CHAPITRE IV

ECTROPION.

Ce nom exprime le renversement d'une ou des deux paupières en dehors. On pourrait lui substituer Texpression plus exacte d'extroversion palpébrale. Lorsque cet état existe aux deux paupières d'un même œil , il reçoit le nom ancien de lagophthalmie ou d'oeil de lièvre.

§ I*''. VAmÉTÉs. On peut admettre cinq variétés principales d'eclropion : lo par boursoufflement, ou tumeurs de la conjonctive ; 2» par raccourcissement de la peau de la paupière, occasionc par des brûlures, des abcès, des nlcères, l'ablation d'une tumeur ou des cicatrices de toute autre nature. Ces cicatrices font quelquefois adhérer la paupière au périoste de la base de l'orbite ;| 3o par division du tendon du muscle orbiculaire ou de la portion externe du grand ligament palpébral; A" par paralysie du muscle orbiculaire ; 5° enfin par tumeur intraorbilaire ou exorbitisme. Quelques personnes admettent aussi un ectropion par contraction spasmodiqne du muscle orbiculaire. J'aurais de la peine à comprendre celle dernière variété, à moins qu'on ne fasse allusion à l'eclropion double qui a lieu chez les enfants atteints de conjon.-.iivitc purulente et dont nous avons déjà parié. On cite aussi quelques cas d'eclropion congénital (Gulhrie , etc.); c'est

ECTROPION,

une extrovcrsion de la première espèce, et rien de plus. On sait que durant la vie intra-ulérine les maladies inflammatoires sont assez fréquentes ; la conjonctive n'en est pas exempte. Il y a une autre sous-variété d'eciropion dont les ayleurs n'ont qu'à peine parlé ; c'est un éraillemenl léger de l'angle interne des deux paupières, et qu'on rencontre chez quelques personnes âgées. Cet éraillemcnt dépend d'une sorte de relâchement des liens des paupières aux os du nez.

§ II. CaractIsres. I/ectropion ne s'observe ordinairement qu'à la paupière inférieure, rarement à la supérieure. Cela tient à ce que la première est plus courle et moins contractile. La supérieure étant plus courbe et douée d'une contractilité assez puissante, est moins exposée aux renversements. Quelle que soit, au reste, la variété de l'extroversion, les phénomènes qui l'accompagnent sont toujours les mêmes. On peut admetti'e trois degrés d'extroversion palpébrale: le simple éloignement du bord palpébral de la surface de l'œil,' c'est le premier degré : l'évasement assez prononcé du tarse pour permettre de voir à nu ton le la face interne de la muqueuse , c'est le second degré : le renversement complet , de manière à rendre externe sa face conjonctivale, c'est l'ectropion au troisième degré. Les caractères les plus saillants sont : le larmoiement et la plilogose habituelle de la conjonctive. Cette phlogose précède assez souvent l'infirmité, elle est entretenue et augmenlée par l'action de l'air qui frappe la muqueuse. Cette membrane se boursoufle, devient plus ou moins ulcérée, fongueuse ou granuleuse, hypertrophiée, sarcomateuse, dure et parfois aussi presque cartilagineuse. Le tarse reste fixé sur la joue comme un croissant. Si l'ectropion est double (lagophthalmie) la conjonctive des deux côtés couvre plus ou moins la surface de l'œil, et le garantit des suites fâcheuses de la dénudation. Les caractères physiologiques sont ceux des conjonctivites chroniques. C'est déjà dire que l'ectropion est une infirmité fort incommode. Abandonné à lui-même, l'ectropion se termine, à la longue, par la perte de la vision , par suite des phlogoses répétées qui envahissent l'organe dénudé. — Les causes les plus fréquentes sont les conjonctivites chroniques, surtout les purulentes ou les catarrhales. En se boursouflant, la muqueuse renverse mécaniquement la paupière. Les autres causes telles que les cicatrises, les tumeurs , la carie et la néorose périorbitaires, les blessures dont nous venons de parler, ont une action trop évidente sur les paupièi-es, pour que nous nous y arrêtions davantage, — Pronostic, variable, selon la nature de la cause. Toujours favorable lorsque la cause de l'extroversion peut être enlevée sans inconvénient.

§ III. Traitement. Il y a autant de méthodes de traitement que de variélcs d'ectropinn.

i " CAUTÉnisATioN. Lorsque le mal est léger et qu'il dépend du boursouflemenl, de riiyperlrophie de la conjonctive, la cautérisation de celle membrane jointe

ECTROPION.

à la compreision suffisent pour la guérison. Ou promène un crayon de pierre infernale sur la conjonctive, surtout vers l'endroit où celte membrane se réilécliit de la paupière sur l'œil, et l'on y forme nnc escarre blanche plus ou moins profonde. La douleur vive que ce moyen produit s'apaise aisément à l'aide de fomentations d'eau fraîche. Les auteurs recommandent une foule de précautions pour empêcher le caustique de se répandre sur l'œil ; ces précautions sont inutiles, il suffit d'essuyer avec un linge le lieu cautérisé. Il y a même quelquefois avantage à laisser le caustique se répandre si les tissus adjacents sont malades. Quelques personnes préfèrent cautériser avec le sulfate de cuivre, si le mal est de l'espèce qu'elles appellent catarrhal ; ce moyen est bien inférieur au précédent; d'autres préconisent également l'acide sulfurique pur, dans les cas de granulations. D'autres caustiques, même le fer rouge, peuvent remplir le même but, pourvu c[u'on les sache employer. Il est cependant des cas où les seuls remèdes antiphlogisliques peuvent suffire. Les scarifications verticales avec la lancette ; les sangsues, la poudre de calomel ou d'alun , les pommades de nitrate d'argent ou autres ont été souvent employées avec succès. Dans tous les cas , au reste , il faut joindre la compression , et ramener mécaniquement la paupière à sa posilion naturelle. On relève la paupière avec les doigts, on met des compresses doubles par dessus , et l'on serre le tout avec de longues bandelettes de dyachylon , passées en monoculus aulour de la têle , puis une bande par dessus. Ce moyen est d'autant plus convenable, qu'il agit en même temps comme anliphlogisliquei La guérison est complète quand le bord ciliaire touche le globe de l'œil et y reste sans se déplacer. On prévient la récidive par la continuation des mêmes moyens. Dans les cas légers , il suffit de cautériser modérément la muqueuse tous les quatre jours et de laver la partie à l'eau froide , pour ramener en peu de temps la paupière à son niveau naturel.

2' Excision de la muqueuse. Lorsque l'ectropion se rattache à la cause précédente, et que les moyens ci-dessus paraissent insuffisants , il faut exciser une partie ou la total.té de la conjonctive exubérante. Cela est surtout nécessaire quand celte membrane présente des granulations, des fongosités, ou que son hypertrophie est considérable, ainsi que cela s'observe dans les ectropions anciens. Il est remarquable de voir comment des ectropions de cette espèce, durant depuis plusieurs années, disparaissent promptement après l'excision ou la cautérisation. S'il y a des végétations morbides, il faut les ébarber avec les ciseaux courbes, et y passer le caustique ensuite, puis mettre en usage les remèdes résolutifs et la compression dont nous venons de parler. Si le mal consisie dans une simple hypertrophie de la muqueuse, il faut en exciser un lambeau ovalaire, en la comprenant dans les ciseaux courbes portés à plat , le plus loin possible du bord ciliaire^ ou bien a l'aide d'un bistouri boutonné et des pinces. Dans ce dernier cas, on circonscrit un parallélogramme de la muqueuse, et on le dissèque délicatement. Son étendue doit être proportionnée à celle de l'exlroversion. On laissera couler le sang jusqu'à ce qu'ils'arréle de lui-même; puis on panse en soulenanl la paupière relevée ri l'aide d'une pyramide de compresse et d'une bande monoculus. On refait l'appareil le troisième ou quatrième jour ; on lave, puis on aura recours aux collyres résolutifs pour achever la cure ; la compression doit être continuée pendant quelque temps. La cicatrice qui résulte de l'excision de la muqueuse concourra à tirer le bord palpébial vers l'œil, et à prévenir la récidive. La caulérisalion pourrait aussi quelquefois devenir nécessaire apiès cette excision, si elle n'était pas assez étendue ; il vaut mieux cejiendant pécher en moins qu'en plus dans cettei

ECTROPION.

ablation. Il est des cas où toute la muqueuse de la paupière renversée doit être excisée pour obtenir la guérison de l'ectropion. C'est lorsque cette membrane est calleuse ou autrement dégénérée, ou bien que la peau de la paupière se trouve légèrement raccourcie par des cicatrices peu fortes. On enlève la muqueuse ea la disséquant absolument comme dans une préparation anaiomique. Les auteurs prescrivent de commencer cette dissection par le bord tarsien : on saisit délicatement le bord de la paupière avec une pince, ou mieux avec les ongles des deux premiers doigts, on pratique avec un petit bistouri boutonné et à tranchant convexe une incision transversale derrière les cils et dans toute l'étendue du bord de la paupière, en ayant toutefois soin de ne pas blesser le point ni le conduit lacrymal : on absterge le sang , on soulève le bord de la muqueuse , et l'on dissèque cette membrane jusqu'à l'endroit où elle se réfléchit sur l'œil : on l'excise alors avec des ciseaux courbes. Il va sans dire que, durant cette dissection, le malade doit être assis ou couché, sa tête et les paupières soutenues convenablement par des aides. Le pansement et les soins consécutifs sont les mômes que dans les cas précédents. Cette opération est attribuée à Bordenave ; elle appartient cependant à M. A. Severin ( F. Louis, Mém. de l'Jcad. de Chir. ).

3» Rétuécissement de la paupière. Le dernier cas pour lequel nous venons de décrire l'excision de la totalité de la conjonctive peut se guérir d'une autre manière. On excise une partie de la paupière en pratiquant deux incisions verticales depuis son bord libre et qu'on réunit angulairement en forme de V. La base de ceV est du côté des cils, le sommet, du côté du bord orbitaire. C'est ce qu'on connaît sous le nom de méthode d'Adams. L'opération est très facile : on saisit le bord libre de la paupière avec les deux premiers doigts de la main gauche ; on coupe , à l'aide de gros ciseaux, en pratiquant deux incisions obliques et convergentes, à deux lignes environ de distance l'uue de l'autre, et ayant chacune deux lignes environ de longueur. Il en résulte un véritable bec-de-lièvre triangulaire de la paupière. On en réunit les bords à l'aide d'une épingle et d'un fil en 8. Compresses, bandage ul supra. J'ai vu nombre de fois Dupuylren la pratiquer toujours avec succès; je l'ai pratiquée moi-même assez fréquemment , et dernièrement encore dans deux cas compliqués de cicatrice à la joue , avec un heureux résultat. Cette méthode doit être adoptée surtout pour les cas où les procédés précédents auraient elé insuffissants pour l'ablation de certaines tumeurs et l'enlèvement de cicatrices peu volumineuses. Lorsque l'ectropion effectivement appartient à la seconde variété, c'est-à-dire qu'il est produit par une cicatrice, sa guérison réclame généralement l'ablation da tissu inodulaire : s'il n'est pas très étendu , on l'enlève en le comprenant dans un triangle, et l'on réunit par première intention. Il va sans dire que la méthode d'Adams n'est adoplable qu'autant que la base du triangle n'est pas assez large pour empêcher la réunion des bords de la plaie. On applique cependant aussi avec succès cette manière d'opérer dans les éraillemenls simples ou doubles de l'angle externe, causés par des blessures avec ou, sans perle de substance. On excise angulairement une portion de chaque bord palpébral, de manière à prolonger l'angle externe , puis on réunit à l'aide de la suture. On raccourcit de la sorte les deux paupières en les tirant ensemble vers la tempe. M. Mackenzie pense qu'il vaut mieux quand rien ne le contre indique couper le triangle vers l'angle externe de la paupière que vers le milieu; la cicatrice latérale étant, selon lui, moins apparente. L'opération cependant donne en général de meilleurs résultais par l'excision du triangle diins le milieu.

4° Raccol'rcissemekt du hepli falciforme de la cokjonctite sans excision. Si

ICTROMON.

l'cctropion dépend de la présence d'une cicatrice lellemeut large à ne pouvoir (îlie comprise dans l'excision eu V, M. Difl'enliacli a imaginé de fendre la cicatrice horizontalement à la face externe de la base de la pau|)iere, el d'arriver ainsi à la face postérieure de la conjonctive, vers l'endroit où elle seréllécliil sur le globe , de la saisir avec des pinces, la tirer au deliors el l'y fixer à l'aide d'épingles. On conçoit qu'en tirant la conjonctive de cette manière, le bord libre de la paupière est obligé de se relever. La plaie cutanée doit être disséquée jusqu'à une certaine hauteur pour permettre de saisir la conjonctive commodément el de l'attirer ; il peut être même nécessaire de diviser la conjonctive elle-inême de dehors en dedans, parallèlement à la plaie externe ; on saisit alors avec des pinces le bord tarsien de la muqueuse et on l'attire dans la plaie. Celte méthode lorl ingénieuse a été mise à exécution avec succès par l'auteur lui-même et par plusieurs autres chirurgiens. Nous ne pensons pas cependant qu'elle puisse être d'un usage aussi général que celle d'Adams. Outre que celte opération est fort douloureuse, elle laisse un tampon désagréable sur la peau de la paupière. D'ailleurs, elle ne met pas à l'abri de la récidive , car la muqueuse tiraillée s'allonge,

5o Blépuaroplastie. Dans le cas où les opérations précédentes auraient été insuffisantes, il reste une dernière ressource, c'est d'enlever la tolalilé de la cicatrice, el de la remplacer par un lambeau de peau saine, d'après les règles connues d'autoplaslie. Ce lambeau peut être emprunté à la peau de la joue, de la tempe , du nez ou du fronl selon les conditions particulières de la maladie. Les règles à suivre, dans cette opération , sont fort variables, elles se rattachent à des considérations d'un ordre transcendant que je ne dois pas exposer ici, et que tout chirurgien instruit doil connaître (F. Blandin , TraiCé d'autoplaslie ; Gaz. Méd,, 1835, p. 404 ; 1836, p. 704 ). Je dirai seulement que, dans un cas d'eclropion de la paupière supérieure dépendant de cicatrice, le professeur Riberi s'est bien trouvé du procédé suivant : il a dis.'équé la cicatrice, entraîné la paupière en bas avec tout le tissu inodulaire, et rempli la place primitive de celui-ci par la peau saine voisine dont il a rapproché les bords. C'est ce qu'on appelle auloplastie par glissement de tissus. Ce mode opératoire a de l'analogie avec le suivant, mis en usage par Sanson dans un cas d'ectropion inférieur très développé. Il a pratiqué sur la peau de la base de la paupière deux incisions en V dont les deux branches aboutissaient aux deux angles de la fente j)alpébrale; il a disséqué et relevé ce triangle et avec lui la paupière renversée ; les bords de la plaie de la joue, ont été cousus , et le lambeau disséqué a été laissé libre par dessus la réunion ; sauf à l'exciser plus tard. Ce malade a été saisi d'un érysipèle auquel il a succombé, mais le principe de l'opération n'en reste pas moins comme un fait acquis à la pratique. On peut opérer de la même manière à la paupière supérieure. Ce mode opératoire convient également dans les cas oiî l'ectropion s'accompagne d'adhérence de la base de la paupière par suite de nécrose ou de carie. Il faut dans ce cas disséquer la partie, exciser la cicatrice, délivrer tout h fait la paupière et remplacer le tissu inodulaire par un tissu glissant à l'aide de la réunion des parties adjacentes. On peut aussi au besoin faire d'après le même principe opératoire trois incisions el un lambeau carré, c'est-à-dire une première incision parallèle au bord orbilaire, et à quelques centimètres de distance de ce bord , puis deux autres incisions verticales qui tombent parallèlement entre elles et perpendiculairement aux deux extrémités de la première. Ce lambeau carré est disséqué de bas en haut s'il s'agit de la paupière inférieure, dehaul en bas s'il s'agit de la supérieure; le reste s'exécute comme nous venons de le dire. On attribue à M. Am-

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mon ce dernier mode opératoire; tandis que le premier que nous venons de rapporter h Sanson est indiqué par M. Mackenzie comme apparlcuaut à M. Warlou Jones, qui l'aurait mis en pratique dès 1834.

6° Excision de toute la. paupière supérieuiie ou iNFÉnir.uRE. Lorsque l'eclropion existe à la paupière supérieure avec destriiclion de la peau, par cicatrice ou par une dégénérescence quelconque, on ne pratique l'auloplaslie qu'autant que le muscle releveur n'est pas intéressé par le mal, ou qu'il peut ne pas l'être par l'opération, car à quoi servirait de couvrir l'œil d'un lambeau de peau du front ou de la tempe alors que ce lambeau ne pourrait obéir aux mouvements volontaires ? Il en est autrement à la paupière inférieure où les conditions fonctionnelles sont différentes. En conséquence l'art était jusqu'à présent dans l'impuissance dans les cas que nous venons de signaler pour la paupière supérieure. Un fait nouveau cependant vient d'être signalé par M. Gerdy; non pas d'ectropion précisément, mais pouvant être appliqué aux cas les plus graves d'extroversicn palpébrale; le voici. Un homme avait été opéré d'un cancer à la tempe ; le mal est revenu dans les deux paupières ; M. Gerdy a excisé presque toute la paupière supérieure et une grande partie de la paupi ère inférieure, et il a abandonné les cboses à la nature, en attendant qu'il avisât au moyen de combler la lacune, soit en bouchant tout à fait l'œil, soit autrement. Chose remarquable et inattendue, la seule force organique a suffi pour restaurer les parties enlevées , les tissus restants s'étant rapprochés, le sourcil est descendu dans le milieu de l'orbite, les chairs de la joue sont remontées et l'œil s' est trouvé naturellement couvert par cette espèce d'auioplastie par ghssement que la nature a opérée; mais ce qui est plus admirable encore, c'est que les nouvelles paupières étant naturellement accompagnées des lissus musculaires périorbilaii es sont volontairement mobiles; de sorte que le malade ouvre et ferme l'œil à loisir, sa vue est resiée parfaite et la restauration n'a rien de choquant, seulement la fente palpébrale est ronde et plus étroite que l'autre. Nous devons dire en outre que par surcroît de bonheur ce malade ne présente pas d'épiphora malgré l'absence des points et conduits lacrymaux enlevés par l'ablation. 11 serait difficile de dire si les larmes passent dans le sac par les conduits qui, d'après quelques auteurs, existeraient derrière la caroncule, et absorberaient directement les larmes (Demours) , ou bien si l'excès du liquide disparaît, soit par évaporalion , soit par résorption. Ce malade a été présenté à l'Académie de Médecine; nous en avons publié les détails dans les Ami. de Thérap., t. II, p. 58. Il suit de là que dans les cas d'ectropion compliqué dont nous venons de parler, ou les méthodes ordinaires seraient inapplicables il ne faudrait pas craindre d'avoir recours à l'excision ; c'est là une ressource extrême sans doute et qui ne donne qu une paupière sans cils , mais qui est infiniment préférable au bouchement de 1 œil.

L-ectropion dépendant de la division du tendon du muscle orbiculaire n est pas incurable, ainsi que l'ont dit quelques auteurs. Ledran a parfaitement guer. un cas de ce genre qu'il a traité par le rafraîchissement des bords et la suture. J ai moimême guéri un notaire de province d'un ectropion analogue que j ai opei^ en presenTede MM. Ségalas et Robecchi. et j'ai eu un aune cas pareil depuis. Il va sans dire enfin que l'ec.ropion symptomatiqne d'exophthalmie , ou de tumeurs souspalpébrales ne réclame d'autre traitement que celui qui est propre a ces mala- L . Les médications qui précèdent ont. comme on le voit, f-^-^ tion particulière; il importe de bien discerner les cas de leur application. On Zr:: endan't que si'.e globe oculaire était perdu , l'opération n'aui... p us U pême importance, elle aurait néanmoins toujours pour but de diss.pei

ECTROPION.

moiement, la Joulcur, et Je corriger iiiie difformité choquanfe. Dan» un cas d'ectropion supérieur par cicatrice, l'oeil étant perdu, on a divisé, à la base de la paupière, la peau, le muscle orbiculaire, et le muscle releveur ; on a abaissé la paupière sur l'œil, et on a entretenu écartés les bords de la plaie. La paupière est restée paralysée au devant de l'œil. C'était le but qu'on s'était proposé.

Remarques ADDiTioirnKLLEs. — Les auteurs avaient douné le nom de lago— phtliabnie , ou œil de lièvre, à l'eclropion supérieur, ou au renversement des deux paupières à la fois, voulant désigner par là l'impossibilité où le patient se trouve (le fermer complètement les yeux en dormant , ce qui rappelle l'élal du lièvre qui dort, comme on dit les yeux entre-ouverts. Ce mot est donc synonyme d'ectropion, et comme tel il n'a pas dCi être rapporté par nous à une maladie différente. M. Mackenzie cependant a cru devoir s'écarter de cette acceptation : « On emploie le mot lagophthalmie, dit-il , pour désigner un état dans lequel une paupière ou les deux sont raccourcies dans le sens de leur diamètre vertical, de telle sorte que l'oeil ne peut être complètement fermé. » Une pareille impuissance se rencontre aussi dans la paralysie du muscle orbiculaire des paupières; pourtant on ne dit pas alors qu'il y a lagophthalmie ; néanmoins M. Mackenzie emploie aussi cette dénomination dans ce cas, malgré que les paupières ne soient pas raccourcies aux termes de sa définition. L'auteur ajoute que celte infirmité peut exister sans ectropion. « J'ai été, dit-il, consulté une fois pour un abaissement et une rétraction très prononcés de la paupière sans renversement en dehors. Comme il n'y avait ni destruction de la peau de cette paupière ni maladie des os , j'étais porté à supposer qu'une suppuration entre le globe de l'œil et le plancher de l'orbite avait été la cause de la position morbide de la paupière. Mais rien dans l'histoire de la maladie ne venait justifier celte supposition. Le tissu de la paupière rétractée était très indurée, et en définitive il s'y forma une ulcération cancéreuse. » M. Mackenzie fait remarquer en outre que lorsque le raccourcissement dépend de l'adhérence de la base de la paupièreau périoste, par suite de carie ou nécrose, le bord libre de la paupière s'allonge transversalement de manière à former un angle difforme. On a cependant de la peine à comprendre un pareil état de chose sans un ectropion plus ou moins prononcé. Un fait important à relever dans l'histoire pathologique de l'eclropion, c'est que le cartilage tarse exlroversé se ramollit , se laisse distendre allonger, courber vicieusement; il en résulte un excès en longueur de la fente palpébraie, tandis que la paupière elle-même s'apaissit et subit un certain raccourcissement en hauteur. On comprend par là pourquoi dans certains eciropions chroniques il ne suffit pas de relever la paupière pour corriger complètement la difformité ; le bord tarsien ne s'adoptant plus à la surface de l'œil, le voile membraneux conserve une grande tendance au renversement. . Si l'on ne fait rien dit M. Mackenzie, pour guérir le renversement, et si on laisse persister la cause dans laquelle la maladie a pris sa source, la paupière s'allonge transversalement ; de sorte que si on la relire de sa situation anormale, et qu'on l'élève pour la mettre en contact avec l'œil, elle ne s'y adapte plus exactement et se trouve plus longue qu'il ne faut pour recouvrir parfaitement la surface du globe oculaire. . Voilà pourquoi le procédé d'Adams est si utile dans la généralité des cas; il permet en effet à la paupière de rester en contact de l'organe et les larmes reprennent leur cours ; et bien que la paupière soit un peu courte dans le principe, elle finit par s'allonger par l'exercice, et la difformité se trouve corrigée parfaitement à la longue. M. Tyrrell, au reste, a remarqué que celle opéraiion du rétrécissement de la paupière ne devait pas être pratiquée tant que le bord palpébral était épais car

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elle ne réussissait pas alors. An point de vue du pronusiic général cet auteur dit : « Les cas les plus faciles à guér'iv sont ceux dans lesquels la paupière est raccourcie par aflhéienoe de sa base d'ans une cicatrice consécutive à une maladie de l es du sourcil ou de la joue. Les plus graves et les plus difficiles au contraire sont ceux qui succèdent à des escarres ou des brûlures. Dans ces cas ou voit quelquefois le bord renversé de la paupière descendre jusqu'au niveau de l'aile du nez. Le tarse se trouve cunsidérablemenl allongé transversalement dans ces cas par le fait de la contraction des parties adjacentes. » — Cette dernière phrase suppose que l'auteur admet un état de blépliarospasme dans l'ectropion ; nous radniellons pareillement pour certains cas, mais c'est là un effet de l'extroversiou elle-même et non la cause ; le muscle orbiculaire se raidit, se contracte, parce qu'il est irrité, tiraillé comme les muscles d'un membre luxé , mais cet état ne se remarque spécialement que chez les enfants atteints d'ophllialniie purulente , et dont les paupières se renversent accidentellement.

Un auteur attribue à Jœger un mode opératoire qui n'est au fond qu'une auloplastie par glissement analogue à celui que nous venons de décrire dans une observation de M. Riberi. Ce procédé est le même en réalité que celui qu'on a souvent employé pour la restauration de la lèvre inférieure, à l'aide de la peau du cou qu'on dissèque et qu'on fait remonter jusqu'à combler la brèche. Supposez donc un ectropion excessif à la paupière supérieure, avec adhérence ou cicatrice; il y a deux indications à remplir : allonger le diamètre vertical de la paupière, et rétrécir le diamètre transversal ou le bord libre ramolli, élargi, évasé, déformé. M. Jaîger commence par couper transversalement la cicatrice de la paupière, a\ec précaution, pour ne pas blesser l'œil sousjacent; cette incision doit porter précisément entre la cicatrice et le bord tarsien, elle doit diviser tous les tissus de la paupière, afin de permettre au bord libre d'être abaissé sur l'œil ; ensuite il excise la cicalrice carrément, et continue la dissection sur les téguments et muscles du sourcil, sans blesser le périoste; il détache ainsi assez les tissus pour les faire glisser en les tirant, et il comble ainsi la lacune laissée par la descente de la paupière et par l'excision de la cicatrice; mais avant d'affronter les parties, il divisera le bord libre jusqu'à la boutonnière déjà opérée transversalement, et il en excisera une portion à peu près comme dans le procédé d'Adams ; il applique alors des points de suture pour la réunion des plaies ; des compresses par dessus, et une bande coaptalrice. Le sourcil se trouve ainsi abaissé, comme dans le cas de M. Gerdy, dont nous avons parlé, avec celte différence que la paupière conserve son bord tarsien et ses cils. On peut opérer d'après le même principe à la paupière inférieure. C'est, comme on le voit, une véritable autoplastie par glissement, autrement dite méthode de Celse, et qu'on pratique tous les jours dans toutes les régions du corps. Ce qu'il y a à craiudre à la figure, chez les sujets à peau fiue, c'est l'erysipèle dont le caractère est quelquefois grave, puisqu'un opéré de Sanson, dont nous avons parlé, a succombé . 11 importe donc de ne pas employer de bandelettes de dyachylon au premier pansement, de faire usage d'aspersions commues d'eau froide, par dessus l'appareil, et de ne se servir dans les pansements ultérieurs, que du sparadrap de gélatiue.

Celte méthode qui, ainsi que nous venons de le dire, est ancienne, a été appliquée en France un grand nombre de fois avec succès. M. Gnillon, de Coze (Clmrenle-lnférieure), a publié une observation remarquable de blépbaroplastie qu'il a pratiquée d'après la méthode de Celse, ou par glissement, dans un cas de cancer qui avait rongé toute la paupière inférieure, et avec succès. Voici le fait : femme,

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58 ans; boulons cancéreux sur le bord libre de la paupière inférieure depuis trois ans, La paupière était eulièremenl détruite jusqu'à la base. En dedans, l'ulcération avait dépassé le niveau delà paupière supérieure, et s'étendait en haut sur la racine du nez, jusque près du sourcil. Les tissus, forniani le fond de cet ulcère, représentaient une espèce de cordon très dur, étendu depuis le nez jusqu'à la tempe; ces tissus sont encore mobiles; la caroncule et le sac lacrymal, ainsi que le tendon de l'orbiculaire sont intéressés. M. Guillon a opéré de la manière suivante • il a elarg. l'ouverlure des paupières par nue incisiou à l'angle externe, et une autre à l'angle nilerne; celle-ci a passe au dessous du tendon de l'orbiculaire et a été ensuite dirigée en haut vers la racine du nez. Une troisième incision elliptique allant de la tempe à la pommette, et remontant ensuite jusqu'à la racine du uL a circonscrit tous les tissus malades. Dissection de bas eu haut, jusqu'à la graisse de l'orbile, y compris la caroncule et une partie du sac lacrymal ; à l'aide de petits ciseaux, on ébarbe tout. Pour faire la nouvelle paupière, une incision verticale, partant de l'incision de l'angle interne a été dirigée en bas, le long de la racine du nez, jusqu'au niveau de l'ouverture de la narine, de n.anière à former avec les l^Bguments delà joue un lambeau triangulaire, ayant le sommet dirigé en haut et en dedans, et sa base adhérant au côté de la face. La dissection de ce lambeau détaché de la pommette, a été prolongée en bas, jusqu'au repli de la membrane buccale, sans 1 intéresser. On a divisé d'un seul coup le faisceau des vaisseaux et nerfs sous-orbuaires. Le lambeau ainsi détaché a été remonté; son sommet a été eousu a la rac.ne du nez à l'aide d'épingles ; autre suture à la tempe ; trois autres ep.ngles sur le cote du nez. Bandage approprié. Eau froide. On ôte l'appareil le cinquième jour ; réunion presque partout. Le bord de la nouvelle paupière a suppure, s est couvert de bourgeons, puis d'une sorte de muqueuse acciientelle. On continue le bandage compressif pendant plusieurs semaines. Le résultat a été heureux La nouvelle paupière a couvert l'œil, et jouit de mouvements volontaires r depiphora. maigre que lesac lacrymal ait été intéressé, e. l'absence de con: du.t a la paupière. Un an après, les bienfaits de l'opération persistaient au même degré. Dans un autre cas analogue, le même procédé a donné un résultat tout auTs satisfaisant Dans un troisième, moins grave, un petit lambeau emprunt ai côî du nez a été glissé de la même manière et avec succès. L'auteur pré Cn g n .

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angulaire externe des deux paupières ' n'm me ^ , '^^^I^^^^-^'^. ^'---opion

deux ans opérée par lui d'uL cancer à la j^ue dr" t La 1

rable et s'était étendue jusqu'à la pommct^: Ljrica'.rle^t^é""; '

paupières en dehors, et a produit L reuve sèment ve ?,' ^ " ^'''^ '^^

- a .it une incision verticale à un cent, r::;ir ^

672 ECTBOPION.

quatre cent. ; il a disséqué la lèvre iuternc de la plaie et délivré l'angle palpébral correspondant de loule adhérence ou allraclion contre nature ; il a pu ainsi rétablir le niveau des bords palpébiaux ; il a ensuite corablé la lacune laissée par cette dissection à l'aide d'un lambeau emprunté à la région temporale qu'il a enchâssée dans la plaie verticale. La réunion a été parfaite et le résultat durable. Il a fallu seulement agir quelque temps avec la compression pour redresser complètement les bords palpébraux.

* 11 est enfin un autre mode de glissement que nous devons mentionner particulièrement. « Dans un cas de renversement en dehors avec adhérence de la cicatrice à la surface externe du bord de l'orbite , le docteur Ammon entoura la cicatrice , profondément déprimée par une incision , la laissa adhérente à l'os , détacha la peau voisine tout autour dans une étendue sullisante pour que la paupière se trouvât libre , eî que le malade pût fermer l'œil, puis il ferma la plaie externe sur l'ancienne cicatrice. De cette manière la paupière fut allongée. Il n'y eut qu'uue cicatrice à peine visible, et la dépression difforme qui avait son s.ege au niveau du bord de l'orbite fut complètement masquée > (Mackenzie). »ou8 verrons que ce procédé est aussi applicable dans les cas d'adhérence de la paupière à rœil avec destruction de la conjonctive. Qu'on ne s'imagine pas cependant que ces opérations héroïques, qu'on nous passe cette expression, soient indispensables ainsi qu'on le fait souvent a^ec une sorte de bravoure dans des eclrop.ons non accompagnés de destruction de la peau. L'ancienneté d'une extrovers.on sans lissu inodulaire n'est pas un obstacle à une guérison simple et facile , a aide de la seule excision de la muqueuse. Dans un cas de M. Pétrequin , le mal existait depuis dix ans à un œil et depuis trente à l'autre, les deux paupières inférieures étaient renversées et couvertes de croûtes, la muqueuse était hypertrophiée On a commencé par combattre ces complications à l'aide de topiques résolutifs , de cautérisations et de purgatifs ; puis on a excisé la conjonctive à l aide d une pince à dents de souris, d'une lancette plus large au centre qu'à ses exirem.les et de ciseaux courbes ; la muqueuse a été ébarbée d'un angle à l'autre. Quelques jours après on a excisé une nouvelle végétation. Bandelettes compress.ves ; guenson parfaite (Gaz. méd.). Dans un autre , du même auteur, la paupière in erieure était depuis six ans atteinte de coloboma, en dedans du point lacrymal et d eclropion;il y avait phlogose douloureuse. On a commencé par simplifier cet état a î'aide de remèdes an.iphlogistiques ; ensuite on a excisé une partie de a conjonctive et relevé la paupière ; quelques jours plus tard on a attaque le coloboma à l'aide de la suture , et le résultat a été satisfaisant. Pour prévenir le retour de l'ectropion , le chirurgien a excisé un nouveau lambeau de conjonctive dans 1 Lns verticai de la paupière, ce qui devait concourir à rétrécir le tarse. Une année plus tard le succès ne s'était pas démenti.

' Ou a aussi , dans ces dernières années , proposé la scCon " muscle orbiculaire pour guérir l'ectropion, ainsi que l'entrop.on. M. Cumer^ le Imier à ce qu'il paraît, fait en 1841 cette applical.ou de la myotom.e ; M. PI lise^ M. Pét.equin ont suivi sou exemple un instant ; mais depuis .1 n en a plus éi' q estiou. O croit que . dans certains ecropions , la partie pres-orbitaire du : sH; contractée sp'asmodiquement et que sa division P^-t a la pau,^^^^^^^^ d'être rétablie dans sa direction normale. La conlract.on avait aussi etc adm e pa ; tÏcUen.ie, surtout chez les enfants atteints d'opli.halm.e F-'-e, n. l y a loin de là au résultat qu'on espérait obtenir par la -y»'"--;-;; lion est un effet de l'extroversion déjà opérée par d autres causes et. en suppo

ÉCTROPION. 673

sant qu'elle devînt elle-mime cause de l'entretien de l'ectropion, la division du muscle ne nous paraît pas de nature à rétablir l'étal normal , car dans reciropion il y a, ainsi que l'a dit Louis par une phrase pilloresque, excès de doublure (conjonctive) ou défaut d'étoffe (peau); or que peut-elle, la division du muscle pour ces conditions? Les quelques faits qu'on a indiques en faveur de la nouvelle opération ne sont guère concluants à nos yeux. Voici, au reste, comment on pratique cette petite myolomie : on tend le bord libre de la paupière avec des pinces, on glisse le lénolome vers le milieu de la base de la paupière, en rasant le bord orbilaire, on le fait passer sous le muscle sans blesser la conjonctive et en l'accompag-nant avec le bout d'un doigt qu'on promène sur la paupière ; arrivé au bord tarsien le tranchant est tourné en avant et, par un mouvement de bascule, on divise le muscle dans le sens vertical. Si les deux paupières d'un même œil sont exiroversées , il suffit d'agir sur une seule paupière pour que la détente soit communiquée à l'autre. D'après M. Pélrequin, ce sont surtout les fibres périphériques qu'on doit ne pas manquer de diviser dans l'ectropion. On comprend davantage l'utilité de celte opération dans l'entropiou , et si elle est utile dans cette lésion elle ne peut l'être dans l'étal opposé.

Disons, en dernier lieu, que le procédé adoptable dans plusieurs cas est mixte; c'est-à-dire basé sur le mélange de deux , trois ou plusieurs des données précédentes. C'est ainsi qu'en opérant d'après le procédé d'Adams on est souvent obligé d'exciser en même temps la conjonctive ou d'appliquer le principe de Celse, dont nous venons de parler. En général , quand ou adopte la méthode de la blépharoplastie par glissement , comme dans les cas de M. Guillon, on doit ménager la conjonctive si elle n'est pas malade, la retrousser et la coudre sur le bord de la nouvelle paupière , dans le double but d'obtenir une guérison prompte (car alors ce bord ne suppure pas longtemps), et d'empêcher que l'ouverture palpébrale ne se réirécisse. Toujours, en effet, celle ouverture est à l'élat phimosique lorsqu'on a pratiqué ces sortes d'opérations ; le resserrement a lieu par l'angle externe ordinairement. Dans le cas de M. Gerdy, où les deux paupières ont été enlevées , ce chirurgien avait eu la précaution de renverser un lambeau sain de la conjonctive vers l'angle externe et de le fixer par des points de sulure, et malgré cela un certain rétrécissement n'a pu être empêché. On doit en général , ménager les points et conduits lacrymaux dans les opérations sanglantes qu'on pratique sur les paupières; cependant il ne faut pas que cette .précaution soit aux dépens de rexactilude de l'opération elle-même, car nous venons de voir dans le cas de M. Gerdy, et dans deux autres de M. Guillon ces parties être détruites , le sac lacrymal lui-même être intéressé sans qu'il s'ensuivît d'épiphora ; nous avons nous-même sacrifié dernièrement le point et le conduit lacrymal à la paupière inférieure chez deux de nos opérés ; l'un c'était un garçon tapissier, demeurant place Si- Benoît, l'autre une jeune femme qui m'a été adressée par le docteur Fournier-Deschamps et avec l'assistance duquel je l'ai opérée ; il n'y a pas eu de larmoiement chez aucun des deux; il est vrai que la paupière supérieure éiail saine et les larmes pouvaient , à la rigueur, être pompées par le point et le conduit restants, mais dans le cas de M. Gerdy rien ne restait, puisque les deux paupières ont été enlevées. On ne connaît pa.s encore toutes les ressources de la nature à l'égard des larmes; on s'est fait des idées a priori sur la sécrétion et les voies destinées au passage de ce liquide, . I l'on raisonne avec une rigueur étonnante que les faits viennent de temps en temps démentir.

ENTROPION.