CHAPITRE XI

Remarques générales. Les maladies de la cornée forment un des chapitres les plus intéressants de l'ophthalmologie. Comme l'exercice normale de la vision exige indlspensablementrintégrité de cette membrane, c'est avec raison qu'on attache une grande importance à ses maladies. On chirurgien anglais, Wardrop, a consacré un.volimie entier à la description des affections de la cornée.

A. Forme. La cornée ressemble à une sorte de disque acromatique enchâssé sur le périmètre antérieur de la sclérotique, comme le verre d'une montre dans son cercle. Elle est en rapport en avant avec la conjonctive qui la couvre; en arrière, avec la membrane de I humeur aqueuse qui la redouble, à la périphérie avec la sclérotique qui la retient. Sa convexité est variable, non seulement chez les différentes espèces d'animaux, mais encore chez les individus d'une même famille. Chez la taupe, par exemple, la cornée est tellement saillante, qu'elle forme un véritable cône. « In talpd autem, dit Zinn', anterius in conicam corneamproductusdcprehendatur. • Chez d'autres animaux, au contraire, elle est presque plate. Chez l'homme elle varie surtout suivant les âges. Chez le fœlus elle est très convexe et d'une teinte opaline. Jusqu'à l'âge de la puhertésa convexité est progressive, puis elle reste stationnaire , et enfin elle s'aplatit dans la vieillesse. A cet âge elle est un peu sèche, jaunâtre , plus serrée, plus dense , et sa courbure presque aplatie. Cela explique pourquoi la myopie ne se déclare ordinairement que dans la première période de la vie, et pourquoi les taches de la cornée, chez les enfonts, s'amincissent et se déplacent avec les progrès de l'Age. Elles se de'placent à cause du bombement progressif de la cornée ; elles s'amincissent à cause de la diminution croissante de son épais- .seur. L'expérience nous démontre en effet que les taches qui étaient près du centre dans l'enfance deviennent périphériques après l'âge de la puberté. M. Middlemore reconnaît la réalité de ce fait, mais il l'explique autrement ; il pense que d'une part l'absorption qui .se continue longtemps , finit par diminuer l'étendue de la taie et la

faire paraître moins centrale; d'autre part, que le déplacement naturel de la pupille qui s'allonge toujours du côté de la portion,diapliane de la cornée concourt à améliorer la vision et à faire croire au déplacement excentrique de l'albugo. La tache ne se déplace donc pas par les progrès de l'âge, puisque le disque croit également dans tous les sens (t. I, p. 449). Bien que ces raisons semblent péremptoires, nous devons cependant faire remarquer que dans d'autres régions du corps , à la figure, au cou, les cicatrices se déplacent plus ou moins par les progrès de l'âge, lorsqu'elles existent sur des tissus mobiles.

B. Diamètres. Chez l'homme la cornée représente un segment d'une sphère dont le diamètre est plus petit que celui de la sclérotique. Pour que la cornée bombe au devant de la sclérotique, il faut effectivement que la sphère dont elle est un segment soit plus petite. On évalue à 1 5 millim. (sept lignes et demie), le diamètre de la sphère cornéale ; à 22 à 24 millim. ( onze ou douze) celui de la sclérotidalc; et la corde de la cornée à 10 millim. (cinq lignes environ ]. Prise d'une manière absolue, cette corde représente le diamètre du disque corne'al. Mesuré à sa face concave, le diamètre de la cornée est égal dans tous les sens; là en effet, cette membrane représente un véritable cercle. Il n'en est pas de même à sa face convexe; ici , le diamètre vertical est toujours plus petit que le transverse ou le temporal. Cela tient à ce que la conjonctive s'avance environ un demi millim. (quart de ligne) sur la cornée à la partie supérieure (Sœmmering). En la mesurant avec le compas, comme pour faire un cercle, on trouve une prédominance vers l'angle interne. Cette dinérence est surtout très apparente chez les vieillards dont la figure de la cornée est presque ovale. On voit d'ailleurs d'une manière très tranchée cette figure ovalaire horizontale sur la cornée de l'œil du bœuf et du mouton. Dans la vieillesse, les diamètres de la cornée se rapetissent souvent. Le centre de la cornée correspond à une ligne qui passe par le milieu du cristallin et tombe sur la tache jaune de la rétine. Cette ligne qui forme l'axe du globe oculaire ne passe pas précisément par le milieu de la pupille, car cette ouverture se trouve percée en dedans du milieu de l'iris, vers le nez. » L'épaisseur de la cornée est importante à connaître pour la kératonyxis, l'extraction de la cataracte, et afin d'apprécier l'imminence de sa perforation dans les ulcères. Petit l'évalue à 1/6 de ligne, M. Malgaignc à 1y4 ; elle m'a paru varier selon l'âge : je l'ai trouvée plus épaisse chez l'enfant, et surtout chez le fœtus que chez l'adulte. La chambre antérieure est alors diminuée, ainsi que la quantité d'humeur aqueuse, ce qui rend, chez les enfants , ces opérations très difficiles. Sur le cadavi-e et sur le vivant, je lui ai trouvé 1/2 ligne d'épai.sseur » (Pétrequin, Anat. med. chir., p. 107).

MALADIES ItE I.A COBNÉE.

' C r«on, KME. Ollc ronnai^sanco, joint, h une aulœ que nous allons .ncniionnor'' n.ul servir à résoudie un problème curieux de médecine léijale. Un aû détaché du corps étant donné, déterminer s'il appariienl au core dro>l ou au .whe. OU pose l'œil sur une table, la cornée étant en face de l'observateur. On constate par la mesure exacte des diamètres le côté supérieur du d.sque co.niéal : ce cùté répond toujours au petit diamètre, l'avancement de la conjo.ict.ve sur l ane cornéale l'indique d'ailleurs d'uu simple covp d'œil. On pose ce cote en haut comme dans Tétai naturel. On regarde ensuite l'iuserlion du nerf opuque sur la ■sclérotique. Ce nerf ne s'insère pas au centre de la sclérotique, mais bien en bas et en dedans vers le nez. Or, une légère réOexiou fera comprendre que s. l.nse. tion du nerf se trouve plus près du côté droit de l'observateur que du cote gauche, l'organe appartient à l'orbite gauche, et vice versû.

D Structure. On i.e s'accorde pas sur la véritable structure de la cornée. Les anciens la croyaiet.t ûbreuse, ils la fais tient émaner de la dure-mère, conjonclivement à la sclérotique [Barthohm anatomia.ïib. m, p 515) , dont ils la croyaient une conttmiat.on. Cette opinion abandonnée depuis quelques années vte.it d être reproduite par Arnold {Anat.etphysiol de l'œil, Le.ps.ck, 1832). H est pourtant facile de se convaincre qu'il y a une d.iference immense entre la sclérotique et (a cornée; l'une e.t opaque l autre trausparenle, celle-là filamenteuse, celle-ci presque lamellatre, etc. Arnold pense que la cornée est continue avec la sclérot.que , que son tissu est par conséquent fibreux ; sa transparence sera.t le résultat d'une disposition particulière de ses fibres et de 1 interposition d'une certaine quantité d'eau. Lorsque la cornée perd ces particularité elle devient semblable à la sclérotique. M. Warton Jones cependant qui a écrit un abrégé d'anatomie de l'œil pour le livre de M. Mackenzie , la croit spo.igieuse ou celluleuse au .ond; il s appui sur les recherches microscopiques. Dans l'eau elle se gonQe comme une éponge. Quoiqu'il en soit, on s'accorde à regarder la structure lamellaire comme artificielle. Scarpa néanmoins semble regarda la cornée comme ligamenteuse. On l'a cru ensuite de nature comee comme les ongles, les tuyaux de plume, etc. ; c'est '«-"^«/f J^^^^,^blance avec une lame de corne qui lui a Talu le nom qu elk po te^ Il est en vérité à regretter que cela ne soit pas, car les cornées se reproduisent aisément. Ce serait un immense avan âge peur le sens de la vue que la cornée fût douée d'une matr.ce , d un oreane reproducteur comme les ongles, les plumes, les cheveux, mf^ireusement il n'en est rien. L'organisation, d'à eu^, de cornée n'a rien, en réalité, de cette structure filamenteuse, fibi dl au e des ongles ; en faisant brûler les deu^ -bstances separetnent , deur en es^ différente t et pourtant je dois dire qu'ayant ^^^'J^^^^l lir pendant vingt-quatre heures dans de l'eau fraîche j tuyau de plume d'oie , et l'ayant fendu, aplati et coupe en rond , il oHiaïc

une ressemblance tellementfrappante avec un disque cornéal, qu'on lo confondait aisément avec une cornée fraîche que j'ai posée à côté. Une troisième opinion admet que la structure de la cornée est sut generis.Ccst l'opinion de Wardrop , de Middiemoro et de la plupart d(;s oculistes anglais. Ces auteurs veulent que la cornée soit composée de lamelles concentriques très fines comme une tranche d'ognon. Ces lamelles sont séparées entre elles par une sorte de lym- ])he diaphane, et maintenues d'ailleurs écartées par un tissu cellulaire extrêmement iin. Cette opinion s'appuie sur la possibilité de diviser la cornée par tranches à l'aide d'un bistouri bien effilé, et sur l'espèce d'exfolialion lamellaire (m'clle offre en cas d'abcès (onyx) ou de gangixMie superficielle. On conçoit sans peine la faiblesse de ces raisons; mais la clause sjw (/('«cri'*' sauve tout. M. Middleniore prétend en outre que les lames de la cornée se meuvent très librement entre elles comme les mailles d'un corps élastique, et ce qui le prouverait c'est qu'en pressant le disque entre le pouce et l'indicateur on sent les lames s'affaiblir. Il cite Leeuvenlioeck ( ytrcctna nalurœ détecta^ p. 316] , qui avait soutenu la structure lamellaire de la cornée.

Un anatomiste dont le nom fait autorité , Arnold , a dernièrement avancé une opinion particulière à ce sujet. Pour lui, la cornée n'est composée que de vaisseaux lymphatiques, c'est une sorte de réseau fin , de plexus vasculaire , blanc comme la choi'oïde l'est de vaisseaux rouges. Il dit que Fohmann l'a convaincu de ce fait par l'injection de ces vaisseaux qu'il a parfaitement vus au microscope. Arnold regarde toute séparation de la cornée en lames ou couches comme artiflciclle ( Oiiv. cit.). Cette assertion sur la structure delà cornée n'a imet pas de contradition, à moins de nouvelles recherches contraires. Tout en admettant pourtant la structure lymphatique de la cornée, on ne peut soutenir absolument que la substance de cette membrane ne reçoit pas de vaisseaux sanguins : la conjonctive et la mcmljrane de l'humeur aqueuse lui en fournissent, et d'ailleurs ils sont très manifestes dans la maladie qu'on appelle vascMiarité palpébrcih , et dans certains albugo interstitiels. Celte opinion d'Arnold mérite d'être rapprochée de celle de Sœmmering que je crois plus près de la vérité. Ses recherches l'avaient conduit à penser (|U(; la cornée résultait de l'assemblage d'un grand nonibi'o de vaisseaux lymphatiques d'une finusse extrême, do fibres cornées Iranspiirentes et de tissu cellulaire poreux, laissant passer continuellement à travers sa substance des gouttelettes d'humeur aqueuse, sous forme de rosée fine à la suriace de l'œil. C'est à ces conditions réunies que la cornée doit sa transparence. Sœmmering, ccpLudant , admet que la partie rouge du sang peut, tn cas de malaiiio, traverser les vaisseaux lymphatiques de cette membrane et en

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troubler la transparence; cela ferait penser que, par vaisseaux lymphatiques, l'auteur n'entend indiquer ici que des extrémités artérielles et veineuses infiniment petites.

E VAScui..vRtTÉ. La cornée reçoit ses vaisseaux sani^nins : 1" par sa face antérieure; ce sont ceux que lui transmet la conjonctive ; 2» par sa face poMcrieure; ce sont ceux que lui envoie la membrane de l'humeur aqueuse ; 5» enfin, par sa circonférence;- ce sont ceux (pi'elle reçoit de la couche profonde des vaisseaux conionclivaux et des artères cl veines dites ciliaires. Dans l'clat normal, les va.iseaux de la cornée sont imperceptibles à nos sens, ils dcvienncnl très manifestes en cas de maladie. On avait prétendu que le snug ne ^dissail passer que la parlic séreuse dans leur intérieur; celle opinion n'est plus admissible ; il n'est pas probable nue le sang se décompose pour traverser ces vaisseaux ; c'est plutôt leur tenu.tc extrême qui les rend invisibles. Que la cornée reçoit sa nourriture principale des vaisseaux de la conjonctive cp.i la couvre, cela est manifeste dans les ophlhalmies chémosiques ; le bourrelet péricornéal étrangle les vaisseaux de la circonférence de la cornée et ceile membraue se gangrène. Celle considération a fait dire a Travers que la cornée élait nourrie comme les os par deux périostes, l'un interne (mL.mbraue de Descemel), l'aiHre externe (conjonctive). Elle s'exfolie en effet comme les o<= Quant aux v.-.isseaux périphériques, ils émanent d'une sorte d'anneau anastomolique qui existe autour de relie membrane par la renconlre des arleres et veines ciliaires avec les vaisseaux superficiels et profonds de la conjonctive. Ce cercle vascuiaire est très prononcé dans les inllammations de la cornée et de lins, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

F Neufs Les nerfs de la cornée n'ont jamais été disséqués , leur finesse est telle qu'ils sont inaccessibles à nos recherches directes. On convient cependant que c'est la cinquième paire qui les fournit. L'observation apprend effeci.vement que les lésions de<:eite paire de nerfs cnlraînent la désorganisation de la roruee. Selon le professeur Schleman , de Berlin , ces nerfs émaneraient des branche, ciliaires superficielles. Du reste, la substance cornéale n'est pas par elle-même bien sensible dans l'état normal, puisque l'opéraiion de la cataracte par extraction n occasionne qu'une sorte de sensation analogue à celle que produirait nu fil de cheveu qu'on passerait au-devant de l'œil.

G Propriétés physiques. La cornée est une membrane éminemment diaphane et acromatique , elle donne passage à la lumière et réfracte les rayons obliques en les rapprochant de l'axe antero-po.stérieur. Ces propriété. , elle les doit à la dispodtion particulière des molécules soit solides soit liquides qui la compopent On sait que beaucoup de corps diaphanes ne réfractent la lumière quen la decomnosant : quelques gouttes d'eau ou de larmes devant la cornce suffisent pour faire voir diversement colorés les corps qu on regarde en ces moments. D'un autre côté, l'expérience apprend quen pressant entre deux doi^^ts un di.sque cornéal . il devient promptetiien opaque. Sa forme convexe agrandit le champ visuel, en >;^c"ed n un plus grand nombre de rayons ol^joctifs , que s. elle ela.t tou a fait plate. Elle est douée d'une grande élasticité, c est-a-d,rc qu elle

MALADIES DE LA OOKNÉE. 4Uo

se laisse consitlérablcment aplatir et reprend ensuite sa forme primitive (7. lésions Irauraatlqucs). Elle est fort résistante, ainsi qu'on peut s'en assurer sur le cadavre. Il faut effectivement qu'elle le soit, pour balancer l'action incessante des muscles droits qui , en comprimant la coque sclérotidalc, poussonl les humeurs intérieures en avant. Pour peu en effet que la cornée soit alfaiblie sur un point, un bombement stapliylomateux se forme immanquablement. On trouve dans l'ouvrage de Demours le cas curieux d'un leucome qu'un jcnne chirurgien a, contre Tavis de Desault, voulu amincir avec le bi-touri, dans le but de rendre ce point quelque peu diaphane ; un staphylome en a été la conséquence. Nous verrons plus loin que c'est ainsi que les kératocèles se forment, lors que la cornée a été ramollie. Sous ce point de vue, on peut comparer la résistance de la corne'e à celle de l'enceinte abdominale où des hernies se manifestent du moment que les parois ont perdu de leur force. C'est cetle résislance de la cornée qui maintient l'iris dans sa position naturelle, comme Tin diaphragme vertical, équilibré de toutes parts par l'humeur aqueuse. Aus.-itôl que la cornée a perdu de sa résistance, vous verrez constamment l'iris se déplacer, quitter la ligne équatoriale de l'œil pour se jeter soit en avant, soit en arrière. La cornée est une membrane poreuse, très transpirable , laissant continuellement sortir une partie de l'humeur aqueuse qui se mêle aux larmes, et eu forme, pour ainsi dire, l'essence, par exosmose. Déjà Winslow avait signalé ce fait en faisant remarquer, « qu'en ])ressaut un œil un peu de temps après la mort, l'ayant bien essuyé auparavant, enverra très sensiblement une rosée très fine s'accumuler peu à peu jusqu'à former de petites gouttelettes; ce qu'ont peu réitérer plusieurs fois. C'est cette rosée qui produit sur les yeux des moribonds une es.ièce de pellicule glaireuse qui , quelquefois peu de temps après, se fend. » Chez les agonisants, la cornée devient terne, parce que l'humeur qui transpire par ses pores est plus épaisse elles obstrue (Sœmmering). Cette transpiration incessante peut également être constatée sur les animaux vivants, ainsi que nous le verx'ons plus loin. Disons pour le moment, que cest peut-être à son aide que disparaissent certaines taches récentes de la corne'e, la matière de 1 hypopion et même le cristallin déplacé qui se fond dans l'humeur aqueuse. Nous reviendrons sur tous ces sujets. Macérée dans l'eau froide, la substance de la cornée se gonfle. Exposée à l'action de ^ l'eau bouillanle, elle devient blanche cl opaque par la coagulation de son albumine ; les diamètres de son disque diminuent en môme temps de longueur, comme à la .suite de son atrophie. Un dernier fait parfaitement constaté, c'e.st qu'il existe dans la substance de la cornée une certaine quantité d'eau de cristallisation à laquelle ( lie doit sa lin;pidilé si parl'aile cl une force rcfraclilc en harmonie

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avec les fonctions des parties profondes de l'œil. Celte caii disparaît dans certaines maladies et la cornée paraît alors atrophiée et trouble.

G. PnoPRiÉTÉs PHYSIOLOGIQUES. A l'état normal , la cornée jouit d'une certaine sensibilité qui se manifeste surtout sous l'action de certaines substances, telles que le vinaigre, le jus d'ognon , l'ammoniaque, etc. Celte sensibilité devient exquise , en cas de kératite. Elle sympallii&e d'une manière remarquable avec l'iris ; il suffit de frotter la cornée, pour déterminer des mouvements dans la piqiille. En cautérisant la cornée avec la pierre infernale , la pupille se rétrécit constamment. Quelques gouttes de vinaigre produisent aussi le même effet. La vitalité de la cornée est très prononcée, ses blessures se cicatrisent très facilement. 11 est bon défaire remarquer néanmoins qu'étant redoublé à ses deux (aces d'une membrane séreuse ou presque séreuse , il est probable que c'est à la présence de cette double couche qu'est due la promple adhérence de ses lambeaux. Chez les animaux, on a pratiqué avec succès la transplantation de cette membrane; nous en parlerons plus loin.

H. Classification. Les maladies de la cornée peuvent être divisées en plusieurs catégories ; 1° lésions traumatiques , no<is en avons parlé ; 2° phiogoses et leurs conséquences, telles que suppurations, ulcérations, gangrène, opacités, fistules, etc. ; 3" tumeurs ou kératocèles, telles que staphylomcs, fongus, etc.; 4° atrophie et hypertrophie ; 5° enfin, helminthase.