PHLOGOSES DE LA SCLÉROTIQUE

Nous avons déjà dit que la sclérotique est souvent enOaramee dans les conjonctivites et dans les kératites; nous pouvons ajouter qu'il est rare qu'elle s'enflamme sans que l'iris ou quelque autre membrane interne ne le soit en même temps. Considérons cependant ici la sclérotite comme une maladie isolée.

S pr Variétés. Je suivrai à l'égard de la sclérotite la même màrclxe' que j'ai adoptée pour la kératite, c'est-à-dire que je comprendrai toutes les espèces en un seul tableau , en y ajoutant , toutefois, les caractères propres à chaque variété. — 1° Sous le rapport de son origine, elle est primitive ou secondaire, le mal pouvant se déclarer primitivement dans la sclérotique, ou bien n attaquer cette membrane que consécutivement et par extension de la conjonctivite , de la cor nélte, etc. - 2» Sous le rapport de ses complications, elle existe en union de Tiritis, de la kératite , de la conjonctivite, delà cboroïdite, etc., ou bien d'autres affections, telles que périostite, névralgies, rhumatisme, etc. Ces complications peuvent débuter en même temps que la sclérotite, la précéder ou n eue ctue consécutives. Pour peu que la phlogose sclérotidale ait quelque intensité, il est rare qu'elle ne se combine à l'une ou 1 au- , ou à plusieurs de ces maladies à la lois. - 3" Sous le point de vue enfin de ses causes, on en fait quatre variétés : la scU-rot.te .diopathique ou essentielle , la rhumatismale, la scrofule Use et la phililique. Nous avons déjà dit que cette manière de classer les maladies d'après leurs causes était défectueuse; car elle conduit nécessairement à des répétitions f.stidieuses ; aussi ne la Fendrons- .ous pas pour base de nos descriptions. La sclérotite ne s off.c mdinaiiemLt qu'à l'état aigu; elle peut pourtant aussi ox. tu a l'état chronique, mais d'une manière intermittente le P «"J ^ IT. Cabactkms. a. Phvsiquks. - Injection gcncmlc H ue faut

SCLÊROTITB.

pas s'attendre à trouver dans la sclérotite une rougeur atissi prononcée que clans la conjonctivite. Les vaisseaux de la scldrolique n'étant qu'en petit nombre, surtout en arrière, l'injection n'est ordinairement que rare, à peine, ou pas visible quelquefois, et ne se manifeste clairement que lorsqu'elle existe en avant, dans son cercle péricornéale. L'injection a ceci de particulier, d'abord , qu'elle est profonde, évidemment au dessous de la conjonctive^ formée de vaisseaux fort petits, marchant parallèlement d'arrière en avant, avec très peu d'anastomoses visibles , et étant fixes, c'est-à-dire ne se plissant pas dans les mouvements du globe comme ceux de la conjonctive. Ces conditions de la situation, du volume, du nombre, de la direction et de la fixité suffisent déjà pour distinguer d'une hianière générale l'injection sclérotidale de celle de la conjonctive. Nous avons vu en effet que dans la conjonctivite l'injection est superficielle, formée de vaisseaux assez gros et susceptibles de déplacement dans les mouvements da l'œil ou par l'impulsion du bout du doigt ou d'une sonde. Ajoutons que si la conjonctive est injectée en naême temps que la sclérotique, les vaisseaux de l'une de ces membranes s'entrecroisent avec ceux de l'autre dans les mouvements du globe. — 2° Cercle vasculaîre péricornéale. C'est en avant . que l'injection sclérotidale est le plus manifeste, c'est là en effet que les vaisseaux existent en plus grand nombre, ou sont plus superficiels à cause du peu d'épaiiseur de la sclérotique; ils s'offrent sous la forme d'une zone ou d'un cercle à rayons fins et presque parallèles autour de la circonférence de la cornée. Ce cercle radié est place au dessous de la conjonctive et ressemble à la corolle dè certaines fleurs; sa largeur est variable d'un quart de ligne à deux lignes, selon l'intensité de la maladie; il est éloigné d'un quart de ligne à une demi ligne ou plus du bord périphérique de la cornée. Ce cercle est toujours plus large, lorsque la sclérotite se trouve compliquée d'iritis. Nous avons aussi parlé d'une zone vasculaire à l'occasion de la kératite; mais dans cette dernière, outre que le cercle est plus saillant, il couvre le bord même de la cornée, tandis qu'il en est éloigne' dans la sclérotite. A l'injection fine dont nous venons de parler se joignent quelques troncs vasculaircs assez gros, de foraie légèrement llexueuse, qui marchent sur le blanc de l'œil et se dirigent vers la cornée. — 3° Couleur. Ce caractère se rapporte et à l'injection et à la sclérotique elle-même. La couleur des vaisseaux est d'un rouge tantôt pâle, tantôt foncé tendant au violet. Cela tient à la manière dont les vaisseaux réiléchissent la lumière. La couleur de la sclérotique est ordinairement un peu mate, tendant vers le jaune ou l'opalin, quelquefois elle est bleuâtre. En o-(f néral, la sclérotique commence par perdre son satiné, ce qui produit un changement rehinrquable dans l'expression des traits de la

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physionomie. — 4° QE<Z<!me. Phlyctènes. Si la phlopose se communique au tissu sous-conjonctival , un ('pancliement de sérosité a lieu et la muqueuse paraît plus ou moins œdémateuse. Cet état peut aller jusqu'au chéraosis séreux. De petites phlyctènes se forment quelquefois sur la corne'e, mais cela n'a lieu que lorsque la maladie est compliquée de kératite. Ou a prétendu que les phlyctènes se rattachent toujours à une ophthalmie rhumatismale; c'est une erreur; je me suis déjà expliqué à ce sujet. — 5" Epiphora. Pour peu que la sclérotite offre quelque intensité, elle s'accompagne de larmoiement. C'est là un phénomène indivisible de la photophobie et du blépharospasme. — 6° Symptômes divers. La sclérotite n'existant pas seule le plus souvent, il faut s'attendre à la trouver accompagnée de différents symptômes, selon l'espèce de complication. Aussi y trouvons nous souvent en même temps les caractères de conjonctivite , de kératite, d'iritis, de choroïdite, etc. Ces complications seront faciles à saisir d'après les idées exposées dans les chapitres qui les concernent.

B Physiologiques. — 1" Photophobie. On s'épuise en coiijeciures pour expliquer la pholophobie qui accompagne la sclérotite. On n'a pas songé que, dans les ophihalmies de quelque intensité, la réline participe à l'inflammation ; mais il V a dans la sclérotite une autre source d'irritation pour la rétine , c'est le nerf optique dont la gaîne se continue avec la sclérotique. Aussi la pboiopliob.e est-elle très grande en général dans celle maladie. A cette circonstance se rattaclie lépipboraet le blépharo-spasme. L'ophlbalmoscopie n'est, en conséquence, pas toujours facile dans cetie affection. - 2° Douleur. Les douleurs sont légères dans le début, mais elles peuvent, par la suile, devenir poignantes ; elles s'irradient dans l'orbite, au front, à la tempe, et quelquefois aussi dans toute la moMie correspondante de la lêle. Le malade éprouve une sorte de sent.menl de plénitude dans l'organe, comme si l'orbite était trop petite pour le contenir. Ces douleurs tiennent-elles à la difficulté qu'éprouve le tissu de la sclérotique à s epapouir, ainsi que le prétend Middiemore, ou bien à la co-esistence d'une irritation sur le périoste delà région correspondante L'une et l'autre cause peuvent y contribuer, nnis c'est probablement de l'irritation du nerf optique et des filets du ganglion onblhalmique que ces douleurs dépendent en grande partie. - ô" Trouble vmiel. Névralgie,. La vision est plus ou moins altérée, non seulement à cause delà pholophobie, mais encore d'une sorte de faiblesse ambliopique que la rctmc éprouve, faiblesse due probablement à l'irritation des filets du ganglion oplubalmique ou d'un état congestif de la choroïde. Des névralgies faciales exisient aussi que que uis du côlé correspondant à la sclérotite. - 4° Réaction conMimiomellc. S. la scleroliie est intense, elle ne manque pas de produire de la fièvre, de l insomnie, de l'inappélence et les autres symptômes indiqués à l'occasion des conjonctivites ai- ^y^-r^ Récidives. Il est le propre de certaines scierotites de récidiver ou de s'exonérer dans certaines conditions. 11 est d'observation que, le plus souvent, les souffrances augmentent le soir et pendant la nuit, et que le mal récidive aisement dans les temps humides. rl.n On se demande maintenant à quels signes on peut d.st.n,;«.or la sclérotite il.u

scléiiu'hti;

matifinale de la sclérolile essenlielle. A entendre les oculistes, la chose est claire comme le jour; mais , à coup silr, ils s';ibuseut. Il y a certes des cas où la nature de la maladie peut être devince facilement , d'après les symptômes généraux du rhumatisme que le malade présente ; hors celte cii constance, le diagnostic ne présente rien de sùr. Middlemoi e dit qu'on peut présumer que la sclérolile est rhumatismale : — 1° Quand la zone vasculaire pcri-cornôale est peu prononcée ; — 2» Quand le mal passe allernalivenieut d'un œil à l'autre ; — 3° Quand les douleurs augmentent le soi*', et qu'elles sont accompagnées de névralgie faciale ; — • 4» Quand l'œdème est considérable, et qu'il existe en hiver. Mais on conçoit sans peine le peu de fondement de ces caractères disiinctifs , puisqu'un les rencontre aussi dans la sclérolile la plus simple. Ce n'est donc qu'en ayant égard à l'état général de l'organisme qu'on peul être autorisé à dire que le mal est plutôt de telle nature que de telle autre. D'ailleurs il ne s'agit là que d'une question de mots, car qu'est-ce un rhumatisme si non une inflammation traitable par les anti-phlo • gistiques comme toute autn: iuilammation ? La ténacité opiniâtre de la maladie tient moins à sa nature prétendue spécifique qu'à l'espèce de tissu serré, à vascularité fine dans lequel l'affection est enracinée. Est-ce qu'une sclérolile traumalique est plus facile à guérir ou exige un autre traitement que la sclérolile réputée rhumatismale? Non assurément. Il ne s'agil donc là que d'un simple préjugé scolaslique. Nous le répétons , pour nous la sclérolile n'est qu'une, toujours la même, au point de vue dynamique.

C. Terminaisons. — 1° Réioluiion. Comme beaucoup d'autres ophthalmies , celle dont il s'agit peut se terminer par résolution. Celle résolution cependant n^'est pas toujours franche ; quelquefois elle laisse une certaine iirilation qui prédispose aux récidives. — 2° Maladies secondaires. Assez souvent c'esl une sorte de faiblesse ambliopique qui se convertit ensuite en amaurose. Lorsque la phlogose se prolonge chrouiqueraent dans la gaine du nerf optique, il se fait quelquefois un épanchement dans son intérieur qui comprime et atrophie la pulpe de ce nerf; de là une amaurose incurable. Celte cause d'amaurose est beaucoup plus fréquente qu'on ne croit. D'autres fois, c'esl une espèce de ramollisemenl chronique, et qui donne lieu à une sclérolocèle consécutive ( staphylome). Dans d'autres •occasions , c'esl un épanchement hydropique à la face interne de la sclérotique. 11 y a une sorle de ])annus fort grave qu'on appelle rhumatique , et dont la formation se rattache h une kéralo-sclérotiie. Nous ne comprenons pas dans cette catégorie, bien entendu, les terminaisons des maladies qui peuvent compliquer la sclérolile. Faisons, en attendant , remarquer que la phingose de la sclérotique se communique facilement à la cornée, et même quehpiefois à toutes les membranes de l'œil , de manière à se convertir en phlegmon oculaire.

S III. Etiolocie. D'après cequenous venons de dire, toutes les causes des conjonctivites et des liéraliles peuvent engendrer l'inflammaiion de la sclérotique ; mais on compte principalement les lésions Iraumaiiques , la scrofule, le rhumatisme, la goutte et la syphilis. Travers a vu la sclérolile se développer durant le cours de la chaudc-pisse. Il est des oculistes qui s'imaginent que toute inflammation de la sclérotique est de nature rhumatismale ; ils se croient par là autorifc à prescriie le colchique dans tous les cas, comme si les ti..sus fibreux ne pouvaient s'enllammor que sous l'influence du rhnmalisine seulement !

S IV. Pronostic. Variable, selon rinicnsilé cl les complications de la maladie. Il est des cas où le pronostic doit être fort grave , îiliendu la tendance fâcheuse de l'afrection. Nous venons de voir en cficl «nie la |.crle irréparable de

/^g7 SCLÉROTITE.

la vueesl quelquefois la conséquence des inllainroalions répélées de la sclcroliquc.

« Y. TaAiTKsiENT. l'urcmeui aiiiiiililogislique , tant que le mal offre de l'acuilé. On le modifie cusuile selon la nature de la cause. Le but auquel ou doit viser d'abord, c'est d'apaiser la pbotopliobie et les douleurs. Pour cela, rien de mieux que les soignées plus ou moins répélées, les frictions abondâmes de pommade mcrculielle belladonisée autour de l'orbite, le nitrate de potasse , le sulfate de quinine et le calorael inlérieurcmeul. Quelques oc\ilistes affectent de l'aversion pour les collyres dans cette maladie; savez vous pourquoi? c'est que le mal étant au dessous de la conjonclive n'est point accessible aux collyres ; ils ignoretit probablement que la résorption est fort active à la surface de l'œil. Rien n'apaise mieux les douleurs nocturnes dans celle maladie que les cataplasmes nUrés. Aussiioi cp premier point gagné, on .se règle selon l'é.at des choses. Assez souvent la conuuualion des remèdes antipblogisliques suffit pour procurer la guenson. S. le mal paraît se rallacher à un état scrofuleux , on comprend de suite ce qu'il faut fan^e. Le rbumallsme a formé de tout temps le désespoir de l'art, surtout lorsqu'il est déjà enraciné chroniquement. Aujourd'hui cependant le mal est beaucoup moins redoutable, grâce à l'emploi des saignées, du sulfate de quinine et du nitrate de potasse à doses élévées. Quelques oculistes portent aux nues l'usage de la teinture de colchique, ils se croient même iiiventeurs de cette médication , ce qui est plaisanl. L'expérience cependant a démenti ces éloges.

REM^aQ^ES additionei.i.es. - Après l'exposé général qui précède nous croyons devoir reprendre encore en sous-œuvre cette importante maladie, car elle a servi de texte à divers systèmes spéciûcateurs, et elle fournit en même temps un exemple frappant de l'égarement de ces systèmes. Tous en effet, sans exception, ont lait fiasco dans la thérapeutique de la sclérotile par la raison que tous se sont aventurés dans l'hypothèse de la spécificité. Comment pouvaient-ils bien traiter une phlogose simple d'un tissu fibreux comme la sclérotique alors qu'ils ne cherchaient à combattre qu'un fantôme, un prétendu virus? De là des prescriptions absurdes ou insignifiantes et des assertions complètement erronées sur la valeur de moyens dont l'expérience raisonnée confirme chaque jour la bonté. Il est curieux de lire au sujet de l'ophthalmie réputée rhumatismale ou de la sclérotile la plus simple un écrit que le docteur Le Calvé a publié il y a quelque temps dans le journal de la Soc de Méd. prat. de Montpellier. Après un tableau syraplomatolog.que assez étendu l'auteur raconte avoir vu des merveilles d'une médication que nous regardons comme insignifiante. Des centaines d'onyx auraient été guéris sans excepUon. Il est vrai que M. Le Clavé écrivait sur les bords de la Garonne ce quU croyait avoir vu dans un dispensaire réputé clinique de Paris r ^ • , ,

Un premier point sur lequel nous voulioos ramener de nouveau 1 attention, c est que l'ophlbalmie dite rhumatismale par les oculistes nest qu'une sclérotile simple occasionée, soit par le froid, soit par toute autre cause, et qui n'olfre rien de spécifique par conséquent. Le froid agit ici comme sur la conjonclive . sur les poumons sur la plèvre, sur les arliculatious, et rien n'autorise l'individualisation que les oculiste, se .sont créé. Cette manière de voir que nous avions -Pn-- da'.s la première édition de ecl ouvrage se trouve adoptée dans le livre de M. lackcn zie ,, Si on me dcmand.it, dit-il, ce <,ue j'entends par opbthalm.e ^^'^^^^^ je répondrais: j'entends exprimer simplement In.Uammat.on de la cm e fibreuse de l'œil, la sclérotique, et des parties de structure " "

saut pour cause l'infiaence du froid. Je ne crois po.n. que cette «^pl»'' ' „ne inllammation différant en nature de l'inllammation c<mmuue, e. avant la

SGLliKOXITE.

source dans ce qu'on appelle la consliiiilion ou la dlallicse rlunualismalc. » — l u peu plus loin il ajoule : « J'ai adopté l'expression opiiihalmie rliimiatismalc , mais peul-èlre eût-il été plus cxacl Je dire sctcroiite idiopathique. »

Un autre fait imporlaulà noter, c'est que celle ophthalmic est assez rare relativement à la conjonctivite et à la koralile, du moins comme maladie isolée, car selon nous elle accompagne la plupart des conjonctivites 1res intenses ; ce qui le prouve, c'est que la doideur est irradiante au front et ù la tempe dans heaucoiip de ces cas. Or, nous venons de voir que lu douleur de la coijonclivite légère ô|ail bornée dans l'euceinle palpébrale et simulait cejlcque produiraient de petits grains de sable tombés dans les yeux, tandis que dans la sclérotile la souffrance s'irradie dans le périoste de l'orbite, du front , de la joue cl même du nez quelquelois. C'est que ces tissus adjacents participent eux-mêmes à l'inflammation intense de l'œil. 11 est vrai que les oculistes eu ont fait une opblhalmie mixte, ou catnrrho-rbumalismale. Mais c'est encore jà une tccbnologie arbitraire, car en re cas toute oplitlialmic de quelqu'intensiié apparliendi ait à cette catégorie , par la raison, nous le rcpélou*, que les symptômes de la conjonctivite et de la sclérotile existent en même temps , et il n'y aurait plus moyen de s'eiilendre.

La tendance de la sclérotile à gagner la cornée et l'iris est bien reniarquable. Cela se comprend par la coutiiiuilé des vaisseaux de ces trois nicnibranes. « Les vaisseaux de la sclérotique s'anastomosent abondatiiment près de Iq circonférence de la cornée avec ceux de l'iris , de la choroïde, des procès ciliaires, par l'intermède de ceux du ligameul ciliaire , et aussi avec ceux de la cornée et de la nientbrane de l'humeur aqueuse » (T}rrell). Aussi voit on généralement la cornée se troubler à son tour, la pupille se rétrécir el se couvrir d'une sorte de fumée nuageuse. Par lus progrès de la phlogose l'iris devient jaunâtre ou verdâtre, el le cristallin ou la capsule perd sa transparence. D'après M. Tyrell laphlogose paraîirait se propager prcférablement sur la membrane de l'humeur aqueuse qu'il a trouvée souvent lloconueuse. Quant à l'injcetion zonulaire dont nous avons parlé voici ce qu'en dit M. Mackenzie. « Les fascicules vasculaires s'avancent en formant des rayons vers le bord de la cornée, el môme (luelquefois enqiiètent un peu sur ee bord. Us sont d'un rouge brillant etenioureut la cornée assez éijaleuienl de tous les côtés. Us sont plus gros el plus lurgfsct'fits que les vaisseaux ra3 0nnauts (ju'nii observe dans l'iiitis, et font plus de saillie au dessus du niveau de la snrfaee de la sclérotique. La conjonctivite qui acconqiafjue cette ophthalmie est légère et n'est jamais assez intense pour masquer l'injetlion rayounée de la sclérotique. Dans l'ophlbalraie rhumatismale pure il n'y a jamais aucune tendance au (héniosis, et les paupières ne participent point à la maladip. » — Relaliveiiient euGn à la <Jpuleur rayonnante il importe de faire remarquer qu'elle s'exaspère le .soir et dure toute la nuit pour s'apaiser vers le malin, et elle s'accompagne généraleniptil de lièvre qui suit lis mêmes phases que la douleur. La sclérotile ne se rencontre or; dinairemenl (jue dans l'âge adulte, i)ref.que jamais dans l'enfance et la yieillesse ; e'est-à-dire qu'elle est une maladie des cous liluliuns robustes. C'est là au.sM ce qui en aimposé el fait croire .h une spécificité. Tout cela ne réclame d'autre médication (|ue l'hyposlliénisante générale et locale dont nous avons parlé. Dans la même catégorie nous pouvons indiquer eucoie le tarlre stibié «pi'il faut savoir combiner ou alterner avec les autres. Ces seuls principes nous ont l'ail constamment triompher de la nialadii: alors que des spécialistes exclusifs se perdaient Juns leurs prescriptions soit disant auti viruUnies, dans leurs Iciniures alcooliques qui twn péraient la maladie et dans leurs prétendus calmants. L'opium, dont ou a tant abu é,

nous l'avons vu produire loin autant de niul que le vin dans le Irailcment de celle grave affection.

Disons enfin qiio plusieurs oplilhalinologucs dcci'ivcnl à part roplillialinic niixle que nous venons de mentionner sous le nom de calan lio-rliumatisiuale. C'est une phlogose simple de la conjonctive et de la scléroticiue, et dont nous n'avons pas besoin de faire une espèce isolée, par les raisons tiiio nous avons exposées. Nous sommes au surplus d'accord avec M. Mackeiuie qui dit que: « Cette ophlbalmie complexe est une des maladies de l'œil les plus communes, et en même temps l'une des plus violentes et des plus dangereuses. » On y trouve réuni les symptômes de la conjonctivite et de la sclérolile. La conjonctivite intense la plus ordinaire avec ou sans ulcération à la cornée, avec ou sans liypopion, avec ou sans iritis, n'est autre que la maladie eu question. Parmi les ophthalraies auxquelles les adultes sont exposés il n'en est point où l'ulcération de la cornée et l'onyx soient aussi fréquents que dans l'ophllialniie catarrho-rliumaliamale. L'ulcère présente eu général un caractère particulier, en ce sens qu'il tend à gagner du terreiii en surface, et qu'il pénètre rarement dans la profondeur de la substance de la cornée. Il paraît être le résultat de l'exfolialion d'une portion considérable de la conjonctive qui recouvre la cornée. L'onyx ou l'infiltration de pus entre les lamelles ou dans le tissu cellulaire de la cornée, est le plus alarmant de tous les symptômes de celle ophlhalniie (Mackenzie). Tout cehi n'exige pas de traitement spécifique ; il est clair d'après ce qui précède qu'au fond on a toujours une même maladie , la seule différence étant dans le degré d'intensité et dans la nature du tissu attaqué.