TUMEURS DE LA SCLÉROTIQUE

Indépendamment des tumeurs staphyloraateuses , la sclérotique présente aussi des végétations sarcomateuses et des kjstes pareils à ceux dont nous avons parlé à l'occasion des maladies de la conjonctive. Ici s'appliquent exactement les idées déjà émisesj nous ne devons, par conséquent, nous occuper que du staphylome scle'rotidal.

STAPIÏYLOME DE LA SCLÉEOTIQUE.

Pour expliquer la forniation des staphylomes, Demours se servait d'une comparaison très judicieuse. Raclez, disait-il, une vessie de bœuf sur un point, de manière à enlever un morceau de la tunique externe ; remplissez-la ensuite d'air, et vous verrez une petite saillie se former sur ce point, comme une véritable fumeur supt-rposéé à la sphère. Faites qu'un point de la coque sclérotidale soit ramolli ou autrement affaibli, soit par une inflammation, soit par une blessure, ou autrement, et vous verrez le staphylome se former sur cette membrane. C'est ainsi effectivement que les choses se passent. Cette explication empêchera, je présume, de confondre le staphylome proprement dit avec la procidence de la choroïde , ainsi que l'ont fait quelques écrivains. Le staphylome de la sclérotique est beaucoup

SCLÉROTOCÈLES.

plus rare que celui de la cornée, au dire des auteurs ; je ne sais cependant pourquoi je l'ai rencontré presque aussi souvent que l'autre; j'en ai six observations détaillées dans mes cahiers, dont quatre recueillies à la clinique de Dnpuytren, deux dans ma pratique : aucun de ces cas n'a ète' opéré ; aussi ces faits rnanquenl-ils des détails danatomie pathologique.

^ l'-''. Variétks. 1" Sous le rapport de son siège, le staphylome de la sclérotique est antérieur ou postérieur, c'est-à-dire placé sur le blanc de l'œil, ou tout à l'ait en arrière et caché dans l'orbite. Le staphylome rétro-sclérotidal n'a été signalé que par Scarpa et Monteggia, ils en ont rapporté deux exemples fort intéressants. M. Jacobson en a publié deux autres ; 2° sous le point de vue de son volume, il offre les mêmes variétés que celui de la cornée ; seulernent il n'arrive presque jamais à un degré aussi considérable. On voit de petits staphylomes sur le bord cornéal de la sclérotique, du volume de la tête d'une épingle ; on en voit sur les côtés ayant le volume d'un pois ou d'une petite noisette ; dans l'un des cas que j'ai observés, la tumeur était trilobulaire et avait le volume d'nn très gros grain de raisin. Il y a celte différence entre le staphylome de la sclérotique et celui de la cornée, c'est qu'il ne dépasse presque jamais l'enceinte palpébrale, la tumeur restant presque toujours couverte par la paupière supérieure. Dans les cas de Scarpa et de Monteggia, le staphylome avait le volume d'une petite noix. Il y a des staphylomes sclérotidiens antérieurs cependant dont le volume est exorbitant, c'est lorsque la tumeur est formée et par la cornée et par la sclérotique à la fois ; dans ce cas, tout l'hémisphère antérieur de cette membrane peut se trouver compris dans la maladie : on prétend même que la sclérotique toute entière est staphylomateuse quelquefois (Middlemore). Il y a des auteurs qui divisent le staphylome de la sclérotique en graniforme, annulaire et globuleux; cette division ne peut se rapporter qu'à la forme de la tumeur. Ajoutons enfin que, comme celui de la cornée, le staphylome de la sclérotique peut être compliqué d'hydrophthalmie et d'autres lésions encore.

S IL Anatomie pathologique. Cilons d'abord quelques fails. Ayanl fait extirper un œil du cadavre d'une femme âgée de quarante ans , dans le but de le soumettre à des recherches anaîomiques, Scarpa a trouvé par hasard que cet œil ciail slaphylumateu.v dans son hémisphère posloricur. Cel œil présentait une Ggure ovale el plus de volume que l'œil sain : on vojait sur l'hémisphère postérieur , en dehors de l'entrée du nerf optique , une tumeur oblongue, grosse comme une petite noix. La coruée et les humeurs conservaient leur transparence et permeilaienl de voir au fond de l'organe une ciaric brillante due au passage de la lumière h Irave.s la scK-rotique amincie, dans le point occupe par la tumeur. Après avoir plongé l'hémisphère postérieur dans de l'esprit de vin mêlé à quelques gouttes d'acide nitrique, pour donucr à la rétine plus de consitiance et d'opacité

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jç vis disliiiclemcnl , dit Scarpa , que cette membrane ne se prolongeait pas dans la cavité du slapliylome ; que, dans le même point, la choroïde décolorée n'olfiait pas, comme dans l'étal sain, un élégant réseau de capillaires sanguins ; enfin, que la sclérotique était amincie au sommel de la tumeur, au point d'égaler à peine l'épaisseur d'Une feuille de papier à écrire. La femme à qui cet œil avait appartenu était, depuis quelques années, amaurolique de ce côté : la cécité axait clé la conséquence d'une ophlhalmie et de violentes céphalalgies, Tlusieurs circonstances importantes méritent de fixer l'aUeulion dans cette observation : 1" L'amincissement extrême de la sclérotique Eur le point slaphyloniatenx. Cela confirme la doctrine palhogcnique de Deniours que nous venons de rappeler. Rien u'enipêche cependant que ce point suit épaissi par de la lymphe plastique qui s'épanche à la face interne ou entre les lames de la sclérotique sous l'inlluence d'un travail phlogislique; 2° l'absence de déplacement de la réline; celle membrane n'ayant pas suivi la courbe morbide de la coque oculaire. La cécité, par conséquent, ne doit pas être, du moins dans ce cas, rapportée à la distension de la jctine, mais à un autre genre de travail. Cette circonstance^ du reste, est exceptionnelle, car, dans la généralité des cas, la rétine est confondue dans la tumeur elle même ; 3^ l'absence de signes qui aient pu faire soupçonner pendant la vie la présence d'une pareille tumeur; 4" enfin, la cause probable de la maladie, c'est-à-dire l'ophlbalmie intense et opiniâtre, ce qui vient à l'appui de ce que nous disions au commencement de cet arliole. D'après M. Mackeuzie , la choroïde euUammée acquiert promplemcnl des adhérences avec la sclcrolique. En extirpant un staphylome de ces tuniques je les ai trouvées, dit-il, solidement adhérentes l'une il l'autre , et je pense qiie c'est le cas le plus ordinaire. D'un autre côté, il a été démontré par la dissection qu'un Iluide aqucu.\ existe quelquefois entre la sclérotique et la choroïde.

L'observation de Monteggia, relative an stapliylome postérieur, n'est pas moins remarquable. Il s'agit d'un œil extrait également par hasard du cadavre d'une femme âgée de 35 ans ; il était , comme le précédent , oblong et plus volumineux que son congénère. Le staphylome correspondait à la partie externe do rentrée du nerf optique : le corps vitré était en déliquescence; capsule cristalline gorgée d'un iluide blanchàire, cristallin atrophié; la rétine ne se prolongeait pas daus la cavité de la tumeur qui était exclusivement formée par la sclérotique et la choroïde ; ces deux membranes étaient, dans ce point, amincies et p.ermcables à la lumière. Il est remarquable, dit Scarpa , que , dins l'un comme dans l'autre cas, le staphylome de la sclérotique correspondait au côté externe de l'entrée du nerf optique. Notons , en attendant , encore ici le même état de la rétine , qui ne se prolongeait pas dans la tumeur, tandis que la choroïde, au contraire, s'était laissée épanouir cl amincir en même temps que la sclérolique. Il résulte de cette dernière condition, que la tumeur scléroiidale doit présenter une couleur plus ou moins noirâtre par suite de la présence de la choroïde sous-jacenle , c'est ce qui a lieu elïeclivement le jibis souvent; je dis le plus souvent, et pas toujours; car .si h sclérotique, au lieu d'être amincie , était épaissie, la choroïde ne laisserait pas rélléchir les rayons de sa teinte.

Si nous consultons maintenant les circonstances des autres dissections de slaphylomes , soit antérieurs, soit postérieurs, dont on a publié les détails, nous trouverons les mêmes conditions des deux laits qui précèdent , et en outre les modifications suivantes : - '1° La réline est le plus souvent prolongée dans la substance du .staphylome. Celle circonstance suffit déjà pour expliquer la rceiie

LCLÉROTOCÈLES. ''^'^'^

qui accompagne couslamnienl celle maladie. La léline est cnticrcniont résoibée qi.clquclbis. — 2° La choroïde qui fait parlic de la tumeur n'est pas toujours amincie, quelquefois clic esl épaissie au contraire, et ses vaisseaux sonl plus ou moins variqueux; il en est de môme du plexus clioroïdien ou ciliaire (ligament ciliaire) qui se prolon^'e dans le stapliylonie si celui-ci répond au cercle aulcrieur de la sclérotique. Dans quelques cas, la «dioroïde esl elle-même résorbée comme

la réline. 3" Le corps vitré est constamment altéré dans le stapliylunm en

question^ surtout si la tumeur date de quelque temps. Celte altéraiion consiste dans une sorte de déliquescence avec excès ou diminution dans sa quantité. — ■il Une humeur sanieuse ou séro-sanguinolente trouble existe quelquefois dans le corridor périphérique du globe ("espace sclérolico-choruïdicn) ; dans ce cas, par conséquent, la choroïde n'est pas adaptée contre la sclérotique , du moins dans toute son étendue. Un épanchemenl pareil se rencontre parfois dans l'espace qui existe entre la choroïde et la rétine. — 3° La cornée et l'iris offrent les mêmes condition? que dans les amauroses organiques, c'est-à-dire qu'ils se présentent dans un étal complet d'asihénie, etc.

Je termine ces remarques par les deux faits suivants que je traduis de l'anglais et doul les détails conlirmenl pleinement les propositions qui piéccdent. «J'ai eu, dit l'auteur, l'opporlunilé de disséquer deux yeux atteints de slaphylome sclérolidal antérieur. Dans le premier, le slaphjloine était gros, noir à sa base et un peu coloré h son sommet. La sclérotique élait auiincic couinie u/ie feuille di; papier ainsi que Scarpa l'a rencontrée. La choroïde s'étendait dans l'iutérieur de la tumeur aiusi que la rétine , mais pas jusqu'au sommet. Ces deux membranes avaient élé évidemment résorbées depuis ,1e sommet jusqu'à la moitié du slaphylome. Dans le second cas, il existait plusieurs petits slaphylomes semblables à des nodosités noires, le plus petit avait le volume d'un pois, le plus gros d'une petite noix. Ici, la choroïde et la rétine étaient exactement appliquées dans tout l'intérieur du slaphylome, jusqu'au sommet. La sclérotique était un peu amincie, mais pas autrement altérée. On peut donc , d'après l'absence ou la présence de la couleur noire au sommet du slaphylome, prédire avec certitude , chez le vivant , si la choroïde et la réline ont clé ou non résoibées » (Middieinore).

§ III. Caractères. Les considérations qui précèdent font déjà pressentir quels doivent être les caractères du staphyloiaie antérieur de la sclérotique. Il s'offre, en effet, sous la forme d'une tumeur de volume variable depuis la tête d'une épingle jusqu'à celui d'un gros grain de raisin, de couleur ordinairement bleuâtre, couverte par la conjonctive globulaire, et étant toujours accoiupa^^nce de cécité. 3e ne sacbe pas que le staphylome de la sclérotique ait jamais été observé sans amaui^ose, et c'est peut-être par inadvertance que M. Riberi a écrit le contraire. Si la tumeur est petite, elle peut être multiple et occupe le plus souvent le cercle précornéal sous forme de cbapelet. Si elle est latérale, .son volume est ordinairement assc7,gros pour faire saillie sous la peau de la paupière supérieure, surtout lorsque le malade baisse ce voile : la tumeur .semble quelquefois formée d'une cornée surnuméraire h cause de sa couleur; dans quelques cas, elle présente des cicatrices qui imitent le leueome. La dinonnilé est a,sscz frappante, comme on le voit. Les caractères pliy.siolo|ji<pie.'s

SCLÉnOTOCÉLES.

se réduisent à la cécité; des douleurs irradialives cependant s'y Joignent quelquefois. La terminaison la plus ordinaire de celle nialadii; est l'induration ; le mal n'acquiert presque jamais un très grand volume pour subir le travail ulcératifque nous avons remarqué dans le staphylome cornéal. Cela pourrait pourtant arriver, si la maladie était compliquée d'iiydrophlhalmie, et il ne serait pas impossible d'ailleurs que la tumeur subit à la longue une dégénérescence cancéreuse, ainsi qu'on en a des exemples.

§ IV. Étiologie. Les causes de ce stapbylome peuvent être résumées dans celte phrase : tout ce qui affaiblit le ressort naturel de la coque fibreuse de l'orjiane. En première ligne se présentent les sclérolilesdont la persistance ramollit la membrane. Par suite de la choroïdite chronique propagée à la sclérotique ces deux membranes adhèrent ensemble , se ramollissent et se laissent distendre comme la cornée après la kératomalacie. «Atrophiées et amincies elles ne peuvent soutenir les parties contenues dans le globe de Tcei', s'éraillent et forment une saillie. De même que la rougeur primitive et l'amincissement consécutif de la sclérotique, la tumeur n'occupe ordinairement qu'un côté de l'œil. La partie en relief est en ge'néral près de la cornée, comme si le corps ciliaire était le siéjje de la maladie, et plus fréquemment en haut et en dehors qu'en bas et en dedans. Dans quelques cas il n'y a qu'une seule saillie qui peut arriver au volume d'une aveline; quelquefois il y a plusieurs tumeurs de grandeur variable autour de la cornée » (Mackenzie). Viennent ensuite les blessures. Dans l'un des cas que j'ai observés, le staphylome était attribué à un coup d'ongle que la malade avait reçu sur le blanc de l'œil; dans un autre, il avait été la conséquence d'un coup de canne, et dans un troisième, je n'ai pu l'attribuer qu'à un vice syphilitique cantonné sur la sclérotique, c'était chez une vieille fille qui était entrée à l'Hôtel-Dieu pour des ulcères au nez, et sur le voile du palais. Le rhumatisme et l'ophthalmie variolique produisent aussi quelquefois la même maladie; dans tous les cas cependant, la lésion se réduit à la proposition générale que nous venons d'émettre. M. le docteur Riberi , dont je me plais à honorer le talent, a adopté les doctrines de quelques oculistes exchisifs , et l'on conçoit à peine comment un praticien de son expérience ait pu croire à la formation du staphylome sclérotidal par simple hydrophthalmie ou cirsophthalmie interne (varices de la choroïde). Ce chirurgien parle en même temps d'ulcéralions de la substance de la sclérotique , comme cause de stapbylome; mais il n'en cite aucun exemple.

§ V. Peonostic. Toujours grave, tant sous le rapport fonctionnel, que sous celui de la difformité. Un œil staphylomateux est un organe non seulement perdu, mais encore incommode par l'alléi ation désagréable qu'il imi)rime aux traits de la figure.