CHAPITRE X

Nous attachons la plus grande importance aux maladies de la conjonctive parce qu'elles sont les pins fréquentes, les plus faciles h étudier et à comprendre, et qu'elles donnent pour ainsi dire la clé des affections profondes de l'œil. Elles sont efl^ctivement extérieures , visibles , palpables, et servent de type ou d analogie aux lésions des tissus profonds. Lorsque les paupières sont fermées, la conjonctive, dans son ensemble, représente une véritable cavité muqueuse, anaiogue à celle de la vessie ou de l'estomac.Ex posée, comme elle l'est, à l'action desagents extérieurs, elle est sujette peut-être à plus de maladies que celle de ces viscères; mais les cond.fons physiques de ses maladies étant par cela même observables a 1 œ. nu depuis leur début Jusqu'à leur terminaison , elles deviennent nn sujet'attrayant d'étude, et suggèrent à la science et a la pra ique des données du plus haut intérêt. Parcourons -Plf^^//;^ de vue pratique les différents groupes des malad.es de conjoi c tWe que nous venons de décrire, et essayons de déduire deleur rapp ocïement quelques conséquences utiles pour la science Pour ne pas tomber dans des répétitions fastidieuses et rendre cette e.cur- Tn aTs^profitable que' possible , nous tâcherons de nous appuyer sur de nouveaux faits pour mieux écla irer les questions deja traitées.

A. Lbs .BSioNSTHA^ATiQUEsde k conjonct.ve s'offrent en piemière ligne, et par leur fréquence et par leur gravite II est remarquab e que es piqûres surtout sont suivies d'une douleur excessivement .ive et d'une réaction qui simule quelquefois l'ophtha m.e purulente. Nous avons cité un cas où une piqûre produite par la poin e îlne feuille de vigne a été suivie de la fonte purulente de i œil; ies exemples de ce cas sont très fréquents chez les moissonneurs par t:ZL pointes d'épis de blé. Il résulte ^'^ ^-..d cbi prof.^^^^^^^ Walther, que dans le seul district d'Isar, en Bavière, 50 a 60 yeux l:t a!.nu'ellement perdus par suite de cet accident dans la ^^^^^^^^ son de la moisson. Le même fait a été observe en Ecosse (Macken iel et ailleurs. La conjonctivite qui en résulte est phlegmoneu e, nous e répétons, manifestement purulente ; puis les tissus profonds iTo Jne 'enflamment^ leur tour, et sile mal n'est pas énergique- :rrœil est compromis. Cela, cepen^an, n.i ,^^n,o^^^ lieu. Ce caractère de la phlogose traumatiqne ^«'^ "f^

dérouter les oculistes qui • ef^--^-^\-'"«'^^f "''1^ a

tivites purulentes. 11 est clair que cela tient a a

nature spéciFiqiic de l'innammation. On aura toujours une sécrétion

purulente lorsque le mal est au degré d'hyperphlogose, et l'on n'obtiendra au contraire que du sérum icoreux , du mucus épais, ou bien un liquide transparent quand on descend à des degrés inférieurs. Nous concevons à peine comment M. Velpeau ait pu blâmer l'application que nous avons faite de la technologie de Lobstein aux conjonctivites, puisqu'elle fournit une mensuration exacte des degrés d'intensité de la maladie, et par conséquent de l'énergie de la médication à déployer. On prévoit par ces simples remarques l'importance d'attaquer de bonne heure et énergiquement la réaction de ces sortes de blessures. Les évacuations sanguines, l'irrigation continue d'eau froide, les collyres de nitrate d'argent, de sublimé corrosif, et la pommade mercurielle belladonisée ; tels sont les moyens de. premier ordre à opposer; plus, le tartre stlbié et le nitrate de potasse intérieurement (V. Conjonctivites). Les déchirures de la conjonctive se recommandent à plusieurs titres, mais principalement à cause des inconvénients graves qui re'sultent de la pratique géne'ralement suivie de l'usage des collyres d'acétate de plomb. J'ai vu comme M. Mackenzie des taches ineffaçables rester à la surface de l'œil par suite de l'usaj^e de ces collyres dans ces occurrences. « Si l'on applique une solution d'acétate de plomb sur une partie de la conjonctive à l'état d'excoriation ou d'ulcération , l'acétate se décompose et il se dépose un précipité blanc qui adhère avec ténacité à la conjonctive, et se trouve fixé dans la cicatrice à mesure que la membrane guérit. Si cette incrustation se fait dans la conjonctive de la cornée elle peut altérer gravement la vision. L'aspect produit par la décomposition du plomb sur la conjonctive ne peut donner lieu à aucune erreur. Son opacité raatte qui offre l'apparence de la craie, permet de le distinguer facilement de la cicatrice la plus dense qui puisse résulter d'une simple ulcération. Dans un cas j'ai réussi à détacher une écaille de plomb qui était déposée sur la cornée; mais en général le plomb est tellement incorporé avec la cicatrice qu'il est impossible de l'en détacher (Maclcenzie). Disons enfin que nous avons rencontré plus d'une fois, à la suite d'un coup d'ongle sur l'œil ou d'une autre blessure sur cet organe, un phlegmon sous-conjonctival circonscrit, formant une tumeur rouge du volume d'une demi noisette sur le blanc de l'œil, et se terminant par résolution ou par suppuration. Quelquefois môme une pareille tumeur se rencontre sur la caroncule, et il faut l'ouvrir avec un coup de lancette.

Une gravite plus sérieuse encore .se raltaclie aux lésions chinik/itcs de la conjniiclive, par do la cliaux, des acides minéraux, de la pelasse cl autres corps causliqucs qui lonibcnt si souvent dans les yeux, et dont nous avons cité des exemples. Ces accidents sont non seulcnienl graves par eux-mêmes, à cause de la réaction suppurante et gangreneuse (escarrhes) qu'elles entraînent, mais aussi et

388 UÉSUMK DES MALADIES DE LA. CONJONCTlVKa ^

snrloul parce qu'ils alteigncnl souvent la cornée, ou qu'ils occasionnent dos adhé- . rences fâcheuses entre le globe et les paupières. Nous avons soigne des cas de ce . eenre et nous avons constamment trouvé les tissus profonds compris dans la réac \ tion (Irllis , choroïdite , rétinile) , malgré que l'aclion n'eût été que 1res légère en apparence L'onyx et Thypopion sont presque inévitables lorsque la réaction n est «as attaquée vigoureusement, ou môme malgré cela. Sous ce rapport, les piqûres Ilont nous venons de parler offrent une certaine simililnd» avec les lésions cluminnes car, dans les deux cas, la conjonctivite cit purulente comme celle de l op i- Ihalràie blennorrhagique. L'endroit touché par le corps chimique devient cendre et agit comme corps étranger; l'escarrhe, qui s'offre sous cette apparence de tache cendrée et molle, ne se détache qu'à la longue ; de là une ophthalm.e .nierminable avec photophobie intense et chcmosis. Il est rare qu'on soit appelé a temps pour enlever le corps chimique immédiatement. Dans tous les cas on doit examiner altenlivement tous les replis de l'enceinte conjonctivale et entraîner tous les restes de la matière. Pour cela , on fait coucher le patient , la téle 1res basse, «enchce en arrière; le chirurgien, placé de côté, relève fortement la paupière supérieure avec le doi^jt couvert d'un linge pour la mieux tenir, il lait abaisser en môme temps l'inférieure et verse sur tous les points de la muqueuse, avec une Ihéière ou une cafeiière à bec, un courant d'eau alhumineuse (œuf battu et delavé^ Ce liquide peut convenir dans tous les cas comme moyen détersif; cependant si l'on avait conliance en les neulralisanls chimiques et qu'on fût appelé sur le champ , on pourrait, au lieu du liquide prcccdenl , employer l'eau de Seltz artificielle en cas de chaux dans les yeux, d'une eau magnésienne ou potassique, en cas de lésion par un acide. M. Tyrrell recommande contre l'action de la chaux des lotions avec une eau vinaigrée tiède (une cuillerée à thé de vinaigre par deux bouteilles d'eau). Il va sans dire, au reste, qu'avant d'en venir à ces sortes d abiulions il faut voir si la matière ne pourrait pas être enlevée , en partie au moins, H l'aide d'une curette de David. Ce qui importe ensuite, c'est de combattre eneriiquement la réaction. Les moyens sont les mômes que pour les cas précédents. • on doit surtout insister sur les irrigations froides, sur la glace et sur la belladone, car l'iris est constamment impliqué dans la phlogose. Il faut , au reste , s attendre h des opacités plus ou moins fâcheuses; car, comment empêcher la cornée ce 8'obscurcir sur les points frappés par le caustique et qui doivent être suivis de cicatrice' De grandes précautions sont d'ailleurs nécessaires pour prévenir des adhérences Elles consistent à visiter souvent les surfaces malades, à cauterner les bourt-eons charnus, à l'aide du nitrate d'argent, et à déplacer fréquemment les Irties lésées de leur contact réciproque. Malheureusement il n'est pas toujours nu pouvoir de l'art d'empêcher le symblépharon ou l'anchylo-blépharon. M. Mncleenzie - vu une inflammation violente de la conjonctive avec un sphacele considérable du pli inférieur de celte membrane, causé par du précipite rouge en ,,oudre qu'une personne ignorante avait appliqué dans le but de guérir une légère nnhlhalmic La conjonctive sphacéléc tomba par fragmenis blancs et solides , laissant «ne surface au vif. Les soins cpii furent pris empêchèrent la symblépharoso. 1\I ïvrrell dit avoir souvent trouvé du plomb solide entre les paupières et qui y était entré à l'état liquide; il n'en est pas résulté un grand mal lorsque le mét.l n'était pas très chargé de calorique.

Un dernier point enfin, concernant les lésions .raumal.ques , est relaii aux corps étrangers fixés dans la muqueu..e. Ce sujet est d'autant V^^^^^'^^^ ^l tien que la nature du mal é.st souvent méconnue ; nous avons ci.e des cas on nue

IIÉSUMK DliS JIALADIES i)E LA CONJOiNCTIYE.

oplillialniie grave durait dejiuis longtemps el avait élé Irailéc inulilement jusqu'à l'époque où un praticien atlenlif a su découvrir la présence d'un corps étranger. Ou comprend, par conséquent, combien le coniménioralif de la maladie est important quand on a affaire à des conjonctivites opiniâtres. Il est des cas où l'affecliori se présente sous forme de végétation fongueuse ; le corps étranger se trouve an fond, cacbé dans le tissu sous-muqueux , et il arrive qu'on extirpe le fongus sans apercevoir le corps étranger; la végétation se reproduit une ou plusieurs fois et l'on croit alors avoir affaire à une affection cancéreuse. Le cas le plus ordinaire de coi'ps étranger dans la conjonctive est celui de parcelles métalliques ou charbonneuses qu'on reçoit soit par un coup de vent terreux, soit par la fumée d'une locomotive de chemin de fer , ou bien encore par une étincelle en soufQant le feu. Il en résulte un point noir fi.\é le pins souvent sur la cornée et qui fait beaucoup souffrir. Cela provotjue une réaction intense, de la pholophobie surtout et uji blépharo-spasme qui durent quelquefois plusiein s jours. Il est assez difQcile de détacher ce petit corps, et si l'on insiste sur des manœuvres brusques on peut faire beaucoup de mal. Les fcmoutations d'eau froide suffisent d'abord pour apaiser l'irritation. Le vulgaire applique pour cataplasme, la nuii, une tranche de viande maigre de veau ; ce moyen est émoUient ; j'en ai vu de bons effets. Si le petit point noir ne se détache pas spontanément , il faut l'enlever avec une curette en ivoire ou une petite spatule à pointe mousse et arrondie. Quelquefois on réussit à l'enlever en commandant au malade de tourner l'œil contre l'instrument , qu'on tient fixe el qu'on laisse frapper obliquement contre le corps étranger. Dans ces manœuvres, il est bon de placer le malade comme nous venons de l'indiquer pour l'enlèvement des corps chimiques. S'il s'agit de parcelles métalliques on les ôte comme par enchantement à l'aide d'un aimant puissant ; nous avons vu l'année dernière un exemple remarquable de ce cas chez un essayeur d'or el d'argent, et l'on nous a assuré que constamment le même moyen avait réussi aux ouvriers de la maison. Cette ressource n'est donc pas à rejeter, quoiqu'on ait écrit contre elle, a priori il est vrai. Il est .souvent important de faire usage d'une bonne biloupe pour découvrir la disposition des petits corps qui résistent aux manœuvres d'enlèvement. Il ne faut pas oublier, au surplus, que les corps étrangers ont une grande te.Mdance à se fixer dans la gouttière de la base de la paupière supérieure. Le globe étant saillant en avant, et la paupière le fouettant, fait glisser le corps étranger en haul ; aussitôt qu'il a dépassé la cornée il se cantonne dans cet espace enfoncé qui existe entre la sclérotique el la base de la paupière ou il est retenu aisément. Il faut donc, pour le dérouvrir, visiter minutieusemenl celle partie en faisant incliner la téte du patient en arrière et en lui commandant de regarder en bas, en même temps qu'un aide ou le chirurgien relève la paupière. On peut aussi , au besoin , retourner ce voile membi 'anenx. Il est des corps de nature végétale, comme des petites coques de semences , qui imitent quelquefois un petit abcès sur la cornée ou même un albugo qu'on traite comme tel pendant longtemps inutilement. La méprise est d'aulaiil plus facile que le corps étranger se couvre de lymphe plastique et se déplace quelquefois à la lou^iue en marchant entre les lames des tissus par Vacùon fouetlante de la paupière supérieure. C'est ainsi que nous avons cité l'exemple d'un brin de paille qui avait marché do dehors en dedans jusque sur la cornée. M. Wacken/.ie cite le cas curieux d'un enfant atteint d'une violente ophthalmie , el qui iiréscnlail un corps noir au devant de la cornée. On croyait que c'était une procidcnce de l'iris cl que l'œil était perdu, A l'oxanicn on a reconnu , en soulevant la paupièrc= supérieure , que le corps noir était un

myocépl.al , non au Cguic mais en toute rcaliié ; c'était une mouche commune insinuée entre le globe de l'œil et la paupière supérieure, sa tôle seule faisait saillie. En général, les corps étrangers qui se fixent près du bord libre de la paupière supérieure produisent des douleurs atroces et une kératite grave. M. Mackenzie prescrit , pour apaiser le blépliarospasme et la douleur, des frictions d'opium ou des vapeurs de laudanum bouillant ; nous défendons formellement l'usage des opiacés, l'observation nous ayant appris que ces remèdes , ainsi que les fomentalions chaudes de décoclion de tètes de pavot que recommande M. Tyrrell, augmentent le mal, et cela devait être, vu leur action stimulante. Nous nous en tenons aux moyens hyposlbcnisanls que nous avons précédemment .nd.qucs, et eu particulier à l'irrigation d'eau froide. C'est encore ce qui a le mieux .■euss. dernièrement contre l'accident que vient d'essuyer M. Gay-Lussac, par suite d une brûlure assez étendue que lui a causé une explosion de gaz hydrogène.

B Les phlogoses conjonctivales otit fourni depuis quelques années matière à discussion. Nous nous sommes assez longuement expliqué à ce sujet dans les chapitres précédents; cependant cette question est si capitale que nous croyons devoir la reprendre en sousœuvre pour quelques points du moins. Nous sommes bien aise de faire constater d'abord que M. Mackenzie a adopté une idée que nous avons émise le premier , savoir que dans les ophthalmies de quelque intensité , tous les tissus de l'organe sont plus ou moins enflammés : « On parle, dit il, de conjonctivites, de sclérotite, de cornéite, d'iritis, etc. ; mais il doit être bien entendu que dans aucune de ces affections l'inflammation n'est entièrement limitée au tissu particulier indiqué par ce nom. La maladie a seulement son point de départ et son siège principal dans ce tissu; les parties voisines sont plus ou moins intéressés. » Pour prouver cette assertion ,1 auteur se prévaut d'une dissection que nous avions laites il y a bugtemps de l'œil d'un sujet qui était mort à la clinique deM. Ltsfranc. Puis, il ajoute : « Il est évident qu'on ne peut traiter sans distinction et avec succès les affections inflammatoires des parties qui différent autant pour la structure et les fonctions que celles qui sont associées dans l'œil. Ainsi les remèdes qui suffisent pour enlever 1 inflammation de la conjonctive en quelques jours ne font qu'aggraver 1 inUam- . mation de la sclérotique ou de l'iris ; tandis que, si l'on applique a la conjonctivite le traitement qui amène promptement la guerison de la sclérotite ou de l'iritis, on expose l'œil à une destruction presque certaine. » Bien (lue nous regardions comme exagérée cette conclusion, par la raison qu'en thèse générale, il n'y a, selon nous qu une. seule méthode, au point do vue dynamique, de combattre efficacement les inflammation., quels qncsoient leur .siège et leuiscompln cations, les différences dans les moyens employés n étant que dans le degré d'énergie des remèdes et dans leur aclian eleoUvc. Aussi regardons-nous, comme inexacte, cette proposition de M. Macken- : « L'ophtlialmie catan-hale cèJe f\ieilcmcnt ^ un traitcmmt

très-simple , principalement stimulant. » Néanmoins nous avons depuis plus de dix ans, suivi et enseigné le principe de l'individualisation des ophlhahnies par ordre anatomiquc. Il y a loin de là aux élucubralions ridicules de quelques oculisles inspirés, sur les l)rélendues spécificités, et qu'aucun chirurgien digne de ce nom n'a adoptées. La localisation est un l'ait important acquis à la science depuis plus de trente ans , tandis que la spéciflcité pathologique ou virulente n'est qu'une chimère , une sorte de mj'stification dans le genre de l'homœpathie. M. Velpeau a parfaitement fait voir, ainsi que nous l'avions déjà établi dans la première édition de cet ouvrage, que la prétention de déduire de certains états de l'œil l'existence de certaines conditions pathologiques constitutionnelles ou des organes intérieurs, et que rien ne décèle d'ailleurs, était aussi absurde que futile en principe, et dangereuse en pratique, à cause des médications sans indication qu'elle conduisait à prescrire. 11 se trouve cependant des médecins qui acceptent tout comme Une réalité. On a vu, il y a quelques mois , les journaux de la capitale et de la Belgique colporter une leçon clinique d'un oculiste exclusif de Paris , sur le chémosis séreux qui accompagne quelquefois l'orgeolet. La partie la moins étonnante de cet article et à laquelle l'auteur attachait le plus de prix , comme nouveauté, était que ce chémosis était de nature mécanique ou syniptomatique , c'est-à-dire causé par la présence de l'orgeolet sur les paupières. De là , la conséquence impoiManle, selon l'auteur, de ne pas employer les antiphlogistiques, niais seulement les frictions de pommade mercurielle ; comme si cette pommade était autre chose qu'un antiphlogistique résolutif! On n'a pas demandé à cet auteur pourquoi alors le chémosis séreux, par la prétendue compression , ne se l'encontrait pas dans tous les cas d'orgeolet, de tumeurs enkj'stées des paupières ou de la conjonction? Quand on n'est médecin que pour être oculiste, qu'on reste par conséquent étranger à l'analogie que fournit la pathologie des autres organes , on peut bien ignorer qu'un chémosis séreux de cette espèce ne saurait raisonnablement se rattacher qu'à xme sub-plogose du tissu sous-conjonctival , à l'instar de l'œdème qui accompagne certains érysipèles et les sub-phlébiles sourdes des membres j mais que des journaux sérieux se rendent les échos de pareilles assertions, c'est ce que la science et l'art ont droit de déplorer à cause des erreurs qu'elles répandent.

Des quaUe dispositions que les injeclions oculaires externes affectent dans les oplithaliiiies, savoir: la réliculaiie, la fasciculaire ou lancéolée, la zonulaire et la variqueuse, les deux premières seules apparliennenl aux coiijonctiviles; les autres se raltachent aux phlogoses de la cornée, de l'iris, de la clioroïde et de la Sclérotique, et leur siège n'est pas dans la couche muqueuse superficielle, comme celui de la première. Ces injeclions, cependaui, se confondent souvent entre elles, ou plutôt

sont masquées par les extravasallons qui s'opèrent dans le tissu sous-conjonctival, lorsque le mal est intense ou que tous les tissus sont pris à la fois. C'est ce qui a lieu le plus souvenl dans les conjonctiviles aiguës. Néanmoins, il faut en tenir compte pour les cas où l'individualisation analomique est possible; c'est ce que nous verrons en traitant de lakératite, de la sclérolite, del'iriîis.etc.

1° Le cliémosis hématique est un des phénomènes les plus remarquables des conjonctivites aiguës. On croit communément qu'il s'agit tout simplement d'une extravasation sanguine, sous la muqueuse. Quand on débride cependant cette membrane, il se fait bien im écoulement de sang des vaisseaux coupés et un certain affaissement, mais le gonflement chémosique persiste. C'est qu'il résulte d'un état complexe , comme le gonflement du phlegmon ; c'est-àdire que la muqueuse et son tissu soujacent sont gonflés à la fois par l'injection inflammatoire et par les extravasations de lymphe plastique, de sérum ichoreux et de sang. C'est ce qu'on trouve également dans le panaris avant la suppuration, et le chémosis en question peut bien être considéré comme un panaris superficiel de l'œil. Aussi est-il comme celui des doigts accompagné de battements ou de douleurs pulsatiles. Quelques ophthalmologues anglais soutiennent que tant que le mal est borné à la conjonctive, la douleur reste limitée entre les paupières et simule celle que produisent des -rains de sable dans les yeux ; mais pour peu que la phlogose gagne la cornée, l'iris, la choroïde ou la sclérotique, la douleur devient irradiative et périorbltaire. Cette dernière circonstance cependant se rencontre presque toujours pour peu que la conjonclivite s'élève à l'état de chémosis. Par suite de cet état de la muqueuse la cornée se gangrène, ou bien se ramollit, s'ulcère, se perfore; de la, des conséquences graves pour l'organe. H ne faut pas croire cependant que la seule action mécanique, étranglante, soit cause d une pareille mortification; la phlogose existe dans la cornée comme dans la conjonctive et sa vitalité succombe promptement au travail d iniection et de gonflement violents qui se passe dans son tissu. Ces notions devaient conduire, et ont conduit en effet depuis longtemps à l'idée du débridement de la muqueuse, dans le double but de detraneler son tissu et de la faire saigner. L'excision circulaire de Scarpa, telle que Sanson la pratiquait et que nous avions adoptée , n'est pas sans inconvénients si elle est exagérée ; car , outre que la douleur qu'elle occasionne est atroce , elle donne souvent heu à des brides fâcheuses ; et si elles n'est pas assez étendue, elle pourrait ne pas atteindre le but , par la raison que le chémosis n est pas le résultat d'un simple épanchemenl de sang capable detre vide par une ponction , ainsi que nous venons de le voir. Aussi cette pratique a-t elle été heureusement modifiée en Angleterre. Au lieu d'exciser, dans les cas les plus graves de conjonctivite purulente, on

ne fait que débrider sur huit lignes et d'une manière rayonnante, cl'ajM-ès le procédé de M. Tyrrell. Pour cela le patient est conclie avec la tête très bas ; le chirurgien est placé derrière lui , les paupières sont écarte'es, et d'une main hardie et accéle'rée il pratique avec une lancette huit débridements, depuis la cornée jusqu'à l'orbite, deux pour chaque muscle droit, et comprenant la muqueuse et son tissu cellulaire. Une grande quantité de sang s'écoule, le gonflement s'affaisse et l'étranglement disparaît. 11 s'agit alors de favoriser l'écoulement à l'aide de lotions émollientes ; cela vaut mieux assurément que les grandes excisions. Quelques pei'sonnes avaient poussé l'exagération jusqu'à extirper la conjonctive, dans la fausse idée qu'on enlèverait par là la source de la phlogose purulente; comme si le mal n'était que là seulement! M Mackenzie a aussi préféré le débridement à l'excisiou. mais il s'y prend d'une autre manière, et rien n'empêche de combiner son procédé à celui de M. Tyrrell. Voici en quoi il consiste :

« Les scarifications cie la conjonclive palpébrale, et quelquefois de la conjouciive oculaire, sont, dans certains cas , un excellent moyen de traitement , dont on ne doit point être détourné par la notion théorique que la lésion mécanique d une partie déjà activement enflammée ne peut cire avantageuse. Une longue expérience m'a convaincu que ces scarifications sont utiles , non-seulement quand 1 niflamraalion de la conjonctive est sur son déclin, mais souvent même dans la période aiguë, et surtout quand il y a un chémosis considérable. Une ou deux profondes incisions étant faites dans toute la longueur de la surface interne de l'une ou l'autre paupière, avec une lancette dont la pointe a été arrondie, il doit s'écouler uue quantité considérable de sang, qui conti]Uiera à être fourni très longtemps, si l'on procède convenablement. Dans ce but, il ne faut ni tenir la paupière constamment renversée en dehors, jusqu'à ce que l'hémorrhagie cesse, ni la laisser retomber en contact permanent avec le globe de l'œil, car, dans ces deux cas, on n'obtiendrait que peu de sang. Il faut alternativement la renverser et la laisser retourner à sa position naturelle. Par ce moyeu, les vaisseaux divisés sont remplis de nouveau, et on assure ainsi un écoulement de sang non interrompu. On reçoit le sang sur un morceau d'éponge qui a été plongé dans de l'eau chaude et pressé, mais il ne doit point toucher l'incision, à moins que le sang ne paraisse être sur le point de s'arrêter. Dans ce dernier cas, on peut laver la plaie pour la faire saigner de nouveau. »

Ajoutons, pour compléter ces remarques, que , d'après le même auteur, le meilleur signe indicateur de la saignée générale, dans ces cas, est la douleur. Tant que la douleur est bornée dans l'enceinte palpébralc, la saignée générale est inutile; les remèdes locaux seuls sont efficaces. Mais du moment que la douleur devient circumorbilaire, la saignée du bras est d'un grand secours ; cette douleur n'est appaisée que par la saignée générale. Tout en tenant compte de ces données, nous pensons que c'est sur l'étal du pouls (pi'il faut surtout se régler pour ouvrir la veine; d'un autre côté, nous répéterons que de ce que la saignée est insuflisante pour abattre une conjonctivite intense, ptnulcnte ou non, on ne peut en déduire son inutilité lorsque le pouls signale un état de pléthore ^••'■uérale. La même rcmurciue»

394 nÉsuMÉ DES malawes de la. conjonctive.

s'applique aux liyposlhénLsauls géuéraux, que nous croyons également utiles dans ces occurcnces , ce ([ui u'ompéche pas , d'ailleurs , de recourir en ni6ine temps aux remèdes locaux appropries ; leur action devieiil alors plus énergique el plus salutaire. Nous ue peusonâ pas qu'il soit exact de dire avec M, Mackenzie ,que : ■< Il n'y a aucune maladie iiiilammaloire de l'œil qui puisse être guérie parla saignée seule. » Mais nous adoptons plus volontiers celle autre proposiiion du même auteur, qui contredit un péu la précédente, savoir que : « la plupart des oplillialmies internes sont promptement arrêtées par la saignée générale, tandis que la saignée locale a relaliveineut peu d'effet sur elles. Dans la conjonctivite puro-nniqueuse chronique, on fait beaucoup jilus de bien en scarifiant la face interne des paupières qu'on ne pourrait en obtenir par les sangsues ou la phlél)otomie. » Et celte troisième; « Les moyens généraux ont beaucoup moins d'importance dans le traitement de celte maladie (conjonct. catarrb.) queles moyens locaux. »

2° Les granulalions conslituent un second phénomène des plus remarquables des conjonctivites purulentes. Ou se demande pourquoi ces végétations ne se manifestent pas dans les autres ophlhalmies externes. Il est probable qi:ecela tienlmoius à la nature de la maladie qu'à son degré excessif d'intensité. 11 ne s'agit pas ici de bourgeonnement véritable analogue à celui des plaies ou des ulcères. Un examen miscroscopique fait voir, en effet, que ce sont là des hypertrophies papillaires de la muqueuse. M. Tyrrell fait remarquer avec raison que c'est là la raison pour laquelle les surfaces granulées de la conjonctive n'acquièrent pas d'adhérences entre elles. Il résulte de ces observations que ces végétations sont le résultat d'un travail dynamique et ne cèdent d'une manière durable qu'aux remèdes dynamiques hyposlbénisanls. Cela ne contre indique pas leur excision lorsqu'elles offrent un certain volume; mais ce qui le déracine réellement, ce sont les actions capables de faire rétrograder la force exubérante de la conjonctive. Aussi, voit-on les applications transcurrentes légères de nitrate d'argent, les pommades légères de ce sel, ou de précipité rouge, les scarifications avec la lancette, et les collyres de sublimé corrosif ou de nitrate d'argent, ainsi que les cataplasmes hyposihcnisants, et même les seules lotions d'eau de fontaine et de jus de citron, réussir beaucoup mieux que les cautérisations profondes ou les excisions très étendues, ainsi qu'on l'a pratiqué. Il est évident que ces manœuvres hardies, outre qu'elles n'attaquent pas la source des grauulalious, sont souvent suivies de réactions graves. Nous avons vu, d'autre part, combien il importe de détruire ces végétations ; sans cela, la phlogose purulente pouvant se rallumer à chaque instant et apporter la contagion et le malheur partout où ces sortes de malades se rendent, dans les familles ou dans les régiments.

Z" 10% vamements de l'œil, atteint de conjonctivite intense, méritent la plus grande allentiou , surtout s'il s'agit de phlogose purulente. Le chirurgien doit y revenir lui-même , au moins trois fois par jour, indépendamment de ce qui est confié aux gardes-malades pour les intervalles de ces pansements. On doit avoir sous la main deux collyres liquides cl plusieurs pommades, de l'eau froide, des éponges molles et fines, des serviettes, des compresses cl un grand morceau de toile cirée ou de taffetas , dont les nourrices se servent pour tabher, et dispose comme un tablier avec un rebord à coulisse el un cordon passé dans celte coulisse. On couche le malade près du boid du lit, ou sur un ht de sangle, la tète basse, s'il s'agit d'un adulte; el si c'est uu enfant, on s'assied devant sa nourrice, on met une serviette sur soi et I on place les pieds de l'enfaut contre le ventre de

la nourrice el la lèle sur les genoux du chirurgien. On aiipli<iue le tablier en taffetas aulour du cou du patient, et l'on j.orte les deux cordons obliquement vers les oreilles et le haut de l'occiput , où on les croise pour venir les attacher sur le front. De celle manière ou ne comprime pas le cou, el l'on peut, sans inonder le corps du malade, lotiouner abondamment l'organe ou môme y faire des irrigations permanentes, le liquide pouvant cire transmis au dehors par l'iuclinaiaou eu goullicre du talTelas. Des deux collyres, l'un sert pour lotionnsr à grande eau, l'autre »our réprimer directement le mal. Le premier contient 25 à 80 cenlig. (5 à 8 grains) de sublimé-corrosif par litre d'eau distillée ; le second une dose variable de uilrate d'argent selon rintensité de la maladie, depuis 50 cenlig. jusqu'à plusieurs grammes par 30 grammes d'eau de rose. On peut à .sa place employer le collyre de M. Clot-Bey dont nous avous donné la formule. On commence par laver et éponger à grande eau froide d'abord, en remuant la paupière supérieure afin de faire écouler tout le pus ; on abslergc aussi bien que possible la muqueuse, on y fait même des injections. Puis on faille même lavage au collyre raereuriel, qu'on continue jusqu'à ce que la muqueuse paraisse bien nettoyée ; alors on inslille le collyre argenlique concentré à l'aide d'un i)inceau eu miniature; on en pose une ou deux grosses gouttes qu'on élale sur toute la muqueuse palpébrale el bulbieunc, aussi bien que faire se peut. 11 importe que l'œil soit bien nettoyé d'abord , sans quoi le dernier collyre n'agit pas assez sur la membrane, la matière l'en empêchant.-Cela fait, le chirurgien passe avec le bout du doigt indicateur, sur le bord libre des paupières , une petite couche de pommade de précipité rouge qu'il" ramollit luéalablcmcnt sur sou doigt. Celte pommade a surtout pour but d'empêcher le collement des paupières el des cils. On termine en couvrant l'œil malade d'une compresse, en plusieurs doubles, trempée dans de l'eau froide elsur laquelle on verse toutes les dix minutes d'autre eau à l'aide d'une éponge. Au pansement du soirjOn remplace le second collyre par line pommade de nitrate d'argenl qu'on étale avec un pinceau iil supra; ce remplacement cependant n'est nécessaire qu'autant que le collyre ne paraît pas agir assez énergiquemenl. A mesure que le mal décline ou diminue le nombre des pansements et la force des collyres. Dans les intervalles la garde •malade doit faire des lotions avec le collyre mercuriel seulement. Une dernière remarque imporlanle, duc à M. Mackenzie, c'est de ne pas insister très longtemps dans la convalescence sur l'usage des collyres au nitrate d'argent, sous peine de voir la coujoueiive prendre une couleur métallique assez choquante. « Au bout de six semaines ou deux mois, dit cet auteur, la cou jonctive contracte, par suite de cette application, une légèie nuance olive. Si la solution était forte, et si elle était employée pendant plusieurs mois, la teinte est beaucoup plus foncée el elle donne, non-seulement à la conjonctive oculaire mais aussi à celle de la paupière iufcrieiire , une coloration brun- vcrdàire sale , cpii produit une difformiié permanente et très apparente. Le nitrate d'argenl, incorporé dans une cicatrice de la cornée, produit qMck[uei'ois une tache noire, mais ce fait est rare. » Nous ne saurions, enfin, trop répéter le danger qu'il y a dans cette e.'pèce de fureur, qui existe de nos jours, de presciire les opiacés dans les conjoncliviles les plus graves, el c'est avec regret que nous voyons M. Jlackeuzic écrire à l'article de la conjonelivîte blennorrhagi'iuo. " I.es fumeutaiions chaudes, les vapeurs de laudanum, les frictions opiacées sur la tête, el autres moyens sembla^ bles, servent à modérer la douleur. » VA [)lusloin, à propos des ophthalmies chroniques : « La solution vineuse d'opium est appliquée suit \mrc, soit étendue; elle se montre très utile dans la plupart des inllauuuùtions chroniipies des yeux;

c'est eu outre un excellent tonique [)our prévenir les récidives. " Puis il ajoulu : « L'opium agit non seulement comme .iiiodin , mais encore comme régulateur. » En vérité il n'y a plus moyen de s'enleudrc, car tandis que l'opium fait l'olficc de pendule, le jus de citron est un excitant puissant aux yeux de M. Mackcnzie. Mieux vaudrait s'arrêter aux faits empiriques que d'émettre de pareilles théories.

4" La contagion des conjonctivites purulenles est aujontd'hui un fait acquis et qu'on ne saurait raisonnablement conlesler. Celte observation est déjà ancienne. Franco a écrit : « Ophlhalmie pareillement est maladie contagieuse qui se prend souvent d'un œil à l'autre. En laquelle est bon, scion le tesmoigiiago d'Ilippocraies, que survienne diarrhée , c'est-à-dire Ihix de ventre. Nulle ophlhalmie, au reste, est à mespriser comme dit Gordon, laquelle si n'est bien curée, laisse après sov mauvaises reliques, comme rupture de la tunique cernée, cl macules, ou taches, et une tumeur moleste, et fâcheuse appelée pannus u (Cliap. GO. p. 289). Ce caractère n'existe cependant que dans certaines limites, du moins pour la plupart d'entre elles; il ne devient bien prononcé que lorsque le mal a acquis le maximum d'acuité. Quoi qu'il en soit, lors même qu'il u'a pas acquis le caractère contagieux, inoculable de corps à corps, il ne faut pas trop s'y fier ; de grandes précautions sont nécessaires pour piévenir les malheurs possibles de la tiansraissibililé, ainsi qu'on en a une foule d'exemples pour les trois variétés. Nous devons rappeler, en outre, que la conjonclivile purulente des enfants et celle des armées régnent souvent épidémiquement et se communiquent mia?maliquement, comme on dit, ou par voie d'infection atmosphérique. Il faut donc invoquer, dans ces occurrences, toutes les mesures connues de l'hygiène , en particulier l'aération franche, libre et pure. 11 paraît que le mal peut se développer spontanément dan* les grands rassemblements, comme dans les prisons, sur les navires très peuplés, etc. On a vu des navires au long cours être saisi en pleine mer de la conjonctivite purulente et presque tout l'équipage devenir aveugle, au point de ne pouvoir continuer sa route. Ce qui mérite la plus grande altentior, après l'aération et le traitement général, c'est de surveiller attentivement l'état de la cornée, chez l'enfant comme che* l'adulte. Cette membrane, eu effet, étant cUe-môme enûammee s'infiltre aisément de pus , elle blanchit par un onyx intcrlanieUaire , se ramollit, ses lames antérieures se rompent; puis le travail de pciforalion se coDlinue en arrière et un prolapsus irien s'ensuit. Dès l'apparition de l'onyx il faut donc s'en alarmer et rendre le trailemenl local au,si énergique que possible, d'après les principes exposés. Soit qu'on adopte exclusivement le collyre égyptien deM. Clot- Bey, soit qu'on s'en tienne au nitrate d'argent, ou bien encore <iu'ou emploie allernativemenl ces deux collyres, il est urgent de pratiquer les débridcments que nous venons d'indiquer et de répéter avec un grand soin les panscmeuls plusieurs fois par jour. Ce n'est qu'à ce prix qu'on pourra voir la marche destrucinco de U maladie s'arrêter. Malheureusement, il faut le dire, ces pansements ne sont pas généralement suivis avec tout le soin possible, en qualité et en quantité, et 1 on a souvent la douleur de voir perdus dus yeux qu'on aurait p.ul-étre pu sauver. Il Y a peu de jours encore nous avons dû visiter un petit enfant, ûgé de six .semaines, dont un œil était complètement crevé et sans ressource, le mal durait depuis les» jour après la naissance. Nous avons ob.scrvé que î'œil droit était presque toujours plus fortement atteint et se crevai, le premier comme chez cet enfant.. Nous pouvons aujourd'hui dire qu'il est au pouvoir de l'art d'arrêter sûrement la maladie des le début, .m du moins d'en prévenir les clfets dcsasircux.

G« La convalescence dans ces maladies est longue et pénible. Dans sa marche

(le déclin, la maladie suit une voie inverse à celle de son progrès; les paupières commencent à se dégonller Ifls premières et à perdre leur caractère œdcMnau-ux ; puis la pholophobie disparaît, mais le «ounenient rhémosiiiue de la tonjonclive persiste encore (luckpic temps et ne disparaît coinplélement qu'il la longue. Il importe alors de hâter cette marche décroisjante, dans la crainte d'une récidive ou de la formation de granulations. Le Iraiiemenl précèdent doit donc être continué, niais à un moindre degré. Pour les eiifanls à la mamel e, il faut non seulement traiter leurs organes directement, mais encore régler l'état de la nourrice. Ce qui hâte le retour des forces c'est principalement l'usage du sulfate de quinine, des ferrugineux et des boissons acides. On administrera donc de ces moyens à la nourrice, et on lui défendra en même temps l'usage du vin et des alimcms trop stimulants. Chez l'adulte on prescrira ces mômes moyens, le bon air, et localement l'eau froide plus ou moins citronnée, etc. Je dois ajouter que, d'après mon expérience, les potions répétées de tartre stil)ié , à dose nauséabonde, rendent les plus grands services dans les convalescences des ophlhalmies.

Lès conjonctivites chroniques nom ont occupé d'une manière toute spéciale, et nous croyons les avoir réduites aux dernières expressions. Notre point de départ dans la caractérisatton est l'aphotophobie ou la non aveiston pour la lumière; tant c|ue le malade est photophobique l'affection '^s'offre encore dans des conditions d'acuité, et c'est cette acuité qu'il faut combattre d'abord. Nous avons vu que pliotophobic, larmoiement et biepharospasme étaient trois caractèies qui marchaient ensemble, et qui étaient presque constants chez les enfants délicats. La pblogosc offre ceci de particulier alors qti'elle est éruptive leplus souvent, c'est-à-dire accompagnée de phlyclènes ou de pustules sur la cornée. On l'a appelée à cause de cela, phlyctémilairc ou fuslulcusc , et on lui attribue une injection vasculaire, lancéolaire ou fasciculée. D'après nos observations cependant il y a presque toujours kératite ou iritis dans ces occurrences. Nous regardons la pholophobie qui en forme le phénomène le plus saillant comme le résultat d'une sub-phlogose rétinienne. Ces sortes de sujets ont une mauvaise vue par la suite si le mal persiste ; ils restent prédisposés à la myopie , à l'amaurose et à la cataracte. Le premier pas à faire c'est de simplifier l'oplithalmie, d'abattre la photophobie. On a le plus souvent alors des ulcérations à la cornée à combattre. La saignée générale n'est pas toujours praticable; on commence donc par appliquer des sangsues sur les paupières ou ;\ l'angle interne de l'orbite. Deux ou trois sangsues sur la veine nasale font autant de bien, dit M. Mackenxie , que le double sur les paupières. Intérienrenient on donnera le tartre stibié par petites doses répétées; en pilules, si la solution est refusée ; ou y joint le sulfate de quinine dans les intervalles, mêlé ou non à du calomel ou à un peu de poudre de feuilles de belladone. Localement, pommude mercurielle belladonisée , cataplasmes nitrés, eau froide, collyre faible de nitrate d'argent, cl au besoin, vésica-

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toircs volants sur les paupières, cantliarldcs et camphrés. La photophobie combattue, on se trouvera alors en présence d'ulcëralions -que la persistance dus mêmes moyens suffit par faire cicatriccr le plus souvent. Il est rare qu'on ait besoin d'y porter la pierre infernale solide. Ce qui importe pour la réussite de la médication, c'est que les pansements soientrépétés par le chirurgien lui-même.comme nous venons de l'indiquer pour les ophthalmics purulentes. On peut se servir avec avantage pour lotion à grand'eau du collyre de sublimé. Reste ensuite la continuation du traitement général dont la base est le sulfate de quinine, le carbonate de fer, l'iodure de potas-ium et la limonade sulfurique d'après les médecins anglais ; je me suis bien trouvé de cette règle de conduite. Je ne puis m'empêchcr de relever ici uur^ idée assez singulière de M Mackenzie : « Il y a lieu de croire, dit-il, que l'ophthalmie phlyctcnulaire dépend dans beaucoup de cas de la formation d'un acide qui, engendré dans l'estomac passe dans les entrailles, se mêle avec la bile, et produit des garde-robes vertes et une irritation générale. Quand il en est ainsi, on peut souvent obtenir du soulagement de l'emploi des anti-acides.» On aurait bien de la jieine aujourd'hui à faire accepter ces anciennes croyances dhumorisme chimique; M. Mackenzie se distingue par des idées bien autrement élevées que celle là.Le mal peut affec ter un certain caractère catarrhal en même temps, c'est-à-dire ?e joindre à l'état chassieux des paupières. On dit alors que l'ophthalmie est scrofulo-catarrhale, mot sonore qui ne signifie rien aux yeux des praticiens , et il en est de même du cas qu'on appelle scrofulorhumatismale, parce que la sclérotique paraît affectée. Le praticien doit tenir compte du siège anatomique de la maladie et diriger sur la localité les moyens antiphlogistiques appropriés , sans s'occuper de ses subtilités arbitraires qui embarrassent inutilement la science, car, ainsi que nous l'avons dit, en tant que phlogose une ophthalmie quelle qu'elle soit ne cède qu'à une seule méthode , l'antiphlogique. En conséquence, si les paupières sont affectées on dirigera sur elles les collyres et les pommades hyposthénisantes que nous avons indiquées.

Les conjonctivites que nous avons groupées sous le titre de dcrmatosiqucs ont cela de particulier qu'elles se fixent aux paupières et se rallient à un certain état maladif de la peau ou des systèmes vasculaires du derme. Il en résulte une multitude de formes diverses que les auteurs ont décrites sous le nom à" ophthalmics tarsiennes. Nous regardons comme inutiles au point de vue pratique certaines distinctions qu'on a faites h cet égard, et nous n'avons visé qu'aux moyens simples et sûrs d'arriver promptement à la guérison. Toutes ces ophthalmies, sans en exclure celle qu'on appelle catarrhale , peuvent guérir ;\ l'aide de remèdes locaux. Nous avons indiqué ces

moyens; ce sont principalement les collyres de nitrate d'argent, de sublimé corrosif, des pommades diverses, des cataplasmes nitres et des lotions abondantes d'eau fraîche, et entre autres le repos et le bon air. Nous attachons néanmoins une très grande importance aux remèdes internes, car ils suffisent souyent à eux seuls pour dissiper radicalement l'affection. Nous insistons plus particulièrement sur l'usage répété du tartre stibié à dose nauséabonde dans une grande quantité d'eau (5 ceutig. environ) le matin à jeun. Desault s'est o-uéri d'une opbthalmie chronique en buvant tous les matins à jeun six verres d'eau fraîche ; dans les derniers temps, comme cette boissoin lui excitait des maux de cœur, il la supportait en la rendant légèrement vineuse. J'ai prescrit plusieurs fois ce moyen avec un avantage réel, non seulement pour des maux d'yeux, mais encore pour d'autres maladies. L'eau fraîche, bue à jeun en assez grande quantité , facilite les garderobes et purge même dans les premiers temps chez quelques individus. Il est clair qu'étant résorbée, l'eau passe dans le sang, le délaie et le rend peut-être moins plastique ; elle provoque d'ailleurs des espèces de crises urinaires fort salutaires chez beaucoup de sujets. Malheureusement cependant le mal ne se limite pas aux paupières, il gagne la cornée, les tissus profonds de l'œil, l'appareil lacrymal , et il en résulte des lésions difficiles à déraciner et souvent des dégâts irrémédiables, ainsi que nous le verrons plus loin. Nous avons enfin dans cette classe de conjonctivites établi un groupe particulier des plus importants, nous voulons parler des conjonctivites chroniques mécaniques, et que nous avons séparées de toutes les autres que nous> regardons comme dynamiques.

C. Les tumeurs de la conjonctive n'offrent pas par elles-mêmes une très grande importance au point de vue chirurgical, mais lorsqu'elles intéressent la cornée comme le ptérygion , le pannus , les végétations sanguines ou fongueuses , et quelquefois aussi l'encanthis, surtout s'il est de nature maligne, elles sont dignes d'attention. Se présentent au même rang les granulations palpébrales. Quant aux ecchymoses conjonctivales, à l'œdème, aux chémosis séreux et à l'emphysème sous-muqueux, des idées différentes peuvent s'y rattacher suivant la nature de la maladie qui les produit, car ce sont là des effets, des produits de lésions diverses ainsi que nous l'avons vu. En conséquence , il n'y a pas de déductions générales importantes à tirer de ces rapprochements.

D. Les névroses enfin de la conjonctive se sont trouvées de plus en plus réduites sous notre plume. Nous comptons à peine aujourd'hui pour représentant de ce groupe le xcromc ou la culisafion de la conjonctive; encore devons nous avouer que nous en ignorons complètement la nature. Laphlegmasia alba dolcnsq^ue nous avions