COUPEROSE

hypertrophiés et gorgés de sang. Souvent même, et avant une rougeur appréciable, on aperçuit la prédisposition à la rougeur par des vascularisations espacées et diffuses. Cependant si l'on exerce une légère pression sur la peau, cette coloration disparaît sous le doigt comme dans l’érythème et contrairement à ce qui se passe dans Île purpura : c’est que dans la couperose le sangest encore contenu dans les vaisseaux qui ne sont qu'augmentés de dimension, tandis que dans le purpura il a transsudé à travers les parois vasculaires. Les femmes, si soigneuses de leur figure, connaissent parfaitement le début de cette maladie; elles s’en préoccupent fortement aussitôt qu'elles voient paraitre cette vascularisation. Peu à peu et avec un temps très long, des années, la vascularisation de la superficie de la peau fait des progrès en étendue, car ce ne sont d'abord que les capillaires sous-épidermiques qui sont malades. Alors se montre souvent un troisième point de départ: c’est le dos et le bout du nez ; puis les plaques finissent par se réunir, s'étendre sur les joues pour les colorer aussi. La coloration, qui au début n’était appréciable qu’à certains moments de la journée, devient permanente : c'est un second degré de la couperose ; et alors la figure représente celle d’un individu qui fait usage outre mesure du vin et des liqueurs spiritueuses. Enfin, dans un troisième degré, toute la peau s’affecte, et alors elle semble tuméfiée, elle est plus épaisse. Sur quelques points, principalement au bout du nez, elle peut devenir le siége de productions charnues, rugueuses à leur surface, comme tuberculeuses, et vivant assez d'une vie toute spéciale pour se pédiculiser et finir même par se détacher presque entièrement : c'est la couperose tuberculeuse. Ainsi trois degrés : la couperose au premier degré, sans épaississement de la peau ou couperose érythémateuse ; la couperose avec épaississement uniforme de la peau, et enfin la couperose tuberculeuse, ordinairement circonscrite au nez. Ce n’est guère que dans la variété de couperose avec épaississement général de la peau que l’on voit accidentellement surgir des pustules d’acné, sous la forme de boutons plus ou moins volumi-

neux arrivant à suppuration, mais cet état n’est que passager et tout à fait accidentel.

Cette maladie attaqué les peaux les plus fines comme les plus épaisses. Elle se montre sans qu'il y ait aucuns coïncidence avec un trouble quelconque dans les fonctions organiques ; elle est tout à fait indépendante d’une mauvaise hygiène, car elle se manifeste très souvent, on pourrait dire le plus souvent chez les personnes les plus sobres qui n’usent que d'eau pour boisson et qui ne consomment jamais de vin. Aucune liaison d’ailleurs soit avec tel tempérament, soit avec telle constitution. En sorte que la cause de la couperose reste le plus souvent inconnitie, et que dans quelques cas on est tenté de la rattacher à certaines conditions d'organisation dé la peau de la figure. Aussi est-ce une affection très rebelle, à marche lente, qui ne pardonne guère et qui donne ouverture à un grand nombre de moyens différents que le charlatanisme exploite avec plus ou moins de succès. Et, en effet, quoi de plus tenace que cette maladie que l’on guérit quelquefois, mais qui souvent aussi échappe aux moyens les plus énergiques ? À cet égard, deux modes de traitement comptent le plus de succès : d’une part, les purgatifs répétés tous les jours à dose modérée; d’une autre part, les eaux sulfureuses employées de la manière suivante. On fuit mettre le malade dans un demi-bain assez chaud pour exciter les membres inférieurs, et en même temps on donne une douche fraiche en arrosoir sur la figure, en garantissant la poi. trine du malade de ce contraste de l’eau à une température si différente. C'est le mode de traitement que nous mettons le plus souvent en pratique. Îl est quelques pommades mercurielles, cuivreuses, des lotions au sublimé, qui comptent aussi quelques succès ; mais il est souvent dangereux de répercuter cette maladie, et nous n’en conseillons l’usage qu'avec une certaine mesure. | où

IVe GROUPE.

Nous réunissons dans ce quatrième groupe des maladies qui peuvent présenter entre elles des analogies de causes, de forme morbide et de traitement. Quoi de plus voisin, en effet, que l'ecthyma cachecticum et le rupia? Existe-t-il des maladies qui offrent entre elles plus d’affinités que le purpura et le scorbut ? Et si nous envisageons ces quatre affections dans leuf ensemble, nous verrons que dans toutes il y a un état spécial du sang qui doit tout d’abord attirer l’attention du médecin ; cet état, on l'ex: prime facilement à la pensée par cette locution vulgaire, mais bien caractéristique, en disant qu'il y a appauvrissement du sang.

Ces quatre maladies se développent dans les mêmes circonstances : c’est le chagrin prolongé, la misère, ou les excès soit de débauche, soit de travail, sans une alimentation correspondant à la déperdition des forces ; et dans toutes ces conditions se retrouve en définitive un défaut de renouvellement du sang par les matériaux de la nutrition. Le chagrin, comme la fatigue, affaiblit les forces digestives ; quoique le sujet puisse faire usage d'une bonne alimentation, son estomac ne peut fonctionner suffisamment et l'assimilation n’est plus en rapport avec la déperdition des forces. Cette cause existe tout entière dans les conditions de misère où la personne peut se trouver. Aussi, pour peu que le chagrin, la misère, la fatigue, viennent à agit sur une personne âgée, l'épuisement des forces est rapide et le développement des maladies qui nous occupent le suit de près. Le scorbut, qui est si commun chez les marins, ne se montre chez eux que lorsqu'ils sont privés depuis ün certain temps d'aliments substantiels, quand ils sont réduits à l'usage de salaisons et de biseuit, et encore dans une proportion souvent insuffisante. Le purpura, il est vrai, se lie fréquemment à des ‘états gastralgiques ou à des affections chroniques du tube digestif, mais là encore l’altération même des voies ARE -s’oppose à la nutrition.

Il est donc peu de maladies cutanées où l'indication thérapeutique soit mieux dessinée et qui justifie plus le rapprochement que nous en faisons, indépendamment de la forme morbide elle-méme. Que nous sert, en effet, de savoir que le rupia a pour élément une vésicule ou une bulle ; que l'ecthyma cachecticum est une affection pustuleuse à forme spéciale; que dans le scorbut, comme dans le purpura, on rencontre des taches qui sont produites par du sang sorti des parois vasculaires pour amener soit l'apparence érythémateuse, soit celle ecchymotique ? Ce qui est impoattant, c'est de connaître la cause réelle de ces affections ; et puisque cette cause est de même nature pour ces quatre maladies, puisque ces maladies réclament la même thérapeu ique à quelques nuances près, il faut, pour les praticiens, les grouper entre elles afin d'en tracer les caractères et de pouvoir mieux nuancer les indications thérapeutiques qu'elles réclament. Ainsi se trouvent justifiées, je crois, les conditions dans lesquelles nous nous sommes placé, qui heurtent sous plus d’un rapport l’ordre d'exposition des maladies d’après les éléments anatomico-pathologiques qui les constituent.

ECTHYMA CACHECTICUM, luridum ; ecthyma rupiforme.

On a pu voir que l’ecthyma était une maladie franchement inflammatoire avec un développement rapide, et avec des phénomènes généraux assez développés parfois pour nécessiter une saignée générale. L'évolution de l'affection de la peau était prompte et l'éruption se terminait dans un espace de temps assez limité. Ici l’ec/hyma cachecticum est souvent successif, ses pustules sont plus ou moins disséminées.

Dans cette maladie, les pustules d’ecthyma sont plus larges; elles sont entourées d’un engorgement inflammatoire d'un rouge livide de mauvais aspect, en même temps que la vésicale de la pustule, qui est unique, se remplit d'un mélange de pus, de sanie, de matière ichoreuse du genre de celle de la

AUPI. 369 matière du rupia, au lieu de n'offrir que du pus : aussi se produit-il assez rapidement une croûte brunâtre, plate, sèche, devenant même noire dans quelques cas. Une humeur sanieuse et purulente s'écoule de dessous cette croûte, et si on la fait tomber, on trouve qu'elle recouvre un ulcère de mauvais aspect, à teinte grisâtre. Comme on le voit, cette variété mérite à juste titre le nom d'ecthyma rupiforme ou cachecticum. Elle survient d’ailleurs chez des sujets affaiblis, épuisés par le travail et par le défaut d'une nourriture suffisante, ou à la suite de chagrins qui amènent en définitive un affaiblissement notable des forces physiques et morales. D'ailleurs cet ecthyma est presque toujours successif, et il siége plus particulièrement sur les membres inférieurs.

On le distingue du rupia par l'isclement de ses pustules et par la présence même de celles-ci, le rupia étant une affection vésiculeuse ou bulleuse sans engorgement inflammatoire très nettement dessiné et presque toujours à forme confluente. Le traitement est le même que celui du rupia. Nous aurions pu, avec plus de raison peut-être, faire de cette variété d’ecthyma une forme composée de rupia plutôt qu’une maladie, et il y a lieu de croire que plus tard nous en arriverons là; nous décrivons cette maladie à part plutôt pour satisfaire au passé et pour ne pas heurter tout à fait de front les idées reçues.

Ruria, de féroe, ordures, vilenies; ou fur&w, salir, souiller.

Simplez. | Compositum.

Proeminens. Herpès rupiforme.

Non proeminens. Impéigo rupiforme.

Escharotica.

Willan n’a pas décrit particulièrement cette maladie qu’il a confondue avec l'ecthyma. Bateman en a esquissé les principaux traits. Depuis, tous les auteurs en ont fait avec raison une maladie à part. Biett en a fait une affection bulleuse ; Bateman une éruption phlycténoide, et les auteurs qui les ont suivis ont successivement varié d'opinion à cet égard, mais la

370 PATHOLOGIB SPÉCIALE.

plupart ont rangé le rupia parmi les bulles, à l'instar de Biett. Sans attacher une grande importance à cette forme primitive du mal, je crois que cette maladie doit être mise au nombre des éruptions cutanées à forme vésiculeuse. En effet, lorsqu'on l’observe à sa naissance, on voit apparaître trois, quatre ou cinq vésicules confluentes, du volume d'une très petite lentille, se touchant par leur circonférènce, et se confondant bientôt entre elles pour ne plus former qu'une phlyctène, ce qui a donné lieu à l'erreur. Ces vésicules se remplissent en quelques heures d’un liquide séro-sanieux d'abord, qui devient très rapidement purulent, en sorte que ce n’est ni de la sérosité, ni du pus, ni de la sanie, c'est un mélange de ces trois produits de sécrétion qui donne à la vésicule un aspect tout particulier qui a quelque reflet d’une production de mauvaise nature. Dans l’espace de trente-six à quarante-huit heures, ces produits de sécrétion se sont concrétés sous la forme d'une croûte, et c'est ici que commence à se dessiner quelle sera la forme du rupia. Est-il simplexz, comme le disent à tort les auteurs, puisqu'il n'est pas plus simpler dans un cas que dans l’autre ; et mieux est-il, comme nous l’appelons, non proeminens, alors une croûte d’un brun noirâtre, aplatie, occupant l'étendue des vésicules, se forme peu à peu, adhère à la surface sans offrir de sécrétion apparente. Mais par la suite il peut s'échapper de jour en jour, par un des points de la circonférence de cette croûte, une humeur sanieuse qui salit le linge à pansement ; ou bien, s’il n’y a aucune sécrétion sensible, on voit la croûte faire des progrès en surface, s’elargir tout en conservant sa forme et son peu d'épaisseur. Ce que l'on observe le plus souvent dans cette variété de rupia, c'est l'écoulement de sang, après une marche relativement un peu trop forte, ou après l'arrachement d'une partie de la circonférence de la croûte, et alors dans quelques cas l’abondance du sang est telle qu’elle constitue une petite hémorrhagie. C'est un sang très noir qui s'échappe de la partie malade. Il en résulte toujours un grand affaiblissement , surtout dans les conditions où se trouve l'individu affecté.

AUPIA. 374

Mais, sous cette croûte noirâtre de mauvais aspect qui a remplacé les vésicules, existe une érosion d’abord de la peau, puis une ulcération. Celle-ci, lorsqu'on la met à nu par l’application de cataplasmes, de cérat, d’un corps gras, a l'aspect sanieux des ulcères de mauvais caractères. Elle devient douloureuse à la pression, douloureuse au contact de l'air, en sorte que les pansements en sont très pénibles pour les malades,

Tels sont les caractères du rupia non proeminens. Ceux du rupia proeminens diffèrent notablement. Le début de la maladie est le même ; mais la croûte qui se forme, au lieu d’être noire et aplatie, est grisâtre ou d’un gris noirâtre et légèrement bombée. Cette croûte adhère, et bientôt, dans l’espace de vingtquatre à quarante-huit heures, on la voit s’élargir par un cercle teinté de gris brunâtre formant une ligne distincte et saillante à la fois, comme si une deuxième croûte lamelleuse et plus large s'était produite sous la première pour la soulever ou lui donner plus d'épaisseur en même temps que plus de largeur ; dans l'espace de quinze jours ou trois semaines, il se forme ainsi une série de cercles comme sous-posés les uns sous les autres et de plus en plus larges, au point de figurer exactement l'aspect et la forme que donne une écaille d’huître. La croûte primitive constitue la partie la plus saillante de cette croûte proéminente; du reste, même ulcération dans cette variété.

Si ces deux variétés se distinguent entre elles par la forme et l'aspect des croûtes, elles se distinguent encore par le siége et la généralité de l'affection, ainsi que par les sujets qu'elles affectent. Le rupia non proeminens se montre le plus ordinairement aux extrémilés inférieures, par plaques croûteuses ou groupes de vésicules isolées, disséminées et espacées les unes des autres de manière à se distancer très sensiblement. — Le rupia proeminens présente un développement de croûtes assez ramassées ou rapprochées les unes des autres. Il atteint souvent les membres supérieurs, le tronc, soit en avant, soit en arrière, et, quand il est syphilitique, c’est plutôt sous cette forme qu'il se développe que sous celle de rupia non proeminens, en même temps qu’il

se manifeste à la figure au voisinage des ouvertures naturelles, et surtout en dessinant un groupe de croûtes disposées en demicercles. Ces croûtes afiectent alors quelquefois la largeur des valves des petites huitres. (Voy. SYPHiLipgs.)

Le rupia non proeminens peut se montrer à tout âge, chez les sujets jeunes comme chez les personnes âgées. Le rupia proeminens affecte surtout les personnes avancées en âge. Le tempérament, la constitution, n'ont d’ailleurs aucune influence sur le développement de cette maladie, quoique quelques auteurs aient fait jouer au tempérament lymphatique un rôle dans sa production.

Quant au rupia escharotica, c'est une variété que l’on observe souvent chez les enfants à la mamelle, et chez eux c’est la forme ulcéreuse qui se montre. Îl semble qu'à cet âge la sécrétion morbide ne soit pas assez plastique pour donner lieu à des croûtes ; aussi en résulte-t-il des ulcères sanieux plus ou moins nombreux qui fournissent une humeur de mauvaise nature dont l'odeur vient ajouter une gravité de plus à une maladie déjà si grave.

La statistique nous montre cette maladie dans une proportion assez considérable, 54 fois sur 1800 cas, soit 3 pour 100. Sur ces 54 cas on en compte 18 de 15 à 25 ans, 10 de 95 à 35, 44 de 35 à 45, 4 de 45 à 55, et 5 au-dessus de cet âge. On voit donc qu'elle se développe à toutes les époques de la vie et qu'elle n'est pas l'attribut de la vieillesse; mais, par rapport à la constitution des sujets, nous trouvons notée une mauvaise constitution 20 fois sur 48. Cette maladie est essentiellement à forme chronique, car sur 34 cas on en trouve 3 datant de moins d'un mois, 20 datant d’un mois à un an, 11 de plus d'un an. C'est en été ou en hiver qu'elle se montre principalement, car sur 39 cas, 25 se sont développés également dans ces deux saisons, et 44 seulement au printemps et à l'automne. Quant aux parties atteintes, les jambes sont cotées par le chiffre 37, les cuisses par le chiffre 20 ; la face, la poitrine, les avant-bras, par le chiffre 13; le cuir chevelu, les mains etle dos.

RUPIA. 373

par le chiffre 7 ; le ventre, le cou et les pieds, par le chiffre 3; et, chose remarquable, les parties génitales n'ont pas été atteintes une seule fois. La complication syphilitique est notée 18 fois sur 54 cas.

Cette maladie, ainsi qu’on a pu le voir par les données statistiques précédentes, a toujours une marche très lente, en rapport d’ailleurs avec son développement. Elle est souvent fàcheuse, en ce sens que la cause qui développe le rupia, étant générale, fait naître ou entretient la maladie en raison de sa permanence; mais quoiqu’elle ne sécrète pas en abondance, elle tend à amener la déperdition des forces chez un sujet qui sous ce rapport était déjà épuisé avant le développement de l’éruption cutanée. Aussi voit-on ces individus languir plus ou moins affaiblis pendant des mois, des années, se nourrissant mal ; sujets à l’anorexie, à la diarrhée, qui viennent contribuer à l'épuisement général, et, il faut le dire, qui conduisent souvent les malades au tombeau. C’est en effet la maladie qui, avec le pemphigus, amène le plus souvent la mort. Celle-ci est d’autant plus prompte que les soins sont moins bien entendus, soit localement, soit généralement. Localement, quand par des pansements réitérés, des bains, on met à nu tous ces ulcères cutanés, qui deviennent douloureux à l'air, qui sécrètent avec d'autant plus d’abondance qu’on les panse plus souvent. Cette sécrétion et cet état si douloureux ajoutés à une maladie aussi grave ne peuvent qu’exercer une influence fâcheuse sur le mode de terminaison de l'affection. C'est qu'en effet, si l’on détache les croûtes, les ulcérations vont toujours en s'élargissant et en sécrétant de plus en plus de la sanie, ou si le traitement général est mal institué, les croûtes prennent de plus en plus d’étendue. Dans l'hypothèse d'une guérison, au contraire, les croùtes deviennent stationnaires ; elles sont de moins en moins humides, elles se dessèchent ; elles se détachent peu à peu par leur circonférence ; elles finissent par tomber et laissent une cicatrice aussi large qu'était la croûte, cicatrice d'une teinte violacée, froncée, ondulée, inégale, et qui est tellement indélébile, qu'à tout âge

dela vie il est possible de la reconnaitre à sa forme arrondie ou au moins ovoide, à l'inégalité de sa surface, à sa dépression, à l'absence de plicature comme dans les cicatrices de la brûlure.

Diagnostic, causes, traitement. — Après les détails dans lesquels nous sommes entré sur les caractères du rupia, il est impossible de confondre cette maladie avec aucune autre ; tout au plus pourrait-on la rapprocher de l’ecthyma cachecticum. Mais dans cette dernière affection les pustules suivies de croûtes sanieuses sont tellement petites par rapport à celles du rupia, que toute erreur nous paraît impossible. Il est évident qu'il ne s'agit ici que du rupia non proeminens. Quant au rupia proeminens, il ne ressemble à aucune maladie.

Le pronostic du rupia sous la forme même la plus discrète est toujours fâcheux, sinon grave ; il reflète une constitution altérée. À plus forte raison lorsqu'il est étendu, multiple, disséminé, et qu'il atteint le vieillard ou l'enfant. Dans les deux cas. l'âge vient ajouter son influence aux causes prédisposantes du rupia et imprimer à cette maladie un cachet souvent mortel. Quoi de plus grave, en effet, que le rupia des enfants à la mamelle? La nature syphilitique de la maladie n'exclut pas sa gravité, car le rupia ne se montre chez le sujet atteint de «yphilis que parce que Ja constitution est affaiblie. La forme des syphilides est une conséquence des conditions dans lesquelles se trouve l'individu sous le rapport du tempérament, de la constitution, de la structure de la peau et de l'état général. Celui qui est lymphatique n'aura jamais que des syphilides sécrétantes. La personne disposée aux affections squameuses ne pourra être atteinte que de syphilides squameuses; celle qui est d’un tempérament nerveux sera affectée de syphilides papuleuses, etc.

Les causes de cette maladie sont de celles qui atténuent la richesse du sang, qui en diminuent la fibrine et le fer, en portant essentiellement atteinte à la nutrition, ainsi que nous le disions dans l'exposé des motifs de notre quatrième groupe. Misère, chagrins prolongés, mauvaise alimentation, travail au

RUPIA. 375

delà des forces, voilà ce qui amène le rupia, et ce d'autant plus facilement que le sujet est plus naturellement débilité. Ce que nous ignorons entièrement, c'est la raison pour laquelle il se montre ici un rupia non proeminens, là un rupia proeminens.

Traitæment. — C'est à tort, suivant nous, que les dermatologistes recommandent de faire tomber les croûtes de rupia, de panser tous les jours les ulcères sous-jacents avec des corps gras, de la charpie humectée de vin aromatique, de décoction et de vin de quinquina, etc., etc. Nous pensons à cet égard d'une manière tout opposée, et nous insistons fortement sur ce précepte, qu'il faut autant que possible conserver la croûte du rupia sur l’ulcère, quelle que soit d'ailleurs la forme de cette croûte. C'est un moyen d'éviter à un malade déjà affaibli des pansements douloureux qui contribuent puissamment à aggraver leur état.

Nous nous bornons à saupoudrer d’amidon les surfaces malades; nous ne prescrivons aucun bain, parce que ces bains affaiblissent sans bénéfice aucun, et parce que ces ulcères mis à nu éprouvent du contact de l’air des effets fâcheux.

Là n'est pas le véritable traitement du rupia; c'est par la médication interne que la guérison des ulcérations doit avoir lieu, car tout traitement externe, füt-il le plus efficace, ne fera que guérir momentanément une ulcération qui sera bientôt suivie d’une nouvelle éruption. Notre méthode a d'ailleurs l'avantage de juger des effets de la médication interne mise en usage et de diriger le médecin dans son emploi. Quand on agit ainsi, on voit peu à peu la suppuration se tarir, les croûtes se dessécher, quelques points de leur circonférence se détacher pour tomber plus tard en totalité et laisser une surface complé‘ement cicatrisée. Voici au surplus en quoi consiste la traitement. Les ferrugineux sous toutes les formes, les amers, les toniques, le vin et une alimentation substantielle contenant beaucoup de matière nutritive sous un petit volume. La nourriture doit être proportionnée aux forces digestives du malade. Du bon bouillon, des viandes rôties, l'eau ferrée aux repas, le

sirop d'iodure de fer, etc., etc. Mais ce qu'il faut surtout surveiller, c'est la diarrhée, à laquelle le médecin doit parer immédiatement afin d'éviter l'épuisement du malade. Et quant aux hémorrhagies qui surviennent si souvent dans le rupia non proeminens, on doit les prévenir ou les arrêter par le repos, un bandage compressif sur le membre, et au besoin une compression douce exercée sur la plaque de rupia. C’est d'après les mêmes indications générales qu'il faut parer au rupia infantile des enfants à la mamelle.

Formes composées du rupia. — Impétigo rupi forme ou scabida. — Cette variété est assez commune chez les sujets Iymphaticosanguins, à l'époque du printemps et à la suite d'excès de travail et de fatigue. Elle a pour caractère des pustules ordinairement un peu plus volumineuses que celles de l’impétigo; tout aussi confluentes, mais qui, au lieu de sécréter un pus franc, se remplissent d'un mélange de sérosité et de sanie. Il en résulte une croûte d'un jaune grisätre et brunâtre, épaisse, parfois sanguinolente, qui recouvre toute la partie affectée, en même temps que la surface croûteuse est environnée de pustules d'impétigo disséminées. Cette éruption est donc évidemment mixte. — Elle a deux siéges principaux, les jambes et la figure. Quand elle siége à la figure, on la confond souvent avec le lupus exedens ; elle débute ordinairement au nez et elle envahit rapidement les joues et le menton. Ce qui surtout fortifie dans ce diagnostic, c'est la ténacité de cette affection : on a pu voir que l’impétigo aigu était de courte durée, qu'il se guérissait facilement; d’une autre part le rupia est dans des conditions tout opposées ; la forme mixte de l’impétigo rupiforme participe de l’une et de l’autre maladie. Comme l'impétigo, il apparaitavec rapidité dans une assez grande surface, mais jamais d'une manière diffuse; comme le rupia, il ne cède que par un traitement interne approprié. Sous ce rapport même, et lorsque le rupia existe à la figure, il est souvent plus difficilement curable que le lupus. Au moins les agents propres à guérir le lupus ont beaucoup moins d'action sur lui. J'ai en ce moment dans mes

RUPIA. 3717

salles deux malades chez lesquels cette affection a été aussi dessinée que possible. Chez l’un, jeune homme de vingt-cinq ans, ébéniste, l'impétigo rupiforme s'est développé à la partie antérieure et interne de la jambe gauche, dont il a envahi presque toute la surface dans la moitié antérieure de sa circonférence. C'est à la suite d’excès de travail que l'éruption s’est montrée. Pour celui-là il suffira de repos, de pansements simples à l’amidon, de bains, de l'usage interne des ferrugineux et des sulfureux lorsque l’état aigu sera tombé, pour amener la guérison. L'autre malade est un jeune homme de seize ans, qui depuis six mois est à l'hôpital; sa maladie date de quatorze mois. Elle occupait, à son entrée dans notre service, les trois quarts de la figure, où elle avait envahi le nez, la presque totalité des joues, le pourtour de la bouche et le menton. Toutes ces parties étaient épaisses, recouvertes de croûtes purulentes et sanieuses, et sécrétaient en abondance un liquide de cette double nature. Le tempérament lymphatique de ce jeune homme nous détermina à prescrire le traitement que nous employons contre le | lupus exedens, l'huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer, le vin de gentiane, etc. En effet, il en résulta pendant les trois premiers mois une amélioration très notable; mais, quoique la maladie soit réduite au quart de la surface qu'elle occupait, nous luttons sans cesse contre ces portions rebelles, au moyen de l’iode caustique, des solutions de nitrate d'argent, de l'huile de cade, et enfin du caustique de Canquoin, qui seul a pu compléter la guérison de cette cruelle affection. C’est qu’il faut savoir que sous ces croûtes purulentes et sanieuses la peau n’est pas lisse ou légèrement excoriée; elle est ulcérée, bourgeonnée, comme tuberculeuse, lorsque cet impétigo rupiforme dure depuis longtemps. Les détails dans lesquels nous venons d'entrer suffisent pour indiquer la marche que le praticien doit suivre dans cette forme composée de rupia; nous n'y insisterons pas plus longtemps.

Herpès rupiforme. — Cette variété n’a pas non plus été décrite. Je l’ai vue plusieurs fois, mais toujours sous la forme de

378 PATHOLOGIR SPÉCIALE.

rupia proeminens. Le cas le plus remarquable que j'ai observe en ce genre était celui d’un jeune homme de dix-sept ans qui depuis cinq mois portait cette affection. Elle occupait presque toute l'étendue de la cuisse et de la jambe droite, où elle avait pris naissance par quatre points différents : à la partie interne de la cuisse, en dehors du genou, à la partie interne de la jambe et sur le cou-de-pied. C'était en dedans de la jambe que la maladie s'était montrée par des vésicules ou bulles devenues croùteuses en peu de temps, et qui par un développement successif à la circonférence s'étaient élargies, tout en se dégageant au centre de la partie malade et y laissant alors comme une surface de peau chagrinée plutôt que cicatrisée, mais non malade. L’affection, en s'élargissant de plus en plus dans chaque plaque, avait fini par former autant de cercles composés d’une succession linéaire de croûtes de rupia proeminens très dessinées et affectant le volume d'un segment de noix, ayant d'ailleurs l'aspect du rupia. Ces divers points n’avaient pas été atteints au même moment, de sorte que la plaque d’herpès de la jambe avait envahi presque toute la surface de cette partie en la contournant ; celle de la cuisse avait gagné la moitié de sa hauteur et les deux tiers de sa circonférence; celle du genou était plus petite que celle de la cuisse, et celle du pied plus petite que celle du genou. Tout le membre était donc affecté. Cette maladie était tellement remarquable, que nous la fimes reproduire par le dessin. Les cercles étaient d'ailleurs entiers, sans intersection. Ce n'était donc pas là de ces syphilides ou rupias syphilitiques à formes elliptiques, comme on les rencontre si fréquemment, et qui, tout en se guérissant, laissent des traces de cicatrices profondes ; c'était bien l’herpès circiné, mais dont le bourrelet était formé par des plaques de rupia. Nous avons guéri ce malade dans l’espace de quatre mois, à l’aide d'un traitement très composé, le plus complexe de ceux qui sont relatés dans l’exposition de nos médications mixtes (voy. cette médication). Nous nous sommes demandé si, en présence d'un tel état il n'y avait pas Ià une maladie héréditaire de

forme à la fois scrofuleuse et syphilitique. Ce malade était orphelin et il n’était pas possible d’avoir aucun renseignement de famille. |

Purpura.

Suivant sa forme : Purpura ecchymotique.

Aigu. — Febrilis. Purpura hémorrhagique.

Chronique. — Sine febre. Suivant sa forme composés :

Suivant ses apparences morbides : Purpura urlicans.

Purpura simplezx.

Il existe dans les auteurs une grande divergence d'opinions sur la manière d'envisager les variétés de purpura dans leur ensemble. Aussi le plus gr£nd nombre a-t-il décrit plutôt les espèces que la généralité de l’affection. Cette circonstance tient peut-être à ce qu'il répugne d'envisager le même phénomène sous deux points de vue tout à fait opposés. Ainsi ce qui caractérise le purpura, c'est la transsudation du sang à travers les vaisseaux capillaires, produisant d'ailleurs à la peau deux caractères particuliers : une simple coloration rouge ne disparaissant pas par la pression du doigt; ou cette coloration, plus l'épanchement et l'infiltration du sang dans le tissu de la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané ; de là l'ecchymose. Pour les membranes muqueuses ce double phénomène peut se montrer, et de plus un troisième, la transsudation du sang à la surface de la membrane d'où il s'échappe comme d'une éponge; de là les hémorrhagies.

Or ces effets se présentent à nos yeux dans deux conditions tout opposées, la forme active et la forme passive. Dans la première, indication de saignées et d'antiphlogistiques ; dans la seconde, emploi nécessaire de toniques et d’un régime animal propre à donner au sang plus de force et de plasticité. Le sang lui-même justifie ces modes de traitement, puisque dans le premier cas il est plastique et couenneux, et que dans Île second il est fluide et peu conagulable. Enfin des causes tout opposées donnent lieu au même phénomène local, puisqu'il est constant

que le purpura chronique est généralement lié à des antécédents de misère, de mauvaise alimentation, de fatigue et de chagrins plus ou moins prolongés.

Voilà donc une maladie caractérisée par la transsudation vasculaire du sang produite par deux ordres de causes tout à fait différentes, qui exige par conséquent deux traitements opposés. Or il répugne à l'esprit de l'expliquer dans les deux cas de la même manière; car, si dans le purpura aigu le sang est plastique, inflammatoire, comment s'échappe-t-il des vaisseaux capillaires ? Ce résultat se conçoit au contraire à merveille dans l'hypothèse d’un sang pauvre, rendu fluide et non coagulable par les mauvaises conditions . nutrition dans lesquelles l’individu s’est trouvé.

L'explication à part, ne devient-il pas rationnel d'admettre, d’après les faits observés, un purpura actif et un purpura passif, ainsi qu’on admet des hémorrhagies actives et passives ? Aucun phénomène morbide ne se rapproche plus en effet des hémorrhagies que le purpura, et nous ne voyons pas de motif pour ne pas adupter à son égard les idées qui nous dirigent dans la pathologie des hémorrhagies. Elles vont donc nous diniger aussi dans la description que nous allons faire du purpura.

Dans ces deux conditions de purpura viennent naturellement se ranger les trois variétés de purpura, simplex, urticans, hæmorrhagica, que la forme en soit aiguë ou chronique, qu'elle ait lieu avec ou sans fièvre. Donnons les caractères de chacune d'elles, sauf à tenir compte des différences qui sont propres à leur invasion, leur marche, leurs apparences particulières, leur terminaison et leur traitement. Mais établissons tout d'abord les caractères essentiels de tout purpura.

Le purpura se présente sous forme de taches plus ou moins arrondies, d'aspect érythémateux, variables en dimension, depuis la largeur d’une lentille jusqu’à plusieurs centimètres de diamètre; d’un rouge en général assez obscur, sauf le cas d'état aigu, mais n'ayant jamais cette teinte rosée efflorescente de l'érythème. Cette couleur est d’ailleurs uniforme et a pour

cachet tout spécial de ne pas disparaître par la pressiun du doigt. Or, dans toute rougeur inflammatoire, le sang, affluant dans le système capillaire de la peau, amène la coloration de ce tissu ; mais par la moindre pression on fait refluer le sang dans les alentours du point comprimé, parce qu'il peut être déplacé par la pression. Dans le purpura, au contraire, non seulement le sang a injecté les vaisseaux capillaires, mais encore il a transsudé à travers leurs parois, et il s'est épanché dans la membrane celluleuse de ces vaisseaux d’où il ne peut pas être déplacé par compression. De là une distinction très facile entre le purpura aigu ou chronique et toute autre coloration rouge de la peau. Ce caractère est constant, à l’abri de toute erreur ; il suffit donc pour établir le diagnostic de la maladie. Ceci posé, passons en revue chaque espèce de purpura.

Purpura simplex. — I] faut désigner sous cette épithète une variété de cette maladie, dans laquelle il n'existe à la peau autre chose que des taches variables en largeur, tantôt sous forme de simples pétéchies pouvant affecter toutes les parties du corps, tantôt sous celles de plaques plus ou moins larges. Elle se montre dans l’état aigu, principalement chez l'enfant, et alors elle est accompagnée d’un état fébrile plus ou moins marqué, précédé d'ailleurs dans son développement d’un sentiment profond de lassitude, d’abattement, de frissons plus ou moins marqués, de céphalalgie, d’oppression, quelquefois de nausées, d’envies de vomir et de vomissements. Ces prodromes ont deux à trois jours de durée, quelquefois plus ; parfoïs aussi le purpura est précédé de taches érythémateuses qui changent de caractère lorsque celui-ci fait invasion.

Le purpura simplex non fébrile se rattache ordinairement à d'autres causes que celles qui sont capables de développer l'ensemble des phénomènes précédents. Ainsi à la suite de chagrins, de fatigue, de misère, ou en présence de gastralgies ou d'entéralgies, de gastro-entérites chroniques qui ne permettent pas une alimentation suffisante, on voit se développer à la peau, après un sentiment de faiblesse, d’abattement, de lassitude gé-

nérale qui remonte à plusieurs jours, des taches de purpura. Leur siège est ordinairement aux extrémités inférieures, en dedans des jambes et des cuisses. Mais la maladie peut être plus étendue et occuper toute la surface du corps. Les taches sont généralement plus larges que dans le purpura aigu; l'invasion de l'affection est lente, mais son développement est successif, continu, soutenu ; c'est ce qui a lieu surtout dans le cas de sa liaison avec une maladie gastro-intestinale ; l'éruption se fait plutôt pendant la nuit que pendant le jour. Le malade s'éveille avec deux, trois ou quatre taches de plus que la veille.

Une fois l’éruption opérée, les symptômes généraux n'ont pas cédé pour cela, le sentiment de fatigue, de lassitude, est permanent, il règne en l'absence de la fièvre une prostration marquée, une tendance au repos, un défaut d'énergie et de résistance à l’accomplissement des actes journaliers de la vie sociale. En même temps l'appétit diminue; la digestion est difficile, lente, pénible ; la figure est étiolée; en un mot, tout l’ensemble se ressent quelquefois de quelques taches de purpura disséminées çà et là et dont le peu d'étendue ne parait pas justifier un état général sinon grave, au moins inquiétant pour le malade. C'est qu'en effet c'est là le propre de tout état morbide de la peau, qui n’est qu’un reflet d’un état morbide général de l’économie.

Purpura simplex ecchymotique. — C'est bien plutôt sous la forme chronique que cette deuxième variété débute que sous la forme aiguë; quoiqu'elle puisse affecter les deux; mais dans l’une et dans l’autre le purpura est plus grave. Le sang ne se borne pas à s’infiltrer dans le tissu cellulaire propre aux vaisseaux capillaires, il s’épanche dans les mailles du tissu cellulaire de la peau, et même dans le tissu cellulaire souscutané, pour en remplir les vacuoles et constituer alors de véritables ecchymoses. Aussi se présente-t-il alors des taches à l'égard desquelles le malade se pose la question de savoir s'il ne s’est pas donné quelques coups, s’il ne s’est pas accidentelle ment heurté et frappé contre quelque corps dur. Ces contu-

sions sont en général plus discrètes que les taches de purpura, mais dans quelques cas graves elles ont une multiplicité vraiment effrayante. Les unes sont de niveau avec la peau, les autres sont légèrement saillantes.

Purpura urticans. — Cette variété est essentiellement inflammatoire ; elle affecte l'enfance et la jeunesse surtout. Elle se montre par des taches rougeâtres, ovalaires ou circulaires, plus ou moins proéminentes, auxquelles vient se joindre un sentiment de chaleur, de cuisson, de picotement, comme dans l’urticaire. Leur coloration est plus rosée que dans le purpura, leur étendue généralement moins considérable; élevées audessus du niveau de la peau à leur début, elles s’affaissent dans les premiers jours, pour se transformer, en devenant plus foncées, en taches de purpura. Est-ce bien là une variété franche de purpura? Ne serait-ce pas plutôt cette urticaire qui précède le développement du purpura aigu ? Il est vrai que dans cette dernière sorte d'affection, l’urticaire est générale, très étendue, envahissant à la fois la presque totalité de la surface du corps dans l’espace de vingt-quatre à quarante-huit heures pour être remplacée ensuite par le purpura aigu ; tandis que dans le purpura urticans, l'éruption peut être discrète et quelquefois successive.

Purpura hæmorrhagica (Morbus maculosus de Werlhof). — C’est là la variété la plus grave. Il est précédé de l’ensemble de tous les symptômes généraux qui constituent les prodromes des fièvres éruptives de grande intensité, apparaissant d’ailleurs dans les meilleures conditions de santé et chez des sujets qui sont doués d’une forte constitution. À la peau, taches de purpura général, ecchymoses, qui, chez les enfants, peuvent constituer de véritables thrombus. Telle est la susceptibilité du tissu cutané, qu'une pression tant soit peu forte suffit pour amener l'état ecchymotique. La moindre piqûre, la moindre excoriation suffit pour donner lieu à un écoulement de sang notable.

Toutefois ces divers phénomènes ne constituent pas la gravité de la maladie, ce sont les hémorrhagies qui l’accompagnent.

Celles-ci peuvent avoir lieu partout où existent des membranes muqueuses : hémorrhagie nasale (épistaxis) chez les enfants ; hémoptysie ou hémorrhagie pulmonaire chez les adultes ; métrorrhagie chez la femme. Ces hémorrhagies peuvent affecter partiellement tous les points des membranes muqueuses : ainsi elles ont lieu par la bouche seulement, par le pharynx, dans l'estomac, par les intestins, par les voies urinaires, par l'utérus. Et dans tous ces cas ces hémorrhagies sont abondantes, très difficiles à arrêter, et elles amènent parfois immédiatement la mort. C'est ainsi que l’on a vu des enfants périr durant une épistaxis ou une hémorrhagie de la bouche ; à plus forte raison, à la suite d'hémorrhagie pulmonaire. Chose remarquable, il s'opère dans l'épaisseur de la membrane muqueuse des taches semblables à celles de la peau; il se fait des soulèvements d'épithélium par le sang qui figurent des bulles sanguines correspondant aux ecchymoses de la peau.

Mais ce n'est pas une seule hémorrhagie qui se montre; et comme alors le sang, qui au début du mal était fortement coagulable, devient de plus en plus fluide, il est difficile, il est souvent impossible d’en arrêter l'écoulement ; la faiblesse augmente alors dans la proportion de la perte de sang, et la mort survient. Cette affection n’est d’ailleurs pas seulement sporadique, elle est souvent épidémique ou endémique.

La marche que suivent ces variétés de la même maladie doit être étudiée, et dans les phases que parcourent les phénomènes qui leur sont propres, et dans les phases de la maladie ellemème. Or nous avons signalé quatre phénomènes tranchés, la tache purpurine, l'ecchymose, la tache d’urticaire purpurine et l’hémorrhagie. Particularisons les faits qui se rattachent à chacun d'eux.

Tache. — Si elle s’est opérée avec une marche aigué, elle se fonce de plus en plus dans l’espace de trois à quatre jours pour . prendre la teinte violacée de la tache du purpura chronique, qui, dès l’abord, a cette teinte. Cette coloration reste stationnaire pendant la première huitaine, puis elle prend une marche

décroissante qui ne consiste pas en une décoloration, mais dans la disparition de la teinte rouge violacé pour prendre la teinte brune; ce n'est que plus tard, vers le quinzième jour, que commence à se montrer une diminution dans l'intensité de la couleur, effet qui ne s'opère que graduellement et au bout de trois semaines ou un mois; enfin la décoloration complète s'opère en passant par une teinte jaunâtre et verdâtre qui rappelle un peu les taches ecchymotiques. Le laps de temps pendant lequel s’opèrent ces phénomènes ne saurait être précisé, il suffit quelquefois de quinze jours dans le purpura discret, et dans d’autres cas d'un mois ou six semaines. En thèse générale, la résolution est beaucoup plus prompte lorsque le purpura est aigu que lorsqu'il est chronique.

ÆEcchymoses. — La marche de celles-ci ne diffère presque en rien de la marche ordinaire des ecchymoses. Même passage successif de l’état d’épanchement à l'état de résorption, sauf la question de temps, qui dans le purpura est beaucoup plus considérable que dans celui d’ecchymose par cause externe. Il est donc inutile d’y insister ici. Nous avons peu de chose à ajouter à ce que nous avons dit du purpura urticans comme phénomène local, puisque l'état d’urticaire n'est qu'un phénomène passager.

Hémorrhagies. — Ici c'est surtout 14 nature du sang écoulé qui doit appeler toute l'attention du médecin. Tout sang fluide, peu plastique dès le début, doit faire craindre une récidive de l'hémorrhagie ; une récidive conduit à la crainte d’une autre récidive, d’une troisième, et dès lors la gravité de l'affection augmente en proportion de ces écoulements de sang qui affaiblissent l'individu déjà en proie à une maladie de nature anémique.

La fin si souvent fatale du purpura a permis de constater les résultatsanatomico-pathologiques de cette affection : ici les taches purpurines n’ont atteint que la superficie de la peau; là, toute l'épaisseur de ce tissu ; plus loin, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Les vaisseaux capillaires ne paraissent pas plus

dilatés que de coutume, on peut par le lavage détruire en partie la coloration. On retrouve des taches ou des ecchymoses sur les membranes muqueuses de la bouche, de l'estomac, des intestins, le long de la trachée et des bronches ; des ecchymoses dans le tissu pulmonaire, sous les plèvres, dans le mésentère, entre les membranes du cerveau. Dans le cas de mort par hémorrhagie, il y a vacuité des cavités du cœur et des vaisseaux sans altération notable de ces derniers.

Quant au sang lui-même, l'analyse faite par Aaskow chez des malades atteints de purpura n’a dénoté aucun changement de composition ; Johnston, au contraire, a noté l’état fluide permanent du sang écoulé d’une saignée. Duncan a comparé le sang sortant de la veine d’un malade à un mélange de sang artériel et d’eau; la coagulation en fut très lente, le caillot était mou et ressemblait à de la gelée de groseille. M. Rayer a constaté que dans le purpura kæmorrhagica sine febre le sang avait les apparences du sang ordinaire, mais qu'il devenait plus séreux après plusieurs hémorrhagies successives. Il est évident qu'il faut établir à cet égard des distinctions très tranchées entre le purpura aigu et le purpura chronique. Dans le premier cas, tous les phénomènes sont franchement inflammatoires, et il n'est pas étonnant que le sang soit plus ou moins riche; dans le second, le sang est asthénisé, si l’on peut se servir de cette expression, et il doit offrir les caractères d’un sang pauvre.

Traitement. — Tout purpura aigu doit être traité par les antiphlogistiques, et au besoin mème par la saignée au début. Mais il ne faut pas perdre de vue qu'avec ces apparences inflammatoires il y a dans cette forme morbide quelque chose qui nous échappe et qui se rattache plus ou moins à l'anémie. On a cependant vu quelquefois les hémorrhagies du purpura arrétées par une émission sanguine. C'est un moyen que l'on peut préconiser dans la forme franchement aiguë et lorsque la force du sujet le permet ; à l’intérieur, les boissons acidules et rafratchissantes. Il n'en est pas de même du purpura chronique ; l'expérience a appris à cet égard que l'usage du citron sucé pur,

en commençant par un demi-citron par jour, puis un citron et même un citron et demi, amènent des résultats fort remarquables, même chez les vieillards; et à Bicêtre, par exemple, on met constamment en usage ce mode de traitement que j'ai employé lorsque j'y étais médecin et que j'emploie tous les jours à l'hôpital. Toutefois ce moyen est tout à fait empirique; il paraît exercer une action toute spéciale sur le sang, et il répugne au premier abord d’insister sur un sédatif, sur un débilitant en présence d’une maladie qui réclame des fortifiants. C'est cependant ce même moyen qui compte le plus de succès dans le scorbut des vieillards, ainsi que nous le dirons plus loin, | | Administré seul, il serait insuffisant ; il faut y joindre les préparations ferrugineuses, un régime animalisé de viandes rôties et du vin dans une proportion modérée. Rejeter d’ailleurs les antiscorbutiques proprement dits ; s'en tenir aux tisanes amères ; pas de bains ; conditions de repos. Ce qu'il faut surtout surveiller, c'est le régime et l'état de l'estomac et des intestins. Que faire ensuite contre ces hémorrhagies qui accompagnent le purpura ? La saignée n’est indiquée que dans le cas de plénitude du pouls. La décoction et l'extrait de ratanhia, la décoction de quinquina acidulée , sont les seules ressources en rapport avec l'état morbide. Storck, Borsieri et d’autres praticiens ont employé dans ce cas avec avantage les purgatifs cathartiques, d’autres les purgatifs mercuriels ; M. Rayer s'adresse de préférence aux drastiques.

Quant aux applications locales, elles ne sont réellement utiles que dans le cas d’ecchymoses, car les taches de purpura se dissipent seules. D'ailleurs leur disparition spontanée, ou au .moins sans agents locaux, donne la mesure de l'efficacité du traitement interne dont elle n’est alors qu'un reflet. Cependant on a conseillé l’application d’eau alcoolisée et celles d'oxycrat froid. La glace dans une vessie sur le ventre dans les hémorrhagies intestinales, ou sur le front dans les épistaxis, etc. ; en,un mot, les moyens ordinairement mis en usage pour arrêter

les hémorrhagies. C’est par la compression que l'on peut arrêter les exsudations sanguines abondantes qui s'opèrent par les vésicatoires, les cautères ou les plaies.

Nous n'avons pas traité à part du purpura senilis de Willan et Bateman. Nous le considérons comme n'étant autre que le purpura des vieillards, et il n’y a aucun motif d’en faire une es-

pèce à part.