CELLULAIRE

Éléphantiasis des Grecs.

Lèpre anesthésique.

MALADIES DES POILS

Plique.

Canitie.

Alopécie.

MALADIES DES ONGLES

Hypertrophie.

Atrophie.

I* GROUPE. — EXaNTHÈMES (Éxv0nur, efflorescence: (Eat, je fleuris.)

Ce groupe des maladies est si nettement tranché, que Plenck, Willan et Bateman, tout en prenant pour base de leur classification l'élément anatomico-pathologique , ont cru devoir en faire une classe à part; et cependant il y a dans cet ensemble de maladies les formes les plus variées d’état pathologique qui, envisagées au point de vue anatomico-pathologique seulement, permettraient de les ranger dans diverses catégories de vésicules, de pustules, de papules, etc. ; mais ces dermatologistes ont reculé devant cette grande considération, que les exanthèmes ont entre eux des caractères si communs, une analogie de cause, d'évolution, de terminaison et de thérapeutique telle, qu'ils n'ont pas osé les séparer et qu'ils ont été réduits à en faire une classe à part, détruisant forcément l'unité de vue et l'harmonie de leur classification. C’est qu'il n’en pouvait être autrement ; c’est qu'il ne faudrait pas être médecin pour se permettre de scinder tout cet ensemble de formes dites éruptives, et de maladies cutanées symptomatiques de causes générales si nettement dessinées.

Or, si dans d’autres maladies de la peau, à formes variées d'ailleurs , on retrouve les mêmes considérations moins nettement tranchées, il est vrai, mais existant cependant, le lecteur ne nous pardonnera-t-il pas de ne point nous être astreint servilement à la classification de Willan, et d'en avoir agi ainsi pour rapprocher des affections plus ou moins identiques sous les rapports, ou de la forme, ou de la cause, ou de la thérapeutique, et à ce dernier point de vue surtout.

Quoi qu'il en soit, il n'entre pas dans le cadre que nous nous sommes tracé de décrire tous les exanthèmes, la généralité de ces affections est largement étudiée dans les traités de pathologie ; mais il en est trois qui nous concernent d’une manière toute spéciale : ce sont l’éryfhème, l'urficaire et la roséole. Si nous en traitons à l'exclusion des autres, c'est que ces maladies affectent des formes particulières peu connues de la généralité des médecins; c'est que l'histoire de l’une d'elles, en particulier, l’érythème, ne peut être faite que par un dermatologiste, à cause des aspects si multipliés sous lesquels il se présente et de ses connexions avec les autres affections cutanées.

ÉRYTHÈME (evômpe, rougeur); erythema, feux de dents, cfflorescence; dartre érythémoide d’Alibert.

ÉRYTHÈME SYMPTOMATIQUE. 4° D'une cause générale mal connue. Dépendant : de (pernio).

4° D'un état inflammatoire général. Pellagre, ° Fugace ( fugax).

Papuleux (papulalum). ÉAYTHÈME IDIOPATBIQUE.

Tuberculeux (tuberculosum).

Noueux (nodosum). Coup de soleil (erythema à s0- Marginé (marginatum). lare).

Circiné (circinatum). Par piqûre (à punclura). Mameilé (mamellatum). Par brûlure.

Excentrique (excentricum). Par succion.

2° D'un état anémique. Par contact d’un fluide irritant. Lisse (leve), Sueur altérée (intertrigo).

Paratrime. Urine.

3° D'une cause syphilitique. Fleurs blanches. Érythème syphilitique. Matières fécales.

L'érythème est une affection qui, dans ses prodromes, son début, sa forme, sa marche et sa terminaison, présente des phénomènes si variés, qu’il peut offrir l’image de presque toutes les formes de maladies cutanées, depuis celles qui affectent le plus superficiellement la peau jusqu'à celles qui l’attaquent le plus profondément ; depuis la simple rougeur, la simple efflorescence à la surface de la peau jusqu’à l’inflammation profonde et violente, jusqu’à la gangrène. On y retrouve

ÉRYTBÈME. 473

toutes les dispositions morbides de la classification de Willan: rougeur, sécrétion vésiculeuse, état papuleux, tuberculeux, etc. ; tantôt il est fugace, tantôt persistant. Il peut être précédé des symptômes qui forment le cortége des rnaladies les plus légères, comme aussi de ceux qui annoncent une maladie grave, etc. Commençons par en donner les caractères, afin d'établir nettement les bases du diagnostic.

À l'état simple, l'érythème se présente toujours avec les seules apparences d’une rougeur plus ou moins vive et rose de la peau, avec ou sans élévation des téguments, amenant un peu de chaleur, de démangeaison ou de cuisson, et sans sécrétion aucune. Cette rougeur a pour cachet deux caractères essentiels : coloration rosée de la partie malade : rosée, j’insiste sur ce mot ; disparition instantanée et complète de la coloration sous la moindre pression du doigt; de sorte qu'à l’aide de ces deux caractères il est inpossible de confondre l’érythème avec aucune autre affection cutanée.

L'érythème peut être envisagé sous trois points de vue : 1° il est symptomatique ou idiopathique ; 2° il est aigu ou chronique ; 3° il est endémique, épidémique ou sporadique. De ces trois divisions communes à presque toutes les maladies, c’est la première qui nous frappe, parce qu'elle nous conduit directement à la thérapeutique. En effet, dans l’érythème symptomatique, ce n'est pas l’érythème qu'il faut voir, c'est la cause, et c'est vers elle qu'il faut diriger le traitement. Pour l’érythème idiopathique, la médication diffère comme les variétés d’érythème et de causes.

4° Érythème symptomatique ou dépendant d'un état général.

Dans cette division, nous trouvons une série d'espèces qui ont reçu des auteurs des noms différents :

Érythème amorphe; — papuleux : — tuberculeux ; — noueur ; — mamellé ; — marginé ; — circiné ; — excentrique ; — fugace. Ces érythèmes ont pour caractère la forme sous laquelle ils s'offrent à nos veux. |

A7h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

L'érythème amorphe, avons-nous dit, n’a pas de forme particulière ou déterminée.

L'érythème papuleux est caractérisé par l'apparition à la surface de la peau de petites élevures de forme et de volume analogues à la forme et au volume d’une lentille.

L'érythème tuberculeux se rapproche du précédent, et n'en diffère qu’en ce qu'il est plus volumineux. Dans ces deux variétés d’érythème papuleux et d’érythème tuberculeux les rougeurs sont très nettement circonscrites.

L'érythème noucux présente une rougeur qui n’est pas parfaitement limitée. A la surface de la peau paraissent des élevures du volume d’une noisette environ, et l’on sent dans l'épaisseur de ce tissu comme de petites nodosités , en passant le doigt sur la saillie érythémateuse, de sorte que l'affection paraît plutôt avoir son siége sous la peau qu'à la surface.

L'érythème mamellé , signalé par Alibert, est caractérisé par une rougeur de forme ovoide, de la largeur de la main environ, avec élévation de la surface érythémateuse au-dessus du niveau de la peau, ce qui lui donne un aspect assez semblable à la saillie d’une mamelle.

L’érythème marginé est celui dont la circonférence est très nettement arrêtée et circonscrite ; caractère fort important et qui lui a fait donner son nom. Cet érythème est souvent précédé et accompagné d'un mouvement fébrile; il apparaît surtout à la figure, au cou et au tronc plutôt que sur les membres.

L'érythème circiné ou à forme circulaire. Ce qui distingue cette variété, c’est que la partie centrale du cercle décrit par l'éruption est complétement dégagée ; dès lors il ne reste plus qu'un cercle érythémateux en dedans duquel la peau est saine : il n’y a de malade que la circonférence, comme dans la variété précédente. On pourrait le confondre avec l’herpès, mais il est exempt de vésicules.

L'érythème excentrique est formé par une surface érythémeteuse arrondie qui s'étend de plus en plus en largeur en lais-

ÉRYTHÈME. 179

sant à son centre une portion de peau qui a l'apparence d'une cicatrice très superficielle ; son siége est généralement aux pommettes et au menton; sa largeur est d'une pièce de 2 francs. Biett l’a décrit le premier.

Il est une variété d’érythème excentrique du bout du nez, à forme chronique comme le précédent, et dont les auteurs n’ont pas fait mention. Îl survient fréquemment à la suite d’une maladie grave, une fièvre typhoïde, une variole; il peut aussi se montrer en même temps à la pulpe des doigts, où il cause alors une sensation très pénible par la pression : c’est ce qui a lieu, par exemple, pour les jeunes personnes qui touchent du piano. On voit cet érythème se montrer par une légère surface rouge très petite avec un gonflement à peine sensible de la peau, mais entourée d’un bourrelet appréciable au toucher. Cette surface érythémateuse s’élargit peu à peu au point d'acquérir l’étendue de 1 centimètre à 4 centimètre 1/2 en surface, laissant à son centre une peau légèrement blanchâtre et de coloration inégale comme La surface d'une cicatrice très superficielle de brûlure, et entourée de cette rougeur en bourrelet plus saillant. On se demande si c’est là un érythème, une engelure ou un herpès ? Ce qui peut exclure la pensée de cette dernière maladie, c’est l’absence de démangeaison; il n'y a dans les points affectés qu'une sensation de douleur par une pression brusque, ou de chaleur par la réaction qui suit l'exposition à l'air vif ou froid, ou par l'exposition au feu. Ce n’est pas l'engelure, car dans l’engelure la surface est uniformément violacée et sans bourrelet. D'ailleurs aucune sécrétion, aucune apparence de vésicules ou de lames épidermiques sur le bourrelet, comme dans l’herpès.

La marche de cette dernière affection est essentiellement chronique; elle dure des années, et résiste aux pommades ; les lotions résolutives, et surtout les cautérisations répétées avec une solution de nitrate d'argent au cinquième ou au dixième de son poids, en font seuls justice. Les douches sulfureuses réussissent aussi quelquefois. Ajoutons qu'il est des cas où l'on a beaucoup de peine à débarrasser les malades. J'ai employé en vain le trai-

tement antiscrofuleux le plus actif et le plus longtemps soutenu : huile de foie de morue, vin de gentianc, sirop d'iodure de fer iodé, cte.

Enfin, l'érythème fugace paraît un jour pour disparaître le lendemain ; disparaît de nouveau, puis reparaît au bout de deux, trois ou quatre jours, sans époque fixe, à des intervalles plus ou moins éloignés.

Toutes ces formes sont aiguës ; elles ne sont jamais endémiques ni épidémiques ; toutes sont symptomatiques de plusieurs circonstances, soit d’un état morbide général de l’économie, caractérisé par une fatigue, une lassitude générale; soit d'une longue marche, d'un état saburral des voies digestives, de l'usage longtemps prolongé de certains poissons, et notamment de poissons salés, des moules. Les moules contiennent , plus particulièrement vers le mois de septembre, une production dont on ignore la nature, que les uns regardent comme un insecte, les autres comme une mousse ; leur ingestion alors provoque, au bout de vingt-quatre heures environ, l’apparition d'un érythème général , d’une durée plus ou moins longue, sous forme papuleuse ou érythémateuse simple.— Dans d’autres cas, la cause en est une pléthore sanguine ; une menstruation irrégulière, chez les jeunes filles surtout. — Ceci posé, et une fois

bien établi ce fait, que l’érythème est ici toujours symptomatique, nous devons spécifier quelques circonstances qui leur sont propres, soit comme causes, soit comme résultats. Nous appellerons surtout l'attention sur l’érythème noueux, l’érythème papuleux et l'érythème circiné.

L'érythème noueux se montre presque exclusivement aux jambes. Il est particulier aux jeunes filles et aux jeunes garçons. Îl apparait au voisinage de la puberté; chez les jeunes filles, et quelquefois chez les femmes plus avancées en âge, il est souvent lié à l’aménorrhée. Chez les jeunes garçons, il dépend du développement rapide que l’on observe dans l’adolescence. Dans tous les cas il indique un état de pléthore à combattre, sauf, pour les jeunes filles, à provoquer la menstrua-

ÉRYTHÈME. 477

tion ; aussi disparait-il toujours sous l'influence d’une saignée générale; chez les femmes, une application de sangsues à la vulve suffit pour amener le même résultat.

L'érythème papuleux se montre principalement aux membres et surtout au voisinage de leurs extrémités ; il est fréquent de le rencontrer chez les personnes atteintes de rhumatismes ou de rhumatismes goutteux, et il a cela de particulier que lorsque la coloration rouge et l'aspect papuleux ont disparu, il reste une tache d'aspect cuivré, semblable à une tache ecchymotique ; de sorte que, comme ces taches sont nettement circonscrites, disséminées sur les membres et sur le tronc, on peut être conduit à se demander si ce ne sont pas des taches syphilitiques. C’est un fait très grave qui doit fixer l'attention du médecin ; car on peut se trouver conduit à prescrire un traitement antivénérien à des personnes qui n’ont jamais eu de maladies vénériennes, ou qui n’ont eu qu’un simple écoulement blennorrhagique à une époque très reculée. Souvent même cette dernière circonstance est la cause déterminante de l'erreur. Il faut donc se défier de la persistance des taches alors qu'elles ont succédé à un état aigu très marqué. Ce qui embarrasse même sous ce dernier rapport, c'est que très souvent les syphilides se développent en vingt-quatre ou quarante-huit heures, et avec un état fébrile, comme l’érythème papuleux. 4

Du reste, les érythèmes ont des caractères communs auxquels on duit faire une grande attention. Ils ont tous une invasion brusque ; ils se développent dans l’espace de vingtquatre à trente-six heures à peu près. Îls sont précédés de ma- Jaise, de lassitude, de courbature, d’anorexie, etc. Quelquefois, et cela arrive surtout chez les ouvriers, les malades vous assurent ne s'être aperçus d'aucun de ces prodromes ; mais les gens du monde, qui s’écoutent plus et s'observent mieux, accuseront pour la plupart un ensemble de phénomènes généraux qui porte un trouble plus ou moins prononcé dans l'économie durant la nuit qui aura précédé le moment de l'éruption. Les sensations que développent les érythèmes sont toutes

478 LPATHULOGIE SPÉCIALE.

différentes de celles que produisent les autres éruptions cutanées ; c'est ou un sentiment de fourmillement, ou de picotement, ou de cuisson, mais en général pas de démangeaison.

Quant à la marche et à la durée de cette affection, l'érythème fugace dure assez longtemps, en ce sens qu'il se reproduit. Il est symptomatique de fièvres graves, se développe consécutivement à des phlébites, à des affections typhoïdes. Il se montre à des intervalles variés et non déterminés ; paraît et disparait. Il ne se guérit qu'avec la cause qui l’a produit. En général, on considère cet érythème, duns les maladies pendant le cours desquelles il se développe, comme l'indice d’un état général grave ; sa durée ne saurait donc être déterminée.

Les érythèmes amorphe, tuberculeux, mamellé, ne durent guère que huit à dix jours; l’érythème papuleux un peu plus longtemps. L’érythème noueux peut persister pendant plusieurs semaines , et il n'est pas rare de le voir se montrer d'une manière successive, affectant les jambes et les cuisses de préférence aux membres supérieurs. Quant aux taches que laisse l’érythème papuleux, elles persistent un certain laps de temps après la disparition de l’état aigu de l’éruption, plusieurs septénaires.

Les érythèmes sont d'ailleurs essentiellement propres au printemps; on en observe aussi quelques cas en automne.

En général, le pronostic des érythèmes n'a rien de grave, excepté le cas où ils sont symptomatiques d'un état général grave de sa nature. Mais les érythèmes papuleux et noueux, étant ceux qui ont le plus de durée et qui exigent plus de vou doivent appeler l'attention du médecin.

Tous ces érythèmes se terminent d'ailleurs par résolution, si on les abandonne à eux-mêmes et si l’on n’emploie pas dans leur traitement de médication irritante ou perturbatrice.

Mais nous avons dit que l’érythème pouvait affecter toutes les formes des maladies de la peau, ct donner naissance à tous leurs produits de sécrétion de manière à arriver jusqu’à l’état gangréneux: c'est ce qui s’observe dans les cas où la cause du mal est externe, ainsi que le démontre l'observation ci-jointe :

ÉRYTHÈME. 179 Une femme, jouissant autrefois d’une certaine fortune, s'est mis un jour en tête de parcourir les pays lointains, l'Italie, la Grèce, l'Égypte même, puis l’Angleterre. Partieavec une bourse assez bien garnie, elle a fini par tomber dans la misère: obligée de voyager à pied , elle est revenue à Paris en mendiant, fatiguée par de longues marches. A peine de retour à Paris, elle fut prise d’un érythème à la jambe, avec phlyctènes, suppuration, teinte vivlacée de la peau, tendance à la gangrène ! C'est que chez elle la fatigue, conséquence d’une marche forcée, avait été la cause du développement de l'érythème, et que, malgré l’érythème, la marche avait été continuée. Il n'est pas rare de voir des malades qui se placent dans de semblables conditions, soit par le même motif, soit par l'application de topiques irritants, et alors, sur la surface érythémateuse, se développent des vésicules qui sécrètent de la sérosité comme dans l’eczéma, ou donnent de la suppuration et finissent par s'ulcérer dans une surface plus ou moins étendue. Voici un exemple d'érythème surexcité simulant un pityriasis rubra.

La malade, couchée au n° 13 de la salle Saint-Thomas, est âgée de vingt-cinq ans. Elle travaille dans les filatures de laine, elle est mariée, elle a eu quatre enfants dont un seul est vivant ; elle est d'une assez bonne constitution, quoique d'un tempérament sanguin; elle n°a jainais eu de maladies graves, elle est bien réglée. Depuis trois ans la malade ressentait des douleurs entre les deux épaules, douleurs qui ont commencé après la seconde couche; elle garda ses douleurs pendant trois ans sans suivre aucun traitement ni interne ni externe. Enfin, après sa quatrième couche, le 13 novembre 4850, ses douleurs étaient devenues si vives, qu'elle pouvait à peine marcher. Le 29 janvier 1851, elle se décida à consulter un médecin qui ordonna une pommade d'huile de laurier et de campbre; elle s'en frotta le dos et le cou quatre fois le jeudi, et le vendredi matin, trouvant que cette médication la faisait plus souffrir que les douleurs elles-mêmes, elle en abandonna l'emploi. Il survint un état érythémateux du membre qui, à l'entrée de la malade à l'hôpital, présentait les caractères suivants : Rougeur de la peau, étendue le long du bras et sur le dos, assez bien limitée, et sur cette rougeur de petites écailles arrondies, adhérentes à la peau par leur circonférence et laissant voir au centre la rougeur de la peau. Au milieu du dos, ces écailles paraissent se détacher plus facilement qu'au cou, et leur agglomération ressemble assez bien à une couche de duvet très fin qui se serait attachée sur la peau, en sorte que

l'on pourrait prendre cette affection pour un pilyriasis rubra. Sur la joue gauche existe une autre plaque très légère sur laquelle la malade n’a pas mis de pommade ; il n'y a pas de rougeur de la peau comme au dos et au cou, et à peine peut-on voir quelques légères écailles farineuses assez adhérentes.

. Entrée dans le service le jeudi 6 février 1851, elle en est sortie le 44 ; quelqnes bains et l'application de saindoux ont suffi pour la guérir.

La thérapeutique des érythèmes doit toujours être très simple au point de vue du mal local. L'amidon en poudre, peu ou point d'agents liquides, l’eau de sureau excepté, quand l’amidon est sans succès ; éviter les cataplasmes, les corps gras, les pommades ou les lotions médicamenteuses. Mais ce qui doit fixer l'attention du médecin, c’est de remédier à la cause après avoir placé le malade dans des conditions de repos et de régime convenables, et d'éviter surtout des répercussions, deux circonstances que viennent appuyer les deux faits suivants.

Un malade nous est arrivé portant un érythème survenu à la suite d’un bain trop chaud. En même temps, il avait de l’æœdème au prépuce et à la face. Chez cet homme, nous avons reconnu un embarras gastrique des plus prononcés ; malgré la présence d’un purpura à la jambe compliquant l’érythème, nous n’avons pas hésité un seul instant à le faire vomir. Presque immédiatement l'état œdémateux de la face et du prépuce a disparu. — Une jeune fille, cuisinière, avait l'habitude, dans la maison où elle était placée, de frotter les appartements ; elle entra dans mon service avec un érythème des jambes ; malgré mes conseils, elle voulut prendre l'air. Le lendemain et le surlendemain il faisait assez froid, elle se promena dans le jardin ; l’éruption disparut, mais la malade fut prise aussitôt d'une diarrhée intense et rebelle. 11 y a donc danger, ce fait le prouve, à arrêter une efflorescence à la peau, quand elle doit céder toute seule. Voici une observation qui démontre toute la gravité de certains érythèmes symptomatiques.

Le 9 décembre 1852 est entré à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint- Thomas, lit n° 17. la nommée Sover, Agée de vingt ans, cuisinière. Cette

ÉRYTHÈME. 181

fille, d'un tempérament lymphatique, est sujette à des indispositions fréquentes. Elle est réglée depuis l'âge de quinze ans, et n'a jamais éprouvé de trouble "ni de retard dans l'apparition de ses menstrues. Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, elle a eu ses règles, qui ont duré quatre jours; le dernier jour de l'écoulement menstruel, elle eut dans sa maison un service extraordinaire et très fatigant, et le lendemain, 3 décembre, elle fut prise de douleurs dans les membres, de céphalalgie, d'inappétence, de fièvre. Une saignée fut faite, et un pédihive ordonné. Le lendemain, la fièvre augmenta; il y eut de la diarrhée, des vomissements, et l'on vit apparaître sur la face une rougeur vive, qui, débutant par la joue gauche, s'étendit bientôt à la joue droite, au menton et un peu au front. Quelques plaques rouges apparurent aussi aux jambes et aux genoux. La face était le siége d’une chaleur considérable. Quatre jours après le début de la maladie, les symptômes d'une bronchite se manifestèrent, et au septième jour la malade se décida à entrer à l'hôpital.

A son arrivée elle était très abattue : on voyait sur chaque joue deux ou trois plaques érythémateuses plus grandes qu'une pièce de deux francs, d'un rose clair, dont la rougeur disparaissait sous la pression du doigt. Chacune d'elles était entourée d'un cercle rouge foncé, plus élevé que le centre de la plaque, et dont la saillie était facilement sentie en promenant la main sur la joue. Dans l'intervalle de ces plaques, la peau avait une couleur rouge vif, et formait ainsi un fond uniforme, sur lequel le cercle rouge foncé se détachait parfaitement. Les plaques et le fond sur lequel elles reposaient formaient par leur ensemble une surface oblongue d'un rouge vif, obliquement dirigée de la pommette vers l'angle de la mâchoire, tranchant fortement par sa coloration avec la peau du reste de la joue. Au menton existait une plaque plus petite, mais en tout semblable aux précédentes. Sur les jambes, au voisinage des genoux, de petites plaques érythémateuses formant des saillies arrondies représentant tout à fait de l'érythème noueux; elles disparurent dès le lendemain.

Il y avait quelques râles sibilants dans la poitrine ; les crachats étaient muqueux, la peau chaude, le pouls assez calme, peu de douleurs de tête.

Pendant les trois premiers jours, l'état de la malade resta le même; il était assez satisfaisant. Mais, dans la nuit du troisième au quatrième (12 au 13 décembre), la fièvre s'alluma, il y eut des nausées, de la cé phalalgie, un peu de diarrhée. Le lendemain matin, un bain d'air chaud fut ordonné. Le 14 décembre, un peu plus de calme, toutefois toujours des nausées. 4 gr. 50 centigr. d'ipéca. — Dans la journée, les vomissements furent assez abondants ; toujours un peu de diarrhée ; pas de fièvre. — 45, 16, 47 décembre. La fièvre s'est un peu allumée, la diarrhée persiste, la vue est un peu trouble ; toujours les symptômes du début du côté des voies respiratoires. Un verre d'eau de Sedlitz est ordonné chaque jour. — 18 décembre. L'abattement est plus marqué : bourdonnements dans les oreilles et un peu de gargouillement dans la fosse iliaque droite. La langue, qui jusque-là s'était maintenue humide

est devenue sèche ; la peau est chaude et sèche. Bain d'air chaud. — 49, 20, 24 décembre. La malade est toujours très affaissée ; le dévoiement continue : quatre ou cinq selles liquides par jour ; la céphalalgie a disparu. Bains d'air chaud. — 22 décembre. La nuit a été assez bonne ; 1 abattement est moindre ; toujours du dévoiement. 1/4 lavement laudanisé. — 23, 24, 25 décembre. Le dévoiement a diminué : deux selles par jour ; le matin, la malade est mieux; mais le soir, vers trois heures, elle est reprise de fièvre, et est très abattue; la fièvre cesse chaque soir verse neuf heures. On continue les lavements.— 26, 27 décembre. Lo mieux s'est maintenu le matin; les selles sont de moins en moins nombreuses : une seule par jour. Le soir, à trois heures, la fièvre a été faible. & gr. de diascordium — 28 décembre. Le matin, la fps est chaude, le pouls assez vif et plein; le mal de tête a reparu ; langue est sèche; une seule selle hier. Même traitement.

Depuis cette époque, et sous l'influence du sulfate de quinine, l'accès de fièvre intermittente s'est dissipé. et peu à peu la malade est entrée en convalescence, la diarrhée avant été arrêtée par les opiacés. Voilà donc un érythème symptomatique d'une affection générale à forme typhoïde suivi d'une fièvre intermittente. Loin de guérir l'érythème, nous l'avons provoqué par des bains d'air chaud pour porter à la peau et faire naître une sudation générale, puis nous avons combattu les symptômes au fur et à mesure qu'ils se sont présentés.

2° Érythèmes symptomatiques dépendants d'un état adynamique.

Dans cette catégorie, je comprends deux espèces d’érythèmes : l'érythème lisse (leve) ; l'érythème paratrime. La première espèce, comme la seconde, coïncide toujours avec un état morbide général avec forme adynamique plus ou moins prononcée. Ainsi l’érythème leve se rencontre dans les anasarques avec distension extrême de la peau ; aussi s’observe-t-il presque toujours aux jambes et aux cuisses. On lui a donné le nom de leve parce que la peau étant distendue et brillante, même lorsque l'érythème n'existe pas, elle conserve le même brillant quand l'érythème est survenu. Cette espèce d'érythème est presque toujours d’une couleur plus sombre que les autres, n'amène aucune sensation et est persistant ; il dure un temps plus ou moins long, en raison de l’état général du malade, et de l’état loeal de la partie œdématiée. I1 n’est pas rare de le voir secouvrir de vésicules séreuses plus ou moins nombreuses, et

ÉAYTHÈME. 188

même quelquefois de phlyctènes ; parfois aussi ces phlyctènes se remplissent d'une sérosité sanieuse, et sous la sérosité se trouve une tache de nature gangréneuse plus ou moins marquée et plus ou moins étendue. Alors, si le médecin n'a pas enrayé la marche de l’érythème, on voit plus tard se détacher une escarre, et une ulcération plus ou moins difficile à guérir la remplace. Parfois aussi la tache gangréneuse fait des progrès et s'étend ainsi que s'aggrave l’état général du malade.

Cette sorte d'érythème réclame un traitement tout autre que les précé:lents. C'est par des astringents alcuolisés et camphrés, par la décoction de quinquina, la poudre de quinquina, que l’on remédie à cette affection. Mais comme la distension produite par l’œdème contribue pour beaucoup à son développement et surtout à ses progrès incescants, il ne faut pas hésiter, dans le cas où il se développe des vésicules séreuses, et à plus forte raison, quand il se produit une phlyctène, à pratiquer quelques scarifications dans une partie déclive du membre: on donne issue à la sérosité, et, en même temps que la distension de la peau diminue, l'érythème disparatt.

L'érythème paratrime, ou par pression, se montre dans les cas où le poids du corps, ou bien la majeure partie du poids du corps est supportée sur un point limité. Mais comme chez un individu en bonne santé, qui se trouverait placé dans les mêmes conditions, il ne surviendrait pas pour cela d’érythème, il faut bien admettre que la pression n’est ici que la cause déterminante, et que l'état général en est 12 cause prédisposante, c'est-à-dire la cause de prédisposition et de durée. Aussi l’érythème paratrime se montre-t-il le plus fréquemment au siége dans le cours des fièvres typhoïdes, même chez les jeunes sujets ; ou bien il se développe chez les vieillards plus ou moins débilités, qui, par cause de fracture, de luxation, sont obligés à garder une position permanente sur la même partie du corps.

Cet érythème peut suivre toutes les phases, depuis l'inflammation la plus légère de la peau jusqu’à la gangrène la plus avancée, Bornée dans quelques cas, et surtout dans les premiers

temps, à une simple rougeur, on voit peu à peu cette rougeur d’abord très limitée , et limitée au point où la pression est la plus forte, faire des progrès très lents en étendue, puis prendre une teinte d’un rouge plus foncé. Alors, si l'affection continue à faire des progrès, le premier point affecté présente une petite tache lenticulaire grisàtre qui s’excorie ; à l'aspect grisâtre excoriée succède une teinte brune, puis une teinte noire qu'accompagne l'odeur caractéristique de l’état gangréneux. Cette surface gangréneuse, d'abord très bornée, gagne peu à peu en surface, et alors de deux choses l’une : ou cet état fait des progrès, et l’on voit la gangrène envahir en étendue et en profondeur les parties affectées, au point de présenter des surfaces gangréneuses de 8 à 10 centimètres de superficie, en même temps que des os plus ou moins superficiellement placés se dénudent et se nécrosent ; ou, au contraire, et c’est le cas le plus favorable, l'état général s'étant amélioré, l’érythème a cédé aux moyens généraux mis en usage, à quelque époque de développement qu'il füt arrivé; de sorte qu'il a pu ne consister que dans un érythème simple, ou un érythème avec érosion, ou avec une tache gangréneuse , ou, au contraire, avec des escarres plus ou moins étendues.

Cet érythème entraine toujaurs de sa nature un pronostic plus ou moins fâcheux, et sa description fait assez comprendre qu'il y à deux indications principales à remplir dans son traitement. En présence de l’état morbide local, la première chose à faire, c'est de diminuer ou d'annuler la pression des parties sur les objets qui servent de soutien. Malheureusement on ne peut pas toujours se rendre maître de cette cause. Ce qu'il faut au moins éviter, c’est le contact direct et surtout le frottement. Le diachylon étendu sur toile, l’'emplâtre de Vigo, remplissent parfaitement cette indication, à la condition que ces emplàtres seront renouvelés tous les jours. 11 faut entourer de coussins circulaires les surfaces malades, de manière qu’elles n’aient plus de pression à supporter. Ces mesures deviennent insuffisantes aussitôt qu'il x a phlyctène, érosion ou escarre gangré-

ÉRYTHÈME. 185 ueusæ. L'expérience apprend, à cet égard, qu'il faut recourir à la médication tonique locale : la poudre de quinquina associée à la poudre de charbon, mélées ensemble et répandues sur des plumasseaux de charpie que l’on arrose de suc de citron, constituent un des meilleurs pansements que l’on doit à Dupuytren; des lotions à l'eau-de-vie camphrée, ou avec de l’eau additionnée de chlorure de soude; souvent même les applications de charpie trempée dans ce mélange. Lorsque l’état gangréneux est arrêté, les surfaces conservant cependant un aspect grisâtre demi-putride, on a reconnu que l’on pouvait toucher avec beaucoup d'avantage les surfaces malades avec le protonitrate acide de mercure, de préférence au nitrate acide de mercure du Codex. (Voy. Formulaire, CAUSTIQUES.)

Quant au traitement général, il est soumis à la maladie primitive, mais il réclame presque toujours des médications toniques ; il faut soutenir les forces du malade par quelque vin généreux et lui donner des aliments substantiels aussitôt qu'il peut les supporter.

3* Érythème dépendant d'une cause syphilitique.

Cet érythème sera décrit dans l'histoire des syphilides.

L° Érythème dépendant de causes mal connues.

Dans cette catégorie, je place trois espèces d’érythèmes : les engelures, où érythème pernio, l'acrodynie et la pellagre. Peutêtre sera-t-on surpris de trouver les engelures dans un ensemble de maladies mal connues; mais si l'on réfléchit que cette affection, tout en se montrant généralement chez des enfants lymphatiques, se présente à divers âges de la vie chez ceux qui ne le sont pas, et persiste chez certains enfants avec une ténacité si grande, et en dehors même de conditions de tempérament, on ne peut pas se dissimuler qu'il y a là quelque chose d'inexplicable et qui justifie notre division. Quant à l’acrodynie et à la pellagre, il faut avouer qu'au point de vue de

la cause de ces maladies, il reste beaucoup à faire. Au surplus, dans la description que nous allons en donner, nous chercherons à mettre en évidence les lacunes de la science à cet égard.

Érythème pernio. — Engelures. — Cette maladie est essentiellement propre à l'enfance , mais elle peut aussi se développer dans l'adolescence et même dans l’âge adulte, quoique beaucoup plus rarement à cet âge. Certes , l'exposition au froid en est la cause déterminante, mais il y a derrière cette cause une cause prédisposante qui nous est inconnue. Et d'abord notons la condition de tempérament lymphatique plus essentiellement liée aux engelures que toute autre ; mais les engelures se montrent aussi chez des enfants d'un tempérament bilioso-sanguin, ou sanguin : il suffit qu’un enfant ait une santé délicate , qu’il végète, ainsi qu’on l’a dit, qu’il s'alimente mal, pour qu'il soit pris d’engelures aux mains; et, chose remarquable , ce n’est pas durant les froids les plus rigoureux que l'engelure se manifeste, c'est en automne, lors de ces premiers froids, souvent fugaces, de courte durée, qu'il surgit un gonflement sur le dos des doigts, entre les articulations, ou sur les orteils. Ce gonflement occupe la peau et le tissu cellulaire. Il est accompagné de fourmillement, de démangeaison qui invitent les enfants à se frotter plutôt qu'à se gratter; mais ce frottement donne du volume à l’érythème et de l'accroissement au mal. Chose remarquable, cet érythème n'existe pas seulement à la peau, c’est la peau et le tissu cellulaire qui sont atteints à la fois, de sorte que le doigt dans sa moitié supérieure a doublé de volume. Il survient quelquefois une seule engelure, le plus souvent deux ou trois, et chez quelques enfants tous les doigts et tous les orteils en sont couverts. En tout cas, et dans cet état, c’est l'engelure au premier degré. Ainsi, à l’état d'érythème, la maladie peut exister d'une manière permanente, sans faire d’autres progrès qu'un peu plus ou un peu moins de gonflement ; et tant que les froids persistent, l’engelure persiste aussi. La saison de l'hiver est la condition de durée, et la limite est le printemps, et pour quelques enfants,

ÉRYTHÈME PERNIO. 187

la fin du printemps, époque à laquelle le retour des chaleurs amène seul la cessation} du mal. Mais aux approches de l'automne, lors des premières gelées blanches, on voit apparaître et se renouveler l'affection à des degrés divers, pour persister ainsi avec ses périodes de décroissance et de reprise, non pas durant quelques années, mais jusqu’à l’âge de dix-huit, vingt, vingtcinq ans, et quelquefois plus. Il est des personnes qui ont des engelures toute leur vie, si par état elles ont les mains constamment exposées aux intempéries de la saison : c’est ce que l'un voit chez les épiciers surtout, chez les débitants de toile et dans toute profession où les mains sont à l'air.

L'érythème pernio ne borne pas ses effets à la rougeur de la peau et au gonflement du tissu cellulaire. Il peut s'ulcérer et donner naissance à des plaies extrêmement douloureuses ; non pas que la douleur soit permanente ou continue, car qu'il n'y ait qu'érythème, qu'il y ait ulcération, c’est toujours la même sensation de démangeaison, de fourmillement, mais la douleur devient extrêmement aiguë par la pression; et comme les engelures ulcérées existent sur la face dorsale des doigts et des orteils, il en résulte le contact accidentel et très fréquent de ces parties avec des corps durs qui éveillent des sensations très douluureuses. Notez que ces douleurs sont accrues par des pansements plus ou moins mal faits, avec des linges ou de la Charpie toujours adhérents aux bords de l’ulcère, et dont le petit malade redoute le renouvellement. En cet état, l'érythème ést accompagné d'un gonflement général des doigts qui s'oppose aux mouvements de flexion et qui place l'enfant dans l’impossibilité de se servir de ses mains et souvent aussi de marcher. J'ai vu un enfant qui, de quatre ans à sept ans, est resté pendant huit et neuf mois de chaque année dans l'impossibilité la plus absolue d'exécuter des mouvements, en proie d’ailleurs aux douleurs les plus vives, redoutant tous les contacts, tous les pansements. Les topiques généralement mis en usage n'ont rien fait pour lui; ce n’est qu’une poudre que l’on emploie à l'état de pâte, vendue à Paris, rue Saint-Martin, et dont la composi-

tion m'est inconnue, qui l’a guéri et débarrassé de ses engelures ; non pas qu'elles ne se soient jamais montrées depuis, mais lorsqu'elles apparaissaient, il suffisait de deux ou trois jours de l'emploi de cette pâte pour le guérir. Je sais que depuis cette époque on a fait un usage presque journalier de cette pâte au collége Sainte-Barbe, et tandis qu'on avait habituellement à l’infirmerie quatre ou cinq enfants malades chaque hiver , actuellement aucun des pensionnaires ne va à l’infirmerie pour être traité d’engelures ; il n'y a plus de suspension d’étude pour cette cause. C’est le hasard qui a porté ces faits à ma connaissance, je les ai reproduits tels qu'ils m'ont été donnés. Je n'ai employé cette pâte qu'une seule fois, elle m'a réussi. Il m'a paru utile, dans un intérêt général, de faire connaître ce résultat à côté des inconvénients d’une maladie qui ne porte pas atteinte à la santé, mais qui résiste souvent à la thérapeutique la plus rationnelle.

Mais les engelures n’affectent pas seulement les doigts et les orteils, et c'est ici que le dermatologiste doit être éclairé. Il n'est pas rare de voir l’engelure au bout du nez, chez des personnes qui n'ont pas les dehors d'un tempérament lymphatique très prononcé, c'est-à-dire des traits arrondis, une figure potelée, de gros os, etc., mais qui, avec des traits délicats, ont une animalisation (que l’on me passe cette expression synonyme de végétation), qui ont, dis-je, une animalisation lente, avec une circulation d’uné lenteur remarquable, froid constant du bout du nez, des oreilles, des mains et des pieds, phénomènes qui, d’ailleurs, se montrent très souvent aux mains et aux pieds chez les enfants atteints d'engelures. 11 semble que ce ralentissement circulatoire n'entretienne pas la calorification dans ces parties extrêmes, et alors il faudrait considérer l'engelure comme une gelure chronique. L’érythème pernio du bout du nez suit absolument la marche des engelures des doigts : reparaissant chaque hiver, disparaissant l'été. Il est rare de le rencontrer alors dans le très jeune âge : c’est vers dix-huit à vingt ans que je l'ai toujours observé. Il se montre sous la forme d’une surface

ÉRYTHÈME PERNIO. 189

volacée arrondie, amenant un peu de gonflement de l'extrémité du nez, et dont la teinte violacée se perd insensiblément : avec la couleur de la peau. Cette dernière circonstance distingue l’engelure du bout du nez d'une autre maladie qui n’a pas été plus décrite et que nous avons signalée sous le nom d'érythème exrentrique du bout du nez. D'ailleurs, il n’y a presque aucune sensation dans l’une ni dans l’autre. L’érythème est en cercle plus ou moins saillant et à circonférence arrêtée, le centre étant plus ou moins blanchätre ; l’engelure présente une surface uniformément rouge ou violacée.

Le traitement de l'érythème pernio doit , suivant nous, être général ou local; la maladie est toujours le reflet d’une vie générale qui manque d'activité et dans laquelle le sang n’est pas suffisamment nutritif, semblable en cela à ce qui se passe dans la gelure ou dans la congélation. Celle-ci survient principalement chez les personnes qui, soumises comme les autres à l’action du froid, sont privées plus qu'elles d’aliments et de liqueurs alcooliques ou généreuses. C’est donc une médication fortifiante sous tous les rapports qu'il faut prescrire, hygiène alimentaire et médicaments. Ainsi, des viandes rôties noires, le vin généreux, le vin de quinquina, la teinture de cantharides administrée par gouttes, matin et soir, en commençant par 2 gouttes, augmentant de 1 goutte chaque jour, de manière à arriver à 15, à 20 gouttes, dans une tisane amère. L'exercice gymnastique et l'exercice habituel, les frictions générales du corps à l’eau froide tous les matins, comme je l'ai indiqué. (Voy. MÉDICATION ANTILYMPHATIQUE.) = Restent les moyens locaux qui sont variables en raison de l'état de l’érythéme pernio. Existe-t-il sans ulcération, on a recommandé , avec raison, les frictions avec la neige ou la glace pilée, l'emploi du froid amenant toujours une réaction circulatoire favorable à la surface malade; les lotions à l’eaude-vie camphrée, l'alcool que l’on met en combustion sur la partie malade ; des lotions d’eau saturnée , d'eau additionnée de sublimé ; solution au 1/1500* ou au 4000: de son poids. C’est

même cette lotion que beaucoup de pharmaciens vendent comme eau contre les engelures. |

Une série de pommades résolutives que l'on emploie quand l'engelure est ou n’est pas ulcérée : cérat opiacé, cérat saturné, cérat additionné de chlorure de soude. Il en est une dont je me suis généralement bien trouvé, et que j'ai préconisée depuis longtemps; en voici la formule :

Axonge. . . . . . . . . . ° … . «+ 30 grammes. Créosote,. .. . . . . . . . . . . 8 gouttes.

Sous-acétate de plomb. . . . .. 6 gouttes.

[audanum de Sydenham. . . . . 10 gouttes.

Plus, la poudre dont j'ai parlé et dont j'ignore la composition.

Acrodynie. — Cette maladie n’a été réellement étudiée que lorsqu'elle s’est montrée sous forme épidémique à Paris en 1828. Elle existait certainement bien avant cette époque, car depuis ce temps on en trouve des cas assez communs et isolés qui jusqu'alors n'avaient pas dàù fixer l'attention.

On a rangé cette affection parmi les érythèmes, parce que l'érythème en est le phénomène apparent; mais ilest évident que ce n’est là qu'un phénomène local, constant quant à son siège, mais qui est le reflet d'un état général plus ou moins grave qui nous est mal connu. Quoi qu'il en soit, voici ce que l’on a observé à cette époque. — Vers le muis de juin 1848 apparut à l'infirmerie Marie-Thérèse, rue d'Enfer, une maladie épidémique principalement caracterisée par des douleurs générales, un engourdissement dans tous les membres, suivi du développement d'érythème aux mains et aux pieds, qui, dans quelques cas, prenait un caractère gangréneux. De cet hospice l'épidémie s’étendit à tous les quartiers circonvoisins d’abord, puis à la totalité de Paris. Elle parut céder durant l'hiver suivant, pour reprendre avec une nouvelle vigueur au printemps et ne se terminer que durant l'hiver de 1829-1830.

Anorexie, nausées, quelquefois vomissements, coliques, diarrhée ; injection et état larmoyant des veux avec houffissure de

ACRODYNIR. 191

la face, tels étaient les phénomènes qui accompagnaient le début de l’affection. Dès le début aussi, et parfois un peu plus tard, se montrait à la paume des mains et à la plante des pieds, sous furme de taches d’un rouge plus ou moins vif, analogue à des ecchymoses, une éruption érythémateuse qui s'étendait parfois aux jambes et aux avant-bras. Puis, du rouge la peau passait au brun pour prendre la coloration de la suie, en même temps que l'éruption devenait générale et s’éténdait au tronc, au cou, à la face.

Alors se dessinaient au siége primitif de l'état érythémateux, c'est-à-dire aux pieds et aux mains, des élevures papuleuses ou boutons, rouges, coniques, avec pustules, phlyctènes, furoncles Puis s’opérait un travail de desquamation favorisé par des sueurs locales abondantes ; de sorte que l'épiderme se détachait peu à peu et mettait le corps muqueux à nu. L'épiderme se reformait de nouveau et se détachait encore ainsi successivement et à plusieurs reprises sur le même point. Pareil phénomène se reproduisait sur diverses parties du corps, autour des articulations des pieds ; l’épiderme s’epaississait, et il n'était pas rare de voir ce tissu envelopper le pied à la manière d’un brodequin, et se détacher en totalité pour laisser le pied dépouillé. |

Tous ces phénomènes locaux étaient accompagnés d’engourdissement, de fourmillements, d’élancements plus forts la nuit que le jour, et surtout sensibles et douloureux à la plante des. pieds. Tel était dans quelques cas le sentiment de chaleur qui

existait aux picds, que les malades les tenaient souvent hors du lit; certains ne pouvaient supporter la pression des draps et des couvertures, d'autres étaient en proie à une sorte de paralysie avec contraction et amaigrissement des membres. Tel fut l’état général des malades au début et lors de la gravité la plus grande de l’épidéna.. Plus tard et durant le cours de celle-ci une foule de phénomènes variés se produisirent, avec pr'dominance de chacun d’eux suivant les individus. Ainsi, chez les uns, altération de la sensibilité en général, surexcitée ou amendée :

chez les autres, lésions des voies digestives. Dans une catégorie de malades occupant certaines localités, la prison de Montaigu, par exemple, la peau prit la teinte brune la plus dessinée, ce qui n’exista pas à la caserne de la Courtille, non plus qu’à celle de Lourcine. Dans celle-ci il y avait prédominance de contractions violentes chez les malades, tandis que les vomissements, l’ophthalmie, l'æœdème de la face, se faisaient observer à la caserne de la Courtille.

La maladie durait d'ailleurs plusieurs mois; elle était sujette à récidive; elle devenait rarement mortelle, à moins qu'elle n’affectât des vieillards, et alors les altérations que l’on observait à l'ouverture du corps ont été rapportées par la généralité des médecins plutôt à des complications qu'à la maladie elle-même.

Impossible de confondre cette affection avec aucune autre maladie. Celle de laquelle elle se rapprocherait le plus serait la pellagre. Mais la marche chronique de cette dernière maladie s'en distingue suffisamment pour que nous n'insistions pas sur les caractères différentiels locaux. — Telle est l'acrodynie qui s'est montrée à cette époque sous forme épidémique. Nous en avons emprunté le tableau à M. Rayer, qui nous paraît en avoir rendu les phénomènes les plus saillants et les plus vrais. Voyons actuellement quelle est l’acrodynie que le médecin sera à même d'observer tous les jours.

Il est rare qu'à l'hôpital Saint-Louis il ne se montre pas par année cinq ou six cas de cette affection dans notre service. Ces malades nous arrivent après trois, quatre ou cinq mois de la durée de cette affection, qui a débuté d’une manière lente, et qui en général a été précédée de symptômes gastralgiques ou enteralgiques. Alors les pieds et les mains sont affectés à la fois. Mais dans quelques cas la maladie paraît être de cause externe, et alors elle survient chez les individus, femmes ou hommes, qui ont une profession qui les expose à avoir souvent les mains en contact avec l’eau ou avec des liqueurs dans lesquelles se trouvent dissoutes des substances irritantes : ainsi, les blanchisseurs d'abord, puis les teinturiers, les chapeliers.

Dans cette dernière catégorie de malades, les mains sont le siége de chaleur permanente avec fourmillements, picotements; l'épiderme semble épaissi. La sensation du toucher exalte la sensibilité : c’est la paume des mains et surtout la pulpe des doigts qui sont atteintes. Il suffit alors du repos, de l'usage de l’amidon, de la poudre de tan, de corps gras et de quelques pommades légèrement résolutives au goudron, pour amener la terminaison de la maladie. Dans ce traitement, il faut surtout éviter l’usage des bains et des agents liquides.

Si au contraire l’acrodynie est le reflet d’un état gastralgique ou entéralgique, elle se montre sur des sujets plus ou moins amaigris, qui se nourrissent mal; et au lieu d’un amaigrissement, il existe une légère augmentation dans le volume des doigts, dont toute la face palmaire paraît pourvue d’embonpoint,en même temps que la peau est fine, rosée, souple, extrèmement sensible au toucher. Le malade y ressent d’ailleurs des picolements, des fourmillements que la chaleur augmente dans des proportions notables, et surtout la chaleur du lit. Aussi souvent ces malades sont-ils privés de sommeil.

On n’y observe pas l’ensemble de ces phénomènes graves, généraux ou locaux, que l’on a vus durant l'épidémie de 1828 ; tout se borne à de mauvaises digestions et à un très léger érythème. Dans certains cas on serait tenté de rapporter cet état à une lésion de la moelle épinière, mais l'affection gastro-intestinale détourne rapidement de cette erreur. Cette liaison de l’acrodynie avec les gastro-entéralgies fait assez sentir que la maladie des mains ne réclame par elle-même aucun traitement. I] y a plus, il est peut-être convenable de peu faire pour la guérir, afin qu’elle serve d'indice de l'amélioration survenue du côté de l'estomac et des intestins par suite d’un traitement qui aura été prescrit à cet effet. Contrairement à l’acrodynie idiopathique, les bains et les émollients aqueux peuvent ici être mis en usage.

Pellagre. — On doit à Francesco Frapoli, médecin du grand hôpital de Milan, la première description de la pellagre, qui,

en 1771, faisait des progrès effrayants dans la Lombardie. Mais. dès 1730, D. Gaspar Casal, médecin espagnol, observait les ravages que causait une maladie qui régnait dans les campagnes voisines d’Oviédo, et en donnait la description sous le nom de mal de La rosa dans un ouvrage sur les Asturies qui a été publié en 1762, après la mort de Casal. Cependant Thierry, médecin français, qui avait eu occasion de fréquenter Casal et d'observer cette maladie, en parla dès l’année 4755 dans le journal de Vandermonde. Sauvages la rangea parmi les lépres (lepra asturiensis). Vingt ans plus tard, Antonio Rijati décrivait dans ses leçons une maladie qui régnait dans les États de Venise, ct qu'il désignait sous le nom de scorbuto alpino. La pellagre de Lombardie, le mal de la rosa de l'Espagne, le scorbut alpin, étaient la même affection. Quelques années après, Francesco Zanetti signalait l'existence de la même affection dans les environs du lac Majeur. En 1784, on fonda à Milan un hôpital destiné à recevoir soixante pellagreux ; Strambio dirigea le traitement de ces malades. Plus tard, l'existence de la pellagre fut constatée sur la presque totalité du territoire du Piémont, et l’on s’assura qu’elle existait dans le royaume de Naples et dans la Grèce. Jusqu’alors cette maladie à noms divers ne paraissait exister qu'au delà des Alpes; la France, à cet égard, était en pleine sécurité, lorsqu’en 1829 M. Hameau , de la Teste-de-Buch, lut à la Société royale de Bordeaux une notice sur une maladie qu’il observait depuis 1818 dans toute la vallée d'Arcachon : èlle fut désignée sous le nom de maladie de lu Teste. Bientôt MM. Gintrac et Bonnet en reconnurent l'existence dans les villages du nord de la Gironde. Enfin, en 1842, au retour d'un voyage d'Italie, M. Roussel, étant alors élève interne de M. Gibert, à l’hôpital Saint-Louis’à Paris, fut à même d'observer une maladie qui lui retraçait les caractères de ce qu'il avait vu au delà des Alpes. La maladie fut d’abord méconnue, on considérait l'affection locale comme une éruption érythémateuse; mais bientôt ur ensemble de symptômes généraux des plus graves ne put faire illusion plus longtemps, et M. Roussel n’hésita pas

PELLAGURE. 495

à en porter le diagnostic sous le nom de pellagre. Rien d'ailleurs de plus naturel après le voyage qu'il avait fait, comme aussi rien de plus naturel que l'erreur de M. Gibert en présence d'une maladie qu'il n'avait jamais vue, et dont on était loin de supposer l'existence dans nos climats. La femme atteinte de cette maladie succomba, et l’on ne put constater que les désordres que la pellagre laisse ordinairement à sa suite.

Un an s'écoula sans que l'attention eût été éveillée par ce

fait, lorsqu'un nouveau pellagreux entra dans le service de M. Gibert. Je ne le vis pas; mais il en fut parlé, et dès ce moment l'attention fut appelée sur cette affection. Aussi pümes-nous à première vue reconnaître, à notre consultation publique de l’hôpital Saint- Louis, le troisième cas de pellagre qui fut observé à Paris, et q ue nous présentàmes à l’Académie. La maladie était encore à sa première période. Elle laissa subsister des doutes sur sa nature dans l'esprit de quelques médecins; mais durant les années suivantes, le même malade, reçu dans notre service à chaque printemps, parce qu'à chaque printemps l'affection faisait des progrès, vint confirmer notre diagnostic primitivement porté.

* C'est en juillet 1843 que cet homme avait été montré à l'Academie, et c'est quelques jours après que M. Léon Marchand vint lire devant cette société un mémoire sur la pellagre des Landes, qu'il vbservait depuis six ans. Bientôt les faits se multiplièrent ; où reconnut que la pellagre était beaucoup plus communément répandue qu'on ne le pensait, et qu’elle pouvait se développer au voisinage de Paris même.

H y a dans la pellagre deux ordres de faits très distincts, qui doivent appeler l'attention : les phénomènes d’éruption, ou locaux, et les phénomènes généraux. Tout d’abord la pellagre débute par un érythème, un coup de soleil exerçant son influence sur les parties du corps habituellement découvertes : le dos des mains, le devant de la poitrine chez les individus qui portent habituellement la chemise ouverte, et la figure. Mais les mains et la poitrine sont primitivement et le plus généralement

affectées tout à coup. L'expérience apprend que le dos des mains est très sensible à limpression solaire. Pour peu que l'on n'ait pas l’habitude du contact du soleil en pleine campagne, on y éprouve des sensations de picotement et de cuisson qui invitent ou à mettre des gants ou à reporter les mains derrière le dos. Dans un coup de soleil ordinaire, à la figure par exemple, il est rare qu'il ne survienne pas un état érythémateux accompagné de phénomènes du côté du cerveau, qui de la céphalalgie peut être porté jusqu'au délire. Eh bien, dans la pellagre, s’il y a coup de soleil au début, il y a aussi prédisposition à le contracter. Les vignerons robustes et avec une nourriture suffisante n'auront jamais de pellagre, ils pourront avoir un ou plusieurs coups de suleil ; mais un homme des champs qui dans sa vie aura reçu plusieurs coups de soleil sans autres accidents que ceux qui résultent de cette sorte d'érythème de cause externe, pourra être frappé d'un nouveau coup de soleil avec pellagre , s’il est depuis un certain temps dans des conditions de mauvaise alimentation, de misère ; en un mot, s’il existe chez lui un état de prédisposition que nous croyons être dû à la mauvaise alimentation.

Ainsi la différence entre la pellagre et le coup de soleil consiste en ce que le coup de soleil peut être indépendant de tout phénomène général; par contre, les phénomènes généraux, la maladie d'ensemble, constituent essentiellement la pellagre, l'érythème pellagreux n'étant que l’accident de la cause déterminante. Et tandis que dans le coup de soleil, s’il se montre des accidents généraux, ils ont la forme aigué dès le début et se dissipent sans laisser de traces ; dans la pellagre, au contraire, ces symptômes généraux sont le plus souvent très légers au début, ils persistent et ne décroissent que dans une période de plusieurs mois. Il y a plus, le pellagreux ne s’aperçoit probablement pas du premier coup de soleil qu’il reçoit, au moins dans les pays où la pellagre est endémique. C’est surtout d'après ce que nous avons observé à Paris que nous donnons une certaine importance à ce mode d’invasion , et cependant chez plusieurs

PELLAURE. 197 pellagreux que nous avons observés le phénon:èene a été telle ment marqué que nous pensons étre dans le vrai.

Quoi qu'il en soit, nous croyons devoir, pour la netteté de la description de cette maladie, distinguer, à l'instar des auteurs, trois périodes distinctes. La première, marquée par les phénomènes locaux auxquels viennent se joindre des symptômes encéphaliques et intestinaux très légers ; la deuxième, où les phénomènes rachidiens se montrent, et la troisième, où se développent des symptômes encéphaliques les plus prononcés.

Strambio, qui nous a donné une des meilleures descriptions de la pellagre , la distingue en intermittente, rémittente et continue. Dans la première espèce, il comprend les pellagres qui se traduisent par des phénomènes passagers, au printemps, durant . cette saison, et restent pendant neuf mois de l’année à l’état de disparition complète pour se renouveler au printemps suivant. Dans la seconde, ou pellagre rémittente, les accidents sont plus graves au printemps ; ils diminuent notablement dans le reste de l'année , mais sans disparaître entièrement, pour reparaître au printemps suivant. Enfin, dans la pellagre continue l'affection fait des progrès incessants, quelle que soit la saison. Ces expressions ne sauraient exprimer que des degrés de la même affection ; la pellagre est une. C’est le propre de cette maladie de n'apparaitre d'abord qu'au printemps, et de disparaître pour se montrer aux printemps suivants en progressant, de manière qu'il arrive un moment où il n’est plus possible de débarrasser complétement les malades des accidents soit cérébraux, soit intestinaux, qu’elle a fait naître, et alors se montre l'état continu. Il vaut donc mieux dire : pellagre au premier, au deuxième, au troisième degré.

Le début de la pellagre est-il précédé de phénomènes généraux, ou les phénomènes généraux sont-ils consécutifs aux phénomènes locaux ? L'opinion des auteurs est très variée à cet égard. La prédisposition à contracter le coup de soleil, qui est le phénomène apparent et sensible de l'affection, doit se mani-

fester par quelques dérangements dans les fonctions nutritives. Aussi M. Brierre de Boismont dit-il, probablement avec raison, que l’inappétence, le dégoût, les pesanteurs d'estomac, la sécheresse de la bouche, sont des signes précurseurs de cette maladie. Ces prodromes doivent cependant être très variables, puisque certains praticiens accusent qu’il peut exister des pellagres sans état érythémateux.

Le plus généralement apparait, sous l'influence de l’insolation à l'équinoxedu printemps, un état érythémateux du dosdesmaius et des pieds, aux avant-bras, au devant de la poitrine, et plus rarement à la figure, avec sensation de cuisson, plutôt qu'avec démangeaison. Cette sensation est constamment exaspérée par l'insolation. Cet érythème, qui peut avoir lieu par plaques disséminées ou uniformément répandues , n’est pas généralement accompagné de gonflement, ou bien ce dernier n'est que passager ; le plus souvent la peau s’amincit, semble se déprimer, en même temps que le tissu cellulaire sous-cutané, de manière que la peau tende à se parcheminer et à brunir. La rougeur érythémateuse disparaît d'ailleurs sous la pression du doigt. Parfois il s’en détache, mais d’une manière lente, des écailles épidermiques ; en même temps, le malade est frappé d'nappétence, de diarrhée, sentiment d'ardeur à la gorge ou à l'estomac ; parfois aussi, au début, le malade a quelques vertiges et quelques étourdissements.

L'ensemble de ces symptômes cède peu à peu au régime, à quelques bains, dans l’espace de cinq à six semaines. La sante générale s'améliore durant la saison chaude ; les forces renaissent au fur et à mesure que celle-ci décroft, et lorsque l'automne arrive les malades se croient entièrement débarrassés. Mais ce qui ne reprend jamais d’une manière complète, c'est l’'embonpoint du dos des mains et des parties frappées d’érythème.

Au printemps suivant, retour des mêmes phénomènes avec une intensité variable, suivant le climat et le pays que le malade habite. Ainsi la marche de la pellagre dans le centre de la

France ne sera jamais aussi rapide que dans la Lombardie, par exemple.

Arrive le second degré de l’affection qui se dessine par des phénomènes locaux et des phénomènes généraux plus graves. Amincissement de plus en plus prononcé de la peau, état plus où moins parcheminé de ce tissu ; coloration brune; disparition complète du tissu graisseux ; état très dessiné des tendons qui se prolongent sur la face dorsale des mains. Aussi quelques auteurs ont-ils comparé la peau des mains à celle des pattes d'oie, d'où ils l'ont désignée sous le nom de peau ansérine. Écailles épidermiques plus marquées, mais adhérentes ; elles ne tombent qu'à la fin du printemps ; chez quelques sujets, vésicules, phlvctènes, pustules ou croûtes.

Du côté de l'état général, éblouissements , vertiges, sorte d'état d'ivresse qui fait que le malade a une démarche vacillante et parfois des tendances à tourner sur lui-même. Passet-il de l'ombre au soleil, il est tout à coup frappé d’étourdissements et aussi rapidement que par la foudre. En même temps le malade perd toute sa gaieté et son énergie; il arrive peu à peu à un état de tristesse véritablement effrayante. Chez beaucoup de malades se montre de la diplopie. Les nuits se passent sans sommeil, ou le sommeil est accompagné de rêves plus ou moins effrayants ; déjà se dessinent quelques douleurs vagues le long de l’épine, un commencement de rachialgie. Quant aux fonctions digestives, elles s’accomplissent fort mal. Il ya peu d’appétit, de la diarrhée plus ou moins permanente. Puis se montrent, suivant les individus, une série de phénomènes variables. Celui-ci éprouve dans le cerveau la sensation d'une meule de moulin qui tourne ; celui-là croit sentir les battemeuts d’un marteau , ou entendre le son d’une cloche, le chant d'une cigale. Chez quelques uns se montrent parfois le dégoût de la vie et la pensée du suicide.

Dans un troisième degré de l'affection , la peau des parties atteintes est devenue réellement malade : elle se couvre de croùtes noirâtres ; il y nait des fissures et même quelquefois

des ulcérations d'aspect sanieux, tout en se colorant de plus en plus, de manière que les mains ressemblent un peu à celles des lépreux.

Les facultés intellectuelles se troublent de plus en plus et s’affaissent ; la pensée du suicide devient dominante, et c’est toujours vers l’eau qu'elle est dirigée. La rachialgic devient convulsive; elle entraîne souvent l'opisthotonos, des contractions convulsives des muscles du cou latéraux ou postérieurs; un affaiblissement croissant de la circulation ; de l’amblyopie crépusculaire, des soubresauts partiels des muscles, des crampes, des spasmes cyniques ; un état douloureux de toute une moitié du corps que M. Roussel a désigné sous le nom d'hémiopalgre, et qui paraît plus particulièrement se dessiner sur le côté gauche du corps; une puanteur qui se répand autour des pellagreux qui tombent dans le délire ; une diarrhée colliquative que rien ne peut arrêter ; un amaigrissement en rapport avec cet ensemble de phénomènes. Puis un état de démence continuel qui s'empare de ces malheureux et qui les amène à une sorte de stupidité. La face terreuse, à traits effilés, porte l'empreinte de la vieillesse. Des sueurs fétides se montrent, et les malades ne tardent pas à succomber soit à la diarrhée incessante, soit à des maladies intercurrentes, des états typhoïdes, la tuberculisation pulmonaire, une dyssenterie, une hydropisie générale ; ou le développement du scorbut, de là le nom de scorbut alpin que la pellagre avait reçu à Milan. Enfin, chez des sujets jeunes et vigoureux, le délire va jusqu’à la méningite, qui amène la mort.

Cette maladie parcourt ses périodes durant un espace de temps variable : huit, dix, vingt années. On a vu des pellagreux vivre soixante ans, au milieu des tourments physiques et moraux qu'entraine une pareille affection. C’est ce que Calderini a observé à l'hôpital de Milan. Tel est l’ensemble de phénomènes locaux et généraux qui sont propres à la pellagre. Les observations que nous relatons à la fin de cet article donnent des exemples des cas de pellagre qui se sont présentés à notre observation à Paris. Il est rare qu’il s'écoule une

année sans que nous en observions un ou deux du méme genre à l'hôpital.

Quant aux altérations pathologiques que l'on remarque à l'ouverture des corps, elles ne sont le plus souvent pas spéciales à la pellagre ; car c’est par des complications de maladies que la mort survient. Chez tous ou presque tous, altération du canal digestif que l’on peut rattacher à la gastro-entérite à forme plus ou moins aiguë; péritonite chez quelques malades ; membranes du cerveau, arachnoïde et pie-mère injectées, infiltrées, adhérentes, épaisses, opalines ; augmentation dans la consistance du cerveau et de la moelle épinière ; substance cérébrale et cérébro-spinale sablée. Chez quelques uns absence complète de liquide.

Que si l’on compare l’ensemble de ces phénomènes à ceux qui ont été signalés dans le scorbut alpin, le mal de la rosa des Asturies, le mal de la Teste, ou pellagre des Landes, la pellagre des Landes, la pellagre du Lauraguais ( départements de la Haute-Garonne et de l’Aude), et celle observée dans le centre de la France, on trouve l’analogie la plus complète dans ces maladies, à des degrés divers suivant les pays.

Reste la question de la cause de cette singulière maladie, point à la recherche duquel s’est surtout attaché M. Théophile Roussel dans son excellent ouvrage sur cette affection (De lu pellagre, Paris, 1845), et qui nous conduirait à des détails intéressants, sans doute, maïs inutiles au point de vue pratique. Il a voulu rattacher exclusivement à l'alimentation par le maïs les développements de cette affection. Il a été facile de prouver que la pellagre existait d’abord dans des contrées où l’on ne faisait pas un usage habituel du maïs, mais encore qu’elle n'existait pas dans des pays où les habitants en faisaient un usage exclusif. Certes, l'alimentation doit entrer pour beaucoup dans le développement de cette affection, mais c'est la mauvaise alimentation due d’ailleurs à d’autres causes débilitantes qui se rattachent aux divers actes de la vie et surtout aux positions sociales des individus.

Quant au traitement, c'est ici le cas ou jamais de faire une médecine des symptômes : c’est celle qui réussit le mieux. Rarement des émissions sanguines ; un régime simple, doux, émollient, dans le cas de l’existence de phénomènes qui dénotent l'activité de la circulation ou qui se rattachent à une surexcitation nerveuse. Sous ce rapport aussi l'emploi des calmants, mais celui des opiacés à petite dose. S’attacher surtout à combattre la diarrhée, à soutenir les forces du malade, mais autant avec les toniques proprement dits que par une nourriture succulente et en petite quantité.

Le 5 juillet 4843, un homme se présente à ma consultation : c'était le nommé Guéret (François), âgé de trente-quatre ans. Dès l'abord, à la vue de ses mains, à l'aspect de sa physionomie et de son allure, que l'on me passe l'expression, je diagnostiquai immédiatement une pellagre. Il était charretier-conducteur de plâtre de Pantin à Paris, sans cesse sur la grande route , exposé à l'ardeur du soleil. Fort d'ailleurs, très trapu, bien constitué et n'avant jamais craint personne dans une lutte, ainsi qu'il le dit. Sa vie est régulière; il boit, mais sans excès, sans jamais se griser; il se nourrit parfaitement. Levé à trois heures du matin, il charge son plâtre, mange un morceau et boit un verre de vin ; il fait dans le cours de la journée trois repas de viande, et prend deux fois de la soupe. Un jour, nous dit-il, j'étais endormi sur ma voiture , le dos étendu sur mes sacs de plâtre vides, exposé d'ailleurs à l'ardeur du soleil, je revenais à Pantin. Je suis tout à coup éveillé en sursaut par un vif sentiment de cuisson ; je porte mes mains à ma figure et je frottaen même temps le dos de mes mains ; j'éprouve des éblouissements, et j'arrive chez ma bourgeoise comme un homme ivre : je n'avais pas pris plus de vin que de coutume.

La nuit se passe agitée ; le matin la figure est rouge, animée : j'avais reçu un coup de soleil.

Je garde plusieurs jours de repos. Cependant l'appétit ne revient pas; je fus pris de diarrhée, ma démarche resta vacillante , les membres devinrent faibles, je perdis toute énergie. Mais loin de se dissiper, l'espêce d'état d'ivresse dans lequel il se trouvait fit des progrès, de temps en temps des éblouissements ; le passage de l'ombre au soleil était surtout marqué par un malaise instantané qui le forçait à s'arrêter pour se maintenir sur le sol les deux jambes écartées. L'appétit était nul, aussi l'amaigrissement était survenu. Six semaines s'étaient ainsi éooulées dans des variations de bien et de mal, c'est alors qu'il fut admis dans notre service. La figure était rouge, animée, les yeux saillants, très brillants et 86 rapprochant de l'expression d'un homme ivre ; les bras étaient sans cesse en mouvement comme dans l'état de demiivresse, la parole brève, jetée avec abandon; les réponses, saccadées.

Le dos des mains était d'un brun rougeâtre, la peau seche, plissée, amincie et un peu parcheminée. 1l s'y montrait un sentiment de picotement et de cuisson qui devenait surtout très intense lorsque les mains recevaient l'ardeur du soleil. Quant à la poitrine , elle ne présentait aucune plaque érythémateuse : mais il faut dire que cet homme tenait constamment sa chemise fermée par une agrafe au col.

Je montrai ce malade à l'Académie : c'était le troisième cas que l'on observait à Paris. Quelques uns reconnurent avec moi la pellagre ; mais le plus grand nombre mit en doute ce diagnostic.

Le malade fut traité par la médecine expectante, et il sortit guéri au bout de six Semaines, me promettant bien de changer d'état. Cependant il n'en fit rien, et le printemps suivant il fut repris des mêmes symptômes, mais plus intenses, et avec des phénomènes cérébraux plus marqués. — Quand de nouveau il crut changer de profession en se bornant à conduire des charrettes de charbon dans les rues de Paris, il fut peu incommoïé le printemps suivant, et ne vint pas à l'hôpital : mais il s’y présenta l'année d'après avec des phénomènes cérébraux des plus marqués. Il ressemblait tout à fait à un homme ivre, sa démarche était vacillante ; il était quelquefois obligé de tourner plusieurs fois sur hai-même , en joignant le mur de la rue pour s'y appuyer. D'ailleurs boujours de la diarrhée. Les mains s'étaient de plus en plus desséchées, et l'amaigrissement général était plus marqué. Il sortit encore bien rétabli, mais il fallut un séjour de deux mois et demi à l'hôpital. Depuis cette époque je ne l'ai plus revu. A-t-il changé de pays? cela est probable, car il est douteux que la pellagre lui ait fait défaut pendant plusieurs années, et il serait certainement revenu me trouver. Il avait déjà un penchant au suicide par le dégoût de la vie que lui inspirait sa position.

Observation recueillie par M. Goté, interne de mon service. — Pellagre. Etat érythémateux de la face sans altération des mains. — Le

16 juin 4847, un malade se présente à la consultation de l'hôpital Saint- Louis avec un facies assez remarquable pour que M. Devergie, sans autre question préalable que celle de connaitre la profession de cet individu, le reçût dans son service, et portät immédiatement pour diagnostic : pellagre. Nous fûmes vivement impressionné de ce diagnostic, ainsi que les élèves présents à la consultation, et nous recueillimes bientôt les détails suivants sur ce malade, qui durant son séjour à l'hôpital fut examiné avec une scrupuleuse attention par un grand nombre de médecins et d'élèves.

Delaunay, charretier, âgé de vingt-cinq ans, demeurant rue de la Bourrette, à la Villette, vil apparaître au printemps de 1845, sur chaque joue, une petite plaque rouge, irrégulière, qui augmenta de plus en plus en étendue au point de recouvrir bientôt les deux joues ; il y avait en même temps, au soleil et pendant les grandes chaleurs, une démangeaison vive qui, ainsi que la rougeur , diminuait lorsque le malade restait à l'ombre. Quelques symptômes généraux, mais peu intenses,

tels que malaise, lassitude générale, inappétence, etc., se remarquaient seulement de temps à autre. Il n'existait donc alors aucun troubledigestif, aucun désordre cérébral bien marqués.

Les chaleurs cessèrent et avec clles tout disparut. Cet homme jouit d’une bonne santé pendant l'hiver de 4845 à 14846, mais il éprouva au printemps de cette dernière année les mêmes symptômes que ceux précédemment énoncés. Bien que ces phénomènes, si l'on ajoute foi au rapport du malade, aient dû être plus prononcés que la première fois, il n'y eut encore ni désordre cérébro-spinal, ni troubles digestifs assez intenses pour le forcer de quitter ses occupations habituelles.

Il en fut autrement cette année. Pour la troisième fois, la maladie éclata en affectant une marche bien différente de celle des années précédentes. Les phénomènes cutanés, qui s'étaient jusqu'alors montrés à peu près seuls, ne prirent pas un grand développement ; mais en revanche des troubles digestifs et cérébro-spinaux assez intenses se manifestèrent pour la première fois et vinrent éclairer le diagnostic.

De la plupart des causes que l'on puisse soupçonner en pareil cas, telles que la misère, une mauvaise alimentation, la consommation de céréales altérées, l'excès de travail, une habitation malsaine, etc... il n'en est aucune qui ait pu exercer son influence sur notre malade. Une seule cause occasionnelle, mais la plus puissante de toutes, l'insolation, a paru agir dans ce cas; cet homme, en effet, obligé par sa profession de rester la plus grande partie du jour dans les champs ou sur les routes, se trouve exposé à l'ardeur des rayons du soleil.

Mais laissons de côté, pour le moment, l'étiologie et sa valeur dans ce cas relativement au diagnostic, et racontons ce que cet homm éprouva cette année. |

Ce fut seulement le 40 juin que Delaunay fut pris au milieu de ses occupations, et sans cause appréciable, de violents maux de tête et d'étourdissements. Les jours suivants, il continua de travailler ; mais, le 43 juin, il fut obligé de quitter ses chevaux et sa voiture. Il éprouvait alors un malaise général, de l'abattement, de la tristesse, de l'éloignement pour le travail; en même temps céphalalgie plus intense, étourdissements plus fréquents. Ces symptômes, loin de disparaître, ne faisant qu'augmenter en intensité, il entra à l'hôpital Saint-Louis dans l'état suivant :

La figure revêt un cachet tout particulier ; elle est amaïgrie, tiraillée, empreinte de tristesse mélancolique ou hypochondriaque, en même temps que les yeux sont brillants et comme saillants dans leurs orbites. La peau des joues, un peu amincie et sèche, présente çà et là des plaques d'un rouge brun, parsemées d'écailles épidermiques adhérentes, qui tranchent d'autant plus sur les parties voisines, que celles-ci offrent une teinte terreuse. Cette couleur sombre des pommettes était accompagnée d'une sensation de chaleur, de tension et de prurit, surtout au soleil. Cependant la figure était amaigrie et non pas tuméfiée.

La peau du reste du corps, du dos des mains et des pieds, n'offrait

aucune altération. À la paume des mains et à la plante des pieds, l'épi-

derme est jaune et très épais, ce qui rend la peau très épaisse et calleuse.

Quant à cette dernière altération, due sans doute à la profession pé-

a de notre malade, elle datait d'années antérieures à la maladie de ace.

On observait d’ailleurs de l’anorexie, de la soif; la langue était saburrale, blanchâtre au milieu, rouge écarlate à la pointe et sur les bords : les lèvres étaient rosées ; les gencives, un peu tuméfées, offraient à leur bord libre, près du collet des dents, un liséré d’un rouge vif; la salive était plus abondante et de saveur salée ; enfin, quelques douleurs à l'épigastre et dans l'abdomen, quelques garderobes liquides à de longs intervalles.

Malgré ces symptômes, le malade conservait de l'appétit, et celui-ci était assez dessiné pour qu'au quatrième jour de son entrée, ayant été mis à des potages pour aliments, il menaçât de sortir de l'hôpital si on ne lui donnait pas à manger. D'ailleurs , il était assez triste, abattu, la face hébétée, se plaignant de céphalalgie avec vertiges, amblyopie, révasseries pendant la nuit, douleurs et fourmillements siégeant aux reins et le long de la colonne vertébrale, mais ne s'étendant pas aux extrémités ; faiblesse des membres, marche incertaine, chancelante, analogue à celle d'un homme ivre: crampes dans les doigts et les pieds. La peau est douce, le pouls est un peu fréquent (84), sans résistance. Le malade se plaint par-dessus tout de ses maux de tête: son amaïigrissement ne date que depuis huit jours. — Orge et chiendent pour tisane ; deux bouillons, deux soupes.

Le 19 juin, le malade a eu trois selles liquides dans la journée, un sommeil agité, rêvasseries pendant la nuit. La langue est sèche et rouge à la circonférence, malaise général, affaissement, mais pas de fièvre. — Riz gommé pour tisane; cataplasmes laudanisés sur l'abdomen ; lavement laudanisés ; bouillons.

Cet état se prolonge jusqu’au 24 juin, époque à laquelle le pouls se relève, devient plus fréquent ; de la sensibilité so montre à la pression du ventre. Aussi le malade, qui faisait l’objet de l'attention des élèves et des médecins qui assistent à la clinique de M. Devergie, était-il considéré par les uns comme un pellagreux, par les autres comme ayant une fièvre typhoïde. M. Devergie fait appliquer quinze sangsues à l'anus | en recommandant de les faire peu couler. À partir de ce moment, il s'opère un changement et une amélioration progressive si notable, que toute pensée de fièvre typhoïde disparaît et que chacun se range au diagnostic qui avait été primitivement porté.

En effet, le lendemain, plus de céphalalgie, langue un peu moins rouge, pas de coliques, deux garderobes.

Le 24, le malade n’a eu qu'une garderobe sans dévoiement, et l'appétit est si prononcé, qu'il veut manger. Du reste, la peau est moile et la fgure meilleure. M. Devergie lui accorde une portion.

Le 28 juin, on remarque que la sécrétion salivaire est diminuée et

que la saveur salée n'existe plus. Enfin, il n’y a plus de diarrhée, plus de coliques ; les douleurs de tête, du dos et des lombes, diminuent chaque jour avec la prostration — Deux portions.

Le 2 juillet, l'amélioration est de plus en plus notable ; la figure bien, quoique encore amaigrie ; elle n'est plus aussi empreinte de mélancolie , les traits sont épanouis. Le malade mange deux portions d'aliments et n'éprouve aucun malaise, aucun trouble digestif ou nerveux; appétit excellent, digestions très bonnes, sommeil paisible,

De tous les symptômes dont nous avons constaté l'existence à l'entrée du malade, deux seulement persistent encore aujourd’hui : ce sont la faiblesse dans les jambes et le liséré rouge des gencives.

Malgré cet état, on peut regarder comme complétement guéni le nommé Delaunay, qui sort de l'hôpital Saint-Louis le 410 juillet 4847, promettant d'abandonner la profession de charretier.

Observation recueillie par M. Ripaic, frterne du service. — Avrel (Jacques), trente-deux ans, mesureur de charbon , né dans le département du Cantal ; entré le 20 mai 4848, salle Saint-Louis, 66. Tempérament nerveux sanguin, bonne constitution. Son père est vivant et bien portant ; sa mère a succombé à une fièvre inflammatoire ; lui-même jouit d'une excellente santé, il n'a jamais été malade. 1] y a six ans, il a eu une blennorrhagie qu'il a gardée pendant six mois, et qui a cédé aux balsamiques drastiques. Il y a douze ans qu'il exerce sa profession. Exposé aux ardeurs du soleil toute la journée, et le travail étant très fatigant, son appétit est toujours très vif; il mange bien, fait usage d'une nourriture saine et digère bien ; il n'a jamais subi de privations sous ce rapport. Il boit habituellement de un à trois litres de vin dans sa journée, quelquefois quatre; il porte très bien le vin, dit-il, il ne s est jamais grisé. Son domicile présente toutes les conditions d'hygiène possible ; ses vêtements de travail consistent dans une chemise dont les manches sont relevées au-dessus du poignet, et un gilet boutonné jusqu'au cou. L'année dernière, au mois de mai, il fut pris de diarrhée, de perte d appétit, d'étourdissements ; parfois il lui arrivait de marcher comme un homine ivre, en allant en arrière tandis qu'il voulait aller en avant; mais il n'a jamais remarqué que l'insolation ou l'exposition à l'ombre fussent pour rien dans la production de ces phénomènes. Il survint des douleurs vives dans la région lombaire, une lassitude générale. Bientôt il s'aperçut que le membre inférieur gauche perdait de sa force, cependant il pouvait encore marcher sans bâton; il se mit à l'usage de tisanes rafraichissantes. Au bout d'un mois, il remarqua avec étonnement, un matin, après avoir lavé ses mains, que le dos de cellesci ne présentait pas le même aspect que la veille. L'épiderme était desséché, gercé; et s'enlevait par écailles ; il fit alors des onctions avec le beurre de cacao. Il éprouvait au siége du mal de très vives cuissons. Pendant une quinzaine de jours encore il continua son travail: mais enfin, voyant que ni la diarrhée, ni ses douleurs, ni la faiblesse du membre, ni la gerçure des mains, ne subissaient d'amélioration, il se

présenta à la consultation de l'Hôtel-Dieu Il fut admis dans le service de M. Roux, qui ne lui prescrivit que le repos et le régime ; au bout de dix jours il sortit de l'hôpital dans le même état. Il alla alors consulter un médecin qui le soumit à l'usage de pilules purgatives dont il ignore la substance, et sous l'influence desquelles la diarrhée cessa complétement ; l'appétit revint, le membre reprit un pou plus de force, mais l'aspect des mains ne fut pas modifié. Il reprit son travail habituel. Peu de temps après la diarrhée avait reparu, il avait quatre ou cinq selles dans le jour ; la nuit se passait bien; la faiblesse du membre était devenue tout aussi grande que précédemment. Quant aux mains, elles étaient toujours dans le même état; il continua néanmoins son travail sans faire aucun traitement, sans rien changer à son régime habituel. À cette époque il a vu se supprimer une transpiration journalière, générale, très abondante, aux pieds surtout ; depuis elle ne s'est point rétablie. À la fin de l'été, quand le soleil a été un peu moins ardent, il lui a semblé que ses mains allaient mieux, mais ni la diarrhée ni la faiblesse du membre ne diminuent ; cette dernière même subissait chaque jour de l'accroissement. Il est cependant resté sans traitement , travaillant toujours jusqu au commencement de mai-184#8. À cette époque, la maladie, qui avait, aux mains surtout, subi une modification sensible pendant l'hiver, a repris de l'intensité sous l'influence des premières chaleurs. L'affaiblissement étant extrême, la maigreur très grande, l'appétit perdu, l'état des mains s'aggravant, il a cherché à entrer dan; un hôpital : il a été admis le 8 mai à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Husson, qui a pensé avoir affaire à un état typhoïde. Il l'a soumis à l'usage des bains sulfureux, a prescrit des cataplasmes sur le ventre, une tisane amère, des lavements et des purgatifs. Le cinquième jour, la diarrhée était supprimée, et la douleur lombaire, la faiblesse du membre étaient diminuées. Le sixième jour, on a commencé à nourrir le malade; il est sorti le 49 mai. Cependant les douleurs lombaires, la faiblesse du membre semblant empirer depuis quelques jours avant la sortie du malade de l'hôpital, et l'état de ses mains finissant par l'inquiéter, il se présente à la consultation de M. Devergie , à l'hôpital Saint-Louis. 11 est admis le 20 mai 1848. — Etat actuel. Il n'a pas de douleur de tète dans ce moment, mais il est sujet aux migraines ; la vue est un peu affaiblie , l'ouie est un peu dure du côté droit ; il y a de ce côté des tintements d'oreille: l'intelligence est assez nette , un peu lente ; il dort bien, il est un peu triste; il a souvent des fourmillements le long de la colonne vertébrale; rien d'anormal du côté des gencives et de l'appareil salivaire, rien au cœur et aux poumons ; le pouls est un peu lent, petit ; il a bon appétit et digère bien ; il est un peu amaigri; il éprouve sur le côté gauche de la région lombaire de très vives douleurs : qu'il soit couché, assis ou debout, elles sont égales le jour et la nuit ; une assez vive douleur se fait également sentir dans le creux poplité de la jambe gauche. Ce membre est faible, le malade le traîne en marchant, la pointe du pied en bas et un peu en dehors, de façon à broncher très fré-

208 PATHOLOGIR SPÉCIALE.

quomment ; il marche sans bâton cependant, mais il ne peut aller que très doucement. Lorsqu'il veut presser son pas, il est bientôt obligé de s'arrêter, car alors il sent ses jambes fléchir sous lui ; son corps se couvre d'une sueur froide, il est pris de vertige, il va tomber en arrière ; à ce moment la douleur devient tellement vive dans la région lombaire, que tandis qu'il s'appuie d'une main pour se maintenir debout, il porte vivement son autre main sur la région lombaire du côté gauche pour la soutenir. Sur le dos des deux mains également, l’épiderme est desséché, comme parcheminé, brillant, fendillé, brisé çà et là en écailles soulevées sur les bords et qu'arrache le malade. Quelques jours à peine après la chute de ces écailles, dit le malade, il s'en produit de nouvelles. Au-dessous le derme est légèrement injecté, assez pourtant pour trancher nettement sur la pâleur de la peau voisine. Cet aspect se remarque à partir d'un peu au-dessous de la racine des doigts, sur le dos des mains, jusque sur les poignets à une hauteur de deux travers de doigt. Sur le bord interne et externe du dos des mains et de la face postérieure des poignets, la peau reprend son aspect normal. Cet état des mains ne provoque aucune douleur, aucune démangeaison. Rien de semblable ne se remarque sur aucune partie du corps, seulement à la face on remarque çà et là dans quelques points circonscrits une sorte de desquamation furfuracée, sans changement de couleur à la peau, sans modification de son épaisseur. — Prescription. Tilleul, bains simples, deux portions. Dans plusieurs points il s'est détaché des séries d'écailles, dont la chute laisse à nu un nouvel épiderme très fin et d'apparence normale. L'injection dermique paraît diminuée, surtout dans les points où les écailles se sont détachées. Le malade est moins triste et a bon appétit.

26 mai. Le malade ce matin a de la fièvre; il n’a pas d'appétit, la soif est vive, la langue blanche, piquetée; il y a des étourdissements qui rendent la marche impossible ; il y a un sentiment de froid extrême dans le genou gauche, céphalalgie violente sus-orbitaire et occipitale , douleur lombaire excessive. Deux bouillons.— 27 mai. Céphalalgie moindre, pas d'éblouissements , appétit, soif moins vive, froid à peine sensible dans le genou ; la fièvre est tombée ; hier soir, épistaxis abondante, quelques vésicules d'herpès se montrent sur la lèvre supérieure. Une portion. — 29 mai. Le malade est rétabli de son indisposition dernière ; la desquamation des mains est presque terminée, il ne paraît pas devoir se former de nouvelles écailles épidermiques , le derme perd chaque jour sa coloration rouge-brun, la main semble être un peu engraissée ; un seul phénomène persiste à peu près au même degré, c'est la douleur lombaire et la faiblesse du membre ; la sensation de froid diminue, l'état général est excellent. Tilleul, bain simple, douches de vapeur dans la région lombaire, trois portions. — 3 juin. Les mains du malade ont repris à peu de chose près leur coloration et leur embonpoint normal ; quant à la desquamation. elle ne se reproduit plus. L'état général est bon, le malade a bon appétit, son membre reprend de la force, la

ÉRYTHÈME IDIOPATHIQUE. 209

douleur lombaire est moindre; le malade se plaint d'avaler difficilement, de souffrir de la gorge. Celle-ci, examinée, présente une légère rougeur. Constipation depuis quelques jours. — Même prescription, plus un gargarisme aluminé et purgation avec jalap. — 8 juin. L'aspect des mains est parfaitement normal, le facies a repris son expression habituelle; le malade est gai, il a bon appétit et digère bien, il a presque repris toutes ses forces: les douleurs lombaires sont à peine sensibles, il n'y a plus de sensation de froid dans la jambe, la tête est parfaitement libre. — 9 juin. Le malade sort complétement guéri.

Érythème idiopathique.

ÆErythema à solare (coup de soleil). — Cet érythème, ordinairement fort simple et sans gravité aucune, peut cependant acquérir une grande gravité. Ce n’est qu'à ce point de vue que nous en parlons. Sa dénomination fait assez connaître son origine. Il ne peut affecter que des parties à découvert, quelles qu'elles soient d’ailleurs : le dos des mains et la figure sont celles qui se trouvent le plus souvent et le plus naturellement atteints. De là une certaine affinité de cause et de siége entre l'éry thème à solare et la pellagre. Mais le coup de soleil le plus grave est celui du cuir chevelu et de la face. A deux époques de la vie principalement, il peut développer des accidents en donnant lieu à des congestions cérébrales avec fièvre, délire, et tout l’ensemble des symptômes de l’arachnitis. C’est dans l'enfance et dans l’âge adulte que ces phénomènes se montrent le plus ordinairement.

Dans l'espèce, l’érythème a par lui-même tous les caractères des autres érythèmes ; il se développe très rapidement, amène une sensation de cuisson très vive, et quand il atteint la surface des membres ou une partie du corps qui n’a aucune sympathie directe avec un organe interne important, ses effets locaux , quoique plus marqués que dans les érythèmes symptomatiques, cèdent beaucoup plus rapidement, par cela même qu'ils sont de cause externe : un peu d'huile ou de graisse mêlée d’amidon , et souvent même absence de tout agent , et l’érythème disparaît.

D'où il résulte qu’au point de vue thérapeutique c'est moins

l’érythème que les accidents généraux qu'il a développés qui doivent fixer l'attention du médecin, et il ne faut pas hésiter à les enrayer dans leur marche à l’aide d'émissions sanguines générales ou locales, des boissons rafraîchissantes et des moyens mis en usage en pareil cas.

Erythème par piqére. — Tout érythème par piqûre n'a de gravité que d’après trois circonstances : la densité du tissu dont l'inflammation amène l’étranglement ; le cas où le corps vulnérant laisse dans la plaie une partie de sa substance; enfin, celui où le corps vulnérant est muni d’un venin. Dans tous ces cas les érythèmes peuvent varier depuis le plus simple degré jusqu'au phlegmon, la phlébite et la gangrène ; tous ces résultats constituent un ordre de faits que l'on décrit dans les traités de pathologie interne et externe, et qui ne sauraient trouver place ici. |

ÆErythème par brülure. — Mème observation à l'égard de ce variété que nous passons sous silence.

Erythème par succion.— Cette espèce n'a réellement d'intérêt qu’à un seul point de vue, celui de l’allaitement qui amène non seulement la rougeur et la turgescence de l'extrémité du sein, mais encore une altération spéciale que l’on désigne communément sous le nom de gerçure, dénomination parfaitement exacte d’ailleurs. C'est à la suite de ces sortes d’érythèmes et de gerçures que s'opère l'infection syphilitique de l'enfant à la nourrice.

Une opinion fort accréditée parmi les nourrices, c'est de continuer l'allaitement pour guérir les crevasses ; il est évident que l'on ne fait qu'aggraver le mal, et que la suspension de l’allaitement suffit le plus souvent pour amener la guérison de ces accidents : et cela est si vrai, qu'en garantissant le sein de la succion à l’aide de bouts de sein, on arrive rapidement à ce résultat. La continuation de l'allaitement peut amener au contraire des abcès, de la fièvre, par les douleurs de la succion.

Erythème par contact de fluides altérés. — Rien de plus commun que ces sortes d'érythèmes. L’urine, les matières fécales,

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les flueurs blanches, les écoulements mucoso-purulents chez les très jeunes enfants, le contact du pus altéré séjournant sur la peau saine, enfin la sueur elle-même, telles en sont les sources de développement. |

Ces matières telles qu'elles sont sécrétées ne développeraient pas ce phénomène morbide , si elles ne s’altéraient pas, si elles ne se décomposaient pas; et c'est là une condition dont il faut que le médecin se pénètre. Les fluides sécrétés par l’économie ne peuvent être irritants pour nos tissus ; mais chacun d'eux est plus ou moins putrescible au contact de l'air, et une fois modifiés dans leur nature, ils acquièrent cette propriété. La sueur devient alcaline, d'acide qu'elle était ; il en est de même de l'urine ; la bile subit une modification opposée, et une fois placées dans ces conditions contraires à l'état naturel, elles constituent autant de stimulants pour la peau. C’est ce que l’on observe chez les sujets atteints de maladies des voies urinaires, lorsqu'on est obligé de placer des sondes à demeure. C’est ce que l'on voit chez les très jeunes enfants qui sont à l’allaitement, et à l’égard desquels on ne prend pas assez de soins de propreté. Les petites filles de trois ou quatre ans, très lymphatiques de leur nature, sont souvent prises d'écoulement aux parties génitales, qui développent un état érythémateux des grandes lèvres et des cuisses. C'est dans de pareilles condiüons qu’à certains âges de la vie et lors de certains états généraux morbides acquis, s'opère l'infection putride, qui par son vrigiue se distingue ainsi de l'infection purulente.

La conséquence de ces données, c’est une thérapeutique tout antiseptique à mettre en usage : 4° soins extrêmes de propreté fréquemment renouvelés ; 2° lavage des surfaces malades avec de l’eau chlorurée ; 3° saupoudrer la peau de poudre de tan et la graisser de saindoux, de manière à éviter le contact des fluides sur ces parties, etc. |

Intertrigo.—Mais il estune maladie érythémateuse provenant du contact de la sueur altérée qui doit plus spécialement fixer notre attention, et qui a reçu la dénomination particulière d'in-

tertrigo, dénomination qui en exprime parfaitement le siége.

C'est, en effet, au contact prolongé de surfaces cutanées qu’elle se développe, et elle ne peut se montrer que là ; de sorte qu'on ne la rencontre jamais que dans les parties suivantes du corps : 1° derrière les oreilles, dans le pli de jonction de l'oreille avec la tête ; 2° au pli des seins chez les femmes grasses ; 3° au pli des aisselles et quelquefois même au pli des bras; 4° au pli du bas-ventre chez les personnes d'un grand embonpoint ; 5° au contact des bourses chez l'homme ; 7° au contact des grandes lèvres chez la femme ; 7° enfin, quelquefois, mais beaucoup plus rarement, au jarret.

Cette maladie est très commune, d'une guérison très difficile ; elle est très sujette à retour à cause des conditions mêmes dans lesquelles elle se développe, de sorte qu'il nous faut appeler l'attention du médecin d’une manière toute spéciale sur elle : la plupart des auteurs en ont fait une description fort légère et en ont mal décrit les variétés.

Elle est propre à deux âges opposés de la vie, l'enfance et la fin de l’âge adulte, c'est-à-dire cet âge de la vie que l'on nomme critique chez la femme, et qui, suivant moi, existe aussi chez l'homme, mais plus tard, quarante à quarante-cinq ans pour la femme, quarante-cinq à cinquante-cinq ans pour l’homme. Je parle ici d'âge critique chez l'homme, et je puis paraître extraordinaire aux yeux de quelques personnes. On conçoit, en effet, un âge critique chez la femme, en ce sens qu’à cette épuque de la vie il ya suppression d’un écoulement sanguin mensuel qui a existé pendant vingt-cinq à trente années, et qui se supprime plus ou moins brusquement à un âge donné de la vie. |

Mais, dans la nature, les phases de développement et de décroissance de la vie ne sauraient être exclusives : elles existent pour les végétaux et pour les animaux ; elles sont uniformes pour chaque classe d'animaux, et dans une même nature d'animal il ne saurait exister pour la femelle un âge critique sans qu'il existât aussi pour le mâle. A l’époque de l’âge cri-

INTERTRIGO. 213

tique chez la femme, on voit surgir un graud nombre de maladies qui compromettent la santé et quelquefois la vie. Lorsque la femme a passé cet âge sans que les maladies ou accidents développés aient porté une certaine atteinte à la santé, il est rare que la vie ne se prolonge pas pendant un laps d’années plus ou moins long. Il en est de même pour l’homme : c'est de quarante-cinq à cinquante-cinq ans qu'il est sujet à une foule d’incommodités qui exigent de sa part une hygiène mieux observée : les congestions pulmonaires ou cérébrales ; un état général plus vu moins inflammatoire , ou un état de pléthore qui demande des émissions sanguines. Il ne pent plus supporter le vin, le café, les alcooliques et l’alimentation substantielle comme auparavant. À l'égard de la peau, comme chez la femnme, se montrent l’intertrigo, l’eczéma, le sycosis du cuir chevelu, etc. Si cet àge critique est moins marqué pour l’homme, c'est que chez lui il n'y a pas eu d'écoulement sanguin périodique. Je suis convaincu que plus on étendrait son observation dans ce sens, plus on trouverait des motifs de corroborer cette manière de voir, que j'ai déjà précédemment énoncée. Quoi qu'il en soit, l’intertrigo se montre, avons-nous dit, à deux époques différentes de la vie, dans l'enfance ou à la fin de l’âge adulte. Chez l'enfant, ce n’est qu'aux aisselles qu'il a lieu, et alors il se produit là un érythème qui, le plus souvent, ne se borne pas à de la rougeur, mais qui suinte une sérosité muqueuse d’une certaine consistance qui peut aller jusqu’à la sécrétion purulente. Il y a plus, chez quelques jeunes filles où nous avons souvent observé cette maladie, la sécrétion devient non seulement purulente, mais encore le pus qui se produit est en telle quantité, qu’il faut changer les linges quatre ou cinq fois par jour. Cette variété où le pus est blanc, muqueux, très liquide, nous l’avons désignée sous le nom d'eryfhema purifluens, tant la sécrétion est abondante et se renouvelle. Il suffit de mettre la surface à l'air pour la voir se couvrir en quelques instants de muco-pus. Cependant la peau n'est pas le siége d'une érosion ; la surface est d’un rose vif, piquetée de rouge; elle a

214 PATHOLOGIR SPÉCIALE.

-peu de sensibilité, et il en suinte du pus, cumme d’une surface eczémateuse il suinte de la sérosité.

: : On observe cette variété d’érythème chez les enfants essentiellement lymphatiques, avec une peau hlafarde, épaisse, et sur laquelle nous aurons occasion de revenir quand nous traiterons de l'acné.

Les intertrigos de l’Age adulte se comportent tout autrement. Nés chez des personnes grasses, qui suent facilement, qui prennent peu de bains, et qui n’observent pas de soins de propreté, ces intertrigos se montrent, comme une légère rosée, dans toute l'étendue du pli de jonction des deux surfaces saillantes de la peau. J'insiste sur ce siége d’origine, ce sera le point où le médecin aura plus de difficulté à guérir l’érythème; aussi exigera-t-il des moyens spéciaux. Cette rougeur linéaire appelle peu l'attention des malades ; elle amène une légère démangeaison que le frottement plutôt que le grattage apaise. Mais peu à peu, et dans un temps donné, variable , mais toujours avec ‘une marche lente, l'érythème gagne en surface, jusqu'à acquérir l'étendue du contact habituel des parties saillantes entre elles. Il résulte de ce fait que l’intertrigo des oreilles a plus ou moins de surface, suivant que la personne par son mode de coiffure, comprime plus ou moins les oreilles sur la tête ; qu'il restera .constamment très peu étendu chez les uns, beaucoup plus chez les autres; que cette circonstance que nous spécifions pour l'oreille doit s'étendre à toutes les autres parties : si nous l'avons signalée, c'est que l’on prend souvent un intertrigo pour un eczéma. Or nous verrons, au contraire, que l’eczéma affecte des parties en saillie, tandis que l’intertrigo atteint des parties enfoncées. . - Ayant ainsi envahi toutes les parties qui ont entre elles des -points de contact, l'érythème ne fait plus de progrès en surface, “mais il persiste d'abord sans suintement, et plus tard en four-

“nissant une sorte de transpiration capable de mouiller un linge “qui y séjourne durant huit à dix heures. A cette sécrétion , qui “este ainsi stationnaire pendant plusieurs semaines, succède une sécrétion un peu plus marquée, et parfois aussi se forment

INTERTRIGO. 215

des squames ou lames épidermiques qui font croire à l’existence d'un eczéma. Notez que la démangeaison devient de plus en plus marquée, surtout quand la surface malade a le contact de l'air. — Il arrive encore un moment où, à part la condition de siège, de localisation , il est difficile de distinguer un intertrigo d'un eczéma. Il est des personnes qui gardent ainsi cette affection pendant des mois et des années, les unes par incurie, les autres pour cacher une maladie incommode, mais dont le siége est tel qu'elles répugnent à la montrer au médecin, et alors tous les jours en se couchant elles se livrent à des grattages qui rendent bientôt la surface eczémateuse et lichénoïde ou papuleuse. Si l’intertrigo siége au voisinage des parties génitales, il finit par éveiller, comme le prurigo vulvi, une surexcitation des organes génitaux extrêmement pénible.

Ainsi, loin d’être un érythème ordinaire, l’intertrigo peut arriver à troubler l'existence d’un malade. J'ai vu des dames qui, depuis douze à quinze ans, avaient cette maladie, à la suite de laquelle était survenu un amaigrissement très notable par le trouble porté dans le moral et dans les fonctions digestives.

La maladie n’a pas , en général, d’autres résultats plus facheux. Nous allons esquisser les règles de son traitement.

La première condition à remplir, à quelque époque que soit arrivée la maladie, qu’elle soit de date récente ou ancienne, c'est l'isolement le plus complet des surfaces malades. Tout ce que nous venons de dire doit faire comprendre l’importance de ce moyen; c'est la cause que l’on combat alors et la cause permanente. L’affection est-elle récente, il suffit ordinairement de ce moyen : associé à l’usage de la poudre d’amidon, de lycopode, de tan, de vieux bois, pour en obtenir la guérison, à la condition que la séparation des parties sera maintenue bien au delà du terme de celle-ci, pour éviter le retour du mal. C'est à l’aide de linges de toile bien appliqués que l’on arrive à ce résultat. Quant aux poudres, elles doivent être très fines et obtenues par des tamisations parfaites, et de plus en employer dans une proportion très faible, de manière

à ne pas faire des couches qui s’humectent et forment pâte ; il faut saupoudrer très légèrement et très souvent avec une houppe à puudrer, sauf à répéter l'emploi de.ce moyen. Mais, à chaque pansement, il est nécessaire de laver la surface malade à l’aide d’une eau au 25° ou au 30° de son poids de chlorure de soude. Cette liqueur agit et par sa nature astringente, et par la réaction chimique qu’elle exerce sur les fluides sécrétés.

Toutefois ces moyens, qui sont généralement utiles dans tous les cas d’intertrigo récent, sont insuffisants quand les intertrigos sont anciens, ou quand il s’agit d’infertrigos purifluens. Je ne connais pas de moyens plus propres à attaquer les premiers que les douches sulfureuses, sulfo-alcalines et de Plombières. (Voy. le Formulaire.) À cet égard, il faut un peu sonder la sensibilité des surfaces malades. Les douches artificielles de Plombières sont les moins irritantes. C’est en arrosoir qu'il faut les donner ; faiblement d'abord, puis de plus en plus fortes et sous le rapport de la force d’impulsion de la douche, et sous celui du diamètre des trous de l’arrosoir. Il faut rendre les douches de plus en plus fortes aussi par rapport à leur composition , mais il faut aller graduellement. Ces douches seront données tous les jours. On y joindra soit l’usage des poudres indiquées plus haut et les lotions chlorurées , comme eau de toilette, et l'on pourra sonder la sensibilité de la surface malade en appliquant quelques ppmmades résolutives (voy. Pom- MADES, Formulaire); mais le plus souvent les corps gras réveilleront des démangeaisons. Tout cela varie suivant la sensibilité de la peau des sujets, et il est impossible d'en juger à l'avance. Toute surexcitation produite soit par une douche, une lotion, une pommade, sera calmée par des émollients ou tombera d'elle-même. Il arrive quelquefois que tout en obtenant un succès marqué, il reste certains points plus rebelles, et notamment les places qui ont été affectées les premières, Alors on £e servira avec avantage d'huile de cade en application tous les trois jours, dont on laisse à peine une trace en essuÿant avec du coton la couche d’huile qu’on y a mise.

INTERTRIGO. 217

Mais ce qui termine le mieux ces plicatures érythémateuses si rebelles, ce sont les lotions tous les cinq jours avec la solution de nitrate d'argent n° 1 (voy. Formulaire). Ce moyen est d’un emploi d'autant plus utile qu'il donne la mesure de la guérison. À peine si, dès le lendemain des premières applications , il reste une teinte noire, tandis que lorsque la maladie touche à son terme, il faut trois, cinq et six jours pour faire tomber cette coloration. On peut aussi employer des lotions à l'alun, au sublimé, plus ou moins fortes (voy. Formulaire). On voit, en résumé, que tous ces moyens puissants tendent à agir de deux manières, et comme résolutifs, et comme modificateurs de la vitalité du tissu malade. C'est qu’en effet, il y a dans ces mêmes tissus malades une telle habitude de vitalité morbide, qu'il faut diriger le traitement dans ce sens pour obtenir une guérison.

L'intertrigo purifluens étant une maladie essentiellement liée au tempérament lymphatique et à une peau blafarde atonique, c'est par un régime intérieur antiscrofuleux dans lequel prédominent cependant les sulfureux, c’est par les bains sulfureux et les autres moyens locaux précédemment indiqués, qu'on arrète les progrès de cette maladie. Mais il faut, en général, craindre de supprimer trop vite cette sécrétion si abondante, et je préfére la laisser suivre son cours un peu plus longtemps, de manière qu'elle disparaisse graduellement sous l'influence d'un bon régime intérieur, plutôt que de tarir trop rapidement une source si considérable de suppuration. Il est même convenable, dans ces sortes de cas, d'appliquer un exutoire au bras sain, pour opérer une dérivation, et de le maintenir même après la guérison.

Que s'il s'agissait de prescrire une eau minérale contre un intertrigo ayant siége dans plusieurs points du corps, je conseillerais les eaux de Louesche qui réussissent parfaitement, excepté dans le cas de prédominance lymphatique, où les eaux des Pyrénées, d’Aix en Savoie, d’Aix-la-Chapelle et d’Enghien, devraient être préférées.

UATICAIRE, uréicaria, d'urtica, ortie; cnidosis, de yvidn, ortie (Alibert) ; essera (des Arabes); febris urticata (Vogel); porcellenæ (Lieutaud ); scarlatina urticata (Sauvages) ; purpura urticata (Junker).

Selon ses aspects divers 1 :__ Selon le moment de l’éruption : Simplez. | Diurne.

Conferta. | Nocturne.

Tuberosa. Vague.

Nodosa. Selon sa marche :

Aiguëé.

Evanida. | Selon sa cause :

Perstans. | Ab ingeslis.

Cette maladie exanthémateuse ne me paraît pas avoir suffsamment fixé l'attention des pathologistes sous le rapport de sa chronicité et des conséquences qu’elle entraîne alors. On en a tracé le tableau le plus exact sous la forme aiguë, aussi nous y arrêterons-nous peu; mais le dermatologiste n'est réellement appelé à la traiter que lorsqu'elle est arrivée à l'état chronique : c'est donc surtout cette forme qu'il nous faut retracer, et à la thérapeutique de laquelle nous devons nous attacher plus particulièrement , ne fût-ce que pour signaler notre impuissance dans quelques cas. Alibert, d’ailleurs, ce peintre si habile à décrire et à saisir le point de vue pratique des dermatoses, avait, par des observations rapidement esquissées , fait pressentir toutes les difficultés qui se rattachent au traitement de cette maladie.

L'urticaire est un exanthème qui se caractérise par des élevures à formes plus ou moins arrondies, mais irrégulières, disséminées çà et là à la surface de la peau, et caractérisées par trois phénomènes : la couleur érythémateuse rosée, disparaissant par la pression du doigt; la décoloration centrale de la rougeur érythémateuse ; la sensation de cuisson et de picotement, qui rappelle la douleur de la piqère d’ortie.

Suivant qu’on envisage cet exanthème sous divers aspects,

on peut établir des divisions différentes. Relativement à la forme qu'il affecte à la peau : on le dit simpler, quand il est étendu en plaques irrégulières, distinctes et discrètes ; conferfa, quand les plaques nombreuses sont groupées les unes auprès des autres, de manière à être confluentes ; fuberosa, lorsque les élevures que présente l’urticaire sont tellement en relief qu’elles donnent l’image de tubercules ; nodosa, lorsque l’érythème, au contraire, est peu saillant, mais que le tissu cellulaire sous-jacent à la peau est assez tuméfié pour représenter des nodosités. Ces quatre formes peuvent appartenir à l’urticaire qui est accompagnée de fièvre.

Eu égard à la durée de l’éruption, on appelle l'urticaire evanida ou perstans ; c'est qu’en effet elle peut ne durer que quelques heures, ou persister sans disparaître durant un ou deux septénaires et mème plus.

Par rapport au moment où l'éruption apparaît, on l'appelle diurne, quand elle s'opère au lever du malade et lors de l’exposition au frais ; nocturne, lorsqu'elle se développe le soir, quelques instants après le coucher de l'individu, et lorsque la chaleur s'établit dans le lit; vague, quand il n'y a rien de précis dans la manifestation de l'éruption et qu’elle se montre à divers moments de la journée, soit sous l'influence du froid ou de la Chaleur, soit sous celle d’une impression morale quelconque.

Enfin, elle est dite aiguë, lorsque cet exanthème parcourt ses

périodes dans un ou deux septénaires ; chronique, lorsqu'elle dure des mois et des années. Ces diverses divisions sont entièrement fondées sur l’observation ; mais la plus importante d'entre elles est celle qui repose sur l’état aigu ou chronique de l'affection. En effet, la forme de l’éruption , le moment où elle apparaît, la saillie plus ou moins considérable de ses élevures, tout cela n'est que secondaire; et comme, sous le nom d’aiguë, on comprend l’urticaire avec fièvre, tandis que, sous celui de chronique, la santé générale se conserve souvent parfaite, il s'ensuit qu'il faut nous arrèter essentiellement à l'urticaire fébrile et à l’urticaire non fébrile.

L'urticaire fébrile est généralement l'apanage de l'enfance; elle apparaît avec tous les prodromes des éruptions exanthémateuses, seulement ils sont généralement peu intenses; ils ne consistent que dans de la lassitude dans les membres, de la courbature, de l'anorexie, céphalalgie, parfois quelques nausées, de la fièvre. Après vingt-quatre à trente-six heures, l’éruption, précédée d’une moiteur ou d’une sueur générale, se déclare. C'est surtout sur les membres, et principalement sur les membres inférieurs, qu’elle se montre , quoiqu'elle puisse envahir le tronc et la figure. Elle affecte alors des formes diverses, quoique les variétés dites {uberosa et subcutanea soient plus spécialement applicables à l’urticaire chronique. Les élevures sont plus ou moins rosées, avec décoloration centrale assez dessinée ; quelquefois elles sont même entourées d'un cercle rosé assez vif, la peau saine restant avec sa couleur assez naturelle entre les élevures ; leur étendue est d’ailleurs très variable, depuis quelques millimètres jusqu’à plusieurs centimètres de diamètre. Inutile de dire qu’elles sont accompagnées des sensations de fourmillement et de cuisson propres à cette éruption.

Dans l’urticaire ab ingestis, ou provenant d'aliments ou de médicaments propres à développer cette maladie, il n'est pas rare de voir des vomissements répétés, des spasmes, de la suffocation et des mouvements presque convulsifs des membres, précéder le développement de cette maladie, de sorte que cet ensemble de phénomènes simule assez bien un empoisonnement.

L'éruption développée, l’ensemble des prodromes qui l'avait précédée disparaît peu à peu, moins l’état fébrile, qui persiste pendant quelques jours, mais à un faible degré, puis, vers le quatrième ou le cinquième jour, l’éruption elle-même diminue d'intensité, pour disparaître vers le neuvième ou douzième jour, en donnant lieu un peu plus tard à une légère exfoliation épidermique qui n’est pas constante. Mais il suffit souvent d'une sortie trop précoce du lit pour faire reparaître l'éruption , et c'est alors que si cette imprudence est répétée à plusieurs jours d'intervalle, on voit reparaitre successivement la maladie et on.

la perpétue ainsi. Elle passe alors à l’état chronique. Aussi est-ce avec raison qu'Alibert cite l'exemple de quatre sœurs qui depuis leur enfance étaient atteintes de cette maladie. Il rapporte encore l'exemple d’un jeune homme de vingt-huit ans où elle avait pris naissance dès l'enfance, comme aussi celui d’une pauvre femme qui était affectée de cette maladie depuis dix ans. J'ai donné des soins à une dame qui la portait depuis dix-huit ans. Aussitôt qu'elle commençait à ressentir la chaleur du lit, l'éruption s'opérait, pour se dissiper après un quart d'heure. Lorsque l'éruption, par une circonstance tout accidentelle, ne s'effectuait pas, elle était prise de deux ou trois garderobes en diarrhée. Je ne pourrais suffire à citer les nombreux exemples du même genre. Tous, j'en ai la conviction, sont dus à des urticaires dont la période de développement a été enrayée par des circonstances diverses d'arrêt, et, je dois le dire, plus l’urticaire se montre à un âge avancé dans la vie, plus il a une tendance à prendre la marche chronique. En général, les médecins négligent trop les précautions que réclame cette maladie. Si elle est légère de sa nature, si elle ne porte pas un préjudice notable à la santé générale, si les enfants ou les adultes qui en sont atteints n’éprouvent pas tous les malaises de l'état fébrile qui accompagne les autres maladies éruptives, l’urticaire n’en exige pas moins qu’elles des soins assidus, surtout sous le rapport de la température dans laquelle le malade doit être maintenu et du séjour au lit prolongé durant le septénaire qui a suivi la disparition naturelle de l'éruption.

A ce dernier point de vue, nous devons aussi appeler toute l’attention des médecins. La disparition brusque d’une éruption d’urticaire ou une évolution incomplète de cette éruption sous l'influence d’un refroidissement peuvent amener chez l'adulte surtout, et souvent aussi chez l'enfant, un ensemble de symptômes des plus graves. J'ai en ce moment dans mes salles un homme de quarante ans qui, à la suite d’un travail exagére, a vu se développer une urticaire sur les cuisses et sur les jambes. Ïl a porté peu d'attention à cette éruption, il a continué de tra

vailler malgré le malaise qu’elle avait fait naître. L'éruption s'est supprimée , et alors il a été pris d'anorexie, de lassitude dans les membres et de malaise général. Il est entré à l'hôpital avec des taches bleuûtres disséminées sur les membres, phénomènes que laisse à sa suite l'urticaire tubéreuse brusquement supprimée. La figure était altérée, le pouls non fébrile, la langue épaisse et blanchâtre. Nous lui fimes donner un bain d'air chaud dans le lit pour rappeler l’éruption; un émétocathartique fut administré le deuxième jour, et trois bains d'air chaud furent successivement employés. L'éruption reparut, mais à un faible degré ; l’anorexie et le malaise continuèrent; bientôt il se montra de la diarrhée; plus tard, des vomissements bilieux répétés qui ne furent arrêtés que par des sinapismes appliqués sur la région épigastrique, et par la potion antiémétique de Rivière; la diarrhée persista. Enfiu, il ne dut son rétablissement qu’à des frictions opérées sur les membres à l’aide de l'huile de croton tiglium dans les points où l’éruption s'était vpérée, frictions qui firent reparaitre l’urticaire d'une manière permanente, tout en développant à la peau un érythème vésiculeux artificiel.

Une fois passée à l’état chronique, l'urticaire a une ténacité, une persistance qui n’a plus aucun rapport avec l’état si éphémère en apparence de l’éruption. L'observation suivante en offre la démonstration la plus complète.

J'ai reçu à l'hôpital un malade atteint d'une urticaire diurne quidatait de trois ans. Après trois mois de traitement, la maladie, réfractaire aux moyens les plus énergiques, persistait encore sans avoir subi de modification sensible. Il survint alors un malaise général, de la céphalalgie, de ia lassitude dans les membres avec anorexie. Après ces prodromes apparut une roséole : cette éruption ne modifia en rien l'urticaire ; les symptômes généraux eux-mêmes n'en persistèrent pas moins. Au bout de quarante-huit heures, la roséole avait fait place à un purpura aigu général, sans que rien changeât cependant, ni dans l'urticaire ni dans les symptômes généraux. Mais bientôt apparut une variole confluente, et c'est alors que l'urticaire disparut peu à peu complétement. La variole fut grave; elle fut accompagnéo de symptômes cérébraux, qui mirent les jours du malade en danger. La période de suppuration surtout devint menaçante par la confluence de l'éruption. Enfin, après

trois semaines, le malade, entrant en convalescence, se félicitait de son état, dans l'espoir que toute trace de l'urticaire avait disparu, etqu'ilétait débarrassé d'une maladie de trois ans. La convalescence s’établissait après la desquamation sans que rien parût; lorsqu'un matin, l'interne du service crut voir sur les mains du malade une rougeur analogue à celle de l’urticaire. Frappé de l'apparition de ces plaques dont l'aspect lui parut presque douteux, malgré le diagnostic que nous en portions, il se mit à les examiner de très près, à les toucher, les presser en tout sens et longtemps. Mais quelle fut sa surprise, quand le soir même, chose bien autrement étrange, l'élève se trouva sur les doigts deux plaques d'urticaire très manifestes, que des bains, l'amidon en poudre, le repos et le régime firent disparaître. — Quant au malade, l’urticaire devint tout aussi confluente et tout aussi journalière qu'auparavant.

Cet exemple, que je crois unique dans la science, prouve deux choses, et la ténacité de l’éruption, et la possibilité qu'elle puisse être transmise par le contact, contrairement à l'opinion généralement formulée que l'urticaire n'est pas une maladie contagieuse. À cet égard, ne pourrions-nous pas invoquer le fait de ces quatre sœurs citées par Alibert, et que nous rappelions plus haut. Comment ont-elles été atteintes de la même maladie, serait-ce par une coïncidence toute fortuite ? ou la maladie se serait-elle transmise de l'un à l’autre individu ? Au surplus, si les anciens admettaient trop fréquemment la conlagion des maladies cutanées, il faut avouer que les modernes ont fait table rase, à cet égard, en réservant seulement cette contagion pour la gale et pour la teigne. Nous aurons l’occasion de prouver que le lichen et l'impétigo doivent être ajoutés à la liste des maladies qui peuvent devenir transmissibles dans certaines conditions d'âge et de développement de l'affection.

De l’ensemble de ces faits s'ensuit-il que l'uticaire ne puisse pas se montrer d'emblée sous une forme chronique? loin de nous cette pensée. J'ai voulu seulement énoncer ce fait trop peu formulé par les auteurs, à savoir, que l’urticaire chronique n’est que trop souvent la conséquence d’une urticaire aiguë soignée avec trop peu de précaution. D'ailleurs, le développement de l’urticaire est en partie soumis à la forme qu'elle affecte : ainsi, lorsque les élevures doivent présenter la forme fubéreuse ou noueuse , l’éruption n’est plus si instantanée, ni si confluente,

22h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

Les nodosités ne se manifestent que successivement. Pendant quatre, huit ou douze jours, on en voit apparaître de nouvelles, chacune d'elles avant une durée de huit jours. Lorsqu'elles ont disparu, elles laissent aussi des traces de leur passage : ce sont des inégalités en saillie pour l’urticaire tubéreuse, et des inégalités avec dépression pour l'urticaire noueuse.

Quant aux causes de cette affection, elles sont variables comme l'éruption elle-même. Ainsi pour l’urticaire fébrile, ce sont les causes de tous les exanthèmes. Mais pour l’urticaire accidentelle ou à marche chronique, voiciceque l’on observe à cet égard. Par rapport à l’urticaire accidentelle, il est certains coquillages, les moules, les crabes, les homards, mais surtout les moules, qui peuvent déterminer tout à coup l'invasion de l'urticaire ; on ignore, ainsi que nous l'avons dit pour lérythème, à quel état anormal des moules il faut rattacher le début de cette affection. M. Gibert cite le cas d'une urticaire développée sous l'influence du baume de copahu qui, comme on le sait, donne plus souvent lieu à des érythèmes.

Il est très commun de rencontrer l’urticaire chronique liée à des gastralgies ou à des entéralgies, et ces affections prendre ou perdre alternativement de l'accroissement, suivant que l’une ou l’autre prédomine. Cette circonstance est une grande ressource pour le médecin, car elle dirige plus nettement sa thérapeutique. Mais une des causes assez communes de l’urticaire dans l’âge adulte, ce sont les affections morales vives ; ainsi s'explique le fait cité par Alibert, de cette dame qui ne pouvait entrer dans un salon sans être couverte de cette éruption de la tête aux pieds.

Traitement. — Les infusions aromatiques, le repos, la diète, une température douce et soutenue, surtout le soin de se mettre complétement à l'abri des transitions subites du chaud au froid, tels sont les moyens simples que réclame l’urticaire fébrile. Un éméto-cathartique devient quelquefois nécessaire quand elle est accompagnée de symptômes d’'embarras gastrique. Mais nous ne saurions trop insister sur la nécessité de maintenir le malade

dans les conditions d’une température uniforme durant un ou deux septénaires après la cessation de l’éruption, afin d'éviter la réapparition de l'affection. Les soins, à cet égard, doivent être d'autant plus complets et plus sévèrement observés, qu'il s’agit de personnes plus avancées en âge. En effet, contrairement aux autres exanthèmes, l’urticaire est une maladie qui se montre souvent à l’âge adulte.

J'ai donné des soins'à une dame de trente-neuf ans, qui, durant une urticaire aiguë dont elle fut atteinte, ne voulut pas observer les précautions à laquelle je désirais l'astreindre.

C'était au printemps que la maladie s'était développée ; elle reparut durant six semaines à plusieurs reprises, puis elle se manifesta successivement à des intervalles plus ou moins éloignés pendant la saison et l'hiversuivant. Je mis alorsen usage plusieurs traitements actifs, maissans succès. La malade garda son affection, avec les inconvénients qu'elle cause quand elle est chronique, durant un an encore ; à la moindre impression morale un peu vive, elle était reprise. La maladio devint con- Unue et plusieurs fois par jour l'éruption reparaissait ; il suffisait que ‘celte dame se déshabillät, pour qu'il se manifestât une série de plaques plus ou moins nombreuses. Enfin, au troisième printemps depuis l'éruption, j'envoyai cette dame à Louesche, où elle passa trente-cinq jours avecdes poussées considérables qui firent justice de cette urticaire rebelle.

Le traitement de l’urticaire chronique varie comme la cause qui l’a fait naître et qui peut l’entretenir. Lorsqu'elle s’est développée sous l'influence de causes morales, on comprend qu'il y a peu de chose à faire. Si l'affection est liée à une gastralgie ou à une entéralgie, c'est à ces maladies qu'il faut surtout adresser la thérapeutique de l'affection cutanée. Lorsque l’urticaire est la conséquence d'une négligencedans les premiers soins et qu'elle existe depuis plusieurs années, il faut tenter diverses espèces de moyens. Je dis tenter l'emploi de diverses sortes de moyens , car il ne saurait y avoir rien de précis à cet égard : les bains salés, les bains de mer, ceux de vapeur, les purgatits répétés ; et, à cet égard, je puis citer le fait suivant qui en démontre l'efficacité dans certains cas.

J'ai été consulté par une dame des colonies, qui habitait Paris depuis

vingt ans, et qui depuis dix-huit ans était atteinte d'urticaire nocturne. Ainsi que je le disais plus haut, elle était couverte d'une éruption plus

ou moins considérable un quart d'heure après s'être couchée, et lorsque l'éruption n'avait pas lieu, elle était prise de plusieurs garderobes en diarrhée ;: dans les deux cas, elle s'endormait une demi-heure ou une heure après, et elle dormait d'un sommeil calme toute sa nuit. Aussi la santé générale n'était nullement altérée. J'employai alors toute sorte de médications, voire même la solution de Fowler, qui ne fut pas supportée au delà de six gouttes, car elle amena une diarrhée intense à cette dose. Lasse d'invoquer les secours de la médecine, car elle avaït frappé à toutes les portes des hommes les plus capables, la malade s'adressa à un herboriste qui lui fit prendre tous les matins une bouteille de tisane purgative. Je montrai cette tisane à un pharmacien, qui la reconnut pour être la tisane royale du Codex. Ce traitement, prolongé pendant six semaines, la guérit, sinon radicalement, au moins de manière à ne voir reparaître son éruption qu'à intervalles éloignés, et dans une proportion de développement très supportable.

Depuis lors j'ai souvent invoqué le secours de cette tisane en en proportionnant la dose aux intestins des malades. J'ai vbtenu quelques succès, mais j'ai eu beaucoup plus d’insuccès. C’est cependant une médication que je conseille à défaut de meilleures.

M. Cazenave a cité le cas d'une urticaire chronique qui fut guérie par Biett à l’aide de la solution de Fowler, à la dose de 5 ou 6 gouttes, administrée pendant cinq jours. J'ai souvent employé cette solution jusqu’à 14 gouttes par jour et sans aucun résultat. J'avoue même qu'il me paraît fort extraordinaire qu'une maladie d’une ténacité si grande eût été enlevée en cinq jours à une dose aussi faible.

Mais ce que je n'hésite pas à préconiser, ce sont les eaux de Louesche, qui ont une puissance d'action fort remarquable eu raison du séjour que font les malades dans l’eau et des éruptions qu'elle fait naître à la peau. C’est dire, en résumé, qu'il reste à faire pour le traitement de cet exanthème, et nous appelons l'attention toute spéciale des médecins sur la thérapeutique qu’il peut réclamer.

ROSÉOLE, r'oseola.

Voilà une éruption cutanée sur laquelle il est peu d'auteurs qui aient une opinion bien arrêtée, et cependant on a fait à

ROSÉOLE. 227

l'envi des .variétés nombreuses de cette maladie. Willan, par exemple, en admet sept espèces qu’il désigne par les noms de roseola œstiva, autumnalis, annulata, infantilis, variolosa, vaccina, miliaris. M. Rayer, tout en avouant au début de la description de cette maladie, qu'il est impossible de différencier plusieurs espèces de roséoles d'avec l’érythème, ajoute aux sept variétés précédentes la roséole fébrile et la roséole rhumatismale ou goutleuse. |

Suivant moi, il est d'abord une variété de roséole qui n’est autre qu'une des espèces d’érythème, l’érythème circiné ou annulaire. La roséole miliaire ne serait-elle pas elle-même une varisté de fièvre miliaire? Pourquoi cette distinction entre la roséole du printemps et celle d'automne? La différence reposerait-elle sur ce qu'en automne les taches sont plus foncées qu’au printemps et en été ? Les roséoles varioleuse et vaccinale ne sont que des roséoles survenues à la suite ou dans le cours de la vaccine ou de la variole. Nous en dirons autant de celle qui se montre dans les rhumatismes et les gouttes : ce n’est pas moins une roséole comme dans les autres variétés; et quant à la roséole fébrile, c'est l’histoire de toutes les efflorescences légères de Ja peau dont le développement est ou n’est pas précédé ou accompagne de fièvre.

.… Toutes ces circonstances ne sauraient être assez importantes pour con:itituer des espèces de roséoles. Cette maladie est une : elle peut se présenter dans des conditions différentes. Ce qui importe, c’est de lui assigner des caractères tels qu’elle ne puisse pas être confondue avec une autre éruption eutanée; or, sous ce rapport, ce n’est pas parce qu'il y a absence d’angine qu'une éruption ne s’appellera pas rougeole. Il y a des rougeoles sans angines, exceptionnellement, il est vrai. Attachons-nous donc à bien spécifier les caractères de l’éruption roséoleuse, et à la distinguer de certaines variétés de rougeole et d'érythème.

L’éruption roséoleuse occupe toujours une surface du corps plus ou moins étendue ; elle débute généralement à la poitrine et au ventre, ou bien sur les membres supérieurs, et il est rare

qu'elle se borne à quelques plaques diffuses ; celles-ci sont nombreuses, confluentes, de très petite dimension (un centimètre), laissant entre elles des espaces assez uniformes de peau saine ; les plaques ont d’ailleurs une dimension décroissante de la poitrine aux extrémités ; et telle est l’uniformité de l'éruption, que la peau paraît zébrée ou uniformément maculée de petites taches rosées légèrement élevées au-dessus du niveau de la peau, ce que l'on sent avec la pulpe du doigt; coloration qui, comme toutes les efflorescences, disparaît à la moindre pression. Voilà pour les phénomènes locaux, avec cette légère nuance que, dans le cas de roséole syphilitique, la tache roséoleuse devient sombre, violacée et persistante.

Or, dans tout érythème, la rougeur a une forme régulière bien déterminée, et c'est d’après cette circonstance même que les variétés d’érythèmes papuleux, tuberculeux , mamellés, etc., ont été établis. Rien de semblable dans la roséole.

Si dans la rougeole il y a quelque assimilation à faire entre l'aspect des plaques et celui de la roséole sous le rapport de la couleur et du peu de saillie au-dessus du niveau de la peau, il faut dire que dans la rougeole ces plaques sont généralement plus larges, qu'elles tendent à s’agrandir et à se confondre entre elles ; enfin, qu'elles sont plus proéminentes. Si à ces caractères on joint la circonstance de l’état catarrhal et des prodromes fébriles, toujours beaucoup plus intenses, on est conduit, dans le plus grand nombre des cas, à un diagnostic assez précis.

Ainsi, d'une part, nous repoussons toutes les distinctions établies par Willan comme variétés , et nous disons que l’éruption roséoleuse est une ; qu’elle se montre soit au printemps , soit à l'automne, etque dans cette dernière saison elle paraît avoir un caractère moins aigu ; qu’elle peut affecter la très jeune enfance ; qu’elle est même commune à cet âge ; qu’elle coïncide quelque- . fois avec le développement de la vaccine et de la variole ; qu'on l'observe dans la goutte et dans les rhumatismes aigus goutteux de longue date , et ayant pris tout à coup un certain ac-

ROSÉOLE. 229 croissement ; qu'on la trouve aussi dans certains cas de fièvre typhoïde grave; mais que, qu'elle soit spontanée et seule, ou spontanée et coïncidant avec une autre maladie, c'est toujours la même éruption.

Or, cette maladie est le plus souvent précédée de prodromes fort légers. Ils ne sont autres que ceux que l’on observe dans les exanthèmes:; ils consistent dans du malaise, de l’ancrexie, de la lassitude dans les membres et souvent un léger état fébrile à la suite duquel l’éruption se montre du jour au lendemain. Celle-ci a cela de pasticulier qu’elle est très fugace, qu'elle disparait un jour pour reparaitre le suivant, et que dans tous les cas elle ne dure pas plus de deux ou trois jours, s'éteint et laisse après elle ou une légère efflurescence épidermique disséminée, ou même pas de desquamation sensible.

C'est assez dire qu’elle exige une médecine d'observation du genre de celle qui est appropriée aux autres exanthèmes superfieiels de la peau. Nous ne croyons donc pas devoir nous arrêter plus longtemps sur cette maladie. Nous aurons occasion d'y revenir à l'occasion des syphilides. (Voyez ce chapitre).

>3u PATHOLOGIE SPÉCIALE.

He GROUPE. — Ecztma (ex%ew, effervesco); dartre squammeusé . humide. d'Alibert ; dartre vive de Sauvages ; crusta lacten dé Plenck ; scabies miliaris; herpes miliaris.

D'après la forme morbide : | Localisé. — Tête. als Oreilles.

Simple. :

Composé. — Impétigineur. dettes si Lichénoïde. Ombilic | Herpétiforme. Vote Psoriasiforme. Houries D'après la conformation : é Jambes.

Amorphe. D'après sa marche :

Nummulaire ou en plaques arron- Aigu. — Simplex. dies et disséminées. Rubrum.

Fendillé. Chronique. Unisquamosum.

D'après la durée :

Fugax.

Diffus ou général. Persistanit.

D'après la partie qu'il affecte :

L'histoire de cette maladie est une des plus importantes en raison de sa fréquence, de sa ténacité, de ses formes variéés el de Ja thérapeutique qu'elle réclame. Sur 1800 malades qui sont atteints d’affections cutanées, il y en a 600 chez lesquels on constate l'existence d’un eczéma. (Sfatistique.)

Cette maladie est généralement définie par les auteurs une affection vésiculeuse de la peau caractérisée par une sécrétion plus ou moins abondante de sérosité, avec rougeur et demangeaison de la partie affectée. Il en résulte cette conséquence, c'est que le médecin qui aborde un malade recherche tout d'abord des vésicules comme caractère dominant et élément certain de diagnostic. Il n’en est rien. Si l'eczéma est une affèction vésiculeuse en raison de son élément morbide, le développement des vésicules n’est que momentané et apparaît au début de l'affection pour disparaitre en quelques heures. Ce n'est donc que fort rarement que le médecin peut les apercevoir. D'ailleurs ces vésicules sont tellement ténues, qu'elles ne peuvent être vues qu'au reflet de la lumière du soleil. Nous préférons donc définir l’eczéma une maladie superficielle de la

ECZEMA. 231

peau, caractérisée par les quatre phénomènes suivants : 4° rougeur de Îa surface malade ; 2" démangeaison permanente plus ou moins intense; 3° sécrétion de sérosité limpide et vitrine, tachant le linge en yris et l’empesant à la manière des taches spermatiques ; 4° état ponctué et rouge de la peau, formé pat les orifices enflammés des canaux qui, par myriades , fournissent la sérosité : aussi chacun de ces petits points exposés à l'air donne-t-il bientôt naissance à une série de petites gouttelettes séreuses extrêmement ténues.

La réunion de ces quatre caractères a une telle importance, qu'il est impossible , quand on les a constatés, de confondre l'eczéma avec aucune maladie de la peau. Il nous faut donc insister sur chacun d'eux. — La rougeur est variable en intensité, suivant l'état aigu ou chronique de la surface malade ; mais cepetdant elle existe encore dans la période décroissante de l'affection qui est caractérisée par la formation de squames épidermiques; c'est un des derniers phénomènes à disparaitre — La démangeaison est incessante. Si elle est commune à plisieurs maladies de la peau, il n’y en a pas où elle soit plus soutenue. Elle se montre d'ailleurs à tous les instants: il suffit que le nialade découvre la surface affectée, qu'il la frotte, la touche, quel que soit d'ailleurs le moment de la journée, pour qu'il la ressente. Or, dans les autres dermatoses avec démangeaison, c’est à certaines heures du jour que ce phénomène se manifeste principalement. Ainsi, dans le lichen et la gale, c'est la nuit, à moins que dans le jour le malade entre en sueur. Dans l’eczéma , au contraire, la moindre circonstance éveillé le besoin de gratter, de frotter, et dans quelques cas ce syttptôme est tellement marqué, que le malade ne peut pas vaincre cette habitude qui contribue puissamment à la perpétuité de l'affection de la peau. — Quant à la sécrétion, continue, permanente dans l’état aigu, elle va en diminuant dans la période stationnaire pour cesser presque complétement dans la période décroissante ; mais, au fur et à mesure qu’elle diminue, cette sérosité, d’abord extrêmement limpide, de couleur

citrine, alcaline de sa nature, ramenant au bleu le papier de tournesol rougi par un acide, tachant le linge en gris et l'empesant à la manière des taches spermatiques, cette sérosité acquiert la propriété de se coaguler et de se transformer en lamelles épidermiques, d’abord très petites, comme farineuses, mais toujours adhérentes; puis en squames de plus en plus larges, sous forme de lamelles dont la circonférence la plus extérieure est libre et dont la généralité de la surface est adhérente. — Enfin, l’état piqueté ou ponctué de rouge de la peau qui n’a été signalé par personne, doit appeler toute l'attention du médecin. Dans une surface eczémateuse aiguë d’un rouge plus ou moins vif, on n'observe pas une rougeur uniforme comme dans un érythème, mais une rougeur vive criblée de myriades de petits points d’un rouge plus foncé. Si l’on examine ces petits points à la loupe, on voit que ce sont des orifices de canaux desquels suinte constamment de la sérosité qui se rassemble bientôt sous forme de petites gouttelettes à la surface de la peau. C'est qu’en effet les vésicules primitives de la maladie sont formées par une sécrétion séreuse qui soulève la lame épidermique située au-dessus de l'orifice vasculaire; puis l’épiderme se déchire pour donner issue à la sérosité sécrétée, et il ne reste plus que le pertuis vasculaire rouge et enflammé, fournissant d’une manière plus ou moins permanente la sécrétion morbide et se dessinant par un point rouge sur le corps muqueux enflammé lui-même; de là l’état ponctué que nous signalons et sur lequel nous insistons, parce que c’est le caractère distinctif et difiérentiel de l’eczéma d’avec une maladie qui lui ressemble beaucoup et que les auteurs ont fort superficiellement décrite : c'est le pityriasis rubra, dont nous traiterons après l’eczéma. (Voyez la planche 1°, où les figures 1 et 2 représentent la série de détails que nous venons de donner.) Dans un cas de diaguostic douteux, il suffit de frictionner la surface malade avec une eau un peu chargée de carbonate de potasse, pour faire naitre un éta{ aigu accidentel qui dessine cet état ponctué d'une manière très marquée.

ECZEMA. 233

L'eczéma est une maladie très superticielle de la peau, elle n'en amène pas très sensiblement le gonflement ; aussi la surface eczémateuse ne fait jamais saillie au-dessus du niveau de la peau ; l'affection semble se confondre avec la peau saine à sa circonférence. Si dans une surface eczémateuse la peau est tuméfiée, le membre augmenté notablement de volume, c'est qu'on n'a pas affaire à un eczéma simple, mais à un eczéma composé, comme l'eczéma impétigineur, par exemple, ou l’eczéma lichénoide, maladies qui affectent plus profondément le tissu de la peau, et qui amènent parfois le gonflement du tissu cellulaire.

Au point de vue des divisions scolastiques de cette affection, on peut la considérer sous divers rapports dont le tableau placé en tète de cette maladie donne l'indication.

Dans ces diverses divisions, il en est trois qui doivent fixer l'attention : 1° Celle qui établit une distinction entre l’eczéma simple et l’eczéma composé. Les auteurs n’en ont fait mention qu'accidentellement et secondairement, non seulement pour cette affection, mais encore pour la généralité des maladies de la peau. Îls n'ont pas tenu compte des formes composées : or les formes simples de Willan ne se montrent guère qu'au printemps, elles sont rares; les formes composées sont au contraire très nombreuses, et les seules peut-être que l'on voie en automne et en hiver; elles sont tout aussi élémentaires que les formes simples. Pour nous, qui en avons fait l'objet d’une étude toute spéciale, nous ajoutons beaucoup plus d'importance à ces formes qu'à toutes ces divisions secondaires que Willan a établies dans les formes primitives qu'il a créées. Qu'un psoriasis soit guftata, diffusa, gyrata, cela importe peu, il réclame toujours le mème traitement ; mais s’il est compliqué avec une autre forme morbide, il en ressort des indications thérapeutiques toutes particulières : car si la forme morbide exige surtout l'emploi des sulfureux, par exemple, ce ne sera plus seulement au goudron et à l’arsenic qu'il faudra s'adresser. | l

23h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

Il est bon d’ailleurs que l’on sache que ces formes composées ne sont pas des complications morbides. La maladie naît dès l'abord avec les deux éléments de composition. Soit : pour l’eczéma impétigineux, la vésicule avec la pustule de l’impétigo ; la vésicule eczémateuse et la papule de lichen, pour l’eczéma lichénoïde, etc. Mais, dira-t-on, c'est là une double maladie dans laquelle une des deux affections est prédominante, c'est un eczéma compliqué d’impétigo ou de lichen ! Non; la vésicule eczémateuse existe, mais elle devient aussitôt purulente, comme dans la pustule d’impétigo. La papule du lichen eczémateux est aussitôt et dès l’abord sécrétante. Alibert, dont le talent d'observation n'a pas laissé d'imitateur qui l'approche, avait entrevu ces formes composées. C’est lui qui, le premier, a parlé d’eczéma impétigineux, et il décrit aussi ou fait entrevoir l’eczéma lichénoïde, quand il parle de l'herpès squameux lichénoïde. On verra par la suite, et à l'occasion de chaque maladie, se dérouler le tableau de ces formes composées.

2° La conformation de l’eczéma ne présente pas moins d'interêt sous Île rapport pratique. Ainsi les variétés d'eczéma nume mulaire, fendillé et unisquamosum sont telles que la première est de toutes les formes eczémateuses la plus rebelle aux traite: ments ; dans la seconde, au moment où l’on croit le malade guéri, surgit une éruption nouvelle avec son cachet tout particulier, de manière à faire le désespoir et du malade et du médecin. Quant à la troisième variété, elle a cela de particulier, qu'elle se reproduit sans cesse dans les mêmes limites et sous la même forme.

3° La division de l'eczéma en aigu et en chronique est la plus importante pour la thérapeutique, puisque l’état local devient le guide des moyens qu'il y a lieu de mettre en usage.

Quant aux divisions adoptées par les auteurs, elles se réduisent à celles-ci. Willan en décrit trois variétés : 4° l’eczema simplex, 2° l’eczéma rubrum, 3° l'eczéma impétigineux. Les auteurs qui l’ont suivi ont décrit un etzéma aigu, un eczéma chrohique en plus des précédents.

Description générale. — L'eczéma est le plus souvent précédé dans son développement par une sensation de démangeaison dans la partie qui doit être affectée ; puis après plusieurs jours, et souvent sans cause apparente ou connue, il survient à a partie affectée une éruption vésiculeuse appréciable seulement pour un médecin, non appréciable pour le malade , et ce dans une surface donnée avec chaleur et démangeaison. Ces vésicules sont tellement rapprochées, qu'elles recouvrent toute la surface affectée. Sur ce rombre, que lon peut porter à des milliers, une grande partie se crève et donne un suintemeñt séreux; une autre partie ne fournit pas de suintement ; la sérosité se résorbe, et la lamelle épidermique qui lui servait d’enveloppe s'applique sur le pertuis vasculaire ; puis de nouvelles vésicules apparaissent pour suivre la même marche; les vésicules primitivement développées, qui se sont ouvertes, continuant à fournir de la sérosité, et ainsi de suite jusqu'à ce que toute l'étendue de la surface qui doit être atteinte se trouve envahie et en plein suiñitement de sérosité. La liinite de cette période de développeïnent est de vingt-quätre à quatante-huit heures, et quelquefois plus. Uné fois développé, l’eczéma, que nous supposons s'être montré avec une marche aiguë, continue à sécréter de la sérosité pendant un tenips extrêmement vatiable, mais qui ne saurait avoir uñe durée précise, surtout dans les conditions où les malades sott généralement placés. Si, au contraire, un malade atteint d’eczéma sé mettait à un régime alimentaire sévère, s’il se maintenait au repos, s’il employait des émollients à l'extérieur et à l’intérieur, l'eczéma arriverait bientôt à la période stationnaire, puis à la période décroissante dans un laps de temps qui serait à peu près uniforme pour tous. Toutefois l'ensemble de ces faits constitue ce que nous nommons la période aiguë.

Période stationnaire. — Généralement l’eczéma dure un laps de temps très long dans un état qui n’est ni la période aigué, ni la période décroissante. Cela tient-il aux soins et à l'hygiène employés ? C'est probable. Il est si peu de personnes qui, pour

LA

236 PATHULOGIE SPÉCIALE.

une maladie de la peau, veulent s’astreindre à briser avec leur manière de vivre ct leurs occupations. Dans cet état, l’eczéma sécrète un jour, ne sécrète que fort peu le lendemain ; une certaine étendue paraît avoisiner la guérison, et deux ou trois jours après, elle est plus malade que le reste; puis sous l’influence des variations atmosphériques, le passage du temps sec au temps humide, on voit se réveiller une sécrétion abondante avec de vives démangeaisons , tandis que des conditions opposées venant à s'établir dans l’atmosphère, de moment en moment apparaissent à la circonférence de l'eczéma des furfures épidermiques se détachant, plus ou moins adhérents, c’est-àdire un état décroissant. Ainsi la période stationnaire est en core une période sécrétante, avec alternatives de retour à l'état aigu ou de tendance à l’état décroissant signalé par l'apparition de lames épidermiques.

Troisième période. — Elle se caractérise par la transformation de la sérosité en lamelles d’abord très petites, mais de plus en plus larges, au point d'acquérir l’étendue d’une pièce de 1 à 2 francs. Ces lamelles, qui ne consistent que dans un simple feuillet d'épiderme, sont terminées à leur circonférence par un rebord d'épiderme libre, de la largeur de 1 à 2 millimètres, opaque et ressemblant un peu à de l’épiderme desséché, tandis que le reste de la surface de la lame épidermique est lisse, transparent et adhérent (voy. pl. I, fig. 2). Il resulte de ces faits que l’on peut mesurer pour ainsi dire les progrès d’un eczéma vers la guérison par l’étendue plus ou moins grande et l’'adhérence de ces lamelles.

Ces trois périodes doivent être le guide du médecin à l'égard de la thérapeutique, qui ne peut être rationnelle qu'autant que l'on applique à telle ou telle période ses moyens appropriés. C'est d’après elles que nous établirons les principes de notre médication.

Description des espèces. — Les détails précédents s'appliquent à l'eczema s'mplex; mais cet eczéma comprend plusieurs variétés : 4° l’eczéma amorphe ; 2° l'eczéma nummulaire; 3° l'ec-

zéma fendillé; h° l'eczema unisquamosum ; 5° l'eczema rubrum.

Nous n'avons rien à dire de l’eczéma amorphe, ou sans forme déterminée. C'est l'eczéma le plus communément observé. Il varie dans sa forme comme dans son étendue. Il peut affecter une partie comme plusieurs parties du corps et il prend alors le nom d'eczéma général. Mais quelle que soit la multiplicité des points qu’il occupe, quelle que soit la dimension des plaques morbides qui le constituent, il ne peut jamais envahir la totalité de la peau de manière à occuper toute sa surface sans laisser des espaces de peau saine. Le pityriasis rubra, au con traire, peut atteindre uniformément toute la surface du corps sans exception, aussi la dénomination de pityriasis général lui est-elle bien plus applicable. Toutefois l’eczéma affecte, pour ainsi dire, des lieux d'élection : ainsi, il résulte des relevés que nous avons faits à cet égard que, sur 600 cas, les jambes sont atteintes 446 fois, les avant-bras 155, les cuisses 152, les bras 133, la figure 114, le cuir chevelu 86, les parties génitales 68, le cou 63, la poitrine 54, le ventre 50, le dos 45, etc.

L’eczéma nummulaire n'a été décrit nulle part. Nous l'avons observé pour la première fois sur un employé de la poste il y a cinq ou six ans; et depuis cette époque ayant été frappé de cette forme, nous avons eu l’occasion d'en voir plusieurs exemples par année. Ce qu’il a de remarquable, c'est moins sa disposition nummulaire que sa ténacité, et c'est la difficulté qu'on éprouve à la guérir qui nous a engagé à en faire une espèce particulière.

L’eczéma nummulaire a pour cachet spécial de se développer surtout à la surface des membres, et notamment des membres supérieurs, comme aussi à la surface du tronc; il s'y montre par petites plaques qui prennent tout de suite l'étendue qu'elles devront avoir ; elles sont arrondies, de la largeur d’une pièce de 5 francs ou un peu plus; elles n’ont aucun bourrelet, ce qui les distingue de l’herpès ; leur circonférence est amincie et se perd avec le reste de la peau, comme dans l'eczéma ordinaire : elles sont d’ailleurs avec rougeur, état ponctué de la

peau, démangeaison, sécrétion de sérosité. Elles exigent en général plusieurs mois pour leur guérison, et ne cèdent le plus souvent qu'à un ensemble de moyens plus ou moins énergiques.

Eczéma fendillé. — Cette espèce n’est pas plus décrite que la précédente, elle a cependant un cachet tout particulier ; elle est ou primitive ou secondaire. Elle se montre par une plaque morbide siégeant ordinairement en avant des jambes, mais pouvant aussi se rencontrer aux cuisses et aux avant-bras. Au licu d'observer une surface uniformément malade, on y trouve l'épiderme cassé en zigzag et fournissant dans ces cassures une sérosité plus ou moins abondante. Ces cassures se guérissent peu à peu dans l’espace de huit à dix jours ; puis, sans cause connue , il se produit une poussée de cassures nouvelles qui mettent le même temps à disparaître, et ainsi de suite durant un espace de temps plus ou moins considérable. Cette circonstance d’éruption eczémateuse successive fait souvent croire à la guérison, qui n’est qu’un état voisin d’une poussée nouvelle. Le cachet de cette espèce, c'est cette succession même qui donne à cette affection plus de durée que de coutume, en dehors de ce que la forme morbide peut avoir de particulier. D'ailleurs, cette éruption ressemble beaucoup à la poussée produite par les eaux, et notamment par les eaux sulfureuses.

Eczema unisquamosum. — Sous cette dénomination, on désigne une variété très rare d’eczéma, qui a été indiquée pour la première fois par M. Levain, et qui a son siége à la racine du nez, entre les deux sourcils. Depuis quatorze ans je n’en ai observé qu’un seul cas, chez une maitresse d'hôtel de la rue Croix-des-Petits-Champs. Elle avait cette affection depuis dixhuit mois. Dans cette espèce, une fois l’état aigu tombé, la sécrétion produite se transforme en une seule lamelle épidermique qui recouvre toute la surface du mal, tombe, et est remplacée par une nouvelle écaille au bout d'une huitane de jours, et ainsi de suite. La maladie n'a guère qu'un centimètre de superficie. C'est en modifiant la surface malade par des cau-

térisations légères que je suis parvenu à obtenir la guérison.

Eczema rubrum. — Variété mal décrite par les auteurs, et qui mérite de fixer l'attention du médecin, Je dis mal décrite, parce qu'ils ont rattaché cette épithète rubrum à la couleur d’un rouge vif de l’éruption eczémateuse; mais à cette condition un eczema simplex aigu serait un eczema rubrum, et c’est ainsi que les dermatologistes modernes en visagent beaucoup d’eczémas: c'est une erreur. Ïl résulte des observations que nous avons faites à cet égard que la couleur rouge foncé n’est que le phénomène secondaire, mais toujours obligé, de l’eczéma ordinaire dans sa période aiguë, et non pas indispensable dans sa période de stase ou de décroissance. Ce qui caractérise l’eczema rubrum à nos yeux, c’est la manière dont naît l’éruption vésiculeuse jointe à la coloration intense qu'elle présente. Tandis que, dans: l’eczema simplez même le plus aigu, l’éruption vésiculeuse s'opère à la surface de la peau, sans amener aucun gonflement du derme, de manière que toute la surface de l’eczéma soit sur un plan parfaitement égal et de niveau avec le reste de la peau; dans l’eczema rubrum, c’est par plaques arrondies, ovoides, boursouflées, saillantes, agglomérées les unes à côté des autres, chacune d'elles de la largeur de 4 à 2 centimètres et en nombre indéterminé, de manière à former des groupes de bosselures très rouges et sécrétant en abondance de la sérosité. Ces groupes s'affaissent peu à peu, mais sans jamais disparaître complétementet en conservant toujours une certaine saillie même après la guérison ; puis, dans le voisinage des premiers, apparait une nouvelle série de groupes, de sorte que toute la surface antérieure de la jambe, car c’est presque constamment sur cette partie que se développe l'eczema rubrum, finit par être bosselée dans toute sa surface. Or la maladie ne sécrète que là où apparait une bosselure recouverte de vésicules et parfaitement dessinée d’ailleurs; et comme leur récidive a lieu sans ordre, on distingue très bien ceux qui sont nouveaux de ceux qui sont anciennement développés.

Dans cette variété les démangeaisons sont plus vives, plus

incessantes , la chaleur est forte, la rougeur des plus marquées, le frottement est douloureux, le grattage impossible, tandis qu’il est agréable, quoique un peu cuisant, dans l’eczema simplex. Enfin, dans cette variété l'état aigu persiste avec une grande intensité, rien ne l’apaise; les émollients ordinaires sont impuissants pour le combattre, et la durée de l'affection avec son acuité est souvent de deux à trois mois. Aussi réclame-t-elle un traitement particulier que nous ferons connaître.

Eczema fuyax. — Quelques auteurs modernes décrivent cette variété, qu'ils caractérisent par l'apparition et la disparition successive, et à intervalles plus ou moins éloignés. Pour moi, je ne connais rien de plus tenace qu'un eczema, et je n'admets pas l'existence d'un eczema fugaz.

Etczémas localisés. — Tous les auteurs ont en général attaché une certaine importance à leur description spéciale. Ce sont en effet des eczémas à l'égard desquels nous allons fournir quelques détails particuliers présentant d'ailleurs ce caractère commun, qu'ils sont en général bornés à une surface très circonscrite ; qu'ils ont une ténacité très grande ; qu'ils sont très sujets à récidiver dans le même point; qu'ils parcourent leurs périodes sans s'étendre, et qu'ils peuvent ainsi exister toujours sur la même surface pendant dix, douze, quinze et vingt ans.

Eczéma de la tète. — Cette maladie ne s'observe que dans l'enfance et dans les premières années de la vie, à moins qu'elle ne soit une suite de l'extension de l’eczéma des oreilles (voy. Ecséma des oreilles). C'est une de celles qui, par les mêmes motifs, sont désignées sous le nom de gourme. C'est l'acor mucifluux d'Alibert. Tantôt la tête des enfants fournit une crasse grasse qui se détache facilement ; tantôt cette crasse est au contraire fort adhérente. Ce sont deux variétés d'acor sébacé. Dans un troisième cas, la tête fournit du pus : c’est un impétigo. Dans un quatrième, elle donne du pus et de la sérosité : c'est un eczéma impétigineur ; enfin elle peut donner une sérosité plus ou moins visqueuse : c'est l'eczéma du cuir chevelu. Cette maladie, qui se montre dans les premiers mois de la vie, apparaît

ordinairement avec une certaine rapidité; elle est précédée de quelques démangeaisons, puis tout à coup les cheveux de l'enfant. paraissent mouillés, la peau a pris une teinte rosée ; et, si l'enfant a un an ou dix-huit mois d'existence, on le voit aussitôt, la tête étant à nu, porter ses deux mains au cuir chevelu pour se gratter outre mesure, à un tel point que la mère ne peut faire cesser ces grattages. Dans quelques cas, la sécrétion est extrêmement abondante; la chevelure, les bonnets, sont traversés; tous les cheveux sont agglutinés et collés entre eux, malgré les soins de propreté. La maladie persiste ainsi fort longtemps, et elle persiste d'autant plus que le rôle du médecin doit se borner à la mitiger, à la rendre moins incommode, mais qu'il ne doit pas chercher à la guérir, car il compromettrait la santé et quelquefois la vie de l’enfant. Elle ne réclame que des soins hygiéniques que nous ferons connaître en indiquant dans la thérapeutique de l’eczéma les inconvénients que peuvent entraîner dans quelques cas les moyens les plus simples.

Eczéma des oreilles. — Il est très commun chez la femme et très rare chez l’homme. Il se développe surtout à l’âge critique, s'étendant ou dans la conque de l'oreille ou sur l’hélix, et envahissant peu à peu tout le pavillon, mais surtout en avant et fort peu en arrière. Or, l’infertrigo sécrétant des oreilles qui se montre à la même époque de la vie existe au contraire dans le pli d'union du pavillon de l'oreille avec la tête et en arrière. Cet eczéma reste ainsi stationnaire pendant des années, affectant quelquefois une seule oreille, mais le plus souvent les deux. Cependant il peut, par des causes accidentelles, s'étendre au front et à la totalité du cuir chevelu ; il devient alors fort rebelle. Contrairement aux autres eczema, il augmente le volume du pavillon de l'oreille, et par sa persistance et sa chronicité il tend à le’ doubler ou à le tripler dans l’état aigu.

Eczéma de la racine du nez. — C'est l’eczema unisquamosum dont nous avons parlé. (Voy. p. 238).

Eczéma du mamelon. — 11 affecte 12 mamelon de l’un ou des deux seins, et ne s'étend jamais au delà. Y se montre le plus

souvent à la suite de l’allaitement, et il n’est pas rare qu’il reconnaisse la syphilis pour cause, quoiqu'il puisse en être indépendant. Cette circonstance, que l'allaitement ou l'accouchement peuvent en être la cause déterminante, fait assez pressentir qu'on remarque cette maladie principalement vers l’âge de trente ans. Cependant on peut aussi la retrouver plus tôt, mais rarement dans un Age avancé. Quand elle s’observe plus tôt, e’est chez des jeunes filles de l’âge de quinze ans. Elle est telle- Ment fare chez l’homme, que M. Rayer déclare ne l'avoir jamais vue. J'en ai observé d'assez nombreux exemples chez de jeunes garçons de douze à seize ans.

L'eséma du nombril. — C'est là essentiellement une maladie de l'enfance, plus commune aux jeunes filles qu'aux jeunes garçons. Elle affecte le nombril seulement, et elle y existe presque toujours sous la forme chronique, ne gagnant presque jamais en surface, ét occupant le cul-de-sac de ces ombilics fort enfoncés dans les chairs. Mille causes amènent sa chronicité ; l'enfant et la mère ne s’en aperçoivent que par hasard. Il n'y a là qu'une démangeaison qui tout d’abord n'est pas incommode, et que les distractions de l'enfance font oublier. La pudeur de la jeune fille la fait reculer à avouer sa maladie quand elle s’en aperçoit. Il faut qu'un suintement accidentellement fort vienne faire réclamer les soins du médecin. Cet eczéma, comme l’eczéma du mamelon chez les jeunes filles, est ordinairement éssentiellement lié au tempérament 1ÿmphatique.

Etzéma de la vulve. — I] est propre à l’âge critique; il succède quelquefois à l’intertrigo des aines ou au lichen. Dans son état aigu , il amène une cuisson et un épaississement des grandes lèvres avec démangeaisons qui sont incommodes pour la marche, et par la surexcitation qu’elles peuvent produire soit du côté du méat urinaire, soit du côté du clitoris. Cet eczéma a d'ailleurs une grande ténacité, et il est très difficile à guérir, attendu sa situation, la chaleur qui règne dans ces parties, et la difhculté de soins pour certaines femmes obèses.

Eczéma des bourses. — Voici une maladie qui fait quelquefois le désespoir et du malade et du médecin. Née vers l'âge de trente à trente-cinq ans, le plus souvent plus tard, elle envahit peu à peu la totalité de la peau qui constitue les bourses, et s'arrête à la limite de leur jonction avec la peau des aines et celle de la verge. Maïs elle siége là avec persévérance, disparaissant, reparaissant sous l'influence des excès, de la marche, de la fatigue, de la sueur. Rebelle autant qu'il est possible de l’être, elle exerce une influence des plus fâcheuses sur le moral : elle conduit à l'isolement, aux idées noires et quelquefois au suicide. —Elle épaissit peu à peu la peau ; suintant quelquefois à la manière d’une plaie; se desséchant dans d’autres cas pour produire des écailles épidermiques plus ou moins épaisses, que le moindre frottement rend parfois douloureuses ; de sorte que la marche arrive à être enrayée et que le repos devient indispensable. L

Eczéma des jambes. — Je localise cette espèce, non pas que je la place tout à fait sur le même rang des eczémas locaux que je viens de décrire, mais à cause de la fréquence de cet eczéma dans ce point. Cette fréquence est telle que, dans mes relevés statistiques, je trouve l'eczéma des jambes 75 fois sur 100. Il est vrai de dire que certaines professions, les débardeurs de bateaux; certains états vasculaires, les varices: certaines maladies des jambes, les ulcères, y prédisposent. Aussi a-t-on fait une espèce à part de l'eczéma variqueux, qui exige un traitement spécial. C'est cependant pour nous encore une question de savoir si les varices prédisposent aux eczémas des

jambes, ou si les eczémas des jambes ne prédisposeraient pas aux varices. Nous serions presque tenté d'admettre, d’après nos ” observations, la possibilité des deux faits : toujours est-il que l’on trouve presque autant de malades chez lesquels les varices ont précédé, que d’autres chez lesquels elles ont suivi l’eczéma. Cette forme morbide n’a réellement d'intérêt qu’au point de vue de la thérapeutique ; nous aurons soin d’en parler. Notons cependant cette circonstance, que tandis que l’eczéma non vari-

D LIT A PATHOLOGIR SPÉCIALE.

quéuk a son siége le plus général en avant et en dehors des jambes, l'eczéma variqueux a plus particulièrement son siége en dedans; cette circonstance tendrait à faire admettre cette variété comme toute spéciale et comme étant consécutive aux varices.

L'eczéma peut apparaître en été et en hiver : en été, c’est sous forme aiguë; en hiver, sous forme chronique. A cet égard, l’influence de la saison est absolue: ainsi j'ai vu bien souvent des élèves entrer dans mon service à la fin de l'été et se plaindre, après cinq ou six mois écoulés, de n'avoir pas pu observer un seul eczéma aigu. Ce n'est pas tout. Il est digne de remarque que l’eczéma aigu, né sous l'influence du printemps, tend à disparaitre pour toujours quand il est nettement guéri, tandis qu'il est fréquent de voir l'eczéma chronique, né en automne, se guérir avec difficulté pendant l'hiver et être sujet à récidiver l’automne suivant.

Chaque âge a son cortége prupre de formes eczémateuses. Ainsi l'achor mucifluus, ou dartre muqueuse d'Alibert, qui n’est que l’eczéma, appartient à l'enfance. Il n'est pas jus-

qu'aux sexes qui ne soient l'objet de la prédilection de cer-

taines formes spéciales d’eczéma. Celui des oreilles et des mamelons semble fuir le sexe masculin et s'attacher de préférence à la femme. L'homme est à son tour plus spécialement condamné à l'eczéma des bourses. tandis que l’eczéma des parties génitales est assez rare chez la femme. Le prurigo de la vulve et l'intertrigo semblent tenir lieu de cette affection.

L'eczéma, comme les autres maladies, parcourt-il ses phases de développement, de marche, de terminaison, dans un temps donné ? Il le ferait très probablement, si dès le début il était traité antiphlogistiquement et dans toutes les conditions d’hygiène et de repos nécessaires, sans que le malade cédat aux démangeaisons qui perpétuent cette affection. Mais il n’en est jamais ainsi. Nous ne saurions donc, à l'instar de quelques auteurs, dire qu'il parcourt ses périodes en six semaines ou deux mois. La chronicité, la durée de plusieurs mois. de plusieurs

Be Nr

ECZÈNA. 245

années, et quelquefois de longues années, est la condition moyenne de tous les malades atteints de cette maladie.

Sa terminaison naturelle est la résolution. Une maladie dont il se complique souvent chez les vieillards, et principalement en été, c'est le purpura, qui exige alors une médication interne toute spéciale. (Voy. PurPuRA.)

À une certaine époque de la vie, l’eczéma devient un exutoire nécessaire qu'il faut savoir respecter, sa suppression pouvant entraîner des accidents très graves et quelquefois la mort. A cet égard, on ne saurait se faire une idée de la portée si grave de la suppression d’une surface eczémateuse même peu étendue chez quelques sujets. Voici ce que l’on observe alors. Que, par une exposition au froid au retour d’un bain, ou par toute autre cause analogue, une surface eczémateuse sécrétante cesse d'exister : et l'on voit apparaître l’ensemble des accidents que nous avons exposés avec quelques détails dans nos considérations générales sur les maladies de la peau (voy. p. 45). On se demande comment une maladie locale si légère a pu mettre ainsi les jours du malade en danger. De là la nécessité de respecter des eczémas très anciens chez les vieillards surtout, etchez "les personnes asthmatiques ou ayant habituellement une respiration courte. Nous indiquerons plus bas le moyen de rappeler d'une manière efficace l’état eczémateux là où il existait. — Un état morbide général accidentel peut faire disparaître l’eczéma ainsi que toutes les autres affections de la peau, mais à la convalescence l'eczéma reparaît avec quelques bénéfices pour le malade, en ce sens que la maladie est moins intense. Toutefois le médecin commettrait une erreur si, en présence de la fièvre développée, de l'eezéma disparu, il annonçait la guérison radicale de l'affection cutanée, car il est d'observation que la convalescence de cet état général n'est réelle qu’à la condition que la maladie de la peau se montre de nouveau.

Causes de l'eczéma. — On peut sinon hériter d’une affection eczémateuse, au moins hériter de l'organisation qui favorise son développement. Rien n’est plus commun que de voir cette

maladie se perpétuer ainsi dans les familles. Gela tient peutêtre aussi à une sorte de préjugé très fâcheux qui est encore “aujourd’hui assez généralement répandu chez un grand nombre de médecins: c'est qu'il faut respecter une affection dartreuse dans le jeune âge. Mais le préjugé ne se borne pas là pour les jeunes filles. Par exemple, on ajoute: Attendez, lorsque la mens- *truation sera survenue, la dermatose disparaîtra. La menstruation arrive, et la maladie de la peau ne disparaît pas. Alors on se rejette sur le mariage, et à défaut du mariage sur la première grossesse. Le mariage arrive, il donne tort au médecin ; la grossesse seule justifie l'exactitude de ce pronostic si fâcheux, mais cette justification n’est que momentanée : la dartre a disparu, pour reparaître si l'allaitement n'a pas lieu, et pour se montrer de nouveau après l'allaitement si la mère nourrit son enfant. Il én résulte que si l’enfant tient essentiellement de l'or- -ganisation de la mère, celle-ci transmet et par la grossesse et par l'allaitement la disposition à une maladie dont elle était atteinte, et s’il tient du père, elle peut la transmettre par l'allaitement. C’est ce que nous avons établi dans nos considérations générales sur l’hérédité. | Mais l'eczéma peut dériver d’une foule de causes différentes, et, il faut le dire, c'est l’une des maladies pour lesquelles ja cause prédispusants, celle qui entretient et perpétue l'affection cutanée, nous est le plus souvent inconnue.

En médecine plus qu’en toute autre science, il faut être vrai, il faut être consciencieux ; c’est pour le médecin qui écrit le plus impérieux de tous les devoirs. Eh bien! que l’ou interroge les malades atteints d’eczéma sur la cause de leur maladie; que l'on explore les organes intérieurs pour savoir s'ils sont souffrants, je mets en fait que sur 100 cas d’eczéma on ne trouve pas 40 cas dans lesquels la cause réelle de l'affection sera déssinée de manière que l'on puisse diriger. vers elle un traitement. Il y a plus, l’eczéma coïncide presque toujours avec l'état de santé général le plus parfait , et le plus grand nombre des malades vous dixent qu'ils ne se sont jummais mieux purtés

que depuis qu'ils ont cette maladie. Si, avant son développement, quelques uns avaient des digestions difficiles, un dérangement intestinal se répétant de temps à autre, tout cela a disparu depuis l'apparition de l’eczéma.

On trouve bien dans des cas plus nombreux la cause déterminante. L’eczéma aura succédé à la disparition momentanée des règles, à une suppression hémorrhoïdale, à l'âge critique chez la femme ; mais vous aurez beau rappeler les hémorrhoïdes ou rétablir la menstruation dérangée, vous ne guérirez pas l'eczéma. En un mot, vous acquerrez facilement la connaissance de la cause déterminante, mais vous arriverez difficilement à la cause prédisposante, à celle qui perpétue l’eczéma, à celle qu'il faut thérapeutiquement combattre; aussi les dermatologistes invoquent-ils alors des méthodes empiriques et des médications qui, dans la généralité des cas, comptent le plus de succès. J'avouerai que pour mon compte je ne saurais rattacher l'eczéma à un tempérament bien nettement déterminé, mais à une prédominance de tempérament. La statistique à cet égard nous démontre une prédominance du tempérament lymphatique ; car sur 542 eczémas, je trouve noté le tempérament lymphatique pour 175 cas; lymphatique et sanguin, 195 cas ; lymphatique et nerveux, 53 cas : total, 423 cas de prédominance de tempérament lymphatique, lymphatico-sanguin, lymphatico-nerveux. Dans ces eczémas sont compris les eczémas impétigineux qui se rattachent franchement au tempérament lymphatique, ce qui augmente naturellement ces chiffres. Toujours e:t-il que cette liaison des eczémas avec une certaine prédominance lympliatique rend compte des bons résultats que l'on obtient des médications sulfureuses dans le traitement de cette maladie.

Mais de ce qu’en thèse générale on arrive difficilement à la cause de l’eczéma, il ne s'ensuit pas qu'on ne doive la chercher. C'est, au contraire, un motif pour mettre plus de soin dans l'investigation de tous les organes sous ce rapport. Que si, à l'aide de la statistique que nous avons dressée, nous examinons

les liaisons qui peuvent exister entre l’âge, les professions, l'habitation, etc., et cette maladie, nous arrivons aux résultats suivants, inconnus jusqu'alors. Sur 581 cas : 162 eczémas développés de quinze à vingt-cinq ans, mais ce sont presque tous eczémas impétigineux ; 243 de vingt-cinq à quarante-cinq ans, et alors presque tous eczémas simples ; 80 de quarante-cinq à cinquante-cingq ; 66 de cinquante-cinq à soixante-cinq, et 30 de soixante-cinq et au delà. D'où il suit que l'eczéma impétigineux est essentiellement une maladie de la jeunesse. Que c'est surtout entre vingt-cinq et quarante-cinq que se montrent les eczémas francs; qu'après cette périvde, il y a tout de suite une décroissance très grande, et enfin que leur manifestation est très rare au delà de soixante-cinq ans. Sur 319 cas les cochers, charretiers et journaliers figurent pour le chiffre le plus élevé, 65, soit un quart; pour les maréchaux, ferblantiers et mécaniciens, 54, soit un sixième: les tailleurs, couturières, revendeuses, et les menuisiers, ébénistes, tonneliers, charrons, pour &1 ou 43, soit un huitième environ. Les autres professions donnent des chiffres de peu de signification. — Nous trouvons une habitation malsaine, humide, notée 126 fois sur 582 cas. On voit que cette circonstance joue un rôle insignifiant dans le développement de cette maladie. Nous avons peu de documents sur la transmission, le genre d'individus sur lequel porte cette statistique, étent fort mal renseigné sur les antécédents de la famille. — L'eczéma se lie en général à une bonne constitution, car sur 530 cas nous trouvons signalée une constitution médiocre dans 66 cas seulement.— La gale est notée 205 fois sur 469 individus. C'est une proportion assez considérable; peut-on la regarder comme une prédisposition? Ce chiffre nous paraît insuffisant pour nous prononcer à cet égard, mais une proportion de près de moitié est cependant un chiffre qui doit appeler l'attention, car il est loin de l’état ordinaire. Parmi les individus qui pour une maladie ! quelconque ont recours à l'hôpital, c'est-à-dire parmi les ouvriers, il n’y en a pas la moitié qui gagnent la gale.

La date de l'invasion de l'eczéma chez les malades traités à

l'hôpital donne une idée de la durée de cette maladie et de sa ténacité. De moins de 1 mois, 49 ; de 1 à 2 mois, 28 ; de 2 à6 mois, 106 ; de 6 mois à 1 an, 51; de plus de 1 an, 292; de plus de 10 ans, 57; de l'enfance, 8 : total, 561 malades. Non pas que l'eczéma eût constamment existé, ces diverses époques ne comprenant que la date de la première invasion, mais on en voit de 15, 20 et 30 ans de durée. Ce que notre statistique offre de bien remarquable et ce qu’elle enseigne d’une manière bien évidente, c’est que l'eczéma débute ou en été ou en hiver ; on verra d'autres maladies qui ne se montrent qu'au printemps ou à l'automne. Printemps, 60 cas; été, 127 ; automne, 28 ; hiver 169, sur un total de 384 : ce qui donne 296 cas pour l'été et l'hiver, et 88 seulement pour le printemps et l’automne. Enfin, par rapport aux formes composées de cette maladie, la statistique nous donne les résultats ci-après : 205 eczémas impétigineux, 101 eczémas lichénoïdes, 14 eczémas psoriasiformes, et 4 eczémas herpétiformes, sur un ensemble de 600 cas.

Diagnostic. — Les caractères tout particuliers que je me suis attaché à spécifier au début de cet article me paraissent suffisants pour distinguer cette affection de toute autre. L'herpès à vésicules très ténues ne sécrète plus après quelques jours ; d’ailleurs sa forme circinée le distingue toujours de l'eczéma à configuration mal arrêtée. Dans l’herpès phlycténoide et le zona, les vésicules seront beaucoup plus grosses ; mais il est une maladie non vésiculeuse qui a souvent été la source d'erreurs: c'est le pityriasis rubra. Ici rougeur de la peau, démangeaison, sécrétion séreuse. Mais le pityrias's rubra est généralement d’un rouge plus foncé que l’eczéma ; sa surface morbide est nettement tranchée d’avec la peau saine; elle n’est pas ponctuée de points rouges quand elle sécrète, et quand elle ne sécrète pas, elle se recouvre de lamelles épidermiques ou écailles qui se détachent à chaque instant des surfaces malades. Le suintement qu'il fournit est plutôt une sueur qui empèse le linge, mais sans le tacher en gris noirâtre comme la sérosité de l’eczéma. Quant à l’eczéma impétigineux, il donne une sérosité purulente qui se

transforme en croûtes adhérentes dont la nature est facile à reconnaitre.

Pronostic. — L'eczéma ne constitue jamais un danger sérieux pour l'existence, mais il en a un plus grave au point de vue de son opiniètre persévérance. Sa ténacité est telle qu'il n'est pas possible d'en prévoir la durée, et quand il disparaît, rien n'assure qu il ne reviendra pas recommencer ses éternelles périodes. Toutefois ce facheux pronostic s'adresse surtout aux personnes qui, par position sociale ou par toute autre cause, ne peuvent consacrer un temps suffisant à une parfaite guérison ; loin d'offrir d’ailleurs une ténacité proportionnelle à son étendue, il semble au contraire que plus il est circonscerit et restreint, plus il résiste à nos médications.

Thérapeutique. — La thérapeutique de l’eczéma doit être locale et générale ; elle doit tenir compte, sous les deux rapports, de la période aiguë, stationnaire ou décroissante de l’eczéma, de sa forme chronique, de ses causes, des modifications à apporter suivant la forme morbide elle-même, suivant la partie affectée, l'âge du sujet, et enfri elle doit correspondre au point de vue général de ce que j'appelle l’empirisme du traitement de l'eczéma. C'est sous tous ces rapports que je vais exposer les faits qui concernerit ce paragraphe.

Toutes les fois que l’eczéma se présente sous une forme aiguë, J’état général doit tout d’abord préoccuper le médecin. Il est des cas où cet état aigu est tellement prononcé, qu'il y a lieu de pratiquer une émission sanguine, soit par la saignée, soit prr les sangsues à l'anus; mais il faut alors qu'il y ait un état de plethore assez marqué. C’est surtout au printemps que l’on aura occasion d'employer cette médication. A l’intérieur, les tisanes acidulées, rafraichissantes ; diminution notable des aliments, que l’on fait prendre peu substantiels. Ce régime général doit être suivi tant que dure la période aiguë, Localement, et lorsqu'une rougeur vive accompagne l’eczéma, qu'il existe un sentiment de chaleur et de cuisson, il est un moyen qui, dans la saison chaude, me réussit à merveille pour faire tomber l'état aigu : ce sont des

BCZÉMA. 251

irrigations d'eau d'abord tempérée, puis rendue fraîche, que l'on emploie une ou deux fois par jour durant une heure à une heure et demie chaque fois. Voiei comment je fais pratiquer ces irrigatiuns, et je suppose qu'il s'agit d'une jambe malade, siége le plus ordinaire de l'eczéma. On élève un seau plein d’eau à 60 centimètres au-dessus de la partie affectée, à ce seau on ajoute un robinet ou une cannelle de bois; je fais attacher à ce robinet une bande que je divise en deux lanières à sa partie inférieure. Le membre est placé horizontalement sur une toile cirée disposée en gouttière, pour faire écouler l’eau dans une terrine placée auprès du lit du malade. Les choses ainsi disposées, ou écarte les deux lanières de la bande de manière à étendre ses deux chefs, l’un en haut, l’autre en bas de la jambe; on ouvre un peu le robinet, et le liquide s'écoule sur toute la surface malade, J'obtiens de ce moyen que j'ai employé la première fois pour combattre l’ecszema rubram, des résultats fort remarquables. L'inflammation cède rapidement et ramène en quelques jours l’eczéma aigu à sa période stationnaire. Mais il ne peut être employé qu'en été, sur des personnes en bon état de santé et ehez lesquelles on n’a pas à craindre l'influence d'un réfrigération. Au surplus, on peut modifier son emploi et dans la température de l'eau et dans la durée de l’écoulement.

Quant aux applications locales permanentes, elles peuvent être aqueuses, mucilagineuses ou pulvérulentes. À cet égard, l'expérience apprend, sans qu'on puisse le reconnaitre à l'avance, que tel eezéma à l’état aigu se trouvera fort mal des émollients aqueux ; qu'alors les corps pulvérulents calmeront parfaitement l'état aigu, et vice versd. C'est une première observation à faire. Il est constant qu’un cataplasme, füt-il placé dans les meilleures conditions, peut singulièrement augmenter et l’inflammation de l'eczéma et son étendue, tandis que la poudre d'amidon va faire céder l'état inflammatoire avec une rapidité extrême. Tel ectéma ne pourra jamais supporter un corps gras, füt-ce le plus onctueux, et il se trouvera très bien des corps liquides émol-

lients, résolutifs ou autres. J'ai signalé ce fait d'observation depuis plusieurs années : il a une utilité réelle au point de vue thérapeutique. Les compresses d'eau de sureau, d’eau de guimauve, les cataplasmes, notamment ceux de fécule de pomme de terre bien lavée, car les cataplasmes de farine de graine de lin sont presque toujours moins tolérés ; la poudre d’amidon tamisée mise en couche légère, enfin les bains généraux émollients (voy. Formulaire, Bas) : telle est la médication générale et locale propre à combattre l’état aigu, et dont il ne faut pas se départir avant qu’il soit détruit. On peut y joindre l'usage de quelques laxatifs. | Période d'arrêt ou stationnaire. — 11 y a lieu de continuer encore le traitement émollient pendant quelque temps et jusqu'à . l'apparition des furfures adhérents; mais c'est à cette époque qu'il faut commencer le traitement général au point de vue de la cause prédisposante. Existe-t-il quelque liaison de l'état eczémateux avec le tempérament lymphatique, prescrire les sulfureux, les ferrugineux (voy. M£éDicATION SULFUREUSE) et les amers. L'eczéma est-il le reflet de quelque irritation gastrointestinale ? la combattre par des moyens appropriés. Ÿ a-t-il eu suppression d’un exutoire habituel, le rétablir, mais sous une forme qui ne ramène pas l’eczéma, et à cet égard un cautère est moins propre à développer cette maladie qu'un vésicatoire. De toutes les médications générales dont l'expérience a consacré les bons effets, celles par l’iodure de soufre, et le soufre en nature, l’orme pyramidal et l'arsenic, comptent le plus de succès. L'iodure de soufre a été préconisé pour la première fois par le docteur Escobar, médecin espagnol ; nous l'employons souvent et nous le donnons à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour. Cette substance est très altérable à l'air, et ainsi décomposée elle est sans effet ; c’est une circonstance dont il faut tenir compte, car ce médicament est peu employé en médecine, et il est commun de le trouver chez les pharmaciens à l'état de décomposition. C’est aussi pour obvier à cet inconvénient que je formule les pilules d’une manière toute spéciale, qui

permet de les conserver; je les fais encore envelopper pour plus de sûreté. (Voy. Formulaire, art. PiLues.) Je commence par une pilule matin et soir avec une tasse de tisane amère; j'augmente d’une pilule tous les six jours, de manière à arriver à quatre pilules par jour.— La médication par l'orme pyramidal avait été totalement abandonnée depuis cinquante ans, et cependant ce médicament, vanté dans les siècles précédents comme étant propre à combattre les maladies cutanées, eut une grande vogue. J'ai voulu savoir s'il justifiait réellement sa réputation, et il y a six ans, après des essais très probants à cet égard, j'ai donné la formule d’un sirop que j'emploie principalement lorsque avec l’eczéma il y a prédominance du tempérament lym- . phatique. 1] y a dans l'orme une énorme quantité de tannin uni à une matière mucilagineuse abondante, celle-ci est inutile. M. Crosnier, pharmacien à Paris, suit pour les préparations de mon sirop un procédé qui en opère la séparation sans nuire en rien à la composition de la matière extractive de l'écorce d’orme Voici en quoi il consiste : On fait macérer 500 grammes d'écorce dans un litre d'alcool, on laisse pendant quarante-huit heures en contact ; on décante l'alcool, puis on fait avec l'écorce et de l'eau une décoction. On distille l’alcool pour en obtenir la matière extractive qu’il a enlevée à l'écorce et on la réunit au décoctum que l’on amène à l’état sirupeux pour faire 4000 gram. de sirop. C'est probablement en raison du tannin que cette écorce agit. (Voy. Formulaire, Sirop D'oRM£.) de fais prendre ce sirop par cuillerées à bouche, une le matin, une le soir ; j'augmente tous les {rois jours d’une cuillerée à bouche par jour, de manière à arriver jusqu'à six cuillerées, trois le matin, trois le soir, dans une tasse de tisane amère. Ce traitement doit être administré pendant six semaines à deux mois. Quant à la médication arsenicale, comme elle est plus spécialement applicable aux affections squameuses, nous renvoyons ses formules et son mode d'administration à l’histoire de ces affections. (Voy. Psoriasis.)

Période dérroissante. — Dans cette période de l’eczéma déjà.

<5h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

la médication générale qui a été prescrite commence à agir, car ce n’est jamais qu'après quinze jours ou trois semaines qu’un médicament interne reflète ses effets à l'extérieur ; il y a ici deux indications spéciales à remplir : emploi des résolutifs sur l’'eczéma, dérivation par les purgatifs sur le canal intestinal. En hiver, où les purgatifs sont facilement supportés, je purge mes malades affectés d'eczéma deux fois la semaine; mais chaque fois une purgation doucé, deux à trois verres d’eau de Sedlitz à 30 grammes, suivant les sujets. Je préfère dans ce cas les purgatifs salins à tous les autres. L'huile de ricin débarrasse l’intestin sans stimuler la membrane muqueuse; les purgatifs drastiques ont pour beaucoup de personnes l'inconvénient d'amener une constipation souvent opiniàtre après leur emploi. Tout cela est d'ailleurs soumis aux idiosyncrasies.

Quant aux résolutifs à mettre localement en usage, e’est ici le lieu de rappeler la remarque que nous avons faite à l'égard des eczémas qui ne peuvent supporter les corps gras. Dans la période aiguë on les remplace par l'amidon en poudre, mais dans la période décroissante il est très difficile de trouver des résolutifs pulvérulents. À cet égard nous ne connaissons que la poudre de tan et celle de vieux bois. Nous avons souvent fait des essais dans le but d'associer l’alun, l’oxyde de zinc à ces poudres, afin d'augmenter leur action, mais quelle que soit la dose qu'on ÿ incorpore , quelque tamisé que soit l’alun , on ne peut pas empêcher qu'il se trouve à nu et directement en contact avec la surface eczémateuse, et là où se trouve la molécule d’alun ou d'oxyde dezince, elle est irritante au lieu d’être résolutive, parce qu’elle n’est pas enveloppée, comme cela a lieu dans une pommade. Nous sommes descendu à 41/3000° d’alun dans de l'amidon, et nous sommes arrivé par ces mélanges ou à des résultats nuls quand ils étaient trop étendus, ou à des résultats fâcheux comme trop irritants.

Dans ces sortes d'eczémas nous remplaçons des résolutifs pulvérulents par des résolutifs aqueux : l’eau vinaigrée, excellent sédatif et résolutif calmant les démangeaisons; l’eau alunée,

RCZÉMA. 255

l'eau saturnée, la solution de sublimé (voy. Formulaire, Lorions, à l’alun, n° 2; au vinaigre, n° 1 ; au sous-acétate de plomb, n°1; au bichlorure d’hydrargyre, n° 2). Les lotions à l’alun etau sousacétate de plomb sont moins actives que la lotion au sublimé. On peut d’ailleurs essayer l'emploi des unes et des autres pour juger de celle qui réussit le mieux. Le plus généralement nous nous servons d’une solution d’alun ou de sous-acétate de plomb au 300° et d'une solution de sublimé au 2500e. Ce qu'il faut surtout prescrire, c'est de faire laver les linges ou les renouveler ; par suite de l’évaporation de l’eau, ils se chargent de sels, et ils finissent par contenir une solution très concentrée au lieu d’une solution faible. |

Lorsque l’eczéma ne reçoit aucune influence désagréable des corps gras, on peut alors varier les pommades, dans la composition desquelles on fait entrer deux sortes de substances propres à remplir deux indications différentes : 4° la résolution de l’eczéma; 2° la cessation de la démangeaison. Sous le premier rapport, on incorpore à l’axonge l'oxyde de zinc ou la calamine, qui n’est autre chose que l’oxyde de zinc naturel, le tannin, le sous-nitrate de bismuth, le sous-acétate de plomb, mais on y ajoute comme moyen sédatif le camphre ou le chloroforme ; tous deux calment en effet la démangeaison d’une manière marquée, mais le second plus encore que le premier. llest vrai que l’effet du chloroforme est moins soutenu que celui du camphre. (Voy. Formulaire, Pommapes, à ces diverses substances.)

Quelques praticiens, et j'avoue que dans certaines circonstances je suis de ce nombre, emploient l'huile de cade et le goudron en pommade. Mais ces pommades sont généralement trop actives quand il s’agit d'un eczéma qui parcourt simplement ses périodes ; elles deviennent utiles lorsqu'il s’agit d’eczémas anciens où la sensibilité de la peau permet le contact de moyens modificateurs résolutifs, mais assez excitants, quoiqu'ils

oient employés à très faible dose. C'est surtout dans la variété d’eczéma psoriasiforme qu'elles réussissent. (Voyez à cet

égard nos formules, PomMMADEs à ces deux substances, n° 1 pour chacune d'elles.)

Quand l’eczéma suit une marche décroissante progressive, on peut arriver à la guérison à l'aide de ces seuls moyens; mais on la favorise singulièrement par l'emploi de l’huile de cade préconisée par M. Serre, d’Alais, et que nous avons le premier essayée sur une grande échelle. ( Bulletin de thérapeutique, février 1849.) Il faut à cet égard observer trois conditions essentielles : 4° L'huile de cade doit être pure; or, dans le commerce on délivre fréquemment de l'huile distillée de goudron au lieu d'huile de cade. Nous avons reconnu que, quoique produisant un bon effct, cette huile avait moins d'efficacité que l’huile de cade. L’odeur peut tromper des personnes peu exercées, mais la couleur ne saurait induire en erreur. L'huile de cade, en apparence brune, est d’un reflet rouge vif par la lumière ; l'huile de goudron est noire et d’un reflet brunâtre. A Paris même, sur vingt pharmaciens il y en a quinze qui délivrent de l'huile distillée de goudron pour de l'huile de cade. 2° Elle ne doit être employée que tous les trois jours. 3° Jl faut l'étendre sur la surface malade, mais essuyer aussitôt avec du coton sec, de manière qu'il reste appliquée la couche /a plus faible possible d'huile. À cet égard, l'expérience nous: a appris qu’en plus grande proportion l'huile de cade devenait excitante.

Mais ce moyen n’est bon que dans la période de résolution et pour terminer l'eczéma. Employé plus tôt, on joue quitte ou double, on guérit ou l’on exaspère, et dans ce dernier cas on transforme un eczéma qui se serait terminé plus tard en quelques . jours en un eczéma chronique rebelle, difficile à guérir ensuite. Il est bon de savoir que l'effet essentiel de cette huile c'est de supprimer la sécrétion morbide ; de là le danger de son usage dans la période aiguë et dans tous les cas où l’on a à craindre quelque répercussion.

C'est ici le lieu de parler de quelques agents préconisés dans ces derniers temps comme propres à guérir très rapidement même l’eczéma aigu. D'abord je n'aime pas tout moyen qui

ECZÈMA. 257

supprime brusquement une sécrétion cutanée, quelle qu'elle soit; cette pratique a l'inconvénient grave de compromettre dans certains cas la santé et la vie des malades. C’est une véritable, ou au moins ce peut être une véritable répercussion que l’on opère; ensuite ces moyens n'ont pas l'efficacité qu'on leur a donnée, et comme peu de médecins savent établir d'une manière précise le diagnostic d’une maladie de la peau, je crains bien qu’il n’ait été commis quelque erreur à cet égard. Quoi qu’il en soit, on a proposé le collodion dissous dans l’éther et la dextrine dissoute dans l’alcool, ces deux substances étant étendues par couches sur la surface eczémateuse deux ou trois fois par jour. Aussitôt étendu , l'alcool ou l'éther s'évapore, et la peau se trouve enduite d’une couche gommeuse très dure qui enferme la jambe du malade comme dans une botte, la serre et la comprime. Il n’y a rien d'exagéré dans cette narration. Voici une expérience que M. Demarquay a faite pour la première fois, et que tout le monde peut répéter. Que l’on applique autour d’un doigt ou autour du poignet sain une couche de collodion sous forme de bracelet, et qu'on la laisse sécher dans l'immobilité, la constriction deviendra bientôt tellement forte, que l’on sera obligé de dissoudre immédiatement le collodion pour éviter la douleur qui en résultera.

Or, voici ce qui arrive pour l’eczéma : l'enveloppe de collodion s'oppose à la sortie de la sérosité ; la peau se tuméfie; le peu de sérosité sécrétée passe à l’état purulent, et forme sous le collodion une surface suppurante dans laquelle la peau est plus profondément affectée, de sorte que nous avons dû renoncer à ce moyen. |

Tel est le traitement de l’eczéma dans ses conditions les plus simples, en y ajoutant l’usage que l'on peut faire de bains rendus légèrement résolutifs vers la fin du traitement. (Voy. Formulaire, Bains ALUNÉS.) Mais, d’une part, nous avons signalé des formes spéciales plus rebelles ; d’une autre part, l'eczéma se présente le plus souvent au médecin avec une marche chronique, parce que les malades tardent trop à réclamer

des soins, et que d’ailleurs on a pu voir que l’eczéma débutait ainsi dans certaines saisons de l'année. Nous allons faire connaître cette thérapeutique spéciale sous forme de propositions. Lorsque l'eczéma est général, en ce sens qu'il en existe des plaques plus ou moins larges sur les diverses parties du corps, il réclame essentiellement une médication générale interne. Les bains généraux émollients, résolutifs, et surtout les bains de vapeur à une douce température, doivent aussi jouer un grand rôle dans le traitement. Il est quelquefois utile de modifier la vitalité du tissu par des bains excitants, tels que les bains alcalins ou les bains sulfureux. (Voy. Formulaire, Bains.) L'eczéma nummulaire , qui est toujours disséminé, réclame les mêmes moyens, et vers la fin du traitement il faut en général toucher deux ou trois fois, à quatre ou cinq jours d'intervalle, les surfaces malades avec la solution de nitrate d'argent n° 1. (Voy. Formulaire.) Nous appliquons ce dernier précepte à l'eczema unisquamosum et à tous les eczémas localisés, notamment celui du mamelon, du nombril et des bourses. L'eczéma du cuir chevelu est essentiellement lié au très jeune âge. Il veut être respecté pendant fort longtemps ; il ne réclame que des soins de propreté, des lotions de sureau, de guimauve, de graine de lin; il ne faut pas couper les cheveux ; ne mettre de cataplasmes que pendant un temps fort court et souvent même s'en abstenir. Nous avons vu nombre d'accidents, et des accidents cérébraux surtout, survenir par l'application intempestive de moyens de ce genre; c’est assez dire que nous proscrivons toute pommade résolutive. I y a plus, quand l’eczéma tend naturellement à décroître, il est convenable de purger l'enfant par des minoratifs très doux et de lui appliquer un vésicatoire au bras. Il faut dans cette maladie que le médecin soit sourd aux instances des parents et qu’il ne cède pas aux désirs d’une mère qui craint de voir la figure de son enfant envahie par cette maladie. C'est là un exutoire naturel dont il faut se borner à enlever l'intensité.

. L'eczema rubrum veut essentiellement l'emploi des irrigations

, ECZÉMA. : 259 d'eau froide que nous avons conseillées; mais avant de les mettre en usage, il faut s'assurer que le malade les SUPPOrÉerR sans aucun inconvénient.

.. Dans les formes très rebelles, et en Énéealil elles sont limitées à une surface peu étendue, il ne faut pas craindre de modifier * entièrement la vitalité du tissu morbide, Il semble en effet que

dans ces sortes de cas la maladie est devenue un second état de nature. Les charlatans réussissent dans ces circonstances beaucoup mieux que les médecins. D'abord on ne va les trouver qu'après avoir épuisé les ressources de la médecine, et ils n'eMy ploient jamais que des moyens qui causent une surexcitation de la partie malade, qui en change la vitalité. Ici c'est une pommade à l’oxyde rouge de mercure; là une pommade qui a pour base le sulfate de cuivre, comme la pommade de Kunkel; ailleurs ce sont des lotions et frictions alcalines. Un moyen de ce genre nous a été proposé comme étant employé avec beaucoup de succès par M. Hébréard, de Berlin, chargé du #rvice des maladies de la peau. 11 consistait à frictionner tous les matins la surface eczématéuse avec une solution alcaline au quart de carbonate de potasse. Cette friction se faisait avec la main trempée dans cette solution. Le malade éprouvait de la cuisson, la peau rougissait, sécrétait d’abord de la sérosité, puis fournissait une pluie de sang. Nous ayons comparé les résultats de ce traitement sur les mêmes malades atteints d'eczéma aux deux jambes avec l’emploi de l'huile de cade, et l’ ouss est encore resté à l'huile.

Il est un moyen que nous employons die sept ans (Bulletin de thérapeutique, mars 1846) et que nous avons appliqué aux eczémas variqueux plus spécialement , et qui nous réussit à | merveille : ce sont des bandages dextrinés. Nous ne mettons autre chose sur la surface eczémateuse qu'une. compresse trempée dans une solution aqueuse contenant 125 grammes de dextrine pour 1000 grammes d’eau sans addition d'alcool. (Voy. Formulaire, Lotions.) On trempe une bande roulée de .& à 5 centimètres de largeur dans cette liqueur, et on l'applique

méthodiquement comme un bandage roulé ordinaire; on l’arrose ensuite et on laisse sécher peu à peu. La partie malade doit être contenue et non pas serrée; une fois sèche, on ne renouvelle ce bandage que quand il s’élargit et que les bandes tendent à se défaire, c'est-à-dire vers le quatrième ou le cinquième jour. Le malade peut prendre quelque exercice, il n'a pas besoin de bains, et la guérison est en général très prompte. Un autre moyen que je mets en usage dans un cas assez analogue, c'est celui des ulcères eczémateux, c'est-à-dire de ces eczémas des jambes au centre desquels existe une ulcération. Je les fais panser avec des bandelettes de diachylon circulairement appliquées, comme dans le bandage anglais, depuis le bout du pied jusqu'au-dessus de la surface eczémateuse; ces bandelettes sont étroites et se superposent régulièrement.

Ecxémas composés.

Nous en avons admis quatre espèces : impétigineux, lichénoîde, herpétiforme, psoriasiforme. Nous aurions dû peut-être renvoyer l’histoire de ces eczémas à celle de l’impétigo, du lichen, de l’herpés et du psoriasis, car il faut connaître ces quatre maladies pour voir les points de contact que la forme eczémateuse peut avoir avec elles. Mais l'eczéma impétigineux est tellement lié à l’eczéma quant à ses causes, sa forme, sa terminaison et sa thérapeutique, que nous faisons ici une exception à son égard.

Eczéma impéligineux. — Cette forme d’eczéma est aussi commune que l'eczéma simple, et tandis que celui-ci affecte de préférence l'adolescence, l’âge adulte, l’eczéma impétigineux se montre plus souvent dans l'enfance; c’est même, en fait de maladies de la peau, une des plus communes à cet âge.

Cette forme morbide composée débute avec ses caractères de forme complexe : elle apparaît comme l'eczéma, avec une rougeur ponctuée de points plus foncés et des vésicules peut-être un peu plus larges, qui sécrètent aussitôt de la sérosité purulente; mais celle-ci, au lieu de s’écouler limpide, en mouillant les

ECZÉMA IMPÉTIGINEUX. 26t

linges qui recouvrent la surface malade, a une grande tendance à se concréter et à former des croûtes d’un gris jaunditre qui pe sont pas franchement jaunes comme les croûtes d'impétigo. + Contrairement à l'eczéma, il n'est pas accompagné d'autant de démangeaisons ; et tandis que dans l’eczéma il est des malades qui ne peuvent pas résister à cette sensation, dans l’eczéma impétigineux il en est peu qui s'en plaignent d’une manière très notable. Ajoutons que l'eczéma n'affecte en général qu'une surface très limitée sur un point donné du corps, tandis qu'il n’est pas rare de voir l’eczéma impétigineux beaucoup plus disséminé. L’eczéma gagne peu en surface, en étendue; l’eczéma impétigineux offre une tendance opposée, et il n’est pas rare de voir des enfants qui en ont la presque totalité du corps recouverte. Enfin l'eczéma impétigineux affecte la peau plus profondément que l'eczema simplex, aussi la voit-on un peu épaissie et ne plus être tout à fait de niveau avec la peau saine. C'est qu'elle se rapproche des affections pustuleuses qui ont en général un point de départ plus profondément situé,

Cette maladie est très commune en automne et en hiver. L’eczéma paraît plus souvent en été. Elle a une période aigué généralement moins longue, et en arrivant à la ‘période stationnaire elle forme des croûtes plus ou moins épaisses. Enfin l'eczéma impétigineux est plus facile à guérir que l’eczéma simple.

Il est peu de maladies où letempérament lymphatique ne puisse être plus mdiqué comme cause prédisposante et comme entretenant cette affection. À cet égard, la statistique nous démontre cette prédominance de tempérament : j'appelle toute l’attention des médecins sur cette circonstance. Ce doit ètre, suivant nous, la base du traitement général qu’il y a lieu de mettre en usage.

Notons maintenant quelques particularités de détail. Nous avons dit que l'eczéma impétigineux était très fréquent dans le jeune âge, c'est alors une des croûtes de lait. Il envahit la totalité ou une partie seulement du cuir chevelu; dans cet état il reste souvent stationnaire, produisant des croûtes épaisses et

èclies qui tombent de temps en temps et qui finissent par amener la chute des cheveux. Avec l’âge, et quand l'enfant prend du développement, ces croûtes tombent peu à peu et ne sont pas sensiblement remplacées. Il en est cependant de limitées qui restent Rà indolentes pendant trois, quatre, six et sept ans. Nous avons vu une croûte de ce genre que la mère avait conservée à sa petite fille jusqu'à l’âge de neuf ans, sur le côté du front et à la naissance des cheveux, qui en étaient tombés. Cette croûte était si ancienne qu'elle avait fait une dépression considérable qui constituait une véritable difformité. Nous la fimes détacher à l'aide d’un cataplasme et la peau se trouva presque saine.

Mais quand l’eczéma impétigineux débute vers l’âge de cinq à sept ans à la tête, il n’est pas rare de le voir envahir la figure, le corps, les membres, de manière que ces enfants soient recouverts d’une croûte séro-purulente sécrétant plus ou moins, et qui les rend hidèux d'aspect ; très souffrants, parce qu'ils ne peuvent exécuter de mouvements sans arracher une portion de ces croûtes : ainsi c'est là une affection fort doulourouse, et qui dans cettains cas n'est pas sans dangers. La suppuration abondante qui se montre alors affaiblit l'enfant ; la souffrance lui enlève l'appétit, et si l'on ne calme cet état par des soins bien entendus, on peut avoir parfois un résultat fâcheux.

Cette affection a de la tendance à passer à l’état chronique ; fe né suit d’ailleurs pas une marche absolument uniforme : mais quand l’eczéma impétigineux est traité rationnellemeut, il a beaucoup plus de tendance à guérir que l’eczéma. Cela tient à sa forme morbide; on verra, en effet, que l'impétigo, affection pustuleuse et purulente de laquelle l’eczéma impétigineux se rapproche, suit en général uné marche régulière et se guérit facilement. Mais si l'eczéma impétigineux affecte la forme chronique primitivement, ou s’il est mal soigné au début, il se perpétue à la manière de l'eczéina.

Les moyens locaux sont en fait de thérapeutique à peu ee Tes mêmes que ceux indiqués pour l’eczéma ; mais les résolutiFs

PITYRIASIS RUBRA. 263

sont mieux tolérés. On peut aussi employer avec avantage les pommades à la fleur de soufre. (Voy. Formulaire, Pommanes). Il en est de même à l'égard des bains sulfureux légers. Quant au traitement interne, c’est ici le cas de prescrire les amers, les antiscorbutiques, le soufre à l’intérieur, le fer, le sirop d’orme pyramidal (voy. Formulaire, ces diverses préparations), et une alimentation substantielle. Les bains de vapeur conviennent peu dans le traitement de cette maladie; il en est de même des préparations arsenicales, qui doivent en général être proscrites.

Eaux minérales. — Nous n'avons pas fait mention d'eaux minérales quand nous avons traité de l’eczéma : c’est qu’à part les eaux de Louesche, nous en connaissons peu qui le guérissent. Il n’en est pas de méme de l'eczéma impétigineux : toutes les caux sulfureuses en procurent en général la guérison quand la maladie a une forme chronique. Celles des Pyrénées sont surtout recommandées par nous pour deux motifs : le premier est dans leur nature, le second est dans le climat qui modifie très heureusement la constitution. Ces eaux ne doivent être prises à l'extérieur qu'en bains, les douches exaspéreraient inutilement le mal, et en boissons à l’intérieur ; il faut toujours commencer par des eaux coupées ou par des sources faibles. À défaut des eaux de Baréges, Cauterets, Bagnères-de-Luchon, nous conseillerons Enghien ou méme Aix-la-Chapelle. Quant à Aix en Savoie, la manière dont on les y administre cause souvent plus de mal que de bien. On n'y a affaire, en général, qu'à “des rhumatisants, et l'on y prend des bains beaucoup trop chauds et trop énergiques.

PITYRIASIS RUBRA.

Je place auprès de l’eczéma l'histoire de ce‘te maladie, à cause des difficultés de diagnostic qu'elle présente et de sa grande analogie de forme avec cette affection. Cette ressemblance est si frappante, que tous les jours il se commet des erreurs à cet égard par des personnes habituées à voir des maladies de la peau. :

D'une autre part, les dermatologistes ont presque passé sous silence cette maladie, et cependant c’est la seule affection qui, avec le psoriasis aigu, puisse envahir à la fois toute la surface de la peau du corps de l'homme. Ce sont les motifs puissants qui m'ont fait séparer le pityriasis rubra aigu de l’histoire des diverses espèces de pityriasis. Il n’y a d’ailleurs aucune analogie de furme et de traitement entre les variétés de pifyriasis alba, versicolor, nigra, et le pityriasis rubra aigu.

Cette maladie ne se montre guère que vers l’âge de quarante à quarante-cinq ans, c'est-à-dire vers l’âge critique et au delà ; on l’observe plus souvent chez la femme que chez l’homme.

Elle apparaît à la peau indistinctement sur une partie quelconque du corps, mais principalement à la partie antérieure du tronc et à la partie interne des membres. C'est par une rougeur à forme érythémateuse qu'elle se montre. Mais cette rougeur a cela de particulier qu'elle est dès l’abord vive et foncée, uniformément colorée et à bords très arrêtés, de manière à faire contraste sur ses bords avec la peau saine. Puis la rougeur s'étend et prend une couleur plus foncée, la peau s’'épaissit, devient humide, et il se forme des squames épidermiques qui se détachent au moindre frottement. Il y a sensation de chaleur, de cuisson, de démangeaison même. Peu à peu, et dans un espace de temps assez court, la rougeur s’élargit, le suintement augmente, les lames épidermiques deviennent de plus en plus larges et continuent de se détacher.

Si l’éruption cutanée est un peu forte, on voit en quelques jours une large surface de la peau envahie, et il n’est pas rare que dans un espace de temps variable entre quinze jours et un mois toute la peau soit malade, depuis le sommet de la tête jusqu'à l'extrémité des pieds. C'est la seule affection qui puisse ainsi envahir toute la surface de la peau sans laisser d'espace où celle-ci soit saine. De sorte qu’en raison de la rougeur, de l’épaississement de la peau et du léger gonflement du tissu cellulaire, le malade semble avoir pris du volume, et est aussi uniformément rouge qu'il est possible de l'être. Alors aussi la

PITYRIASIS RUBRA. 265

peau donne lieu à une exsudation semblable à de la sueur ; cette exsudation est assez abondante pour que le malade change de chemise deux ou trois fois dans la nuit. Mais cette sorte de sueur, tout en empesant le linge, ne le colore pas en gris noirâtre, ainsi que le fait la sérosité de l’eczéma. Il se forme aussi quelques lames épidermiques très minces qui se détachent en assez grande abondance durant la nuit. Plus tard et lorsque la sudation a diminué, lorsqu'elle a été remplacée par des lamelles épidermiques, il n'est pas rare de voir des malades qui, le matin, ramassent dans leurs draps de quoi remplir un, deux et même trois litres de ces squames. Et cependant quelques uns de ces malades ont encore transpiré pendant la nuit; mais il faut que toute la peau soit entreprise et que l'affection dure depuis un mois ou six semaines.

On comprend tout de suite qu’une maladie dans laquelle on trouve la peau enflammée, sécrétante, avec chaleur et démangeaisons, puisse être confondue avec l’eczéma. Voici quelles en sont les différences. Dans l’eczéma, la peau est rouge, mais d’un rouge plus vif, et cette rougeur, quelque intense qu’elle soit, se perd insensiblement avec la peau saine; dans le pityriasis, cette rougeur est nettement tranchée d'avec la couleur naturelle de la peau. La rougeur peut envahir la totalité de la peau dans le pityriasis rubra ; jamais dans l’eczéma général la totalité de la peau n'est affectée, il reste toujours des portions de peau saine. Dans l’eczéma, la peau n’est pas sensiblement épaissie ; elle l’est toujours dans le pityriasis rubra; le tissu cellulaire souscutané est un peu tuméfié. La démangeaison est beaucoup moins vive dans cette dernière affection, mais elle est remplacée par une chaleur brûlante et très sensible à la main. La sécrétion n’est pas non plus la même: tandis que l’eczéma fournit une sérosité qui tache le linge en gris roussâtre et l’empèse, le pityriasis rubra donne une sorte de sueur qui empèse le linge, mais qui ne le salit. pas sensiblement. Dans l'eczéma, à sa dernière période, il se forme des écailles épidermiques, mais seulement à sa période décroissante. Dans le pifyriasis

rubra aigu, ces écailles se produisent même dans les premiers jours de la maladie; elles ne sont pas adhérentes, on les enlève comme on veut; elles se détachent par les mouvements des malades dans le lit, tandis que dans cette troisième période de J'eczéma elles adhérent dans les dix-neuf vingtièmes de leur surface et paraissent à prine détachées à leur circonférence : on ne saurait d’ailleurs les enlever sans causer de la douleur aux malades. Enfin la peau n'est pas ponctuée, piquée de points rouges et sécrétants dans le pityriasis rubra aigu, ce qui s’observe dans l’eczéma aigu.

Ces caractères explorés avec soin établiront des différences notablesentre ces deux maladies dont le diagnostic exige quelquesoin.

Cette maladie est aussi tenace et quelquefois plus difficile à guérir que l’eczéma ; quand elle a fait de grands progrès, quand elle a envahi la plus grande surface du corps, elle sécrète et donne des lames épidermiques pendant des mois entiers : il en résulte que la formation de cette production morbide affaiblit les forces du malade, l’amaigrit en même temps que la ténacité de l'affection porte atteinte à son moral et à ses forces digestives. Il est aussi très commun de voir se montrer de la diarrhée qui vient concourir au même résultat. C'est surtout chez les personnes âgées que cet épuisement se fait sentir.

Et puis, quand la maladie diminue, quand la guérison parait prochaine, il n'est pas rare de la voir récidiver avec plus ou moins d'intensité. Il y a plus, il est rare qu’elle se termine sans récidiver durant le cours de son traitement.

| La période décroissante est toujours annoncée par la diminution de la sécrétion et de la chaleur : l’une et l’autre cessent, mais la production épidermique continue. Aussi existe-t-il deux périodes distinctes dans cette affection: celle de l’acuité, celle de décroissance. Dans la période d’acuité le malade brûle dans son lit, il ne peut supporter qu’un drap, même en hiver; aussi “este-t-il avec beaucoup d'avantage pendant deux ou trois heures dans le bain sans en être affecté.

Si le pronostic du pityriasis rubra n'est pas en général gravé,

PITYRIASIS AUBRA. 267

il peut l'être chez les personnes débilitées et Agées : mais il est ficheux en raison de la persistance de l'affection d’une part, de l’autre en raison de l’une de ses complications. Sous le premier rapport on peut dire que lorsque l’on ne saisit pas le moment où l'affeciion entre en voie de résolution, pour favoriser cette période par des moyens appropriés, on risque fort de la voir passer à l’état chronique; et ce ne sont plus alors des mois pendant lesquels elle persiste, ce sont des anhées, durant lesquelles les malades sont dans des alternatives de mieux et de mal, heureux quand l'appétit se soutient, quand la nutrition s'opère ; quand ils ne sont pas très impressionnés par la saison froide ; qu'il ne s'établit pas de répercussion, qu'il ne se montre pas de diarrhée; car alors celle-ci est difficile à arrêter, l’amaigrissement survient, le moral perd de sa vigueur, le malade se débilite peu à peu, s’affaisse et finit par succomber. En fait de complication, il en est une des plus graves, c'est le cas où Île pityriasis rubra se transforme en pemphigus. On en trouvera deux exemples à la fin de cet article. Les cas n’en sont pas aussi rares qu'on pourrait le penser. C’est surtout sous des influences morales pénibles que cette complication survient, et alors elle entraîne toutes les fâcheuses conséquences du pemphigus. On voit alors la maladie prendre un tout autre aspect. Ce n’est ni le pityriasis rubra proprement dit ni le pemphigus; on ne s'aperçoit pas des larges bulles qui peuvent se développer ; la sécrétion qui s'établit n’est plus franchement séreuse comme tdlans le pemphigus : c'est une sécrétion muqueuse, filante, d'une odeur fade, nauséabonde, qui se transforme en ‘larges écailles beaucoup plus épaisses que celles du pityriasis, et forme des espèces de croûtes squameuses qui se détachent dans de larges surfaces et mettent à nu le corps muqueux d’un rouge foncé, lubrifié de mucosités. En méme temps le malade devient très impressionnable au moindre froid, et suivant que la sécrétion est plus ou moins abondante, il en résulte un amaigrissement proportionné. On comprend dès lurs quelle gravité iont s'ajouter à l’état préexistant ; les jours du malade sont

souvent is en danger, et quoi qu'il arrive, la maladie a toujours une longue durée.

Quant au traitement, les bains prolongés et répétés tous les jours , durant la période aigué du pityriasis rubra ; l'usage du saindoux appliqué plusieurs fois par jour sur la peau, car il ne faut guère songer à des cataplasmes, à moins que les surfaces affectées ne soient suffisamment limitées ; l’amidon en poudre, les tisanes rafraichissantes, tels sont, avec les bains de vapeur dans quelques cas, les seuls moyens à employer jusqu'à ce que la période aiguë soit tombée.

À cette époque, on peut, si les forces du malade le permettent, employer à l'intérieur les préparations arsenicales. Je ne connais que cette médication capable de vaincre l'affection ; mais dans beaucoup de circonstances on en est réduit à soutenir, au contraire , les forces des malades et à employer des moyens externes.

C'est avec l'huile de cade ou le goudron que l’on peut composer des pommades utiles. (Voy. Formulaire, Poumavgs, n° 1 de ces deux substances.) Il faut y joindre les bains alunés d’abord ; puis, lorsque l’irritation est fortement tombée, que la maladie est à son déclin, prescrire les bains de sublimé à 4 gram. d'abord, et en augmentant tous les trois ou quatre bains de 2 grammes , de manière à arriver à 8 grammes. Il n’y a pas lieu de craindre des accidents mercuriels : la peau enflammée n’absorbe que peu ou point. Enfin, on se trouve bien de l'usage de l'huile de cade, promenée tous les deux ou trois jours sur les surfaces malades, à la condition de n’y laisser que l'huile qui, après le frottement avec du coton sec, peut rester adhérente. Voici les deux exemples de pityriasis pemphigoide dont je parlais tout à l’heure.

La nommée H..., âgée de soixante et un ans, est entrée dans notre service le 3 février 1853. Elle avait depuis trois ans un ulcère de peu d'élendue à la jambe, 45 millimètres environ, mais suppurant constamment. Il y a deux mois et demi, cet ulcère a cessé brusquement de

fournir du pus. Quelques jours après, en même temps qu'un état de malaise général, il s'est manifesté des rougeurs à la peau sur diverses

PITYRIASIS RUBRA. 269

parties du corps avec chaleur, démangeaison, sécrétion, et formation d'écailles squameuses. Elle prit peu de soin de son élat, qui fit des progrès constants, et à son entrée à l'hôpital on voyait toute la peau avoisinant les parties génitales , le dedans des cuisses, la majeure partie de la surface du ventre, l'intervalle des seins, quelques portions du cou, le pourtour de l'ulcère de la jambe droite, le pourtour d'un vésicatoire qu'elle avait mis au bras gauche, tout cela atteint de rougeurs foncées à limites très tranchées, recouvertes de larges écailles moitié libres, moitié adhérentes. C'était un pilyriasis rubru assez étendu sans être général. Le vésicatoire qui avait été prescrit à la malade était devenu, comme l'ulcère, un centre de fluxion autour duquel le pityriasis avait pris siége. Des pommades avaient d'ailleurs été employées, mais elles avaient exaspéré le mal. — En cet état, nous prescrivimes une tisane amère, quelques ferrugineux, de l'amidon en poudre sur les surfaces malades. — Vers le quatrième jour de l'entrée, la malade est prise de diarrhée, puis de fièvre à forme intermittente, mais sans stades bien nets et bien tranchés. Cependant le sulfate de quinine arrête la périodicité, mais n'arrête pas complétement la fièvre, ainsi que l’état général de fatigue, de courbature, l'anorexie, etc. Il se développe alors deux érysipéles : l’un dans presque toute l'étendue de la jambe ulcérée, il est léger, se guérit promptement; l'autre à l'avant-bras gauche et au bras, dans le voisinage du vésicatoire. Cet érysipèle est avec larges phlyctènes ; on le saupoudre d'amidon, il se guérit comme le premier, mais en même temps toute sa surface prend les caractères du pityriasis rubra. — Durant cet espace de temps, de dix à douze jours, pendant lequel un état général fébrile s'est montré, le pityriasis rubra que portait la ma- Jade à son entrée a changé de nature. Toutes les surfaces affectées se sont étendues en même temps qu'elles ont sécrété un fluide visqueux d'une odeur fade et nauséabonde ; de sorte qu'au lieu de squames, ce sont des croûtes squameuses qui se détachent dans une large surface, ce qui laisse à nu le corps muqueux suintant, et donne çà et là, tantôt dans un point, tantôt dans un autre, naissance à des sécrétions nouvelles sous forme bulleuse, mais dont les bulles, qui se rompent aussitôt, ont pour enveloppe les squames préexistantes. — Peu à peu l'état général s'est amendé, mais cette femme est vouée par le fait de cette complication à une maladie, et plus longue, et plus grave, dont l'observation suivante présente le tableau.

Au numéro 42 de la salle Saint-Louis est couché le nommé M..., âgé de cinquante-deux ans; il est entré à l'hôpital le 147 juin 1852. Peu intelligent, il rend mal compte de ses antécédents. Sa maladie remonte à cinq ans; il a été fort longtemps traité à l'hôpital de Reims par des bains et des pommades, mais sans succès. Arrivé à Saint-Louis, il portait un pityriasis rubra qui occupait la presque totalité du membre supérieur et inférieur, la plus grande partie du tronc et la figure, Amaigri d'ailleurs par cette affection de longue durée, par un séjour prolongé dans un hôpital ; offrant dans son ensemble peu de force, peu

270 PATHOLOGE 6P ÉCIALE.

de résistance, je me bornai à un traitement fortifiant, ayant pour base les ferrugineux et le quinquina. Son corps fut saupoudré d'amidon ; i] ne prit que peu de bains, ear il était très impressionnable au froid. Durant les deux premiers mois, il fut pris à deux ou trois reprises dé diarrhée. Vers la fin du troisième mois un état fébrile général 88 montra, durant lequel son affection, qui ne suintait plus et ne donnait plus que quelques squames rares, prit brusquement un accroissement rapide, et donna lieu aux phénomènes du pemphigus avec cette odeur nauséabonde æt cette sécrétion muqueuse qui caractérise celle affection. Depuis cette époque, le malade a eu des intervalles de mieux et de mal, et aujourd'hui, 4° mars 1853, il est encore recouvert de ces squames croûteuses mélange de pityriasis et de pemphigus, sans que d'ailleurs la maladie se soit étendue. Elle s'est même guérie dans une partie de sa surface.

Voilà donc, dans ces deux cas, une complication qui ne constitue pas à mes yeux une forme composée primitive comme la généralité des formes composées que je décrirai. Mais c'est là une des complications du pityriasis rubra dont les auteurs qui m'ont précédé n'ont pas parlé et que j'ai tenu à faire connaître; elle exige d’ailleurs le même traitement.

Herpès (come, ramper), tgnts sacer, — erysipelas pustulosum, —

| 20na repens, — zona serpiginosus, — feu de saint Antoine, — dartre phlycténoïde, — herpès phlycténoïde, — ringwonn, anneau herpétique, — herpes circinatus, — olophiyctide miliaire, — herpes iris.

HERPÈS À VÉSICULES EXTRÊMEMENT Lichénoïde.

TÉNUES. Pemphiguïde.

| Simple. Psoriasiforme.

Circiné. Rupiforme.

Nummulaire. Crétacé.

Du bout du nez et de la pulpe Lupiforme. = des doigts. HERPÈS À VÉSICULES TRÈS APPARENTES. .. Iris. | | Zona.

Tonsurant. Phlycténoïde, Crétacé. Labial.

-: Composé. Préputial.

| Eczémateur. En trainée.

Cettedénomination Lerpés, de date extrêmement ancienne, était autrefois tellement généralisée, qu'elle était synonyme d’un mot tout auséi général, le mot dartre. Alibert a le premier cherché

HERPÊS, 271.

à la restreindre; Willan l’a limitée à des affections vési-culeuses de leur nature : herpès proprement dit, herpès zona, herpes phlycténoide. Malgré cette distinction , il existe encore si peu d'analogie entre la maladie que l'on doit, suivant nous, désigner uniquement sous le nom d’Aerpes, d'après l'étymologie de ce mot, et les trois autres variétés, zona, herpés nhlycténoïde et herpès iris, que je ne saurais trop m'’élever contre cette réunion de quatre maladies sous le même nom,

Pour moi, j'appelle herpès toute maladie qui s'étend en surface par sa circonférence, au moyen d’un cercle ou bourrelet morbide, soit que le centre se guérisse, soit qu’il reste malade. Ainsi précisée, la dénomination d’herpès s'applique à des maladies qui ont entre elles des analogies de forme, de développement, demarche, de terminaison, de traitement. Mais dansles divisions de Willanet Bateman, qui appellent Lerpèsle zona, l'herpés phlycténoide et les variétés d’herpès circiné et nummulaire, parce que toutes ces affections naissent avec des vésicules, il n'existe là aucune similitude. Sous tous les autres rapports, de cause, de marche, de traitement, aucune ressemblance. Mais je vais plus loin, et je dis que les vésicules d’herpès ne ressemblent en aucune façon aux vésicules des herpès phlycténoïde et du zona ; qu'il n'y aurait pas de raison pour ne pas appeler herpès l'eczéma, qui est tout aussi et plus vésiculeux que l’herpès. Je n'hésite donc pas à retrancher de ces trois affections le mot herpès et de les dénommer simplement zona, phlycténoïde, iris.

Ces considérations me conduisent à séparer les herpès en deux groupes, pour ne pas fronder de face les idées généralement reçues : herpés à petites vésicules, herpès à grosses vésicules.

Le tableau en tête de cette maladie reproduit mes divisions. Dans le premier groupe, herpès à vésicules extrémement ténues, on troufe des formes simples et des formes composées. Dans les formes simples existent en tête l’herpés circiné des auteurs et l'herpès que j'appelle nummulaire ou en disque parce que Île bourrelet en est à peine appréciable ; j'y ai ajouté des variétés non décrites : l’herpès du bout du nez et de la pulpe des doigts,

l'Aerpès crétacé. J'y ai joint l'herpés tris connu de tout le monde et enfin l’herpés tonsurant, que l'on ne décrit que dans les maladies de la tête et dont la forme et la marche tendent à le rapprocher des herpès ordinaires. Les formes composées, à part l'herpés lichénoide, décrit par Alibert, sont toutes le résultat de mes observations personnelles.

Herpès à vésicules extrémement téaues. Voy. planches.)

Cette maladie a pour caractères essentiels de se présenter par petites plaques toujours très nettement arrondies ou légèrement ovoides, sur le cou, la poitrine, à la figure, ou enfin à la partie interne des membres. La peau est rouge, chagrinée, très légerement humide, et le plus souvent sèche, mais alors recouverte de furfures. Lorsque ces plaques sont dans un état très aigu, qu'elles sont très récentes, et qu'on les examine au soleil et avec le secours de la loupe, on y aperçoit une foule de vésicules excessivement ténues qui sécrètent un peu de sérosité. Ce sont les débris de ces vésicules ou de cette sérosité concrétée qui constituent les furfures que nous avons signalés. Mais telle est la ténuité de ces vésicules, que je n’ai pu les voir que trois ou quatre fois.

La plaque d’herpès est terminée à sa circonférence par un bourrelet ou épaississement de la peau qui fait une saillie sensible au doigt, mais quelquefois insensible à la vue. C'est sur ce bourrelet que se développent d’une manière permanente les vésicules nouvelles destinées à agrandir d’une manière excentrique la plaque primitive ; de sorte que deux phénomènes peuvent avoir lieu. Ou le bourrelet, progressant, élargit la plaque sans que le centre se guérisse ; il en résulte une surface toujours uniformément malade : je nomme cette espèce herpes nummulaire, à cause de ses dimensions en surface et de sa forme. Ou, au contraire, au fur et à mesure que le bourrelet gagne la peau saine, le centre de la plaque se dégage et se guérit : c'est alors l'herpes circiné, qui a généralement des dimensions beaucoup plus considérables.

En résumé, les caractères diagnostiques de l’herpès sont : de présenter une maladie sous la forme d’un disque, dégagé au centre ou non; à surface chagrinée, épaissie, plus ou moins rosée, sécrétant ou ne sécrétant pas de la sérosité d’une manière sensible, mais fournissant des furfures et amenant de la démangeaison. Sans bourrelet, pas d'herpès; sans surface malade nettement arrondie, pas d’herpès. (Voy. pl. f"°.)

C'est là une des maladies de la peau essentiellement symptomatique, le plus souvent liée à une affection gastro-intestinale ou des voies biliaires, et que l’on guérit quelquefois par le bénéfice d’une hygiène bien entendue. Elle se montre vers l’âge de vingt à vingt-cinq ans, ou plus tard chez la femme, surtout à l’âge critique. Cependant l’herpès peut être le reflet d’un état général dont on ne saurait définir la nature, et que nous sommes porté à rattacher au tempérament bilioso-Iymphatique.

Lorsque l’herpès se développe sur la figure, le cou ou toute autre partie du corps, il est rare qu'il ne se montre pas plusieurs plaques, les unes au voisinage des autres. Il affecte une forme aiguë ou une forme chronique ; débutant par une surface très petite, il s'étend et s'élargit peu à peu, et alors quelques unes des plaques peuvent se confondre entre elles. Ces plaques d’herpès sont accompagnées d’un peu de démangeaison ; c’est principalement sur des peaux très fines qu’on voit l’herpès survenir le plus souvent.

La statistique nous a fourni des documents qu'il est important de reproduire et qui viennent confirmer en grande partie les faits énoncés plus haut. Elle prouve d’aburd que sur 1800 cas de maladies de la peau, cette affection ne figure, quand elle est à forme simple, c’est-à-dire à l’état circiné ou nummulaire, que pour 1/45° ; que sur 40 cas d’herpès, 24 se montrent de quinze à trente-cinq ans ; que cette maladie est surtout l’attribut du tempérament lymphatico ou bilioso-sanguin; que sur h0 herpès 12 ont une date de quinze jours, 3 de quinze jours à un mois, 7 de un mois à un an, et 9 de un an à six ans. Ce dernier résultat vient justifier le reproche que nous avons fait aux

27h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

auteurs qui naus ont précédé, d’avoir peu tenu compte de la ténacité de cette maladie en général. Sur 40 cas, 16 s'observent au printemps et en été, 9 en automne et en hiver: c'est donc bien là une affection des saisons chaudes. Enfin, nous la voyons surtout siéger au cou, à la figure et à la poitrine.

Mais dans les deux variétés d'herpès ilen est une que l’on ol serve très communément à la partie interne et supérieure des cuisses, dans le voisinage des bourses : c’est une sorte d’herpès circiné dans laquelle les vésicules sont plus apparentes et plus sécrétantes, en mème temps qu'elles amènent de la cuisson avec chaleur. Non pas que je veuille dire qu'on ne puisse la voir ailleurs, mais on la trouve très souvent dans ce point. Sous ce rapport, on la confond souvent avec l'intertrigo, car le contact des bourses avec les cuisses développe également les deux affections. L'existence d’un bourrelet circulaire, l'absence de ce bourrelet et une sécrétion plus abondante dans l'intertrigo, distinguent parfaitement les deux maladies.

Quant à la marche que suivent ces herpès, quelques auteurs tendent à les regarder comme devant, pour ainsi dire, être abandonnés à eux-mêmes; car, suivant eux, ils guérirajent vers le cinquième ou le sixième septénaire. Nous ne partageons pas cette opinion. L’herpès est une maladie tenace dans la généralité des cas, facile à se reproduire, prenant siége et durée là où il existe, et exigeant souvent une modification par la cautérisation superficielle de la surface malade pour sa çcomplète guérison.

Herpès circiné du bout du nez et de la pulpe des doigts. — Je n'ai vu cette maladie qu'une seule fois chez une jeune personne de quatorze ans, qui, depuis deux ans, en était atteinte, et qui avait reçu les soins de médecins compétents en pareille maladie; mais ils n'avaient pu la guérir. Voici en quoi consistait cette affection : Au bout du nez et à la pulpe des doigts de la main gauche, on observait une très légère tuméfaction de la peau avec teinte blanchâtre au centre et à la circonférence ; un bourrelet rosé, sensible au toucher, parfaitement circulaire.

La peau était lisse, non chagrinée. Il se formait de temps en temps de légers furfures ; la surface malade était, aux doigts, de la largeur d’un centime, et elle avait un peu plus d'étendye au bout du nez.

Depuis deux ans, époque de son développement , cette affection avait fait, comme on le voit, très peu de progrès. La malade y éprouvait assez souvent la sensation d'une démangeaison ; mais ce qui la gênait le plus, c’était le contact des corps durs, et, comme elle se destinait à être pianiste, elle ne pouvait toucher du piano sans souffrir.

Essentiellement lymphatique et nerveuse, pâle, décolorée, assez indolente, mais cependant sujette à s'inquiéter de son état, nous mîmes cette jeune fille à l’usage d'un traitement fortifiant : l'huile de foie de morue, les amers, le soufre et Je fer. Nous lui fimes prendre des douches sulfureuses sur les surfaces malades, et enfin nous cantérisimes plusieurs fois les plaques d'herpès au nitrate d'argent en solution, et nous parvinmeg à vaincre cette variété d'herpès qui, placée au nez, aurait pu étre prise pour l’engelure du bout du nez, mais dont ]a situation à la pulpe des doigts, réunie à la forme morbide, excluait ce diagnostic. (J'ai sous les yeux un second exemple de cette maladie.)

Herpès iris. — Cette affection est à peu près du même genre, mais elle en diffère par l’apparence très marquée des vésicules, le siége, le développement, la cause et la durée. On a donné ce nom à une série de vésicules entourées de cercles excentriques diversement colorés, formant plaque morbide sur le des des doigts principalement. Ainsi le centre est le siége d'une, de trois ou quatre vésicules blanchâtres entourées d’un cercle bleuûtre, et autour de celui-ci un cercle blanchâtre, puis un troisième d’un rouge plus foncé, puis une nouvelle série de cercles analogues; de sorte que l’ensemble de ces deux séries de cercles, qui représentent une surface de 1 à 2 centimètres de diamètre, offre assez bien l’aspect d’une petite cocarde dont la disposition nuancée a fait donner à cet herpès la dénomination qu'il porte.

La circonférence est toujours terminée par un bourrelet rosé assez saillant pour être senti en promenant le doigt sur la surface malade. Ce cercle tend à se fondre avec la couleur de la peau. La maladie se montre par une ou plusieurs plaques ordinairement placées sur les doigts, à la hauteur de la première phalange, mais elle peut se développer ailleurs ; elle parcourt ses périodes à la manière des érythèmes, dans l'espace de deux septénaires. Ellese montre surtout chez les enfants et dans l’adolescence, mais on la voit quelquefois à un âge plus avancé.

L’herpès iris est souvent le reflet d’une gastralgie ; il est aussi très fréquemment précédé d’un état fébrile assez marqué, avec anorexie et indices d'embarras gastrique. Il apparaît sur le dos des doigts, précédé de démangeaisons, accompagné de chaleur et quelquefois d’un peu de cuisson ; il met trentesix à quarante-huit heures à se développer complétement ; il reste stationnaire pendant trois ou quatre jours, et il finit par disparaître. Mais il est assez commun de voir une on deux plaques succéder à la première, et ainsi de suite quatre ou cinq plaques successives ; souvent il se complique d'érythème.

Ne pas hésiter à donner un vomitif si l'embarras gastrique est dessiné. Diriger en tous cas le traitement interne selon l’état des voies digestives ; se borner à saupoudrer d’amidon les surfaces malades et à faire prendre quelques bains simples, tel est le traitement que réclame cette affection, peu commune d'ailleurs.

Pouget (Jules), trente-quatre ans, menuisier, sujet à des maux de tête étant jeune, accompagnés de douleurs à l'épigastre avec renvois acides. — Îl y a treize ans, syphilis. Nourriture bonne ; fréquents excès de boissons. — En avril 4842 est apparue la maladie actuelle: il en a êté traité sept ou huit fois dans les divers services de Saint-Louis. Après trois semaines de séjour, il reprenait son travail ; la maladie reparaissait sur les doigts, au poignet de la main droite, aux environs du coude, près des genoux, sur le dos des pieds. Larges plaques de vésicules aplaties, vides, formant deux ou trois cercles concentriques irisés, l'un rose, l'autre moins foncé. Autour de quelques unes, existe une rougeur légère, diffuse. Elles sont douloureuses et empêchent les mouvements. — Cet bomme, dont l'état général ne paraît guère influencé par la maladie

RERPÈS. 277

cutanée, sinon qu'il éprouve un peu d'anorexie, se sentit soulagé au bout de quelques jours. La semaine suivante, ses mouvements pouvaient déjà s'exécuter sans beaucoup de douleurs. Quelques vésicules, les plus petites, étaient déjà à cette époque complétement desséchées ; l'épiderme était détaché. Au bout de trois semaines le malade marchait, et comme son état exigeait l'intégrité complète des mouvements des mains, il consolida sa guérison en restant quelques jours de plus.

Herpès tonsurant. — Jusqu'alors je n'ai rien dit de l’kerpés tonsurant, maladie qui ne se rencontre que là où il y a des cheveux et des poils. Elle n’a été décrite que pour le cuir chevelu, mais j'ai eu l'occasion d'observer un herpès de la barbe qui avait amené la chute complète des poils. Il est vrai qu'il offrait peut-être des caractères qui se rapprochaient plus d’un herpès circiné; j'en ai fait prendre le dessin, que je conserve.

L'herpés tonsurant est une maladie de l’enfance, ou mieux de la seconde enfance : c'est vers l’âge de dix à douze ans qu'on l'observe. Il se montre au milieu des cheveux par une ou plusieurs petites plaques arrondies, grisâtres, amenant de la démangeaison et recouvertes de furfures. Cette plaque est dépourvue de cheveux, ou plutôt tous les cheveux qui la recouvraient sont amaigris, atrophiés et cassés à 1 ou 2 millimètres de la surface malade; de sorte qu'en passant la pulpe du doigt sur cette partie, on sent parfaitement tous ces cheveux cassés, roides et faisant brosse. Mais la majeure portion des che veux de cette plaque est réellement tombée. On conçoit pai cette description la dénomination que l’on a donnée à cette ma ladie : sa forme et son aspect constituent un état qui ressemble à une tonsure faite depuis quelque temps.

Cette affection est contagieuse : il n’est pas rare de voir dans un collége douze, quinze et vingt enfants du même dortoir en être successivement pris. C’est probablement au moyen des bonnets et des casquettes qu’elle se transmet. En effet, les travaux modernes des micrographes nous apprennent qu’elle est due à la production d’un mycoderme; qu'elle s'engendre de telle sorte qu’il s’en échappe des granules qui adhèrent aux bonnets et qui viennent ainsi propager la maladie. En effet,

quand ôn arrache un de ces débris de cheveux et qu'on le place sous le champ du microscope, on voit sa surface hétissée d'une foule de saillies arborisées ressemblant au lichern de certains arbres. Suivant les micrographes, il y aurait deux espèces d'herpès tonsurant : dans l’une, la végétation surgirait à la surface des cheveux ; dans l’autre, elle existerait sous son enveloppe extérieure. Quoi qu'il en soit, cette maladie est très rebelle, et l’on pourrait jusqu’à un certain point la comparer sous te rapport à la teigne. Elle va s’élargissant de plus en plus ; mais ordinairement, après avoir atteint la forme et la largeur d'une pièce de cinq francs au moins, elle reste stationnaire des mois entiers, pour se guérir quelquefois spontanément.

Herpès crétacé. — Personne n’a parlé de cette variété, que j'ai observée trois fois, et toujours avec les mèmes caractères. Cette maladie ne se montre qu’à la figure, sur les joues et sur le nez. Les sujets sur lesquels je l’ai vue n'avaient pas dépassé l’âge de vingt-quatre ans. Elle avait débuté dans les trois cas avec une forme chronique, et s'était ainsi maintenue sous cet état pendant des mois ét pendant des années. D'ailleurs nulle cause interne qui puisse justifier le développement de l'affection. Dans ces trois cas, l'herpès que j'appelle crétacé s’est montré par une petite tache arrondie très limitée, qui, au lieu de sécréter un liquide, se recouvre de petites écailles blanches, à reflet opaque, à forme presque pulvérulente, adhérentes d'ailleurs toutes entre elles, de manière à former une couche assez semblable à de la craie, un peu teintée de jaune et de gris sale. Cet aspect crétacé, ressemblant à celui que donnent certains polypes de mer, a quelque chose de tout spécial. — La maladie suit une inarche très lente, mais quand on l'examine de près, on voit que, tout en affectant une forme arrondie, elle est terminée à sa circonférénce par un liséré rouge un peu säillant; c'est par là qu'elle s'étend. J'ai vu un jeune garçon de seize ans qui portait cette affection À là joue depuis huit ans, maladie qui avait résisté à une foulé dé nioyens. Chose remarquable, l'application répétéé des tataplasmés fait très dif-

ficilement tomber ces surfaces crétacées ; il faut le concours de la graisse et des émollients. D'ailleurs, les démangeaisons sont tolérables et n’amènent pas de forts grattages.

Je duis dire que pour guérir ces malades j'ai employé des moyens assez actifs et assez nombreux : les douches de vapeur sur la surface malade, lés pommades à l'huile de cadeé, au gou: dron, au carbonate de cuivre, les pommades alealines, les cautérisations au nitrate d'argent, et dans un cas, une couche excessivement légère de caustique de Canquoin. Peut-être les douches sulfureuses ou alcalines modifieraient-elles avec avantage cette affection, que l’on aura rarement l’occasion de rencontrer, mais qui méritait une place particulière dans l’histoire de l’herpès, par sa forme, sa marche lente, sa production morbide toute spéciale et la difficulté de sa guérison. En voici deux exemples:

Dumol.. (Louis), corroyeur, âgé de vingtetun ans, est un grand jeune homme de force moyenne. Sa santé a toujours été bonne, et il ne se souvient pas d'avoir jamais eu ni engorgement ganglionnaire ni ophthalinie. Vers l'âge de cinq ou de six ans, il aurait eu seulement une affection croûteuse du cuir chevelu, qui aurait duré plusieurs mois ; du reste; pas d'alopécie.

Peu de temps après sa sortie de l'hôpital de Lyon, où il avait été traité d'une affection du gland, l'extrémité lobulaire du nez prit une couleur rouge livide assez intense. Il en rappcrte la cause à des excès de boisson. — Au bout de huit jours la rougeur disparut pour reparaître trois jours plus tard. Alors il se mit à faire des frictions avec la pommade camphrée, maig la rougeur ne tarda pas à prendre un caractère différent. Sur cette rougeur il se forma comme plusieurs petits sillons parallèles entre eux, et de ces Sillons suintèrent de très pelites gouttelettes d'un liquide qui, en se concrélant, donna nai-:sance à une croûte blanc jaunâtre assez épaisse. L4 grattage fit plusieurs fois tomber ces croûtes ou plutôt ces écailles, comme dit le malade lui-même, mais il restait de la rougeur et il se formait bientôt une sécrétion nouvelle analogue. — Sous l'influence dla pommade saturnine opiacée en frictions, et de la salsepareille prisé en tisane, les croûtes disparurent; il ne se fit plus de sécrétion, et la cautérisation, faite une fois avec le nitrate d'argent en pierre, ut: seconde fois avec cette même substance en solution, réduisit la rouor à une légère teinte rosée. C'est alors que le malade est venu à

ar:S, où, pour fêter son arrivée, les camarades lui ont fait faire des excès de buisson. La rougeur ne tarda pas à reparaitre, et il s'én développa aussi dans la région mastoïdienne du côté gauche.

Entré dans lé sérvice de M. Gibert, qui diagnostiqua, dit-il. un lupus

érythémateux , on lui donna de la tisane de chiendent nitré, de la liqueur arsenicale et des baïns de vapeur. En même temps, et pendant quinze jours, on appliquait sur les points malades un mélange d'huile de foie de morue et d'huile de cade. — Il se produisit de nouvelles croûtes épaisses, saillantes, d’un jaune blanchâtre, et la rougeur s'étendit aux parties latérales du nez tout en en gagnant la racine. — Alors suspension de l'huile, continuation des bains de vapeur, chute des croûtes, mais persistance de la rougeur. L'emploi de l'onguent citrin n'amenant pas de résultats meilleurs, le malade sortit de la salle Saint-Charles, et vint le 24 novembre dans le service de M. Devergie. Il était entré chez M. Gibert le 25 août.

À son entrée, sur une rougeur diffuse, on voyait à l'extrémité du nez des écailles assez épaisses d'une couleur jaune grisâtre, paraissant très dures, et ayant assez bien l'aspect crétacé. On ordonna : chicorée, bains de vapeur, cataplasmes la nuit. Le troisième jour, M. Devergie pratiqua la cautérisation avec une solution de nitrate d'argent au 4/5°. Plus tard, douches de vapeur et cautérisalions successivement répétées cinq fois à quatre jours d'intervalle. Le malade sortit guéri au bout de cinq semaines.

Labassie, treize ans. — II y a deux ans et demi que parurent sur la tigure et derrière les oreilles des petits boutons blancs qui ont peu à peu disparu. Quelques uns ont élé percés avec des épingles, puis ils sont revenus, et d'autres situés sur la joue droite, sur le nez et sur la joue gauche, ont persisté. — On a fait bouillir de la suie avec laquelle on faisait des cataplasmes. Il y a un an, peu à peu les boutons se sont agrandis et ont commencé à se recouvrir d'une croûte blanche fendillée tout à fait analogue à un plâtrage. On a appliqué des sangsues derrière les oreilles, aux coudes, à l'anus et sans amener aucun bon résultat; la maladie a marché, au contraire, de plus en plus, et depuis six mois, d'ailleurs, on ne faisait plus aucun traitement. — Toutes les fonctions sont intactes.

Le haut dela figure est recouvert comme d'un masque qui, laissant les yeux parfaitement à découvert, cache la joue droite, le nez et la joue gauche. Ce masque est limité en haut par la partie de la joue qui répond à la base de l'orbite, il l'est en bas par le sillon qui de l'aile du nez va. rejoindre les commissures labiales. Ce masque est de couleur blanc sale, a l'aspect plâtreux ; il est fendillé, de sorte qu'il semble formé de petites granulations. Ce masque a l'épaisseur d’une ligne et demie, et il n'est le siége de démangeaisons que lorsque l'enfant a chaud. Etat général satisfaisant. (Tout le masque est bordé d'un cercle rosé légèrement inflammatoire.

418 mars.—Des cataplasmes appliqués sur la joue gaucheont fait tomber une partie du masque et permis de voir une surface rosée plus colorée que la peau saine, légèrement ridée, sans apparence de tubercules ni de vésicules, assez nette et sans autre production qua quelques squames.— 25. Sur la joue gauche, cautérisation avec le nitrate d'argent

au 4/10e.— 27. La coloration noire disparut en laissant à la peau un aspect tout à fait analogue à celui qui existait avant. Aspect ridé; de loin en loin quelques petites excavations superficielles ; beaucoup plus apparentes à la partie du nez sur laquelle on a hier pour la première fois appliqué des cataplasmes. — 1°" avril. Seconde cautérisation, à droite cette fois. — Après avoir employé successivement la cautérisation à plusieurs reprises, puis la pommade de goudron. — 9 août. Le malade demande à sortir, bien que la figure ne fût pas encore complétement revenue à son état naturel. Il ne restait d’ailleurs de l'altération primitive qu'une tache très limitée d'une teinte rosée, un peu plus prononcée que celle de la peau normale, mais il existait encore autour de l'affection un liséré non saillant, mais plus coloré et limitant parfaitement le mal. Le malade a dù continuer chez lui les onctions avec la pommade de goudron. Il est à craindre que l'affection ne reparaisse.

L’herpès peut être de nature syphilitique. (Voyez SypiLipes.\ Herpes à formes composées.

Herpes eczémateux (voy. pl. I"). — Cette variété est souvent difficile à distinguer de l’eczéma nummulaire, que nous avons décrit, mais elle s'en distingue cependant par la présence d'un bourrelet à sa circonférence. En effet, si dans l’eczéma nummulaire la forme arrondie est tout aussi tranchée que dans l'eczéma, la circonférence de la plaque est de niveau avec la surface de la peau et semble se perdre avec elle par sa coloration ; le contraire a lieu pour l’herpès eczémateux. Du reste, même démangeaison, car les éléments de cette forme sont tels que, pris isolément, ils amènent ce phénomène ; sécrétion séreuse plus abondante que dans l’herpès, mais moins marquée” que dans l'eczéma; aussi pas de furfures ; peau ponctuée de rouge comme dans l'eczéma, mais moins chagrinée que dans l’'herpès ; pas de squames sensibles dans la‘ dernière période de l'affection. Le traitement diffère peu, d’ailleurs, de celui de l'herpès, sauf l'emploi de quelques uns des moyens locaux applicables au traitement de l’eczéma.

Je renvoie la description des variétés d'herpès lichénoide, psoriasiforme, rupiforme et lupiforme, aux maladies désignées sous les noms de lichen, psoriasis, rupia et lupus.

Thérhpeutique des herpès à pétiles vésitules. — Ainsi que hous l’avons fait préssentir, la thérapeutique générale de l’herpès peut être basée sur deux considérations principales : 4° là liaison si comutie de l'hérpès avec unie gastralgie ou avec le ternpérament bilieux ; 2° ce que notre expérience nous a appris à l’égard de l’herpès, à savoir : du’il réclame le plus souvent l'usage dé là médication sulfureuse et alcaline. Avant donc de s’occuper de l'affection locale, le médecin doit interroger avec le plus grand soin les organes abdominaux , et prescrire une médieatlôn appropriée à leur état. Îci ce sera l'emploi des alcalins, lorsque la gastralgie sera accompagnée d’aigreurs; là l'usage exclusif du lait et des aliments accommodés au lait: ailleurs le sous-nitrate de bismuth associé au charbon, et tous les moyens que la médecine sait approprier à ces états. Mais lorsque aucun indice de ce genre n'existe, que lès fonctions s’accomplissent d'une mañièré régulière, c'est aux sulfureux qu'il faut s'adresser. Usage du sirop sulfureux (voy. Formulaire, SIROb SULFUREUX), une cuillerée à bouche matin et soir dans une tasse de tisane de saponaire ou dé chicorée sauvage; dans le cours de la journée, tablettes soufrées, bains sulfureux, pommades soufrées à l'extérieur. Ici nous supposons la période âäigué de l’herpès dissipée; car dans l’herpès, comme dans toutes les autres maladies de la peau, la période aiguë doit être traitée par les émollients, et l'herpès, plus que toute autre

Maladie, se trouve bien de l’emploi externe de l’amidon en poudre.

Il arrive souvent que des plaques d’herpès ne se terminent pas ; on les guérit alors très rapidement en passant une ou deux fois sur leur surface un pinceau imbibé de solution de nitrate d'argent n° 4 (voy. Formulaire). Dans l’herpès circiné il est inutile de toucher la surface malade: il suffit de toucher le bourrelet par lequel s'étend la maladie. C’est un fait capital que cette influence du bourrelet sur les progrès et la ténacité de l'affection, et c'est pour cela que nuus avons tant insisté sur cê caractère de l’herpès. Par les cautérisations légères on le dé-

truit, si l'on ne touche qu'une partie de sa circonférence, on arrête le mal dans le point touché, le reste du circuit faisant des progrès ultérieurs. Nous allons voir que dans certaines formes composées il faut arriver à des moyens plus actifs. — En fait d'eaux minérales dont il y a lieu de prescrire l’usage, ce sont sans contredit les eaux des Pyrénées, et c'est là surtout qu'elles montreront toute leur efficacité. Maïs il faut, dans ces cas, borner leur usage à l’eau en boissons et en bains, de préférence aux douches.

L'herpès circiné des cuisses est uhe affection qui guérit souvent avec des soins de propreté : 1° isolement du contact des bourses pat des suspensoirs ; 2° lotions répétées, bains généraux émollients, amidon en poudre danhs l'état aigu. Puis à la périodé décroissante, lavages à l’eau chlorurée au 1/25°, lotions d’eau éalée, d'eau saturnée.

Quant à l’herpés lonsurant, le traitement pour celui de la tête est le suivant : usage de pommades légèrement résolutives au début, soit à l’oxyde de zinc, soit au tannin (voy. Formulaire) : emploi ultérieur de pommades au carbonate de cuivre à 5 décigrammes de catbonate, matin et soir, et lotions savonneuses tous les matins pour enlever la pommade de la veille {voy. Formulaire, Lorioxs). Après uti mois de traitement, commencet l'emploi de l'huile de éade tous les deux jours, et terminef lè traitemetit par quelques cautérisations avec le caustique n° À au nitrate d'argent (voy. Formulaire). Couper d'ailleurs les cheveux dans une surface assez étendue au pourtour dé la maladie , afin d'éviter que les pommades ne les graissent et né se rancissent.

L’herpès tonsurant de la barbe falt des progrès très lents ét exige ün traitement actif. Les cataplasmes tous les soirs, l'usage tous les deux jouts de douches de vapeur sur la partie malade. Modifier au bout d’un certain temps la surface malade avec la solution de nitrate d'argent n° 8 (voy. Formulaire), et dans quelques cas appliquer sur le bourtelet le caustique de Canqtoiti (voy. Formulaire).

28h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

Herpès à grosses vésicules.

Dans ces variétés, la forme vésiculeuse est tellement apparente, qu'il n'est pas possible de la méconnaître un seul instant. On voit très distinctement les vésicules, à cause de leur volume, de leurs dispositions souvent espacées les unes des autres. Ce groupe comprend cinq variétés : le zona, l'herpes phlycténoide (la phlycténoïide), l’herpes labialis (la labiale), l'Aerpes præputialis (la préputiale), la traînée vésiculeuse.

Zona (voy. pl. I"). — Nous traiterons d'une manière sommaire de cette affection, qui est décrite dans tous les traités de pathologie. Son nom lui vient de ce qu'elle forme non pas une ceinture, mais une demi-ceinture autour du corps. Elle affecte l’âge adulte et la vieillesse, pouvant d’ailleurs se montrer sur tous les points du tronc, du cou, de la tête, mais en prenant origine d'une ligne médiane pour gagner la ligne médiane opposée, tantôt à droite, tantôt à gauche. A cet égard, diverses statistiques ont été dressées, et tel est leur résultat, qu'elles laissent aujourd’hui le médecin dans le doute sur la prédominance d’un côté sur l’autre. Ainsi, sur 53 cas notés par M. Rayer, 37 étaient à droite. Reil l’a presque toujours observée sur le côté gauche. C.-E. Mehlis, sur 25 cas, en a vu 16 à gauche et9 à droite. Pour nous, nous croyons avoir vu le zona occuper plus souvent le côté droit que le côté gauche. Les auteurs ont aussi varié d'opinion relativement au point de la hauteur du tronc qui est le plus souvent atteint : les uns ont dit, c’est l’abdomen; les autres, c'est la poitrine. Ces derniers ont raison.

Quoi qu'il en soit, on peut trouver le zona sur le front, sur les joues, le cou, la poitrine et les membres; mais à l'égard de ces derniers il a toujours son point de départ sur le tronc pour les membres inférieurs, et sur le cou ou à la poitrine pour les membres supérieurs. Ce n’est jamais que par groupes de vésicules qu'il se développe, et la disposition de ces groupes a une forme ovoide assez déterminée pour que chaque groupe naissant successivement à la suite l’un de l’autre, leur ensemble présente

une disposition linéaire. Celle-ci peut être transversale, oblique, ou même verticale; mais la direction verticale ou perpendiculaire ne s'observe jamais qu'aux membres, dont les groupes suivent de haut en bas la surface interne : de là est née la division des auteurs en zona horizontal, oblique et perpendiculaire.

Tel est le cachet de cette affection, que sur une surface rouge ovoide de 4 à 5 centimètres de longueur sur 3 de largeur, on voit une série de vésicules du volume d’un grain de chènevis, disséminées inégalement, les unes réunies deux, trois où quatre éntre celles, les autres isolées; toutes à parois transparentes, remplies d’une sérosité citrine ou blanchâtre, suivant l’époque du développement. Deux, trois, quatre ou cinq groupes développés successivement et disposés linéairement se font ainsi remarquer, et constituent la maladie dans son ensemble.

Mais à son début elle est précédée de prodromes qui lui sont tout spéciaux. Ce sont, avec un état de malaise général, des douleurs lancinantes dans toute l'étendue de la partie qui devra être affectée. L’intensité de ces douleurs et le nombre de jours durant lesquels elles se montrent donnent la mesure de l'intensité du zona ; de sorte que le phénomène de la douleur, réuni à un état de malaise et de lassitude générale, constitue les phénomènes précurseurs constants du zona. Ils sont en général de plus en plus marqués avec l’âge; ils semblent s’atténuer durant l’éruption et pendant le temps qu’elle met à parcourir ses périodes, pour reprendre une certaine intensité et persister longtemps après la cessation de la maladie cutanée, si elles ont été primitivement intenses. Ainsi, on les voit durer cinq à huit mois chez quelques vieillards, et je cite ici la vicillesse parce que c'est chez le vieillard que l’on observe les zona les plus graves, ceux qui sont accompagnés de gangrène. Rien de plus aigu que ces douleurs dans quelques cas, et surtout quand elles précèdent et accompagnent le zona du front et des tempes. Elles se prolongent alors dans toute l'étendue du crâne; elles s’opposent au sommeil, amènent des rèvasseries, du délire, et font croire à une fièvre cérébrale imminente. Bon nombre de

médecins s’y trompent, ne reconnaissent pas l'éruption qui les accompagne, et se laissent aller à des émissions sanguines disproportionnées aux forces des malades et peu en rapport avec la thérapeutique que réclame cette affection. Ces pertes de sang, en faisant prédominer le système nerveux sur le système sanguin, rendent les douleurs insupportables, augmentent le délire et font naître quelquefois même le penchant au suicide.

Voici maintenant quel est l'ordre d'évolution des phénomènes propres au zona : Douleurs lancinantes précédant de plusieurs jours l’éruption : apparition d’une plaque rouge circonscrite sur un des côtés du tronc, en avant plutôt qu'en arrière et quelquefois au milieu du côté. Le lendemain, huit à dix vésicules remplies de sérosité citrine qui sont disséminées sur cette plaque rouge. Le jour suivant, nouvelle plaque rouge à 2 ou 3 centimètres plus loin; mais, en même temps, les vésicules de la première plaque ont augmente de volume; quelques unes se rapprochent et se touchent : deux, trois qu quatre se confondent entre elles pour ne plus former qu'une bulle très aplatie. La sérosité a pris une teinte opaline. Le troisième jour, nouvelle rougeur; sur la plaque érythémateuse de Ja veille, des vésicules citrines; état apalin et presque purulent des vésicules de la plaque primitive. Îl se montre ainsi, dans l’espace de quatre à cinq jours, trois, quatre ou cinq groupes de vésicules qui suivent successivement les mêmes phases. Mais lorsque plusieurs d'entre elles se sont réunies, que la sérosité est devenue purulente ou lactescente, il se produit sous la sérosité purulente une fausse membrane qui affecte profondément la peau. Cette fausse membrane peut même devenir gangréneuse, et, dans cet état, l’escarre s'élargit peu à peu, au point de détruire une assez large surface de la peau et de donner lieu à des ulcérations qui sont très vastes, très douloureuses et très difficiles à guérir. Disons tout de suite que c’est là le cas exceptionnel; que dans la généralité des zona une partie des vésicules développées se dessèchent par la résorption de la sérosité ; que d’autres se réunissent pour produire

HERPÈS, 297 une fausse membrane plus étendue ; que celle-ci se détache peu à peu par une sécrétion purulente éliminatrice; qu’une uleération la remplace, uleération que l’on guérit par des pansements simples. Souvent même, et avec le concours d’un traitement convenable, il n’y a pas de suppuration; la fausse membrane $e dessèche, elle tombe et laisse une cicatrice taujaurs indélébile.

Le zona peut affecter, comme nous l'avons dit, trais direetions spéciales, oblique, transversale, perpendiculaire. La plus commune est la direction oblique; on peut dire que la direction transversale est l'exception. 1] naît aussi bien de la ligne médiane antérieure pour se porter en arrière, que de Ja ligne médiane postérieure pour se porter en avant. — Le sona qui avoisine les ouvertures naturelles peut s’y étendre et envahir la membrane muqueuse qui les tapisse. Ainsi M. Rayer cite le cas d’un vieillard chez lequel un zona de la face a pu gagner la surface interne de la joue et les gencives. — M. Rayer, qui a étudié avec beaucoup de soin le zona, a signalé le premier les fausses membranes qu'on observe dans ses vésicules isolées ou réunies en une hulle. En enlevant avec soin l'épiderme, on trouve une pseudo-membrane grisâtre, adhérente, épaisse, attaquant une partie de l'épaisseur de la peau, et si on l’enlève, on met à nu le derme ulcéré. C’est ce qui explique par l'extension de cette forme morbide les cicatrices profondes qui se montrent à la suite du zona et dont les malades conservent l'empreinte toute leur vie avec une dépression à pen près égale à celle qui existait peu de temps après la guérison.

Le traitement du zona est bien simple : Galien l'a le premier fait connaitre. Cette éruption repousse toutes les applications liquides. Quelle que soit son étendue, il faut se borner à faire garder le repos au malade, le mettre au régime sans le priver d'aliments; faire saupoudrer d'amidon trois ou quatre fois par jour les surfaces malades ; ne pas appliquer de cataplasmes, pas de compresses imbibées de solutions aqueuses : car tout ce qui est émollient, liquide, augmente les douleurs de l’éruption, favorise l’état gangréneux chez les vicillards. Les douleurs

comme prodromes cèdent avec l'éruption ; mais comme elles reprennent quelquefois avec plus d'intensité après la terminaison du zona , qu’elles durent aussi pendant un temps très long, il faut, aussitôt après la fin de l'éruption, s'attacher à les faire disparaître. Je ne connais rien de plus propre à obtenir ce résultat que la pommade à l'extrait de belladone et d’opium (voy. Formulaire) ; on l’applique sur une grande surface, et deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

Restent les cas graves de zona avec gangrène. Îls sont souvent la conséquence du traitement émollient employé. Ils réclament l'usage des toniques pulvérulents, poudre de quinquina, poudre de tan ; des lotions d’eau-de-vie camphrée, de chlorure de soude ; des pansements avec la charpie imbibée de vin dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins, concurremment avec l’emploi de pommades calmantes lorsque les douleurs lancinantes sont vives.

Phlycténoïde (herpès). — On a donné cette mauvaise dénomination à une maladie qui n’a ni les caractères circinés de l’herpès, ni aucune des apparences de phlyctènes. Elle consiste dans une éruption de vésicules toutes isolées et espacées les unes des autres sur un point plus ou moins étendu de la face palmaire des membres et quelquefois cependant sur le dos de la main et à la face latérale des doigts, sans ordre, sans méthode, sans conformation que l’on puisse qualifier. Ces vésicules ont le volume d’un grain de chènevis, un peu plus, un peu moins ; elles sont plus ou moins confluentes, plus ou moins discrètes, mais en général leur ensemble occupe une surface qui ne dépasse guère 10 centimètres en longueur. Elles sont remplies d’une sérosité citrine ; elles sont arrondies ou oblongues, elles ressemblent aux vésicules primitives du zona ; elles n'ont pas de tendance à se confondre entre elles ; elles ne donnent pas lieu à de fausses membranes. C’est donc là une éruption toute superficielle de la peau.

Mais, malgré ces caractères qui tendent à faire considérer cette éruption comme de peu d'importance et quoique comme

le zona elles ne soient pas en général précédées de douleurs lancinantes vives, elles ont parfois pour prodrome de la fièvre ; elles amènent de la douleur et il n’est pas rare de les voir accompagnées de la phlébite de l’une des veines superficielles du membre. Cest ce qui se fait surtout remarquer lorsque la phlycténoïde a son siége à la main et surtout le long des doigts. Mais ces phlébites momentanées, tout en annonçant l’influence de l’éruption sur la santé générale sont ordinairement arrêtées par des émollients loco dolenti.

L'éruption de la phlycténoïde est ordinairement complète en trois jours, mais la maladie ne cède qu'en huit ou dix jours. Calmée par l'amidon en poudre quand les douleurs sont peu vives, ou par les cataplasmes de fécule jour et nuit quand la chaleur cet l'inflammation sont intenses, l'éruption persiste avec la sérosité citrine d’abord, puis cette sérosité devient lactescente. Elle se résorbe en partie; le plus souvent les vésicules s'ouvrent, la sécrétion s'écoule ; il en résulte à la place de chaque vésicule une érosion de la forme et de l'étendue de la vésicule, qui sécrète une sérosité légèrement lactescente et qui cède ensuite dans la période de résolution. Alors le doigt ou la partie malade qui s'était tuméfiée revient à son volume primitif après avoir perdu la totalité de l’épiderme qui les recouvrait. C’est certainement aux doigts et à la main que l’herpès phlycténoïde est plus intense, car lorsqu'il est disséminé sur la longueur et à la partie supérieure d’un membre il a ordinairement beaucoup moins d’acuité. C'est une très mauvaise méthode que celle qui consiste à ouvrir les vésicules avec une épingle : on donne accès à l'air, ce qui augmente les douleurs sans aucun bénéfice pour le malade. Aussi ne faut-il employer les médications aqueuses que lorsqu'il ÿ a nécessité, puisqu'elles amènent le même résultat.

Labiale (herpes labialis). 1°* variété. — Cette maladie n’est autre que l’hydroa fébrile de Franck. C'est une éruption vésiculeuse analogue à celle de la phlycténoïde, avec ces différences que les vésicules sont ordinairement plus petites ; qu'elles

290 PATHOLOGIR SPÉCIALE.

sont disséminées çà et là sur les lèvres et particulièrement aux angles de la bouche, vésicules qui se montrent toujours à la suite d’un accès de fièvre passager de la nuit.

Cette éruption est assez incommode, elle est même douloureuse quand on écorche, qu'on excorie les vésicules. Elle cède ordinairement dans l’espace de quatre ou cinq jours et sans aucun traitement qu'un corps gras onctueux disséminé sur les parties affectées. Il est vrai de dire qu'elle peut prendre chez les enfants et chez les personnes assez âgées une certaine extension ; qu’alors cette maladie passe à l’état de suppuration séropurulente et sanieuse, mais alors elle cuincide avec un état général morbide dont la labiale n'est que l'accident. C'est ce que j'ai souvent observé; j'en ai en ce moment deux exemples frappants sous les yeux, l'un chez une jeune fille de douze ans, l’autre chez une femme de quarante-cinq ans, qui, après un état gastralgique de mauvais caractère, a vu se développer cette maladie ; deux mois se sont écoulés sans amélioration dans la santé générale; un pemphigus s'est déclaré sur les membres, et là labiale s'est étendue peu à peu, pour prendre l'aspect que j'ai signalé plus haut. Ces détails indiquent assez quelle direction on doit donner au traitement.

2e variété. — 1l est une forme d'herpes labialis qui n'a pas été décrite et qui mérite de fixer d'autant plus l'attention, qu'elle est extrémement rebelle, et qu'elle résiste aux traitements les plus rationnels. Cette maladie affecte mois le point de jonction de la lèvre avec la peau. ainsi que cela s’observe dans l’herpes labialis ordinaire, que la surface même des lèvres. Elle apparaît toujours sous une forme chronique et se relie, soit avec un état plus ou moins scorbutique des gencives ou de la bouche, soit à une stomatite chronique, soit à un mauvais état du tube digestif. Nous devons ajouter qu’on peut la rencontrer chez des sujets en bon état de santé, mais qui se nourrissent peu ou mal. Elle est assez commune ; elle affecte tous les âges, et je suis surpris qu'on ait passé cette affection sous silence.

Elle débute, en général, dans un point très circonscrit de

la surface de l'une des lèvres, et par une petite vésicule à peine sensible, à peine surélevée au-dessus du niveau de la lèvre, vésicule qui est remplie d’un liquide particulier transparent; mais l’épiderme est plus épais que dans la vésicule d'herpes labialis; le soulèvement épidermique est d’ailleurs aplati et sa circonférence semble se confondre insensiblement avec le reste de la surface labiale. Le deuxième et le troisième jour, elle s’élargit; le liquide sous-épidermique s’y accumule, soulève l’épiderme, et alors on voit que la vésicule a un aspect un peu lactescent. — Il arrive un moment où, sous l'influence de l'accumulation du liquide, de la pression et du frottement, par le passage des aliments, la vésicule se crève ; elle laisse alors écouler un liquide transparent, visqueux, filant à la manière de l'albumine ou d’une eau chargée de gomme arabique. Cet écoulement devient alors continu, et l’on voit qu'en parlant, qu'en exécutant des mouvements avec les lèvres, il se montre constamment des filets de cette liqueur qui relient les deux lèvres. Notez que c’est ordinairement plus près du centre des lèvres que vers les angles de la bouéhe que se montre cette affection. Enfin l'épiderme de la vésicule qui s’est ouvert, mais qui n’a pas été détruit, finit par former croûte, en partie adhérente, en partie détachée, d’un aspect d’un blanc grisâtre et fort désagréable. Le moindre cataplasme, la moindre application d’une compresse d'eau mucilagineuse, suffit pour la faire tomber, et alors on constate une érosion extrêmement superficielle de la lèvre qui, laissée à l’air quelques instants, donne une gouttelette de ce liquide visqueux dont j'ai parlé. D'ailleurs cette maladie progresse de plus en plus, et dans l’espace de quelques mois, elle a envahi la majeure partie de la lèvre qui, par les croûtes dont elle est tapissée, prend un aspect dégoûtant. L’affection reste là, lentement progressive pendant des mois et des années ; quelquefois elle se propage à la lèvre supérieure. — J'ai essayé pour la combattre une foule de moyens. La première fois que je l'ai traitée c'était chez un jeune homme de vingt-huit ans, d’une docilité extrême, qui se soumettait avec

292 PATHOLOGIR SPÉCIALE.

la plus grande abnégation à toutes les médications, tant générales que locales. Ce qui m'a le mieux réussi, ce sont les cataplasmes de fécule pendant la nuit; c’est de modifier la peau par des applications astringentes à l'alun; toucher tous les quatre ou cinq jours les surfaces malades avec une solution de nitrate d'argent au dixième; les médications internes ferrugineuces ou sulfureuses, l'usage des eaux, ont peu fait localement, tout en améliorant la santé générale. Chez une malade j'ai fait tenir pendant deux mois une lamelle de peau de baudruche attachée derrière les oreilles, fendue au voisinage de la bouche et recouvrant la surface des lèvres pour s’y accoler parfaitement. Tant que la peau de baudruche a été appliquée, qu'elle a évité le contact et les frottements des aliments, il n’y a plus eu de sécrétion, plus de vésicules ; la malade se croyait guérie, mais deux ou trois jours s'étaient à peine écoulés quand on en cessait l'emploi, que le suintement et les croûtes reparaissaient comme par le passé. Une bande de gutta-percha ne produisait pas le même résultat, parce que sa surface, nes’agglutinant pas, ne collait pas à celle de la lèvre, mais la baudruche faisait merveille tant qu’elle restait appliquée. Il semble qu'elle remplaçait l’épiderme. J'ai guéri par les moyens que j'indique quelques uns des cas que j'ai observés, mais j'ai échoué le plus souvent.

Préputiale (herpes præputialis). — Voici une maladie fort légère, et qui doit cependant fixer toute l'attention du médecin au point de vue du diagnostic et du traitement. Cette affection se montre très souvent chez des personnes qui ont été atteintes d'accidents primitifs ou secondaires de la syphilis, ct par conséquent chez des malades qui sont encore sous la préoccupation de la vérole. Or, cet antécédent et la persistance du mal peuvent bien souvent être pour quelque chose dans le diagnostic que le médecin porte de cette maladie, de sorte que malade et médecin, qui ne connaissent pas l’herpes prœæputialis, sont tous deux conduits à l'erreur du diagnostic, et, ce qu’il y a de plus fâcheux, ce dernier est amené à l'erreur thérapeutique.

Que l'on se figure une éruption de vésicules extrêmement té

nues , mais cependant encore très appréciables à l'œil, agglomérées toutes entre elles de manière à représenter la surface d'une pièce de 50 centimes ou même moins; cette éruption se faisant avec une démangeaison assez vive, un sentiment de cuisson , de picotement et de chaleur, le tout sans gonflement de la peau; ce groupe de vésicules produisant de la sérosité qui se concrète en croûte. Cette sérosité croûtée. réunie aux lamelles épidermiques qui servent d’enveloppe à la sérosité, donne une surface rugueuse d'une sensibilité extrême, ne pouvant pas supporter le moindre frottement : de sorte que le contact du pantalon, de la chemise, cause des douleurs aiguës aux malades. L’éruption met sept à huit jours à se guérir ; mais durant cette période de temps, ou quelquefois huit jours, quinze jours, trois semaines après, une nouvelle éruption d’herpès se développe, et ainsi de suite pendant des mois entiers.

C'est alors que se soulève la question de cause syphilitique. On se demande si le traitement mercuriel a été suffisant, et bon nombre de personnes se traitent à nouveau, soit spontanément, soit avec le concours de leur médecin. C’est que ces éruptions ne sont garanties de récidive qu’à la condition que, durant six sernaines à deux mois, le malade tiendra sa verge enveloppée d'un petit linge qui évite ainsi tout frottement susceptible de réveiller la sensibilité qu’à sa suite et après sa guérison laisse la préputiale. |

Quant aux moyens thérapeutiques , ils sont fort simples : la poudre d’amidon, de tan, de vieux bois; des lavages à l’eau chlorurée ou salée, quelques bains; parfois une cautérisation superficielle de la surface malade avec la solution de nitrate d'argent n° 4 (voy. Formulaire), et surtout éviter tout contact de la surface malade avec les vêtements.

Herpès en truïnées. — Cette variété n'a pas été décrite, elle est fort remarquable; elle se montre, en général, sur les jeunes gens, à la partie interne des membres, affectant principalement les avant-bras. Je l’ai pourtant vue une fois sur les côtés du ventre ; j'ai observé cinq ou six cas de cette singulière maladie.

294 PATIIOLOGIE SPÉCIALE.

Elle apparaît par une tratnée de vésicules très petites, plus visibles cependant que celles de l’eczéma, et par conséquent que l'herpès circiné ou nummulaire. Du jour au lendemain se montre une rougeur longitudinale de 3, 4, 5 ou 6 centimètres de longueur sur la surface interne de l’avant-bras, et dans l’espace de quatre à cinq heures, cette rougeur lézèrement saillante se recouvre de nombreuses vésicules à peine de la grosseur d'un grain de millet, moins n mbreuses et moins fortes à l’originede la trainée d'herpès, plus nombreuses et plus saïllantes au milieu, et décroissant ainsi jusqu’à l'extrémité inférieure de la partie affectée. Ces vésicules, qui sont aussi confluentes que possible, se remplissent d’une sérosité citrine, se crèvent et se transforment en une petite croûte plate légèrement jaunâtre, tout cela dans l’espace de vingt-quatre heures. L’éruption à forme franchement aigué est accompagnée de chaleur, de cuisson, et parfois de quelques douleurs lancinantes, ce qui tend à la rapprocher des herpès à grosses vésicules. À une distance de quatre à cinq jours, se montre une nouvelle traînée, et ainsi successivement pendant l’espace de cinq à six semaines ; mais l'éruption de ces plaques se fait à des distances d'autant plus longues que la date de l'invasion est plus ancienne. Quant à la croûte formée, elle se dessèche, se détache peu à peu des bords et s'en va par débris. D'ailleurs, la santé générale est assez bonne, sauf lors des premières éruptions, qui sont souvent précédées de fièvre. — De cet ensemble il résulte que l’on peut voir à la surface d’un avant-bras trois, quatre ou cinq de ces trainées d’herpès à divers degrés. Cette forme d’herpès tient donc le milieu entre Îles herpès à grosses vésicules et les herpès à petites vésicules ; les prodromes fébriles, la douleur locale et parfois lancinante, la forme, tendent à le rapprocher des herpès à grosses vésicules. J ne faudrait pas croire que cette affection d’herpès perpendiculaire ou en traînées soit un eftet du hasard; nous savons combien la moindre cause déterminante externe peut facilement développer des vésicules d’herpès. Ainsi une de nos malades qui était, atteinte d’herpès circiné s'étant éraillée perpen-

diculairement la peau de la poitrine avec une épingle, il se manifesta une éruption vésiculeuse herpétique du genre de celle que nous venons de décrire : même apparence, même disposition, même aspect; mais c'était là un fait accidentel dont la cause nous fut connue et que nous ne saurions confondre avec la maladie que nous venons de décrire.

Jusqu'alors je me suis borné, pour cette maladie, à un traite. ment émollient simple, l'amidon en poudre, les bains, et les rafraichissants à l’intérieur. Ce traitement m'a sufli dans les divers cas que j'ai eu l'occasion de traiter.

L'histoire que nous venons de tracer de tous les herpès jus: tifie sous tous les rapports les deux ‘divisions que nous avons adoptées. Aucune uniformité de causes, de forme morbide, de marche, de terminaison, de traitement entre elles. Dans les herpès à vésicules presque inappréciables, tendance très marquée à la chronicité, reflet de gastralgie ou d’entéralgie, ou enfin du tempérament bilioso-lymphatique ; avantages notables des sulfureux à l’intérieur et à l'extérieur après la période aigué; nécessité de modifier souvent le mode de vitalité des tissus malades par des agents médicamenteux, des caustiques.

Au contraire, dans les herpès zona, phlycténoide, labialis, præputialis, où herpès à grosses vésicules, prodromes, état inflammatoire général toujours assez prononcé, marche régulière de chaque affection ; terminaison franche par résolution. Mèmes symptômes locaux, mêmes douleurs, soit comme prodromes, soit comme coïncidence, soit comme conséquences ; le système nerveux est là mis en jeu de la mème manière. Enfin, même traitement antiphlogistique général, et à l'extérieur même ordre de moyens auntiphlogistiques, c'est-à-dire émollients à l'état pulvérulent et corps gras opiacés.

Ce sont en partie ces considérations qui nous font placer ici l'histoire d'une maladie très voisine de l'herpès à grosses vésicules, et que les auteurs ont classée dans une catégorie particulière, celle des affections bulbeuses : je veux parler du pemphigus.

PEMPHIGUS (réxpË, bulla, Où respoyux, bulla); hydroa eranthemata bullosum ; morbus vesicularis; morbus phlyctenoides; affecta scorbutica pustulosa ; frbris bullosa ; pemphigodes ; pemphigus ; pemphis ; erysipelas vesiculosum.

Suivant l'époque de son développe- Sa marche :

ment : Aigu.

Congénital. Chronique.

Le nombre des bulles : : Solitaire. Avec ou sans fièvre :

Confluent. Pyrétique.

Le mode de développement : Apyrétique.

Simultané. | Sa forme composée :

Successif. Herpès pemphigoïde.

Nous allons tracer l’histoire d’une des maladies les plus graves de la peau, celle qui, avec le rupia, anène parfois la mort. Elle affecte surtout les deux àges les plus opposés de la vie, l'enfance et la vicillesse ; non pas qu’elle ne puisse se montrer à une autre époque de la vie, mais en général c’est durant les premiers mois de la naissance, ou vers l’âge de soixante ans, qu'on l'observe le plus souvent.

Par un contraste fort singulier, elle peut se présenter sous la forme la plus discrète, une à deux bulles seulement, ou sous la plus confluente, procédant de la tête aux pieds, et envahissant successivement tout le corps sans laisser un point de peau saine. C'est une chose fort remarquable que ce contraste entre le pemphiqus que l’on a nommé solitaire et le pemphigus diutinus ou successif.

Rien de plus facile d’ailleurs à reconnaître que cette maladie. Partout où nait, sans cause extérieure, une bulle plus ou moins large ressemblant à l'ampoule du vésicatoire où à celle de la bràlure, c'est là un pemphigus (voy. planche Ir*). Que la bulle soit isolée ct seule, qu'elle soit multiple et à l'infini, si elle égale depuis le volume d'une lentille jusqu’à l’ampoule la plus large du vésicatoire, c'est le pemphiqus. Aussi, dans cette maladie. on n'aperçoit tout d'abord que l’épiderme soulevé par de la

sérosité citrine et formant bulle plus ou moins volumineuse, sans aucune apparence inflammatoire de la peau, si ce n’est dans quelques cas de pemphigus très aigu où l'on voit se dessiner un léger cercle érythémateux autour de la bulle. Cependant ouvrez cette petite ampoule, laissez-en échapper la sérosité, et dans le pemphigus le plus chronique vous trouverez la peau rouge enflammée : aussi cette rougeur est-elle très intense dans le pemphigus aigu. D'ailleurs suintante et d’une sensibilité extrême, alors que, recouverte de sa sérosité et de son épiderme, la peau ne développait aucune sensation de douleur! Circonstance, au reste, bien importante au point de vue thérapeutique, et sur laquelle nous reviendrons.

On distingue deux pemphigus au point de vue de la marche: aigu ou chronique ; et deux autres espèces sous le rapport de sa confluence : solitaire ou confluent, On adinet une troisième variété, c’est le pemphigus soutenu ou successif, diufinus. Il est vrai de dire que sous ce dernier rapport le pemphigus chronique est presque toujours successif. Décrivons ces diverses variétés.

Le pemphigqus solitaire est une maladie de l’âge avancé de la vie. Il affecte principalement les jambes ; il naît au milieu de la hauteur de l’une d'elles, sur le tibia, par une bulle, et quelquefois par deux bulles du volume d'un gros haricot, auxquelles se joint comme annexe le plus souvent une troisième pe tite bulle. La maladie est précédée d’une sensation de chaleur et de démangeaison, souvent d’une rougeur que le malade ne voit pas et sur cette rougeur une bulle qui la cache entièrement. Alors il se produit une sensation de tension d’ailleurs fort peu douloureuse pour le malade. Si la personne se place dans des conditions de repos, la seconde et la troisième bulle apparaissent dans les vingt-quatre heures et restent ainsi indolentes. Le surlendemain , toute sensation a disparu , les bulles sont dans un état de tension très marqué. Elles restent ainsi stationnaires pendant trois jours ; après quoi la résorption de la sérosité s'en opère peu à peu, pour se terminer à la fin du septénaire ou

quelques jours plus tard. Cette affection est assez rare. Biett en a observé trois exemples ; M. Gibert n’en a jamais vu; j'ai eu l'occasion d'en traiter deux cas.

C'est ordinairement au voisinage du printemps que se montre le pemphiqus aigu; il suit alors une tout autre marche. Il est précédé de lassitude générale, de courbature, de frisson, de fièvre avec soif, insomnie, anxiété, chaleur, agitation ; puis apparaissent vers le deuxième ou le troisième jour, au cou ou sur le haut de la poitrine, deux, trois ou quatre taches disséminées çà et là, sur lesquelles se développent des bulles plus ou moins volumineuses, arrondies ou ovalaires, rénitentes, proéminentes, tantôt distantes, tantôt rapprochées, ardentes, picotantes ou lancinantes, entourées d'un limbe d'un rouge érythémateux. Ces bulles se multiplient et s'étendent de jour en jour en gagnant la surface antérieure du corps, la surface postérieure et les membres, de manière à envahir presque toute la peau en huit ou quinze jours. Seulement, au fur et à mesure que de nouvelles bulles se montrent, le: premières se dessèchent. Ce qu'il y a de plus remarquable dans ce pemphigus aigu, c'est le volume des bulles, qui acquiert quelquelois une grande étendue : on en voit du volume d'un œuf de poule, de dinde, et quelquefois même de plus larges. Les malades sont dans l’état de malaise le plus grand ; outre que la fièvre avec soif accompagne cette éruption ; ils sont dans le lit dans un état de gène des plus marqués, par l'impossibilité d'exécuter des mouvements sans douleur. Notez que cette affection se muntre ainsi chez des jeunes gens à l’époque de la vie où le système nerveux est le plus développé; puis, peu à peu, la fièvre se calme, l’éruptivn cède et s’arrète. Il n’est pas indispensable qu'elle affecte toute la surface du corps, on la voit quelquefois s'atténuer au tiers ou à moitié de sa marche, et faire alors des progrès rapides vers la guérison. Les bulles peuvent d'ailleurs être disposées par groupe ou naitre tout à fait isolées. Chacune d'elles contient un liquide transparent, visqueux, qui ressemble à de l’albumine.Au bout de deux ou trois jours de leur développement,

ou elles se rompent, laissant écouler leur liquide qui devient de moins en moins visqueux les jours suivants en même temps que l'épiderme de la bulle s’accole au corps nuqueux; et alors l’affection se guérit peu à peu dans ce point ; ou le liquide est complétement résorbé, ce qui est la condition la plus favorable ; ou enfin l’'épiderme est arraché, et alors il s'établit un suintement qui peut persister pendant plusieurs septénaires. La durée moyenne de chaque bulle est de sept jours et celle du pemphigus aigu général de trois ou quatre semaines. Le pemphigus envahit quelquefois la buuche, où il y développe des bulles semblables à celles de la peau. Mais un pemphigus aigu est encore une maladie grave. Il a surtout ce caractère lorsqu'il affecte les enfants dans les premiers mois ou les premières années de la vie. Ïl peut se lier à une inflammation du canal intestinal, ce qui ajoute à son importance. C'est le cas surtout où, par une cause quelconque, l'éruption s'arrête brusquement et se supprime à l'égard de toutes les bulles déjà sorties; alors on voit la sérosité être rapidement résorbée, la peau recouverte de squames épidermiques à moitié déchirées, le corps muqueux et le derme d’un rouge pàle; puis une diarrhée abondante, de nature séreuse et glaireuse a remplacé l'éruption. Il semble que toute la phlegmasie cutanée se soit portée sur la membrane muqueuseintestinale. Alibert prétend même avoir observé dans le gros intestin, à l'ouverture du corps, des bulles pemphigoïdes semblables à celles de la peau. Quelques dermatologistes ont nié ce fait, qui n’est pas impossible, aujourd'hui que l’on a reconnu que l'épiderme se prolongeait jusqu'à la valvule iléocœæcale, comme il se prolonge de la bouche à l'orifice cardiaque. — ll résulte de cet état inflammatoire tout spécial, et suppléant à une éruption cutanée sécrétante, des dangers pour la vie, si l'on ne parvient à arrêter les progrès de cette sécrétion intestinale, qui devient très abondante et qui amène des évacuations séreuses presque permanentes, car cette sécrétion est d’une gravité beaucoup plus grande que celle de la peau. Aussi presque tous les nouveaux-nés atteints de pemphigus succombent-ils à

cette maladie déjà très dangereuse pour eux; et c'est presque toujours par le transport de l’éruption de la peau à la membrane muqueuse intestinale que la mort survient.

Le pemphigus de cause externe suit au contraire une autre marche ; il se limite à une étendue peu considérable. Ainsi, il n'est pas rare de voir les personnes qui, par profession, ont les mains et les avant-bras en contact avec des liqueurs irritantes, tels que les teinturiers, être atteintes de pemphigus; la maladie s'étend, en général, au delà des parties exposées à l’action excitante; mais elle se limite à une surface peu considérable.

Quant au pemphigus chronique, il affecte les personnes âgées principalement, et celles qui ont été débilitées par les chagrins, par les excès avec les femmes, ou par un état des voies digestives qui ne permet pas une alimentation suffisante. Ou ce pemphigus est discret, ou il est soutenu, diutinus. Dans le premier cas, 11 se montrera çà et là, et à distance éloignée, une ou deux bulles dans un point donné de la surface du corps, et plus particulièrement aux jambes et aux avant-bras. Ces bulles, développées d'une manière discrète, à de longs intervalles, mettent dix à douze jours à arriver à leur desquamation. C'est moins alors la maladie elle-même que l'état général qu'il faut surveiller, car le pemphigus, quelque discret qu'il soit, est toujours une affection qui retlète un état fâcheux de l'économie.

Enfin , nous arrivons au pemphigus diutinus, le plus grave de tous. Il affecte le vieillard ou l’enfant à la mamelle. Il survient sans cause apparente connue, parce qu'en général il est le reflet d'un état cachectique plus ou moins marqué. A part de la lassitude générale, de la courbature des membres, d’un certain sentiment de faiblesse et d’un peu d’anorexie, il n’a guère d’autres prodromes ; puis il apparaît une, deux ou trois bulles sur un point donné du corps, et plutôt vers les régions inférieures que vers les supérieures. Le lendemain, une ou deux bulles nouvelles, puis deux jours après quelques autres bulles; et ainsi successivement, la maladie gagnant de proche en proche, de haut en bas, de bas en haut, finit par envahir le corps dans sa totalité dans

l'espace d'un mois à six semaines. Que deviennent les premières bulles? Les unes se dessèchent sans donner écoulement à la sérosité qu’elles contenaient ; cette sérosité est résorbée, et l’épiderme vient s'appliquer sur la surface qui a sécrété. Dans un autre point, cet épiderme s'ouvre, se détache en lamelles jarges, moitié flottantes, moitié adhérentes, laissant à nu le corps muqueux presque aussi sensible que dans le pemphigus aigu ; mais dans cette maladie il y a toujours vingt, trente, cinquante, cent bulles à divers degrés soit d'évolution, soit de résorption, soit le rupture, soit de dessiccation, de sorte que toute la surface du corps est en définitive malade. Dans ces conditions, il s'exhale de la surface du corps une odeur fade, nauséabonde et toute spéciale au pemphigus. Le sujet qui est atteint de cette maladie est dans un état d’endolorissement général, d'impressionnabilité très grande au froid, ne pouvant faire un mouvement dans son lit sans souffrir, ayant la peau rouge, plus ou moins tuméfiée, la figure, les mains et les pieds participant de cet état. Au milieu de ces souffrances, il conserve cependant de l'appétit; les fonctions intestinales s'opèrent régulièrement ; et tant que le malade se soutient ainsi, il faut espérer. En effet, n'est pas très rare de voir peu à peu la maladie s'arrêter et marcher vers la guérison. Quelquefois, lorsque toute la surface de la peau a été envahie, que les premières parties atteintes semblent guéries, il se fait unerécidive sur ces parties mêmes, et cela deux, trois ou quatre fois durant le cours de l’éruption. C'est assez dire que cette affection ne borne pas sa durée à quelques septénaires ; elle persiste deux, trois, six mois, un an, deux ans et plus.

Mäis ce qui doit surtout fixer l'attention du médecin, c’est le volume des bulles : petites au début, et de la largeur d’un gros pois ou d’un haricot, elles prennent bientôt de l'accroissement pour occuper en:uite une large surface; puis au fur et à mesure que l’éruption pemphigoïde perd de son intensité, le volume des bulles diminue, de sorte que le pemphigus à grosses bulles au début aura en général plus d’intensité que celui qui débute par des bulles plus ténues.

Durant ces mois entiers pendant lesquels existe le pemphigus, quoi de plus douloureux pour le médecin qu’un état morbide devant lequel il reste spectateur impuissant ; et où tout son rôle consiste le plus souvent à surveiller l’alimentation du malade, à soutenir ses forces épuisées par une sécrétion séreuse si abondante qui amène quelquefois l'amaigrissement le plus complet? Mais cette surveillance de l'entretien des fonctivuns de l'estomac et des intestins doit être continuelle; car si la diarrhée se montre, elle peut avoir lieu de deux manières, discrète ou excessive. Dans le premier cas, il faut l’arrêter et tout faire pour rétablir les garderubes normales. Dans le second, c’est à une sécrétion séreuse intestinale que le médecin doit parer, et à des garderobes tellement répétées qu'en peu de jours le malade est conduit au tombeau. Il semble que la sécrétion de la peau se soit transportée sur la membrane muqueuse. Telle est, il faut le dire, la triste fin et la fin la plus connnune du pemphiqus diutinus chez les vieillards. — Voici un exemple de ce pemphigus.

Louise, vingt-six ans, écrivain public, est entrée le 45 mars 1844. Habitation humide, misère pendant longtemps; tempérament nerveux lymphatique, constitution faible, jamais de maladie grave, mais santé toujours languissante; ne fut jamais réglée; est mal développée, petite, grêle, sans force: jamais de scrofules, jamais de maladie de peau. Antécédents : pendant quatre ou cinq jours avant le début de l'éruption , fièvre, malaise, inappétence, constipation. Puis, et huit ou dix jours avant son entrée, éruption sous les aisselles et sur le côté du thorax de grosses bulles conlluentes empiétant les unes sur les autres, s'étendant rapidement. Dès lors, son médecin (M. Gillette), voyant la ‘gravité de l'affection, nous l'adressa à l'hôpital. Misère, faiblesse pative. — invasion : les côtés de la poitrine, puis bientôt toute la partie antérieure thoracique, le cou et le creux épigastrique. Bulles de la grosseur d'un haricot à celle d'une grosse noisette, souvent irrégulières et réunies les unes aux autres. Epiderme brusquement soulevé par de la sérosilé citrine, qui se répand sur la surface rouge et dénudée. — — Marche: bientôt les épaules, les bras, le haut des cuisses se couvrent de bulles, larges, confluentes, qui se développent rapidenent sur un fond érythémateux et où siége un peu de fourmillement pendant les deux jours qui précèdent. Les bulles, après environ vingt-quatre beurcs d'existence, se crèvent et laissent suinter une sérosité abondante ; la peau reste au-dessous rouge. — Amidon en poudre répandu sur les parties suintantes pendant toute la durée du traitement; contre

la diarrhée : opium en lavements, acétate de plomb, diascordium. 30 mars. La maladie na pas cessé d'augmenter, le tronc est complétement couvert de bulles qui se crèvent et fournissent une sérosité abondante. L'éruption s'étend sur les membres, mais avec plus de lenteur qu'elle n'en avait les premiers jours. Le pouls est fréquent, l'appétit assez bon ; cette jeune fille souffre, mais ne se sent pas malade.—43 avril. Le thorax commence à se sécher ; en quelques points il est couvert d'une croûte unique qui donne beaucoup moins de sérosité depuis quelques jours ; mais sur les lombesil y a une dénudation du derme assez étendue, qui cause de vives douleurs quand la malade change de position. L'éruption, qui marche assez lentement, ne s'arrête jamais, néanmoins les cuisses sont presque entièrement couvertes de bulles crevées et suintantes. Les jambes sont maintenant le siége principal de l'éruption et chaque matin on trouve de nouvelles bulles qui se sont développées depuis la veille. Les bras, les avant-bras, le cou sont également pris. L'état général ne semble pas plus mauvais. On continue l'usage de l'amidon. — 22 avril. Le visage, qui était resté sain, a été pris avec unegrande intensité. Les paupières, œdémateuses, excoriées, recouvrent les yeux, et nous trouvons la malade inquiète pour la première fois, car elle craint de perüre la vue. Les extrémités sont également le siége de bulles nombreuses et il s'en développe encore sur les avant-bras et sur le visage. La poitrine offre quelques points secs où les croûtes commencent à se détacher, mais sur le reste du corps il y a d'énormes croûtes, adhérentes, divisées en petits segments, de l'intervalle desqnels suinte une sérosité un peu trouble et concrescible. La malade est affaiblie, fort maigre ; elle a demandé à se lever un peu, mais a été forcée de se recoucher. Elle a eu un peu de diarrhée pendant deux jours, qui s'est arrêtée au moyen d'un quart de lavement contenant six gouttes de laudanum. — 3 mai. L'éruption est complète et il n y a pas un pouce carré de peau qui n'ait été envahi, y compris la paume des mains. Sur le visage les croûles commencent à se durcir, les jambes sont encore à vif et sont le siége d’une vive cuisson. Il n y a plus de suintement sur la poitrine et sur les épaulos ; les croûtes tombent en quelques points. Diarrhée depuis bier, pas d'appétit. — 1 $ mai. La diarrhée est très vive, on a continué la tambaïan qui pendant quelques jours l'avait arrêtée, mais & grammes n'ont pu produire aucun effet ; depuis hier, quelques vomissements. — 20 mai. Affaiblissement considérable. Les alinents sont mal supportés, la diarrbée continue malgré les remèdes ; on a cessé le tambaïan ; l'opium en lavements ainsi que l'acétate de plomb n'ont pas d'effet; diascordium, 2? grammes. — 30 mai. À la visite rien de notable; vomissement hier, affaiblissement croissant, diarrhée à vingtselles, fort liquides, en vingt-quatre heures. Mort à trois heures.— Autopsie.— Les croûtes sont en certains points enchâssées sur le derme, qui, du reste, ne semble avoir éprouvé aucune altération. L'intestin, examiné avec soin, n'est le siége d'aucune ulcération analogue à ce qui existe à la peau : il n'offre même pas de rougeur exagérée et n'a rien qui le distingue des intestins

304 PATHULOGIE SPÉCIALE.

les plus sains. L'estomac est petit, contient un peu de bouillie blanchâtre, la muqueuse n'est pas ramollie ; l'utérus est pelit, mais bien conformé; les ovaires n'offrent rien de notable dans leur disposition. (Observalion recueillie par M. le docteur Faget, ancien interne.)

Il est une forme de pemphigus qui n'a pas été décrite et dont l'observation ci-jointe donne une idée parfaite.

Pemphigus diulinus hémorrhagique. — Mademoiselle ***, âgée de quarante-cinq ans, a toujours joui de la santé la plus parfaite; pas de glandes ni de sécrétion purulente à la tête pendant l'enfance. — Réglée à quatorze ans, la menstruation a toujours été régulière ; aucune maladie grave pendant sa vie; elle est, d'ailleurs, plutôt lymphatique que sanguine, quoique d'une bonne constitution.

Il y a trois ans, quelques jours après une colère assez vive qui avait amené une certaine perturbation dans l'état général de la santé, perturbation toutefois momentanée, elle vit paraître aux jambes des élevures rosées, dures, avec douleurs lancinantes, arrondies et dans Île genre de celles que l'on désigne sous le nom d'urticaire tubéreuse. Mais au sommet de chaque tumeur ou élevures se montrent immédiatement des vésicules remplies do sérosité sanguinolente et de sang d’un violet foncé tout à fait semblable aux hémorrhagies scorbutiques sous-épidermiques.

En quelques jours, la plaque violacée se dessine de plus en plus pour former de véritables bulles dont quelques-unes eurent plus tard jusqu'à 5 à 6 centimètres de diamètre.

Ces bulles suivent des phases diverses : tantôt elles se dessèchent, se transforment en une croûte sanguine noire, qui se détache peu à peu en laissant sous elle une cicatrice superficielle; tantôt elles s'écorchent par les frottements, et alors elles laissent à nu une véritable ulcération très profonde recouverte d'une pseudo-membrane noirâtre d'aspect gangréneux. Celte ulcération est d'une sensibilité extrême ;: si on l'abandonne à elle-même, elle se creuse à l'instar du rupia. Si on la fait tomber par des émollients, l'ulcération cutanée est d'un beau rouge, bien bourgeonnée, et elle se guérit à merveille dans l'espace de douze à quinze jours.

Cette demoiselle voit redoubler son affection aux approches et au déclin de chaque époque menstruelle; elle habite d’ailleurs une ville saine, Clermont-sur-Oise. — Sa santé n'a jamais été le moindrement ‘altérée ; plus elle a de ces tumeurs, plus elle a d'appétit. Elle est avertie de l'étendue que devront avoir les tumeurs par l'intensité des douleurs qui en précèdent le développement.

On lui a fait subirdivers traitements, les amers et les dépuratifs sous toutes les formes, la solution de Fowler; elle ne peut supporter les bains, quoiqu elle ait fait usage de bains émollients et sulfureux ; la sueur augmente les douleurs.

Je lui ai prescrit : amidon en poudre sur les tumeurs, saignée à l'approche des règles; jus de citron à sucer depuis un demi-citron dans la journée jusqu'à deux citrons par jour; pilules de Vallet.

Le pemphigus peut affecter les nouveaux-nés à l'instar des adultes. À cet égard il existe aujourd’hui deux opinions bien tranchées parmi les médecins, à savoir, que le pemphigus peut être ou ne pas être syphilitique chez les enfants nouveaux-nés. La question sera plus amplement discutée à l'article SyPRILWDE, mais dès à présent nous nous rangeons à l'opinion qui le considère comme étant toujours syphilitique. M. le docteur Robert Barnes, professeur d'accouchement et chirurgien accoucheur du dispensaire de l’ouest, a publié dans le n° 74, t. VI du journal l'Union médicale, cinq faits de pemphigus développés chez des enfants de quatre à douze jours où le pemphigus n'était pas certainement syphilitique, et il oppose ces faits à l'opinion que nous soutenons. Mais ces cas ne sont pas des exemples de pemphigus de nouveaux-nés, ce sont des pemphigus qui se sont développés à une époque plus ou moins rapprochée de la naissance et dont le foyer diffère comme le moment de son apparition. Dans le pemphigus des nouveaux-nés l'enfant apporte des bulles de pemphigus en naissant cet elles siégent à la face palmaire des mains et à la face plantaire des pieds, tandis que dans tous les cas cités par M. Barnes les bulles se sont montrées sur les parties du corps où elles se produisent chez l’adulte, c’est-à-dire aux aisselles, sur la poitrine, le cou et les membres.

Au point de vue du diagnostic, rien de plus facile d’après la description que nous venons de faire que de reconnaître cette maladie à l’état aigu. Quelle est celle avec laquelle on pourrait la confondre ? Cependant les erreurs en ce genre ne sont pas rares pour le pemphiqus diutinus, et nous avons souvent vu prendre cette maladie pour un pityriasis rubra, un psoriasis aigu et même un eczéma chronique. Il est.en effet une période de cette affection où il n’y a plus de bulles, où la peau ne sécrète plus, où elle est seulement rouge, recouverte de lames épidermiques en partie détachées , épaissie et un peu humide. C’est le passage de l'état

décroissant de la maladie à l’état de guérison , et ce passage à souvent une assez longue durée, de sorte que les malades, voyant une amélioration dans leur état sans obtenir une guérison définitive, viennent réclamer le secours de nouveaux médec ns

Il y a dans cet état de la peau quelque chose d'insolite qui frappe tout d'abord : Le malade exhale pendant toute la durée de son affection une odeur nauséabonde toute particulière et telle qu'il suffit d'enlever les couvertures pour en être frappé. Au surplus, en faisant causer le malade , il est rare qu'il ne vous parle pas d'ampoules qui ont prunitivement existé, ce qui tout de suite lève toute espèce de doute à cet égard. D'ailleurs, ce ne sont pas des écailles épidermiques épaisses comme dans le psoriasis; ces écailles ne se détachent pas abondamment comme dans le pityriasis rubra; il n’y a pas de pluie de sérosité ni de dén.angeaison comme dans l'eczéma, et puis il suffit d’une simple question pour éclaircir tous les doutes : S’est-1l montré des ampoules successives? C'est que dans les maladies de la peau la difficulté de diagnostic n'existe pas pour la maladie naissante, où vésicules, bulles, papules, squames, etc., sont évidentes, mais bien pour la maladie traitée ou datant depuis un certain laps de temps.

Au point de vue du pronostic, on peut, avec Willan, distinguer le pemphigus en benignus et diutinus sans attacher au premier de ces noms la signification que lui a donnée cet auteur, et dire : Le pemphigus solitaire est une maladie de peu d'importance ; le pemphigus peut exister à éruption discrète sur une partie plus ou moins étendue du corps chez l'adulte comme aussi chez l'enfant, et alors il n’a pas non plus de gravité. Le pemphigus aigu plus au moins général se termine ordinairement d'une manière heureuse ; le pemphigus diutinus et chronique est toujours plus ou moins grave.

Pemphigus composé. — Le pemphigus peut se présenter à l'état élémentaire sous une forme composée, c'est celle d’herpès pemphigoïde, ainsi que l'observation suivante en est un exemple.

Herpès pemphigoïde. — Le 25 février 1862, est entré dans notre service une femme âgée de cinquante ans, couturière. — La cassation de la menstruation, survenue ily a cinq ans, s'est opérée sans accidents ; comme antécédents existants, un érysipèle à la tête survenu il y a trois ans; un eczéma à la jambe droite à peu près à la même époque. Elle est sujette depuis douze ans à un flux de sang anal qui n’a amené aucun trouble dans la santé ; il a disparu en octobre 1852. — Trois semaines après sa disparition, invasion de la maladie pour laquelle elle entre à l'hôpital. Cette invasion a eu lieu de la manière suivante : La malade fut prise de démangeaison à la partie interne de la cuisse droite suivie de grattages. Une rougeur inflammatoire circonscrile apparut bientôt, et sur sa surface de petites bulles de la grosseur d'une forte tête d'épiugle qui, en vingt-quatre ou trente-six heures, prirent un volume variable depuis celui d'une lentille jusqu à celui d'une noisette ; ces bulles se montraient tous les jours an fur et à mesure que la rougeur s’élargissait par des cercles inflammatoires. Bientôt diverses parties du corps furent envahies de la même manière, la jambe droite au voisinage de la malléole interne, la cuisse gauche, la hanche droite, le dos, la région hypogastrique, les environs des parties génitales, la surface interne du bras gauche. À son entrée à l'hôpital, l'affection, qui datait de quatre mois, se présente sous la forme de larges plaques de 40 à 45 centimètres de diamètre, rouges, mais plus colorées à la circonférence qu'au centre, limitées à l'extérieur par une rougeur érythémateuse rosée, saillante, formant un ou deux bourrelets de 8 à 45 millimétres de largeur ; le milieu du bourrelet excentrique un peu pâle, un peu décoloré, et sur ces bourrelets des bulles de divers volumes qui en suivent la direction, dont quelques-unes égalent la grosseur d'une petite noix. Tout le centre de ces plaques est plus ou moins dégagé ou il ne présente que des débris de bulles anciennes desséchées sous forme de squames ou croûtes d'épiderme, ou bien des surfaces vives où le corps muqueux est à nu et où il y a un suintement plus ou moins marqué. — La malade éprouve de la démangeaison dans toutes ces plaques, mais surtout à leur circonférence. — Peu après son arrivée et sans aucune administration de médicaments à l'intérieur, elle a été prise de diarrhée qui a été combattue par le diascordium et par les lavements laudanisés. On sest ensuite borné à administrer plus tard des ferrugineux, à donner une bonne alimentation et à saupoudrer d'amidon les surfaces malades sans faire prendre aucun bain. Or, dans l'espace de quinze jours l'amélioration a été telle qu'il ne survenait plus ni croûtes ni bulles, et que la presque totalité des surfaces suintantes était cicatrisée. — Depuis quatre mois, cette femme était soumise à un traitement qui avait eu pour base les émollients aqueux, et la maladie avait toujours été croissante.

Je renvoie le pemphigus des nouveaux-nés à l’histoire des syphilides.

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Traitement. — ]\ est essentiellement expectant. Mais en présence d’un état fébrile, il n’y a pas lieu à une émisson sanguine, car il ne faut pas perdre de vue que le malade peut être appelé à subir une sécrétion séreuse plus ou moins considérable qui amènera une déperdition des forces très grande. Dans le pemphigus aigu, les rafraichissants à l’intérieur, le séjour au lit, et de l’amidon en poudre sur les bulles; rien autre chose. Cette poudre d’amidon, c’est le seul et véritable remède à toutes les formes de pemphigus. En effet, en thèse générale, toute sécrétion sereuse et bulbeuse de la peau repousse les émollients liquides ; les bains surtout doivent être exclus du traitement, si ce n’est toutefois à la dernière période de la maladie, lorsqu'il ne se forme plus de bulles depuis un certain temps : on peut alors tenter l'emploi de bains résolutifs légèrement additionnés ou de sous-acétate de plomb ou de sublimé à faible dose. On en conçoit le motif: déjà les malades ne peuvent exécuter que de légers mouvements encore très douloureux dans leur lit; les conditions de transport dans le bain et de sortie, l'impossibilité d’essuyer le malade, sont par conséquent fort nuisibles; mais il y a plus, toute bulle rompue donne accès à l'air dans son intérieur, et nous avons dit que ce contact de la peau avec Pair était très douloureux ; enfin, et c'est là un des motifs les plus puissants en hiver, l'impossibilité d'essuyer le malade fait qu'il a toujours froid en sortant du bain, ce qui peut être cause d’une répercussion des plus graves.

Quant aux corps gras à l'extérieur, ils sont de nul effet, il ne faut pas y songer ; de l’amidon, rien que de l’amidon, et surtout à dose très modérée: ne faire que saupoudrer légèrement toutes les bulles et la peau dénudée avec une houppe à poudrer.

Cependant , et comme en toute chose il y a restriction, dans la période décroissante du pemphigus il arrive un moment où l'amidon imbibé de sérosité fait naître des croûtes très épaisses, dont la pression est douloureuse et dont les mouvements des malades dans le lit amènent l’arrachement. C'est alors qu'il faut, contraint et forcé, donner un bain au malade, afin de les faire

tomber. Ils vous diront qu'ils sont alors dans un état de hienêtre très prononcé, et vous solliciteront de le renouveler. 11 ne faut le faire qu'avec une grande réserve. Cependant, lorsque toute sécrétion a complétement cédé, on peut quelquefois faire usage de pommade à l'huile de cade ou de goudron au 40° de son poids.

Un bon régime alimentaire , composé principalement de viandes rôties, l'usage intérieur des ferrugineux, de quelques amers, doivent faire la base du traitement interne.

Reste à porter remède au flux diarrhéique qui succède souvent au pemphigus, ou à la diarrhée qui l'accompagne alors qu'il existe depuis longtemps. Lei lavements laudanisés et amidonnés, le diascordium, le ratanhia et surtout les lavements que nous avons conseillés depuis longtemps pour combattre la diarrhée des phthisiques, ayant pour base le sous-carbonate de plomb provenant de la décomposition instantanée de l’acétate de plomb par le carbonate de soude (voy. Formulaire, Lave- MENTS), tels sont les moyens que l'on peut mettre en usage. Ici on a difficilement la ressource de dérivation sur ja peau par l'huile de croton tiglium ou les sinapismes ; la peau a été si longtemps malade, que l’on redoute l'emploi de ces moyens. C’est surtout à l'aide d’une hygiène de tous les instants qu'il faut s'attacher à prévoir cet accident ; car il est si terrible dans cette maladie, que lorsqu'il se montre on a peine à y parer.

Le groupe précédent ne renfermait que des maladies à forme vésiculeuse ou bulleuse. Si elles offraient sous ce rapport une certaine analogie de forme, elles se rapprachaient aussi entre elles par la thérapeutique qu'elles pouvaient réclamer.

Ici nous avons réuni des affections pustuleuses qui, pour la majeure partie, envisagées au point de vue de la cause et du traitement, ont entre elles les points de contact les plus directs. L'impétigo, l’ecthyma et l’acné sont des affections de l'enfance et de la jeunesse; toutes trois sont liées à des conditions de constitution et de tempérament plus ou moins Iymphatique, exigeant à peu près le même traitement. Le sycosis fait, il est vrai, exception sous ce rapport, mais il m'était difficile de séparer cette maladie pustuleuse des autres. Si j'attache iai de l'importance à la forme, c’est pour ne pas sacrifier le diagnostic à la thérapeutique, puisqu'un diagnostic précis conduit en général à des indications thérapeutiques précises.

À l'égard des maladies à forme pustuleuse, nous avons établi depuis longtemps une grande différence, par rapport à la disposition spéciale des pustules, et voici en quoi nous la faisons consister : dans toute pustule il y a deux faits principaux, l'engorgement et la vésicule purulente ; or, on observe deux catégories de pustules. Dans les unes, il y a une telle prédominance de la vésicule purulente, qu’elle forme les neuf dixièmes de la pustule; par contre, dans les autres affections pustulenses, c'est le contraire, c'est-à-dire que les neuf dixièmes de la pustule sont formés par l’engorgement. C’est ce que l'on remarque dans l'acné et le sycosis par opposition à l'impétigo et à l’ecthyma. Cette distinction est très importante, parce qu'elle met immédiatement le médecin sur la voie, en lui faisant connaitre l'affection à laquelle il a affaire. Commençons par les deux formes de maladies pustuleuses avec prédominance de la vésicule purulente.

IMPÉTIGO. 311

IMPETIGO, dartre crustacée flavescente d’Alibert; mélitagre ;

impetigo de Willan.

Simplex. Chronique.

Aigu. | Figura!a.

Figurala ou conferta. Sparsa.

Sparsa. Rodens.

Larvalis. Composila.

Granulata. Impétigo eczémateurx.

Erysipelatodes. — ecthymatiforme.

Pilaris. — sycosiforme.

Purifluens. — rupiforme ou scabida.

L'origine du mot impetigo est tout à fait inconnue. Cette dénomination a été donnée par divers auteurs anciens à des affections qui n'étaient pas analogues. On l’a fait dériver de ab impetu, probablement à cause de la rapidité de l’éruption. Willan l’a restreint à la dénomination d’une maladie à pustules psydraciées (mot qui est repro:luit par l'expression Judpéxeæ, qui signifie petites pustules, ou qui vient de b5$oxxes, qui a la même signification). Comme on le voit, définir l’impétigo une éruption de pustules psydraciées, ainsi que l’a fait Willan, c’est se borner à dire que c'est une maladie pustuleuse à éruption de petites pustules. (Voy. pl. IE.)

Tel est, en effet, le cachet de l'affection qui se montre tout à coup par l’éruption à la peau d’un nombre plus ou moins considérable de pustules de la grosseur d’un grain de millet ou tout au plus de chènevis, en général confluentes, quoiqu'’elles puissent aussi être disséminées ; mais c'est alors par groupes de trois, quatre, six, dix pustules agglomérées, chaque groupe étant plus ou moins espacé l’un de l'autre, ou bien il y a des milliers de petites pustules qui font tout à coup éruption dans un état complet d'agglomération, de manière à se confondre par leur circonférence, et à former par leur ensemble une plaque plus ou moins régulièrement arrondie. De là la division naturelle d’impetigo sparsa, et d'impetigo figurata, ou mieux conferta.

L'éruption pustuleuse est d ailleurs caractérisée par ce fait,

que dans la pustule, c’est la vésicule purulente qui en forme le caractère essentiel. Cette pustule est plus ou moins acuminée, remplie d’un pus jaune-serin, à peine élaboré, qui, par sa confluence, amène promptement la rupture de la vésicule, et qui se concrète aussitôt son contact à l'air, de manière à donner naissance à une croûte transparente d'un jaune-serin ou jaune soufré brillant, d’un aspect cristallin, ressemblant plus ou moins à du miel concret : de là le nom de mélitagre. L'impétigo franc n'est pas sensiblement accompagné de démangeaisons ; ce caractère, que les auteurs ont donné comme appartenant à l’impétigo, est seulement applicable à l'eczéma impétigipeux.— On a donc ainsi une surface d’une étendue quelconque recouverte d’une croûte jaune plus ou moins épaisse suivant l'abondance de la sécrétion et qui se reproduira toujours sous le même aspect purulent lorsque par des circonstances quelconques la croûte sera tombée. Dans les cas douteux il suffira: donc d'abandonner la partie malade à elle-même pour laisser se reformer les croûtes caractéristiques.

Cette éruption est pyrétique où apyrétique; elle succède le plus ordinairement à un état de malaise plus ou moins marqué, avec anorexie, lassitude dans les membres ; elle est annoncée sur les points du corps où elle doit se manifester par de la rougeur, avec sensation de chaleur; puis dans l’espace de vingt-quatre heures surgit une éruption de petites pustules dont le nombre et l'étendue sont variables. L’éruption pustuleuse a ordinairement acquis, en deux ou trois jours et souvent en moins de temps, toute l'étendue qu'elle devra avoir par la suite. C’est même là une différence tranchée entre l’impétigo et l'eczéma impétigineux : celui-ei tend à s’accroître d’une maniere successive, et l'on n'est jamais assuré de l’étendue où s'arrêtera le développement de la maladie. L’impétigo, au contraire, semblable à une fièvre éruptive, accomplit son éruption dans un temps donné très limité, puis il s'arrête franchement.

Or, voici une série de faits basés sur la statistique que nous avons dressée et qui comporte quelques documents importants.

IMPÉTIGU. 313

Sur 1,800 malades atteints d’affections cutanées, l’impétigo s’est montré 241 fois, soit un peu plus d’un neuvième. Sur ces 241 malades, 101 avaient moins de 25 ans; 64, de 25 à 35; 49, de 35 à 45 ; 21, de 45 à 55, et 6 au delà de 55 ans. C’est donc là une maladie de l'adolescence, et si nous avions pu chiffrer cette affection avant l'âge de 15 ans, nous aurions été conduit à dire que c’est une maladie de l'enfance et de la jeunesse. On la voit liée au tempérament lymphatique 166 fois sur 212 malades, soit 3 malades sur 4; ainsi se trouve justifié d’une manière évidente ce rapprochement que nous avons fait des maladies aux tempéraments, qui deviennent alors causes prédispusantes. De même, nous trouvons dans nos relevés que sur 206 malades, il en est 40 qui avaient eu dans l'enfance des ganglions engorgés au cou. C’est en été ou en hiver que se développe cette maladie ; car sur 159 cas, 105 ont eu leur invasion dans l’une ou l’autre de ces deux saisons. Elle apparait surtout à la figure. Dans nos relevés de parties du corps affectées, nous trouvons 168 fois l'impétigo siégeant à la face ; puis par chiffre décroissant : 34 fois au cuir chevelu, 28 fois aux avant-bras et aux jambes, 23 fois aux mains, 20 fois aux bras et aux cuisses, 8 fois aux pieds; à la poitrine, au ventre, au dos, aux parties génitales, 5 à 6 fois pour chacune d'elles ; 2 fois seulement l'affection est générale.

La maladie, développée soit à l’état discret, soit à l’état confluent, prend une marche stationnaire dans l’espace de six à huit jours. La sécrétion diminue peu à peu ; elle finit par se tarir, et les dernières croùtes de muco-pus concret se dessèchent; elles restent adhérentes pendant une quinzaine de jours, pour se détacher par portions, laisser une surface rosée et assez lisse, au moins sans cicatrices, recouverte seulement de quelques débris crustacés qui se détachent successivement pour faire place à une peau saine. Telle est généralement la marche d’un impétigo aigu qui n'a pas été tourmenté par des pommades irritantes, qui a été suvigné à l’aide de moyens antiphlogistiques sinples à l'extérieur, aidés de tisanes rafraichissantes à l’intérieur et d’un régime alimentaire convenable.

Mais il n’en est pas ainsi d’un impétigo sur lequel on applique des agents plus ou moins résolutifs dès le début, c’est-à-dire irritants pour une surface enflammée, et dans lequel on continue à nourrir le malade comme s’il n'y avait aucun dérangement dans la santé générale. A plus forte raison, si le médecin, voyant dans cette éruption à forme sécrétante le reflet d’un état lymphatique général, prescrit les amers, les antiscorbutiques, les ferrugineux dans la période aiguë de l’impétigo. Alors la sécrétion augmente, la maladie fait peu à peu des progrès, et ce n'est qu'avec le temps qu’elle passe à la période décroissante. C’est ainsi que nous avons pu retrouver chez certains enfants des croûtes conservées depuis quatre, cinq ou six ans, fortement adhérentes, ayant peu à peu augmenté de volume et déprimé le tissu de la peau au point d'y faire naître un enfoncement que le temps seul a pu faire disparaître avec la croissance et le développement des parties molles.

Mais l'impétigo peut revêtir les formes chroniques dès le début, et c'est alors qu'il est lié à quelques altérations des voies digestives, coïncidant avec la constitution de l'enfant. C’est aussi le plus souvent dans ce cas qu'on peut le regarder comme héréditaire, en ce sens, ou que la mère avait cette affection quand elle a porté et nourri son enfant, ou que le père et la mère ont eu, comme leur enfant, des impétigos chroniques durant les premières années de leur vie.

Ici se présente naturellement la question de savoir si l’impétigo est une maladie contagieuse. Les auteurs ont répondu à cet égard par la négative. Or je n’hésite pas à déclarer que l’impétigo est contagieux par contact de, bouche à bouche, et notamment d'enfant à enfant, ou d'enfant à adulte. J'ai par-devers moi les faits les plus authentiques à cet égard. Et quand nous voyons tous les jours des mères s’opposer à ce que leurs enfants embrassent d'autres enfants qui ont, comme elles le disent, quelques galons sur la figure, nous disons que l’expérience et l'observation suivie des faits viennent appuyer et sanctionner cette manière de voir. J'ai vu un domestique de trente-six ans

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être atteint d'un impétigo très notable des lèvres, pour avoir embrassé un enfant de trois ans de la maison où il servait, et qu'il aimait beaucoup. Ce domestique était en parfait état de santé et rien n'indiquait qu’il dût survenir chez lui une maladie de ce genre. Je donne en ce moment des soins à une dame de vingt-huit ans qui est affectée d’un impétigo de toute la figure ; elle l'a transmise à la lèvre supérieure de son mari et à la bouche de sa petite fille âgée de six ans. A plus forte raison, cette transmission est-elle facile d’enfant à enfant, ainsi que j'en ai remarqué de nombreux cas. Voici un exemple de contagion d'enfant à enfant Madame Pige.., mère de trois enfants, habite un endroit sain au deuxième étage. Sa sœur occupe le premier. L’aînée des deux enfants de sa sœur fut prise d’un impétigo à la lèvre. Au bout de quelques jours, le second enfant fut affecté de la même maladie. Un mois après et par suite des rapports des enfants malades avec ceux de madame Pige.., une de ses filles, Carida, âgée de quatre ans, contracta cette maladie au menton. Bientôt l’impétigo fit des progrès et s’étendit sur toute la figure jusqu’au cuir chevelu. Au quinzième jour de cette éruption, Pauline, âgée de six ans et sœur du dernier enfant malade, fut prise à son tour. C’est au front qu’eut lieu le début de la maladie. Carida et Pauline étaient malades depuis deux mois, lorsque la troisième sœur, âgée de deux ans, fut atteinte. Ainsi voilà deux familles logeant dans la même maison, dont les enfants avaient journellement des contacts et où l’impétigo, développé spontanément chez un des cinq enfants, a successivement affecté les quatre autres! Dans la statistique que j'ai dressée, cette transmission a été notée seize fois. On voit donc qu'elle n'est pas rare, et que les auteurs définissent à tort l'impétigo une maladie non contagieuse. |

Quoi qu'il en soit, l’impétigo chronique sparsa constitue ces croûtes et galons que l'on observe si souvent dans la tête des enfants de quatre, cinq ou six ans.

Arrivons maintenant à préciser les formes diverses d'impetign simplex. — On appelle figurata ou conferta, toute éruption de

pustules agglomérées en une ou plusieurs plaques plus ou moins régulièrement arrondies et de plusieurs centimètres de largeur, tantôt limitées à une seule partie du corps, tantôt à plusieurs. Là toutes les pustules agglomérées et ouvertes ne forment plus qu'une croûte d’un jaune soufré, à circonférence assez arrêtée ; mais il est très commun de voir disséminées au pourtour de cette plaque quelques petites pustules isolées d’impétigo qui rappellent la forme morbide de l’éruption. On nomme sparsa l'impétigo dans lequel il existe des groupes plus ou moins nombreux de quelques pustules espacées irrégulièrement sur une surface d’une étendue variable.

On dit que l’impétigo est larvalis (de larva, masque), quand il vccupe la généralité de la surface de la figure, de manière à représenter un masque. Cette dernière forme est souvent chronique; elle peut durer des années. Willan et Bateman, et après eux MM. Cazenave et Schæœdel, ont décrit un impetigo larvalis qui n'est autre que l’eczéma impétigineux, qui, comme nous l'avons dit, peut devenir général et affecter toute la surface du corps des enfants. (Voy. l'eczéma impétigineux, page 260.)

L'impetigo granulata se distingue des autres variétés par la nature de la sécrétion qui, plus dense, moins muqueuse, moins glutineuse, se dessèche et s’écaille de façon à donner naissance à des granulations purulentes concrètes. Cette variété est surtout observée au cuir chevelu, et alors les concrétions granuleuses, en se détachant de la surface morbide, s’espacent sur Ja longueur des cheveux, en y adhérant assez fortement. Dans ce cas, on confond souvent cette variété d’impétigo avec la teigne granuleuse (favus granulata). Les antécédents lèvent tout doute à cet égard, en ce sens qu’une teigne ne sécrète jamais à moins d’une complication tout accidentelle et fort rare. Dans l’impetigo granulata, il ÿ a toujours eu une période de suppuration liquide, qui ne saurait être oubliée des parents ; puis dans la teigne, cette odeur de souris si prononcée, odeur toute spéciale ; enfin, en enlevant avec soin le produit de la teigne, on met à nu un épiderme lisse et non érodé. Dans l'impe-

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tago gramulata, même à l'état chronique, il est rare de ne pas trouver le corps muqueux plus ou moins érodé.

On a fait une variété d'impétigo d’un mode particulier de dé veloppement de cette maladie, dans lequel un état inflammatoire érysipélateux précède et accompagne l’éruption. Il est rare en effet de trouver des traces d’inflammation bien notables au delà de la plaque impétigineuse. Dans cette espèce, au contraire, la peau est plus ou moins rouge, plus ou moins tuméfiée et fort au delà de la surface sécrétante. L'état inflammatoire persiste durant quelques jours après l’éruption pustuleuse survenue, elle s'accompagne aussi parfois de l’engorgement des ganglions voisins ; de sorte que si l’éruption paraît à la face, les glandes sous-maxillaires et parotidiennes ou les ganglions lymphatiques du cou sont plus ou moins affectés. C'est donc là un impétigo plus aigu, plus inflammatoire, et qui, sous ce rapport, réclame un traitement antiphlogistique plus énergique.

Jmpetigo pilaris. — Voici une variété qui n’a pas été décrite. Elle est fort remarquable. Elle se montre d'abord par des pustules qui, contrairement à celles de l’impétigo ordinaire, sont généralement discrètes, nettement isolées, et tout aussi petites d’ailleurs que les pustules dites psydraciées de l’impétigo. Chacune d'elles est traversée à son centre par un poil, de sorte que cette maladie ne se rencontre que là où le système pileux est prononcé. C’est aux jambes qu'on l’observe le plus souvent. On la voit aussi sur la peau du sternum. Elle est principalement propre à l'homme. Je ne l’ai jamais observée à la tête. Les pustules viennent plus lentement ; elles mettent plus de temps à parcourir leurs diverses périodes. On a décrit un lichen pilaris à forme papuleuse sans suppuration ; il existe comme maladie correspondante un #mpetigo pilaris. D’ailleürs la marche de la maladie est à peu près la n'ême; ellen’est pas plus rebelle, mais elle est plus soutenue, plus successive que dans l’impetigo simple.

Impetigo purifluens. — C'est encore une autre variété que j'ai observée et qui n’a pas non plus été décrite. Elle est fort remarquable. Elle a d'abord pour siége une peau organisée d’une

manière toute particulière. C’est une peau blafarde, opaline épaisse, huileuse. Sur un point du corps, à la figure, à la partie interne des bras, plus ou moins près des aisselles, se montre une éruption pustuleuse dont les vésicules purulentes se crèvent toutes pour donner écoulement à un pus tellement muqueux, que l’on pourrait dire que c'est un muco-pus d’un blanc jaunâtre pàle; 1 épiderme qui formait l'enveloppe dechaque pustule se détache entièrement, et il ne reste plus qu'une surface sécrétante légèrement pourvue d'aspérités d'un rouge vif, et qui fournit du pus en telle abondance, que le malade est obligé à cinq ou six pansements dans les vingt-quatre heures. On dirait ces surfaces de l’intérieur d’abcès froids fournissant du pus par exhalation. Mais la maladie ne perd pas entièrement le cachet de sa forme élémentaire ; tout son pourtour, fort nettement dessiné d'ailleurs, est parsemé d’un liséré ou petite traînée d'une croûte jaune-serin, qui rappelle la croûte d’impétigo. Cette sécrétion purulente se prolonge dès mois entiers : on peut la supprimer, mais on court alors le risque d'apporter une perturbation dans la santé générale. Voici une observation qui aëté recueillie par M. Marais, interne dans mon service, et qui donne une idée exacte de cette maladie. Cette observation a été insérée dans le numéro du 24 juin 4845 de la Gazette des h6pitaux.

Maurand (Charles), entré le 27 novembre 1844, salle Saint-Jean, n° 48, âgé de quinze ans et demi, menuisier. Tempérament lymphatique, constitution grêle, peau fine, blafarde, tout à fait décolorée. A l'âge de quatre ans il a eu un engorgement des ganglions sous-maxillaires non suppurant. Variole à neuf ans.

Quinze jours avant son entrée à l'hôpital se développèrent derrière les oreilles de petites pustules accompagnées d'une démangeuison vive, et dont la rupture produite par les ongles du malade fut suivie d'un écoulement purulent très considérable ; la progression de la maladie fut si rapide, qu'en moins de huit jours elle avait envahi toute la surface des oreilles, le cou, le derrière de la tête, le front et le menton.

Tel était l'état du malade à son entrée à l'hôpital, que toutes les surfaces indiquées plus haut représentaient l'aspect d'une membrane muqueuse rouge, piquetée, d'où suintait le pus presque à vue d'œil ; à la circonférence seule se dessinait un cercle de petites vésicules purulentes

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au moyen desquelles s'opéraient les progrès du mal. Deux mois après, l'affection se montrait aux parties génitales sous la même forme et avec une telle intensité, qu'en moins de huit jours, les bourses, les parties internes des cuisses, le pubis, le quart inférieur de l'abdomen furent envahis. La maladie prenait en même temps de l'accroissement du côté du siége primitif ; elle occupait la face tout entière.

Forme. — De sa forme pustuleuse primitive que nous avons indiquée, la maladie était passée, par une transition rapide, à celle d'une large surface arrondie, excoriée, d'un rouge vif, accompagnée d'épais- . sissement de la peau, au point de doubler le pavillon des oreilles ; le pourtour de ces plaques était limité, circonscrit par un cercle de pustules, petites, aplaties, se rompant facilement, et accroissant par leur reproduction circulaire successive l'étendue de la surface malade. Cette surface transsudait du pus en telle abondance, que les linges en étaient constamment baignés, et que dans l'intervalle des pansements, répétés quatre fois dans les vingt-quatre heures, la conque des oreilles en était remplie et les pièces d'appareil complétement mouillées.

Dès son entrée à l'hôpital, le malade fut soumis à un traitement ayant pour base les émollients locaux, les bains de Baréges et les préparations ferrugineuses à l'intérieur. Mais on relirail des cataplasmes remplis de pus; et M. Devergie craignant que le contact prolongé de la matière purulente ne vint à augmenter cette sécrétion, il les fit cesser pour les remplacer par la poudre d'amidon et des lotions d'eau de sureau que l'on rendit à la longue lésèrement saturnée.

La maladie avait notablement perdu de son intensité, et la guérison paraissait devoir être prochaine, lorsque les parties génitales, les cuisses et le bas-ventre devinrent le siége d'un nouveau développement impétigineux. Il était vraiment curieux de voir la maladie faire des progrès pour ainsi dire de moment en moment, et de voir cette surface excoriée, lisse, d'un rouge plus ou moins vif, terni seulement par une légère nappe de pus blanchâtre, ou mieux blafard, comme si la matière muqueuse prédominait de beaucoup sur les globules purulents.

M. Devergie crut devoir laisser sécréter cette surface, d'autant que cette sécrétion était liée à une organisation de la peau dont il signale souvent l'existence, peau en vertu de laquelle tout ce qui est dartre sécrétante fournit une abondance considérable de produit morbide. Il peint cette organisalion particulière à l'aide des caractères suivants : Peau blafarde, à teinte opaline. semi-transparente, pour ainsi dire, quoique épaisse. Cet état de la peau est d'ailleurs lié à la constitution lymphatique : non pas qu'il existe nécessairement chez ces sujets des engorgements scrofuleux ; mais ces individus sont pâles, mous dans leurs mouvements comme dans leur parler, indolents dans leur marche comme dans leurs déterminations, apathiques et insensibles à toutes les émotions.

Quelques pommades résolutives furent essayées ; elles avaient pour base l'oxyde de zinc, puis le calomel à faible dose. On tenta aussi l'emploi de lotions de sublimé au 46800: -du poids de cette substance. On

exaspérait toujours la maladie. L'amidon seul et l'eau de sureau produisaient les meilleurs résultats.

Enfin, M. Devergie crut remarquer un état stationnaire; il saisit ce moment pour modifier l'état morbide à l'aide de cautérisations avec la solution de nitrate d'argent au 10°. Toutefois il ne toucha d'abord qu'une petite partie de la surface malade; et ce, dans le double but de ne pas supprimer brusquement une sécrétion purulente aussi abondante et de ne pas exciter trop vivement la partie malade au cas où ce , moyen dût produire des effets fâcheux. Le lendemain, la portion touchée était dans un état d'amélioration très marquée: et en répétant celte opération chaque jour sur des surfaces non touchées, on arriva à guérir très rapidement toute la surface affectée, tant est puissant l'emploi des caustiques habilement maniés, c'est-à-dire avec réserve et appliqués en temps opportun.

On regardait le malade comme guéri, lorsqu'il se manifesta un érvsipèle de la face et du cuir chevelu, qui le retint encore un mois à l'h6ôpital : il céda à un régime antiphlogistique sévère.

Impetigo rodens. — Voici une forme &’impétigo chronique fort mal décrite, je pourrais même dire inconnue à Willan et à Bateman, dont les auteurs français ont fort incomplétement traité ou dont ils n'ont pas traité du tout, et sur laquelle j'ai depuis sept ouhuit ans porté mon attention toute spéciale, appelée qu'elle avait été d’ailleurs par une malade qui en était atteinte depuis neuf ans, et qui avait reçu les soins de tous les dermatologistes de Paris, sans avoir obtenu de guérison.

Disons tout d'abord, d’après nos observations récentes, que l'impetigo rodens se présente sous trois formes différentes : forme diffuse, forme ramassée mais excentrique, forme ulcéreuse. Dans ces trois variétés, c’est par un très petit point malade que l'affection débute. Dans la première il se fait, dans divers points de la peau du visage, mais successivement et à distance, une petite sécrétion d'un jaune grisâtre, avec une légère démangeaison, sécrétion qui représente une croûte de la grosseur d’une tête d'épingle. Le malade n’y fait pas attention, il y porte involontairement la main, et en trois ou quatre jours il fait tomber la croûte. À la place se trouve une petite surface déprimée, comme s’il y avait une petite perte de substance, sans qu'il paraisse y exister de plaie. Mais en examinant bien attentivement, on voit dans le fond de la dépression un point rouge

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qui saigne dans quelques cas, si le malade tourmente la surface affectée, Cette petite dépression se remplit peu à peu en quelques jours, et au bout de huit à dix jours elle est comblée par une croûte d’un gris jaunâtre tout à fait semblable à la première. Il suffit d'un peu d’axonge, de suif, de pommade de concombre, ou d’un corps humide appliqué pendant une ou deux heures, pour la faire tomber, et alors, quand ces précautions ont été prises, la dépression préexistante paraît moins profonde, et elle ne semble pas s'être élargie. Il s'écoule des mois et quelquefois des années avant que cette surface ait atteint la largeur d'une très petite lentille. Dans certains cas, la maladie semble s’être totalement arrêtée, et l'on ne voit plus alors qu’une très petite dépression cicatrisée, qu’on peut rapprocher de la marque que laisse une petite pustule de variole. C'est la variété que je désigne sous le nom d’impetigo rodens diffusa. Elle se montre ordinairement sur les joues, et notamment au voisinage des pommettes. Les points affectés sont espacés les uns des autres.

Dans une seconde espèce, beaucoup plus commune que la précédente, c'est à l'angle interne des paupières et sur les côtés du nez, mais surtout au voisinage de l'œil, que l'on voit survenir cette maladie. Elle a alors son cachet tout spécial en ce sens que, débutant comme dans le cas précédent, par un petit point croûteux d’un gris jaunâtre, la croûte tombe et la partie malade semble se guérir : en effet, il se forme une cicatrice centrale; mais autour de ce point apparaît une petite croûte circulaire, circinée, qui tombe à son tour pour augmenter les dimensions de la cicatrice première, autour de laquelle se forme de nouveau une petite croûte à cercle plus ou moins complet. Je dis à cercle plus ou moins complet, car il est rare qu'à la troisième ou quatrième évolution successive, ce cercle ne se rompe pas sur un point plus ou moins étendu de sa circonférence, pour ne plus laisser que trois quarts ou un demi-cercle de croûtes. Dans l'espace de six, huit ou dix ans, la surface malade, constituée dans £a presque totalité par une cicatrice blanche, légèrement froncée ou lisse, et terminée par une portion de couronne croû-

teuse, occupe une surface d’un centimètre à un centimètre et demi d'étendue, gagnant de l’angle interne de l’œil le dos et les côtés du nez, de manière à s’allonger sur le même côté et à ne pas dépasser en général la ligne médiane du nez. En fait de sensation, de temps en temps une légère démangeaison, encore estelle peu appréciable; sensation d'un fourmillement d'insecte. Un corps gras fait immédiatement tomber les croûtes, et il faut y regarder de près pour reconnaître une surface malade.

Singulière forme morbide, à marche lente, mais continue, qui résiste à toute médication interne ou externe, excepté à une cautérisation toute spéciale, ainsi que nous le dirons tout à l'heure.

Dans une troisième variété tout aussi inconnue que la première, les choses se passent différemment. Le cachet de cette troisième espèce, c'est la forme ulcéreuse ; le siége est aussi un peu différent, quoique voisin du précédent. C’est sur l’aile du nez, ou à l’angle externe de l'œil, ou à l'angle interne et en gagnant vers le sourcil, qu'elle se montre. Elle débute de la même manière, et sa marche est presque aussi lente. Mais là où elle se manifeste, la sécrétion est plus abondante, la croûte plus élevée, plus humide, plus purulente et quelque peu sanieuse. Elle laisse moins de cicatrices derrière elle en s'étendant, et il existe sous chaque croûte une ulcération qui, tantôt gagne seulement en profondeur, et tantôt gagne à la fois en profondeur et en surface, de sorte qu'il en résulte une destruction de partie d'organe ayant déjà peu d'épaisseur. C'est ainsi que nous avons vu l'angle interne des paupières de l’un des yeux détruit, les points lacrymaux ulcérés et désorganisés, l'œil mis à nu dans une certaine surface en dedans. Chose remarquable, chez un de nos malades, l'affection s'était développée sur les ‘deux angles internes des yeux à la fois, ce que nous n'avions jamais vu à l'égard de l'impeligo rodens, qui n’affecte ordinairement qu'un seul côté.

Quoi qu'il en soit, il résulte une forme particulière d’aspect et d'état morbide de cette maladie, qui est d’autant plus grave

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qu’elle tend d'une manière incessante à la destruction des parties molles. Il est vrai de dire que, comme dans les deux précédentes variétés que nous venons de décrire, la marche ulcéreuse est très lente. C'est ainsi que nous avons vu les deux angles internes des paupières détruits, ou l’angle externe; ou l'aile du nez et le dos du nez rongés et ulcérés en surfaces linéaires et courbes ; ou même l'aile du nez dans un état voisin de la perforation et de la communication avec les fosses nasales, princi. palement dans le point où la peau et les chairs sont le plus amincies, c'est-à-dire dans ce triangle qui sépare le bord libre de l’aile du nez, le dos du nez et la jonction du nez avec la joue. |

Ces diverses formes de maladies sont tout à fait distinctes de ces variétés de noli me tangere dont je parlerai plus loin. Leurs ravages à marche si discrète, si lente; leur aspect de plaies ou de productions morbides, de sécrétion de bonne nature, les en différencient essentiellement. Leur ténacité semblerait seule pouvoir les en rapprocher ; mais il n'y a aucune comparaison à faire entre les trois espèces d’impetigo rodens et quelques cas de noli me tangere que nous avons été assez heureux pour guérir. —L'aspect plus ou moins circiné de la maladie à forme ulcéreuse . ou non ulcéreuse, le siége au voisinage des ouvertures naturelles, pourraient peut-être faire naître la pensée d’une cause syphilitique. Il n’en est rien : d’abord, nous avons vu cette affection chez bon nombre de malades qui n’ont jamais été atteints de vérole sous quelque forme que ce soit ; ensuite, c'est une maladie de l’âge adulte et de l’âge plus qu'adulte, c’est-à-dire du retour d'âge. Chose fort remarquable encore , elle nous a paru moins fréquente chez la femme que chez l'homme.

Traitement de l'impétigo et de ses variétés. — Ce n'est pas parce que l’impétigo est figurata, sparsa, larvalis, etc., qu'il en peut résulter quelques modifications dans le traitement ; des considérations d'un autre ordre doivent appeler l'attention des médecins : et d’abord l’état plus ou moins aigu de l'affection, la présence ou l'absence de prodromes inflammatoires ; les

32h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

conditions dans lesquelles l'impétigo est survenu . arrêt ou absence d'époque menstruelle, excès de travail, fatigue de toute autre nature; puis les circonstances de causes éloignées, d’antécédents lÿmphatiques, etc.

En thèse générale, tout impétigo à forme aigué, quelle qu’en soit la cause, déterminante ou prédisposante, réclame le traitement antiphlogistique, général et local, durant le temps nécessaire pour arrêter les progrès de l'affection et la faire entrer dans une période décroissante. C’est pour ne pas observer ce précepte que la grande généralité des impétigos passent à l’état chronique. Je ne veux pas dire qu’au point de vue dela cause première ils ne réclament pas une médication tout autre, mais en employant cette médication dès le début, on perpétue l'état aigu qui ne peut plus se terminer alors par la résolution. En adoptant, au contraire, la marche que nous indiquons, on guérit rapidement l'affection, sauf à administrer un traitement général au moment de sa période décroissante. Ainsi usage de tisane rafraîchissante au début, amidon en poudre et cataplasme de fécule sur les surfaces malades; diminution notable des aliments, pas de vin, jusqu’à la période d’arrêt, jusqu'à la cessation de la suppuration, soit huit à quinze jours.

Ce temps expiré, il y a lieu de commencer un traitement général antilymphatique (voy. MÉDICATION ANTILYMI'HATIQUE), : l’huile de foie de morue, les vins amers ou antiscorbutiques, les ferrugineux, les sulfureux d’après un choix et dans une proportion relative au tempérament, à la constitution, à l’état général et aux antécédents du malade. Quant aux moyens locaux, il suffit ordinairement de l'usage d'une pommade légèrement résolutive au tannin et à la fleur de soufre pour obtenir la guérison ; plus quelques bains sulfureux très modérés et à faible dose.

Il n'en est pas de même pour le cas où l’impétigo a débuté avec une forme chronique, ou lorsqu'il se présente au médecin après avoir pris cette marche, la période aiguë ayant cessé depuis longtemps. Dès l'abord, il y a lieu d'instituer la médi-

IMPÉTIGO. 329

cation générale excitante, dont nous énumérerons tout à l’heure les éléments. Quant à l’état local, il ne faut pas se hater de le guérir par des applications externes; mieux vaut attendre que la médication interne commence la guérison, si même elle ne l’achève, ce qui arrive quelquefois ; mais il est bon qu’il soit survenu une modification générale dans l'économie avant d'opérer celle des parties malades. C'est dans cet impétigo chronique que les sulfureux font merveille : c'est là que les eaux des Pyrénées sont surtout efficaces. Mais dans ces formes chroniques très anciennes, on est souvent obligé de modifier le: surfaces malades par l'usage des douches sulfureuses ou sulfo-alcalines en arrosoir ; par des applications répétées d'huile de cade; par des lotions alunées, ou au sublimé ; et de toucher quelquefois la peau avec une légère solution de nitrate d'argent (voy. Formulaire pour ces diverses préparations). On fera bien, après la guérison, de prescrire une hygiène spéciale de la peau, les lotions générales froides, par exemple, durant un certain laps de temps.

Enfin, il n’est pas rare, lorsqu'on a guéri un impétigo chronique datant de plusieurs années, d'en voir récidiver quelques apparences l’année suivante et la deuxième année après, dans la forme mème où le premier début a eu lieu. En général, ces récidives sont beaucoup moins intenses ; elles exigent les mêmes préceptes de thérapeutique, et elles guérissent beaucoup plus facilement. Il ne faut pas craindre de les poursuivre et d'en débarrasser les enfants à tout prix, c’est ce à quoi on arrive parfaitement.

C'est ici le cas de blämer la pratique de certains médecins qui appliquent des exutoires dans le but de détourner et de guérir l’éruption pustuleuse ; on ne fait qu'ajouter une plaie de plus et une source nouvelle d’éruption; car autour du vésicatoire apparaissent des pustules d'impétigo, souvent très nombreuses. Je ne saurais non plus trop m'élever contre la tendance de quelques médecins à retarder le moment où il y aura lieu de mettre l’enfant en traitement. Le développement de l’âge, l’établissement de la menstruation feront plus, disent-ils, que tous

les traitements les plus rationnels. C’est là une grave erreur; la maladie marche quand même, elle se perpétue ainsi et devient plus difficilement curable. Si, lorsqu'elle a débuté dans l'enfance, il est rationnel de la laisser subsister comme une sorte d'émonctoire qui semble garantir l'enfant d'autres maladies, on doit la guérir aussitôt que l'organisation est assez avancée pour supporter une médication appropriée.

1 nous faut indiquer quelques modifications thérapéutiques à l'égard de deux formes particulières d’impétigo que nous avons fait connaître : l’impetigo pilaris et l'impetiga purifluens. Il est remarquable que l'impetigo pilaris ne reflète pas un tempérament lymphatique comme l'impétigo ordinaire. Il naît sur des personnes velues, fortes, bien constituées. Aussi exige-t-il presque exclusivement le traitement rafraîchissant, sauf quelques bains sulfureux dans la dernière période de son traitement. Quant à l'impetigo purifluens, il faut le laisser marcher en se bornant à modérer l'écoulement du pus par l'amidon et la poudre de tan; administrant à l’intérieur un traitement essentiellement antilymphatique et faisant usage de bains sulfureux pour stimuler toute la surface cutanée. Mais aussitôt que la suppuration commence à se faire, il faut saisir le moment de modifier la surface malade en la touchant tous les trois jours avec la solution de nitrate d'argent au dixième, employant d’ailleurs l’eau chlorurée au vingt-cinquième, paur eau de lavage, surtout dans la période d'écoulement, et plus tard faisant des lotions alunées ou au bichlorure d'hydrargvre (voy. Formulaire, Lorions), etc. Il est rare que le traitement de cette affection ne s'étende pas à deux mois: cela dépend du traitement au début et de la chronicité de l'affection.

Reste la thérapeutique toute spéciale de l’impetiga rodens. Nous allons la faire connaître. L’impetigo rodens non ulcéreux, quelle qu’en soit la forme, est toujours curable à l’aide d’applications du caustique de Canquoin tombé en deliquium au contact de l'air, et associé à de la farine de bonne qualité. On détache les croûtes au préalable, à l’aide d’un petit cataplasme ; on étend

IMPÉTIGO. | 327

le caustique en pâte molle sur les parties croûteuses, et non pas sur la matière centrale que cette affection a pu laisser en s'élargissant. Si cette surface est très étendue, on n’en cautérise qu'une partie. La couche de caustique doit être très mince et à l'état presque liquide. Ainsi appliquée, elle se dessèche bientôt ; elle développe une inflammation assez intense, mais qui ne réclame jamais aucun soin particulier et qui tombe dans l’espace de deux à trois jours. On voit alors une croûte ou escarre sèche qui se détache peu à peu dans un intervalle de temps de quinze jours environ et qui laisse une cicatrice à peine appréciable. Cependant, lorsque le sujet est très lymphatique, elle devient quelquefois la source d’un développement de sécrétion assez abondante d'une matière séro-purulente concrète qui ressemble tout à fait à la croûte d’impétigo ; alors l’escarre se détache beaucoup plus vite, mais on guérit la petite plaie qui en résulte à l’aide de pansements avec le cérat créosoté. (Voy. Formulaire, CÉRAT CRÉOSOTÉ.)

Le traitement de l’impétigo ulcéreux est tout autre ; il exige une des médications mixtes les plus compliquées dont j'aie parlé (voy. page 117). Je fais prendre aux malades matin et soir de l'huile de foie de morue brune, une cuillerée à bouche sans dépasser la dose de quatre cuillerées, deux le matin, deux le svir, dose à laquelle j'arrive progressivement en augmentant d'une cuillerée tous les quatre jours ; immédiatement après l'huile et dans une tasse de tisane des quatre bois sudorifiques très légère ( 20 grammes des quatre bois pour un litre d’eau à faire bouillir pendant dix minutes), ou, s’il y a prédominance du tempérament lymphatique, dans de la tisane de houblon, une cuillerée à bouche d’un sirop ainsi composé :

Limaille de fer . . . . . . . . . 4 décigrammes. 106: EH LS et à ar ss 17 décigrammes.

EAU 5 4 sin ha mn fr 4 grammes.

Triturez à froid dans un mortier, en ajoutant l’eau goutte à goutte. Dissolvez dans la plus petite quantité d'eau possible :

lodure de potassium. . . . . .. 10 grammes.

328 P'ATHOLUGIÉ SPÉCIALE.

Ajoutez à cette dernière dissolution :

Bichlorure de mercurc.. . . . . 15 centigramimes.

que vous aurez divisé et dissous par quelques gouttes d'alcool. Mèlez à l'iodure de fer, et incorporez le tout à

Sirop de sucre . , . . . . . . . 500 grammes.

Au milieu de la journée, dans une tasse de chicorée sauvage, je fais prendre entre les deux repas de la solution de Fowler, en commençant par une goutte, augmentant d’une seule goutte par jour, de manière à arriver à huit gouttes, et continuant à cette dose.

Ce traitement est prolongé sans inconvénient pendant plusieurs mois. Je donne aux repas, suivant l’état de l'estomac, de

l'eau ferrugineuse rougie de vin ou de l’eau alcaline; les viandes et légumes forment la base de l’alimentation, à l'exclusion des ragodts et des mets vinaigrés.

Après deux mois, lorsque la partie malade a subi, de la part de ce traitement, une modification heureuse, que la sécrétion a changé de nature, que la plaie a pris un meilleur caractere, qu'elle s’est en grande partie cicatrisée, que ses lèvres ont perdu de leur engorgement ; alors je modifie les surfaces malades par le caustique de Canquoin appliqué par petites portions sur les surfaces malades, et je termine ainsi la guérison dans un espace de temps plus ou moins long, plusieurs mois, sans abandonner le traitement interne, sauf à le rendre peu à peu moins actif, par la diminution des’ doses de substances médicamenteuses.

Yoli me tangere. — Ce traitement est aussi applicable à ces ulcérations indolentes des côtés et du dos du nez, à bords amincis, à surface saignante, sans induration sensible des bords, qui détruisent peu à peu les parties au point de mettre à découvert les fosses nasales, et que l’on désigne communément sous le nom de no/i me tangere. Il réussit merveilleusement dans ces sortes de cas. J'en ai encore deux exemples en ce moment sous les yeux à l'hôpital. Depuis deux ans que je l'emploie j'ai obtenu des guérisons fort remarquables dans des cas d’ancienne date où les chirurgiens n'avaient rien voulu tenter à cet

IMPÉTIGO. 329 égard. Ce ne sout pas des ulcérations avant des caractères syphilitiques ou scrofuleux, et cependant l'ensemble de ces moyens que j'ai indiqués me donne de remarquables succès.

Formes composées d'impétigo.

Hnpétigo eczémateux. — J'ai décrit cette variété immédiatement après a voir fait l’histoire de l’eczéma, auquel elle se rattache par trop de points de contact. (Voy. ECZËMA IMPÉTIGINEUX.)

Impétigo ecthymati forme. — Voici une éruption intermédiaire entre l’impétigo et l'ecthyma, mais qui s’en distingue par le volume et la confluence des pustules. Dans l’ecthyma, toutes les pustules ont en général le volume d’une lentille. Dans l’impétigo, les pustules sont tellement petites, qu’on les a caractérisées par l'expression de psydraciées. Ici c'est un état intermédiaire pour le volume. D'ailleurs on voit les pustules avec un point noir central comme dans l’ecthyma, mais moins prononcé, et les pustules sont moins ombiliquées; elles sont d’ailleurs beaucoup plus confluentes que dans l’ecthyma, moins espacées, mais elles ne se fondent pas entre elles comme dans l’impétigo. Elles ne donnent pas non plus lieu à des croûtes de mélitagre. C’est du pus qu’elles renferment et un pus plus épais, qui ne se concrète que difficilement et qui n’a pas cette couleur jaune-serin de la croûte de mélitagre. Il est très difficile de voir dans ces pustules de fausses membranes comme dans l’ecthyina, et elles ne laissent pas decicatrices aussi profondes etaussi marquées que cette affection. La maladie a une marche plus lente que l’impétigo ; elle est plus tenace; elle est sujette à développer de nouvelles pustules à intervalles plus ou moins éloignés. Ce n’est plus une poussée de pustules dont le développement s'arrête lorsque la période d'évolution a produit son effet, ici c'est une évolution presque continue, presque successive; on trouve surtout cette maladie le long des membres; elle réclame d’ailleurs le même traitement, mais elle se rattache moins que l’impétigo à forme simple au tempérament lymphatique. Voici une observation qui a été rédigéc par le docteur Bergeron, autrefois mon interne, aujour-

d'hui mon collègue des hôpitaux, et qui donne une idée exacte de la marche de cette maladie.

Impétigo ecthymatiforme. — Ladislas (Jean), trente et un ans, fondeur, vigoureux, tempérament lymphatique. Il y a deux ans, le malade entra à l'hôpital pour un eczéma lichénoïde qui occupait la face externe des bras; il sortit guéri au bout de quinze jours, mais un mois après la maladie récidiva. Le malade rentra à l'hôpital et sortit de nouveau guéri, depuis ce temps il a eu presque toujours quelques boutons ; mais il réprimait leur trop grand développement par des cataplasmes de mie de pain et des bains fréquents. Au mois de novembre 484% la maladie récidiva une troisième fois avec les mêmes caractères, et ce n'est que douze jours avant l'entrée du malade qu'une forme nouvelle s est montrée au bras gauche par une série de petites pustules larges d'un demimillimètre à 2 millimètres, blanches, ombiliquées, entourées d'une auréole rosée peu large ; elles sont formées par le soulèvement de l'épiderme seulement. Confluentes et agglomérées dans certains points, elles sont bien distinctes dans d'autres: leur forme est tantôt circulaire, tantôt ellipsoïde. Elles occupent la face externe et postérieure du bras, au niveau du coude, dans un espace de 10 centimètres de hauteur sur 8 de largeur environ ; elles sont disposées de façon qu'on puisse même les diviser en deux séries de grandeur égale occupant, l’une la face externe, l'autre la face postérieure du membre : la série de la face externe se partageant entre la partie inférieure du bras et la partie supérieure de l'avant-bras ; l’autre commençant au-dessous du coude et descendant plus bas que la première sur l'avant-bras. — 22 décembre. On applique des compresses de sureau, et le lendemain toutes les pustules sont percées et ont laissé derrière elles de nombreuses ulcérations de grandeur variable suivant l'étendue et le nombre des pustules auxquelles elles ont succédé. Les ulcérations sont indolores, excepté au contact de l'air; elles sont peu profondes et régulièrement concaves. — 26 décembre. Les ulcérations les plus petites sont déjà formées et ‘ laissent derrière elles de petits points rouges, les plus grandes sont diminuées ; en un mot, il y a progrès sensible vers la cicatrisation. — Le 3 janvier, il ne reste à la place des ulcérations que des poiuts d'un rouge violacé correspondants à de petits noyaux engorgés. Sortie le 42 janvier.

Impétigo sycosiforme. — Quoique nous n’ayons pas encore traité du sycosis, il nous est impossible de ne pas rapprocher . @œtte affection de l’histoire de l'impétigo, car on la désigne généralement sous la dénomination simple d’impétigo. Cette affection siége le plus ordinairement au milieu de la lèvre . supérieure, immédiatement au-dessous de la cloison du nez, et

IMPÉTIGO. 331

elle y apparait en une ou plusieurs petites pustules dont la sécrétion se transforme bientôt en une croûte d'un gris jaunâtre sale, plus ou moins ramassée, saillante, qui tombe au bout de quelques jours pour faire place à une croûte nouvelle, se reproduisant tous les quinze jours ou toutes les trois semaines, et ainsi de suite durant des mois et des années. Chose remarquable, l'affection ne fait que des progrès extrémement lents en surface, mais elle persiste avec une grande ténacité. Emploie-t-on des moyens propres à la guérir, elle s'atténue au point de toucher à son terme; puis, par le moindre écart de régime, par la moindre circonstance accidentelle, il survient tout à coup une - nouvelle poussée de pustules qui ramène l'affection sinon au degré où elle était à son début, au moins à un état qui retarde encore de longtemps la guérison. Or si l’on rapproche cette forme morbide d’impétigo de la marche que nous avons tracée de l’impétigo ordinaire, on verra quelle différence tranchée existe entre ces deux maladies. L'impétigo ordinaire se guérit généralement en peu de tempset par des moyens simples, à moins qu’il ne soit très ancien; celui-ci au début mème exige des soins tout particuliers. Mais ce n'est pas seulement une différence de marche qui établit la distinction entre cette forme composée et la forme simple. L'éléfnent morbide est tout différent. Tandis que dans l’impétigo la pustule est plutôt une vésicule purulente qu'une pustule, c’est-à-dire une pustule superficielle; dans l’impétigo sycosiforme, la pustule, quoique presque aussi petite, est plus profonde et forme la moitié ou les trois quarts de la pustule, qui ‘est alors à forme acuminée; ces pustules sont séparées les unes des autres et très distinctes, au lieu d’être agglomérées. Ainsi l'élément pustuleux est lui-même très différent.

Mais il existe deux variétés de cette forme morbide par rap- -port au point de départ de l'affection, et dont le praticien doit bien tenir compte. Dans l’une, la maladie a été précédée de

longue date de sécrétion muco-purulente de l’une où des deux fosses nasales, se traduisant par la formation de croûtes qui tombent , se détachent peu à peu, ou que le malade arrache,

332 VATHULOGIE SPÉCIALE.

accompagnées souvent de petites pustules sous le bord des narines, pustules douloureuses. Puis, par une cause déterminante quelconque, la maladie des fosses nasales semble s'étendre rapidement à la lèvre supérieure et envahir une surface plus ou moins grande, au point dans certains cas de gagner la lèvre inférieure et le menton. Cette forme est essentiellement lymphatique, scrofuleuse; elle se rencontre surtout dans la jeunesse. — Dans l’autre variété, le malade attribue presque toujours à l'emploi d’un rasoir sale le développement de la maladie, ce rasoir ayant causé une petite coupure qui ne s'est pas guérie et à la suite de laquelle sont survenus quelques petits boutons. Mais ce qui est vrai, c’est que le bouton ou la pustule précèdent : presque toujours la coupure; c'est que le malade se frotte, arrache, tourmente cette éruption et la transforme ainsi en une maladie de longue durée.

Si les diverses circonstances que nous venons de retracer distinguent l'impétigo sycosiforme de l'impétigo ordinaire, elles le différencient à: plus forte raison du sycosis, qui a toujours son point de départ et son siége au menton, et qui s’y montre soit par de gros tubercules plus ou moins suppurants, soit par de grosses pustules, dans lesquelles l’engorgement forme la presque totalité de la pustule, le premier seul étarit purulent. Et pour renouer ces différences entre les trois maladies, nous dirons que l’impétigo ordinaire est une affection pustuleuse qui ne s'étend jamais au delà de la superficie du derme; que dans l'impétigo sycosiforme une partie du derme est attaquée; et que dans le sycosis toute l'épaisseur de la peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont malades.

Reste à donner quelques préceptes particuliers pour combattre cette maladie. Lorsqu'elle a pour point de départ les fosses nasales, c'est-à-dire la forme scrofuleuse, c’est la médication antilymphatique qui doit faire la base du traitement; les injections d'eau chlorurée dans les narines, les ppmmades légèrement sulfureuses. Quand elle siége primitivement et constamment à la lèvre, je ne connais pas de médication interne

ECTHYMA. 333

qui puisse la combattre avec efficacité. L'iodure de soufre à l'intérieur réussit quelquefois. Dans ces sortes de cas voici le traitement auquel je m'arrête: Un cataplasme de fécule de pomme de terre tous les soirs; dans le jour de l’amidon, pendant les premiers jours, et puis l'usage de pommade au précipité blanc. Tous les deux jours une douche de vapeur aqueuse sur la surface malade. Une douzaine de douches est ordinairement suffisante. Puis modification de la surface malade avec la solution de nitrate d'argent au dixième ou même au cinquième, - appliquée tous les cinq jours. Les cataplasmes doivent être employés avec une grande persévérance et durant tout le traitement. Dans quelques cas on se sert avec avantage de la pommade au cinabre, de l’onguent citrin (voy. Formulaire). Mais il faut surtout une observation sévère de l'hygiène pendant le cours du traitement. Je renvoie l’histoire de l’ëmpétigo rupiforme ou scabida et celle de l’impétigo lupiforme aux articles Rtpta et Lupus, auxquels ils se rattachent directement.

ECTHYMA (éxuuæ, œros, id quod erumpit per cutem, pustula.

Phlyzacia d'Alibert. Suivant sa forme la plus commune : Suivant sa cause : . Vulgare. Jdiopathique.

Suivant l'âge : Symptomatique.

Infantile. :

Suivant sa marche : Suivant sa forme composée :

Aigu. Impétigo ecthymatiforme.

Chronique. Ecthyma rupiforme, cachecti-

Diutinus ou successif. cum ou luridum.

Quoique Willan et Bateman aient fait faire à la science un progrèsen rattachant l’épithète d’ecthyma à un mode tout spécial de pustule ; quoique M. Rayer ait plus particulièrement étudié et mieux décrit qu’on ne l'avait fait avant lui la pustule d’ecthyma, il faut dire qu'il règne encore dans les auteurs une certaine incertitude dans les descriptions des variétés qui en ont été faites. Que l’on parcoure, par exemple, ce que dit Willan des caractères distinctifs de l’ecfhyma luridum et de l’ecthyma

cachecticum, on verra qu’il y a entre ces deux formes une parfaite analogie, quoiqu'elles soient exposées séparément ; aussi M. Gibert se borne-t-il, après avoir décrit l'ecthyma luridum, à dire que l'ecthyma cachecticum s'en rapproche sous tous les rapports.

Attachons-nous d’abord à bien spécifier les caractères de cette affection pustuleuse par une description exacte de la pustule, et nous verrons ensuite dans quelles conditions cette maladie peut se développer. L’ecthyma est une affection pustuleuse qui peut affecter toutes les parties du corps, mais qui, très rare à la figure, se montre principalement sur les membres et au cou, beaucoup plus rarement à la poitrine et au dos ; par des pustules de la largeur au moins d’une lentille, espacées les unes des autres, très rarement confluentes, et lorsque deux pustules se touchent, elles peuvent se confondre par une partie de leur circonférence, maïs tout en parcourant isolément chacune les phases qui sont propres à ces pustules. La pustule d’ecthyma, quoique large, est telle que les neuf dixièmes de la pustule sont formés par la vésicule purulente, au centre de laquelle est un point noir déprimé qui donne à cette pustule l'aspect rubéolique des pustules de la variole. Elle débute par une élevure inflammatoire limitée qui, dans les vingt-quatre heures, se recouvre d’une vésicule large, remplie d’une sérosité argentine du même aspect que celle de la vaccine; puis dans les vingtquatre heures suivantes, cette sécrétion prend une apparence franchement purulente, en même temps que se dessine, au centre de la pustule, un point ombré qui devient noir et se déprime. Si l'on ouvre alors cette pustule, il s'en écoule du pus eh petite quantité; et en coupant avec soin l’épiderme qui lui servait d’enveloppe et qui adhère par le point noir central presque autant qu'à la circonférence, on voit une fausse membrane assez épaisse qui recouvre le derme. On peut la détacher, et alors on aperçoit une ulcération du tissu de la peau déprimée dans le centre; cette dépression se conservant même après la guérison de l’ecthyma et s’apercevant encore très bien après

ECTHYMA. | 335

la guérison au milieu de la cicatrice. Que si nous reprenons la pustule où nous l'avons laissée, c'est-à-dire après trois jours d'évolution et lorsqu'elle est franchement purulente, nous verrons que peu à peu la vésicule se rompt, laisse s’écouler le liquide qu'elle contient; l’épiderme s'applique sur la fausse membrane pour donner naissance à une croûte grisâtre qui, en se desséchant, rétrécit le diamètre de la pustule et adhère fortement à la surface de la peau. Mais peu à peu et vers le septième ou le huitième jour cette croûte se détache et laisse une surface rouge cicatrisée, inégale, déprimée fortement à son centre, de manière à figurer un peu la surface d’un cor à clou que l’on vient d’arracher. inutile de dire que, dès le début, cette pustule était environnée d’un cercle rouge inflammatoire qui est tombé à l’époque de la formation du pus, pour disparaître entièrement avec l’engorgement qui l’accompagnait. Avec ces caractères, il me parait impossible de confondre l’ecthyma avec aucune affection pustuleuse, si ce n’est l’impétigo ecthymatiforme que nous avons décrit et qui n’en est qu’un diminutif, mais qui s’en distingue par la petitesse des pustules et leur confluence. Il est vrai de dire que les pustules de l’ecthyma se rapprochent beaucoup de celles de la variole, mais les deux éruptions, comme confluence et comme prodromes, sont tellement différentes, qu'on ne saurait les méconnaître. L'ecthyma que l’on a appelé vulgare ou ordinaire est une maladie franchement inflammatoire, se rapprochant des exanthèmes sous ce rapport. Elle est parfois précédée vu accompagnée de douleurs lancinantes, et quand elle se montre à la partie interne des membres, il n’est pas rare qu'elle entraîne un état inflammatoire des veines ou l’engorgement des ganglions de l'aisselle ou de l’aine; elle peut coïncider aussi avec une éruption furonculeuse à l'instar du zona ; elle est d’ailleurs précédée de prodromes inflammatoires graves plus ou moins marqués : anorexie, pâleur générale, chaleur de la peau, soif, fièvre. Elle se montre ou à l’état discret dans une surface peu étendue, ou avec une certame confluence; mais l’ecthyma gé-

néral n'est propre qu'à l'enfance. Dans l'adolescence et dans l’âge adulte, la maladie n'atteint le plus souvent qu'une partie ou la totalité d'un membre. Voici d’ailleurs ce que la statistique nous a appris à cet égard. La maladie n'est pas commune, parce que nous ne la trouvons notée que vingt fois sur dix-huit cents cas de maladies de la peau. C’est principalement de quinze à vingtcinq ans qu'elle s'est montrée. Nous n’en trouvons pas d'exemples au delà de cinquante-cinq ans, sans que nous prétendions pour cela qu'elle ne puisse pas se développer plus tard, puisque l’on retrouve l'ecthyma chez le vieillard. Dans seize cas, elle existait sur des sujets d’un tempérament lymphatique sanguin et de bonne constitution. Quatorze fois sur vingt, l’ecthyma a été observé en été et au printemps ; le plus souvent il était dù à un excès de travail, à la fatigue. Les mains, les avantbras, les cuisses et les jambes étaient les parties le plus communément atteintes. Cette affection pourrait être chiffrée beaucoup plus haut par quelques médecins qui aujourdhui considèrent la gale pustuleuse comme une gale compliquée d'ecthyma. Mais tout en admettant que l’ecthyma puisse venir compliquer la gale, comme il complique le prurigo et le lichen, nous ne saurions partager cette manière de voir, ainsi que nous le dirons à l’article GALE PUSTULEUSE.

La marche de l'ecthyma peut être aiguë, c’est celle que nous venons de décrire. Cette forme aiguë peut parcourir ses périodes dans un espace de temps circonscrit, un: ou deux septénaires ; ou au contraire l'ecthyma se montrera successif, diutinus, à évolutions successives, c'est ce qui a lieu surtout dans l’ecthyma à forme chronique. Alors il peut envahir successivement une grande étendue de la surface du corps. A cet égard, il est une observation importante que nous avons faite et que nous croyons devoir consigner ici : c'est que plus les pustules d'ecthyma qui apparaissent en dernier lieu sont petites, plus la maladie approche de la guérison, semblable en cela au pemphigus et au zona, dont l'éruption décroissante est toujours annoncée par une diminution dans le volume des vésicules.

ECTHYMA. 337

L'ecthyma infantile affecte principalement les enfants à la mamelle. ]l coincide avec une alimentation insuffisante, un lait de mauvaise qualité. Cette éruption est générale ou limitée, mais le plus souvent générale et successive. C'est surtout à la figure, au cou, à la poitrine qu'elle se montre contrairement à l'adulte. Sa durée n’a pas de limites précises ; elle s'accompagne fréquemment de diarrhée plus ou moins abondante et elle dénote un afiaiblissement très compromettant pour la vie de l'enfant. Ce n’est pas que l’ecthyma de l'adulte ne puisse se lier à quelque irritation gastro-intestinale, à quelque entéralgie, à quelque état morbide interne; il en est assez fréquemment le reflet, surtout quand il se montre sous forme chronique, car l’ecthyma aigu est le plus souvent franchement inflammatoire.

Quant aux deux variélés d’ecthyma luridum et cachecticum des auteurs, et que je regarde comme une seule et même affection, je renvoie leur description à l’histoire des maladies qui forment notre quatrième groupe.

Nous avons décrit l’impitigo ecthymatiforme page 329.

Traitement. — Les distinctions assez tranchées que nous avons établies entre les diverses espèces d’ecthyma tracent naturellement la marche qu’il y a lieu de suivre dans le traitement de cette affection. L’invasion de la maladie a-t-elle eu lieu avec une forme aigué; est-elle d’ailleurs accompagnée de symptômes généraux fébriles ou d’un état de pléthore assez marqué, ou encre de furoncles, d'engorgements des ganglions, de phlébite commençante, il y a lieu de recourir au début à une émission sanguine. À cet égard, s'il y a phlébite coïncidante, il faut préférer les sangsues à l’anus à la saignée générale ; dans le cas contraire ne pas hésiter à pratiquer celle-ci sur le membre qui n'est pas affecté d'ecthyma, car lorsque la peau est malade et enflammée sous quelque forme que ce soit, il y a toujours inconvénient à y pratiquer une plaie, quelque petite qu'elle puisse être. Les boissons rafraichissantes, l’amidon en poudre sur les surfaces malades, et, s’il ya trop d'inflammation, les cataplasmes de fécule, les bains, tels sont les moyens à mettre en usage.

Lorsque l’ecthyma a une forme chronique, il est rare qu'il ne soit pas lié à un état interne morbide quelconque. C’est moins alors l’éruption pustuleuse qu'il faut traiter que l'état morbide général ou local de l'économie. Ce que nous pouvons avancer, c'est que l’ecthyma est une maladie qui repousse en général la série des moyens ou agents dits dépuratifs qui conviennent à un

certain nombre d'affections cutanées.

Quant à l'ecthyma rupiforme désigné par les auteurs sous le nom de luridum ou cachecticum, c'est un tout autre ordre d'idées qui doit diriger le praticien. Ici la maladie comme dans le rupia

est le reflet d’un affaiblissement de l'économie, et tout en traitant la forme inflammatoire par les émollients pulvérulents, l'amidon, la poudre de riz, il faut soutenir les forces du malade par une bonne alimentation avant pour base les viandes rôties en même temps que l’on administre les amers, les ferrugineux,

Je quinquina. — Tous les agents externes aqueux, relächants, doivent aussi être exclus du traitement. Ils favorisent l’inflammation des pustules, l'agrandissement des ulcères à forme déjà

.atonique par eux-mêmes ; aussi le médecin doit-il être très sobre de cataplasmes, de bains et de tout ce qui relâche Îles tissus.

Srcoss (auxwcr:;); mentagre, de mentum, menton, et de mypa, prise; maladie du menton.

Simplez. Sycosis capillilis.

Suivant la forme : Sycosis pilaris.

Tuberculeux.

Pustuleux. Cormposlium. | Baivant le siége : | Impétige sycosiforse.

Sycosis menti, Herpès sycosiforme.

Bateman est le seul auteur qui ait donné une idée exacte de cette affection. Tous ceux qui l’ont suivi 9e nous ont tracé qu’une description incomplète ou confuse de cette maladie. . Tous l'ont rapprochée ou confondue avec l'acné dont elle dif- fére; auçun d'eux n’a parlé du sycosts capillitii dont Batemen

avait cependant retracé les caractères avec assez de soin pour

SYcocts. 839

faire voir qu'il s'agissait d’une forme morbide à part. Essayons de suppléer à ces lacunes. |

Et d'abord je eommenee à élaguer de cette description le mot mentagre, qui exprime une maladie dont le siége exclusif est au menton, ce qui n’est pas exact. La source de ce nom est dans une épidémie de sycosis qui a régné chez les Romains et dont Pline a retracé la description dans son Astoire naturelle (liv. XXVIT, chap. 1). M. Gibert a donné la traduction de ee passage que nous reproduisons ici. « Une maladie inconnue jusqu'alors, non seulement à l'Italie, mais encore à l'Europe presque tout entière, vint sévir à cette époque sur le visage de l'homme. Elle se répandit peu en Illyrie, dans les Gaules, en Espagne et ravagea de préférence Rome et ses environs. Causant à la vérité peu de douleur, et n’entrainant pas de danger pour la vie, cette maladie amenait de si hideuses difformités que la mort eût été préférable. On lui donna en premier lieu le nom grec de licher; mais bientôt, à cause de son siége spécial au menton, elle reçut d’abord par plaisanterie (les hommes ne sont que trop enclins à se rire du mal d'autrui), le nom de mentagre, qui lui est demeuré depuis.

» Chez beaucoup de sujets, elle ne se bornaït point au menton, mais elle envahissait le visage tout entier, à l'exception des yeux ; elle s’étendait même au cou, à la poitrine, aux mains qu'elle couvrait de hideuses écailles. Ce mal, inconnu à nos pères, se montra pour la première fois en Italie vers le milieu du règne de Tibère Claude César. On raconte qu'un chevalier romain la rapporta d'Asie, où régnait cette affec‘ion, et la transmit ensuite par contagion aux habitants de Rome. Les femmes n'en furent point affligées ; le peuple et même la classe moyenne en furent exempts; mais les grands et les nobles en éprouvè- - rent cruellement les atteintes, l'affection se propageant rapidement chez eux par le baiser (dunt ils se saluent habituellement\.

» Ceux qui se faisaient traiter offraient au visage des cicatrices plus hideuses que le mal lui-même. La méthode de traitement consistait en effet dans l'emploi des caustiques, qui n’empé-

chaient pas le mal de reparaître si les chairs n'avaient été brûlées jusqu'à l'os. Cette cruelle ressource fut la seule qu'apportèrent d'Égypte les médecins qui vinrent de ce pays s'enrichir à nos dépens. »

C'était bien là en effet le sycosis menti ; mais l'affectin pouvant se montrer ailleurs sa dénomination de mentagre doit disparaitre. Ce passage de Pline est très significatif sous plusieurs rapports. Voilà une épidémie ; les hommes seuls sont atteints, et aujourd’hüi que nous établissons d’une manière très nette le diagnostic des maladies de la peau, nous pouvons répéter avec Pline : les hommes seuls sont atteints de cette maladie lorsqu'elle a son siége au menton. Les femmes en sont exemptes parce qu’elles n’ont pas de barbe, ct si un auteur a pu déclarer que la maladie pouvait aussi affecter la femme, il aurait dù ajouter, des femmes qui auraient de la barbe, car je n'ai jamais observé le sycosis menti chez la femme.

Mais le sycosis capillitir est une affection commune à la femme comme à l'homme, parce qu’elle a son siége le plus commun dans les cheveux. Ce n'est pas que dans l’un comme dans l’autre cas la barbe ou les cheveux soient malades, et cela est si vrai, que si la barbe tombe dans le sycosis menti, elle repousse après la guérison. Il y a plus: le sycosis capillitii vient très fréquemment au sommet de la tête de persunnes chauves, il s'étend sur le front et aux tempes ainsi que nous le dirons plus loin. Cherchons donc à donner le cachet de la forme morbide du sycosis. Disons tout de suite qu'il se présente sous deux aspects différents, suivant qu'il constitue la mentagre ou qu'il affecte les parties recouvertes de cheveux ou de poils.

Sycosis menti. — Ici deux variétés : on peut l'observer ou sous la forme de tubercules, ou sous celle de grosses pustules. Dans le premier comme dans le second cas, le menton devient le siége d’un sentiment de chaleur, de cuisson, de turgescence, à la suite duquel se manifestent dans certains points

. des tumeurs du volume d’une noisette, à surface rouge, lisse, quelquefois granulée et que l'on a comparée avec raison au

SYCOSIS. sut

parenchyme de la figue ou à la surface d’une framboise. Ce; tubercules sont agglomérés, mais disposés par groupes le plus souvent au voisinage du menton, quelquefois vers l’angle de la mâchoire. Ils se succèdent dans l’espace de huit à quinze jours, temps durant lequel la maladie est dans sa période d’accroissement ; et lorsqu'elle est intense, lorsqu'elle affecte une assez grande surface, quand ces tubercules se multiplient, on conçoit que le menton et le bas de la figure puissent doubler et tripler de volume en même temps que sa surface est hérissée de champignons ou tubercules plus ou moins proéminents. Tous ces tubercules sécrètent, mais d’une manière tout à fait disproportionnée avec l’état inflammatoire et avec les productions morbides. C'est une espèce de suintement mucoso-purulent, qui se concrète en partie sous la forme de croûtes d'un gris sale assez mince, et qu'un peu d’axonge, un cataplasme appliqué pendant quelques heures suffit pour faire tomber ; alors se montre un surface humide qui donne à toute cette peau mamelonnée un aspect luisant et des plus désagréables.

Y a-t-il dans cette description quelque chose que l’on puisse comparer avec l'acné ? Évidemment ce n'est pas là la maladie qui porte ce nom ; on l’a donc rangée à tort dans l'histoire de cette affection. Arrivons à la description de la seconde espèce de mentagre.

Dans celle-ci ce ne sont plus des tubercules, ce sont de véri. tables pustules, mais si dissemblables de celles de l’acné, qu'il est impossible de s'y méprendre. Les prodromes de l'affection sont les mêmes; mais, au lieu de voir surgir des tubercules inflammatoires à aspect charnu, ce sont des noyaux d'engorgement ayant la forme plus ou moins acuminée, et du sommet desquels s'échappe du pus. La base de ces pustules, dont le volume égale quelquefois celui d’une noisette, repose elle-même sur un tissu largement enflammé. La suppuration ne dure que douze à quiuze jours, après laquelle reste un état inflammatoire encore très prononcé, mais stationnaire, et fournissant çà et là,

à des distances variables, des pustules nouvelles ou des engôt2 gements acuminés qui sécrètent du pus.

Dans ces deux variités de sycosis menti les poils témbent, et cependant les follicules pileux ne sont pas le siége de l'affection : c'est la peau dans toute son épaisseur, c'est le tissu cellulaire sous-cutané, ce sont les ganglions du cou rr ème qui peuvent 86 prendre et s'engorger ; ce sont enfin, mais dans des cas tout à fait exceptionnels, les joues, les oreilles, qui sont atteintes, ainsi que cela a eu lieu dans l'épidémie romaine.

Syrosis pilaris (sycosis capillitit de Bateman). — Cette formé Morbidé est toute différente et aussi tout à fait distincte des vatiétés d’acné. Elle est d'autant plus importante à connaîtré qu'elle a son siége dans des parties où les syphilides sé montrent ordinairement, notamment le corona Veneris, et qu'elle en à souvent imposé pour une maladie vénérienne secondaire. Cette affection se développe également cl'ez l'homme et chez la femme. Éllé apraraît ordinairement à l’âge critique, c’est-à-dire vers quarante-cinq où cinquante añs. On la trouve le plus souvent au commet de la tête, le long des cheveux qui bordent le front, aux témpes, à l’occiput, mais elle peut être disséminée çà et là dans les cheveux. On la voit aussi au pubis au milieu des poils; à la peau du sternum des personnes velues; en un mot, dans lei parties habituellement tapissées de poils. Il faut cependant én excepter les aisselles et les jambes, où elle se montre fort rarément.

Elle apparaît toujours avec un développement ét une maréhé lénte, insidieuse, discrète. Ce sera un ou deut boutons qui £e môntreront et qui amèneront une sensation non pas de déman: géaison, mais de chaleur, d'élancement, de picotement, qui éonduit à un grattage toujours doulouteux pour lé malade ét éveillant une sorte d’élancement ; le malade écorché et s'arrête. Ces boutons ônt le volume d'une très petite lentillé, leur grosseur est d'ailleurs variable: ils sont durs, peu inflammatoires, éemblent s'éntr'ouvrir à leur sommet, quéiqu'ils aient une formé plate. On aper@vit à leur centre une petite sécrétion jaune

SYCOërs. s4$

grisâtre formant croûte, de niveau d'ailleurs avéc le resté d6 l’engorgement.

Chose remarquable, leur aspect a une teinte jaune rougeatre ouivré qui tend à les rapprocher des pustules du corona Veneris. Il faut quelquefois des mois entiers pour que cette éruption, qui se succède très lentement, arrive à envahir l’étendue de la racine des cheveux et à couvrir le front, Si les boutons affectent cette partie, c’est de préférence aux tempes, sous les bandeaux que portent les femmes et le long des cheveux, que l'éruption est plus confluente. D'ailleurs fermes, durs au toucher ét peu douloureux à la pression, ils sont beaucoup plus discrets sur la poitrine et sur le pubis ; mais ils y suivent la même marche de développement et ils y observent la même forme morbide. = Comme on le voit encore, il n'existe dans cette variété de s2 dos bilaris aucune analogie avec l'acné.

Voilà donc trois formes morbides bien tranchées de sÿcosis. Deux appartiennent au sycosis menti, et la troisième au sycosis que j'appelle pilaris ou pilosum, parce que je généralisé le sycosis capillitii que Bateman a décrit avec beaucoup de raison, Mois qu'il n'avait su reconnaitre qu'à la tête. Indiquons maintenant la marche que suivent ces diverses affections. Si les deux formes de mentagre que nous avons décrites ont une invasion généralement aiguë, si leur début est accompagné de phéno-

-mènes inflammatoires locaux très intenses, il faut dire que cét état s'arrête on général dans les quinze premiers jours, mâis pour rester stationnaire durant un mois, six semaines, état indolent, quoique toujours inflammatoire, sans diminution bien sensible dans le volume du menton, ét qui va perdre avec le temps de son intensité pour entrer dans la voie de la résolution. Mais combien celle-ci est lente à s'effectuer ; le moindre écart de régime, le moindre excès en liqueurs spiritueuses, suffit pour raméner une éruption nouvelle; durant ce laps de terhps le Menton conserve cette hypertrophié si caractéristique Œué nôus avôns décrite et qui lui donne un aspett si hidèux. Enfin peu à peu lés tubercules où les grosses pustules dimi-

34b PATHOLOGIE SPÉCIALE.

puent pour ne plus laisser que des engorgements partiels qui peuvent encore ne pas être très appréciables à la vue, mais qui le sont au toucher, et qui sont disséminées dans l'épaisseur du menton pour se terminer après plusieurs mois par résolution, ou pour persister pendant longtemps sous la forme chronique.

La maladie n’a pas toujours l’acuité que nous venons de peindre. Elle peut se présenter d’une manière discrète, partielle ; elle peut même s'offrir sous la forme de quelques faibles noyaux d'engorgement disséminés çà et là et se succédant sans amener d'augmentation de volume, de sorte que l'on peut observer toutes les nuances depuis le cas le plus simple jusqu'au cas le plus grave.

Le sycosis pilaris ou capillitii peut être aussi très discret et ne consister que dans quelques boutons épars, mais il a la même ténacité. Je donne en ce moment des soins à une dame de quarante-cinq ans qui depuis quatre mois est atteinte de cette maladie. L'affection a débuté par des boutons ou papules à évolution éloignée qui se sont successivement montrées au voisinage des tempes, et dont la marche a été si lente, qu'il y a quelques jours on n’en comptait encore que dix à douze tant d’un côté que de l’autre. Elle en était là lorsqu'elle fut prise de céphalalgie, de malaise général causé par une exposition au froid. Il est survenu un léger mouvement fébrile qui cependant ne lui a pas enlevé l'appétit, et cette indisposition passagère a suffi pour développer à la racine des cheveux, sur la totalité du front, au cuir chevelu, des boutons ou pustules très nombreuses, confluentes, dont le sommet est devenu légèrement sécrétant ; l’engorgement persistait malgré la sécrétion. Ainsi il y a, comme on le voit, analogie de marche, de durée, d'âge, de développement dans ces deux formes de sycosis.

Dans notre statistique nous trouvons 21 cas de sycosis sur 1800 malades ; il n’y en a pas un qui affecte la femme. Il est vrai de dire que la forme du sycosis pilaris n’a pas été comprise dans ce nombre. On compte 1 sycosis de 45 à 25 ans; 5 de 25 à 35;

SYCOSIS. 349

6 de 35 à 45, et 7 de 45 à 55. Au delà de cet âge on n’en ob-

serve plus. 14 cas se rattachent au tempérament sanguin et

lymphatico-sanguin; 41 datent de 1 mois à 4 an; 5 ont plus

d’une année d'invasion ; 13 se sont développés soit en été, soit

en hiver, 2 au printemps, # en automne. C'est donc encore une - maladie d'été et d'hiver.

Formes composées. — /mpétiyo sycosiforme (voy. p. 330).

Herpès sycosiforme. — Cette variété n’a pas été décrite; nous ne l’avons observée qu’une seule fois, mais elle était tellement caractérisée, que nous en avons fait faire la peinture. Nous en joignons ici l'observation. La maladie remontait à cinq ans, elle avait une forme circinée des mieux caractérisées. La surface malade, large d'une pièce de 1 franc, était circonscrite par un bourrelet épaissi, pustuleux, induré, qui s’étendait lentement par sa circonférence, laissant tout son centre dépourvu de poils au milieu d'une barbe épaisse et noire. Les cataplasmes, les douches de vapeur, les pommades, les cautérisations superfcielles, ne firent rien pour le malade. Nous ne parvinmes à détruire cette affection qu'à l’aide de trois applications légères, il est vrai, du caustique de Canquoin, faites par tiers sur la surface du bourrelet.

Le nommé Riere (Guillaume), quarante-trois ans, menuisier, demeurant rue du Faubourg-Saint-Martin, entre à Saint-Louis le 49 septembre 1850 et occupe le lit n° 25 de la salle Saint-Louis.

Antécédents. — D'un tempérament bilioso-sanguin et d'une bonne constitution, il a eu en 4832, époque où il faisait partie de l'expédition d'Anvers, des ulcérations à la verge et un bubon. Ces accidents se sont montrés successivement et ont élé traités à l'hôpital militaire de Lille par de simples émollients qui auraient suffi pour les faire disparaître dans l'espace de quinze jours, le bubon n'ayant pas suppuré. Interrogé et examiné avec soin, le malade ne paraît pas avoir éprouvé depuis celte époque des accidents syphilitiques secondaires ni lertiaires. Il n'aurait jamais pris de mercure. Quant à l'affection qui l'amene aujourd hui à l'hôpital, son début daterait de cinq ans. Il aurait, à cette époque, vu survenir à sa lèvre supérieure une éruplion qui, après avoir duré une

- année, aurait disparu au moment même où quelques boutons parais-

gaient sur le côté gauché da ménton. Ces derniérs boutons auraient ensuite persisté en se succédant dans le même lieu et en gagnant un peu, mais très lentement, en surface. Entré pour des fièvres d'accès à l'hôpital de la Charité, à une époque où son affection du menton avait uné étendue moindre de moitié que celle qu'elle offre aujourd'hui, on aurait éautérisé la surfate malade aveo du nitrate d'argent fondu. -— Poatérieurement à sa sortie do la Charité. il serait entré deux fois dans le service de M. Devergie à Saint-Lou's, pour ses boutons de la lèvre ; maïs obligé chaque fois. pour des affaires d'intérêt, de quitter l'hôpital avant d'avoir vu disparaître celte maladie, il revient une troisième fois dans l'espoir d'obtenir une guérison complète. .

Examen du malade le 2% octobre 1850. — L'affection siége principalement sur le côté gauche du menton et présente deux aspects différents, savoir : 4° une portion centrale qui est rougeâtre et complétement glabre: elle est arrondie, large comme une pièce de 50 centimes et un peu déprimée; 2 une portion périphérique, héfissée dé poils et présentant uno sério circulaire de pelités croûtes ; celles-ci sèches, brunâtres, isolées les unes des autres, formant un anneau qui encadro exactement la portion centrale. Chacune do ces petites croûtes repose éur une pétite sdillie rougeâtre, enflamntée, du volume d'une grosse tête d'épingle, un peu acuminée et excoriée à son sommet, lequel donné issue à des poils ét à un léger suintement qui, en se concrétant sur

lace et en se mélant à quelques particules épidermiques, constitue es éroûtes isolées. Sous ces petites saillies enflammées qui paraissent avoir pour siége les follicules pileux, la peau est assez luméfiée pour former un léger relief. La portion centrale, véritable cicatrice d'une affection éteinte, est lisse et le siège d'une exfoliation épidermique. Elle n'ést point sensible à la pression. La portion périphérique au 6ontraite montre la maladie dans son état ; elle est sensible à la pression et le siége, par moments, d'une douleur chaude spontanée. Les deux portions réunies constituent une plaque ayant à peu près les dimensions d'une pièce de 4 frano. En dehors de cette plaque les parties sont saines, Quelques autres pustules isolées, semblables aux précédentes, sont disséminées sur le côté droit du menton et dans le sillon mento-labial, mais diseimulées par une barbe épaisse, elles sont beaucoup moins a

pareñtes, |

Traitement, == Je ne éonriais aucun traitement interne qui puisse étre dirigé avec âvantagé contre lé sycosis, À moins que cette affcetion ne soit liée aveo un état morbide de quelque organe, et lorsque l'on prescrivait l'hydruchlorate d'or ou l'arséniate de fer éommé âgent thérapeutique du temps dé Blett, on y ajoutait le remède le plus oflicaoe, les douches de vapèur. Mais à oùtte époque l'arsenie étAÎE une espèce de panadés. OF, au-

&tcôsis. #41

jourd'hui, les malades affectés de sycosis guérissent au moins aussi promptément Sans cet agent si puissant d’ailleurs pouf d’äutres cas. Aussi nous bornons-nous à coriseiller l'usage des moyens suivants : Saignée générale au début pour arrêter les progrès de la maladie; cataplasmes sur les surfaces maladés : c'est l’émollient, le sédatif par excellence de cette affection ; lotions d'eau de sufeau, d'eau chlururée; purgatifs répétés; douches de vapeur tous les deux jours sur les parties affectées, lorsque l'état desurexcitation a été calmé. On ne saurait croiré le bun effet dé ces douches dont l’emplui répugne au premier abord en raison du développement inflammatoire des parties molles. Puis, lorsque les tubercules sont sensiblement affaissés ou lorsque les pustules sont ramenées à l'état d'engorgement subaigu, passer çà et là le crayon de nitrate d'argent, et répéter cette opération tous les jours en agissant sur dés pointe différents, ce qui n'empêche pas la continuation des catas plasmes. Ces cautérisations légères et superficielles résolvent les noyaux d’engorgement comme par enchantement, Le tout est de saisir le moment opportun pour les opérer. La durée moyenne d'un traitement est de cinq semaines à deux mois,

Le traitement du sycosis pilaris ou capillitit est beaucoup moins net, beaucoup moins franc. L'affection a cependant des formes morbides bien disproportionnées. Dans cette variété j'ai quelquefois donné. l’iodure de soufre à l'intérieur avec avan: tage; dans quelques cas, les sudorifiques et l'iodure de potassium, quvique la maladié ne féconnût pas de causé syphilitique. C’est aux cataplasmes, aux bains de vapeur et même aux douches, aidés des purgatifs, que j'ai le plus souvent recours. Des lotions d’eaux sulfureuses réussissent également. Les ppmmades . sont sans succès. Quant aux eaux minérales, celles de nature Bulfureuse sont indiquées dans le traitement de tous les syeésis à forme chronique.

ACXÉ, axn des Grecs ; varus ou vari des Latins ; varus d’Alibert, ou dartre pustuleuse ; gutta rosacea ; couperose ; acne rosacea.

Il est peu de maladies à l'égard desquelles il ait été fait des descriptions plus variées suivant les auteurs qui en ont traité. Tous tendent à ne faire qu'une seule maladie de l'acné, de la couperose et de la mentagre. Plus récemment encore on a rapproché, avec raison d’ailleurs, une variété de molluscum que M. Bazin a désignée sous le nom d'acné varioloïde. Déjà nousavon: isolé le sycosis ou mentagre de la catégorie des acnés, parce que ce n'est pas une maladie des follicules sébacés. Nous en ferons autant de la couperose dans laquelle les follicules sébacés ne deviennent malades qu'accidentellement. Nous réservons exclusivement le nom d'acné à l'affection des follicules sébacés de la peau. La couperose est au contraire une dilatation active des vaisseaux capillaires des joues et du nez qui peut aller jusqu'à l'hypertrophie tuberculeuse de la peau de ces parties. La mentagre est une inflammation tuberculeuse ou pustuleuse de la peau du menton ou des parties recouvertes de poils. Ces trois affections diffèrent donc essentiellement entre elles, non seulement par la forme morbide, mais surtout par la nature des parties affectées. Voici les divisions que nous adoptons pour l'acné dans les diverses espèces sous lesquelles elle peut se présenter:

Sans hypertrophie des follicules : Avec hypertrophie des follicules : Simplex ou rosacca. Acne sebacea hyperlrophique. * [ndurata. Acné tuberculoide.

Miliaris.

Punclaia.

Sebacea.

La dénomination d’acne simplex est mauvaise, car il faudrait qu'il existât par opposition une acne composita. Nous préférerions qu'elle fût appelée rosacea, de préférence à la couperose, maladie dont le nom dériverait de gut!a rosea, d'où l'on aurait fait par corruption couperose. L'expression rosacea suppose une

ACNÉ. 349 efflorescence, une maladie ou éruption avec des phénomènes inflammatoires printaniers ; c'est en effet ce qui a lieu dans l'acne simplex, que nous proposons d'appeler rosacea par opposition à l’acne indurata qui offre le cachet d’une éruption à forme tout à fait chronique. Nous avons de plus créé une espèce particulière sous la dénomination d’acne miliaris, forme toute spéciale en raison de la petite dimension des pustules, de leur confluence et de leur ténacité. Enfin nous divisons l’acné sébacée en deux espèces : l’une est sans hypertrophie de follicules, c'est l’acné de Biett ; l’autre, avec hypertrophie des follicules, comprend : 1° une espèce non décrite que nous avons observée et qui exhale la matière sébacée comme dans l'acné de Biett ; 2° la variété de molluscum que quelques auteurs ont décrite à tort comme une affection tuberculeuse que M. Bazin a nommée acné varioloïde, et que M. Piogey propose de dénommer acné tuberculeuse ombiliquée : maïs nous n'acceptons aucune de ces dénominations. Le molluscum est une affection essentiellement tuberculeuse de sa nature, il faut donc rejeter ce nom. L’affection ne saurait être appelée acné varioloïde, parce qu'elle n’affecte cette forme que lorsque le sac qui contient la matière sébacée est ouvert, que l'ouverture se déprime et forme un point noir comme dans la pustule de la variole. Ces motifs nous font donc aussi rejeter la dénomination de M Piogey, qui, pour améliorer cette dénomination, y a ajouté la qualification de {uberculeuse. Une acné tuberculeuse semble indiquer toute autre chose. Nous nous bornons donc à dire acné sébacée à forme tuberculeuse, afin de faire pressentir seulement l’état et l'aspect sous lesquels elle se présente à l'observation. Voilà les diffi- cultés qui surgissent sans cesse quand on cherche à donner un sens à une dénomination de maladie. Elle est bonne aujourd’hui que l'on croit bien connaître la nature de l'affection, elle est mauvaise demain quand la nature en est mieux connue.

Toutes les variétés d’acnés naissent et se montrent presque toujours sur une peau organisée d’une manière toute particu-

850 PATHOLOGIB SPÉCIALE.

lière : cette peau est épaisse, plus ou moins blafarde, à sécrétion grasse, huileuse ; en l’examinant de près et notamment au vi- .sage, sur le nez surtout, on la voit criblée de petits points évasés, incolores, qui ne sont autres que les orifices des canaux des fol lieules sébacés qui ont subi une certaine dilatation et entremélés de petits points noirs produits par la matière gébacée salie qui remplit les canaux de quelques follicules (acne punetata). En été, ces sortes de peaux transpirent et graissent les sêtements qui les recouvrent.

Acne rosacea (simplex). — Cette affection se montre surtout au printemps et en été. Elle apperaîit chez les jeunes gens de douze à dix-huit ans par une série de boutons de volume divers qui se montrent principalement sur le visage à l'état disséminé, affectent surtout les joues et le front. Leur nombre est d’ailleurs très variable. Ils se manifeitent par une élevure rouge,

- de forme pyramidale, avec état inflammatoire assez pronoucé pour que leur base soit souvent accompagnée d’un état érythé-

. mateux très circonscrit, il est vrai. Mais ce qui les distingue de toute autre variété d’acné, c'est cette teinte rosée effloreseente . qui est propre aux exanthèmes en général. Dans les pretmières ou seçondes vingt-quatre heures au plus tard, le sommet de ghaque bouton devient vésiculeux, purulent, et vers Le troi- . fième ou le quatrième jour ces boutons s'ouvrent spontanément . pour donner issue à un pus lié. Alors l’engorgement pustuleux .fiminue peu à peu et disparait pour laisser une petite cicatriçe inappréciable au visage. Le tout se passe sans autre sensation qu'une légère chaleur, L'éruption s'opère en totalité dans

. l'espace de huit jours et se guérit par des moyens simples dans Jes deux ou trois septénaires de l’éruption, si les pustules ne

. out pas irritées par Jes gratiages ou par des applications jn- | tempestives de nature irritante. Mais la figure n'est pas Je seul siége de cette affection, quoiqu’elleen soit le plus commun; elle apparaît aussi sur la peau du sternum et sur le dy; elle peut najtre d'ailleurs sur tous les points du corps. Dans le flos elle y suit une marche plus lente, plus discrète, mais

Achi. ‘831

sous une forme tellement soutenue, qu'avee le temps le nombre des boutons est devenu considérable. Dans cette région aussi les pustules sont généralement plus volumineuses ; elles n’amènent qu’une sensation de démangeaison au moment où le pus de la pustule va se faire jour au dehors. Si alors on eomprime le bouton, on en fait sortir une sorte de bourbillon comme dans le furoncle. Enfin, lors de la guérison de la pustule, il se produit une cicatrice oblongue indélébile. Il en résulte que l’érup- - tion revenant pendant quatre ou cinq ans à chaque printemps, l'individu finit par avoir les épaules et le dos couverts de ees cicatrices. L'est ce que l’on est à même d'observer sur beaucoup de baigneurs dans les bains froids de rivière où sont rsssemmblés un grand nombre de jeunes gens.

Alors aussi il est rare que l'acne rosacea du dos ne soit pas accompagnée d’une part d'acne punetata, d'une autre part d'hypertrophie à divers degrés de follicules sébacés qui font saillie à la peau en formant une petite surface caillante, arrondie, pale, décolorée, et que l’on sent très distinctement en passant le doigt sur la peau. Telle est l’ucne rosacea, qui ce guérit à l’aide des moyens les plus simples, lorsqu'elle se montre sous une forme aiguë à la figure ; mais qui, naïssant au printemps, disparaissant peu à peu en été lorsqu'elle affecte le dos, se reproduit à chaque saison pendant quelques années pour diminuer de plus en plus et cesser tout à fait; beaucoup plus commune d’ailleurs cher les jeunes gens que chez les jeunes filles, quoiqu'on puisse aussi bien la rencontrer dans les deux sexes. L'état de la peau que nous avons décrit fait assez présumer qu’il se He au tempérament lymphatique ou lymphatico-sanguin, mafs fl y a de plus dens cette peau, et indépendamment du tempérament, une organisation toute spéciale avec prédominance de développement des follicules sébacés.

Acne indurata. — Tous les auteurs s'accordent à donner les mêmes earactères À cette affection. Elle se montre sous une forme chronique, et débute par des pustules successives, disséminées çà et là sur la figure de préférence. Ces pustules sont

lentes à se produire ; elles sont assez volumineuses, elles n'ont pas cette teinte rosée inflammatoire qui est propre à l’acne simplex, que nous nommons justement à cause de cela acne rosacea; cette teinte est d’un rouge violacé. Les pustules s’arrétent dans leur développement et restent à l'état d'induration pendant un temps plus ou moins long avant d'arriver à suppuration, de sorte que dans l’espace d'un mois à six semaines la figure, généralement pâle, est parsemée de boutons à diverses phases de leur développement. Toutes ces pustules d’acne indurata, c'est-à-dire à base dure, engorgée entrent difficilement dans la voie de la résolution, ont d’ailleurs le carac'ère tranché que nous ayons assigné à ce second ordre de pustules (celles de l'acné et du sycosis, contrairement aux pustules d'impétigo et d’ecthyma), c'est-à-dire d'être formées dans les neuf dixièmes de leur volume par un engorgement inflammatoire, et d'avoir seulement un sommet vésiculeux rempli de pus; quand on les comprime, on en fait sortir une sorte de bourbillon. Ce n’est pas seultment à la figure qu'on peut les observer, car on les rencontre fréquemment au dos, à la poitrine et même sur les membres ; mais la figure en est le siège le plus général. Cette description fait assez pressentir que l’acne indurata se présentera presque toujours aux médecins à l’état de maladie chronique datant de plusieurs mois et souvent de plusieurs années; qu’elle est essentiellement liée à l'organisation de la peau que nous signalionus précédemment; qu'elle reflète un tempérament 1ymphatique, mais surtout une peau lymphatique : aussi son traitement principal consiste-t-il surtout dans des moyens qui redonnent à la peau cette énergie qui lui manque; aussi l'âge, en modifiant tout l'organisme et la peau elle-même, fait-il peu à peu disparaître cette maladie. C’est de quinze à vingt-cinq ans surtout qu’elle se montre, et à partir de cette dernière époque elle tend à se guérir ; mais elle a laissé des traces de son passage, etla partie qui a été le siége de l'affection se trouve, au bout de quelques années, couverte de cicatrices très petites, il est vrai, . mais appréciables. Ajoutons que chaque pustule qui se guérit

ACNÉ. 353

laisse à sa place une tache de longue durée et des petits noyaux d'engorgement longs à se résoudre.

Acne miliaris. — Voici une variété d’acné dont je forme une espèce particulière et dont les dermatologistes ne se sont pas occupés, quoiqu elle mérite de fixer touté leur attention. On la trouve surtout chez la femme, de vingt à trente ans; elle apparaît par une série de petites pustules acuminées confluentes, quoique successives, ayant leur siége au voisinage du menton et du nez, au pourtour des ouvertures naturelles, à l'instar des syphilides : or, dans les variétés d’acne simplex et indurata, c'est principalement les joues dans toute leur surface et le front qui sont atteints. [Il résulte de là que tout d’abord, à la vue de cette affection, la pensée d’une cause syphilitique surgit dans l'esprit du mé.lecin ; mais tandis que dans les syphilides les pustules sont beaucoup plus volumineuses, plus discrètes, plus ramassées aux angles des ouvertures naturelles, là au côntraire elles sont plus nombreuses, plus disséminées, du volume d’un grain de millet, toutes d'ailleurs à peu près égales entre elles. Enfin elles se distinguent surtout des syphilides par la coloration rosée des pustules, qui n’ont pas cette teinte cuivrée qui est propre à ces sortes d'affections. D'ailleurs marche chronique, durée persistante pendant des mois entiers, et puis ces pustules se guérissent incomplétement et laissent pendant longtemps de petits engorgements papuleux; jamais cette forme ne change, loujours la même disposition. Chose remarquable, cette sorte d’acné ne siége plus sur ces peaux blafardes, épaisses, opalines, comme dans les espèces précédentes, mais bien sur des peaux fines que l’on croirait devoir être exemptes de cette affection.

Acne punctata, tannes. — On appelle ainsi une variété d’acné qui existe quelquefois à l'état de maladie, mais qui le plus souvent n'a pas assez d'importance pour nécessiter un traitement. Dans cette affection il y a hypersécrétion de la matière sébacée, mais dans une proportion assez faible pour ne pas développer une aftection inflammatoire. Cette hypersécrétion est fort lente d’ailleurs à se produire dans un tissu sans réaction sur la

matière sécrétée qui se laisse distendre peu à peu et ne la rejette pas suffisamment au dehors. Or le canal excréteur des follicules sébacés ayant une certaine longueur, la matière sébacée s'y accumule, le dilate graduellement, y séjourne, s’y concrète et s’y solidifie. Cette concrétion est d'autant plus complète que la matiète avoisine l'extrémité du canal qui s'ouvre à la surface de la peau, de sorte qu'elle y forme un tout adhérent qui oblitère cette ouverture. La matière sébacée, ayant le contact de l'air, s’y noircit, et l'on voit au bout de quelque temps cette matière se dessiner par un petit point noir situé à l’orifice du conduit sébacé. De là le nom d'acne punctata. La maladie se dessine donc par un, plusieurs ou une multitude de petits points thôirs qui s’observent à la surface de la peau, au centre de l'orifice des canaux excréteurs des follicules sébacés. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer rendent parfaitement raison de cette circonstance, qu'en comprimant la peau de chaque côté de ces acne punctata, on fait sortir la matière sébacée sous la forme d'un petit ver; mais la coloration noire n'existe qu'à l'extrémité de cette matière, parce que cette extrémitéseule était exposée au contact de l’air. Cette circonstance de forme a fait penser qu'il y avait dans cette production un insecte, et M. le docteur Simon, de Berlin, examinant ce produit sécrété, affirme ÿ avoir réricontré ün insecte assez voisin de l’acarus de la gale. Eramus Wilson, de Londres, Vogt de Munich, Henle, ont reconnu le même fait. Suivant M. Gruby, cet animalcule siégerait à tous les âges de la vie dans les follicules malades ; il en occuperait le canal excréteur, la tête toujours dirigée vers la glande. Il l’a retrouvé quarante fois sur soixante personnes atteintes. Ii suffit de faire sortir le petit ver ou tanne par pression, de le diviser dans de l’huile d'amandes douces et de chauffer à 30 detrés, pour observer l'insecte sous le microscope. Alors on trouve ‘la tête avec deux papilles contractiles, organes du toucher; une prolongation cannelée entre ces papilles, organe de succion ; un peu eh arrière, deux petites surfaces bombées avec un globule “au centre, ce sont les yeux. La face supérieure du thorax est

ACNÈ. 355 convexe, la face inférieure est plate, avec trois lignes apparentes, une au centre et üne de chaque côté. Les membres sott situés entre les lignes moyenhes et les lignes latérales; quatre mernbres à quatre articles de chaque côté. Abdomen conique, cÿlindrique, deux à quatre fois plus long que le tronc, avec stries ou raies transversales Comme dans les ascarides lombricoides : organes génitaux mâles et femelles. On voit dans les folliculés sébacés des granules qui bientôt prennent la forme d’une chrysalide qui poursuit pet à peu son développement. Ces animalcules marchent comme les écrevissesen avant et en arrière, leurs mouvements sont très lents. On les retrouve chez fes chiets dont la peau est malade d’impétigo où d’herpès tonsurant : il y en a 80,000 sur üne surface d’un centimètre. Telle est la description donnée par M. Grüby, qui émet la crainte munel transmission à l’homme par cet insecte.

Quelque recherche que nous ayoñis faite k cet égard, noûs n'avons pu l'apercevoir. Après la sortie de cette matière, Îe canal se resserre, mais il ne revient jamais à l’état naturel, sôn ouverture extérieure reste béante et très apparente à l'œil nù.

Mais l'acne punctata peut présenter une forme aiguë commie une forme chronique ; alors on voit apparaitre ordinairement sur les joues, au voisinage du nez ou sur le front, des centaines de ces petits points noirs extrêmement rapprochés qui criblent la peau ; d'ailleurs nulle trace d'inflammation et pas d’autte sensation qu'un fourmillement, ce qui a fait supposer l'existence d'un insecte. Nous avons vu plusieurs cas de ce dernier genre tout à fait exempts de pustules ou aütres boutons d'actié, ct c'ést avec surprise que nous lisons dans le Traité des maludies de la peau de M. Cazenave, que l’acne punctnta est plutôt une complication qu'une espèce ; il est vrai que l’acne punctata dis- .crète coïncide souvent avec l’acne simplex ou indurata, mais elle peut être tout à fait indépendante d'elles et sous une form “confluente ; si cette dernière forme est l'exception, ellé n'en existe pas moins comme maladie indépendante.

Acne sebacea sans hypertrophie des follicules. — Biett a fait

356 FATHOLOGIE SPÉCIALE.

connaître cette variété : c'est, comme la précédente, une hypersécrétion de la matière sébacée, mais dans une proportion et dans un état de diffluence tels que la matière s'échappe immédiatement des canaux sébacés pour se répandre à la surface de la peau. Cette matière sécrétée, plus liquide que dans l’espèce précédente, a comme elle la propriété de se concréter et de brunir à l'air; aussi, sans que la peau soit essentiellement malade, sans qu’elle soit le siége de sensibilité et de chaleur notables, on voit dans la forme aiguë de cette affection surgir une sécrétion grasse qui s'étale à la surface de la peau, s’y concrète au contact de l'air, y devient dense, d’uu gris jaunâtre sale, et se dessèche de plus en plus. Le frottement ne l’enlève pas, non plus que le linge, mais un léger grattage à l'ongle enlève cet enduit sans faire souffrir le malade. Quelquefois l’enduit gras sébacé est tellement desséché, qu'il faut du saindoux sous un cataplasme ou une pommade au carbonate de potasse pour le faire tomber. Chose remarquable, l'affection ainsi développée au front ou aux joues envahit très rapidement la figure, la recouvre d’un masque hideux qui reste et persiste pendant fort longtemps. On voit aussi la maladie se manifester avec beaucoup d'intensité dans quelques cas, et telle est sa tendance à se généraliser qu'elle a pu envahir toute la surface du corps chez certains enfants. On l'observe principalement dans le jeune âge, mais elle peut aussi se développer au delà de trente ans ; elle tend à devenir chronique ct à durer plusieurs mois.

On juge du désespoir d'une jeune femme qui, dans l’espace de quelques jours, se voit la figure couverte d’une crasse sale qu'elle ne peut enlever par les lavages ou par les corps gras et qu'elle est destinée à conserver pendant un laps de temps plus ou moins long. Chose remarquable, cette forme d'acné est, comme les autres affections aiguës, souvent accompagnée de poussées, c’est-à-dire d'une éruption nouvelle sur le lieu même où on la croyait guérie. Lorsque la peau est très blanche et très fine, on peut apercevoir toutes les phases de cette éruption à

ACNÉ. 357

forme aiguë. Le premier jour, sensation de chaleur à la figure avec état comme érythémateux très léger de la peau ; mais cette rougeur, au lieu d'être lisse, unie, douce au toucher comme dans l’érythème, est à surface hérissée d’aspérités très fines : ce sont évidemment les follicules sébacés qui ont pris du volume; la circonference de ces plaques enflammées se perd insensiblement avec la peau saine, de manière que la coloration et le sentiment de granulation qui existe sous le doigt finissent par se confondre avec elle en se décolorant. Puis le lendemain apparaît la sécrétion, qui s'accroit le jour suivant alors qu'elle a atteint son maximum d'intensité. Là elle reste stationnaire ou n’augmente plus que d’une manière tout à fait insensible. J'ai donné des soins à une dame, jeune et très jolie, qui depuis deux ans était atteinte de cette maladie et qui avait mis en usage de nombreux traitements. Tous les mois, à chaque époque menstruelle, il se produisait sur les deux côtés du nez une traînée inflammatoire de ce genre et qui disparaissait plus ou moins complétement dans l’espace de quinze jours. Dans quelques cas c'était un masque complet sur la figure. On conçoit la désolation d'une jeune et belle femme habituée à vivre dans le grand monde et obligée pendant si longtemps de se sevrer de ses rapports avec les personnes les plus proches, mari, enfants, mère, etc. On comprend la désolation d'une mère qui ne peut embrasser son enfant, soit qu'elle se trouve elle-même affectée, soit que la maladie ait pris siége sur l'enfant; et, remarque digne d'attention, c’est presque toujours la figure qui est atteinte, parce que les follicules sébacés y sont très nombreux.

Acne sebacea avec hypertrophie des follicules. — L'observation suivante peint aussi bien qu'il est possible de le faire la première forme de cette maladie que j'ai encore sous les yeux, dont j'ai vu deux exemples, et qui se reproduira probablement à l'observation, aujourd'hui que l'attention va être fixée sur elle.

Le 11 juin 1852, est entré à l'hôpital Saint-Louis. dans la sallo Saint-Louis, Lt n° 33, ls nonné Gravet (François), 436 de suxanto

338 PATHOLOGIB SPÉCIALE.

ans, jéurnalier Cet homme, d'un tempérament lymphatique nerveux, est ordinairement logé et nourri d'une manière convenable. Ses parents n'ont jamais eu de maladie de peau, et lui-même n'a été atteint d'aucune affection cutanée avant celle pour laquelle il est soumis aujourd hui à | observation.

Il y a quatorze mois environ, il vit apparaître, au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index et du médius gauche, deux poireaux qu un médecin brüla avec l'acide chlorhydrique, après les avoir préalablement coupés. Mais à la suite de ce traitement, l'affection, loin de diminuer, changea de caractère, et augmenta d'étendue, de sorte qu'it y a dix mois, la moitié du dos de la main était envahio par une sécrétion de couleur grisâtre, qui se concrétait peu à peu, et formait ainsi une sorte d'enduit gras. Des frictions avec de l'eau-de-vie camphrée et une pommade dont il ne peut préciser la nature lui furent ordonnées: mais la maladie ne céda pas à cette médication.

Enfin, le 44 juin, neuf mois après l'invasion de la maladie, cet homme se décida à entrer à l'hôpital.

À son arrivée, voici l'état où il se trouvait : tout le dos de la main gauche et celui de la première phalange des deuxième et quatrième doigts étaient couverts d'un enduit gras, grisâtre, à surface inégale, fendillé par places, durci et très adhérent à la peau. Cet enduit élait épais de plusieurs millimètres à sa partie movenne; cette épaisseur allait en diminuant vers la circonférence, irrézulièrement découpée, qui cependant offrait une sorta de hourrelet, et était ainsi plus élevée que la peau saine. La matière morbide avait assoz l'apparence de couches de pommade accumulée pour que l'on pôt croire à des applications réitérées de corps gras el au défaut de soin que prenait le malade pour tenir sa main dans un état de propreté Aussi des injonctiens lui furent souvent faites à cet égard, mais l'adhérence de l'enduit était telle qu'il lui fut imposs ble de l'enlever. La sécrétion se faisait toujours avec abondance, et le malade souffrait beaucoup; il éprouvait des cuissons très vives : c'était comme un feu, dit-il. Des cataplasmes, des bains alcalins, la pommade de tannin camphré furent ordonnés, et l'usage en fut continué pendant un mois, sans résultat apparent. Vers le 15 juillet, cette médication fut remplacée par des douches de vapeur, et à l'intérienr par l'huile de foie de morue et le sirop d'iodyre de fer. Les deux derniers remèdes furent supprimés au bout d'un mois, parce que l'estomac du malade était fatigué. Les douches seules furent continuées. Ce ne fut que sous l'influence de ce moven que cet enduit finit par disparaitre; la sécrétion eessa en méme temps, ainsi que les douleurs. Ce résultat fut obtenu vers le 20 septembre.

Alors on put voir la peau boursouflée, épaisse, rouge, champignonnée, et ulcérée même dans quelques points, mais sans régularité, formant un bourrelet général autour d'une surface centrale beaucoup plus étendue, où là peau était déprimée, comme amincie, quoique très douce et très grasse au toucher. Peu à peu ces quelques érosions de la cir-

ACNÉ. 359

conférence disparurent, la peau reprit son niveau, et aujourd'hui, 40 novembre, on voit une surface malade dont la peau est blanche opaline, grasse, douce, comme par le passé. Elle offre d'ailleurs encore dans quelques points de la circonférence un léger engorgement rougeâtre correspondant aux espèces de tubercules qui existaient ; majs on reconnait aussi le signe caractéristique de l'affection, car on voit disséminée sur la totalité de sa surface une série de petites éminences coniques d'un rose violet, qui sont évidemment des follicules sébacés développés outre mesure, offrant l'image des follicules nombreux qui ont donné lieu à cette sécrétion. Quant à la sécrétion elle-même, elle est complétement nulle sur le dos de la main, à part le voisinage du poignet, où deux plaques arrondies, comme érodées à leur centre, champignonnées, donnent encore une certaine sécrétion ; plusieurs cautérisat ons ont été faites avec le nitrate d'argent; des douches sulfureuses ont été mises en usage. Le malade, dont l'affection a été guérie dans les sept huitième: de son étendue, n'est donc pas encore débarrassé de cette singulière maladie qui n'est ni un lupus, ni un rupia, et qui a entraîné uue hypertrophie considérable de tous les follicules sébacés.

Deuxième forme d'acné avec hypertrophie (acné tuberculeïde ; molluscum de quelques auteurs ; fumeurs folliculaires de M. Rayer; ecdermoptosis de M. Huguier ; acné varioliforme de M. Bazin; acné luberculeuse ombiliquée de M. Piogey). — Cette . maladie, observée de longue date, n’a jamais suffisamment fixé l'attention des dermatologistes. En 1850, le docteur Caillaut, alurs interne de l'hôpital des Enfants, y a observé 31 6as de cette maladie. En 1851, M. Bazin l'a décrite sous le nom d'acné varioliforme. Nous allons nous attacher à en repreduire ici les principaux traits. Elle se montre le plus souvent dans les premières années de Ja vie, mais elle peut $e développer à un âge beaucoup plus avancé. Elle n'a pas de .siége bien précis, mais elle affecte de préférence le dos, la paoitrine, le ventre, le cou et la figure. Elle apparait d’une manière discrète ou confluente sous forme de tres petites tumeurs arrondies, pisiformes, quelquefois pédiculées, quelquefois adhé- -rentes à la peau par une large surface. Ces petites tumeurs, dont le volume le plus considérable peut égaler celui d’un gros pois ou d'un petit haricot, ont la ceuleur de la peau; mais quand elles sont très volumineuses, il n’est pas rare de leur voir

une teinte plus blafarde, jaunâtre, qui tient probablement au peu

d'épaisseur de la cuticule qui sert d'enveloppe à la matière sébacée et qui lui donne ainsi une certaine transparence. Ces tumeurs ne sont pas le siége de sensations ; elles sont indolentes au toucher, elles apparaissent assez lentement et mettent un ou plusieurs mois à atteindre le volume ordinaire que j'ai spécifié. Un fait, mais un seul fait que j'aie observé, tendrait à faire admettre la contagion de cette maladie : c'est celui d'une mère qui, après avoir pris l’avis de M. Rayer, voulut aussi avoir le mien. Son enfant, âgé de dix-huit mois, avait sur le côté droit du ventre et de la poitrine une douzaine de ces petites tumeurs, et la mère depuis peu de temps avait vu naïître à sa figure et sur ses avant-bras quelques petites tumeurs du même genre. Je pose ici un point d'interrogation et ne présente catte circons‘ance que sous la forme d’un doute.

Quoi qu'il en soit, la maladie reste fort longtemps stationnaire, elle peut même décroitre spontanément et disparaître. Mais on peut aussi la voir faire des progrès, et alors deux choses se passent : ou les tumeurs folliculaires s’élargissent, se distendent, se rompent, donnent évacuation à la matière sébacée, et un point central, le pertuis de l'ouverture, s’ombilique à la manière de la pustule de la variole pour se guérir ensuite ; ou les petites tumeurs se pédiculisent et finissent par se détacher en laissant une cicatricule au point d'insertion à la peau : il semble qu'il s'opère là une sorte de mortification du pédoncule, car les petites tumeurs deviennent violettes, saignantes au moindre attouchement et tombent. Telle est cette affection qui ne porte d'ailleurs aucune atteinte à la santé générale et qui paraît plutôt refléter un état morbide local que général. |

Traitement des diverses sortes d'acnés.— Toute acne simplex ou rosacea, comme je l'appelle, exige un traitement émollient ordinaire, à cause de sa forme aiguë. La poudre d'amidon surtout, puis la poudre de tan de préférence aux corps gras; des bains simples et une tisane rafraichissinte tant que dure l’érup-

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tion à l’état croissant. Lorsqu'il ne se rencontre plus de nouveaux boutons, il faut entrer dans la voie des résolutifs légers ; les lotions alunées, une pommade très légérement sulfureuse et très légèrement alcaline (voy. Formulaire), les bains sulfureux, quelques lotions d'alun ou d’eau de Baréges artificielle (voy. Formulaire), suffisent au traitement. A l'intérieur quelques amers, quelques sulfureux. — Si cette acné est passée à l'état chronique, elle demande une médication toute différente, qui est celle de l’acne indurata. A cet égard, rien ne réussit mieux en fait de médication naturelle que les eaux des Pyrénées en boissun, en bains, en douches. À défaut de l'usage de ces eaux, on prescrit à l’intérieur une tisane amère, du sirop antiscorbutique, du vin de gentiane, cimq ou six tablettes soufrées dans le cours de la journée, et à l'extérieur l'usage des douches de Baréges en arrosoir tous les deux jours sur la partie affectée, pendant vingt minutes; une pommade soufrée, faible d’abord, plus forte ensuite; des lotions d'alun quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures, et plus tard, vers la fin du traitement, des lotions de sublimé ; mais il faut alors que le malade ne prenne plus de douches sulfureuses. Les bains de mer, les lotions d’eau salée, conviennent parfaitement dans cette affection, comme aussi dans l’acné qui se montre sur le dos des jeunes gens. S'il restait quelques noyaux d'engorgement qui ne pussent pas se résoudre par ces moyens, on pourrait les toucher avec la pierre infernale.

L'acne miliaris est beaucoup plus rebelle aux traitements. Les corps gras, quels qu’ils soient, réussissent peu. L'amidon, la poudre de tan ct les douches sulfureuses très faibles avec un arrosoir très fin m'ont donné à cet égard les résultats les plus favorables ; mais que de soins et de persévérance cette forme d’acné exige, sous le rapport du régime surtout. 11 faut proscrire tout excitant, toute nourriture forte, insister d'ailleurs sur les lotions résolutives et terminer la guérison en touchant quatre ou cinq fuis les surfaces malades avec une so'ution de nitrate d'argent au dixième. C’est assez dire que pendant un certain

temps la femme qui en est atteinte est condamnée à une réclusion presque complète.

L'acne punctata peut être attaquée avec plus de vigueur, mais toujours au moven des douches sulfureuses, des pommades de même nature et des lotions résolutives, excepté le cas où elle ‘fait brusquement éruption. Ces diverses maladies ne tiennent pas à un état général de l’économie, mais plutôt à une organi- ‘sation spéciale de la peau.

Il n’en est plus de même de l’acné sébacée. Ici il faut distinguer la forme aiguë de la forme chronique. Ce n’est que par l'emploi du saindoux, du cold-cream, des bains émollients et des tisanes rafraichissantes que l'on doit arrèter les progrès de cette maladie. Devenue stationnaire, il faut mettre en usage les pommades alcalines légères, ce sont les seules qui nettoient la peau et dissolvent la matière concrète qui la recouvre; on y joint les bains alcalins et plus tard les bains sulfo-alcalins; à J'intérieur les amers, les sulfureux. Les eaux minérales sulfureuses guérissent aussi cette maladie quand elle est arrivée à l'état chronique ; mais il faut craindre la prolongation de leur eraploi, car elles peuvent amener une surexcitation en vertu de laquelle il suinte continuellement des ouvertures des follicules sébacés une huile non concrescible qui graisse la peau, les poils et les cheveux au point de rendre ceux-ci tellement luisants et gras, qu'il suffit de les passer dans la main pour laisser des traces de cette matière après les doigts et pour graisser tous les linges avec lesquels on les frotte. C'est un effet que nous avons souvent remarqué pour la chevelure.

Dans la forme chronique de cette maladie avec récidives suceessives, j'ai employé avec succès la solution de Fowler portée à la dose de 12, 14 et 16 gouttes par jour et continuée pendant ‘six semaines à deux mois. Les bains de vapeur, les douches sulfureuses ou sulfo-alcalines vers les parties malades, les pommades alcalines et soufrées, tels sont les moyens qui m'ont amené les meilleurs résultats. Mais dans cette forme aussi il y a lieu de modifier la vitalité de la peau, qui a été longtemps affectée,

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au moyen de lotions à l’alun, au bichlorure de mercure et au nitrate d'argent, et par les bains de mer, pour assurer la guérison. En résumé, il ne faut pas perdre de vue que dans toutes ces formes d’acné le développement anormal des follicules sébacés est la cause prédisposante de ces affections; qu'il en résulte aussi une eondition toute spéciale d'organisation qu'il faut chercher à combattre: que la peau qui coïncide avec ce développement de follieules est lâche, plus ou moins molle, jouissant de peu de tonicité, et qu'il y a lieu de chercher à lui rendre de l'énergie par des bains appropriés; que cette peau, enfin, reflète par son organisation un tempérament plus ou moins lymphatique qui doit diriger le médecin dans le choix de la médication interne. Reste à indiquer le traitement de l'acné sébacée à forme tuberculeuse, molluscum des auteurs. Le résultat que le médecin peut envier à cet égard, c'est la sortie de la matière sébacée accumulée dans l'épaisseur de la peau: aussi quelques praticiens, voyant la nature opérer cette ouverture, ont conçu la pensée de pratiquer une petite incision sur chaque tumeur. Ce moven nous paraît presque ridicule pour certains cas : ce sont ceux où l'affection est confluente. Tout au plus pourrait-on autoriser une pratique semblable quand l'affection consiste seulement dans une ou deux petites tumeurs. Tel était le cas d'un malade de vingt-cinq ans qui, après avoir séjourné dans un antre service de l'hôpital, vint réclamer nos soins. On voyait, juste au centre de la lèvre supérieure et au voisinage du bord de jonction de la peau avec l'épithélium de la lèvre, deux tu meurs arrondies du volume d'un gres pois, se touchant par un point de leur circonférence et ayant uu centre légèrement saillant et blanchâtre, de manière que la peau, un peu amincie, permettait par sa transparence d’aperecevoir la matière sébacée. Cepundant nous ne mimes pas l'incision en pratique, nous cherchâmes d'abord à amollir la peau par des cataplasmes, puis à l’aide de douehes vivement administrées nous excitâmes la peau, nous parvinmes à déterminer une inflammation, et plus tard. une ouverture spontanée des tumeurs qui se vidèrent ainsi

36h PATHOLOGIE SPÉCIALE.

tout naturellement de la matière accumulée. Nous cautérisâmes alors les parois de ces petites poches avec la pierre infernale; peu à peu elles revinrent sur elles-mêmes et le malade sortit guéri. Telle serait, je crois, la conduite à tenir en pareil cas. Mais quand on a affaire à huit ou dix petites tumeurs d’acné tuberculoïde espacées les unes des autres, ou à des centaines de ces tumeurs réunies sur une surface plus ou moins étendue et confluentes par rapport à l’espace, que ferait l’incision et que faire en pareille occurrence? Administrer les bains résolutifs, excitants, les pommades astringentes, employer les onctions d'huile de cade, de goudron, pour redonner du ton aux parois de ces tumeurs, faciliter la résorption du plus grand nombre possible, et abandonner le reste à l’action des douches, à celle des bains de mer, etc., etc. Accusons toutefois notre impuissance dans un grand nombre de cas.

COUPEROSE, gutla rosea, cuperosa par corruption; goutte rose ou couperose.

La couperose est une maladie des vaisseaux capillaires de la peau. Si les follicules sébacés sont quelquefois affectés, ce n'est qu'accidentellement, et c'est Ià ce qui me fait isoler la couperose de l'acné, que la généralité des auteurs a confondue avec cette maladie. Mais si l'on observe la couperose à son début, si on la suit dans ses progrès, dans sa marche et sa terminaison, on conviendra avec nous que la distinction que nous établissons est fondée. C'est généralement sur les côtés du nez, ou plutôt entre le nez et les joues, de l’ang'e des yeux, en un mot, à la commissure des lèvres, que débute la couperose sous la forme d’une trainée d'un rose rouge p:u étendue, sans sensation aucune, augmentant de coloration après les repas ou par l'exposition de la figure à la chaleur. Vue de près, cette rougeur n'est pas exanthémateuse, c'est-à-dire qu'elle ne colore pas uniformément et complétement l1 peau, mais on voit qu'e.le est formée par des vaisseaux capillaires injectés, dist:ndus,