CHAPITRE XIV

DE l'extirpation du glode de l'œil.

Boyerdeniandaitun jour à Baudeloquesi, étant auprès des femmes en couches, il se rappelait exactement de t)iites les positions du lœ-

210 EXTIRPATION DE l'oeIL.

tus qu'il av^it établies, et surtout si ses niancpuvres étaient aussi circoristanciccs qu'il le prescrivait dans son ouvrage. Le célèbre accoucheur répondit qu'au lit des malades, il faisait comme il fouvail. Depuis Louis, qui, le premier, posa des règles bien raisonnécs pour le manuel de l'extirpation de l'œil ( Mém. de l'académie de chirurgie), les auteurs qui ont écrit sur celte matière se sont tous attachés à déterminer d'une manière invariable les manœuvres de cette opération. On a établi qu'il faut diviser la conjonctive et le oculaire muscle petit oblique, puis le muscle grand obliciue entre son attache et la trochlée, puis enfin couper le nerf optique ou le pédoncule de la tumeur, etc. ; mais on n'a pas réfléchi que ces règles n'étaient exactement exécutables que sur le cadavre; car dans le plus jrrand nombre des cas qui réclament cette opération chez le vivant, les tissus rétro-oculaires sont tellement confondus avec le mal qu'il est impossible de suivre littéralement ces préceptes. Aussi ai-je vu les grands maîtres de l'art faire comme ils pouvaient, quand il s'agissait de l'exécution de l'opération en question. Je ne veux point dire par là qu'il ne faille pas suivre de règles dans l'extirpation de l'œil Je prétends seulement que ces règles doivent varier, suivant les circonstances de la maladie. Or, ce sont ces circonstances qu'il faut surtout déterminer. Mais jetons d'abord un coup d'œil sur la disposition anatoraique de certaines parties de la fosse orb.ta.re dont les rapports ne peuvent pas changer sensiblement par 1 action de la maladie.

§ I". Remarques anatomiques.

Si l'on mesure l'espace qui existe entre le trou optique et les angles nue la base quadrilatère de l'orbite présente, l'on verra que le plus court de ces espaces est celui qui répond à l'angle sourcilier interne; qu'en seconde ligne vient celui qui répond à lacaroncule ; qu en troisième lieu, est celui qui se mesure de l'angle sourciher externe ; et cm'enfin c'est le diamètre ophtbalmb-zygomatique ou celui qu. renond à l'angle externe inférieur de l'orbite qui est le plus long. Cela !e conçoit quand on se rappelle que le trou optique est e.centnquement placé vers le côté interne et supérieur du sommet du cone ormtate. De là résulte que l'instrument qu'on porte dans l'orb.te pour couperle nerf oculaire aura un moindre espace à parcourir, en smvanna paroi interne ou supérieure, qu'en suivant les autres parois

-Ta'S^no^le est placée, comme on sait, au ^nd et sur le bord supérieur du plan externe de l'orbite. Son extrém, te posteneure rlouTexactement à l'axe longitudinal de cet|c cavité Un instrur.întn nui serait dirigé parallèlement à la paroi temporale de

parconséquenl, franchir ladite fente, entrer dans lec.an., et ble.-e.

ext:rpation m l'okil. 211 lo lobe antvncurduccrv.au. Cctinstrnmcnt y entrerait plus difficilemoMts'ilotait diriséparla paroi, soit inlcrno, soit inférieure; nia.s .1 n'y entrerait qu'avee bcaucou,. plus de aiffieulté encore si on le dilicveait suivant le plan de la paroi supérieure doVorb.te, qui est concave. De là suit, qu'en pratiquant l'extirpation do l'œil d'après le procédé de Dupuytren, que nous décrirons tout à riienrc, on est beaucoup moins exposé à encourir le lisquedont i! est question, qu en suivant les autres procédés. La fente spbéno-niaxillaire ou ovbitaire inférieure est placée sur le plancher de l'orbite, paralleleroent à l'axe ophthalmo-zygomatiqne. Elle peut être assez facilement franchie par un bistouri qui serait dirigé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans par la paroi externe de cette cavité. Cela arrive très difficilement pourtant en suivant la direction des trois autres parois de cette région. La fente en question aboutit dans la fosse zygomatique , et met en communication le périoste de la base du crâne avec la portion delà dure-mère qui tapisse la pyramide orbitaire. On conçoit par là pourquoi, après l'extirpation de l'œil, on a quelquefois un abcès à ouvrir dans la fosse zygomatico-temporale par la propagation de la phlogose orbitaire à travers la fente que nous venons d'indiquer. La paroi interne de l'orbite n'est formée, comme on sait, que par l'ethmoïde, dans ses quatre cinquièmes moyens. L'unguis en avant et le sphénoïde en arrière n'occupent qu'un très petit espace dans cette paroi. Or, attendu la fragilité connue de l'ethmoïde, l'on prévoit qu'il ne serait pas impossible que ce côté de l'orbite fût fracturé pendant l'extirpation de l'œil, si l'opérateur poussait avec peu de ménagement le bistouri. 11 est même probable que cet accident est arrivé plus d'une fois à l'insu du chirurgien. Une brèche sur ce point pourrait mettre , par conséquent, l'orbite en communication, soit avec la fosse nasale, soit avec le sinus maxillaii'e.

Le périoste orbitaire mérite d'une manière particulière l'attention du praticien. Nous avons déjà eu l'occasion de faire remarquer que ce périoste est une continuation de la dure-mère cérébrale qui s y porte par la fente sphénoïdale et par le trou optique ; nous avons aussi fait observer quelles conséquences graves peuvent résulter quelquefois des blessures de cette membrane. Les phlogoses de ce périoste en effet se transmettent assez facilement dans l'intérieur du crâne; elles donnent lieu souvent à des accidents encéphaliques {voy. lésions traumatiques). Aussi n'est-ce pas sans raison que nous appelons l'attention de l'opérateur sur cette circonstance, afin qu'il ne blesse pas sans nécessité le périoste de l'orbite pendant l'ablation du contenu de cette cavité. Ce que nous venons d'avancer à cet égard n'est pas une sui)posilion gratuite, car Travers a vu la mort suivre l'extirpation de l'œil chez un jeune paysan par suite d'un abcès qui s'est formé dans la portion de la dure-mère qui revêt la face

21^2 EXTIRPATION DE l'oEIL.

convexe OU encéphalique de l'orbite [Synopsis, etc., p. 315). Un cas de même espèce a été observé par M. de Vinccntiis, deNaples: je l'ai reproduit dans la Gas. Méd. (1837, p. 235).

La glande lacrymale a aussi attiré l'altenlion des chirurgiens dans cette opération. Presque tous s'accordaient à dire, avant notre travail, que cette glande doit être toujours enlevée. Si la glande est malade, aucun doute ne saurait exister sur son ablation conjointement aux autres tissus de l'orbite. Mais si elle est saine, je ne partage pas l'opinion reçue; je pense que, dans ce cas, la glande lacrymale doit être respectée. Voici sur quoi je me fonde. L'extirpation de la glande lacrymale est inutile lorsqu elle n'est pas malade ; car elle s'atrophie constamment dans l'orbite après l'ablation de l'œil. Sur six malades que je vis opérer de l'extirpation de l'œil, trois par Diipuytren et trois par M. Roux, la glande lacrymale a été respectée, la guérison aeu lieu sans larmoiement consécutif. Chez un de cesmalades, le cancer orbitaire ayant récidivé six mois après, j'ai pu constater, après la mort que cette glande s'était singulièrement ratatinée, et avait acquis des adhérences extrêmement fortes avec le périoste de l'orbite, de sorte qu'on ne pouvait pas l'en détacher, sans arracher le même périoste, et, par conséquent, sans dénuder une partie de la voûte orbitaire. M. le professeur Cioquet m'a assuré qu'il partageait si bien mon opinion à cet égard, qu'il n'avait jamais songé à enlever ce corps dans l'extirpation de l'œil. M. Grœffe a aussi extirpé le globe de l'œil conjointement aux paupières, sans toucher à la glande lacrymale; le malade a gucri sans larmoiement consécutif [Gaz. Méd. 1835, p. 168). Je présume que ces adhérences de la glande lacrymale au périoste orbitaire, existent toujours lorsquela maladie a été précédée ou accompagnée d'un certain degré de phlogose de la capsule de cette glande. Ainsi donc, d'un côté, la conduite que je prescris abrège et simplifie l'opération ; de l'autre, elle évite l'inconvénient de blesser, de déchirer le périoste orbitaire, et de dénuder peut-être aussi les os de la voûte de ce nom. Ce qui avait fait établir en principe l'enlèvement de la glande lacrymale, dans tous les cas de l'extirpation de l'œil, c'était la crainte mal fondée d an larmoiement consécutif. Mais outre que les fai!s que je Mens de citer démentent formellement celle opinion, il n'est pas difficile de démontrer théoriquement que cette idée est entièrement fausse. Nous reviendrons sur ce dernier point à l'occasion des maladies des orcanes lacrymaux.

Les artères de l'orbite sont en très grand nombre. Elles sont iouinies,ainsiquenousl'avonsdéiàditail;eurs,parlacarotide,interne qm

donne naissance à l'ophlhalmi(iue, par la sphéno-maxillaire, et par les artères palpébrales qui, au nombre de cinq ou six, pen.îlrent et s'anastomosent en différents sens avec les rameaux de l'ophlbalmique.

EXTJRI'AXION JJE l'oKIL. 213

Ces artères sont quelquefois dilatées morbiJenicnt Jans les cas dont il s'agit, et donnent beaucoup de sang au moment de l'opération. Mais ce sang n'est ici nullement i\ craindre, attendu que la scale compression à l'aide du tamponnement suffit pour l'arrêter. Une t'ois cependant, j'ai vu M. Roux saisir le tronc de l'oplitlialmique avec dos pinces et le lier, ce qui a été assez pénible ; mais il n'est pas prouvé pour moi que, dans ce cas, le tamponnement eiit été insuffisant. Wardrop a avancé que, dans tous les cas d'extirpation de l'oeil, on devrait ménager avec soin le rameau principal de l'ophthalmique qui côtoie la paroie interne de l'orbite, sort de cette cavité pour s'anastomoser avec celui du côté opposé, et se distribuer à la peau de la racine du nez (Wardrop, On fongiis hœmatodes , Edimb. 1809 , p. 95). Celte précaution cependant ne me paraît pas d'une grande importance. En supposant môme que cette artère lut laissée intacte, il est douteux que le tamponnement exigé par les pansements et la phlogose suppurative qui en résulte puissent empêcher son oblitération. D'ailleurs, quel inconvénient peul-ii résulter de l'oblitération de cette artère?

§ II. Indications et contr'indigations.

Le cancer de l'œil ou du nerf optique est la maladie pour laquelle on prescrit le plus ordinairement l'exlirpalion de l'organe visuel. Le cancer cependant de la caroncule lacrymale, lorsqu'il s étend vers l'intérieur de l'orbite, peut aussi réclamer la même opération^ bien que l'oigane oculaire soit sain d'ailleurs. J'ai vu une fois Dupuytren proposer celle opération pour un cas de celte dernière espèce. L'eiicanlliis malin, lorsqu'il adhère fuilenient à la sclérotique, et les autres dégénérescences cancéreuses de la conjonclive oculaire , peuvent aussi quelquefois exiger l'oblalion de l'œil. Il est rare qu'une affeclion de ce genre qui alleinl les paupières seulement , oblige de lui sacrifier le bulbe visuel. La palpébroplasiie suffit ordinairement dans ce cas, h moins toutefois que le mal ne soit fort étendu , et que la restauration palpébralc ne paraisse impossible. Dans cette dernière occurrence, il est évident qu'on ne pourrait pas priver l'orbite de ses rideaux membraneux sans la vider en même temps de sou contenu ; car un mil privé doses paupières est à la fois et inutile et fort incommode.

Les orbitocèles cancéreuses ne réclament l'opération eu question qu'autant que leur extirpa tien isolée paraît impossible, ou bien que le nerf optique est lui-même altéré par la pré.sence de la tumeur. Si le globe oculaire a déjà perdu sa faculté sensilive , s'il est en même temps devenu liydropi(pie et terne, en supposant même que le nerf visuel no communique pas avec le cancer orbitairc, la conservation de l'œd serait inutile et même dangereuse. Les tumeurs de la cavité orbilaire ne sont pas rangées au nombre des mal.idics qui indiquent renlcvemenl du bulbe oculaire. Jai dit pourtant, eu parlant de ces tumeurs, que, dans quelques cas particulier ou devrait préférer cette opération .à la ligature de la carotide. J'ai cité un exemple de Dupuytren à l'appui de la pratique que je recommande en ce moment. L'orbitocèltt Hiélaniquc cependant , qui est aussi une tumeur sanguine , ne saurait être irailce autrement «^uc par re.\lirpalion de l'œil, du moins si l'un en juge d'après le

^j^j^ EXXIKI'ATION DE l'oEIL.

seul ïall de celle espèce qui e.isle jusqu'à ce jour, cl que j'ai déjà fail connaî.rc.

lÏLent , M. MiddUmore a dû oMl,per un a.il c-xo.bu par su.le d uue lu- "Ir v.nce d us le ae.f op.iquc. Toutes les autres tumeurs de l'orbue tel es que le ky s, les exosloses, les lipomes, e.c, n'exigent pas ordu.au.enjen i'operat.on dont U s'âgU. Je dis ordinairement , car j'ai déjà cité des cas ou l'ext.rpal.oa de 1 œil était devenue nécessaire pour la guérison de la maladie prn.c.pa e.

Ce Lier raisonnement est également applicable à l'hyd.opbthalm.e, a empièn.e oclire, à la cbute de l'organe (p.osis oculi), au staph,lome et a quelques ^ T 1 Wie du elobe de l'œil. Dans aucun de ces cas l'extirpat.on de cet organe r::.:^t: t^£, l ^o.. ci,conslances exceptionnelles que nous .nd.

'^^Z::s::T^^^^^ les paupières necontr'indique pas l'opération Ces e" parties peuvent être enlevées en même temps. L'engorgement des t,on Ces deux pa P destruction partielle des os de l'orb.te, ne

ZfZZT^^^^^ l'oP^-eur. Mais la co-exisience do la diatbése cancérel 'oppos formellement^ l'ablation dn n.al local. Il est à pe:ne necessa.re

d'aioute erfilinelors^ émane d'une des cavités penorbua.res.

'^iL que le crâ'ne , le sinus maxillaire, la fosse nasale, etc. , l'opéraUon dans 1 o.-

bile ne saurait convenir.