CHAPITRE XIII

MALADIES DE l'aPPAUEIL LACRYMAL.

Remarques générales. J.-L. Petitcomparaitavecassezd'exactitude l'appareil lacrymal à l'appareil urinaire. La glande lacrymale, effectivement, les conduits lacrymaux, le sac lacrymal et le canal nasal imitent jusqu'à un certain point les reins, les uretères, la vessie et 1 urètre : la cai'oncule lacrymale serait l'équivalent de la prostate, et le sac lacrymal l'analogue de la vessie ; le muscle de Horner et Trasmondi, ou plutôt de Duvernié et Rossenmiiller [dilalator sacculi lacrymalis inferior) , serait l'analogue de l'accélérateur de l'urine. Cette, comparaison pourrait être étendue à la pathologie; elle conduit à celte conclusion importante, que les maladies de l'appareil lacrymal sont presque les mêmes et exigent le même traitement que celles des organes urinaires. Il y a cependant cette différence essentielle dans les fonctions des deux appareils : c'est que toute l'urine est séci^étée par les reins, tandis que toutes les larmes ne viennent pas de la glande lacrymale. J'ajouterai même que la plus grande partie de ce liquide n'émane pas de cet organe. Celte assertion étonne probablement les personnes qui regardent la glande lacrymale comme la source unique des larmes ; elle est cependant sus-

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ceptible de démonstration. Il existe, jusqu'à présent, plus de vingt exemples d'extirpation complète de la glande lacrymale chez l'homme; les larmes ont continué à être sécrétées après comme avant la maladie, et l'œil et la narine à être mouillés comme à l'ordinaire, les pleurs à avoir lieu avec versement de larmes, etc. (Mackenzie, Middlemore, Tood, O'Beirne, Travers, Lawrence, etc.). J'ai vu moi-même un cas de ce genre opéré par M. Cloquet; les larmes continuaient à être' sécrétées comme si la glande existait. Dernièrement encore, M. A. Bérard en a .publié un pareil. M. Middlemore parait tellement étonné de ce phénomène, qu'il est presque tenté d'en révoquer en doute la réalité. On va voir cependant que cela n'a rien d'incompréhensible : écartez les paupières d'un animal vivant, d'un lapin, par exemple, à l'aide d'un anneau en fil de fer; essuyez la surface de l'œil avec un linge fin, et observez attentivement pendant quelques minutes la cornée transparente : vous verrez une sorte de rosée fine se rnanifester à sa surface ; cette rosée se convertit en gouttelettes, puis eu une petite nappe d'eau très visible qui se répand sur l'œil. Essuyez encore, et vous verrez le même phénomène se reproduire. Ces gouttelettes viennent évidemment de la chambre antérieure; elles sont formées, en d'autres termes, par une partie de 1 humeur aqueuse qui transpire incessamment à travers les pores de la cornée. C'est là, selon moi, la source principale de l'himieur lacrj'male. Mais ce n'est pas tout : il est incontestable que les vaisseaux de la conjonctive exhalent à l'état normal une certaine quantité de sérosité qui se mêle aux larmes. Les cryptes mucipares de cette membrane sécrètent aussi leur contingent. La quantité de ces deux humeurs augmente aisément, pour peu que l'œil soit irrité d'une manière quelconque. Ajoutons que les follicules sébacés, dits de Me.bomms, et la caroncule lacrymale, qui n'est qu'un agrégat de ces follicules, sécrètent également une certaine quantité de niatière qui se dissout dans les larmes, de sorte que le liquide lacrymal n'e^t pas, a proprement parler, le résultat de la sécrétion d'un seul organe • c est une humeur mixte dont la source est à la fois dans la elandê lacrymale, dans la chambre antérieure, dans les vaisseaux et cryptes de a conjonctive, dans les glandes de Meibomius et dans la caroncule lacrymale.

Reste maintenant à savoir quelle est la quantité que chacune de ces sources donne à la masse. On calcule à plusieurs onces par jour la quantité des larmes qui passent dans la cavité nasale. La plus lor e de ces sources n'est certainement pas la glande lacrymale car cet e glande est très petite, et lorsqu'on l'a extirpée, on ne s' ço.t pas sensiblement de la diminution de la quantité des lari Js Cea avait eteparhutement reconnu par Zinn, car il dit positivel .nenl : « Maxmavars humons lacnjmaUs c.r arterns conjoncli^^la

706 DACUYOCÈLES.

pebrarum emanare videlnr. » Tout en adoptant Vidée que les artères conjonctivales fournissent une forte quantité d'humeur lacrymale, j'ai cru pouvoir établir, d'après mes propres recherches, que la source principale en est dans la chambre antérieure de l'œil. Dans un mémoire sur ce sujet que j'ai envoyé, il y a quelques années, à l'Académie de médecine, j'ai développé les idées cl -dessus à l'aide d'un assez grand nombre de faits, physiologiques et pathologiques qu'il serait trop long de reproduire ici. Je déduisais de ces faits : ]o qu'attendu la quantité très faible de larmes que fournit la glande lacrymale (un huitième environ de la masse totale), cette glande pouvait être extirpée au besoin, sans nuire aux fonctions de l'œil; 2° que, daus l'extirpation de l'œil- si la glande n'était point comprise dans la maladie, on pouvait se passer de l'enlever, sanb crainte d'exposer le malade à un larmoiement consécutif, car, outre que la quantité de la sécrétion est fort minime, elle s'atrophie du moment qu'elle n'est plus en rapport avec le globe oculaire. L'expérience confirme aujourd'hui l'exactitude de mes conclusions. Kéfléchissez, d'autre part, à la quantité immense de larmes qui arrosent en un instant la surface de l'œil chez les personnes qui pleurent. Il est impossible de rapporter logiquement cette énorme quantité de liquide à un si petit corps comme la glande lacrymale. Chez les enfants et les vieillards, les larmes ne sont plus abondantes que parce que leur conjonctive est plus spongieuse, les pores de la cornée plus flasques. Il y a dans l'acte de pleurer une congestion sanguine instantanée vers l'œil et le cerveau; les membranes oculo-palpébrales sécrètent abondamment ; les muscles droits se contractent, et l'humeur aqueuse est exprimée et reproduite en grand.^ abondance. Si on lie les veines jugulaires à un chien, bientôt ses yeux pleurent abondamment par suite de la stase sanguine oculo-cérébrale. C'est à cette cause qu'on doit aussi rapporter les pleurs de certains sujets fous ou paralytiques. Il y a dans l'état normal une relation exacte entre la quantité de la séc:éiion des larmes et la force de résorption des points lacrymaux. Pour peu que cet équilibre soit rompu , par excès de sécrétion, ou par diminution de pompement, il y aura larmoiement {slillicidium lacrymarum). On conçoit, d'après ce qui précède à combien de causes diverses peuvent se rattacher i excès de sécrétion habituelle des larmes. Si ces causes sont morlùdes, le larmoiement reçoit le nom à'épiphora. U est, en attendant, cnneux devoir les oculistes attribuer cette hypersécrétion a la glande lacrvmale. De là les bizarres descriptions pathologiques qui nous arrivent de toutes parts, et dont l'imagination seule fait les f. ais^On prévoit par là pourquoi je n'ai pu adopter les idées du docteur Bernard qui, dans une brochure récente, a propose 1 ablation de la glande lacrymale pour guérir la tumeur ou la fistule lacrymale.

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Maladies. L'appareil lacrymal esr sujet à une foule de maladies, dont plusieurs sont difficiles ii guérir. Nous allons les passer eu revue par ordre anatomique.

Art. I". Glande lacbymale.

A. Absence de iarmes. Un auteur , M. Mackenzie , décrit une affection qui s'énonce sous l'apparence d'une sécheresse de l'œil et qu'il appelle xérophihalmie lacrymale pour la dislinguer de la xérophihalmie coujonclivale. Cet étal dépend d'après lui d'une alléralion de la glaude lacrymale, par suite de phlogose de cette glande ; mais il ne cite aucun lait à l'appui de celte présomption, et surtout aucune raison qui prouve incontestablement que cette sécheresse soit différente de la xérophlhalmii: ordinaire. Nous ne pouvons admettre que l'œil se dessèche par cela seul que la glande cesse de fonctionner. « Nous ne sommes pas surpris ajoute l'auteur, de rencontrer la xérophihalmie chez les vieillards , soil existant seule , soit comme symptômes coDcomilanl de l'amaurose, car chez eux la glande est atrophiée, et l'énergie nerveuse de la 5« paire, comme celle de tous les nerfs, est diminuée. Toutefois, on rencontre ce symptôme fréquemment au début de l'amaurose, même chez des sujets peu avancés en âge ; el l'on peut regarder comme un signe favorable, dans de tels cas, le retour de la sécrétion des larmes, car on observe presque toujours qu'après ce changement la vision commence à s'améliorer. » Mais cela ne prouve pas, selon nous, que la glande lacrymale seule soit malade el qu'il faille lui attribuer le phénomène. Il est évident que ces caractérisations tiennent à la présomption où l'on est de croire que la source des larmes est dans la glande. Dans toutes ces occurrences, au reste , que la phlogose de la glande soit ou non manifeste, le traitement anti-phlogislique seul est applicable avec quelque avantage.

B. Excès de lapmes. Les auteurs n'emploient pas les mots épiphora et larmoiement comme synonyme , bien que littéralement parlant, ils soient l'un une traduction de l'autre. On appelle larmoiement la chute des larmes par manaue d absorption de la pari du syphon lacrymal, comme dans l'ectropion par exemple tandis qu'on nomme épiphora l'hypersécrétion morbide, comme dans les ophthal' mies etc. Tout cela est arbitraire, el nous croyons qu'on peut sans inconvénient employer ces termes comme synonymes, par la raison qu'il n'est pas toujours facile de savoir si un larmoiement, même très simple, n'est pas accompagné d une congestion des tissus ; cette congestion, an reste, s'établit si facilement que 1 on s exposerait à des erreurs en suivant les ineptes minuties des oculistes. Quoiqu 1 en soit, ,1 importe de rappeler que tout excès de sécrétion lacrymale suppose un ctal d'hyperem.e dans tous les tissus de l'œil ; c'est ce qui a lieu chez beau! coup de personnes à la suile d'un travail de téte très prolongé, de l'action de l'air ro d e humide, de chagrins, d'insomnie, etc. Ce phénomène se remarque encore chez les personnes apoplectiques et qui pleurent avec une grande facilité. Tout c a conduit a la connaissance de l'état dynamique de l'encéphale et de l'œil, et à

ndicalion par conséquent de quelques moyens an.i-phlogisliques , de fom n ta tions froides sur les yeux, à la (igure et à la téte, d'un régime doux e.c Z prend au surplus que l'hypersécrétion peut auss'i dépend^ d'uteT;^^^^^^^^^^ quelconque d'un corps étranger, d'un cil renversé qui blesse la cZTnZ

effet d une autre maladie qui reste H déterminer. ^

708 DACR\OCÈLES.

On comprend h peine par conséquent qu'on se soil mis en frais de formules ocuiisiiques pour attaquer l'épipliora direclemeut. Celui-ci prescrit des dessiccalifs, celui-là des soi-disant révulsifs; un troisième donne des ioniques, ou met sa confiance dans les opiacés! « Dans une tasse d'eau bonillanle on ajoute une cuillerée à café de laudanum ; la lasse est icnue sous l'œil , les paupières ouvertes, et la vapeur , en s'élevant, se met en contact avec la conjonclive. Ensuiie, on baigne l'œil dans le même mélange à l'aide d'un morceau de linge vieux; on peut répéter ces moyens deux à trois fois par jour <> ( Mackenzie). Nous sommes fâché de voirie chirurgien estimable de Glascow se laisser aller à de pareilles prescriplions sans fondement. Rien n'est plus absurde , dangereux même, que de formuler ainsi en face d'un symptôme qui peut dépendre de conditions si diverses comme l'épiphora. Que diriez-vous d'un médecin qui prescrirait tel ou tel remède contre la cécité, contre la paralysie, contre la céphalalgie , contre la douleur en général? C'est donc moins le larmoiement que la maladie à laquelle il se raltaclie qu'il faut combattre. Or, cela rentre naturellement dans d'autres sujets que nous avons décrits ou que nous devons décrire.

C. Phlogose. La glande lacrymale est sans doute sujette à des inflammations, soit aiguës, soit chroniques [dacryodinitis). Celte maladie s'observe souvent, dilon, chez les enfants scrofuleux, et aussi après certaines blessures de l'angle externe de l'orbite. Nous ignorons cependant quels sont ses véritables s\niptômes. Dans les descriptions que les auteurs ont données, on voit plutôt des symptômes imaginaires établis par analogie avec ceux des phlogoses d'orbite que des signes propres à faire reconnnîti e la maladie. 11 en est autrement, cependant, dans les cas où la glande a acquis assez de volume pour faire saillie au-dessus de l'angle palpébial externe, ou qu'un abcès se forme sur ce point. Il y a alors des signes sensibles dont les conditions indiquent suffisamment la conduite à tenir. Je n'ai jamais vu la dacryodiniiis ni la suppuration de la glande lacrymale. Des abcès, cependant, d?ns cette région, j'en ai rencontré ; mais ils appartenaient, soit aux tissus de l-'orbile, soil à ceux des paupières, soit aux os du sourcil. Il est possible que la plupart des faits qne les oculistes rapportent à ce sujet aient des sources différentes de celles qu'ils leur assignent. Quelques auteurs assignent pour symptômes à celle maladie de la douleur et du gonflement progressif à l'angle orbitaire externe. Celte douleur se communique à la léte ; l'œil est repoussé petit à petit en dedans et en bas. Le mal devient alors manifeste sons la paupière; des symptômes cérébiaux peuvent se déclarer. M. Mackenzie a vu, chez un jeune homme qui avait été frappé d'un coup de pierre, une tuméfaction rouge vers l'angle palpébral externe; le sourcil était soulevé et la paupière déprimée, et si l'on relevait la paupière, on apercevait entre sa face interne el le globe une saillie charnue considérable, que l'auteur a considérée comme formée par la partie inférieure de la glande lacrymale enflammée. M. Mackenzie ne dit point combien de temps après le coup la tumeur s'était déclarée et ce qui est arrivé consécutivement. Ce fait n'est doue pas assez concluant, et nous avons beau chercher dans les auteurs des cas bien caractérisés de phlogose aiguë de la glande. On présume que lorsque le mal a pour siège la portion supérieure de la glande nicdiée dans l'os frontal, ses conséquences sont bien autrement graves, car la cap?ule de l'organe, le périoste et l'os doivent participer à la maladie, cl probablement aussi les méninges. La chose est sans dente probable; mais ov'l sontjls les faits qui appuient de pareilles présomptions? Dans notre opinion, la glande lacrymale s'cnlk.mmc ditiicilemeul à l'état aigu. Sous ce rapport , elle offre .le la ressemblance avec les organes à leMure serrée et enveloppés d'une capsule fibreuse

DACRYOCÈLES.

comme le tcslicule ; mais il en est autrement des plilogoses clironiques. Des tubercules, en cfl'et, peuvent se développer dans sa substance ou autour de sa coque, dans le périoste de sa niche ou à ses alentours ; de là des phénomènes d'hypertrophie et même des abcès. On rencontre alors une tumeur à l'angle externe, el on distinguo aisément des orbitocèles ordinaires. Si le mal est douloureux on le combat par des anii])hlogistiques. Si un abcès se forme on l'ouvre 5 mais le plus souvent on est obligé d'en venir à l'extirpation après avoir essayé, bien entendu, les trailemenis résolutifs réglés d'après l'élat de la cooslitution. On trouve à la disseciion la gbnde comme coagulée, épaissie, hypertrophiée à l'instar de certains sarcocèles. Cet état cependant qu'on caractérise de phlogose chronique peut aussi dépendre d'un travail squirrho- cancéreux ou d'une autre espèce héiéroplastique. Dans irois ou quatre cas d'inllammalion aiguë de la glande que M. Tyrrell croit avoir soignés, il y avait seulement douleur intense daus le lieu de celte glande et conjonciivile en même temps ; de sorte qu'il s'agit d'une simple présomption basée sur une sensation exprimée par le malade, ce qui n'est pas, selon nous, suffisant pour la caractérisation de la maladie. « Dans un cas seulement, ajoute M. Tyrrell , il y avait gonflement de la paupière supérieure, mais le toucher ne m'a pas fait sentir que la glande fût augmentée de volume. » Le même auteur dit avoir rencontré <Ieu.\ cas d'inOammation chronique de la glande lacrymale, avec hypertrophie. Le mal existait sans douleur avec gonllemenl ; sa marche avait été très lenle, ce qui fait dire à l'auteur que la capsule fibreuse avait pu être distendue sans dou- Jeur. A part la tumeur rien n'était changé dans l'œil ni dans la sécrétion apparente des larmes. On a prescrit un traitement mercuriel et des vésicaloires sans avantage. Ou a extirpé la tumeur; la glande avait perdu sa structure normale, elle forinaii une masse dense, d'apparence fibreuse, analogue à celle des tumeurs chroniques les plus ordinaires du sein. On a regardé le mal comme squirrheux , mais M. ïyiTell n'a pas adopté cette opinion. Que devient elle d'après ce nouveau fait, la doctrine qui place dan la glande la source principale des larmes et qui créé tics xéroplitiialmies à propos des phlogoses de cet organe? « Dans un autre cas, du il. Tyirell, j'ai vu la glande lacrymale excisée par mégarde chez un individu qui portait une tumeur près de celte glande, et qu'on avait prise pour une dacryoccl'j. L'opérateur a enlevé la tumeur et la glande qui était saine d'ailleurs. Il n'en est résulté aucun mal. »

ii. SQuiar.HE. La glande lacrymale est sujette aux affections squirrheuses. On en trouve un grand nombre d'exemples bien détaillés dans les ouvrages que je viens de citer. Nous en avons parlé à l'occasion des orbitocèles cancéreuses. Ou assigne quatre périodes au squirrhe de la glande lacrymale. Dans la première, il y a, diton, épiphora . chaleur briManle vers l'angle orbitaire externe el douleur sourde. Dans la seconde, une tuméfaction commence à se déclarer avec ces symptômes ; elle est dure el soulève la paupière. Dans la troisième, se joint l'cxophtlialinie avec iilleraiion delà vue. Enfin, si le mal est abandonné à lui-même, ii attaque dans une dernière période les os de l'orbito el du crâne. L'œil se crève; la cavité orbilaire est distendue; les paupières sont poussées en avant et cxlroversées ; les niéniMges sont attaquées à leur tour par les progrès de la tumeur, el des symptômes cérébraux se déclarent ( délice, coma ) , la mort a lieu, soit par ses mêmes symplômes, sou par la marche ordinaire de la dialhèso cancéreuse. Il est à remarquer cependant, que ce dernier caractère de la diaihèsc s'observe rarement dans cette maladie, ce qui a fait dire à M. Travers que ces sortes de tumeurs de la ..lande ne tout pai de nature squirrheuse. Ce quiiiaral.t confirmer cette opinion, pour beau-

YiÔ DACRYOCÊLES.

eoup de cas, du moins, c'est que le mal ne s'accompagne pas de bubons cancéreux autour deroibiie,el que son exiirpalion n'est pas s-uivie de ràcidive. Cela est forlimpûrtani. Nous avons à peine besoin d'ajouter qu'il faut se bâirr d'cxiirperces sortes de tumeurs le plus tôt possible, etavant quel'œd et les os soient intéressés (Foj/. Orbitocèles). Il est bien entendu, au surplus, que tant que le mal n'est pas api)réciablc au debors, aucune opération n'est indiquée, et l'on doit se borner à un traitement dynamique hyposthénisant et calmant comme dans toute autre maladie d'excitation. D'après un travail de M. Maslieurat-Lagemard, l'hyperlrophie squirrbeuse de la glande lacrymale coïnciderait avec l'engorgement d'un grand nombre de ganglions du système lymphatique. Le mode opératoire qu'il propose consiste à pratiquer une incision au dessus du rebord orbilaire supérieur, pour la terminer à l'angle externe. On arrive ainsi directement sur la tumeur, qu'on enlève ensuite avec facilité ; c'est ce qu'on faisait déjà.

C. Kystes. — Des kystes séreux ou hydaliques peuvent se former au devant , ou dans la substance même de la glande lacrymale. Quelques auteurs en font des tableaux vraiment effrayants. Cette maladie doit être excessivement rare ; car je ne l'ai jamais fenconlrée. Ses symptômes sont ceux des orbitocèles enkystées , avec celte différence, que si le mal est abandonné à lui-même, les os de l'orbite sont rongés par la compression, et il se termine par la mort. Beer ei Weller ont établi une doctrine sur la formation de ces kystes hydaliques qui est vraiement de la dernière absurdité, car elle est contraire à toutes les notions pathologiques reçues. Le traitement rentre dans les principes exposés au chapitre des orbitocèles enkystées. On doit ouvrir la tumeur et y injecter de la teinture d'iode à plusieurs reprises jusqu'à obtenir l'exfoliation et l'oblitération du kyste ou bien pratiquer l'extirpation , en y comprenanl ou non l'œil selon l'état des choses. M. Middlemore a décrit des petits kystes séreux formés dans le tissu de la paupière supérieure par l'obstruction d'un ou plusieurs des vaisseaux de la glande lacrymale; c'est-à-dire par rétention d'une partie des larmes dans un de ces conduits, ou par son eslravasation dans le tis.su cellulaire adjacent. Il dit les avoir guéris en les ouvrant avec la lancette du côté de la conjonctive. Plusieurs autres auteurs, particulièrement M. Mackenzie, avaient déjà parlé de cette maladie. Si le diagnostic de ces tumeurs est exact, le remède ci-dessus paraît très rationnel. Quelques auteurs assurent que celle tumeur, véritable dacryocèle ou tumeur lacrymale de la paupière sui.érieure, acquiert quelquefois un volume considérable, comme un œuf de pigeon , soulève la conjonctive et la paupière, repousse et comprime l'œil en arrière, et augmente de volume pendant les pleurs. Si cela est exact, rien ne serait plus facile que d'e.xciscr une partie du kysle du côté de la conjonctive, et d'établir par là nue fistule permanente qui doit guérir la maladie en assurant l'écoulemeul du liquide sur l'œil. On a dit également que les fistules des mêmes conduits avaient été observées à la paupière supérieure à la suite de blessures, et qu'on les a guéries à l'aide de la cautérisation.

Art. II. Points et conduits lacrymaux.

A Absiïwce.— L'uq ou tous les deux peuvent manquer ou être bouchés, soit congénitalement, soit accidentellement (brûlures, ulcères). Si celle lésion n'existe qu'à une paupière, les larmes peuvent cire pompées presque complètement par l'autre. J'ai, dans deux cas de restauration palpébrale, été obligé de léser le conduit lacrymal inférieur, les larmes ont continué à passer dans le nez presque en

D.VCRYOCÈI.ES.

tolalilé. Si l'infirmilé existe aux deux pauiiicres, il y aura dcversioii des laniicssur la joue (slilticiditiiii ). l);\t\s ce deuiier eus, il y a iiitlieation à efsa\er de déboucher les canaux ualuM U, si cela se peut, à l'aide d'une aiguille ?i uciipuucluro d'abord, |iuis d'uu iuslnnncnt plus volumineux Si le coiiduil était sain, ou pourrail, au liesoin, le dni^c.r vfis son milieu avec une lancette , et iinroduire une suie de poic qu'on laisse quelque ifiups en permanence. Mieux vaudrait cependant pratiquer une brèche an sac l;irrynial du cùic de la caroncule j c'e>t- à-dire deiricre ce corps, à travers laquelle, les larmes pourraient se préiipiiei' dans ce récipient. Une canule de Dupuylreu qu'un laisserait en permanence assurerait la persistance de la bièche. Il ne faut au reste en venir à ces opérations douteuse qiraulant qu'on se sera assuré que le larmoiement est réel et qu'il ne tient pas à d'auires causes. Nous venons de voir eu cïfet dans un cas de M. Gerdy (pie l'excision des deux paupières n'a pas été suivie d'cpipiiora, et il en a été de même dans un autre de M. Guilion, dont nous avons parlé.

B. Atonie. — Ils peuvent être paralysés ou dans un état d'atonie; ils restent comme évases , ne pompent pas; de là larmoiement. Cet état s'observe parfois chez les vieillards et dans les paralysies des muscles de la face. Du moment que le mnsclede Horner qui est dilatateur du sac lacrymal el c[ui convertit le syplion entier en un véritable soufflet aspirateur est paralysé, les points lacrymaux restent inactifs, el les larmes tombent sur la joue. Le galvano-puncture el les lotions astringentes ont souvent dissipé cel éiai fài'lieux de l'apparei': lacrymal (Middlcmore).

C. Atrésie. — Les points lacrymaux peuvent cire rétrécis par suite d'une phloyose chiouiqne. Il y a larmoiement. On les dilate mécaniquement comme le canal de l'urotrc. Les deux conduits lacrymaux enfin peuvent être rétrécis on oblitérés vers leur abonchemeni dans le sac lacrymal. 11 y a, dans ce cas, larmoiement, quelquefjis aiisii tumeur lacrymale en dedans de l'angle iiiierne de la paupière par la dil.itiuu du conduii remplit de larmes., Les indications curatives sont manifestes : débontber mécaniquement et élargir la voit , si cela se peut; si non ouvrir la tumeur en dedans de la paupière, et favoriser le cours des larmes, soit par la voie naturelle, soit en leur ouvrant une nouvelle voie derrière la caroncule, ainsi que nous venons de le dire.

Art. III. Sac lacrymal Canal nasal.

A. Phlogoses. Le syphon lacrymal est fort sujet aux inOammations tant aiguës que chroniques. Nous en voyons des exemples fréquents dans le coryza et dans la conjonctivite catarrhale : la plilogose passe par continuité de tissu dans la muqueuse du canal na.sal du sac lacrymal, des points et conduits lacrymaux. Cette nieuibrane se boursoufle , se ramollit et ne lais.sc pas passer les larmes dàn.s le syphon; de là épiphora plus ou moins durable et variable, selon l'élal de la phlogose. Nous en voyons aussi fréquemment un exemple chez les enfants scroftilcnx dont les yeux pleurent aisément, et si l'on comprime le ,sac lacrymal, on voit de la matière lactescente s'échapper par les points lacrymaux ; cela tient à i'éfal de phlogose sourde de la muqueuse nasale qui s'est propagée dans celle des

nA.CKYOCÈLES.

voies lacrymales. La matière dont nous venons de parler n'est qu'une sécrétion morbide de muctis purulent des cryptes et de la membrane interne des mêmes voies. Dans d'autres occasions, la plilogoseen question est plus franche, plus manifeste; les tissus intérieurs du syphon se gonflent. Il y a non seulement épiphora, mais encore une tumeur aiguë, douloureuse vers l'angle caronculaire, à l'endroit du sac lacrymal. Cette tumeur, d'un volume variable d'un pois à une noisette , est couverte d'une peau rouge, est dure, très sensible au toucher et accompagnée parfois de douleurs lancinantes, de battements intérieurs comme un panaris, de fièvre et même de délire, dans quelques cas rares: elle est formée par l'épaississement de tous les tissus du sac et une certaine collection de matières muco-purulentes dans son intérieur. Ainsi, l'on peut admettre différents degrés de phlogose du syphon lacrymal, et plusieurs variétés sous le rapport de sa nature. La plus fréquente, cependant, est, je le répèle , la catarrhale chronique, laquelle offi : les mêmes conditions que celles de la conjonctivite de ce nom don nous avons parlé. A la longue, le tissu cellulaire sous-muqueux s'épaissit comme celui de la conjonctive et des granulations, des végétations fongueuses peuvent se former dans l'intérieur du sac lacrymal et du canal nasal ; de là des obstructions permanentes au passage des larmes. Le traitement de celte maladie a à peine besoin d'être indiqué avec détail ; quelques mots suffiront : tant que le mal est à l'état aigu, les moyens antiphlogistiques doivent être employés avec assez de persévérance : saignée du bras, sangsues répétées à l'entrée de la narine et sur ffe côté correspondant du nez, cataplasmes émollients couverts de pommade mercurielle belladonisée, calomel intérieurement. Le mal résiste souvent longtemps aux médications, malgré la persévérance et l'efficacité des moyens. On s'aperçoit de l'amélioration à la cessation de l'épiphora et au retour de l'humidité dans la narine. Si le mal est assez intense pour menacer rupture du côté du sac, il faut insister sur les émollients et les évacuations sanguines de ce côté, et plonger la pointe du bistouri dans la tumeur aussitôt que la suppuration paraît manifeste, ou bien avant, si le malade souffre trop de la distension des tissus. Cette ouverture reste fistuleuse le plus souvent; quelquefois, cependant, elle se guérit spontanément après que la piilogose s'est dissipée.

Lorsque la phlogose du syphon lacrymal est de l'espèce qu'on appelle sourde, lente, chronique, ou bien que de l'état aigu elle est passe'e à l'état de sub-inflammation permanente, elle s'offre alors le plus souvent conjointement à une maladie analogue de la conjonctive, et que Scarpa a désignée du nom de flux palpébral. Les remèdes émollients ne sont pas toujours utiles dans ces cas; néanmoins, ils ne sont pas à dédaigner d'une m,aniçre absolue. L'usage des cala-

DAcnvocÊLEs. 713

plasmes, la nuit, produit presque toujours un certain bien ; mais c'est principalement sur les topiques détersifs et résolutifs et sur les pommades qu'il faut insister. De ce nombre sont les instillations répétées d'une solution de nitrate d'argent vers l'angle caronculaire, le malade ayant la tête penchée en arrière. Le liquide est résorbé et passe dans le sac et dans le canal nasal ; les injections par les points lacrymaux avec la même solution ou avec celle de sulfate de. zinc, etc. Je fais orainairement moi-même la solution dans de l'eau simple au moment d'injecter, et j'en modifie la dose, selon les effets. On en continue l'usage jusqu'à ce que les fonctions de l'organe soient rétablies et que les larmes aient repris leur cours naturel. Le traitement exige quelquefois un mois ou deux d'insistance avant de donner un résultat définitif. Assez souvent, en effet, on cesse trop tôt l'usage des médicaments, et le mal reparaît ; il faut recommencer. 11 va sans dire, enfin,, que quand la phlogose du syphon lacrymal se rattache à des maladies constitutionnelles connues ou présumées, c'est à ces dernières qu'il faut principalement diriger la médication, sans négliger pourtant la localité.

• B. Obstructions (Tdmeup et fistule lacrymales ). — On appelle tumeur lacrymale une grosseur chronique de l'angle interne de l'orbite formée par le développement du sac lacrymal rempli de larmes. Cette tumeur reçoit le nom de fistule lorsqu'elle est ouverte au dehors. La tumeur et la fistule lacrymales ne sont donc qu'une seule maladie à deux périodes différentes. On a immensément écrit sur ces maladies. Je n'ai g,as l'intention de donner ici Ihistou-e de ces écrits ni des moyens sans nombre de traitement qu on a imaginés pour leur guérison. On trouvera celte histoire dans une foule de dictionnaires de médecine. Je m'arrêterai seulement aux idées principales actuellement reçues en pratique

La tumeur et la fistule lacrymales offrent des variétés' essentielles a connaître : 1» Tumeur simple du sac ( mncocèle) ; elle se vide aisément par la pression dU doigt; le liquide passe dans le nez, ou partie par en bas, partie par en haut, à travers les points lacrymaux ; Tumeur du sac, compliquée d'oblitération du canal nasal La compression fait bien refluer la totalité ou une partie du liquide du côté de la caroncule ; mais rien ne passe dans la gor<re. Dans e cas précédent, l'injection avec la .seringue d'Anel pa.ssait dans 1 arnere-houche; dans celui-ci, l'injection distend le sac, mais ne passe pas outre. Lobstruction complète du sac, qui constitue la condition essentielle de la seconde variété, offre elle-même dos con' d.t.ons diver.se8 qu'on ne peut toujours connaître avant louverturc. Ces coruhiions sont l'épaississement phlogistique do h mu •lueuse, un polype dans le sac, une concrétion c'aica re d. n lo " nal nasal, u,ie hypérostose, une costosc, l'écrasement traumaîique

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de la paroi solide du syphon ; 3° Fistule simple du sac. Elle est le plus souvent accompagnée d'oblilPi alion du canal nasal ; mais cette condition n'est pas indispensable pour l'exijtence dt; la fistule. Elle offre un ou plusieurs trous à la pean, avec ou sans beaucoup d'inflammation aux tissus extérieursj 4° Fistule compliquée de (ongosités du sac, de polj pe, de dénudation osseuse, de carie, de nécrose des osunguisouethmoïdale, d'ab'^ence congénitale ou accidentelle du canal nasal (écrasemeut) , d'exostoses ,. de maladie du sinos maxillaire, etc. Ces quatre variétés principales de tumeur et fistule lacrymales sont importantes à retenir, car à chacune d'elles se rattache un traitement particulier. On conçoit que les tumeurs et fistules purement symptomatiques de maladies du sinus maxillaire, d'exosloses de la face et autres affections purement chirurgicales, n'entrentpas dans le cadre des idées que nous allons émettre. Beer a appelé fistule lacrymale fausse, ou pseudo-fistule, celle qui résulte de la perforation du sac par un abcès de l'angle de l'œil, ou même, sans perforation. Cetlc mention suffit pour savoir à quoi s'en tenir sur son traitement; nous y reviendrons cependant. Généralement, toute fistule lacrymale est pi'éce'^ede tumeur lacrymale.Néanmoins, elle peut être la conséqui nce immédiate d'une blessure du sac; mais cela est rare, ces blessures se fermant ordinairement comme celles de la vessie.

Les symptômes de la tumeur lacrymale sont généralement ceux de la phlogose ci-devant décrite : larmoiement, sécheresse progressive de la narine d'abord, ensuite difformité, par la présence d'une tumeur à l'endroit du sac, ^de volume variable d'un pois à une noisette, plate et peu prononcée dans les commencements, bombée par la suite, saillante et fort visible, comme une petite loupe. En la comprimant avec le doigt, on voit sortir un liquide lactescent par les points lacrymaux; ce liquide peut être exprimé du côté du nez au début. La tumeur se vide spontane'ment d'abord par le repos de la nuit, puis elle devient permanente; aussitôt vidée , elle se remplit de nouveau. A ces symptômes locaux s'en joignent d'autres qu'on nomme réactionnels ( céphalalgie, etc. ) Si la tumeur s'enflamme, et elle s'enflamme toujours à la longue, elle s' accompagne des symptômes dont nous avons parlé précédemment. Ces symptômes sont quelquefois très douloureux. La terminaison ordinaire de la tumeur lacrymale, c'est la fistule^ mais cette terminaison se fait quelquefois attendre plusieurs mois, une année ou plus, Il y a fistule du moment que la tumeur est ouverte, soit spontanément, soit par les moyens de l'art.

La fistule présente absolument les mêmes symptômes que la tumeur, avec cette différence qu'au lieu d'une tumeur couverte d'une peau plus ou moins amincie, on a un abcès fistulenx, rouge, laissant sortir des larmes, des mucosités et du pus, qui tombent sur

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la joue, ce qui est désngréable à voir. Cet écoulement n'est pas toujours visible; des croûtes ferment parfois les ouvertures; mais la difformité ne laisse pas d'être fort choquante. Il est rare que la tumeur et la fistule lacrymales se terminent naturellement par la guérison; néanmoins, on en connaît beaucoup d'exemples. Cela a lieu de deux manières : 1» par la eioissance chez les enfants; Télargissement du canal nasal et la disparition de la cause morbide permettent aux larmes de reprendre leur cours naturel, et à l'ouverture fistnieuse de se fermer. Même phénomène chez quelques sujets véroles. 2° Par perforation spontanée de fo.s unguis, carié ou nécrosé; aussi, est-il prudent de tempoi'iser l'opération dans certains cas. Les causes de la tumeur et de la fistule lacrymales sont faciles à prévoir, d'après ce que nous venons de dire. L'obstruction du canal nasal ou le boursouflement de la muqueuse du syphon en forme la condition essentielle. Ce boursouflement est analogue à celui des rétrécissements de l'urètre: il est le résultat de phlogoses sourdes et peut pei'sister même après que la phlogose a été dissipée; mais elle s'y rencontre le plus souvent, surtout si le mal est récent. Viennent ensuite les différentes causes mécaniques dont nous avons parlé j celles-ci ne sont pas toujours reconnaissables avant l'ouverture du sac. Le pronostic est variable selon les conditions de l'obstruction. On vient de voir que ces conditions sont de plus en plus compliquées à mesure qu'on passe de la première à la quatrième variété. Le pronostic est également de moins en moins favorable. D'une manière générale, cependant, on peut dire que tant la tumeur que la fistule sont des maladies gae'rissables à l'aide d'un traitement dvnamicomécanique plus ou moins long.

Pour la première variété', comme le canal nasal n'est pas complètement bouché, on peut en obtenir la guérison sans opération sanglante. J'en ai guéri un assez grand nombre à l'aide des seuls remèdes résolutifs. Je dirai même que, depuis plusieurs années, je n'emploie pas d'autre méthode, et je n'ai pas encore trouvé un seul cas qui résistât à ces moyens. On prescrit au malade de presser fort souvent la tumeur dans le jour, avec le bout du doigt indicate ur, de manière à faire passer les larmes dans le nez plutôt que du coté «Ida caroncule. On lui ordonne en même temps de mettre tous les soirs sur le sac des pommades résolutives et un cataplasme émoilient qu'on soutient avec un monoculus qui sert en même temps de compression. S'il y a de la phlogose, on applique des sanfr.sues souvent sur la tumeur ou à l'entrée de la narine et sur le nez. On cautérise la conjonctive palpébrale, si elle est malade ; on y applique les pommades et les collyres dont nonij avons parlé précédemment. Mais c'est surtout sur les injections à l'aide de la seringue d'Anel qu'on doit compter pour modifier l'état de la muqueuse du syplion. On ré-

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pète ces injections une fois par jour, en en faisant pi nsienrs à chaque séance. Voici la manière d'y procéder: le malade est assis sur un tabouret devant ou à côté d'une fenêtre, sa tête appuyée on non sur la poitrine d'un aide ou à un mur. Le chirurgien, placé deA'ant lui, abaisse légèrement, avec les deux premiers doigts de la main gauche, la paupière inférieure, et met le point lacrymal en évidence. Avec la main droite, il porte la petite seringue remplie d'un liquide résolutif ( solutions ci-devant indiquées), qu'il tient vers son milieu avec le pouce et le doigt médius, l'indicateur étant placé sur l'anneau du piston. Il la porte avec le bec en bas, presque parallèlement à la ligne médiane, en introduisant verticalement le petit bout dans le point lacrymal pour une ligne environ, puis il incline doucement la main, de manière à mettre la seringue parallèlement à la fente palpébrale, et fait entrer le bec dans le conduit lacrymal, sans rien forcer. C'est une petite opération délicate, mais plus difficile à décrire qu'à exécuter. On pousse le liquide, qui passe dans l'arrière-gorge. S'il s'arrête dans le sac, on comprime celui-ci avec le doigt ; s'il sort par le point lacrymal supérieur, on le comprime également. Les injections subséquentes passent ordinairement mieux. Si elles déterminent des réactions trop vives, on les suspend pendant un, deux ou trois jours, pour les reprendre ensuite, et l'on combat en attendant la réaction.

Si le mal appartient à la seconde variété, c'est-à-dire si les liquides ne passent pas du sac dans la narine, il faut forcer le rétrécissement par des moyens mécaniques, tout en combattant la cause. Pour cela, il faut ouvrir le sac. Cette ouverture est même utile dans certains cas où, malgré que les injections passent, la peau qui le couvre est très flasque, atonique, amincie ou autrement altérée. On procède de la manière suivante: le malade et le chirurgien sont placés comme nous venons de le dire pour les injections. L'opérateur prend un bistouri à abcès ordinaire, comme une plume à écrire; de la main gauche, s'il opère à droite; delà main droite, s'il opère à gauche. Il en plonge la pointe immédiatement au-dessous du tendon de l'orbiculaire, ou entre ce tendon et le rebord inférieur de la gouttière lacrymale. On trouve aisément ce rebord osseux en suivant avec le doigt le bord inférieur de l'orbite de dehors en dedans, jusqu'à l'endroit du sac. Pour faire mieux saillir les tissus, il est bon qu'un aide ou que le chirurgien lui-même tende l'angle externe des paupières. On glisse un petit stylet mousse sur la lame du bistotiri, qu'on fait passer dans le canal nasal en même temps qu'on retire l'instrument tranchant. Ce stylet sera pousse jusqu'au plancher, puis retiré et remplacé par un morceau de bougie élastique qu'on doit laisser en permanence. On panse avec P^^" (3e charpie, quelques compresses et une bande. On met le malade à

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un traitement antiphlogistiqne proportionné au degré de la réaction. Le troisième jour, on ôte l'appareil. La plaie suppure. On relire la bougie; on fait quehpies injections détersives par cette ouverture, lesquelles passeront dans la gorge; on met une autre bougie de même calibre ou un peu plus grosse, si cela se peut. Les jours suivants, on pansera de la même manière, en augmentant progressivement le volume de la bougie et la force des injections résolutives. Enfin, on substituera à la bougie le clou de Scarpa, en argent ou en or, et le malade apprendra à se panser et à s'injecler lui-même à l'aide d'une petite seringue à bec courbe. Ces pansements seront continués jusqu'à ce que les larmes aient pris leur cours naturel et qu'elles passent entre le clou et les parois du sac, ce qui a lieu un, deux, trois ou quatre mois après l'opération. Alors, on ôtei^a le clou, et l'on fera fermer l'ouverture. Si les téguments sont très flasques et disposés à se renverser en dedans, il faut en exciser une petite partie, rafraîchir et régulariser les bords , qu'on réunira à l'aide de la suture entortillée. Dans le cas contraire, on touchera louverture plusieurs fois avec la pierre infernale , et elle ne tardera pas à se fermer. On aura recours à une aiguille rougie au feu dans quelques cas où l'ouverture n'a pas beaucoup de tendance à s'oblitérer. En général, il est utile de provoquer cette oblitération à l'aide de la cautérisation répétée; de la sorte, la cicatrice est moins défectueuse que lorsqu'elle se fait spontanément. Il va sans dire que, durant ce traitement, il faut faire attention à l'état de la conjonctive palpébrale et se conduire en conséquence. M Middiemore d.t s'être souvent bien trouvé d'une autre pratique dans les cas ou la tumeur lacrymale de la première variété existait avec un grand relâchement de la peau. Il a excisé une portion de cette peau sans ouvrir le sac, en attendant qu'il combattait la phlogose par les «njections et les purgatifs. La petite plaie suppure, et le tissu inodulaire qui s y forme suffit pour empêcher la tumeur de reparaître Dans le cas de fistule simple, le traitement est absolument le même que pour la seconde variété de tumeur. Si l'ouverture fistuleuse est bien placée, on en profite, et l'on introduit par là les boug.es et les injections; autrement, on ouvre convenablement le sac etl on se comporte comme nous venons de le dire. Si la peau' est lort malade, on fera bien de l'exciser vers la fin de la cure.

La conduite, cependant, doit être tout autre en cas de fistule de la quatrième variété. Le traitement doit ici varier selon la nature delà complication, reconnaissable après l'ouverture du sac. Si la comphcafon consiste dans l'imperforabilité du canal nasal , il faut ebrechor la parai osseuse correspondante et ouvrir une nouvelle vo.e aux larmes. On remplit ce but avec le petit trépan de Dupuytren ou a 1 aulc d'un petit trois-quarts qu'on appli',ue contre J'os

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unguis, dans l'intérieur même du sac. On entretiendra cette oaverture au moyen d'une canule en permanence pendant quelque temps. Si la complication consiste dans des végétations fongueuses ou polypeuses dans le sac, on les détruira par l'arrachement et la cautérisation répétés. Il en est autrement dans des cas de carie. Un bouton de fer rouge porté sur le mal remplit mieux que tout autre caustique l'indication. Après l'exfoliation et le dégorgement des parties, la fistule rentre ordinairement dans les conditions de la variété précédente. Le traitement en est toujours fort long en pareilles occurrences.

Je n'ai pas parlé de la canule de Dupuytren ni du catéthérisnie du sac par la voie inférieure, parce que la première est abandonnée avec raison, et que le second ne me paraît offrir aucun avantage sur les moyens très simples et très surs que je viens de conseiller. J'en dirai autant du séton et de quelques autres moyens mécaniques que quelques personnes prescrivent encore. Ces moyens, en eflet, ne sauraient guérir la condition dynamique qui constitue l'essence de la maladie, la phlogose hypertropbique, et s'ils parviennent à procurer le passage des larmes, cet effet n'est que passager, et le mal récidive, à moins que Tinflammation n'ait été usée par le temps, et malgré la médication employe'e si contraire à ce résultat. Nous nous sommes assuré qu'il suffisait de détruire la condition en question pour rétablir aisément le cours des larmes. Il se passe ici exactement le même phénomène qu'à l'urètre : les bougies les plus fines ne peuvent passer dans certains cas. La vessie est pleine d'urine et menace rupture. On pratique la boutonnière; les tissus se dégorgent à l'aide d'un traitement hyposthénisant approprié, et quelques jours après, les urines reprennent leur cours naturel. Nous ne disons pas par là qu'il ne soit pas utile, dans beaucoup de cas, de désobstruer momentanément le canal nasal, ainsi que nous venons de l'enseigner ; mais c'est sur le traitement dynamique, sur les pomdes hyposlhénisantes et les collyres appropriés qu'il faut compter principalement pour une guérison solide. Ces idées, que j'ai déjà publiées depuis plusieurs années, sont suivies aujourd'hui par la plupart des chirurgiens.