proprement dite. Je regretie que les limites de ce travail ne me permettent pas d'entrer dans la démonstration de cette thèse; les deux faits suivants cependant serviront d'éclaircissement. Le 12 novembre 1829, une femme, âgée dccinquanie ans, fut opérée par Dupuytren , à l'IIÔtel-Dieu , pour une grosse tumeur mollasse du volume d'un œuf de poule, sortant de la cavité orbitaire par son bord supérieur. Le mal datait de quinze ans. L'œil av.it été expulsé en dehors et en bas; la cornée était opaque. Dupuytren, croyant d'abord avoir affaire à un kyste hydatiquc, y fit une ponction exploratrice qui no fit rien sorlir par la canule Le contenu do l'orbite, y compris le globe oculaire, fut alors enlevé. La dissec-

ORBITOCÈLES.

lion et l'analyse chimique de celle lumeur montrèrent qu'elle n'clait qu'un lipome blanc, presque transparent, et infiltré d'albumine ou de matière lympliaticfue concrète. — Une petite fille, âgée de seize ans, forte et replète, éprouvait depuis deux mois une exoplithalmie progressive et directe du côté gauche. La vision était parfaite. Un praticien très exercé de Paris ayant été consulté, répondit en ces termes : « Cette maladie me paraît dépendre d'un amas de graisse dans le tissu cellulaire qui tapisse la fosse orbitaire, amas qui s'est principalement formé au fond de cette cavité » (Demours, obs. 401 ). J'ai observé moi-même des cas analogues, et je les ai jugés de même. Maintenant ne voit-on pas une différence Irès notable entre la nature de la première et celle de la dernière des observations ci-dessus? Terminons ces considérations en faisant remarquer : 1° que les lipomes n'ont jamais été observés dans le tissu cellulaire des paupières, ni dans celui du scrotum et de la verge qui lui ressemble (Béciard) ; 2° Que ces tumeurs naissent plus souvent dans le tissu adipeux souj-culané et intra-orbitaires qu'ailleurs, parce que c'est dans ces tissus qu'on rencontre abondamment les vaisseaux et les matériaux propres à la genèse de ces corps.

§ n. Étiologie. Un voile ténébreux nous cache les causes et la genèse des tumeurs en question. On a dit, il est vrai, que la contusion, le frottement répété, etc. , avaient souvent donné naissance à un lipome; mais cela est loin d'être prouvé. Tout ce qu'on peut dire, c'est que, dans certaines tumeurs graisseuses de l'orbite, le mal a été précédé d'une phlogose chronique des tissus rétro-oculaires. Une vieille dame présente, depuis sa jeunesse , une exophthalmie d'un côté , dont l'origine paraît remonter h la cause ci-dessus. La sphère visuelle de ce côté exerce d'ailleurs parfaitement ses fonctions. Chez certains enfants scrofuleux pourtant , l'hypertrophie de la graisse orbitaire paraît dépendre du même principe morbide qui affecte leur constitution: chez d'autres, celle cause n'est pas manifeste, maison s'explique celte hypertrophie, en se rappelant qu'en bas âge, le système adipeux a une prépondérance marquée sur les autres. Suivant M. Mojon, la surabondance de la graisse, chez l'homme, dépend d'une faiblesse des parois des veines. Quant à la source palhogénique des lipomes proprement dits, je dirai avec J.-L. Petit : « Celui qui pourrait m'expliquer la formation de ces tumeurs me ferait bien du plaisir ! »

§ III. Caractères. Soit qu'elle tienne au développement hyperlrophique de la graisse, soit qu'elle dépende d'une lumeur de nouvelle formation, l'orbitocèle adipeuse ne se traduit au dehors que par l'exorbitisme. L'œil sort petit à pelit de l'orbite; la vision n'est pas troublée d'abord, ensuite celle fonction s'altère plus ou moins, suivant la marche et la direction de la maladie. S'il s'agit d'un lipome, la tumeur se montre le plus souvent sur un des côtés de l'œil, et à mesure qu'elle fait des progrès, cet organe est rejeté du côté opposé. L"'exopluhalmie devient oblique dans ce cas, et la diplopie ne tarde pas à se manifester, à moins que la rétine ne soit déjà insensible à la stimulation de la lumière. Lorsqu'au contraire l'orbitocèle est formée par une hypérémie de la graisse, l'exorbitisme est ordinairement directe ; aucune tumeur n'est apercevable entre l'œil el le rebord orbitaire; la vision conserve son intégrité, seulement le malade devient myope quelquefois de ce côté. Dans le premier cas, rexoplithalmie el ses conséquences font des progrès : la tumeur est de plus en plus manifeste; la sensation qu'elle donne au toiu-hcr est celle d'une petite éponge douce. La cécilé remplace rnlin la diplopie ; puis si le mal continue à faire des progrès, la conjonctivite ulcérotive,! cpiphora, l'ecliopion, les douleurs el la Dèvre minent peu à peu la constilulion. La maladie, pourtant ,

OIlUITOCÈLES. 653

peut rester stalionnaire, ou ne croître que lentement , comme dans le fait ci-dessus. Dans le second cas, les progrès de l'exorbitismc ne sont pas aussi marqués. La maladie s'arrête ordinairement après un certain accroissement, elle décroît ou guérit même quelquefois par les seules forces de la nature. On prévoit déjà, d'après les cousidcraiions qui précèdent, que le diagnostic doit être plus obscur dans la simple hypertrophie graisseuse, que dans le lipome proprement dit, qui se montre en dehors de l'orbite. Il est vrai qu'en cas de lipome, le diagnostic peut aussi présenter de l'ambiguilé, môme pour le palliologiste le plus consommé; mais l'erreur est ici de peu de conséquence ; l'indication, en effet, en est toujours la même, l'a- Llation. Il n'en est pas de même dans l'autre supposition. Lorsque la lurneur n'est pas visible au dehors, si l'on pouvait savoir avec certitude que l'exophthalmie ne tient qu'à une hypertrophie de la graisse orbitaire, on s'abstiendrait ceilainemenl d'opérer; mais si l'exorbitismc dépendait d'un gouûement squirrheux des tissus rétro-oculaires, ainsi que je l'ai vu quelquefois, de quelles conséquences graves l'attente ne serait-elle pas suivie Ce sont là pourtant les limites de nos connaissances actuelles sur ce point de pathologie,

§ IV. Pronostic. C'est ici qu'on reconnaît mieux que précédemment l'importance de la distinction que nous veuons d'établir entre l'hypertrophie de la graisse et le lipome proprement dit. Dans le lipome appréciable au dehors, le pronostic n'est fâcheux que lorsque le mal est très avancé, et que la vision est compromise. Dans le début de la maladie, son enlèvement peut être effectué , sans que la vue ni les formes delà région en soient endommagées. Le pronostic, cependant , sera toujours réservé, dans le second cas ; car, en supposant que le diagnostic pût être certain comment répondre avec assurance de l'issue de la maladie?

§ V. Traitement. Un lipome de l'orbite qui est visible et touchable au dehors, ne présente ordinairement qu'une seule indication, l'ablation. L'organe oculaire doit être toujours ménagé dans celle opération, à moins toutefois qu'il ne soit atteint lui même de lésion organique. Les règles à suivre sont absolument les mêmes que celles que nous avons exposées dans l'article pre'cédent. Mais si l'orbitocèle consiste dans une hypertrophie simple de la graisse, il est évident qu'aucune indication à opérer n'existe , à moins de complications graves. Ce sont donc les remèdes résolutifs et fondants qui conviennent alors. Néanmoins, l'ablation du contenu de l'orbite pourrait, à la rigueur, être quelquefois réclamée par la dége'nérescence possible de ces parties, ou bien par le malade lai-même qui désirerait être débarrassé de la difformité. A la tête de ces remèdes, nous plaçons la compression locale à l'aide d'un bandage artistement arrangé. J'ai vu Dupuytren employer avec avantage ce moyen dans ces occurrences. D'autres l'ont aussi mis en pratique avec succès ( Demours , Obs. 407). Afin cependant de ne pas affaiblir la faculté visuelle par l'inaclion à laquelle on astreint l'organe, je pense qu'il vaudrait mieux n'appliquer la compression que le soir seulement, et laisser libre la partie pendant le jour. Le malade pourrait apprendre à se panser lui-même. (Viennent ensuite les remèdes dynamiques ( metcuriaux , ciguë, iode, nilrc, etc.).

onnixocÈLES.

« Un monsieur, âgé de quarante-sept ans , portait une tumeur dans l'orbite gauche avec exophthalmie considérable, et empêchant l'action des muscles releveur de la paupière et droit supérieur de l'œil. La cornée était tournée en bas , la conjonctive rouge, mais la vue était conservée bien qu'elle fût double lorsqu'on relevait la paupière supérieure. La partie antérieure de la tumeur pouvait être parfaitement examinée par le toucher, elle était placée à la partie supérieure de l'orbite , immédiatement au-dessous du sourcil , elle était ferme et très peu élastique, à surface irrégulière. A sa partie externe et antérieure on sentait une grosseur plus volumineuse et plus ferme que j'ai jugée être formée par la glande lacrymale; elle était immobile. La première tumeur m'a semblé formée par du tissu fibreux de l'orbite. J'ai prescrit l'usage du mercure et des applications répétées de sangsues pour combattre la congestion de la conjonctive ; des vésicatoires volants de temps en temps, des frictions avec l'onguent gris iodé aux sourcils et au front. Trois semaines après, les gensives ont été affectées et la tumeur avait diminué d'une manière sensible. On a diminué la dose du mercure, et l'on a bien nourri le malade afin de prévenir l'affaiblissement général ; la tumeur a continué à décroître de plus en plus. La cure a été complète vers le neuvième mois, la tumeur avait tout à fait disparu à cette époque , le globe était rentré et les muscles avaient repris leur fonction. On pouvait alors sentir un petit peu la glande lacrymale au-dessous de l'angle externe du frontal , elle était un peu mobile par suite du relâchement des tissus fibreux ambiants » (Tyrrell). Cet auteur rapporte plusieurs cas d'hypertrophie des tissus rétrooculaires guéris à l'aide de vésicatoires volants, et de frictions de pommade iodée autour de l'orbite. Ces tumeurs il les appelle fibreuses ; il cite des cas on des tumeurs de ce genre adhéraient tellement au périoste de la voûte qu'il eût été difficile si non impossible de les disséquer sans dénuder l'os , et qu'il a guéries à l'aide de remèdes résolutifs ; si le mal est enkysté il résiste à ces moyens , il faut l'opérer ; on s'assure de sa nature au moyen d'une ponction exploratrice. On prévoit cependant que le diagnostic, ainsi que la guérison par résolution doivent être toujours douteux en pareils cas.

Art. IV. Orbitocèles cancroides.

On a pu voir par les observations précédentes , que nous avons considéré les tumeurs érectiles, les kystes et les lipomes de la cavité orbitaire, comme des corps de nouvelle formation, et non comme des dégénérescences des tissus primitifs. Il en sera de même des orbitocèles que nous allons étudier. L'idée, en effet, admise jusqu'à ce jour, de la métamorphose des tissus normaux en matière cancérifox'me, ne saurait plus être admise. Il y a pourtant cctto

ORDITOCÈLES. 655

différence essentielle entre les tumeurs précédentes et celles dont nous allons nous occuper : c'est que la nature des premières est homœoplastique, c'est-à-dire, bénigne, ou analogue à celle des tissus naturels, tandis que celle des secondes est liéte'roplastique ou cacoplastique, savoir sans analogue dans l'économie saine, et susceptible de dégfcnérescences fdcbeuses. Les irruptions de matière squirrho-cancéreuse dans les tissus rétro-oculaires, les tumeurs fibreuses et lardacées de l'orbite , le fongus périostal de cette cavité, le sarcome de l'os ethmoïde décrit par J .— L. Petit , le cancer de la glande lacrymale et le fongus médullaire de la fosse orbitaire ; telles sont les maladies, dissemblables par la forme, mais analogues pour le fond, que nous allons aborder dans cet article. II est bien entendu, en attendant, que nous élaguons de cette catégorie toutes les tumeurs dont le point de départ n'est pas dans l'orbite lui-même.

S 1". Anatomié pathologique, a. Sqwrriie. L'on sait que le tissu squirrhocancéreux se présenle sous deux formes très distinctes ; à l'état d'infiltration , entre les mailles interstitielles d'un organe quelconque, et à l'état collectif ou de tumeur circonscrite, soit à la surface, soit au sein d'un tissu quelconque. L'une et l'autre forme de celte maladie ont été observées dans le cône orbilaire. Un malade, âgé de trente-six ans, subit l'ablation de l'œil pour une exopblbalmie grave. A la dissection, on trouva que le tissu cellulo graisseux de l'orbite avait été remplacé par une masse de matière squirrho-cancéreuse à l'état d'infiltration : la sclérotique était aussi hypertrophiée et squiriheuse dans son hémisphère postérieur. [Clin., Roux-Boyer, 1832 ). Dans cette variété de squirrhe on peut très bien distinguer à la loupe, les mailles restantes du tissu primordial qui forment en quelque sorte le canevas de la nouvelle matière sécrétée ou infiltrée. Cette matière surajoutée à la première, forme ce qu'on appelle l'hypertrophie squirrheuse des tissus rétro-oculaires; elle est tantôt dure , opaque et fibreuse, tantôt ramollie, blanche, semidiaphane et homogène comme du lard. Dans un cas publié par M. Middlemore, la fumeur avait pris naissance dans la gaîne du nerf optique, et avait produit l'amaurose et l'exophthalmie à la fois ( Gaz. Méd. , 1838 ). Wardrop avait dit que tous les tissus du corps, celui de la sclérotique n'est jamais atteint de cancer. Cette assertion est infirmée par l'observation. Je conviens pourtant qu'e'lanl très serrées, les mailles de la coque oculaire doivent admettre difficilement l'infiltration de la' matière squirrho-cancéreuse. A l'état collectif ou de tumeur distincte, le squirrhe orbitaire n'est pas très rare. tJn cas de ce genre s'est présenté il y a quelques années à l'hôpital Saint-Louis. Jeune homme : exophthalmie ; tumeur intra-orbitaire appréciable à la paupière supérieure. Ablation, en conservant le globe de l'œil. Guérison. La dissection de cette tumeur montra une masse bosselée, du volume d'une noix, à tissu lardacé ou squirrho-caucéreux , ayant une forme granuleuse comme la substance du foie , et ramollie sur plusieurs points. La tumeur émanait de la gaîne du nerf optique, et se prolongeait entre les muscles releveur de la paupière et droit supérieur (Gerdyj. Les granulations intérieures , lorsqu'il y en a, ne sont que des vésicules en origine (Lobstein). Si le squirrhe de l'orbite est déjà arrivé à la période de ramollissement , les ganglions sous-auriculaires qui répondent aux lymphatiques de la fosse orbitaire peuvent Ûtre engorgés. D'après les iccherclxçs de M.. Lisfrauc, cet engorgement n'est quelquefois que simplement in-

onniTOcÈLES.

flamniatoire ; d'autres fois ces glandes sont elles-mêmes converlies en tissu squirrho-canccreiix comme celui do l'orbite. ,

B. Le fowgus rÉniosTAL de la fosse orbitaire est une sorie de tumeur cancéreuse dont la source semble émaner du tissu lamelleux qui joint le feuillet de la dure-mère aux os de celte cavité. Travers a eu plusieurs fois l'occasion d'observer cl d'opérer de ces sortes de tumeurs. D'après cet auteur, lefongus périostal de l'orbite ne diffère pas de celui des autres régions. C'est une sorte de tissu mixte, vasculaire, squirrheux ei médullaire à la l'jis. 11 préseute à peu près les mêmes phases que le squirrhe, et saigne abondamment dans la période d'ulcération. La com-. pression ou l'oblitération des artères principales de la région malade n'influe nuUemenl sur sa marche ordinaire. Cette tumeur a été vue émaner plus souvent du côté interne que de l'externe de l'orbite. Si celte maladie est la même que celle décrite par A. Cooper, sous le nom d'exoslose fongueuse, je trouverais une ressemblance entre elle et le fongus de la dure-mère. Dans un cas opéré par Monteath, la masse sarcomateuse entourait le nerf optique, et availproduil l'amaurose par sa compression ; il a fallu extirper l'œil pour enlever la totalité de la tumeur.

G. Le sarcome ethmoidal , ou la tumeur décrite par J.-L. Petit , sous le titre de : carnification de l'os etimoïde, se monlre aussi vers l'angle interne de l'orbite. Elle pourrait, à la rigueur, être la même que le fongus périostal que nous venons de décrire. Suivant quelques auteurs cependant cette affection ne serait qu'un véritable ostéosarcome ( Lobslein ) , ou le cancer de l'os d'après Boyer. N'ayant jamais eu l'occasion d'observer le sarcome ethmoïdal , il m'est impossible d'en dire davantage. Selon Petit , le mal se présente sous là forme d'une petite tumeur mollasse et pulsatile, par les impulsions que l'ethmoïde carnifié réçoit de la masse encéphalique (Voy. un travail de M. Gerdy dans les Archives de méd.).

D. Le squirrhe de la. glande lacrymale a déjà été observé un assez grand nombre de fois. Chez un jeune homme opéré par Travers, cette glande avait acquis le volume d'un marron. Elle était lobulée, dure et lardacée; soulevait l'angle externe de l'orbite, et repous.ait l'œil du côté opposé. La sphère oculaire a été conservée, et la guérisou a eu lieu sans sécheresse consécutive de cet organe; circonstance remarquable , et qui peut servir de réponse à une question importante de médecine opératoire que nous examinerons tout à l'heure. Un cas pareil a été opéré par M. Cloquel avec un égal succès. M. A. Bérard a dernièrement rencontré im cas de ce genre à l'hôpital de la Pitié, dont voici les détails. Femme , trentehuit ans, taille élevée, charretier, vigoureux, habituellement bien portant. L'œil gauche est projeté en avant et en bas par une forte saillie placée à l'angle externe dé l'orbite ; les paupières sont saines mais cousidérablemcnl agrandies, l'inférieure est renversée, l'angle interne des paupières est abaissé; l'œil est parfaitement mobile au reste ; l'élévaieur de la paupière remplit ses fonctions, la vue est conservée. Si l'on fatigue l'œil par une exploration prolongée, il y a flux de larmes sur la joue. A la partie supérieure et exte. .e de l'orbite, immédiatement audessous du bord sourcilier o-i sent une tumeur arrondie du volume d'une noisette, donnant la sensation d'une fluctuation obscure; celte tumeur paraît s'enfoncer dans l'orbite. L'œil est légèrement congestionné. M. Bérard a fait une incision concentrique au bord supérieur de l'orbite, a divisé successivement la peau, le muscle orbiculaire, le tissu cellulaire et l'aponévrose orbitaire, il a évite soigneusement le releveur de la paupière; la tumeur s'esl trouvée alors en évidence, de couleur noirâtre; il Ta ponctionnée, c'était là un kyste indépenJaut de la glande; ce kyste vidé, le doigt a senti uue tumeur plus profonde. Dissection sans lustour. ,

ORBITOCÈLES.

à l'aide d'une spatule qui sépare la tumeur de la paroi supérieure de l'orbite ; on la relève alors et on la dissèque dans le reste de son étendue ; la glande a été culevée en plusieurs morceaux, elle était convertie eu uuc masse cncéphaloïde. L'opération a offert quelques difficultés pour être complétée sans blesser ni le nerf optique ni d'autres parties importantes. L'œil a pu être remis à sa place aussitôt après , el reprendre ses fonctions. Guérison ( Gaz. des Hôp. ). On en trouve un autre exemple dans la clinique deDelpecli , et une foule d'autres ailleurs, qu'il est inutile de reproduire. Comme dans la plupart des autres glandes , le squirrlie de l'organe lacrymal ne se rencontre qu'à l'état d'inOItralion entre les granule^ naturels de ce corps. Le tissu de la glande devient lardacé et dur comme les autres tumeurs squirrho cancéreuses. Les parties environnantes, sans en exclure les os , peuvent aussi participer plus ou moins h cette espèce de lésion.

E, Le fongus médullaire ou bnckphaloide des tissus rétro-oculaires n'a été signalé que par Travers, à ce que je sache. D'autres auteurs, Iluuter , Wardrop , Maunoir, Scarpa, etc., avaient , il est vrai , décrit le fongus médullaire de la rétine et du nerf optique, mais ils n'avaient pas connu celui dont nous voulons traiter en ce moment. Il est prouvé aujourd'hui que le cancer encéphaloïde peut non seulement naître dans toutes les membranes propres de l'œil , sans en excepter la sclérotique ni le corps hyaloïdien, mais encore dans les différents tissus qu'on rencontre derrière le globe oculaire. Le coussinet cellulo-graisseux, le périoste orbilaire, le ganglion ophthalmique , la gaîne ou la pulpe du nerf visuel, tels sont les points sur lesquels on a vu jusqu'à présent surgir dans cette région la terrible maladie dont il s'agit. Le volume de cette tumeur est variable depuis celui d'une noisette jusqu'à celui d'un œuf, ou môme davantage. L'orbite tout entier en esl envalii quelquefois, et l'œil expulsé par sa présence. Sa figure est celle de la cavité qu'elle habite. Le mal se prolonge quelquefois jusque dans le crâne, à travers les différentes ouvertures naturelles du fond de l'orbite. Gela ne s'observe toutefois que dans les cas de récidive.

§ II. Caractères. C'est ordinairement par l'exophthalmie que s'annonce aux sens du chirurgien le début des tumeurs cance'reuses de l'orbite. Ce caractère est bientôt suivi de diplopie , si dans son de'placement la sphère oculaire dévie de sa direction axuelle , et si la rétine conserve encore sa sensibilité naturelle. L'exorbitisme .sera convergent si la maladie réside dans la glande lacrymale ou si elle s'avance du cote externe de l'orbite j il sera divergent au contraire, descendant ou ascendant, si la tumeur proémine vers la paroi interne, supérieure ou inférieure de la même cavité. On conçoit déjà de quelle importance il Cit pour le traitement de ces tumeurs de bien apprécier la direction qu'elles affectent, d'après le mode de déviation de l'organe visuel. Dans quelques cas rares , l'exophthalmie en question est précédée d une conjonctivite récurrente, ainsi que cela résulte de l'observation de M. Gerdj ci-dessus citée, et d'une foule d'autres analogues. Il est encore plus rare que la tumeur ne se déclare qu'après une certaine faiblesse de la vision. Cela arrive surtout lorsque la source de l'affection est dans la gaîne ou dans la pulpe mctne du nerf optique. Mais, le plus souvent la

OBBITOCÈLES.

cécité suit l'apparition et les progrès de l'extrusion oculaire : elle peut cependant tarder quelquefois très longtemps avant de paraître si le nerf n'est pas comprimé par la présence de la tumeur. A cette première période, l'orbitocèle commence ordinairement à faire éruption au dehors par un des côtés de la base de l'orbite, et à se montrer sous la paupière qu'elle soulève. Si cependant le mal n'émane que du sommet du cône orbitaire, et que, dans sa progression , il suit la direction de l'axe de la sphère visuelle , c -tte apparition n'arrive que beaucorjp plus tard : l'exophlhalmie, dans ce dernier cas, est directe, et le diagnostic fort obscur. Au reste, ni dans l'une ni dans l'autre forme de l'affection, le diagnostic ne saurait être infaillible à cette époque. Tous ces caractères, en effet, se rencontrent également dans d'autres espèces de tumeurs. La durée stationnaire ou progressive de ces deux premiers symptômes est indéterminée. Un troisième caractère se joint aux précédents : c'est la douleur, d'abord sourde et intermittente, puis lancinante, continue ou rémittente. Bien que cette douleur puisse exister à toutes les époques de la maladie, néanmoins c'est dans la p=>riode du ramollissement qu'elle se fait le plus vivement sentir. Elle devient plus tard irradiante, se faisant à la fois sentir et dans l'orbite, et dans la tête, et dans l'oreille, et dans la joue. L'insomnie et ses conséquences sont la suite inévitable de ce dernier symptôme. La tumeur prend alors un grand accroissement ; l'œil devient terne, perd son expression naturelle; il est hydropique; la conjonctive s'enflamme douloureusement, et l'amaigrissement général s'empare graduellement de l'économie. Le toucher chirurgical n'apprend rien de plus à cette seconde période qu'à la première. Des élancements très vifs pourraient à la vérité être regardés comme caractéristiques , si l'on ne savait que plusieurs maladies de. nature très différente peuvent aussi présenter le même symptôme. La progression des caractères ci-dessus en amène naturellement d'autres de gravité majeure. L'eotropion, l'épiphora, la conjonctivite ulcérai ive, la photophobie, le trouble de la cornée et la fièvre s'associent bientôt aux circonstances précédenles. La tumeur semble donner alors la sensation d'une fausse fluctuation au toucher, et la fatale période d'ouverture ou d'ulcération extérieure ne tarde pas à approcher. Le mal prend, à cette époque, la forme d'un champignon grisâtre, sa surface, couverte de végétations vasculaires très tendres, laisse échapper un ichor rosacé, âcre, très fétide, qui excorie les paupières et la joue ; les ganglions sous-auriculaires s'engorgent , s'ulcèrent même à leur tour quelquefois; les douleurs de viennent atroces, et la cachexie cancéreuse générale se déclare. La mort termine cette scène. — Ètiologie, inconnue. — Pronostic très grave. — Traitement. Ablation, On enlève avec le bistouri , soit la tumeur seulement , soit

ORBITOCÈLES.

celle-ci et le globe oculaire à la fois, si la première ne peut être isolée ou si l'organe est lui-même endommagé sérieusement. Les règles sont les mêmes pour l'opération des kystes de la même cavité.

Art. V. OnBiTOciîLEs hematiqdes.

Ces tumeurs se présentent sous quatre variétés très distinctes : — 1" Dilatation anévrismale du troue de l'artère ophthalmique j — - 2° Âuévrisme par anastomose, ou tumeur érectile du tissu cellulovasculaire des tissus rétro-oculaires; — 3° Tumeur mélanique da même tissu; —4° Enfin, épanchement de sang dans le coussinet inira-orbilaire par hémorrliagie àlabase du crâne , ou bien par rupture traumatique de l'artère ophlhalmique. L'historique de ces sortes de tumeurs ne commence qu'au dix-neuvième siècle. C'est à Travers qu'on en doit les premières notions 809). L'observation d'une orbitocèle sanguine, publiée par ce chirurgien, est devenue d'autant plus célèbre, qu'elle offre aussi le premier exemple de ligature heureuse de l'artère carotide primitive. Depuis cette époque les faits de cette nature se sont multipliés.

A. La otLATATiow ANÉVR1SMA.LE de l'artère ophthalmique se traduit au dehors par les caractères suivants: Bruit sifflant et saccadé, fort incommode dans l'intérieur de la tête et de l'orbile ; insomnie par suite de ce bruit. Disparition momentanée du bourdonnement par la compression de la carotide. Appréciation sensible du sifflement^ eu appliquant l'oreille sur la lempe du malade; exophlbalmie proportionnée au volume de la tumeur; persistance de la vision jusqu'à une certaine période de la maladie. Terminaison ordinaire par la mort. Le mal peut exister dausles deux orbites à la fois. Un malade, traité par M. Gulbrie, présentait les symptômes ci-dessus dans les deux orbites. S "étant refusé à la ligature des carotides, il succomba. L'aulopsie monlra une tumeur sanguine dans chaque orbite, du volume d'une noix, formée par la dilatation unique du Ironc de l'artère ophlhalmique. La veine de ce nom était oblitérée sur un point, et dilatée sur un autre. Les muscles intraorbitaires étaient atrophiés et d'une dureté presque cartilagineuse (Gutbrie, Cliir. opér. des yeux). Scullct avait déjà publié un cas analogne qu'il avait constaté par l'autopsie ( Armamentarium ), M. Langebecfc en ciie plusieurs autres; un de ses malades guérit à l'aide des saignées et de la digitale. Souvent cette affection se rallie à une hyperirophie du cœur. Le traitement est médical et chirurgical à la fois. Les saignées générales et locales (arlériotomie rélro-masloidienne) , répétées, suivant l'état de la constitution ; un régime sévère; le repos absolu de l'esprit et du corps ; applications continues d'eau froide sur ù région pcriorbiiaire et tout c- qui tend à l'asthénie générale, tf Is sont les remèdes de la première catégorie. L'insomnie ne cède pas aux opiacés dans ces cas. Cette médication ne guérit pas toujours le mal ; mais elle peut en relarder les progrès ou servir de prcparalion au Iraiiemeut chirurgical. La ressource la plus efficace es't la ligature de la carotide primitive. Si le mal existe des deux cotés, on opérera eu deux temps, en interposant quelques mois aux deux opérations. C'est une cbcie assez remarquable que la fidélité avec laquelle la ligature do la carotide a atrophié les tumeurs sanguine.de l'orbite, tandis qu'il n'*a a pas été de même de «elles da

CeO ORBITOCÈLES.

la fosse temporale et des autres régions cpicràniennes. Il ne faut pas oublier pourtant que celle opération est fort grave, et qu'il ne faut y avoir recours qu'après avoir reconnu l'iiiulililé des autres remèdes moins dan(»ereux. Aussi proposerai-je que, dans les cas d'orbilocèles de cette espèce, si la faculté sensitive de l'œil était compléiemenl éteinte, l'on attaquât la tumeur par l'orbite , en ambiant le sang à l'aide d'un tamponnement à la Guattani, ainsi que je l'ai vu faire avec succès à Diipuytren , dans un cas de tumeur érectile de la même cavité dont je rapporterai plus bas l'histoire.

B. L'akbvrismb par anastomose du tissu cellulo-vasculaire de la fosse orbitaire est ime sorte de tumeur mixte. Elle diffère, par conséquent, delà précédente. Son élément dominant est tantôt artériel, tantôt veineux ; tantôt enfin sa substance est en partie vasculaire et en partie fibreuse ou graisseuse, ainsi que Dupuylren nous le fit observer chez un étudiant en médecine de Versailles qu'il opéra en novembre 1829. Le volume le plus ordinaire de ces orbitocèles est d'une noix à un œuf de poule, ou un peu plus. Leur forme est- variable, tantôt plate et circonscrite, taniôt de figure irrégulière et avec des embranchements diversement dirigés, ces tumeurs se montrent au dehors sur un côté de l'œil et repoussent cet organe dans une direction opposée. Dans un cas pour lequel M. Roux lia la carotide, l'orbiloccle communiquait avec une autre tumeur sanguine de la fosse tempoarale {Journal hebdom. , 1831). Mais c'est ordinairement en rasant la paroi nasale ou sourcilière qu'elles se font jour au dehors; quelquefois cependant elles se montrent par ces deux voies à la fois, ou bien enfin par les deux autres parois que la fosse orbilaire présente. De là exophtbalmie avec diplopie et strabisme soit divergent, soit convergent, etc. Il n'est pas impossible cependant que l'exorbitisme fût directe, c'est-à-dire sans dévialion de l'axe visuel et sans apparition de la tumeur au dehors : alors le diagnostic peut présenter des difficultés. Voici, du reste, quels sont les caractères delà maladie. Exophthaimie oblique on directe. Paupières distendues et extioversées, Epipliora. Varicosilés variables des vaisseaux palpébraux (Travers). Diplopie, ambliopie, ou cécité complète. Tumeur péri-oculaire, appréciable à la vue el aux doigts, rénilente , pulsatile ou non, expansible .nctiveraeut , à rhythrae artériel , réductible souvent par la pression, soit immédiate, soit par la compression de la carolide. Sentiment de tintement, de frémissement, de bourdonnement, de susurrus fort incommode. Un ou plusieurs de ces caractères peuvent manquer quelquefois. Le pronostic de ces tumeurs est toujours réservé, car qui peut répoudre de leurs terminaisons ! Parmi les nombreuses médications imaginées contre les tumeurs érectiles, en général , quelques uns seulement ont pu être essayées dans celles de l'orbite, savoir : 1° la ligature; 2° la compression et les réfrigérants; 3° l'extirpation; 4° enfin l'oblitération de la carotide. Un étudiant en médecine de Versailles, portait une orbitocèle sanguine (sans battements), avec exophlhalmie oblique, se nionirant par le côlé sourcilier de la cavité. Existence d'une cicatrice à la paupière, résultat d'une incision et d'une ligature qu'on avait appliquée à Versailles sur la tumeur. Récidive. Dupu ytren extirpa l'œil et la tumeur en même temps. L'hémorrhagie, bien qu'abondante , fut aisément arrêtée à l'aide de boulettes de charpie enveloppées de poudre de coloph ane. Guérison. Ce fait offre donc à la fois un exemple cl de ligature et d'exlirpalion de la tumeur. M. Mackenzie qui a fait mention de cette observation d'après la première édition de notre Cours d'ophlhalmologie , dit qu'il est trop vaguement rapporté pour pouvoir en rien conclure! Notre but cependani n'était que de signaler la nouvelle ressource employée par Dupuytren, l'extirpation, ce qui nous semble clairenent indiqué , le reste c'est du lieu commun facile à deviner, et que nous avons

oniiiïOCÈLES. 661 nu pouvoir omcliro sans iuconvéniciU. M. Dieulaloy a consigné clans le Journal de Médecine et de Chirurgie de Toulouse, deux cas de tumeurs crectiles de l'orbite opérées avec succès d'après la pratique que nous avons recommandée. Chez l'un, il s'agissait d'un enfant, Agé do trois ans, la tumeur se montrait à la paroi inférieure de l'orbite, repoussait la paupière correspondante et le globe de l'œd. Le chirurgien a fuit sur la paupière inférieure une incision sémi-circuiaire a convexité inférieure, s'étendani de l'angle externe à l'angle interne et dépassant le bord de l'orbilej il a disséqué le lambeau et est arrivé jusqu'au repli oculo-paipcbral inférieur de la conjonctive qu'il a respecté ; il a pénétré dans l'orbite, a circonscrit et excisé la tumeur qui paraissait couverte d'un fascia, à l'aide de ciseaux courbes et de pinces; l'hémorrhagie a été très abondante, ou l'a arrêtée avec des Lourdonnels de charpie , et elle ne s'est pas renouvelée dans les autres pansements. Guérison. Chez l'autre, le sujet était un enfant de six ans; la tumeur était volumineuse; elle a été guérie de la même manière. La compression et les réfrigérants, à l'aide de l'eau de rose alumineuse, ont été essayés avec succès dans un cas d'orbilocèlo sanguine qui se prolongeait jusqu'au sourcil (Abernelhy, Surgical Works ). Plusieurs fois enfin, la ligature de la carotide a été pratiquée avec succès dans ces sortes de tumeurs. Les observations de Travers, Dalryrape, de Freers, etc., sont trop connues pour que nous les reproduisions ici. Nous avons aussi cité un fait analogue de M. Roux ; il y ena un autre de M, Jobert. On voit bien, par les considérations qui précèdent, que la ligature de la tumeur et la compression avec les réfrigérants ne sunt guère applicables que dans quelques cas exceptionnels d'orbitocèle sanguine. Ce sont doue l'oblitération de la carotide et l'ablation de la tumeur qui doivent être tenues comme des méthodes générales dans le traitement de celte maladie.

G. La TOMEon mélanique de l'orbite n'a été observée que rarement, à ce que je sache. Un cas s'est présenté à la clinique de M. Roux; je l'ai décrit à l'occasion de l'analomie pathologique de l'amaurose. Je ne m'arrêterai pas ici sur les caractères anatomiques de cette tumeur. Je dirai seulement que le mal s'offrait sous la forme d'un squirrhe de l'orbite, et que sa nature n'a été reconnue qu'après l'extirpation de l'œil; il y avait cécité complète , le nerf optique étant complètement résorbé. Ce fait indique déjà assez quelle est la conduite thérapeutique à tenir en

pareille circouslance.

D. La TDMEDa sAKcniMK traumalique de l'orbite n'est au fond qu'une sorte d'ecchymose ou le résultat d'une extravasalion analogue à celle qui a souvent lieu dans les autres régions du corps. Il y a des cas cependant où le tronc de l'artère ophthalmique est blessé et donne lieu à un véritable anévrisme. On trouve dans la Lancette Anglaise un fait de celte nature ; il s'agit d'un jeune matelot, âgé de vingt ans, qui, par suite d'une chute, éprouva une commotion cérébrale, puis une olorrhée purulente; sa vue s'est troublée, l'œil a commencé a cire expulsé de l'orbite, la conjonctive à s'infiltrer de sang ; enfin, une tumeur pulsatile s'est manifesléc à l'angle interne supérieur de l'orbite, offrant le volume d'une noix et tous les caractères des anévrismes. M. Busk a pratiqué la ligature de la carotide primitive, et la guérison a eu lieu.

Art. IV. Orbitocèles ostéiques.

Les exostoses de l'orbile sont , comme celles de toute autre région, de deux espèces, parenchymalcuses ou épipliysaircs; elles peuvent naître sur tous les points

663 ORBITOCÈLES.

de l'enceintf osseuse , et acquérir uii volume et des formes variables. En général elles sont rondes si elles dépendent d'une sorte d'Iiypcrirophie morbide des os, plaies, au contraire, si elles appartiennent à l'espèce que j'ai appelée ^tpiphysaire. Le sujet des exosloses en général, et en paniculier des exosioses de l'orbiie, je l'ai longuement irailé dans quatre mémoires que j'ai publiés dans la Gazelle. Médicale , 1835-3G , j'y renvoie le lecteur. Je me conlenlerai seulement de rappeler ici quelques notions fondamentales à cet égard. Lorsque le périoste orbitaire s'enflamme chroniquement par cause traumalique ou spontanée , et que la phlogose soit sécrétoire précisément an degré que Hunier appelait adhésive, la matière qui «e collectionne à sa face profonde finit par former uue tumeur qui, à la longue , s'ossifie et reste collée à l'os soujaceut par de faibies adhérences. C'est là l'exostose que nous avons nommée éptphysaire, parce qu'elle est attachée à l'os à l'instar des épiphyses, qu'elle peut se détacher comme elles, et comme elles aussi elle adhère fortement avec le temps et se confond avec le parenchyme osseux; elle prend alors le nom d'exostose parenchymateuse. Ces dernières prennent aussi primitivement naissance par hypertrophie circonscrite de l'os ou par raréfaction de sa substance. Les premières affectent, soit la forme globulaire, soit la forme plate, semblable à une lamelle quelquefois. On en a rencontré une dans l'orbite qui avait la forme delà votîte de cette cavité , et ressemblait à un segment de verre de montre; elles se laissent ébranler et enlever faci lement ; elles tombent même en mortification et se détachent spontanément par la seule suppuration ou plutôt par manque de nourriture, ou lorsqu'on les met à nu par des incisions qui leur enlèvent le périoste ou les autres parties molles qui les couvraient. Les secondes, au contraires, persistent à végéter malgré la déoudation artificielle, par la raison que leur vie émane du parenchyme osseux lui-même. On prévoit déjà que les symptômes qui accompagnent la présence de ces tumeurs sont ceux de l'exophthalmie avec ou sans lésion du nerf optique, avec ou sans douleurs ostéocopes. Le plus souvent cependant elles sont indolore s , se développent et croissent sourdement. Leur diagnostic est généralement obscure ; on peut cependant quelquefois en reconnaître l'existence avant de les mettre à nu. Il importe que ces tumeurs soient opérées le plus tôt possible sous peine de voir survenir des lésions irrémédiables ou même la mort. L'opération est la même que pour les tumeurs semblables des autres régions. On les mel en évidence à l'aide d'incisions convenables, et on les attaque au moyen de la gouge et du maillet, avec les précautions , bien entendu , que réclame la région, et que je n'ai pas besoin de décrire ici minutieusement, par la raison, je le répèle, que ces notions se rattachent aux principes delà chirurgie commune. Il est assez ordinaire d'ailleurs de voir des exosloses parenchymateuses dans l'orbite, et qui émanent du sinus maxillaire, delà base du crâne ou de la fosse nasale; on comprend combien l'oculiste exclusif est petit en présence de ces redoutables ennemis. Ce sont donc là des sujets du domaine de la haute chirrurgie. D'autres tumeurs ostéiques peuvent également se former dans l'orbite , telles que l'bypéroslose , c'est-à-dire l'exostose parenchymateuse diffu.se , avec ou sans végétations périoslales, et l'osléosarcome qui appartient plutôt à la classe des tumeurs concroïdes, L'hypéroslose que nous avons observée, sur une jeune femme de l'Hôlcl-Dieu, n'est jamais urie r^aladie isolée de l'orbite pour devoir être étudiée ici; elle est une dépendance d'un travail hypertrophique des os du crâne ou de la face, et se rattache à d'autres idées qu'à celles de l'ophthalmologie. Nous en dirons autant de l'osléosarcome.

Disons enfin que la présence d'une tumeur quelconque dans l'orbite produit ou

ECTROPION.

peut produire deux effets indépendamnienl de ceux que nous avons déjà mentionnés , le rétrécissemeut ou l'clargisfemenl de la cavité. Le premier se remarque surtout dans les tumeurs ostéi(|iies ; le second est la conséquence du ramollissenienl,ei de l'atrophie des parois osseuses. Le même phénomène se remarque dans les cavités articulaires en généra! , et pariicnliorement dans l'articulation coxofimorale. On guérit ces déformations dans l'orbite si la cause mécanique qui les occasionne peut être enlevée,