CHAPITRE IV

ENTROPION.

Un vice opposé au précédent a reçu le nom d'entropion ; c'est le roulement du bord libre des paupières en dedans, ou l'introversion palpébrale, maladie aussi fréquente que cruelle. Quelques auteurs l'ont confondue avec le trichiasis, c'est-à-dire la déviation des cils en dedans. Ce sont deux affections essentiellement distinctes , bien qu'elles puissent coexister àlafois. Il est vrai quedans toutentropion il y a déviation des cils en dedans , mais le trichiasis peut exister, sans que le bord de la paupière soit renversé. — Variétés. A. Sous le rapport de sou siège, l'entropion a lieu à la paupière supérieure , à l'inférieure, aux deux ou aux quatre paupières en même temps. Il est en outre partiel ou total, selon que tout le tarse ou une partie se trouve renversé. Lorsqu'il est partiel, c'est la moitié externe ou interne du bord palpébral qui est déplacée. — B. Sous le point de vue de l'anat-miie pathologique, il olfre des variétés importantes : — 1° Tantôt toute l'altération consiste dans un relàchem» ni excessif de la peau et du tissu cellulaire sous- cutané. Ce relâchement est tellement considérable quelquefois, qu'il faut pincer une assez forte quantité de ces tissus pour pouvoir ramener le tarse et les cils dans leur direction naturelle. C'est ce qui a lieu ordinairement chez les personnes âgées qui ont perdu leur embonpoint (entropion sénile). A cette condition s'en joint souvent une seconde, le ramollissement du tarse. Cela s'observe surtout chez les enfants et les vieillards de constitution lymphatique. — 2° Tantôt, au contraire, c'est dans la conjonctive et dans le tissu sous-muqueux que l'altération priticipale se manifeste. Ces parties sont épaisses, contractées, racornies, quelquefois même couvertes de cicatrices. On conçoit que, du moment que les tissus intentes de la paupière sont raccourcis, le bord tarsien doit perdre de son équilibre, et se laisser entraîner du côté où la traction a lieu. L'introversion se déclare d'autant plus facilement, qu'un pareil éh. t s accompagne souvent d'un relâchement de la peau. Il est des cas où les conditions précédentes se trouvent jointes à une sorte d h^^ei lrophie du bord l.bre de la paupière, ou à des espèces d ossifications parcellaires dans la m hue partie (Middlcmore). La rétraction en question s'étend quelqueftàs aussi sur le fibro-cartilage tarse ou sur son attache à l'angle interne ou externe. Dans ce cas, il y a parfois rapetiss. tnent de l'ouverture palpébrale {phimosis palpebrarum). — 5" Dans quelques circonstances enfin, la condition pathologique principale consiste dans une hypertrophie

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des fibres du muscle orbiciilaire. Cette hypertrophie qui seVencontrc souvent chez les enfants scrofiileux, rend la contraction muscu laire très puissante et supérieure ;\ celle du muscle relevenr, et dela résistance naturelle de la peau. Delà le rapprochement permanent des cils contre le bulbe oculaire. M. Riberi présume qu'il n'y a pas d'entropion sans bicpharospasme, ou plutôt que le blépharospasme est une condition sine qua non de la formation de l'Introversion. Il donne pour exemple l'atoniatoblépliaron non paralytique qui existe sans entropion, parce que, dit-il, dans ce cas, le muscle orbiculaire n'est point contracté. Nous croyons, nous, qu'il suffit du simple diséf|uilibre entre la rétraction naturelle de la peau et de la conjonctive pour que l'entropion ou l'ectropion se déclarent : le prolapsus palpébral a lieu généralement sans introversion, par d'autres raisons. Il faut néanmoins ajouter que, dans beaucoup de cas, le bléph.irospasme est un effet, non une cause du déplacement de la paupière.

M. Mack enzie établit deux espèces d'entropion , l'une aiguë , l'autre chronique. La première dépend de lasurface tégiimentaire, la seconde de la conjonclive. Celle-là se rencontre chez les adultes ou les vieillards, et n'est pas difficile à vaincre, celle-ci chez les enfants srroFuleux , et s'accompagne de lésions organiques. L'entropion aiguë ou dermique qui se voit assez souvent après l'opération de la cataracte paraît tenir, selon l'auteur, en partie au gonflement des téguments, et en partie à une action irrégulirre et imparfaite du muscle orbiculaire. La circonférence de ce muscle semble relâchée, flasque et avoir pendu la faculté de soutenir la paupière, tandis que la partie ciliaire continue à agir, roule le boçd de la paupière et la renverse en dedans. L'entropion chronique est le résultat d'une ophthalmie tarsienne longtemps continuée au delà d'une conjonctivite catarrhale négligée Le bord palpébial est épaissi , irrégulier, dentelé ; il est raccourci d'un angle h l'autre de l'œil, de sorte qu'il comprime le globe oculaire d une manière anormale. Le cartilage est induré en même temps que renversé en dedans; aucune traction ne pcui ramener la paupière dans sa .situation naturelle. On peut l'écai ter de l œil et amener les cils à la vue, mais le bord de la paupière est toujours renversé en dedans. L'aa.on irrégulicre du muscle orbiculaire peut bien aussi jouer un rôle dans la prnduciion de cette espèce de renversement en dedans. L'entropion si fréquent chez les vieillards pourrait tenir, d'après M. Riberi, à la saillie considérable du bord orbiiau-e et à la con.s„mpiion du tissu cellulaire intra-orbilaire , ce qui affaisse les voiles palpébraux et permet à leurs bords libres de se rouler sur euxmêmes. On peut y joindr. trois antres causes non moins puissantes, l'amincissement atroph.que des muscles cl f.bro-cartilages palpébraux, l'espèce de macération qu'éprouvent les bords libres par l'abonJauce des larmes et de l'humeur cébacée à cette .-poque du la vie , et enfin le rètrécisscmem de l'ouverture palpébrale. eu vertu de celte loi physu.logique qui veut que les cavités muqueuses se retrcc.ssenl avec l'âge. M. Kiberi a en outre observé l'entropion dans des cas d'àtrophie complète de l'organo oculaire. Bien que r.ieil fut réduit à une sorte de petit moignon opaque dans le fond de l'orb,te, le bord tarsien renversé en dedans nro duisa.t de» symptôme, aussi incommodes que dans les cas ordinaire., d'en trop on

ENTROPION,

A la longue, le regard oblique chez les enfants alleints d'enlropion entraîne la déviation de la colonne vertébrale. D'après M. Tyrrell la cause la plus fréquente de l'entropion est le relâchement du derme delà paupière, excepté, dit-il, l'endroit qui correspond au bord tarsien. « Par suite de cela, ajoute Bl. Tyrrell, la partie large de l'orbiculaire perd la force de se soutenir dans sa situation et de supporter la paupière ; et alors l'inversion a lieu par une circonstance accidentelle quelconque, l'action musculaire n'étant pas suffisante pour empêcher cette inversion; cependant un certain degré de force est nécessaire pour ramener la paupière dans sa rectitude normale. Chaque rechute nouvelle de la paupière crée une nouvelle tendance à la même maladie, et enfin, le vice devient permanent. » Une autre cause après la précédente est d'après cet auteur un épaississeraent du repli de la conjonctive qui règne à la base de la paupière. Lorsque la peau externe est relâchée, et que ce repli est gonflé, la base du voile nierabrr.neux est éloigné du globe de l'œil et. le bord tarsien tombe en dedans. » J'ai vu des cas , dit l'auleur, dans lesquels l'entropion était produit par le seul épai.sissemenl de la conjonctive et sans relâchement de la peau. » On ne comprend pas trop cependant comment un pareil épaississemenl produirait l'entropion plutôt quo l'ec'.ropion. Si l'on met sur un cadavre un corps étranger entre la base de la paupière et l'œil , on ne voit pas le bord palpébral se renverser en dedans. Cette théorie purement mécanique n'est donc pas acceptable ; mais on peut admettre avec M. Tyrrell que chez les individus scrofuleux surtout, sujets à des ophthalmies photophobiques, l'entropion est la conséquence de la contraction spasraodique du muscle orbiculaire, surtout de la portion tarsienne de ce muscle. La paupière en effet est fortement appliquée à l'œil, plissée , enfoncée petit à petit dans la courbe inférieure du globe où elle s'enroule sur elle-même, d'autant plus facilement que le cartilage tarse est mou chez les enfants ou ramolli par la phlogose.

Caractères. Les caractères physiques ont à peine besoin d'être décrits en détail pour être bien saisis. Lorsque l'introversion n'est que très légère, le mal pourrait être confondu avec le trichiasis. Un examen attentif, cependant, fera cU suite connaître que, dans cette dernière maladie, le bord libre du tarse n'est point dévié de sa direction normale. Lorsque l'entropion est Irès prononcé, le bord tarsien est tellement roulé sur lui-même, que "œil reste en partie dénudé, et la paupière a une apparence singulière. Il faut quelquefois une certaine force pour la dérouler, en a pressant avec le pouce dans un sens opposé. La nature de la maladie est encore plus évidente si l'entropion n'est que partiel. Un examen attentif léra aisément reconnaître à laquelle des trois variétés ci-dessus indiquées la maladie doit être rapportée. Les caractères physiologiques sont ceux des ophthalmies photophobiques. Les malades souffrent horriblement; leurs souffrances sont quelquefois plus prononcées lorsque l'entropion n'est que partiel, que lorsque la paupière est beaucoup roulée sur elle-même. Dans le premier cas, eu effet, les cils et le bord tarsien frappent plus directement le globe oculaire. Les termma.scns sont, à la longue, l'opacité de la cornée et la perte de la vision. La vision, cependant, peut être perdue, et l'ir/itation incommode peut

ENïnopiON. 677,

persister, si rentropion n'a point été corrigé. — ■ Pronostic, toujours favorable, si la cornée n'est point altérée.

Traitement. L'aiialomie palliologique doit ici servir de guide pour le trailement. Sans celte rcylc, on risquerait de se fourvoyer, ou de faire des niédicalioiis inutiles. Dans rentropion de la première espèce, l'indicatiou eà d'ébarber l'excès de peau de !a paupière, et de redonner à cette membrane sa tonicité naturelle, eu substituant un tissu inodulaire à la porlion de peau exubérante. Ou pince la peau •avec les deux premiers doigts, et l'on s'assure, par ce moyen, de la quantité convenable à exciser. 11 faut, pour cela, se rapprocher, autant que possible, du bord tarsien, sans quoi le but pourrait être manqué. L'indication peut cire remplie de deux manières, à l'aide du causlique ou de l'excision.

■lo Caustique. Parmi les caustiques, l'acide sulfurique est le plus doux et le plus si\r. Je l'ai vu mettre en pratique un grand nombre de fois, à la clinique ophthalmologique de M. Quadri, et dans le service de tous les chirurgiens de l'bôpilal des Incurables de Naples, toujours avec succès. Le malade est assis sur une chaise et soutenu convenablement, le chirurgien déroule la paupière malade, ou la fait dérouler par un aide, essuie bien la peau, et porte au moyeu d'un petit pinceau trempé dans Tacidc et bien égoullé, ou d'un petit bâtoiinet de bois mou, coupé en crayon, le caustique délicatement sur la peau du bord renversé; il décrit une ligue liansversale ayant l'étendue de la porlion in'.roversée et une demi ligne à peu près de largeur. Le pinceau est reporté plusieurs fuis, plus ou moins, selon la profondeur qu'on veut donnera l'escarrhe. On essuie chaque fois l'escarrhe avec un linge. L'endroit cautérisé blanchit ; on le retouchera encore si, après la chute de l'escarrhe, le raccourcissement ne paraît pas suffisant. Il importe do ne pas laisser retomber la paupière; pour cela, on la soutiendra à l'aide d'une large bandelette très collaule de sparadrap qu'on fait passer du bord tarsien derrière l'oreille. Une pyramide de compresses, ou uue simple boulette de charpie molle, appliquées à la base de la paupière , cl une bande , peuvent également remplir le même but. II va sans dire enfm , que des lotions résolutives et astringentes peuvent être ulilouieut faites à chaque pansement (eau blanche ou vinaigrée , etc.). Au reste rapide nitrique, le nitrate acide de mercure, et même le fer rouge peuvent également remplir l'indication en question. Je préfère, en général, uu caustique potentiel quelconque, au fer rouge et au bistouri, parce qu'il n'effraie poiut, ne produit presque pas de douleur, et guérit très siircment la maladie. J'ai plusieurs fois mis cette pratique en usage. Lorsque l'entropion appartient à la seconde espèce, c'està-dire qu'il est compliqué d'hypertrophie musculaire, ainsi qu'on peut s'en assurer par l'épaisseur apparente de la paupière , l'indication curative est la môme que dans le cas précédeul ; seulement , le caustique sera porto sur plusieurs endroits de la pa.qnère et à différentes reprises, aQn d'agir sur une partie des fd)res musculaucs.Onaura, de la sorte, rétréci la peau , et établi des adhérences immcdmtes av.c le muscle, ce q.ii bridera convenablement son action; l'action relractile du tissu inodulaire suffira pour maintenir \a paupière redressée II faut du reste, ne détruire do peau que juste ce qu'il faut pour remettre les choses dans' leur oial normal. Sous ce rapport, le caustique liquide offre des avantages ii.conlestables sur le fer rouge et sur le bistouri; car il pe, et de revenir à son apnli cal.on de suivre pas à pas les progrès de la cure, c: sans avoir l'air de faire de nouvelles cpéralions. On pralique aussi au besoin dans ce cas la division sous cutauce du muscle orbiculaire, ainsi que nous le dirons plus loin

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2° Excision. On remplit également l'indiralion précédente avec l'inflrunient tranchant. On piiu'c la peau , ut supra , le |iIlis près po.'sible des cils, soit avec deux doigts , soit avec une pince , <'l on l'excise d'un scmI ti aii , à l'aide de forts ciseaux droits. On aura, par là, une portion ovalaire de peau uualugiie à nue feuille do myrte. La plaie qui en résulie. a (luelcpie chose d'eftVoyaiit , d aburd à cause de la rétraction de ses bords, mais cela dis[iariii( parle mppnichemfnl immédiat. On peut réunir, à l'aide de la iulnre, ou d'un simple bandage ei de bandelettes qui tirent la peau de la j<>ue ou du sourcil, selon qu'd S'igit de la pau[iière inférieure ou rie la supérieure. La guérifon peut avoir lieu p;ir première intention ; mais il n'y a aucun mal si la plaje suppure. Je r<'|iPtt-rai le précepte iniportanl de ne pas enlever plus de peau (pi'il n'est néce-saire. Qccbpies personnes couseillent d'exciter en même temps un petit landjeau de libris mu-culaires si l'orbicuiaire était liyperlrophié. U'anties rapportent dts exeni| les de guérisou à l'aide de l'ébarbement rayonnant de la peau de l;i paupièie a l'aide de ciseaux. On conçoit qu'une lois bien éliiblie , rir.dicalioii peut être remplie de dil'férentes manières. Pour pratiquer l'excision de la peau, M. Cuuier a décrit comme sieu le procédé suivant : s La pau()ière étant ramenée eu place, nu produit dans la peau externe, à l'aide d'iiue pince, un pli d'une dimension convenable pour empêcher le renversement. Des épingles à insectes sont passées à travers ce pli, en y comprenant quelques fibres de l'oibiculaiie. Les épingles une l'ois posées, on étraugle autour d'elles la peau palpébiale en pratiquant reiitorlillemenl comme pour la suture. Ce temps Lui, on CNcise avec des ciseaux le morceau de peau que l'on a étranglé. Des fomentations froides sont pratiquées ensuite pendant vingtquatre ou trente-six heures, et, au bout de cinq ou six jours, les épingles tombent, laissant autant de cicatrices adhérentes. > — Il est pfob.jble que, jiour prévanir la suppuration , mieux vaudrait exciser la peau après l'introduction des épingles et ne mettre les fils qu'après ; on pourrait alors espérer une réunion immédiate, ainsi que le faisait M. Stiévenard, de Mons, avant M. Cunier. Trois, quatre ou cinq épingles sont nécessaires, stlon l'étendue de l'introversion. La même opération est applicable à la paupière supérieure comme à l'inférieure. Pour bien passer les épingles, le pli de la peau peut être maintenu par deux pinces au besoin, qu'on conQe à des aides. M. A. Bérard a répété ce mode opératoire avec succès, il est rationnel, commode, facile et prompt. M. Cuuier avait rapporté lui-même des cas de réussite. M. Velpeau avait déjà décrit le procédé en question eu 1859, avant M. Cunier par conséquent, et il s'en croyait l'inventeur. Il paraît cependant, d'après les recherches de M. Bérard, que la chose remonte bien plus haut, puisque Dionis l'avait donné lui-racme, non comme sien, mais comme existant déjà dans la pratique , et étant retiré des autours arabes , et Lalaye l'avait à son tour recommandé également comme une opéiatiou ancienne. Ce dernier auteur, après aroir fixé le pli à l'aide d'une pince à anneau, traversait la base de ce pli à l'aide d'une aiguille et des fils au lieu d'épingles, à trois ou quatre points, puis il excisait la peau cl nouait les fils, ce qui revient au même.

DÉDRiDEMENT DU TAnsE. Daus la seconde variété d'eniropion, les moyens précédents pourraient être insuffisants. On fend , dans ce cas , le bord libre de la paupière sur deux points, et on exci>een mémo temps une portion de peau, u( supra. La paupière peut être alors maintenue parfaitement au dehors. C'est ce qu on connaît sous le hom de procédé de Camp-ou modifié; le fait suivant que j'emprunte à M. Mackeuzie (Ga:. Méd. 18Ô8) donnera une idée exacte de I application de ce procédé, i J'ai pratiqué, à l'aide de petits ciseaux à pointe mousse ,

ENTROPION. 619

deux incisions verticales à la paupière supérieure coinpronanl tonte l'épais^einde octie paupière perpendiculaireniont h sim bord libre, et ayant un denii-pouc c de longueur. L'une dn ces incisions esl au rôté temporal , l'autre au cûié nasal , sans blesser [)ourianl le puiiil lacrjmal ni le canal de ce nom. L'artère palpébrale supérieure s'est trouvée divisée et a ,saif;né considérablement. J'ai ensuite fuit un pli iransvers:.! à la peau de la paupière, que j'ai tenu à l'aide de pinces à entropio'n et excisé avec des ciseaux courbes, .l'ai rapprocbé les bords de la plaie à l'aide de deux points de suture dont les fil?, (pie j'ai laissés longs, ont été rattachés au iront a l'aide d emplâtres a-^glulinatils. afin de retenir relevé le bord libre de la paupière. Après l'opération, le malade a pu de .suite ouvrir l'œil. Le pansement a consisté simplement en une compresse et une bjude. Le troisième jour, on change la bande; les fils sont en place, la paupière conserve la position normale. Guérison. Il y a une grande différence entre l'entropion récent et le chronique. Là, le doigt renver.se aisément en dehors le bord libre du tarse et l'excision d'un petit lambeau de peau sulïit pour la i^uérison , parce que le Cbro cartilage n'est point altéré ; le mal n'étant que superficiel, en iiuebiue sorte. Il en est autrement dans l'eniropion chronique. Ici tous les tissus de la paupière sont malades; le bord palpébral esl épaissi, irregulier et souvent noueux; la paupière est rélrécie Irausversaleinonl ou d'un angle à l'autre, ei comprime le globe oculaire; le Cbro-cartilage est induré et courbé en arrière ; la conjonctive qui le couvre offie souvent des cicatrices, des callosités, et est parfois sèche comme l'épiderme {xeroma}. Les tractions qu'on exerce sur la p.iupière pour la ramener à son état naturel ne peuvent tout au plus que |)orler les cils en dehors, mai» le bord laisien reste toujours iniroveisé. Dans ce cas, par conséquent, le raccourcissement de la peau est insuffisaut ; il faul fendre la paupière elle-même, élargir son bord libre eu fendant verticalement le fibro-carlilage, ce qui permet de renverser parfaitement au dehors le bord ciliaire, et de l'y fixer. Les deux fenles verticales comprennent tous les tissus de la paupière comme dans le coloboma ; elles se réunissent plus tard spontanément; il est même utile, dit M. Mackenzie , d'eu relarder un peu la réunion , en les touchant de temps en temps avec la pierre bleue. Le procédé de Crampion ne diffère du procédé ordinaire que par la double division du larse qu'il pratique; car il excise en même temps un lambeau de peau de la paupière, ainsi qu'on vient de le voir. Les considérations précédentes font bien comprendre que ce procédé ne doit être regardé que comme exceptionel ; car c'est dans les seuls cas où l'excision de la peau est insuffisante, qu'on doit avoir recours à cette idée ingénieuse, idée qui, d'ailleurs, pourrait être revendiquée en faveur des chirurgiens du 17e siècle.

Dans ce chap. comme dans ceux qui vont suivre, je me suis plutôt attaché à exposer ce qu'on doit faire que ce qu'on a fait ; aussi y voit-on peu de noms propres, etc. Faisons enfin remarquer que dans certains cas d'entropion, les simples moyens mécaniques peuvent suffire pour la guérison. J'ai vu autrefois M. Roux, à la Charité, employer avec quelque avantage les bandelettes agglulinatives dout un bout étail appliqué sur le bord palpébral, l'autre derrière 1 oreille; huit ou dix jours de l'usage de ce moyen suffisaient quelquefois pour le redressement de la paupière ; mais nous ignorons si la guérison était durable après M. M.ddic.nore indique dans le même but l'application d'une sorte de cercle en m de fer, de la forme de lunelles, arrangé de manière à le faire presser sur la baso de la paupière, et renverser ainsi en dehors le bord tarsien. On pourrait âussi prescrire au besoin le petit blépharcirgon que nous avons indiqué pour Pd-' peration de la strabolomie sans aides. M. Tyrrell dit également que lor.,quë l'en-

ENÏROPION.

tropion s'accompagne d'un cpaifsissenieiil du repli de la conjonctive; l'enliopion peut être comballu à l'aide de bandelettes agjjlulinalives. On doit redresser la paupière avec les doigts, l'appliquer sur le globe et l'y maintenir en la com|)rinianl à l'aide de bandelettes, de conipresses et d'une bande. Cet appareil doit en inênie temps l'aire remonter, allonger presque la paupière. On peut essayer ce moyen dans les cas légers, d'autant mieux que la compression contribue à combatli e peut cire la cause du relâchement. M. Tyrrell dit s'être souvent servi avec avantage dans ce but d'un fil de fer flexible qu'il plio en cercle, en fait une soi le de lunette monocle qu'il applique contre les paupières, etc. Dans la dernière édition de son ouvrage, M. Mackenzie déclare qu'il commence dans tous les cas par simplifier la maladie à l'aide d'un trailemeiil auliplilogistique, de la proprété, du bon air, un régime approprié, et quelques remèdes internes appropriés à l'étal de la constitution. Ces seuls moyens et l'usage des bandelettes 'dont nous avons parlé suffisent généralement pour guérir l'enlropion aigu ou téguraenlaire qu'on rencontre chez l'adulte. « On peut remplacer les bandelettes par une petite pelotle cousue sur un ruban de fil , au moyen de laquelle on exerce une pression sur la paupière; on fait passer le ruban de Cl sur le nez et sous les oreilles ; ou fail croiser les deux chefs sur l'occiput, et on les noue sur le front. Si ce moyen échoue , on pratique l'excision d'un lambeau de peau, et si la paupière est trop flasque on excise avec la peau quelques fibres du muscle afin d'oblenir une cicatrice solide et reiractile.

Dans l'enlropion chronique ces moyens ne suffisent pas toujours; le raccourcissement de la peau , quelque grand qu'il soit, n'empêche pasja paupière de retomber et de s'enrouler comme auparavant , l'altération du cartilage s'opposanl à son retour à la rectitude normale. » Saunders excisait entièrement le cartilage tarse de la paupière supérieure , conjointement avec la racine des cils ; d'autres emportent le bord entier de la paupièie ou extirpenl les bulbes. D'un autre côté, Ware voulant remédier au raccourcissement transversal delà paupière (phimosis palpébral), aproposé de faire une incision verticale intéressant toute son épaisseur à son extrémité temporale ou vers sa partie moyenne. Cette incision doit au moins délivrer le globe de l'œil de l'état de compression causée par la paupière contractée. Cette proposition a donné à Crampton l'idée dont nous avons parlé pour les cas invétérés d'enlropion. Supposons qu'il faut agir sur la paupière supérieure. Il la divise verticalement dans l'étendue d'un quart de pouce à un demi pouce, tout près de sou extrémité temporale, avec des ciseaux droits boutonnés; il fait ensuite une incision semblable en dedans, en ayaut soin d'éviter le canal lacrymal. Dès lors la paupière se trouve dégagée, il la tire en dehors et la fixe avec une sorte de spéculum analogue à celui de Pellier. Les deux plaies se cicatrisent spontanément. M. Mackenzie pense qu'il vaut mieux, au lieu de spéculum , praliliquer l'excision d'une partie de la peau de la paupière pour prévenir la récidive, et fixer la paupière elle-même à l'aide de trois fils passés dans sa substance pour coudre la peau excisée, et fixés au front. Le muscle divisé se trouve relâche puisque ses fibres divisées ne se réunissenl que par un tissu cellulo-fibreux , et la paupière doit avoir perdu les conditions de l'enroulement en dedans. Cette opération a été faite avec succès par M. Warlon Jones ; il a incisé seulement la paupière à l'angle externe , et excisé une portion de peau sur ce point, a agi sur la base de la paupière, ainsi que le voulait M. Middiemore, il applique en même temps des collyres divers ; des compresses peuvent être jointes au besoin pour aider l'action du cercle; le malade doit porter cola jour et nuit jusqu'à ce que 1a paupière ail repris assez de force pour demeurer dans sa position normale.

ENTROPION.

, Tyrrell pratique d'une autre manière le débridement du tarse cl du muscle oibiculaire. « Depuis plusieurs aunées je traite, dit-il, avec une pleine satisfaction la troisième variété d'entropion, savoir celle qui dépend de contraciion musculaire. Je fais une incision perpendiculaire dans toule la substance de la paupière, près de son cenirc, et cela suffit pour faire disparaître sa leusiou ; ce moyen dissipe lenlropion rapidement dans quelques cas ; il est nécessaire pour compléter la cure d'exciser une partie des téguments liansversalement. La section de la paupière est suivie iri.niédia'ement de récarlement des bords de la plaie, et il se forme uue boutonnière eu forme de V dont la partie évasée est en haut vers le bord ciliaire. Cette brèche se remplit consécutivement de bourgeons charnus, et s'oblitère spontanément sans laisser de cicatrice difforme. J'ai pratiqué celte opération à la paupière supérieure et à l'inférieure , toujours avec succès. » Le même auteur ajoute : « Il est des cas d'entropion accompagnés de difformité du tarse, c'est-à-dire d'incurvation vicieuse permanente de ce cartilage, par elfet de cicalrices à la face interne de la paupière. Ce cas est des plus dilGciles à guérir.» M. Tyrrell ne. trouve rien de mieux que d'extirper tout à fait le fibro-carlilage , soit en totalilé, soit en partie. Il excise une partie du bord libre de la paupière , au delà des bulbes des cils, y comprenant par conséquent les lacines ciliaires ellesmêmes. La seule excision du bord libre de la paupière sullit pour la guérison si la déformation du libro-cartilage n'est pas très grande; mais si sa face interne est indurée il faut enlever fout le cartilage. Pour exciser le bord ciliaire de la paupière il faut avoir une aiguille à cataracte qui ne coupe pas sur les bords, et un petit bistouri pointu dont on se sert pour l'extraction du cristallin. Le palient est couché sur le dos, le chirurgien insinue l'aiguille de l'angle externe à l'angle interne, entre les téguments et le bord libre de la paupière , piès du tarse et des racines des cils, et il en fait sortir la pointe à un huitième de pouce du point lacrymal. Il pratique ensuite avec le bistouri une incision horizontale aux téguments , et pénètre jusqu'au larse qu'elle divise parallèlemeul au bord libre de la paupière et à la hauteur des racines des cils ; cette incision ne doit pas arriver juscpi'au point lacrymal. H pratique ensuite deux autres incisions verlicales et perpendiculaires à la première, une vers l'angle interne, l'autre vers l'angle externe; il dissèque le bord bbre du larse, parallèlement à la première" incision et le sépare, puis l'excise. Si tout le tarse doit être enlevé on déroule la paupière, on la fixe et l'on coupe son bord , y comprenant la conjouclivc et les autres tissus, excepté la peau et le tissu musculaire, jusqu'à la limite orbitaire du tarse ; il est même bon d'enlever aussi une partie du bord supérieur de la peau afin qu'il n'y ait pas de reste de bulbes ciliaires. On laisse seulement une petite partie du tarse qui repond au point et au. conduit lacrymal. Ces opéra.ions ne laissent pas une d.lfoimiie aussi prande qu'on pourrait se l'imaginer, et je puis allirmer d'après mon expérience, dit l'auteur, quecette ressource est très efficace pour une maladie douloureuse, et qu, finit par compromet Ire la vue. Tous ces procédés doivent être conserves, car ils offrent autant de ressources diverses auxquelles le cbirurnicn aura recours selon les exigeances particulières de chaque cas. Nous devons en dire autant du procédé de l'excision de la paupière dont nous venons de parler, et que M Gerdy a applique avec succès au Irichiasis et au cancer de la même par ie Cetl méthode que nous venons égalemeni de menlionuer à l'occasion de c rtainS cas d ec.rop.on est assurément, ce <,.'il y a de plus expédi.if et de plus elW dans cerlains cas d'entropion rèfraclaires aux autres moJes de traiienlen M.0T0M,.. M. Cutner, qui a fait cette application, pose ea fait que le's en.ro-

ENTROPION.

pions spasmodiqiu's sont les plus IVéquenis, il appuie celte assertion sur un passage de la première édition de cet ouvrage, puis il ajoute avoir été conduit à la divisi .n du muscle oib culaiie, conlie celte al'teclion , par la comluiie du docteur Key (de Londres), qui dans uu c.is d'eiiiropion, où iomIcs les ludliodes avaieni éelioué, a}anl recoiuiu que le mal teuaii à lu coiitiaclion de l'orliiculaire, a t'ait une incision prcs des cils de la paupière inférieure, h exei-é quelques-unes des fibres de ce muscle, el le malade a guéri. M Cimier dii avoir pratiqué la niyotomie sur quatorze individus aite<iiis d'enlropioii, et de n'avoir eclioné que trois fois. Il appelle musculaires, les eiiiropions qu'on guéiit ainsi. Il croi: avoir observé que le spasme de l'orbiculaire de la pau|iière suisérieure s'étend toujours à celui de la paupière inférieure, tandis que ce dernier ])enl se contracter isolément. Il ajoute que la section de l'orbiculaire, piaii(iuéf suit en haut, soit en bas, suffit pour faire cesser le spa^me double. Dans un cas de laguphihalme, avec inversion, il a praiiqué avec succès la section aux deux demi muscles. Dans tous les ( as, la roiilraction de l orbiculairc élail telle, que les tentatives, pour ramener la paupière dans sa position normale, étaient infructueuses. Pour pratiquer cette opération, M. Cunier applique une pince au bord libre de la paupif re , pour tirer celle-ci en même temps qu'il étend la peau avec les doigis. Il iulioduii le ténolome parle milieu du bord orbiiaire, inférieur ou supérieur, selon qu'on a affaire à l'une ou à l'autie paupière. Il faut faire pénétrer la poinle de l instrument jusqu'au bord de la paupière, sans quoi l'opération serait incomplète, car c'est surtout la portion ciliaire du muscle qui est contractée, et (pi'il faut couper. Dans un cas d'eulropiou inférieur, chez nue ouvrière âgée de vingt cinq ans, la paupière était plisséc et roulée eu dedans, eu se recoquillant sur elle-même d'une manière conceuirique, absolument dans le sens des fibres circulaires du muscle palpébral; le doigt, appliqué sur les parties , sentait la contraction des libres qui augmeulail, si l'on faisait arriver sur l'œil une plus grande quantité de lumière. M. Pélrequin a fait lendre la paupière inférieure au moyen d'une pince placée à l'angle externe ; il a implanté un ténolome effilé, à la partie moyenne de l'orbite, au niveau du rebord osseux de la courbe orbiiaire inférieure ; puis , par uu mouvement de bascule , il eu a lait filer la pointe jusqu'au bord libre de la paupière (sans cela le lésullat serait incomplet ; , en passant derrière l'orbiculaire. Gela fait , il a opéré la section du muscle par uu mouvement de dégagement de la lame, en favorisant l'opération à l'aide du doigt appliqué sur la peau, de manière à suivre tous les temps de la manœuvre. L'inslrnmenl a élc retiré. Ecchymose. Compression. L'eoiropiou n'a pas disparu, par la raison, dit- on, que la peau était relâchée par l'effet de l'inflammation préalable! M. Blackman (d'Amérique), dans un cas de blépharospasme violent de la paupière supérieure, avec eutropion de la paupière inférieure, chez un jeune homme de vingt-ans, a coupé le muscle orbiculaire de la manière suivante. Il a placé une plaque d'ivoire Ilexible sous la paupière supérieure, afin de protéger le globe, puis avec un ténolome efliié et droit, il a pratiqué une piqûre à l'angle palpébral externe; il a dirigé d'abord l'instrument eu haut, vers le sommet de l'arcade sourcillière, et en dirigeant le Iranchanl du côté du muscle, il l'a coupé en retirant la lame. A l'instant, la paupière supérieure s'est relevée ! Ensuite, par la même piqûre, il a dirigé le bistouri jusqu'au milieu de l'arcade orbiiaire inférieure, et il a divisé la moitié correspondante du muscle. L'entropion a disparu. Nous pensons que l'opération en question, peut être tentée généralement, puisqu'elle n'entraîne aucun inconvénient, et qu'elle parait basée sur une donnée positive, la contraction du muscle orbiculaire. On peut au besoin la conibiuer

PARALYSIE SPUrNCTÉRlQUE. èë§

avec l'excision delà peau, dont nous avons parlé, siirlOul dans des cas où ce dernier procédé jiaraît insiiffi^aiil. Nous no devons pas nniellie d'ajouter an rt-sie, que, jusqu'à presi'iit, la niyoïoniie n'a pas élé adojriéu par la genéialilé des chirurgiens, sans doute pai'ce (|u'il est peu de cas où la pratique ordinâirè ne suffit pas pour la guérison.

lÎKMMtoULS -ADDITIONNELLES. Lorsqu'el le cst pun nu'nl djnaïuiqiie celle nial.ulie se rattache à une nécrose de la portion dure de la 7° pairë. Ou ïniuve l'analogue dans lesp:i<mr du sjihincier de l'anus et dans la cousiriclion deslèvn s peuJ^mi cerlaiijs accès h)S'ériqucs el diins certains tics de la l'ace. La condition dynamique paraît consister dans uiieirrilaiioii iullaiuMiaioire desOlels iieivcux. Une condition inécanique peut éyalenienilaproduuv; dans quelques ras,les dcu.\étaiscoexisteui â la fois; Au degré 1« pliis cl(-\é I .ifleetioii prend la forme de blépliarospasme permanent ; c'est ce qui a lieu dans plusieurs optjlliahuies pholophohiqnes. C'est ce qu'on oliserve paréillemenl au .sphincter anal dans certaines irritations intestinales. Dans uii liiiïfe degré le spasme est interniiitenl, il en résulte une contraction répciée a des. liilervallcs plus ou moins rapprochées. Quelquefois cela constitue un véritahie fie dans lequel prennent part à la fois plusieur.s muscles de la face, avec une sorte de lieuihlement de la paupière. Au fond nous ne saurions voir que la même affection dans ces différentes formes, qu'il y ait ou non ophtlialmie en même temps. Ou comprend qu'un pareil étal doit troubler ou empèchi r ]a fonction visuelle, indcpendamment de ce qti'il a de désagréable comme infirmité remarquable. Lorsque le Irailemeut aniiphiogisiique, les vésicaloires volants, le camphre, le sulfate de quinine, la belladone, auront été expérimentés, intus et e.Mi a, pendant assez longtemps, on devra au besoin essayer la myolomie sous-cutanée du Sphincter , ainsi que cela a élé dit précédemment. Ce moyen a élé proposé par M. Philips, et M. Cùnîer assure l'a-' voir mis en pratique avec succès dans un cas de nictilalio.