PÉRA.T10N

Jenem'arvêterai point àdécriie ici Vhistorique de l'opération dont il Je ne m'occupe, potu- le moment, que des procèdes um-

tés de nos jours, et principalement de celui de Dupuytt;en qm est e n.eiÏeurde tou^, et qui cependant n'avait été consigne nulle part , Tu nous sachiot^s, avant la première édition de cet ouvrage ^révaratifs L'appareil instrumental se compose : 1 » d'un bistouu ? nrd a re et d'un bistouri boatonné de réserve (Dupuytren); pointu ordinaire, ei u uu > ,Viinp ério-ne

> a'une paire de gros ciseaux courbes sur le plat, o d une en^ne A \T ou mieux d'une pince-érigne de Mouzeux, ce troisième

s«t p ndant, n'.!st pas indispensable ; les doigts peuvent le .nstmment, cèpe c , ^^^^^^^^^^ ^ ^^^^^^^

remplacer (Desaultj. waïui y ,VontrPs- 4° enfin, d'un ou

filée d'un fil double, dé à employée par d autres i enun,

Ta s n'rlt 1. J^L d'y aiout. une «gu. .m,, e

maicue aes les„arce\les restantes de graisse cancerouse.Ml

p„ursa.s.r et «c se. es p , ji,,,e-

rdls fils à igâ ure pour les es où les paupières adhérent au et àuC d ive. par eo,.s&,uent , K s disséquer ou les en ever ; " À o, d a t de Cologneou de vinaigre, d'amn,«niac li,u,de, de un tlacon ■ iip„ihym,e, etc.

l'eau fra,el,e «l-- ^ j„„ „„„ certaine quantité de

L'appareil a P'^^"' " , „,^„„„jde même substance ou

boulettes de cUaipie molle et tnic, uc „jiLau»

EXTinPATION D£ l'oEIL. 215

de charpie brute, de deux ou trois compresses longuettes, d'une bande dite monoculus , d'un bonnet de coton et une petite bande pour l'arrêter. Dupuy tren y ajoutait do la pondre de colophane pour en saupoudrer les boulettes de charpie, mais on peut s'en passer. Travers remplace tous ces moyens par un morceau d'éponge fine qu'ir place dans l'orbite pour tout pansement jusqu'au lendemain ; alors il la remplace par un cataplasme mou enveloppe d'un linge. [Oin>. cit., p. 315. ) D'aiitrés praticiens prépdi-ent aussi une potion calmante et restaurante pour être administrée immédiâtcmeiit après l'opération. En ville et à ia campagne, cette précaution n'est pas

inutile : ' w '

Pr. : Éâu distilice de tilleul, 100 grammes.

— decanelle, 4 gr.

— de fleurs d'oranger, 30 gouttes.

Sirop diàc. et de gomme àrab., dd 30 g^.

A prendre par gi-andes cuîlierées de dix minu tes en dix minutes. Le malade est assis ou coucKé, sa tète retenue par un aide qui relève en même temps la paupière supérieure. Je prelere en ge'néral la position ciàucliée par des raisons que j'ai exposées à l'occasion de la cataraclé. S'iî s'agit d'un enFant, mieux vaiit le coucher sur une table solide et le faire tenir par plusieurs aides (Scàrpa) ; ou bien l'asseoir sur les genoux d'un homme vigoureux, en lui serrant le tronc et les membres dans un cirap en plusieurs doubles (Dupuytren). Le chiruî'gien est assis dëvaht Je malade dans lè premier cas; debout et de côté dàiis le second.

On peut diviser en deux temps toutes les manœuvres de l'opération : 1° Temps de la dissection de la tumeur jusqu'au pédoncule ; 2° Temps d'ëxcisioii de ce pédoncule et d'enièveniént de la masse morbide. , ,

A. Procédé ordinaiue. te cUirurgien commence par" diviser transversalement d'un trait de bistouri la corhmissure externe des paupières dans ia longueiir d'un police : on peut pour cela procéder comme dans i'ôpc'ratlo'n dfe la hernie étranglée, il enToncè ensuite la pointe de cet in8ti"umeiit à l'angle interne et liiforieur de l'orbite, et rase la paroi nasale de cette cavité, le trhnchant étant tourné obliquement en ba.s et ëii dehors. Arrivé à un pouce de profondeur, il tourne toul-à-hiit le îrhncliant vers la iempe, il porté la lame parallèlement âd piàricher orbitaire, et rase cette paroi en promenant le bistouri en modo de scie, do l'angle interne à l'angle externe de l'orbite. L'opérateur saisit alors la tumeur avec les trois premiers doigts de la main gauche garnis d'un Hngc fin, ou bien avec les pinces-e'rignes, s'il aime mieux , et l'abaisse fortement, replonge au même endroit le bistouri, et le ramène aussi de l'angle îtitcrne à l'angle externe, en rasant la paroi supérieure de l'orbite. On achève

216 EXTIUI'ATION DE l'uïIL.

cette dissection par la paroi supérieure jusqu'au trou optique à coups de ciseaux ou bien de bistouri boulonné. On coupe alors le nerf optique d'un coup de ciseaux courbes qu'on glisse par l'angle interne et supérieur de l'orbite, leur concavité étant toujours tournée vers Je globe oculaire; on divise pareillement les restes du pédoncule musculo-graisseiix, en tirant chaque fois la masse morbide dans un sens opposé à celui que les ciseaux doivent parcourir. La tumeur étant enlevée, on explore du bout du doigt la cavité orbitaire pour sentir quelque dureté restante, et l'enlever à l'aide de l'érigne et des ciseaux. Le sang jaillit fortement quelquefois du fond de l'orbile ; on l'arrête très facilement par le pansement, en remplissant mollement cette cavité de boulettes de charpie, et en y surajoutant des com.presses et un bandage. Dupuytren avait pour pratique , dans ces cas, de ne panser la plaie que quelque temps après, afin d'obtenir deux ou trois palettes de sang, si on le jugeait nécessaire.

B. Procédé de Dupuvtren. L'opérateur glisse à plat , entre la paupière supérieure et la tumeur, la lame d'un bistouri pointu, arrive au rebord orbitaire supérieur, en retourne le tranchant en haut , abaisse le manche et coupe le milieu de la paupière d'arrière en avant, comme dans le phimosis. On obtient par là deux lambeaux triangulaires de la paupière supérieure, qu'on dissèque et renverse, l'un vers la tempe, l'autre vers le nez. Il rase alors la paroi supérieure de l'orbite avec le même bistouri, arrive au nerf optique et à ses entourages pédonculaires, qu'il divise à coups de ciseaux , saisit alors la tumeur avec les doigts ou bien avec les érignes-pinces dans le fond de l'orbite par son pédicule, et la fait basculer d'arrière en avant et de haut en bas, en attendant qu'il continue à diviser à coups de ciseaux toutes les autres attaches périphériques de la maladie.

Le reste, ut supra.

Le proce'dé de Dupuytren rend l'opération et plus prompte et plus facile j il nous paraît mériter la préférence. Dans l'un et l'autre cas, cependant, le mal peut exiger la dissection préalable de la conjonctive si elle est altérée, ou bien des paupières si elle ont acquis des adhérences, sans être comprises dans la maladie. Dans l'un et l'autre cas aussi, le pansement exige la réunion de la division palpébrale à l'aide d'une épingle, comme dans le bec-de-1 ièvre.

C. Procédé de M. Bonnet. IVI. Bonnet, de Lyon, a décrit dernièrement un nouveau procédé applicable seulement dans quelques cas exceptionnels.

Laissons parler l'auteur. « On sait, dit-il , que lorsqu on enlevé l'œd par les procédés ordinaires, on fait pénétrer l'instrument dans les graisses de l'orbite; et que l'on coupe les muscles à une distance plus ou moins grande de leur insertion à l'œil. Dans cette opération, on divise les troncs des nerfs qui se distribuent aux muscles de l'ccil.

EMIIIPATION UE l'oeil. 217

puisque l'on coupe ces muscles plus ou moins près de leur insertion orbitaire. On divise souvent des ramifications des artères oplithalmiqucs, lacrymales ou frontales, ce qui donne naissance à des hémorrhagies souvent difficiles à arrêter ; on éviterait sans aucun doute tous ces accidents si l'on coupait les muscles et le nerf optique à leur insertion, ;\ la sclérotique, et si l'on enlevait l'œil en laissant intacte la capsule dans laquelle il est renfermé. Evidemment en opérant de la sorte, on éviterait toute crainte d'hémorrhagies , on ne blesserait que le nerf optique, et la plaie étant séparée par un tissu fibreux des graisses de l'orbite, l'inflammation dont elle pourrait être le siège ne risquerait pas à se propager du côté du cerveau. Ces idées ne sont encore pour moi que des idées à priori ; je n'ai pas encore eu l'occasion de les appliquer sur le vivant.... Voici comment je procéderais à l'extirpation de l'œil.

« Après avoir écarté les paupières au moyen des instruments conseillés pour la strabolornie, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l'opération du strabisme ; puis, glissant des ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite , et les faisant pénétrer entre la sclérotique d'une part et Je fa^cia conjonctival et les muscles de l'autre , je couperais circulairement tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil; après cette section, il ne me resterait plus qu'à diviser aussi près que possible de l'œil les deux obliques, puis le nerf optique ; l'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf, et sans que j'eusse pénétré dans la graisse de l'orbite » ( Traité des sections tendineuses ).

Il est bien entendu que ce procédé opératoire suppose que les muscles et les autres tissus orbitaires seraient sains, ce qui doit se présenter bien rarement. M Stœber, de Strasbourg, a trouvé cependant dernièrement l'occasion d'opérer de la sorte. « J'ai fait, dit-il, il y a quelques jours l'extirpalion d'un globe oculaire affecté de mélanose. J'ai suivi en partie les conseils de iVI. Bonnet, de Lyon, en me servant du procédé de strabotomie. Après avoir coupé le mus'ile droit interne , comme dans l'opération du strabisme, et avoir fait tirer l'œil fortement en dehors, j'ai coupé facilement le nerf optique avec des ciseaux courbes sur le plat, et j'ai achevé l'opération en séparant de l'œil la conjonctive et les muscles près de leur attache à la sclérotique. L'œil enlevé était comme préparé, la sclérotique se trouvant parfaitement nette sans trace de tissu cellulaire. L'opération a duré moins longtemps qu'une extirpation d'après les procédés ordinaires; et l'écoulement de sang a été peu abondant. »

M. F. Cunier a aussi mis une fois en pratique le même procédé, et il a trouvé que l'opération était plus promptement exécutée que par les procédés ordinaires, mais il a observé que consécutivement

218 EXTIRPATION DE l'cEIL.

le bourgeonnement était si excessif, que les chairs sortaient de l'orbite pendant plusieurs jours, ce qui avait fait croire d'abord qu'elles étaient devenues cancéreuses.

D. Procédé pour enlever l'oeil et les paupières a l\ fois. On étend forleraent la peau de chaque paupière sur la tumeur. On circonscrit la base de ces voiles membraneux entre deux incisions elliptiques en commençant par l'inlérieur, afin que le sang qui s'en écoule n'embarrasse pas l'opérateur. On dissèque et on enlève la tunieuren procédant, pour le reste, comme dans le procédé Dupuytren.

Soins consécutifs. Aspersions continuelles d'eau froide sur tout l'appareil, pendant la première semaine. Régime des grandes opérations sanglantes. Renouvellement de l'appareil, le quatrième jour. Pansements consécutifs, comme dans les plaies siniples qui suppurent.

Je termine ces détails par l'exposition d'un fait intéressant que j'ai déjà consigné dans la Gazelle Médicale (1837, p. 344). «Deux opérations de cette espèce ont été dernièrement pratiquées par M. Lisfranc avec le plus grand succès; l'une chez un étudiant en droit . l'autre chez une femme âgée d'une quarantaine d'années. Dans l'un et l'autre cas , il s'agissait d'une affection cancéreuse de l'organe; les paupières étaient saines. M. Lisfranc les a opérées, en suivant le procédé de Dcsault. Nous nous contenterons de mentionner seulement deux circonstances qui nous ont paru remarquables, l'hémorrhagie abondante, et la paralysie delà paupière supérieure qui a eu lie-i à la suite de l'opération chez le second malade. Le sang émanait du tronc de l'artère ophthalmique, qui était singulièrement hypertrophié. L'opérateura eu recours au tamponnement, et l'hémorrhagie a été arrêtée sur-le-champ. Ce moyen est ici des plus fidèles, et il mérite toujours la préférence, à cause des conditions anatomiqucs de la région. On conçoit effectivement de quelles conséquences fâcheuses pourrait être l'application d'.m ter rouge dans l'orbite ; le calorique se transmettant aisément aux menmges , entramerait des accidents formidables du côté du cerveau , amsi qu'on en a vu des exemples. Ajoutons néanmoins qu d ne serait pas impossible, à la rigueur, de saisir au fond de l'orbite 1 artère ophthalmique et de la tordre, après l'extirpation de la tumeur.

, Ouant à la paralysie consécutive de la paupière superieuiv, elle est prononcée chez l'autre des deux opérés. Une double cause concourt à cet effet; d'un côté, la lésion plus ou moins étendue du muscle releveur ou des tilets de la troisième paire qui l'animent par le bistouri de l'opérateur, lésion qui est d'ailleurs .nev.tab e, le p souvent ; de l'autre, l'espèce d'infiltration séreuse e d allongemui qu'éprouve la paupière durant la suppuration et le bourgonnement de la cavité orbitaire.