VIII: GROUPE
Ce groupe ne comprend que deux maladies, le lupus et la scrofule de la peau. Inutile de justifier ce rapprochement, qui a sa source dans les analogies morbides de ces diverses affections. Toutefois nous devons expliquer notre pensée par rapport à ce que nous entendons par scrofule de la peau. Par là nous comprenons toutes les formes morbides cutanées de nature essentiellement scrofuleuse. Ainsi, par exemple, un eczéma peut exister comme maladie indépendante du tempérament et de la constitution; il surviendra, par exemple, à un âge où ces deux espèces de causes n’exercent plus leur influence. Mais si au contraire il se manifeste dans la jeunesse, qu’il affecte certaines parties du corps, notamment le cuir chevelu et les oreilles, il est alors essentiellement scrofuleux et l’on ne peut le guérir qu'à Ja condition de modifier la constitution. Ce que je dis de l'eczéma je puis le dire de plusieurs autres maladies, comme l'impétigo, l’eczéma impétigineux, l’herpès, etc., qui constituent réellement autant de scrofules de la peau de formes variées; c'est à ces formes que nous consacrerons quelques détails d'ensemble, surtout à l'égard dela thérapeutique qu’elles réclament, et sans prétendre décrire pour cela la scrofule proprement dite, dont l’histoire comporte un autre ordre de phénomènes et donnerait lieu à un traité spécial.
Agissant en surface :
Serpigineux ou herpétiforme.
Serpigineux ou herpéliforme.
Lupus.
Taberculeux. Ulcéreux ou exedens.
Agissant en profondeur : | Agissant en profondeur : Térébrant. Térébrant.
Agissant en surface : | Voraz.
Le lupus a été improprement rangé dans les maladies tuberculeuses par Bateman. et décrit dans cette catégorie par presque
tous les autres dermatologistes qui l'ont suivi. Si cette classification est assez juste en ce qui concerne une de ses formes, elle ne l'est pas à l'égard de l'autre.
Le lupus est une affection scrofuleuse de la peau qui s’y manifeste par un engorgement très lent de ce tissu, amenant dans beaucoup de cas un accroissement notable de la partie affectée au point d’en doubler et d’en tripler le volume, et ayant pour résultat final, à la guérison, l’atrophie ou la destruction plus ou moins étendue de la partie affectée. Cet engorgement affecte quelquefois la forme de tubercules, mais le plus souvent ce n’est qu'un épaississement inflammatoire chronique de la peau avec ou sans ulcérations. En effet, le mot de tubercule fait naître la pensée du développement de petites tumeurs inflammatoires variables en volume depuis un gros pois jusqu'à une noisette et plus. Or ce phénomène n’est bien appréciable que dans certains lupus du corps et des membres, car là où siége ordinairement le lupus, c'est-à-dire à la figure, l’état tuberculeux proprement dit est beaucoup moins commun. J'insiste sur cette circonstance, parce que le praticien serait souvent induit en erreur en fait de diagnostic, s’il attachait trop d’ importance à cet état tuberculeux, qui est loin d'être constant.
Le mot lupus (loup) est une ancienne dénomination véritablement insignifiante, mais qu’il faut conserver pour l'usage. Quelle analogie y a-t-il en effet entre la figure d'une personne atteinte de lupus et celle d'un loup ! |
Nous adoptons d’ailleurs pour les variétés de cette maladie des divisions qui nous paraissent plus rationnelles que celles qui ont été préconisées jusqu'à ce jour. Nous nommons lupus tuberculeux, tout lupus avec induration rouge obscur du tissu de la peau, mais sans ulcération. Nous appelons, avec les auteurs qui nous ont précédé, lupus exedens (rongeant), tout lupus avec engorgement, avec induration de la peau, qui offre ellemême une surface ulcérée. Puis prenant en considération la marche de la maladie dans ces deux espèces, marche d'ailleurs toujours uniforme, toujours la même, nous disons que l’une et
l’autre détruisent les parties, soit en profondeur, soit en surface, car il ne faut pas perdre de vue que c'est là le but final du lupus, c’est son caractère essentiel. Quoiqu'à son début il amène une hypertrophie, à sa fin, c'est-à-dire à sa guérison, il a pruduit, soit une destruction, soit une atrophie de la partie affectée. J'établis donc deux sous-divisions dans chaque espèce que je distingue en lupus térébrant ou détruisant et atrophiant en profondeur, et en lupus serpigineux ou herpétiforme, c'est-à-dire détruisant ou atrophiant en surface. Toutefois j'ai besoin de justifier cette expression herpétiforme. J'ai observé que lorsqu'un lupus gagnait en surface, c'était toujours au moyen de sa circonférence plus malade que son centre, et toujours aussi par un bourrelet plus ou moins marqué; de sorte qu’il n’est pas très commun de voir le centre de l'affection se cicatriser, lorsque la circonférence seule reste malade, ou de voir guérir la totalité, quand par des cautérisations opérées sur le bourrelet de la circonférence on modifie seulement la vitalité de tissu de ce bourrelet, par où se propage la maladie. Il y a donc analogie frappante entre le lupus et l’herpès sous ce rapport. Il est maintenant une forme de lupus très rare que nous avons dû cependant spéeifier : c'est le lupus vorax, ainsi dénommé à cause de la rapidité avec laquelle il détruit les parties en profondeur. Certaines considérations générales peuvent se rapporter à l’une et à l’autre affection, nous allons les faire connaître avant de décrire les espèces. Le lupus est une des scrofules de la peau. Il ne s'ensuit pas nécessairement qu'il doive toujours exister sur des sujets scrofuleux. A cet égard, on peut établir une distinction assez tranchée. Tous les /upus exedens affectent ordinairement des individus qui portent les attributs du tempérament lymphatique, et qui ont encore, ou qui ont eu des ganglions engorgés au cou, des sécrétions du cuir chevelu plus ou moins abondantes et de longue durée, ou des ophthalmies scrofuleuses. La peau est blanche, épaisse; les cheveux sont blonds; la physionomie est peu mobile; les allures générales dénotent de l’indolence et de l’apathie. Ï1 n'en est pas de même du lupus dit fu-
berculeuc. 1] apparaît sur des enfants qui ont les dehors d'une bonne et forte constitution; traits accentués, mais gros; cheveux et sourcils foncés ; peau assez brune. Mais interrogez ces enfants, et ils vous diront qu'ils ont eu dans le très jeune âge quelques glandes au cou ou quelque sécrétion lymphatique.
Il y a plus, 1l existe sous ce rapport une nuance entre le lupus tuberculeux térébrant et le lupus tuberculeux herpétiforme ou attaquant en surface. Le lupus térébrant peut siéger sur des sujets qui ont tous les attributs de la force, de la vigueur et de la santé ; tandis que le lupus tuberculeux en surface se relie toujours aux attributs d'une constitution plus ou moins molle, plus ou moins lymphatique.
Pris en général, le lupus est une maladie de l'adolescence, affectant à peu près également les deux sexes, mais étant un peu plus commune chez la femme que chez l’homme. Sur 47 lupus, on en compte 25 chez la femme et 22 chez l’homme. C'est dequinze à trente-cinq ans qu'il est le plus fréquent ; 36 cas sur 44 sont dans cette catégorie. Mais c'est surtout de quinze à vingt-cinq ans qu'il se développe, puisque dans cette période de la vieil y en à 24 cas sur 44. Chose remarquable, le lupus est peut-être plus commun à la campagne qu'à la ville, et cette observation a été très judicieusement faite par M. Rayer. D'après notre statistique, les enfantsqui travaillent les tissus en général, filatures, tissage, etc., y seraient plus disposés que d’autres. 28 fois sur 45 on le voit lié au tempérament lymphatique; 42 fois au tempérament lymphatique sanguin ; 4 fois au tempérament sanguin, et 4 fois au tempérament sanguin nerveux. Cet ordre de chiffres mérite de fixer toute l’attention du praticien sous un double rapport. D'abord il vient nettement à l’appui de nos idées sur la liaison de certaines formes morbides cutanées avec tel ou tel tempérament ; ensuite il doit faire comprendre au praticien que c'est là une maladie générale de l’économie, qu’il ne suffit pas de traiter extérieurement, et qui exige au contraire une médication générale soutenue et pralongée. Sur 27 cas, la constitution est notée 21 fois comme étant
excellente. En fait de maladies antérieures, elles n’ont été désignées que pour 11 cas, et dans ces 11 exemples les gourmes, ophthalmies ou glandes, figurent pour le chiffre 9. La statistique donne une preuve de la lenteur de la marche de cette affection : sur 42 lupus, on en trouve 7 ayant un an de date; 28 plus d’un an, et 7 plus de dix ans. Il paraît naïitre plus fréquemment en hiver que dans toute autre saison. Enfin, par rapport aux parties affectées il est curieux de connaître des chiffres exacts. Face 41 fois sur 4h ; nez seul, 46 fois; nez et autres parties de la figure, 26 fois ; lèvres, 4 fois; bras, mains et jambes, 3 fois; cou, avant-bras et pieds, 2 fois; poitrine, dos et cuisses, 4 fois. C’est donc là essentiellement une maladie de la figure: 41 sur &h celle-ci est atteinte; ce qui n'exclut pas la possibilité de siége sur d’autres parties, car le lupus est assez fréquemment multiple; on peut trouver deux, trois, cinq plaques de lupus sur le même individu, ce qui explique les chiffres que nous donnons en détail par rapport au chiffre d'ensemble. Enfin faisons remarquer que 26 fois sur 44 le nez est atteint, ce qui explique pourquoi toutes les planches de maladies de la peau représentent le lupus comme siégeant plus particulièrement sur cette partie. Ces préliminaires nous permettent d'entrer incontinent dans l’histoire de chaque espèce.
Le lupus tuberculeux térébrant a son siège le plus commun au sommet et sur les ailes du nez, mais plutôt au sommet, ce qui n'exclut pas qu'il puisse se montrer aussi sur d’autres points de la figure ou de la surface du corps. Il apparaît au sommet du nez par un épaississement un peu diffus de la peau avec légère induration du tissu cellulaire sous-cutané et rougeur sombre. La partie malade est quelquefois lisse, uniforme, luisante ; dans quelques cas il se forme une petite croûte de très peu d'étendue, asséz épaisse, grisàtre, sèche, adhérente, et qui ne fera que très peu de progrès ultérieurement. Dans d’autres circonstances cet engorgement est surmonté à «a surface de petites saillies dépassant son niveau et qui constituent des tubercules ; d’ailleurs aucune sensation, aucune douleur. La maladie persiste dans le
point où elle s’est montrée avec accroissement du volume de cette partie et dans quelques cas rares avec une certaine atrophie ou perte de substance pour ainsi dire, quoiqu'il n’y ait pas d'ulcération. L’hypertrophie est beaucoup plus commune que l'atrophie; aussi voit-on souvent le lupus tuberculeux doubler et tripler le volume du nez ou de la partie affectée.
Une fois développé sur un point, le lupus tuberculeux térébrant fait des progrès excessivement lents et tels, que quelquefois les malades ne réclament les soins du médecin qu'après un an ou deux ans de son point de départ; mais il gagne toujours en profondeur, envahissant peu à peu les parties plus profondes jusqu'à atteindre pour le nez, par exemple, les ailes et la cloison du nez. Quelquefois l'affection, quoique partie de l’extrémité du nez, ne gagne que le côté gauche ou le côté droit; enfin elle s'arrête ordinairement à la jonction des ailes du nez et des joues, ou un peu au delà, en envahissant sur ces parties, mais alors elle a tout attaqué. Ce n’est pas la peau seulement qui a été affectée, c'est aussi le tissu cellulaire sous-cutané, les cartilages, la membrane muqueuse, qui participent de la tuberculisation ou de l'engorgement.
Mais ce qu'il faut bien dire, c'est que cette inflammation lente qu'on appelle lupus, que l'on désigne par une tuberculisation, ce qui n’est réellement qu'une fiction de forme, est une maladie qui, sans ulcérer, sans faire sécréter, dans cette espèce au moins, change entièrement la nature des tissus qu'elle affecte, modifie leur organisation, et les transforme en une matière plus ou moins homogène qui n’est pas celle de l’inflammation ordinaire, et qui n’est pas non plus la matière tuberculeuse pro prement dite. C’est donc un mode inflammatoire chronique tout spécial.
C'est cette espèce de lupus qui se rencontre sur des sujets d’une excellente constitution en apparence, qui n’ont pas pour la plupart les attributs du tempérament lymphatique. La maladie dure ainsi des années, sept, dix, douze, quinze ans. Née de quinze à vingt-cinq ans, liée quelquefois au tempérament
lymphatique, elle reçoit, dans certains cas, de l'influence de l'âge, chose remarquable, une modification importante, et en vertu de laquelle elle se guérit quelquefois spontanément, ou au moins s'arrête pour ne plus faire de progrès, ce qui dépend, suivant nous, de ce que l’âge et les habitudes de la vie modifient singulièrement le tempérament et la constitution, et qu'il agit à l'instar des médications que nous employons dans ce but. Elle ne porte d'ailleurs aucune atteinte à la santé générale.
Le lupus tuberculeux térébrant est assez rare ailleurs qu’au nezet au voisinage des yeux et de la bouche. Lorsque cette forme morbide a son siége sur le corps, elle y fait aussi des progrès très lents; elle y occupe peu d'étendue et toute sa surface y reste malade uniformément. L'état tuberculeux y est mieux dessiné.
Lupus tuberculeux serpigineux. — Cette forme est beaucoup plus commune. Contrairement à l’espèce précédente, elle affecte au moins aussi souvent les membres et le corps que la figure. Elle a un cachet tout particulier, en ce sens d’abord , que la forme tuberculeuse est beaucoup mieux prononcée ; que lorsqu'elle a atteint une certaine limite de développement, quelques centinètres par exemple, on voit peu à peu son centre s'affaisser, se dégager, la circonférence restant seule malade. Mais la peau centrale n’a repris ni la souplesse, ni la couleur, ni l’uniformité de la peau saine. Cette peau est inégalement blanche, plissée, comme couturée, souple dans un point, indurée dans un autre, de sorte qu'il yÿ a quelque analogie entre ce tissu, que l'on peut cependant considérer comme guéri, et celui des cicatrices que laissent des cautères ou des brûlures profondes. Au fur et à mesure que la maladie s'étend, le cercle tuberculeux devient de plus en plus mince, c'est-àdire formé de tubercules de plus en plus petits, tandis que le tissu central s’élargit, en conservant toujours l'aspect que nous lui avons assigné. Cet état de la peau, plus ou moins analogue aux cicatrices, est indélébile, même lorsqu'on vient à traiter à l’aide d’une médication générale et locale la maladie tout entière.
Sur le tronc, sur les membres, cette sorte de lupus peut ac-
quérir une grande extension en surface; on trouve des plaques dont le diamètre dépasse 10, 45 centimètres et plus. Ajoutons que le lupus térébrant qui affecte le nez ou le voisinage des veux et de la bouche, par exemple, est le plus communément unique ; tandis que le lupus tuberculeux et serpigineux est très fréquemment multiple, en ce sens qu'il atteint à la fois diverses parties de la figure ou du corps, siégeant tout aussi bien sur le dos et en dehors des membres que sur la poitrine et en dedans de ceux-ci.
J'ai insisté sur ces deux sortes de lupus d’une manière toute spéciale, parce qu'elles réclament quelques différences dans leur traitement ; et pour n’en citer qu'une propre à fixer l'attention du praticien, je dirai que le lupus tuberculeux qui agit en profondeur se prête à l’action des caustiques. Il peut même disparaitre complétement sous leur influence, mais il faut bien le reconnaitre, c'est pour reparaitre plus tard, puisque ce n'est là qu'un traitement éphémère; le lupus eredens est dans des condilions opposées.
Lupus ulcéreux. — C'est une espèce essentiellement scrofuleuse. Toujours lié au tempérament lymphatique, fort souvent accompagné de ganglions au cou, d'ophthalmies scrofuleuses, de sécrétions du cuir chevelu. La maladie se montre aux mêmes lieux d'élection que le lupus tuberculeux, mais elle affecte plus souvent que lui d'autres parties du corps et même de la figure, le siége presque exclusif du premier étant au nez. Le lupus ulcéreux ne nait pas le plus souvent, comme le disent les auteurs, par des petits tubercules qui s’ulcèrent bientôt, mais par une rougeur et un engorgement de la peau, qui passent assez rapidement à l’état de suppuration et d’ulcération. Le pus fourni par ces ulcères est très concressible ; il se transforme rapidement en une croûte d'un gris jaunätre, sale, qui tombe de temps en temps et à des distances assez éloignées pour être remplacées aussitôt par d'autres. Sous ces croûtes, les ulcérations rongent et détrui ent peu à peu les parties, soit en profondeur (lupus ulcéreux térébrant), soit en surface (lupus ulcéreux serpigineux}.
Le lupus ulcéreux térébront affecte surtout le nez et le voisinage des ouvertures naturelles de la figure. Quand il siége au nez qu'il attaque de son extrémité à sa base, il est très fréquemment précédé, et de fort longue date, par des croûtes de mucopus concret qui se produisent dans l’une ou l’autre narine et svuvent dans toutes les deux à la fois. Ce lupus détruit plus vite les parties et fait des progrès plus rapides que le lupus tuberculeux. Il naît aussi à un âge plus tendre, et il n’est pas rare de le voir se montrer vers dix à onze ans et quelquefois même plus tôt. D'ailleurs, contrairement à ce qui se passe pour le lupus tuberculeux, c’est moins l’engorgement et l’épaississement de la peau qui frappe tout d’abord les yeux, que la saillie de la croûte qui marque l’ulcération qu'elle recouvre. Nous avons reproduit dans nos planches deux lupus du nez tous deux térébrants ; l’un tuberculeux, l’autre ulcéreux, et le contraste entre ces deux maladies est très frappant, quoique de date aussi ancienne ; ce lupus se modifie, comme le précédent, avec l’âge, mais il est rare qu'il arrive à une guérison spontanée. Presque toujours les progrès incessants du mal, le jeune âge auquel il s’est développé, l'aspect hideux que donne à la figure une pareille maladie, engagent les parents à invoquer de bonne heure les secours de l'art; mais on guérit plus difficilement cette atfection, qui ne se termine jamais sans laisser une perte de substance plus ou moins grande.
Le lupus ulcéreux serpigineux (lupus exedens) est une maladie bien autrement fâächeuse ; si elle ne détruit pas en proton deur elle modifie en surface. Elle se développe, comme la précédente, par un état inflammatoire de la peau avec pustules ou tubercules pustuleux qui s’ulcèrent très rapidement et gagnent plus rapidement encore une étendue plus ou moins considérable de la figure, envahissant ainsi peu à peu et avec les années, lorsque l'affection n’a pas été arrêtée, soit la moitié de la figure, soit même la totalité, y compris les oreilles, le front, le menton et une partie du cou ; or comme dans le lupus tuberculeux qui agit en surface, la maladie développée sur un
point s'élargit bientôt, en même temps que son centre se cicatrise. Alors deux phénomènes ont lieu et sur lesquels nous appelons l'attention. La partie centrale représente une peau qui a été atteinte par une brûlure au deuxième ou au troisième degré, mais au lieu d’être déprimée, enfoncée, tendue comme s’il y avait eu perte de substance, dans ce lupus dit exedens la peau est boursouflée, plus volumineuse qu'avant d’avoir été atteinte; elle est en même temps empâtée, moitié molle, moitié engorgée, de sorte qu’à la guérison il reste un accroissement de volume très notable au lieu d’une atrophie comme dans le lupus tuberculeux. La circonférence de cette partie guérie est bordée par une ulcération circulaire d’inégale dimension , se recouvrant de croûtes jaunâtres, grisätres ou sanieuses et marchant toujours en envahissant peu à peu la peau saine. Les ouvertures naturelles reçoivent de ces ulcères des modifications très graves: ici les lèvres de la bouche sont en partie détruites ; là elles ont échappé à la destruction et elles sont devenues épaisses et boursouflées; les paupières ont été peu à peu et progressivement détruites inférieurement; l'œil a été à découvert et le contact de l'air a enflammé d’une manière chronique la conjonctive oculaire qui reste dans un état permanent de rougeur. Mais plus tard un état aigu des cunjonctives s’est montré, il en est résulté bientôt une sorte d’ophthalmie purulente ; la cornée est devenue opaque, la conjonctive et la cornée se sont encore ulcérées dans quelques points, et la vision en a été altérée à un tel degré que l'œil ne perçoit plus la lumière que dans certaines directions, ou ne la perçoit plus du tout. Les paupières ont été rongées inégalement ; des points se sont cicatrisés, d’autres ont été détruits ; des brides se sont formées ; des adhérences ont eu lieu entre certains points des paupières et de l'œil; plus tard encore, les deux yeux ont été envahis par des ophthalmies successives ; la vue s’est entièrement perdue.
J'ai eu sous les yeux, il y ahuit mois, l'exemple le plus épouvantable des suites d’un lupus de ce genre chez une dame du Midi qui était arrivée à l’âge de cinquante-huit ans, avec cette
LUPUS. 965 affreuse maladie qui remontait à son enfance, et dont personne n'avait pu la guérir. Elle s'était livrée aux soins d’Alihert, de Biett et de tous les grands chirurgiens de cette époque. Elle était à Paris depuis deux ans entre les mains de nos collègues de l’h6pital Saint-Louis. Elle avait d’ailleurs été victime du charlatanisme, comme toutes les personnes incurables. Appelé en consultation en désespoir de cause, j'ai vu, je l’avouerai, la figure la plus hideuse que l’on puisse concevoir ; c'était une physionomie réellement effrayante. Que l’on se représente une femme obligée de se séquestrer dans un couvent ; enfermée dans une chambre dont elle n'est pas sortie depuis deux ans; conservant d’ailleurs le ton et les manières de la noblesse à laquelle elle appartenait ; cachée constamment par un voile épais pour se dérober à tous les regards; et après avoir raconté toutes les phases de sa cruelle maladie, découvrant une figure semblable à un spectre hideux, dont la peau rougeûtre, boursouflée çà et là, couturée partout depuis la racine des cheveux jusqu'à la poitrine, laisse voir en définitive une figure plate, ratatinée, dont les lèvres sont en partie détruites, le nez n’existant plus, les paupières des deux yeux difformes et désorganisées, les yeux rouges d’écrevisse, à conjonctives injectées, à cornées déformées et opaques, le front et les oreilles participant à cet état ; un ensemble, en un mot, qui m'a produit une sorte de sensation de frayeur, moi qui ai tous les jours ces physionomies de lupus sous les yeux. Inutile d’ajouter qu’en présence d’une incurabilité si notoire, je me suis empressé de la faire retourner dans son pays sous prétexte des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles elle se trouvait placée à Paris.
Heureusement ce n'est là qu’une exception, qu'un cas extrême; mais il faut le dire, les désordres de cette forme de lupus sont généralement beaucoup plus grands que dans les deux espèces précédentes ; ainsi il n’est pas rare de voir toute la surface de la poitrine envahie par un lupus serpigineux ; j'en aien ce moment encore un exemple sous les yeux ; de même aussi pour les membres, pour le dos; il en résulte des déformations, des
changements d'aspect repoussants qui infligent au malade une sorte de stigmate de répulsion pour lui-même, et à plus forte raison pour les autres. Encore n'est-ce que demi-mal quand le lupus affecte exceptionnellement des parties ordinairement cachées.
En définitive on peut dire que cette forme de lupus est beaucoup plus pénible que les autres, car elle laisse une hypertrophie des parties avec cicatrices difformes dans une grande étendue; tandis que le lupus tuberculeux donne lieu à de l'atrophie dans une partie plus limitée, et qu'il entraîne moins de difformité.
Il est une variété de lupus que l’on a nommée lupus vorar et qui constitue une espèce particulière, fort rare d'ailleurs. Elle ronge et détruit en quinze jours ou trois semaines la partie qu'elle affecte. C’est ordinairement au nez qu'elle se montre, et dans ce laps de temps toute l’étendue du nez est détruite par cette maladie. Mais, je le répète, ce cas est excessivement rare; le cachet de l’affection dont nous venons de tracer l'histoire. est au contraire, la lenteur dans les progrès du mal.
Le lupus peut affecter des formes composées et s’allier à l'herpès et au psoriasis pour donner naissance à un herpès lupiforme et psoriasiforme. J'ai en ce moment dans mes salles un malade qui a sur la jonction du pouce à la main un herpès lupiforme formant une plaque de 2 centimètres en tous sens, épaisse de 3 à À millimètres et recouverte d’une matière semblable à de la craie dens:. Je joins ici une observation recueillie par M. le docteur Ripolle, mon ancien interne, et qui présente les caractères d’un psoriasis lupiforme. C'est qu'il n’y a pas d'affection de peau qui ne puisse s’allier à aucune autre forme morbide.
Lupus psoriasiforme. — Lieusy (Matthieu), soixante-quatre ans, cordonnier, entré le 22 novembre 1848 ; ni son père ni sa mère n'ont jamais eu de maladie de la peau: ils sont morts de vieillesse. Lui-même, d'un tempérament sanguin, n'a jamais fat de maladie sérieuse; jamais
il n'a eu aucune affection syphilitique, si ce n'est une blennorrhagie, il y a une vingtaine d'années el qui n'a eu qu'un mois de durée. Il a été
militaire pendant dix-huit ans; pendant ce temps il aété soumis à d . très mauvaises conditions hygiéniques, notamment pendant un voyage qu'il fit, étant prisonnier, des grandes Indes èn Angleterre La traversée dura environ trois mois, et pendant tout ce temps il fut placé à fond de cale: celle-ci se trouvait très humide, parce que le navire faisait eau : il n'avait d'ailleurs pour nourriture que de très mauvaises salaisons. En arrivant en Angleterre (1807), il s'aperçut pour la première fois d'une éruption qui avait son siége à la face externe des deux jambes. Il survint d'abord un bouton, comme la tête d'une épingle, qui prit du volume et procura une vive démangeaison : le malade l'arracha en se grattant; bientôt il s'aperçut. qu'il survenait sur chaque jambe une plaque rouge saillante, s'étendant chaque jour et couverte de squames. Au bout de dix ans, la plaque avait un diamètre de 8 à 9 centimètres sur la jambe gauche, de 5 à 6 centimètres sur la jambe droite; elles n'ont pas augmenté depuis. En quittant le service (1820), il reprit son état de cordonnier : il put alors se placer dans des conditions hygiéniques meilleures, il se livrait cependant de temps en temps à quelques excès de boisson. Il y a une quinzaine d années, il s'établit, et occupa alors une boutique très humide. Cependant, pendant dix à douze ans, il ne survint aucun accident à la peau; seulement quelques douleurs rhumatismales assez vives.et persistantes qui le tourmentent encore aujourd'hui. 11 y a deux ans, sans cause prochaine appréciable, autre qu'une forte charge qu'il porta sur son dos, il vit survenir au milieu du dos un bouton qui jeta un peu, et procura un peu de démangeaison; le malade se gratta et arracha le bouton ; bientôt, comme à la jambe, la maladie fit des progrès, mais ici avec un caractère particulier. Le mal avait débuté au milieu du dos en suivant une ligne verticale, correspondante à la colonne vertébrale; il s'étendit en courbes à peu près concentriques, limilées par un bourrelet externe inégal, couvert de squames, le centre se guérissant. De cette sorte, le mal a pris une étendue de 2 décimètres et demi environ en hauteur et 4 décimètre environ en largeur. Il y a trois mois, une plaque nouvelle apparut sur le bras gauche, au pli du coude. Cette fois, tout à coup, et en peu de temps, le malade a vu survenir une petite couronne de tubercules, recouverts de squames de forme elliptique, allongée transversalement et ne procurant aucune démangeaison. Il a consulté un médecin qui lui a conseillé l'usage d'une pommade dans laquelle il y avait du campbre, et de pilules dont il ignore la composiuon Voyant que ce traitement ne procure pas de soulagement, il entre à l'hôpital.
Etat actuel. — 11 présente : 4° sur la face externe de la jambe gauche une plaque de un décimètre environ de diamètre, faisant peu de saillie au-dessus du niveau de la peau recouverte de squames brisées et brillantes, de peu d'étendue. Si l'on détache quelqu'une de ces squames, on voit au-dessous le derme rouge brun, luisant, d'un aspect nacré. Cette plaque, qui procure d'assez vives démangeaisons, ne diffère en rien d'une plaque ordinaire de psoriasis; ?° sur le milieu de la face
externe de la jambe droite, une plaque de 5 à 6 centimetres environ de diamètre, présentant absolument les mêmes caractères que la précédente; 3° au pli du coude du bras gauche existe une petite ellipse de tubercules faisant des saillies inégales, recouverts çà et là de quelques squames, d'une coloration d'un rouge brun violacé. L'espace embrossé dans cette ellipse est parfaitement sain. Il n'y a ici aucune démangeaison; ici l'on ne retrouve du psoriasis que les squames; les tubercules, leur couleur, leur disposition, sont suffisants pour caractériser un lupus herpétiforme ; 4° dans le dos, vers la fin de la région dorsale et dans la région lombaire, on voit une plaque de tubercules d'une étendue de deux décimètres et demi environ en hauteur et de un en largeur. Cette plaque, qui est dirigée verticalement suivant son plus grand diamètre, est semée de tubercules recouverts de squames. La circonférence est limitée par des courbes irrégulières, hérissées de tubercules recouverts de squames formant bourrelet extérieur comme au bras; mais ici le centre n'est pas sain et l'on voit çà et là des tubercules disséminés présentant les caractères communs déjà énoncés; çà et là on voit de petites plaques blanches qui sont les cicatrices de tubercules guéris. Il n’y a ici non plus aucune démangeaison, à moins que le malade n'ait subi dans ce lieu une friction assez forte. Du reste, le malade, à part les douleurs rhumatismales, est bien portant, toutes ses fonclions s'accomplissent normalement.
Au niveau des coudes, la peau est farineuse, comme ichthyosée. Rien de semblable ne s'observe aux genoux.
Il est important de s’arrèter sur le diagnostic du lupus, non pas tant en raison des variétés que nous avons décrites et que nous croyons avoir spécifiées, qu'à cause des maladies qui peuvent avoir quelque analogie avec elle. Tout lupus à pour cachet essentiel, qu'il soit sans ulcération ou avec ulcération, l’induration, l’épaississement de la peau avec rougeur sombre obscure, et sans que le tissu paraisse bien modifié dans son organisation. En cas d’ulcération, c’est en dehors et au delà que se trouve ce tissu hypertrophié ; les ulcérations ne sont jamais apparentes à moins qu’on n'ait fait tomber les croûtes ; elles en sont presque toujours recouvertes. La croûte elle-même est plus ou moins saillante, bombée, jaunâtre ou grisâtre. Enfin le siége du lupus, quelle qu’en soit la forme, est à la figure principalement. Il suit de là que c'est surtout en regard des maladies de la face qu’il faut placer cette maladie dans l'étude de son diagnostic. Quand la forme tuberculeuse
est dessinée on ne peut la comparer qu'à des tubercules syphilitiques; mais dans le lupus tuberculeux il n'y a ordinairement qu'un seul point de la figure qui soit atteint, tandis que dans la syphilide tuberculeuse les tubercules sont disséminés çà et là au voisinage et à l’angle des ouvertures naturelles. Ils sont généralement espaces les uns des autres, ou s'ils sont disposés par groupes, chaque tubercule y est parfaitement distinct; c'est le contraire pour le lupus, où il y a confluence et confusion des tubercules, puisque nous avons dit que Bateman avait à tort rangé cette maladie au nombre des tubercules, et que le plus souvent la forme même des engorgements n'en donnait qu’une idée imparfaite ; ajoutons que la couleur des tubercules est toujours sombre, cuivrée, ce qui n'existe pas dans le lupus, et que, dans ce dernier cas enfin, il n'existe pas le plus souvent d’antécédents syphilitiques. Au surplus, la forme du lupus tuberculeux en surface est serpigineuse.
On peut confondre le lupus ulcéreux exedens, en raison des croûtes qui le recouvrent, avec le rupia. C’est même la seule maladie qui puisse faire poser un point d'interrogation à ce sujet. Mais d'abord le rupia affecte très rarement la face. En second lieu, il se rencontre très rarement à l'âge auquel se développe le lupus, c'est-à-dire de quinze à vingt-cinq ans. Il est au contraire propre au vieillard et à l’âge adulte, époque de la vie où ne se développent guère de lupus; les croûtes du rupia ont une teinte gris sale toute particulière que l'on ne rencontre pas dans le lupus ; elles ne reposent pas sur un engorgement de la peau; elles n’affectent guère l’extrémité du nez, l'angle des yeux, le lobule des orcilles comme cette maladie.
En dehors de cette affection, je n’en vois pas d’autres qui soient comparables au lupus. Ce n’est ni l’acné, ni l’impétigo, ni le sycosis du menton. Quant au no/i me tangere et à l’impetigo rodens ulcéreux du nez, il y a entre ces maladies et le lupus une différence extrême; ces deux affections amènent tout en progressant l'atrophie et l'amincissement des tissus, qu'ils soient ou non avec ulcération; c'est le contraire dans les lupus.
Mais le lupus serpigineux exedens peut, lorsqu'il siége sur le corps, être assimilé à une syphilide ulcéreuse ; il peut lui-même être syphilitique; là est véritablement la difficulté de diagnostic, ce n'est que la grande habitude de voir ces diverses maladies qui puisse fournir les moyens de les distinguer.
Le pronostic d’un lupus est toujours fàächeux, non pas au point de vue de la santé générale, mais sous le rapport des conséquences et des résultats de la maladie. D'abord, elle entraîne un traitement long, une médication générale de plusieurs mois et quelquefois de plusienrs années; dans l’hypothèse du traitement le plus favorable, elle laisse des déformations ou destructions de parties que l'on ne peut réparer qu'en les remplaçant artificiellement; elle transforme la peau en un tissu nouveau de l’aspect le plus désagréable. Mais elle ne compromet pas la vie, car les personnes qui sont atteintes de lupus parcourent une carrière moyenne aussi longue que les autres hommes, à moins que cette maladie ne devienne la source d’un chagrin violent qui mine peu à peu la vie. Toutefois, par un bienfait de la nature, les individus qui en sont atteints sont généralement apathiques, insouciants d'eux-mêmes et tiennent peu de compte de leur infirmité. Je dois cependant dire que j'ai vu naître deux cancers mortels sur des lupus exedens guéris depuis longtemps. Ce n’est là que l’exception, ces deux personnes avaient dépassé l'âge de cinquante ans.
Traitement. — J'aborde maintenant la partie thérapeutique de cette maladie.
Pour arriver à connaître la médication qui est le plus généralement applicable à une maladie, il faut un ensemble de circonstances favorables et un emploi méthodique surtout des moyens dont on se sert. Ce qui importe, pour conduire à un résultat un peu probant, c’est, d'une part, que la maladie à formes plus ou moins analogues, naisse à peu près dans les mêmes conditions et chez des sujets organisés de la même manière. Sous ces divers rapports, il est peu de maladies qui, plus que le lupus, se présentent aux médecins avec cet ensemble de
circonstances : il faut, en outre, soumettre exclusivement les malades à la même médication, d’une part en administrant les agents médicamenteux à l'intérieur. à l'exclusion de toute application externe et vice versâ; puis réunir plus tard les deux ordres de moyens. C’est dans de semblables conditions que je me suis placé depuis plusieurs années pour apprécier la valeur de chaque médication, et c'est ainsi que je suis arrivé à pouvoir fournir, je crois, quelques données utiles sur le sujet quitous occupe. |
De même qu'à une époque déjà assez éloignée, le soufre a été considéré comme l’antidote, la panacée des dartres et des affections de nature scrofuleuse, de même, et à une époque plus rapprochée, l’iode a été préconisé pour détruire les maladies scrofuleuses, sous quelque forme qu'elles se présentent. On sait quelle valeur l’un de nos anciens collègues de l'hôpital Saint-Louis, Lugol, a attachée aux préparations iodées. Administrées d’abord à l’état d’iode libre, c'est-à-dire en solution dans l'eau à l’aide d’un peu de sel marin, ou en teinture, on n'a pas tardé à s’apercevoir que dans cet état l'inde portait souvent une influence facheuse sur l'estomac. IF faisait perdre l'appétit, amenait un état pâteux de la bouche, de la soif et des douleurs gastriques ou gastralgiques plus ou moins marquées. C'est alors que, par les progrès de la chimie, on a cherché à substituer à l’iode libre des combinaisons d’iode, et l'on a pensé que ces préparations salines, données à l’intérieur, à doses plus fortes, remplissaient à peu près le même objet et procuraient autant d'avantages sans causer les mêmes accidents. On a été beaucoup plus loin, et nous ne craignons pas de dire que l’on a exagéré les doses d'iodure de potassium en les portant au delà de l’action médicamenteuse de ce sel, notamment quand il s’est agi de combattre des accidents syphilitiques; alors se sont renouvelés les phénomènes qui s'étaient montrés lors de l'administration de l'inde à l’état libre, c’est-à-dire les irritations gastriques et des douleurs gastralgiques assez intenses pour inspirer aux malades
l'horreur de l'iodure de potassium, et en employant cette expression je n'exagère pas. :
Mais si l'on a renoncé en grande partie à l'emploi de l’iode libre à l'intérieur, on a plutôt étendu son usage à l'extérieur sous forme de lotions, de pommades, de caustiques et de bains. Voici à cet égard les formules les plus généralement employées, je les reproduis ici pour présenter un tableau d'ensemble quoiqu'on les trouve dans notre Formulaire.
1ode à l'état pilulaire, après dissolution préalable à l’aide de quelques gouttes d'alcool et contenant depuis 5 milligrammes d'iode jusqu'à 5 centigrammes.
Teinture d’iode :
lode. . . .. .... 2 grammes, 5 décigr.
Alcool. . . . . . . . 30 grammes.
Dissolvez.
À administrer depuis 5 jusqu'à 20 gouttes par jour dans un verre d'eau sucrée.
Sirop iodé.— Associez la teinture précédente avec un sirop simple, amer ou antiscorbutique dans la proportion de
Teinture.. . . . . . . . . .« 8 grammes.
SIFOD- ute SSen si 500 grammes.
À faire prendre par cuillerées à bouche, lodure de potassium pour boisson :
lodure de potassium. . . . 1 gram. 80 centigr. Eau distillée. . . . . . . . 32 grammes
À donner de % à 20 gouttes par jour dans de l’eau sucrée ou une infasion.
Iodure de potassium 1oduré. — Ajoutez au précédent 2 décigramines d'iode.
Pommade todée :
Axonge. .. . . . . . . . 30 grammes.
lode, des suisse à ou { à 4 décigr.
AXODR: Lee eee sans 30 grammes.
lodure de potassium, de. . . . . 5 décigr. à 2 gram. lode, de. , . . . . esse se 1 à4 décigr.
On varie l'activité de ces pommades en raison des besoins.
Bains. — On en dose à divers degrés d'énergie en raison des effets que l'on veut obtenir, en variant les doses d’iode depuis 8 grammes jusqu'à 16 grammes, et celle d’iodure de potassium, depuis 16 grammes jusqu'à 30 grammes.
Chaque mélange doit être préparé et fait à l'avance dans une petite quantité d’eau de 125 à 250 gramme les deux substances associées entre elles.
Ces bains doivent être pris dans des baignoires en bois.
Solution d'iode, pour application externe, lotions, injections, collyre, etc.:
lode. . . . .. Se eh . 5, 45, 20 centigr.
lodure de potassium . . . . .. 20, 30, 40 centigr. Eau distillée. . . . . . . . . . 500 gram. pour chaque. Mixture.
lode rubéfiant de Lugol.
1006: ste + + + 16 grammes.
Iodure de potassium . . . . . . . . . 32 grammes. Eau distillée. . .........,. 200 grammes.
lode cuustique (Lugol) lode . + + +. ee + . ee + + + + = + -32 grammes. Jodure de potassium. , .... .... 32 grammes.
Eau distillée . . . . . . . .. «+ + 64 grammes.
Les préparations iodées à l’intérieur ne guérissent pas les lupus lorsqu'elles sont administrées seules. Elles améliorent la constitution, en général, tant qu'elles sont données de manière à ne pas fatiguer l'estomac. Elles doivent augmenter l'appétit, fortifier les organes, et aussitôt qu'elles amènent quelque trouble dans la digestion, c’est qu’elles sont données à doses trop élevées, ou que l'espèce employée, iode, iodure de potassium, ou même la forme en solution aqueuse, alcoolique, sirupeuse ou autre, ne convient pas à la sensibilité de la membrane muqueuse gastrique ou intestinale.
Les préparations iodées employées à l'extérieur ne guérissent pas les lupus; elles en modifient quelquefois la surface sécrétante et en arrêtent les progrès. Ici, par préparations iodées d’une application externe, j'entends, d'une part en pre-
S7h PATHOLOGIE SPÉCIALE.
mière ligne, les solutions d’iode rubéfiant et diode caustique de Lugol, ou des solutions un peu moins fortes : ce sont elles que je regarde comme les plus efficaces. Je place en seconde ligne les pommades ayant pour éléments l’iodure de potassium et l’iode libre, et en troisième ligne celles dans lesquelles entre l'iodure de potassium seul ; mais à ces ppmmades il faut ajouter les trois suivantes, dont l’une, légèrement résolutive, a pour base l’iodure de plomb et les deux autres les iodures de mercure. Ces deux dernières sont beaucoup plus actives ; elles modifient les surfaces, en changent le mode morbide et deviennent par cela même quelquefois très irritantes. Les formules de ces pommades sont celles-ci :
AIONge. . ee + + 30 grammes.
Iodure de plomb, de. . . . . . 1 à 4 grammes. AXONLE 6.4 ds Le a . 30 grammes.
Bivdure de mercure. . . . . . 5 décigr. à 2 gr. Axonge. . . . . . . . . . . .« 30 grammes.
Protoiodure de mercure . . . . 5 décigr. à 2 gr.
Il est rare que l'un puisse employer longtemps les ppmmades qui ont pour base les iodures de mercure.
On obtient des résultats plus avantageux en combinant les préparations d'iode à l'intérieur avec les mêmes préparations à l'extérieur ; mais en résumé j'ai acquis la conviction qu'il est des moyens beaucoup plus efficaces, et qu'avec les préparations d'iode on arrivera rarement à la guérison d’un lupus un peu avancé.
Voici cependant comment le traitement par les préparations iodées doit être mis en pratique. Le lupus ne se développe guère avant l’âge de quinze à dix-huit ans. Les doses que je vais indiquer seront donc en rapport avec cet âge.
4° On prescrit le matin et le soir dans une tasse de tisane amère soit la teinture, soit le sirop, soit la solution aqueuse d’iode, de manière à commencer par un seizième de grain, ou 4 milligrammes, et l’on en porte successivement la dose à un
quart ou 12 milligrammes ; au delà on court le risque d'exciter l'estomac. Pour l'iodure de potassium, on débute par 15 à 20 centigrammes et l'on élève la dose jusqu'à 1 gramme par jour. On administre en même temps soit des bains iodés, soit des bains sulfureux. Quant au lupus lui-même, on emploie une pommade iodée, légère au début, dont on fait enduire matin et soir la partie malade, et l'on arrive successivement à des pommades plus fortes ; en même temps on promène tous les quatre ou cinq jours un pinceau imbibé d'iode rubéfiant sur la partie malade, et on n’applique pas de pommade ce jour-là. Plus tard, on arrive à l’iode caustique. On joint à cette médication, qui peut d'ailleurs varier en raison de l’âge du sujet et du temps depuis lequel la maladie est en traitement, un régime alimentaire substantiel, de l'exercice et une habitation saine dans un lieu élevé et exposé au midi.
Après la médication iodée se présente celle qui a pour base les ferrugineux. Celle-ci est tout interne ; elle exige une médication qui est variable, mais toujours résolutive. Voici comment je la prescris : le matin et le soir dans une tisane amère ou astringente une cuillerée à bouche du sirop suivant, selon la formule que j'en ai donnée :
Limaille de fer. . . . 40 ceutigr.
J0de: a aus 4 gram. 70 centigr.
ET SP 8 grammes.
Combinez à froid en triturant le fer et l'iode dans un mortier et en ajoutant l'eau goutte à goutte ; si la limaille de fer n'est pas oxydée, la combi uaison est immédiate. Mélez alors à
Sirop de sucre. . . . 500 grammes.
On obtient un sirop à peine coloré ayant une petite odeur diode qui se trouve à l'état libre.
Ce sirop favorise singulièrement le retour de la menstruation ou il l’entretient, et à ce point de vue il me parait préférable à tout autre ; néanmoins on peut administrer tout autre sirop, qui contiendrait soit du lactate, soit du sulfate de fer à la dose de 2 grammes par 500 grammes.
Je donne en mème temps de trois à six pileles ferrugincuses par jour, et enfin de l’eau ferrée aux repas au lieu de l’eau ordinaire.
Je fais prendre tous les deux jours un bain salé à raison de 2 kilogrammes de sel gris par bain, et à l'extérieur les applications de pommades astringentes.
C'est en maintenant mes malades à un pareil régime que j'ai vu survenir une amélioration notable dans la constitution et la santé générale ; mais peu d'effet au point de vue de la guérison du lupus.
Je ne saurais donc regarder les préparations ferrugineuses que comme des modificateurs avantageux du tempérament et de la constitution.
La médication sulfureuse ne donne pas de meilleurs résultats.
C'est après avoir été bien fixé sur ces diverses préparations. employées tant à l'intérieur qu'à l'extérieur, que, tout en mettant en usage des moyens internes propres à améliorer l'etat des malades, j'ai cherché à appliquer à l'extérieur des agents plus ou moins actifs et propres à modifier la surface morbide. Je me suis d’abord adressé aux caustiques plus énergiques que les préparations iodées, ou les pominades qui ont pour base les iodures de mercure ou même l’oxyde rouge de mercure. Je me suis adressé au caustique de Canquoin (chlorure de zinc associé à la farine); je l’ai choisi parce qu'il offre l’avantage de former une escarre sèche et de laisser une cicatrice très nette après la chute de l'escarre. Je déclare qu’en thèse générale, ce caustique m'a rendu de grands services lorsque j'ai agi sur des lupus tuberculeux, soit sans ulcérations, soit avec ulcérations ; j'ai guéri de cette manière plusieurs malades pour lesquels les médications internes avaient été sans succès, mais dont la constitution avait pourtant été améliorée. Le lupus tuberculeux herpétiforme rentre, sous le rapport de l'emploi de ce moyen, dans les conditions favorables que j'ai signalées pour le lupus tuberculeux ; mais le caustique de Canquoin, ou tout autre, n'est
LUPCUS. 571 pas aussi avantageux quand il s’agit d'un lupus herpétiforme exedens, soit que les ulcérations soient légères, peu étendues, soit même qu'il n'y ait que des ulcérations accidentelles sur les bourrelets. Il suffit que le bourrelet donne de temps en temps des petites .vésicules ou pustules suppurantes, pour que:le caustique de Canquoin ne produise pas des effets aussi avantageux ; il y a plus, il est quelquefois nuisible en ce sens qu’autour de l’escarre il se fait une sécrétion purulente qui amène la chute prématurée de celle-ci, et alors une ulcération existe sous l’escarre au lieu d’une cicatrice. Quelquefois même cette ulcération est assez longue à guérir. Ainsi avantages à retirer de l'emploi de ce caustique pour certaines formes de lupus, inconvénients qui tendent à en faire rejeter l'emploi dans d’autres.
Voici d’ailleurs comment on procède : on prend du chlorure de zinc solide, on l’expose à l'air dans un flacon débouché pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, suivant l'humidité de l’atmosphère ; mais dans tous les cas jusqu'à ce qu'il tombe en deliquium, c'est-à-dire qu'il se liquéfie. Si on le mélait à de l'eau, on n'obtiendrait pas un caustique aussi puissant. Alors on y ajoute de la farine de blé que l'on mêle exactement au liquide pour en faire une pâte épaisse, mais assez molle pour être étendue en couche très mince sur la partie malade. Si la pâte est bien faite, elle doit prendre, aussitôt son application, un aspect liquide, mouillé, quoique en l’employant elle n'cût pas cet aspect. Il faut qu’elle adhère à toute la surface malade, et, pour obtenir ce résultat, il est convenable de faire appliquer un cataplasme la veille du jour où elle doit être mise sur les parties ulcérées qui sont recouvertes de croûtes. On laisse la pâte à nu sans la couvrir; au bout de peu de temps elle agit comme caustique en même temps qu'elle se dessèche, s’affermit et durcit.
‘Il en résulte pour la partie malade une inflammation plus
ou moins vive avec tuméfaction des parties voisines, gonflement
notable et quelquefois même porté assez loin pour effrayer un
peu le malade; mais dans l’espace de deux à trois heures toute douleur à disparu, le gonflement seul persiste et ne se dissipe que dans les vingt-quatre heures. Le malade duit éviter tout attouchement, tout contact ; l’escarre doit être abandonnée à elle-même jusqu’à sa chute, qui a licu du douzième au dixhuitième jour. Pas de cataplasme, pas de lotions pour la provoquer ; aucun topique, en un mot, ne doit être mis en usage. La croûte tombant, reste une cicatrice peu apparente.
Si, contrairement à ce qui a lieu habituellement, il se forme de la suppuration autour de la croûte, celle-ci tombe plus tôt ; il reste une plaie qui se cicatrise facilement et dont on hâte la cicatrisation à l’aide du cérat créosoté. (Voy. Formulaire.)
Dans tous les cas il ne se produit jamais assez de pus sous la croûte pour que celle-ci forme poche ou enveloppe à la matière purulente; toujours la suppuration est à la circonférence, soulève les bords de l’escarre et s’écoule facilement.
Certes on peut remplacer le caustique de Canquoin par celui de Vienne ; mais je préfère ces deux caustiques à ceux dans lesquels il entre de l'arsenic, comme le caustique de frère Côme, ou la poudre de Dupuytren. (Voy. Formulaire, CausTiQues.)
Je les préfère au nitrate d'argent, qui n’agit pas assez profondément, à moins qu’on ne l’applique à l’état pulvérulent ; à la potasse, qui donne toujours des escarres liquides ou molles; au beurre d'antimoine, qui est dans le même cas, et au nitrate acide de mercure.
J'arrive maintenant à un moyen que j'ai expérimenté en grand et dans les mêmes circonstances : je veux parler de l'huile de cade. |
Ce moyen a ses limites comme tous les autres. Il est cependant utile dans le lupus, et je vais faire connaître comment je J'ai employé et quels effets j'en ai obtenus.
Tous les deux jours je promenais à la surface des parties malades, et ce dans toutes les formes de lupus, un pinceau imbibé d'huile de cade, et je faisais ensuite essuyer les surfaces touchées avec un pinceau sec de charpie, de manière qu'il reste
le moins possible d'huile. C'était le meilleur mode à suivre, car j'avais depuis longtemps observé que si l’on applique une couche épaisse ou plus ou moins abondante d’huile sur une surface malade, on l’irrite au lieu d'obtenir le bénéfice d'une résolution. |
Ce moyen, employé pendant trois mois consécutifs sur vingtsix malades des deux sexes et de divers âges, n’à pas amené de guérison, mais, en thèse générale, il a notablement amélioré le mal, soit qu'il s'agisse de lupus non ulcéreux, soit qu'il s'agisse de lupus ulcéreux. Il est cependant à cet égard des différences à établir. L'huile de cade nous a paru avoir plus d’action lorsqu’elle est appliquée sur des surfaces non ulcérées que sur des surfaces ulcérées. C'est un bon modificateur des formes herpétiques de lupus; aussi, dans le résumé thérapeutique qui va suivre, je n’hésiterai pas à en conseiller l’emploi comme adjuvant sur lequel on peut compter.
Enfin il est un moyen dont je ne parle qu’en dernier, parce que, d’une part, c’est le dernier que j'aie expérimenté, et que, d’une autre part, c'est le plus efficace de tous. 11 s'agit de l'huile de foie de morue. On sait que cette huile a été préconisée en Allemagne contre la scrofule. Les liaisons qui existent entre les lupus et la constitution lymphatique, me faisaient une obligation de mettre ce moyen en usage; j'ai suivi pour lui la marche que j'avais adoptée pour les autres moyens administrés à l’intérieur, c'est-à-dire que je l'ai employé seul, indépendamment de tout moyen externe, sauf des bains généraux.
Aujourd'hui je n'hésite pas à déclarer que c'est de tous le plus efficace; je vais plus loin, et j’avance qu’administré seul, il guérit. Cette assertion est tellement vraie, qu'à partir du moment où ce moyen a été mis en usage par quelques uns de nos malades, les autres m'ont successivement prié de le leur faire prendre. Mais il existe dans le commerce deux sortes d'huile de foie de morue, l’huile blanche et l'huile brune. On attribue généralement moins d'efficacité à l’huile blanche qu’à l'huile brune ; et en effet, la première a moins d’odeur de poisson en
même temps qu'elle est moins colorée. C’est l'huile brune que j'ai toujours employée.
On la prescrit par cuillerées à café et par cuillerées à bouche jusqu’à six à dix cuillerées, maximum par jour en général. J'ai été, ainsi que M. Eméry, beaucoup plus loin : chez les enfants, j'en ai fait prendre jusqu’à douze et seize cuillerées à bouche par jour. On sera tout d’abord effrayé de la quantité d'huile que les malades doivent prendre pour arriver à une guérison, quand d'une part on songera à l'odeur repoussante de ce médicament , et lorsque j'ajouterai que pour une cure complète il faut quelquefois faire usage du remède durant trois à six mois et quelquefois plus : tout dépend de la date du lupus. Mais si l'on réfléchit que c'est le seul moyen qui ait guéri sans le secours d'aucun autre ; que pendant dix ans j'ai suivi pas à pas les effets des diverses médications préconisées pour combattre cette maladie, et qu'aujourd'hui j'emploie l'huile de foie de morue d'une manière générale de préférence à tout autre moyen, le médecin iusistera sur son usage, et saura donner à ses malades tout le courage qu'il leur faut pour avaler le matin et le soir un très grand verre d'huile.
Après avoir étudié durant des années et avec le plus grand soin l’action de chaque médication isolément, nous sommes arrivé à réunir les divers moyens qui nous ont paru avoir une influence spéciale sur l'économie en général. et sur le lupus en particulier. Aujourd'hui notre méthode composée de traitement est assez consacrée par l'expérience , pour l’employer dans la généralité des cas.
Nous posons d’abord en principe que le lupus n'est jamais une maladie isolée et indépendante ; qu’elle se rallie toujours plus ou moins à la constitution ; qu'avant d'agir directement sur le lupus, il faut modifier celle-ci par un traitement général. Ce n’est qu’au moment où la médication générale n’exerce plus d'influence sur le lupus, qu'il faut lui venir en aide par l’emploi d'agents externes appropriés à l'espèce de lupus et au genre d'altération qui a résisté. Cette marche est aujourd'hui
invariable pour nous, elle présente le grand avantage de connaitre par les progrès du traitement ce qu’il y a lieu d’attendre des modificateurs généraux; elle donne toute sécurité pour la guérison du lupus et contre le retour de la maladie. Ainsi, traitement interne tout d’abord ; traitement externe, accessoire et secondaire.
Médication interne. — Elle est basée sur l'influence qu’exerce sur l’économie l'Autle de foie de morue, le fer, l’iode, l'iodure de potassium et les amers, soit en tisane, soit en vin. Cette association est une conséquence logique de l'action isolée de chacune de ces substances. Je prescris donc au malade un mélange : 1° d'huile de foie de morue brune ; 2° de sirop composé dans lequel entre l’iodure de fer, un excès d’iode, l’iodure de potassium (voy. Formulaire); 3° de vin de gentiane; le tout battu ensemble et par-dessus lequel le malade prend une tasse de tisane de feuilles de noyer ou de houblon. Je commence par une cuillerée à bouche matin et soir de chacun de ces médicaments ; j'augmente seulement 14 dose d'huile tous les trois jours, de manière à arriver, suivant les circonstances de prédominance de symptômes scrofuleux, à dix ou douze cuillerées d'huile au plus. Souvent je m’arrête à huit, quatre le matin, quatre le soir ; la dose du sirop et celle du vin restant toujours la même. Je continue à ces doses ces médicaments durant plusieurs mois; dans les deux premiers mois je ne fais aucune application externe, je me borne à l'usage de bains sulfureux; une bonne alimentation, de l'exercice, de la gymnastique, s’il est possible, et un travail manuel qui développe la force suivant les positions sociales.
Si durant cet espace de temps, l'affection a fait des progrès sensibles vers la guérison , je continue le traitement sans rien employer à l'extérieur. Il arrive alors un moment où l'affection est stationnaire, et où la médication interne ne produit aucune amélioration ; c’est celui que je choisis pour agir à l'extérieur. Si le lupus est tuberculeux, je n'hésite pas à cautériser les tubercule: restant et qui ne se résolvent pas, à l'aide du caustique
Le
de Canquoim; ou bien je fais précéder ce caustique de l'application de l'huile de cade tous les jours, ou d’une solution d'iode caustique tous les deux jours, ou de l’huile de foie de morue matin et soir. Si le lupus est exedens, j'attaque les ulcérations à l’aide d'une suspension d'iodure rouge de mercure dans la gomme adragante (voy. Formulaire), ou au moyen de pansements à l’aide du cérat créosoté, de l’onguent mercuriel simple, etc. C'est en agissant ainsi, d’une manière progressive, que j'obtiens une guérison d'autant plus prompte que la médication interne a eu plus d'action. Je puis assurer qu'à l’aide de cette médication composée interne et externe, j'abrége au moins de moitié le temps autrefois consacré à obtenir les mêmes résultats.
Un fait très important et sur lequel j'appelle toute l'attention, c'est le développement très commun d’érysipèles chez les individus affectés de lupus. Lorsqu'ils se montrent dans le cours du traitement, c’est la circonstance la plus favorable à la guérison ; ils ont ordinairement peu d'intensité et se terminent à l’aide d’un éméto-cathartique ; ils modifient si avantageusement la vitalité des tissus, que si l’on pouvait les faire naître accidentellement, on diminuerait de beaucoup la durée des traitements.
À quels caractères reconnaît-on que s'opère la guérison du lupus ? — À cet égard il faut établir une distinction entre le lupus tuberculeux et le lupus ulcéreux. Dans le lupus tuberculeux on voit peu à peu les indurations diminuer de volume, la peau devenir souple ; les ouvertures naturelles, telles que celles des narines, de la bouche, des yeux, se rétrécir et dans quelques cas, à un tel point, que l'ouverture des narines a complétement disparu. De là la nécessité de les entretenir en y maintenant tous les jours de petits tampons de charpie ou de l'éponge préparée. J'ai plusieurs fois été obligé de prier mes collègues en chirurgie, de l'hôpital Saint-Louis , de remédiér par une opération à la gêne qui résulte du rétrecissement de ces ouvertures, et c'est dans le lupus tuberculeux qu'il est plus pro-
noncé. En même temps tous les tissus s’atrophient, se dépriment tout en reprenant leur consistance première. C’est là un des caractères les plus propres à faire reconnaître qu’une guérison est assurée.
Il n’en est pas de même dans le lupus exedens. Après la guérison il peut y avoir une diminution d'ensemble dans la physionomie empâtée de l'enfant, mais la peau présente comme toujours un état couturé, plus ou moins épaissi, qui ne se perd que par les progrès de l’âge et dans l’espace de longues années.
En définitive, c'est là une des maladies qui exigent le plus de persévérance de la part du médecin. Médication intelligente, observation de l’hygiène dans tous les actes de la vie, ce sont là les bases essentielles du traitement ; c’est la marche qui conduit à des guérisons qu'il est si long et si difficile d'obtenir.
Je désigne sous cette dénomination,non seulement les formes scrofuleuses des affections cutanées, mais encore les états morbides de la peau que l’on n’a pas décrits, ou que l’on a confondus jusqu'alors avec la scrofule proprement dite et qui en doivent être distingués par la cause qui, suivant moi, les a fait naître. Cette cause, je la regarde comme étant complexe ; elle est à la fois scrofuleuse et syphilitique ; c’est une transformation par hérédité de la syphilis en la scrofule. On sait qu’à cet égard plusieurs praticiens pensent que la syphilis constitutionnelle est peutêtre l’origine de la scrofule. Je ne suis pas aussi explicite à cet égard, mais j'admets que des parents qui ont eu des accidents syphilitiques primitifs, secondaires et tertiaires, dont ils n’ont jamais été parfaitement débarrassés, au moins quant à la cause première, peuvent transmettre à leurs enfants, d’une part cette cause, ce virus plus ou moins modifié, d'une autre part un tempérament qui les prédispose à la scrofule. Alors apparaissent chez ces enfants, non pas la maladie scrofuleuse avec ses formes simples, puis composées, mais d’une évolution régu-
lière, mais bien des accidents qui ont à la fois, et un cachet de la scrofule, et un cachet de la syphilis, sans que ni l’une ni l'autre soient nettement dessinés au point de pouvoir dire, c'est de la scrofule, ou c'est de la syphilis. Je donne à ces diverses formes d'accidents composés le nom de scrofule de la peau, et je les signale dans cet ouvrage comme ne rentrant pas complétement dans l’histoire de l'une ou de l’autre de ces affections.
Le peu de mots que nous venons de tracer suffisent pour faire sentir combien il nous sera difficile de dépeindre quelques unes de ces affections. C'est plutôt par les différences qui peuvent exister entre les phénomènes de l’évolution ordinaire de la scrofule quant à l’aspect, au siége surtout, aux résultats pathologiques qu'ils amènent, que l’on peut établir les nuances sur lesquelles nous appelons toute l'attention des praticiens. La scrofule se montre dans le bas âge par le développement de ganglions au cou et des abcès; le cou, la figure et le cuir chevelu, sont le siége ordinaire de ces formes scrofuleuses auxquelles il faut ajouter, les tumeurs blanches, la coxalgie et le mal de Pott. Il existe enfin, comme dernier accident de la scrofule, un état des os qui se manifeste par leur gonflement, leur carie et leur nécrose. Je ne nie pas que ces derniers accidents ne puissent être dépendants d'une manière absolue de la scrofule, mais je crois que bon nombre de cas doivent être rattachés à deux causes : la scrofule et la syphilis.
Or, les scrofules de la peau dont je veux parler dans cet article ont quelque chose de tout à fait anormal à cette marche ; on n’y trouve pas cette succession de phénomènes que je viens de signaler. Si cette affection naît à la tête, elle se montrera au cuir chevelu par des tumeurs beaucoup plus dures que les tumeurs gommeuses ; ces tumeurs seront multiples, indolentes, finiront par s’abcéder ou donner naissance à des abcès fistuleux au fond desquels on sent un os nécrosé. C'est ainsi que j'ai vu une jeune fille de dix-huit ans, vierge de tout rapport avec des hommes. et qui portait sur le cuir chevelu quatre tumeurs de ce genre depuis plusieurs années. Elle n'avait pas les apparences très fran-
ches du tempérament lymphatique, mais elle avait été réglée fort tard ; elle était indolente, inactive, avait eu quelques légers ganglions engorgés au cou. Ces tumeurs s’abcédèrent dans plusieurs points, et dans des opérations successives on enleva des portions nécrosées de la table interne des os du crâne. Cette malade était entrée dans divers services chirurgicaux où elle avait subi plusieurs extractions d'os, dont l’une d'elles avait mis à nu les membranes du cerveau; nous lui fimes subir un traitement mixte. M. Nélaton dut lui enlever encore des portions d'os nécrosés, mais nous ne pümes pas la guérir complétement.
Nous avons dans nos salles un jeune garçon de dix-sept ans, qui a une maladie analogue à la figure. Il a toute la physionomie d’un scrofuleux, et cependant il n’a jamais eu d’abcès au cou; mais son nez est devenu malade sans être atteint d’un lupus. Il s’y est formé une ulcération qui a marché lentement, mais qui a peu à peu détruit toutes les parties molles du nez, peau, membrane muqueuse et cartilage. Plusieurs ophthalmies scrofuleuses se sont déclarées, à la suite desquelles il existe une opacité complète de la cornée de l'œil droit.
Nous avons donné des soins à un enfant de quatorze ans, qui portait à quelques centimètres au-dessous de l’aine gauche et en dedans de la cuisse plusieurs tumeurs du volume d’une noisette à une noix, tumeurs qui ne se sont jamais abcédées, qui avaient pris une marche sans cesse croissante, et qui se sont terminées par résolution en laissant un tissu plus ou moins analogue à une cicatrice; mais ces tumeurs n'ont cédé qu’au traitement mixte dont nous parlerons plus loin. Cet enfant était lymphatique, mais il n’avait pas eu de ganglions engorgés au cou; et les tumeurs, quoique se présentant sous la forme d'engorgements ou espèces de gros tubercules indolents, n'étaient nullement des lupus : il y avait là un aspect tout à fait anormal qui ne dessinait pas une affection purement scrofuleuse.
J'ai dans mes salles un garçon de dix-neuf ans qui affirme n'avoir jamais eu de maladie vénérienne, et qui depuis un an a lc nez plus volumineux que de coutume, avec tissu demi-
engorgé, sans rougeur luisante comme dans le lupus; le nez a conservé sa forme, mais le tissu libre qui limite les deux narines s’est excorié, puis ulcéré, puis frangé et découpé. Un traitement mixte de trois mois l'avait guéri ; il a voulu le discontinuer et sortir de l'hôpital, il a été obligé d’y rentrer ces jours-ci.
J'ai vu bon nombre de cas analogues chez des enfants jusqu’à l'âge de quatorze, seize ou dix-huit ans, plus fréquemment à la figure et au cuir chevelu, assez souvent sur la longueur des membres et à leur partie interne principalement, et j'ai toujours considéré ces divers états comme n'étant autres qu’une transformation du virus syphilitique des parents en syphilide scrofuleuse ou en scrofule syphilitique. Ce sont des faits qui méritent d’être étudies, dont les auteurs n'ont pas encore tenu compte et qu'il est impossible de bien décrire encore aujourd’hui. Mais il nous suffira d’avoir appelé sur eux l'attention, pour que de nouvelles observations viennent élucider d’une manière nette et précise celles que nous ne faisons qu’indiquer ici. |
Mais ce ne sont pas seulement des phénomènes spéciaux qui caractérisent cette forme particulière de scrofule de la peau, toutes les maladies sécrétantes peuvent être de nature scrofu leuse. J'ai fait faire le dessin de l'affection rare d'un jeune homme de quinze à dix-sept ans, qui était atteint d’un rupia circiné herpétiforme qui occupait le pied, la jambe, le genou et la cuisse gauche. J'ai décrit cette maladie dont j'ai vu d’autres exemples sans qu'il y ait eu lieu de les rattacher à la même cause sous le nom de rupia herpétiforme ou hkerpes rupiforme (voy. Rupia) ; mais j'ai regardé ce cas particulier comme une affection syphilitique héréditaire, parce que les écailles de rupia étaient toutes proéminentes comme dans le rupia syphilitique ; qu’il en avait tous les caractères, et qu'un traitement pareil dans cette direction a opéré la guérison complète, sans que nous ayons été obligé de rien appliquer à l'extérieur.
. ILexistait de plus un gonflement du tibia avec douleurs noc-
turnes qui ne pouvait être que scrofuleux, s’il n’était pas syphilitique ; et il n’était pas scrofuleux, car la constitution et le tempérament de l'enfant étaient essentiellement nerveux. C'était donc là un principe syphilitique héréditaire qui s'était dessiné sous une autre forme, celle du rupia, à cause de la misère de l'enfant, et qui ne s'était pas montré à l’état de scrofule syphilitique, parce que le tempérament ne prétait pas à cette forme morbide. Cet enfant était né de père et de mère inconnus ; avait été élevé aux Enfants-Trouvés. On conçoit dès lors, par cet exemple, que si un enfant hérite de la syphilis de ses parents, et que cet enfant ait une prédominance lymphatique dans sa constitution, la syphilide puisse se déclarer à un âge donné sous la forme de scrofules cutanés qui diffèrent de l'affection scrofuleuse elle-même.
L'eczéma, l'eczéma impétigineux et l’impétigo, peuvent constituer à bon droit des scrofules de la peau. Ainsi les deux premières maladies ont leur siége aux oreilles et au cuir chevelu dans la généralité des cas de ce genre : or ce n’est en général qu'à un âge avanté que l’eczéma siége sur ces parties. Ils entraînent un épaississement et un empâtement considérable de la peau, ils donnent licu à une sécrétion abondante ; la durée de ces maladies est fort longue, et elles ne peuvent être guéries qu’en modifiant complétement le tempérament et la constitution. Quant à l’impétigo scrofuleux, c'est surtout à la figure, au cou et sur le devant de la poitrine qu'il se montre.
Mais ces dernières formes morbides ne sont pour ainsi dire que des maladies de peau ordinaires, se reliant plus directement au tempérament de l'enfant. Il n’en est pas de même des précédentes, qui me paraissent devoir réclamer un traitement tout spécial. Ce traitement a pour but d'atteindre, et la syphilis, et la scrofule à la fois. Nous prescrivons aux enfants qui en sont atteints, d’une part l'huile de foie de morue associée au vin de gentiane, d'une autre part un sirop dans lequel entrent pour 500 grammes, 2 grammes d'iodure de fer, 6 à 8 grammes d’iodure de potassium et 4 décigramme de bichlorure de mer-
cure. L'huile de foie de morue n’est d’ailleurs portée qu'à la dose de trois à quatre cuillerées au plus par jour. Le sirop est donné d'abord par dose d'une demi-cuillerée matin et soir, et plus tard à celle d'une cuillerée à bouche : je varie la dose suivant l’âge ; j'ajoute à ce traitement la tisane de noyer ou celle de houblon.
Les idées que nous venons d'émettre ne semblent-elles pas expliquer les succès que l'on a obtenus de Fusage des mercuriaux dans le traitement de la scrofule? Pour moi toutes les fois que celle-ci est arrivée à produire des gonflements, des caries ou des nécroses des os, je n'hésite pas à prescrire ces préparations. Dans quelques circonstances j'associe même la <olution de Fowler aux substances que je viens d'indiquer et j'en fais ajouter 2 grammes par livre de sirop composé. C’est surtout dans les cas de maladies des os que je fais cette addition. Les malades supportent d’ailleurs très bien cette médication si complexe. Je puis affirmer que plus j’entre dans cette voie, plus mes convictions deviennent fortes et ma confiance entière. Les Anglais nous ont d'ailleurs devancé dans cette voie. Chose importante à signaler, c'est que bon nombre de ces malades peuvent suivre ce traitement sans entrer à l’hôpital, en leur procurant les médicaments et tout en se livrant d'une manière modérée, soit à leur éducation, soit à leur état.
Nous comprenons dans ce groupe les maladies qui affectent spécialement le cuir chevelu : telles que la teigne, l’herpes tonsurant , le porrigo decalvans , la canitie, l'alopécie et la plique. Toutefois, afin de présenter un tableau plus complet, nous y avons joint quelques maladies de l'enfance qui se rattachent à des affections déjà décrites, mais qui compléteront le tableau que nous nous sommes proposé de tracer. — En fait d’alopécie, nous appelons l'attention sur toutes les maladies qui peuvent amener la chute des cheveux. —Ïl n’y a pas d’analogie très directe entre ces diverses maladies par rapport à leurs formes pathologiques ; mais, en présence d’affections si variées, le praticien trouvera, nous le pensons , un avantage marqué à voir rapprochées des maladies qui ont le même siège et qui réclament cependant un traitement différent. De là la nécessité d’un diagnostic précis, afin de ne pas être conduit à commettre des erreurs préjudiciables à la santé. D'ailleurs les affections propres à l'enfant en bas âge exigent dans leur thérapeutique une direction toute spéciale, que nous croyons devoir tracer dans ce chapitre.
Quelques semaines après la naissance, et le plus souvent du deuxième au troisième mois, les enfants de forte complexion , et surtout ceux chez lesquels la graisse domine, sont pris de trois formes très distinctes de maladies cutanées : l’une est l’acné sébacée ; la seconde, l’eczema impetiginodes chronique ; la troisième, l’eczéma muqueux ou acor mucifluus.
L'acné sébacée, ainsi que l'eczema impetiginodes chronique, constitue ce que l’on désigne communément sous le nom de croûtes et crasses de lait ; il y a une différence très notable entre ces deux maladies que je vais chercher à peindre.
L'acné sébacée est une sorte de crasse qui adhère fortement au cuir chevelu des enfants et que l’on voit naître presque aussi souvent encore chez les enfants maigres que chez les enfants gras. Elle se manifeste, ou au sommet ou en avant de la tête ; se limite quelquelois à une très petite étendue, et dans d’autres cas gagne de plus en plus en surface pour recouvrir presque toute la peau de la tête. Daus quelques cas même, elle gagne le front, la face, et donne alors à la figure de l'enfant l’aspect hideux d'un masque de crasse grisâtre.
L’eczema impetiginodes chronique, qui se montre à la même époque de la vie de l'enfant, constitue la croûte de lait. Il consiste dans la sécrétion d'une humeur visqueuse et à moitié purulente, qui se concrète aussitôt qu'elle est sécrétée et forme une croûte épaisse d'un blanc jaunâtre, adhérente à la peau et aux cheveux. Limitée d’ailleurs à un point plus ou moins étendu, ou, au contraire, envahissant toute la surface du cuir chevelu, il s’en détache de temps en temps des portions de croûte, sans que pour cela les parties les plus profondes cessent d'adhérer à la peau.
Le cachet de ces deux affections, c’est leur marche chronique. Et lorsqu'elles prennent de l'extension, c’est qu’alors elles sortent des conditions communes pour affecter l’état aigu et envahir une grande partie de la surface du corps.
Il n'en est pas de même de l'eczéma muqueux des enfants (acor mucifluus); ici le développement de la maladie est brusque. La surface de la tête est envahie en peu de temps; on voit s’opérer au cuir chevelu un état inflammatoire plus ou moins marqué, avec un excès de sensibilité de la peau, démangeaisons intenses, qui déterminent les enfants à se gratter et à s’excorier de plus en plus ; suintement plus ou moins abondant, visqueux, filant, tachant et empesant fortement le linge. Cette sécrétion est quelquefois considérable ; elle peut même par son abondance porter atteinte à la santé de l'enfant. Ce sont surtout les démangeaisons qui l’excitent, le privent de sommeil, puis d’appétit, et déterminent un amaigrissement plus ou moins grand.
Cd
Aussi l’allaitement ne se fait-il que d’une manière incomplète.
Voilà donc trois formes de maladies très nettes, très tranchées, se montrant toutes trois dans les mêmes points, se développant au même âge et réclamant des soins différents. Une seule, la dernière, peut offrir quelque gravité par les atteintes qu'elle porte, dans certains cas, à la santé. |
La thérapeutique de ces trois affections n'est pas la même. Les deux premières veulent être en général respectées ; la dernière exige des soins, mais des soins parfaitement dirigés.
Les mères, coquettes de leurs enfants, s’attachent toujours à enlever avec beaucoup d’empressement les plaques de crasse qui constituent l’acné sébacée. Quand tous les matins on se borne à brosser la tête avec une brosse de chiendent, cela n’a pas d’inconvénient ; mais quand la plaque existe depuis longtemps et qu'on vient à l'enlever brusquement, alors on peut apporter quelque trouble dans la santé de l'enfant. Des soins bien entendus consistent donc à se borner à l’usage de la brosse de chiendent, et si dans quelques cas la couche de sécrétion morbide prend trop d’étendue, il faut alors agir partiellement sur elle, en étendant çà et là, chaque soir, un peu d’huile de lis, et détachant le lendemain les sécrétions morbides que l'huile a rendues moins consistantes. Il ne faut jamais employer de pommades résolutives. Plus la maladie a d’étendue, plus il faut savoir la respecter. On doit attendre que l'enfant ait pris de la force et de l'accroissement avant de chercher à obtenir la guérison de cette affection, qui, du reste, ne présente aucune gravité. Son aspect seul est désagréable pour les parents.
Ces mêmes préceptes sont applicables à la croûte de lait. Toutefois il ne faut pas aller au delà de la prudence, et c’est une exagération que de suivre scrupuleusement le précepte de quelques médecins, qui prétendent que dans aucun cas on ne doit y toucher. S'il est vrai que cette sorte de sécrétion est dans beaucoup de circonstances un bienfait de la nature qui semble porter au dehors un principe morbide, il y a des inconvénients "à trop respecter ces émonctoires naturels. Ce sont les cas, per
exemple, où la croûte de lait reste stationnaire après avoir pris une grande étendue. Ainsi, tant qu'il y a accroissement de la maladie et sécrétion soutenue, il faut respecter d'autant plus cette sorte d'émonctoire, qu'en général il donne peu de sécrétion morbide, et que par cela même il n'altère pas la santé de l'enfant. ;
Il n’en est pas de même lorsque la maladie est arrivée à sa période de stase, d'inertie, c’est-à-dire à cet élat stationnaire en vertu duquel la croûte de lait ne fait plus de progrès, ni en bieu, ni en mal. Cet état bien constaté, on peut agir, mais avec beaucoup de réserve. Que le médecin sache bien qu'il guérira toujours cette affection avec la plus grande facilité. Qu'il sache de plus que, dans certains cas, et j'en ai vu plusieurs exemples, un cataplasme de farine de graine de lin appliqué sur les parties malades détermine la chute des croûtes, met le corps muqueux de la peau à nu; sa dessiccation s'opère alors ; elle supprime toute sécrétion morbide, et cause une sorte de répercussion, en vertu de laquelle se développent des symptômes cérébraux très violents et très compromettants pour la vie de l'enfant.
Quelle est donc la marche à suivre en présence de résultats si graves obtenus sous l'influence d'un moyen en apparence inoffensif ? J'ai donné des soins à un enfant de deux ans, très fort, très bien constitué, appartenant à une famille anglaise dans une grande aisance, et chez lequel un œdème général est survenu brusquement, parce qu’un de nos honorables confrères, cédant aux vives sollicitations de la mère, a proposé l’usage, chaque soir, de cataplasmes de farine de graine de lin sur toute la surface de la tête ; dès le second ou le troisième jour, il y eut suppression totale de maladie cutanée et augmentation du volume du tissu cellulaire sous-cutané général à un tel degré, que l'enfant ne pouvait plus respirer.
En opposition avec ce fait, je me rappelle qu'il y a trois ans un conducteur de malle-poste vint me consulter pour sa fille âgée de sept ans, et chez laquelle on avait tellement respecté la
eroûte de lait, que cetteenfant présentait au côté gauchedu front, au voisinage de la tempe, une plaque jaunâtre de 5 centimètres de diamètre. Cette plaque, qui tombait à de très longs intervalles, se reformait très lentement : elle avait fait une empreinte profonde sur la peau en la déprimant, elle s'était opposée à la croissance des cheveux; elle se fût ainsi perpétuée des années, et eût laissé en définitive une cicatrice indélébile qui eût défiguré cette jeune personne. Il a suffi de quelques cataplasmes et de l'emploi, pendant quelques jours, d’une pommade légèrement résolutive, pour amener la guérison complète de ce que j'appelai alors une infirmité. Les croûtes de lait à forme chronique s'opposent, en effet, à la croissance des cheveux ; aussi les enfants chez lesquels elles se développent n'ont-ils que quelques cheveux rares et maigres.
Lorsque le médecin juge convenable d’opérer la guérison des croûtes de Jait, il faut qu'il les attaque par portions de petite étendue : c'est là une condition importante à observer pour éviter tout développement d'accidents du côté des organes internes de l’économie. A cet effet, il fera étendre tous les soirs un peu de crème ou un peu de beurre sur un point malade jusqu’à guérison de ce point. Il en attaquera un second, puis un troisième et successivement toute la surface malade dans un temps donné très long. Il est rare que l’on soit obligé d'arriver à des résolutifs, cependant , s’il y a lieu d'employer quelques pommades , il faut s'adresser de préférence à la pommade au tannin dans la proportion de 5 décigrammes à 1 gramme de tannin pour 30 grammes d'axonge. On peut y ajouter, dans certains cas, quelques centigrammes de camphre.
Ces moyens simples suffiront dans la plupart des cas, sauf ceux de date fort ancienne et où l’âge assez avancé de l'enfant permet d'avoir recours à tous les agents que nous avons pruposés pour le traitement de l’eczéma impétiginodes chronique, traitement tant externe qu'interne.
L'eczéma muqueux réclame d’autres médications. Comme dans les deux affections précédentes, il faut d’abord laisser le suinte-
ment s'opérer seul ; ne rien employer pour l’arrêter ; se borner à des soins de propreté qui consisteront dans des lavages matin et soir avec une éponge imbibée d’eau de sureau ; changement fréquent des linges ; éviter les grattages des enfants autant que possible. Quand ces grattages sont trop répétés, enduire la tête d'un peu de crème fraîche. Le suintement devient-il par trop abondant, au point de fatiguer l'enfant , de diminuer les besoins de l'allaitement, on tarit la sécrétion à l’aide d’un peu de poudre d’amidon appliquée sur des portions limitées du mal ; mais on ne l’applique pas soir et matin : on supprimerait l’éruption trop brusquement. On arrive peu à peu et après plusieurs mois d'écoulement, à des lotions résolutives ayant pour base l’eau de sureau, que l'on active un peu plus tard par l'addition de quelques gouttes d'extrait de Saturne ; en même temps on établit un exutoire au bras. Ce traitement simple suffit pour la guérison de l’acor mucifluus.
. Comme on le voit, nous avons été sobre de moyens ; c'est que nous considérons comme dangereux la plupart d'entre eux; c'est que, dans cet article, il convenait de porter dans l’esprit des médecins une grande réserve dans la thérapeutique des maladies des enfants à la mamelle. Ce n’est guère que vers la deuxième ou la troisième année que l'on peut se permettre d'opérer la guérison des maladies qui n'ont pas cédé sous le bénéfice seul de la nature.
En recommandant l'inaction intelligente du médecin pour les trois principales affections du cuir chevelu qui peuvent survenir durant la période de l’allaitement de l'enfant, j'ai cédé à l'impression pénible que m'ont fait naître les nombreux exemples d’accidents que j'ai été à même d'observer par suite d’une pratique opposée. — Actuellement nous allons considérer l’enfant comme ayant déjà acquis plus de vitalité, plus d'énergie avec l’âge ; nous le supposons ayant dépassé deux à trois ans et portant cependant encore les traces de l’une des trois affections que nous avons citées.
De deux choses l’une, ou la maladie est restée à la tête, et
alors elle a successivement envahi tout le cuir chevelu ; ou elle s'est montrée sur diverses parties du corps dans une étendue plus ou moins considérable. Les deux cas sont possibles et de longue durée; je vais en citer des exemples. J'ai donné mes soins à une demoiselle de seize ans qui habite le département de l'Allier. Ses parents avaient jusqu'alors négligé la maladie dont il s’agit d’après l'avis de leur médecin, qui déclarait que la menstruation ferait disparaître cette affection. La menstruation s’est parfaitement établie, et lorsque vers le commencement de l’un des étés précédents on confia cette jeune personne à mes soins, en la faisant résider à Paris, afin que je pusse la suivre, à part les oreilles et les mamelons qui s'étaient affectés, le reste de la peau du corps était sain. Cette enfant fut guérie en trois mois. Je l’envoyai à Baréges pour y compléter sa guérison, mais la rigueur de la saison suivante a fait en partie reparaître la maladie, qui d’ailleurs s’exaspérait tous les hivers. Ainsi, pendant seize ans, l’eczéma impétigineux a été borné au cuir chevelu, quoiqu'il se soit manifesté très peu de temps après la naissance.
En regard de cette limitation du mal, malgré sa durée, je puis citer bon nombre d'exemples où, au contraire, toutes les parties du corps ont été plus ou moins affectées; je citerai, en particulier, deux jeunes personnes des colonies, auxquelles j’ai donné des soins, soit dans des couvents à Paris, soit chez leurs parents. L'une d'elles est arrivée à l’âge de dix-huit ans. Je l’ai soignée trois années de suite chaque hiver, mais à chacune d'elles l'affection avait une intensité moindre, et depuis quatre ans les hivers se sont passés sans que l'affection ait reparu et sans qu'aucun traitement ait été fait. Chez l’une de ces demoiselles la menstruation s’est établie pendant le traitement, elle n'a apporté aucuu changement dans la maladie ; il y a plus, celle-ci subis sait alors une légère recrudescence à l'approche des règles
Dans tous ces cas, l’eczemu impetiginodes se lie toujours à la. constitution molle et au tempérament lymphatique, dont on retrouve la prédominance dans la bouffissure de la face, l'étut
chassieux des yeux, l'abondance de la graisse , les formes arrondies des membres, la lenteur dans les actes des enfants, leur peu d’impressionnabilité et leur intelligence peu avancée.
Il ressort toutefois de ces faits une induction fort importante pour la pratique médicale, à savoir : que la nature ne fait absolument rien pour la guérison de cette maladie, et que le médecin qui entretient une famille dans la pensée que tôt ou tard les transitions naturelles d'âge par lesquelles devra passer l'enfant opéreront des changements salutaires, ce médecin, dis-je, est blämable. J'insiste sur cette circonstance, à cause des exemples si nombreux de réserve médicale, dont j'ai été témoin, même de la part des hommes les plus distingués et que leur spécialité dans le traitement des maladies de l'enfance devait éloigner de ce que j’appellerai une erreur déplorable.
Mais on va même plus loin, et lorsque la menstruation est arrivée sans résultats, le médecin dit aux parents : Aftendez encore, un mariage, une grossesse feront disparaitre ces accidents. Conseils pernicieux, non seulement pour la jeune fille, mais encore pour toute la famille qu’elle est appelée à procréer ; car les enfants présenteront bientôt comme la mère une maladie dont ils auront hérité. C'est ainsi qu’on propage de descendants en descendants les affections cutanées. C’est ainsi que l’on crée les maladies héréditaires et qu'un médecin devient la cause de la perpétuation dans toute une famille d’un mal si difficile à détruire.
Ceci posé, cherchons à dépeindre l’état de l'affection, et établissons les phases de son traitement général et local. La maladie cutanée se montre, ou sous forme de croûtes d’un aspect blanchâtre, filamenteuses, plus ou moins brillantes, et se rapprochant assez de l'amiante ; de là le nom de feigne amiantacée, qui lui a été donné par Alibert; ou sous celle de croûtes d’un jaune plus foncé, cassantes, se réduisant facilement en poussière, etse détachant quelquefois par petites pelotes ou globules, qui adhèrent aux cheveux, et qui ont beaucoup d’analogie avec la variété de teigne que je désigne sons le nom de teigne gra-
nulée. En cet état de granulations adhérentes aux cheveux, on nomme encore cette maladie impeligo granulé chronique.
Dans ces deux variétés, les cheveux sont plus ou moins accolés les uns aux autres et appliqués le long du cuir chevelu, de manière à ne pouvoir les en séparer qu'avec peine. Le plus souvent, ils tombent sous l'influence d’une légère traction. Ils sont rares , parce que les parents les ont détachés en brossant la tête ; ils ne poussent pas sensiblement. Recouverts de la production amiantacée de la première espèce, ils ressemblent alors à des filaments d'amiante accolés les uns aux autres, avec la couleur blanche qui luiest propre. Dans la seconde variété, ils conservent plus ou moins leur couleur naturelle, à part des points où adhèrent les productions morbides.
Vient-on à faire tomber dans les deux espèces, les deux variétés de croûtes, on trouve le cuir chevelu épaissi, plus ou moins rugueux, dénudé, rouge, et suintant au moindre frottement ; saignant même quelquefois. Ajoutez à cet ensemble des démangeaisons dont l'intensité est variable, une sécrétion par les grattages, enfin un accroissement du mal en certaines saisons , toujours les mêmes, sous l'influence d’un état aigu accidentel.
Le diagnostic de l’une de ces affections, celle qui est avec granulations, présente parfois des difficultés pour la distinguer de la teigne granulée. Bon nombre de médecins croient avoir guéri des teignes, qui n’ont réellement traité que des eczémas impétiginodes chroniques, et cela est si vrai, qu’assistant il y a quelqués années à une séance mensuelle de l’une des sociétés de médecine les plus distinguées de Paris, chacun saurit d’incrédulité, lorsque je parlai des difficultés que l’on éprouvait à guérir la teigne proprement dite. C'était à qui prendrait la parole pour diriger le sarcasme contre mon assertion. La discussion alla jusqu’à ce point qu'au moment de sa clôture, je suppliai la société de vouloir bien consentir à ce que cette discussion ne fût pas publiée dans les procès-verbaux de ses séances, pour l'honneur de la société. Je raconte cette circonstance,
qui m'a vivement impressionné, pour arriver à établir que, dans certains cas, le secours du microscope devient indispensable au diagnostic, qui est d’une importance extrême. La teigne est contagieuse ; l’eczéma impétiginodes chronique l’est fort rarement. Les moyens propres à guérir la teigne ne réussissent presque jamais à détruire l'affection qui nous occupe. Enfin, en déclarant une jeune personne atteinte de la teigne, c'est dire qu’elle sera, dans la plupart des cas, privée de cheveux à toujours, c’est porter sur sa personne un stigmate de réprobation, et mettre le désespoir dans une famille.
Le traitement à employer contre ces deux formes de maladies est presque le même pour toutes les deux, à de légères différences près. Il est général et local : général, en ce sens qu'il faut s'attacher d’abord à modifier la constitution scrofuleuse, en prescrivant une médication appropriée (vOy. M&DICATION AN- TISCROFCLEUSE).
Quant au traitement local , en voici les bases : 4° Faire tomber, à l'aide de cataplasmes de farine de graine de lin, toutes les croûtes de la tête, ou bien imprégner ces croûtes de saindoux en abondunce et plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; 2° couper les cheveux tout à fait ras et ne pas les faire raser. Mettre ainsi le cuir chevelu parfaitement à nu ; répéter cette section des cheveux tous les douze ou quinze jours; 3° si le cuir chevelu est épaissi, notablement enflammé, continuer toutes les nuits des cataplasmes très minces de fécule de pommes de terre ou de farine de riz, afin que ces cataplasmes ne fassent pas un poids trop considérable sur la tête; 4° plus tard, commencer l’usage le matin et l'après-midi d'une pommade légèrement astringente et composée de :
AODRO: 2 4 se se à 30 grammes.
Tannin: «+. : “4,4%, 1 gramme.
Augmenter peu à peu la dose de tannin de manière à arriver à à ou 4 grammes : y ajouter même un peu de camphre, 25 centigrammes; 5° tous les trois jours nettoyer la tête, d'abord avec
une eau contenant 10 grammes de carbonate de soude pour 500 grammes d’eau. Puis, avec de l’eau à laquelle on ajoute un quarantième de son poids de chlorure de soude.
6° Remplacer plus tard la pommade au tannin par de la pommade de goudron au 40° de son poids; 7° à cette période, commencer à toucher les parties malades , soit avec de l'huile de cade, soit avec une solution de nitrate d'argent au 10° de son poids; 8 arriver enfin à une pommade qui contienne 25 centigrammes de carbonate de cuivre pour 30 grammes d’axonge.
9° Joindre , en hiver , à ce traitement local l'usage des bains de vapeur en étuve qui sont d'un secours très puissant dans ces sortes de cas; ou, à défaut de ces bains, ceux de Baréges artificiels, à faible dose.
Telle est l’'énumération des principaux agents dont je me sers pour obtenir la guérison de cette maladie de date ancienne. Inutile de faire observer que tout le talent du médecin consiste dans le choix et l'opportunité du remède en raison de l’etat du mal. En thérapeutique, il ne suffit pas d’avoir des agents, il faut savoir les employer en temps utile.
J'ajouterai que la saison la plus favorable à la guérison de cette maladie c'est l'hiver; que l’on n'obtient que très rarement une guérison à l’abri de toute récidive lors du premier traitement ; que la maladie revient une première fois, une deuxième fois pendant la saison où elle s’est toujours montrée avec plus d'intensité. Mais que chaque fois elle est beaucoup moins étendue, beaucoup moins intense et surtout d’une guérison plus facile. J’affirme enfin que l’on peut, avec quelque persévérance, obtenir une guérison radicale, et que les cheveux repoussent avec une nouvelle vigueur, de manière à faire disparaître toute trace de maladie et à ne pas laisser supposer qu'elle ait jamais existé. Inutile d'ajouter qu’en présence d’une affection qui reflète d’une manière si évidente un tempérament lymphatique, il*faut joindre à ce traitement externe une MEGICatiOn interne antilymphatique,
