CHAPITRE XXIII

PIILOGOSES DE LA CHOROÏDE.

Sous le nom vague d'ophthalmie interne , les anciens décrivaient toutes les phlogoses rétro-conjonctivales ; la choroïdite, par conséquent, était dans ce nombre. Ils se bornaient à dire que les ophthalmies internes étaient beaucoup plus graves que les autres. De nos jours nous avons individualisé les inflammations oculaires, ainsi qu'on Ta fait pour les éléments anatomiques des autres organes ; nous avons par conséquent un ensemble de signes qui ne se rapportent ({u'à l'inflammation de la choroïde; mais cette maladie existe-t-elle à l'état isolé pour la considérer à part, comme la conjonctivite , la kératite, par exemple? Nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet, cette pblogose ne saurait exister sans que les membranes voisines , en particulier l'iris, et souvent aussi la sclérotique soient en même temps frappés de la même maladie. Pour la commodité de l'étude cependant, nous allons décrire la choroïdite comme une affection isolée. Cette maladie est beaucoup plus fréquente qu'on ne croit, attendu qu'elle complique toutes les ophthalmies aiguës accompagne'es de photophobie. On saisira aisément cette considération en se rappelant : 1" que la choroïde est l'organe vasculaire par excellence , sorte de dépôt central du matériel alimentaire de l'œil ; 2° qu'elle a des rapports intimes avec la conjonctive, Ja sclérotique, le corps ciliaire, l'iris, la pie-mère ce're'brale et tout l'arbre artériel et veineux de l'orbite ; 3° que dans les conjonctivites intenses la cécité qui survient assez souvent dans la période ascendante de la maladie tient uniquement, ainsi que Scarpa s'en est assuré, à des épanchements intra-oculaires, ayant pour source principale la choroïde. Comment peut-il en être autrement en effet, si, comme nous l'avons dit, la moindre irritation sur l'œil détermine un afflux de sang sur tout l'organe? Or, cet afflux, cette congestion doit nécessairement répondre de préférence dans la partie la plus vascularisée, la choroïde. Heureusement que la seule congestion sanguine ne suffitpas pour constituer l'inflammation, autrement 1 œil sei'ait à chaque instant, ponr ainsi dire, menacé de cécité. Nous ne devons, par conséquent, tenir aucun compte des hypothèses de certains oculistes qui rapportent les congestions de la choroïde à l'état d'engorgement des veines du rectum, du foie et de la matrice! Je pose donc en fait : 1° que l'inflammation de h choroïde nexiste jamais seule à l'état aigu; 2" que cette inflammation accompagne à des degrés variables toutes les ophthalmies photophobiques.

§ 1" Variétés. 1» Sous le rapport de son étendue, l'inflaramalion

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(le la choroïde est partielle ou totale. On conçoit que la congestion morbide puisse se borner à une ou plusieurs parties de la poche vasculaire, comme cela arrive dans les phlogoses des membranes séreuses et muqueuses. ^ jjnon, la maladie paraîtrait se développer plus volontiers dans l'hémisphère antérieur par suite de la quantité beaucoup plus considérable de vaisseaux du côté du corps ciliaire. L'observation paraît d'ailleurs assez conforme à cette présomption. — 2° Sous le point de vue de son intensité, il y aies mêmes distinctions à faire que dans les autres ophthalmies. Nulle part les quatre degrés déjà mentionnés de l'inllammation (phlogose, épiphlogose , métaphlogose et hypernogose) ne trouvent une application plus importante ; c'est en effet de l'existence de l'un ou l'autre de ces degrés que dépendent les issus si diverses de la choroïdite, les éparicheraents séro-sanguinolents ou puriformes, et les adhérences morbides qui en sont souvent la conséquence : — 3° Sous le point devue enfin de sa durée, la choroïdite est aiguë ou chronique. Cette dernière est celle que les auteurs ont plus particulièremet décrite et sur laquelle nous nous arrêterons davantage,

§ II. Caractères. A. Physiques. — l» Injection. A lelat très aigu l'oph- Ihalm.e choroidienne n'offre pas d'injeclion particulière bien circonscrite. On trouve, il est vrai, une zone vasculaire prccornéale que plusieurs auteurs attribuent a celte maladie ; mais l'iris, la conjonciive et même la sclérotique élani en même temps affectés, on n'est pas raisonnablement autorisé à considérer ce cercle comme exclusivement propre à la choroïdite. Soil que la choroïdite débute primitivement, sou qu'elle se déclare contemporairement ou consécutivement à l'une ou l'autre de ces phlogoses , je ne présume pas que les praticiens puissent différemrament penser à cet égard. Il en est auirement lorsque la maladie s'offre à l'état chronique ou subaigu, l'inflammation des autres membranes étant déià apaisée ou n'existant pas. Ici l'injection se dirige évidemment dans le corps cilin.re; l'absence d'autres phlogoses permet d'attribuer, par voie d'exclusion I injection a la membrane sous-sclérolidale. Le cercle vasculaire dont il s'agit' offre d'ailleurs des variétés selon l'étendue et l'ancienneté de la maladie Quelquefois il n e.yste pas d'une manière complète, et sa largeur est d'autant plus grande, que 1 intensité de la choroïdite est considérable. Si la sclérotique est ïrès amincie, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, l'injeciion choroidienne peut se a.sser voir à travers la coque extérieure , surtout si les vaisseau.x ont acquit un e ain degré de largeur (cirsoph.halmie interne). Toujours , au reste, la conjonc t.ve offre, dans ces cas , un certain degré d'injeclion de même que la sclérot que. « Une ou p us.eurs des artères des muscles droits sont dilatées, et se dirigent vers le Lord de la cornée, auprès duquel elles se terminent en un large faisceau de petits vaisseaux II est très rare qu'il y ait une rougeur générale du globe de l'œil ou beaucoup d inflamma.ion de la conjonctive. La portion de la scLtique sous-' acen.e au.x vaisseaux augmeniés de volume, parait souvent , dans la première perK.de e la maladie épaisse et charnue. La conjonctive aussi paraît épaiss

o met? '"1 ''"'""^'^^ '''''''' • "'''--nce anormale"

se forme entre la sclérotique et la choroïde (Mackenzie). - 2o Coloration. Pour

/i08 CIlOUOiniTE.

l>o.u. qm! la inîibilic dure dcjuiis (iiiclii'n'. icnip* , la clioroïdo ne manque jins de se goiill(T, Uc s'iiypi'ilropliioi' cl de conijiniiier , pac conséquent, la sdérolique d'iMi côié, la rétine du l'atilrc; celle compression arrive d'autant pins fncilenicnl , que de la matière plastique s'épanche aux deux faces de la ciioroïde. Par suite de celle circonstance , la selcroliquc est non seulement distendue, mais encore amincie, atrophiée plus an moins ; son opacité diminue avec son épaisseur, cl la couleur de la choroïde devient de plus en plus manifesle à travers ses mailles. Aussi l'œil affecte de choroïdite devient-il bleuâlre, noin'.lrc ou plombé. Il va sans dire que celle coloration peut offrir des degrés variables , éUe plus prononcée sur un point que sur d'antres, selon l'état de la choroïde. En général, elle l'csl davantage en avant , aux environs de la cornée, par les raisons que nous venons d'exposer. Lorsque la maladie est 1res avancée , h choroïde forme de pelilps tumeurs Lleuitres sous la sclérotique , tumeurs qui ont reçu le nom de slaphylomes, ou de cirsophlhalmie interne , lorsqu'elles sont multiples. La même teinte se laisse quelquefois apercevoir aussi du côte de la pupille ou de la chambre vitrée; mais cela ne s'observe qu'à une période fort avancée de la maladie, et alors que la rétine est déjà altérée et la pupille dilatée. C'est même à cela qu'est due la couleur verdâtre ou d'eau de mer que le fond de l'œil présente dans certaines amauroses. En résumé, on peut regarder la coloration bleuâtre du blanc de l'œil comme un des caractères les plus saillants de la choroïdite chronique, lorsqu'il est joint surtout aux autres dont nous allons parler. « Souvent on observe une portion de la sclérotique épaisse et chargée de vaisseaux volumineux, et une autre amincie au point de laisser voir la choroïde. Le changement de couleur diffère suivant l'intensité et la durée de la maladie. On ne peut l'apercevoir dans la première période qu'en comparant l'œil malade avec l'œil sain , tandis qu'à une période avancée il s'élève jusqu'au bleu foncé. Cette altération de couleur est le plus ordinairement située à un huitième de pouce en arrière du bord de la cornée » (Mackenzie). — 5» Plénitude oculaire. Il y a réellement excès d'humeur dans un œil atteint de choroïdite; la distension de la sclérotique le prouve assez. Si l'on touche le globe avec le bout du doigt, on voit qu'il est trop dur, trop plein; le volume en est effectivement augmenté, cela dépend non seulement de la congestion et de l'hypertrophie de la choroïde, mais encore de Tépanchement plus ou moins grand qui a lieu dans les deux corridors. Par suite de ces conditions, la choroïde et la sclérotique forment souvent des tumeurs staphylomateuses près de la cornée, plus souvent en haut et en dehors qu'en bas et en dedans {Foyez Slaphylome , Hydropisie de la choroïde). Disons, en outre, que d'après quelques observateurs, sous l'influence de la choroïdite l'œil peut s'accroître au point de faire une saillie considérable hors de l'orbite, sans beaucoup d'inflammation de la sclérotique et de la conjonctive, ces tuniques étant simplement aminc.es parla pression de la choroïde distendue. Ce développement se rattache probablement à l'hydrophlhalmie qui succède à la phlogose clioroïdienne. Il est clair qu'a celte époquè Taffeclion se rattache à d'autres idées qu'à une simple choroïdite, bien que celle-ci ait pu en être le point de départ. - 4° Allération pupillaire. Comme dans toutes les oph.halmies aiguës , la pupille est rétrécie dans le début de la maladie, elle se dilate à mesure que la choroïdite fait des progrès et elle .devient , h la longue, tout à fait mydriasique et immobile. Cet étal dépend de la compression qu'éprouvent les nerfs ciliai.es dans la membrane d'Arnold et Pogg. et de l'altération de la rétine sous l'induence de la même cause. Middiemorc a observe la pupille toul à fait déplacée en haut ou en bas dans quoique cas de choroïdite

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partielle, c'est-à-dire éloignée du côté de la poiliori malade de la choroïde par une sorte de translation de totalilé. Le plus souvent cependant, le cercle pupillaire est déformé par suite d'une irilis roncomiilante. Je ne parle pas des signes des autres phlogoses qui acronipagnenl ordinairement la choroïdite , telles que la kératite, l'iritis, la capsulile, la coiijonciiviie, etc. ; cela m'éloignerait de mon sujet.

B. Physiologiques. — 1" Douleur. Comme dans toutes les oplilhalniies graves, le malade accuse dans celle-ci de la douleur d'abord sourde et cravalivc dans l'œil, puis irradialive dans l'orbile , à la tempe et au front, avec un sentiment de plénitude, comme si l'oibile n'était pas a?scz large pour le contenir; le malade n'ose pas monvoir le globe oculaire. Celle douleur cependant ne dure que jusqu'à l'époque où la rétine est frappée de paralysie ; elle se dissipe quelquefois tout à coup après avoir éié lort intense cl la vision s'abolit presque insianlanément (Scarpa). — 2» Pholopsie. Dans les conimencemenis, le malade esl non seulement phoiophobique, mais encore plioiopsiqiie , c'est-à-dire il voit des points rouges, des étincelles, des flammes, des fusées lumineuses, puis des points noirs.'' La pholophobie disparaît plus ou raoius promptemenl , mais les phosphènes restent plus longtemps; ils persistent quelquefois même après que l'œil aura perdu la faculté visuelle. Ces phénomènes s'expliquent par la compression et l'irritation qu'éprouve la rétine. — 5' Âmbliojpie ou amaurose. Par la raison qui précède, on comprend comment les fonction.^ de la réline doivent être tellement altérées qu'elles produisent quelquefois la cécité. D'après M. Mackenzie, l'hémiopsie et la diplopie essentielle ne dépendraient que de cette même cause. — 4° Réaction constUutlonmlle. Variable selon l'intensité de la choroïdite et de ses complications. Il n'y a fièvre que dans la période aiguë seulemenl. L'état chronique existe ordinairement sans réaction bien notable, à moins que la terminaison du mal ne soit de nature à en provoquer.

C. Maeche. Très rapide si la choroïdite est intense; c'est ce que nous voyons dans celle qui accompagne certaines conjonctivites chemosiques; l'œil est frappé de cécité en peu de jours par le seul fait de la phlogose interne. La marche en est très lente au contraire, dans les cas de sub-choroïdite , et cela est très fréquent.

D. Terminaison.— 1« Résolution franche. Si la choroïdite n'est pas intense, elle peut se terminer heureusement, et lœil reprendre parfaitement ses fonctions, cette terminaison n'est pas très rare — 2^ Cécité. Terminaison fort fréquente, surtout si le mal n'est pas attaqué energ.quement et de bonne heure. On conçoit que cette cécité peut n être que fonctionnelle pendant quelque temps, et devenir à la Ion gue organique par la désorganisation de la rétine. — 3° Hydroph ïAa;,me. l 'épanchementpeutnexisterquedansrun ou l'autre corridor périphérique , ou bien dans tous les deux à la fois ; il peut aussi se répandre dans la chambre vitrée , ainsi que nous l'avons dit dans le chapitre de 1 hydropiste. 4° Slaphylome. L'une des causes les phrs fréquentes du staphylome de la sclérotique est la choroïdile •

1 adhérence de la choroïde à la sclérotique et ramincissement de cette dernière rendent compte de ce résultat. § ni. ÉTiOLOGiE. Jai déjà ditce qu'il fallait penser de l'opinion de

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certains oculistes concernant les causes de la choroïdite. Je n'irai pas chercheraveceiix ce qu'ils appellent la spéciaficité pathologique dans les vaisseaux hénioroïdaux, dans ceux de l'utérus ou dans la veine porte. Je tiens pour certain que la choroïdite n'a pas non plus besoin d'uneconstitution goutteuse pour se produire, comme ils le prétendent. Elle se développe sous l'influence de tout e spèce de cause, soit locale, soit constitutionnelle , capable de déterminer une congestion dans l'organe visuel; les blessures, les insolations les coups d'air, etc., etc. En un mot, toute ce que nous avons dit de l'éliologie des conjonctivites s'applique exaclernent à ce paragraphe.

§ IV. Pronostic. Réservé grave ou très grave, selon l'intensité de la maladie et sa tendance pour telle ou telle terminaison.

§ V. Traitement. La choroïdite est une affection aussi redoutable pour la vision , que la méningite pour la vie de l'organisme; ces deux maladies se ressemblent d'ailleurs parfaitement quant à leur nature. C'est déjà dire que le traitement de la choroïdite doit être prompt, énergique et essentiellement antiphlogistique. La saignée occupe par conséquent ici la première place. Elle sera plus ou moins répétées elon les circonstances delà maladie; je ne répéterai pas à ce sujet ce que j'ai déjà exposé avec détail dans le chapitre des conjonctivites. Viennent ensuite le tartre stibié intérieurement, l'extrait de belladone, et tout ce qu'on connaît sous le nom de contre stimulant énergique. Localement , indépendamment des évacuations sanguines, les frictions abondantes de pommade mercurielle belladonisée. Plusieurs auteurs parlent de ponction oculaire dans ces cas : ce mojen peut être utile en produisantune détente de l'organe. On ouvre pour cela la cornée, ainsi que Wardrop l'avait proposé, ou bien on enfonce une aiguille dans la sclérotique, si Ton soupçonne l'existence d'un épanchement dans l'un des corridors, ainsi que nous le dirons plus loin. 11 est bien entendu que ce traitement dont je n'ai dû rappelericique les traits principaux, n'est applicable à la choroïdite, qu'autant qu'elle s'offre comme phlogose non encore jugée. Les maladies secondaires qu'elle peut produire méritent d'autres considérations.

Remarques additionnelles. M. Tyrrell admet quatre espèces d'affections de la choroïde : 1° une simple distension des vaisseaux laquelle trouble par son action mécanique les fonctions de la rétine et produit 1 affection qu'on désigne du nom de mouches voltigeantes fm>fodepsie mobile) ; 2° un état de varicobité partielle et permanente de ses vaisseaux qui réagit également sur ta rétine et donne lieu à ce phénomène qu'on appelle vision de mouches fixes (mvodepsie fixe); 3° des congestions temporaires larges et abondantes qui dérangent pareillement les fonctions de la réline et occasionnent une ambliopie amaurotique instantanée ; 4° enfin l'inflammation aiguë et chronique, laquelle se propage toujours à l'iris et à la sclérotique, et dont

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les effets se Iransmelleiit aussi aux parties profondes de l'oeil. Les trois premières emmenant des phc'nonièiies anuuirotiqiies seront par nous rattachées aux affections de la rétine. Ari ctons-nous à la quatrième, la seule qui nous intéresse plus particulièrement pour le moment. L'auteur décrit la choroïdite chronique la première comme étant la plus fréquente. Selon M. Tyrrell celte phlogosc est précédée par une sorte de trouble des fonctions de la rétine, dû à l'état congestif des vaisseaux do la choroïde, savoir de mjodepsie mobile et de bronillard. Ces symptômes précui'seurs durent quelquefois des mois ou des années avant que la choroïdite ne se déclare. Le début de la phlogose est indiqué par une apparence de brouillard ou de réseau continu devant les jeux qui obscurcit complètement ou en partie le champ visuel ; quelquefois ce brouillard n'occupe qu'une petite portion seulement de l'horizon, mais il s'étend de temps en temps sur toute la vue; dans d'autres cas il offre les apparences d'un morceau de gaze ou de toite d'araignée; et dans d'autres, comme une fumée épaisse, mais ceci est plus rare. Certains malades se plaignent de ne voir les objets que par places irrégulières, le reste étant couvert, noir comme de l'encre de Chine. Les endroits non couverts de chaque objet sont tantôt clairs, tantôt couverts de gaze et le patient se plaint de voir de temps à autre des points noirs ou des mouches. Ces symptômes précurseurs, après avoir duré des semaines, des mois on des années sans changer beaucoup, augmentent ensuite par degrés, jusqu'à la perte de la vue; alors survient une attaque aiguë et la faculté visuelle est complètement éteinte en peu d'heures. Des^réactions ont lieu vers des organes importants, tels que l'estomac, le cerveau, etc., sous l'influence de l'impression morale, du froid, ou par d'autres causes qui tendent à troubler la circulation. Comme la maladie marche très lentement, Je malade éprouve rarement de la douleur ou du malaise dans les yeux, à moins d'une exaspération subite des symptômes ; alors un sentiment de plénitude se déclare, de la sensibihté à l'œil et de la pesanteur au front.

Quand la phlogose de la choroïde est déclarée, l'iris devient paresseux, la pupille est d'abord un peu contractée, mais à mesure que la vue s'obscurcit elle se dilate petit à petit au delh du point normal et ses mouvements restent très lents. Tels sont les phénomènes qui accompagnent la sub-phlogose bornée à la choroïde ; mais peu à peu 1 ins se prend à son tour, il perd son brillant, sa couleur s'altère, le bord pup.llaire s'épaissit, devient irrégulier et adhère à la partie antérieure de la capsule qui elle-même perd sa transparence. Lorsque le mal marche très lentement ces phénomènes s'accomplissent sans manifestation de va.scularisnlion extérieure; souvent cep, ndant on voit les vaisseaux de la sclérotique s'injecter, près du bord de la cornée ••t lormer une zone un peu paie ; quelques gros vaisseaux tortueux

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remplis de sang se voient aussi ramper sur la conjonctive globulaire. Dans quelques cas la vue se détruit sans que l'iris présente de changement ou qu'à peine, probablement par le seul fait de l'épaississement de la choroïde, ou de la matière sécrétée à ses surfaces. Dans d'autres, la faculté perceptive de la lumière persiste malgré les changements survenus dans l'iris. Par suite de ce travail sourd et long la sclérotique est souvent intéressée à son tour sur un ou plusieurs points, elle est amincie, ramollie et se laisse distendre; il en résulte alors des staphylomes. Cela a lieu soit par l'action compressive de quelques varices de la choroïde, soit par un épanchement de sérum entre cette membrane et la coque fibreuse j cette dernière cause est la plus fréquente ; j'ai eu souvent l'occasion de ponctionner et de vider de ces sortes de tumeurs, et je n'ai obtenu que du sérum, même dans les cas où la couleur noire faisait présumer l'existence de varices. Lorsque l'épanchement du sérum a lieu en avant, il comprime la rétine, la détache de la choroïde et la rejette sur le corps vitré ; dès que la vitrine disparaît par résorption, la rétine se trouve à la longue épaissie et désorganisée et des symptômes de rétinite succèdent ou se joignent à ceux de la choroïdite.

Dans la choroïdite aiguë les phénomènes sont eux-mêmes, d'après M. Tyrrell, précédés le plus souvent de l'élat congeslif ou de subphlogose chronique , que nous venons de décrire. Lorsqu'elle se déclare , la forme aiguë débute par une douleur pulsalile dans l'œil , un sentiment de plénitude et de la sensibilité au toucher ; la vue est troublée promplement , le champ visuel est obscurci par des taches noires ou grises , par des gazes ou des brouillards que le malade croit voir. Ordinairement la vue ne s'obscurcit complètement que d'un côté, l'autre reste plus ou moins serviable ; le plus souvent la plus grande obscurité se déclare à la partie inférieure. Il existe de la douleur circum-orbitaire sourde, rémiUente, avec un sentiment de pesanteur au front. L'œil est partiellement rouge ou enflammé; la rougeur est couleur brique foncée ; un examen attenlit fait voir que celte rougeur dépend d'une injection des vaisseaux de la sclérotique ; on peut les suivre à partir du bord de la cornée dans leur direction radiée ; la conjonctive oifre aussi quelques vaisseaux développés et tortueux qui se superposent à ceux de la sclérotique. L'iris est altéré plus ou moins , comme nous venons de le dire pour l'autre forme. Si la phlogose est intense on voit bientôt les parois de la sclérolique céder et former des tumeurs, le plus souvent près du bord de la cornée. La phlogose se propage à la réline et au corps vitré; il s'ensuit une amaurose incurable. Dans celle occurrence le globe perd son élasticité, devient mou et flasque. Je présume , dit l'auteur, que lorsque les choses marchent ainsi l'inflammation s'est propagée à la rétine et à la hyaloïde de la même manière qu'elle se communique à l'iris et à la crislalloïde ; de la fibrine , déposée euirc la rciine et la choroïde, réunit ces deux membranes ; lu matière s'organise, se vascularise et le travail morbide passe par là de l une de ces membranes à l'autre, et cest ainsi aussi qu'il se propage aux tissus plus épais encore. La cause do celle terrible -maladie est, d'après les recherches de M. Tyrrell, l'élat congest.t précèdent occasionc par un élat constitutionnel maladif, principalement scrofuleux; Taclion du froid , de l'humidité et les autres causes ordinaires des inflammations

ciionoimxE.

peuvent également la produire. Cette maladie est sujette à des récidives faciles. Ou a vu souvent la simple congestion choroïdienne prendre le caractère phlogislique aigu par suite d'un travail forcé des yeux, ou d'une exposition de ces organes à la lumière, ou au vent froid. L'auleur a rencontré celte maladie chez les enfants , mais plus souvent chez les adultes d'âge moyen, et surtout chez des individus qui emploient habituellement leurs yeux à des ouvrages très fins. Avant l'âge de la puberté elle ne se rencontre que chez les sujets scrofuleux. Dans l'âge adulte on la voit plus souvent chez la femme que chez l'homme, surtout chez celle dont l'utérus ne fonctionne pas ou qu'imparfaitement. M. Tyrrell rapporte plusieurs faits à l'appui des observations qui précèdent. En général, l'intensité de la clioroïditc peut se mesurer du degré d'altération de la vue , de l'iris et de l'injection de la sclérotique. L'affaissement ou la mollesse du globe prouve que le mal s'est déjà propagé au corps vilrc. D'après M. Tyrrell, la choroïdile aiguë est souvent confondue avec l'iritis dans la pratique, bien qu'à la vérité l'iiitis se propage souvent à la choroïdile et vice-versâ; il importe cependant de saisir les caractères différentiels de ces deux maladies, leur gravité étant bien différente et Je traitement, par conséquent, exigeant pins d'énergie dans un cas que dans l'autre. U résulte j au reste, de ce qui précède que la choroïdile est une maladie aussi insidieuse que grave , puisqu'elle 5e déclare sans douleur et entraîne sourdement la perle de l'organe. M. Mackenzie n'a décrit la choroïdite que sous le titre de sclérotico-choroïdile. « Pendant quelque temps, dit-il, l'existence de la choroïdite a été pour moi plu lût un objet de spéculation, et une déduction fondée sur l'analogie, qu'un fait établi sur l'observation; mais je suis maintenant convaincu qUe la choroïde est quelquefois le siège de l'inflammation d'une manière presque entièrement indépendante ; que dans oerlains cas d'oplithalmie elle est le foyer de la maladie, et que, quand il en est ainsi , les parties environnantes peuvent être aussi peu affectées que la sclérotique dans l'iritis, on l'iris dans la sdcrolite. A considérer la nature dangereuse de la maladie, il est évident qu'il est de grande importance de la distinguer. Ses symptômes sont très différents de ceux de toute autre ophlhalmie ; et quoique ultérieurement tout le globe puisse être envahi par l'inflammation qui débute dans la çhoroïde , cependant la choroïdite, dans sa première période, existe sans aucun signe de maladie de l'iris, et sans exercer sur la sclérotique et sur la rétine d'autres effets que ceux qui doivent nécessairement résulter de la pression d'une membrane enllammée et tuméfiée, contiguc à d'autres membranes plus ou moins susceptibles de souffrir de celte pression. Je considère donc la choroïdite comme une maladie complètement primitive et distincte. » il est étonnant cependant qu'au lieu de la choroïdite isolée l'auteur n'ait donné qu'un chapitre sur la sclérotico-choroïdile.

L'exposé qui précède nous autorise à admettre trois degrés dans l'inllammation de la choroïde. Dans le premier il y a simple congestion , accompagnée de symptômes d'ambliopie, mais sans sécrétion, sans douleurs vives et sans fièvrec'est la période d'invasion de M. Tyrrell et qui peut durer très longtemps. Ce degré mérite la plus grande attention , car il peut être heureusement combatiti Dans le second, la phlogose est prononcée, il y a sécrétion séreuse, distension mécanique de la coque oculaire, douleurs et des sympt,imes d'amaurose. Au début de cette période l'art peut en triompher, soit à l'aide des seuls remèdes dynamiques , soit au moyen de ceux-ci et de la paracentèse s'il y a lieu ; la vue peut revenir et l'organe reprendre ses fonctions. Dans le troisième degré , enfin il y i écrasement, désorganisation de la rétine, des adhcrcnccs, des épaisMsscmcnts par

CIIOUOUHTE.

(le fausses membranes, le velour de la vision n'est plus possible, mais le Irailement peut arrêter la marcbe deslruclrice de la pblogose , dissiper les souffrances et conserver au moins la forme de l'œil , si la chose est possible. Nous ne saurions comparer cette affection qu'à la méningite ou, si 1 on veut, à la péritonite ou h la pleurite. Ce n'est pas seulement de la phlogose isolée qu'il s'agit, c'est aussi et surtout des produits de cette phlogose et de l'action mécanique de ces produits. Il est clair que la médication doit avoir pour but de détruire d'abord la condition pathologique fondamentale, d'arrêter ainsi la source de la sécrétion morbide, ensuite de provoquer l'absorption de la malière déjà épanchée, et soulager par là le lissu du poids étranger qui les accable et paralyse leurs fonctions; mais quant à leurs adhérences, à leur ép;iississement, à leur opacité, à leur amincissement , il est clair que l'art ne peut rien ; cela suppose , au reste, un degré très avancé de la maladie.

Dans les livres des spécialistes on trouve de magnifiques descriptions sur cette maladie , au point de vue pathologique, mais à la partie du traitement tout est vide, contradiction, erreur. Croirait-on, par exemple, que pour calmer la douleur qui accompagne la choroïdile, certains oculistes aient prescrit l'usage de l'opium frictionné autour du sourcil, ou de la morphine intérieurement? On a donc oublié qu'il s'agit d'une affection essentiellement hypersthénique dans un tissu surcongestionné par la maladie, et que l'opium ne pourrait qu'ajouter à cet élat. Nous venons de poser, dans le tableau général, l'indication thérapeutique fondamentale, il s'agit maintenant des moyens de la remplir. Notre médication doit avoir pour base les hyposlhéuisants vasculaires, secondés d'un régime alimentaire léger et rafraîchissant. Entrons dans quelques détails.

Les saignées générales d'abord, puis les saignées locales répétées tous les deux, trois jours, à l'aide de sangsues à la tempe, suivant l'état du pouls, pour revenir, au besoin, à la saignée du bras; le seigle ergoté à la dose d'un à plusieurs grammes par jour, en infusion dans cent grammes d'eau bouillante, préparée de la veille; le sulfate de quinine à la dose de cinquante ceutig. à. un gramme par jour, en solution; tels sont les premiers remèdes hyposthénisants sur lesquels on doit compter. On doit élever les doses jusqu'au maximum de tolérance. Nous avons pendant longtemps donné jusqu'à quatre grammes (1 gros) de seigle et un gramme de sulfate de quinine par jour, avec une tolérance parfaite et un résultat des plus heureux; mais il est rare que les doses puissent être élevées à ce point lorsqu'il n'y a pas de fièvre. M. Mackenzie se loue beaucoup de la saignée de la témpoi'ale. « J'ai vu , dit-il, la coloration bleue et la distension évidente de la sclérotique, qui avait résisté aux sangsues et aux autres remèdes pendant plusieurs semaines, disparaître tout à coup et complètement après la perte de vingt à trente onces de sang tiré de l'artère temporale. La saignée de la veine jugulaire et celle du bras sont aussi utiles. J'ai vu de meilleurs effets obtenus de l'application de vingt-quatre sangsues, ou d'un plus grand nombre, autour de l'orbite tous les deux jours. » On comprend cependant que l'acliou de la saignée veut être entretenue par des remèdes qui agissent dans le mCme sens , car son effet est peu durable et d'ailleurs insuffisant à enlever un mal enraciné dans un tissu à vascularisation fine, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer; mais est-ce là une raison pour croire la saignée nuisible dans cette affection, ainsi que le dit M. Tvnell.^' Non assurément. Le nitrate de potasse, le tartre stibié à dose nauséabonde agissent dans le sens des remèdes précédents, et l'on peut s'en prévaloir. Les ophihalmologucs anglais prescrivent, les uns le bichlorurc de mercure, à la dose de un

CIlOnOIDOCÈLES.

vingtième de grain par jour, les autres l'arsénite de potasse, à la dose de un trentedeuxième de grain, deux fois par jour, en pilule. Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire de recourir ù des remèdes comme ceux-ci , dont l'administration peut offrir plusieurs inconvénients; leur action dynamique, au reste , n'est pas différente de celle des autres liypostliénisants vasculaires (|ue nous venons d'indiquer. Quant aux remèdes locaux, tout ce que nous avons dit des autres opiitlialniies est applicable à celle-ci. Ajoutons seulement que lorsqu'un cpancliement paraît formé dans un point des corridors périphériques, il peut devenir nécessaire de le jionctionner ; mais de cela nous en parlerons dans un chapitre spécial.