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fibreuses engainantes des muscles, voir comment les gaines des adducteurs en dedans, celles du demi-membranenz et du vasic eiieme en dehors viennent se fixer à la ligne âpre du fémar, et enfin »e rendre un compte satisfaisant de la disposition des vaisseanx & cette batitenr.

Déductions pa'hoiogigues et opératoires. — J'ai dit ié]i, en faisant l'histoire des contres celloleuses sous^utanées et aponévrotiqnes, que l'inBammation pouvait s'emparer de chacune d'elles séparénieni, ce qui constituait les phlegmons diffus superficiels ou profonds. Pour ouvrir ces derniers, le lieu le plus favorable est sans contredit la face externe du membre ; là, en effet, on n'a i redouter aucune artère Toluminense, et l'on peut arriver jusqu'au centre du membre sans rencontrer d'organes importants. Il en est de méme^ii la partie antérieure et externe, où l'on ne rencontre que la grande musculaire, et i la partie moyenne et postérieure, où les branches des perforantes, réduites à un petit volume, ne pourraient donner lieu à une sérieuse bémorrhagie. Partout ailleurs^des vaisseaux importants peuvent ëti'e lésés: ainsi, ji la partie antérieure et interne, se trouvent les vaisseaux cruraux ; à la partie postérieure et supérieure, les artères perforantes et leurs anastomoses avec l'ischiatique ; i la partie inférieure enfin, la fémorale, devenue poplitée.

La région antéro-exteme est.doac celle qu'il fant choisir, soit qu'on Tenilleonvrir un abcès profond, extraire nu séquestre invaginé on un corps étranger, reséquoides fragments ou enlever de esquilles.

Le fémur est souvent, malgré sa résistance, atteint de fracture. On a beaucoup dîscDté à priori sur b direction que les puissances musculaires devaient imprimer aux fragments, et l'on a été jusqu'à leurasxigner une place b l'avance. L'observation clinique démontre cependant qu'aucune de ces théories si ingénieusement conçues n'est aheolnment exacte, ce qui prouve que l'on n'a pas tenu compte, pour les édifier, de toutes les causes de déviation dont les fractures sont susceptibles, et que l'action des muscles est souvent conire-balancée soit par la violence de la cause fracturante

qai f)4ice les fragments 4mi8 une ftosîtion d*«à It fWMsaaoc fnssculatre ne po les <légager, sok par l'obKqiiiié êts surfaces f raeinrées <]oi conniuindi* le dépl ment. K^^anmoins, et ces restrictions fiites, il faut 4wt ^pne les niiiticleb ont » direction des fraginciils une influence qu'il importe^ beaucoup an chirurgien de naître ii Tavanie, afni de se meitre en garde contre les déplacements consécutifs. I les fractures sous-trochantériennes» si la fracture est sans «bliqtitté trop ))roiMM le fragment supétwamr wmmét ia tendance à se porter en avant et en dehors, a en ce sens |MrlepnM0lie pBMl fessier. Quant au fragment inférieur, couln mont à r4fÉdin4eltf8r« «ft Accord avec M. Malgaigne, je pense quUl sv poi égalcmcitt en JMUt et en êéÊmm fMir son extrémité ^supérienre, les muscles chisseurs et ia caisse, si pÉwnisfll si favorablement insérés, attirant en arrièr relevant «n taUéÊÊÉÊé Mérienre '(i) ; les deux fragments se déplaceront <loni

(I) Si fan es mMfÊit 9m WÊ0êM ««n dehors » ouMirs datti ma première éflitiun, maie le sens comn^oMi* |Mtafae|e 4BMii « le fragment inréririir re porto rgaîemrfit », cV«t-à-< si Je ne m*aiMMe, 4m la méÊÊt ^fkeciion que le supérieur, tout ce passoQe est re protlait tueilemetil. Ttftmê «ttae vouin 4iff, m*appuyant kur le témoignage de M. Malgaiicoe, q« fragment ioférîflar méÊÊ^gBmiÈ^mmme le su/if rieur, en avant et en dehors, 9.1 ns totitrroi<< cet accord nvecle savant prorosseur. «ur ce point sp<^cia), pri^jugrât une fMireîMe enlooti ce qui suivait. Quel n*a donc pas été mon étonnement en voyant qu'il voulait éiei.dre rei a< à tout ce que Tai écrit touchant les fractures du fcniur. (^est ainsi ipi^il avaiicr qnr c>ft t cord avec lui que j'ai vu les fractures du fémur sans déplacement n'élre pas très rares, r-t encore que les deux frngments se déplacent en avant et forment un an^^le ouvert en rière, etc. Aussi se croit-il obligé de «léclarcr •< qu'4i tt'a ^amaiê vu rien de êemtdnUe^ H a vu irrciscnienl tout le contraire. » {.\natomie chirunjicalf, t. II, p. TOI, 2*édit.)

Tout le contraire! M. Malgaigoe est-il bien sûr de n*avoir pas dépassé le but cii ^ol frapper fort? Je ne sais; mais J'ûnagiue 4|ue ki, poor leféruler,«n voulait premirc rdte pi à In lettre, on Tembarrasserait fort. Quoi qu*il en ^oit. je ne veux pour le luonaenl fiin server qu'une chose, à savoir, qu'il a commis une erreur ninnifeste d*interpn*tntio!) ; car. ré|)èlc, mon entente avec lui ne p<»rie évi'lemmeirl qne sur le déplacement citi frn;:meni rieur, et je maiuiieiM 4|tte ma phraae eat construite 4e Ifelle aarte '^'il «'eut p«6 |»oisîti riuterpréter d'une autre manière.

Reste raaioftenant une autre question, celle de savoir si j*ai mal compris les écrits du s; professeur, fur ce point $pécial. J'Mivre donc le Trmtté des fractures 'et dex luxatiovi^, < lis : « Lci déplacements (dans les fractures sous-arocbaotérieniies} méritent une étude p M culicre.

» Quelquefois les fragments restent engrenés, et il n*y a pas de chevauchement po*>s » mais alors même il est ctcessivemeat rare que le fémur garde sa direction luiiurelle ; le u ment supérieur se porte dans uue abduction plus ou muius forte, et forme aibsi nvec W « un angle ohius à sommet externe. 0 (Malgaigne, Traité des fractures et des luxationr, i t. I", p. 715.)

Plus loin, ft|>rès avoir renvoyé h son atlas, pi. XIII, Qg. i, 2 et 3, qui offrent des eiej de ce déplacement angulaire en dehors, il ajoute : «« A quelle cause rapiKirter ce déplace M si cotistant, xi redoiniAile? lx)rs de mes premières observations, il m'avait paru que les » lades avaient éprouvé dy prurit à la -partie interne de la cuisse, et qu*en y portant la n u ils avaient reiu.ussé eux-^némcs lea/ragments en dehors. Puis, eu ayant reiicuutré plus i^ chez qui une pareille cause n'était point admissible, j*avai.s accuse le paillasMin et Tai » interne des appareils ordinaires, qui, tendant h écarter les deux cuisses ii leur partir* «i u rieure, tendent par là même à rejeter en dehors des deux fragments. La prcAsion du Incs co >• extenseur dans Taine peut bien aussi produire ce résultat, quand on emploi«* rcilei » permanente. Plus tard, encore, ayant >u le même angl«» se former avec d'autres appai » j'observai que le hns^iin du malade faisait un crei:x dans le matelas, et attirail aiii5»i en de '• la tète fémorale, laissanteD de hors l'autre bout du fragment supérieur Sans duute toute » causf's ont leur influence, et il est bon de les signaler, afin que lerhirurKÎen lc> sur\t>il » les écarte autant que possible; mais elles ne rendent compte ni de la ron\lanrc du (i*p » ment, fit de C étendue qu'il acquiert quelquefois. Je fiense donc aujourd'hui (tKi7) qu'il ** accuser l'action musculaire : les puissants muscles de la partie interne de la cuii»so reprc *' tent la corde d'un arc, figuré par le col et le corps du fémur; quan<l cet arc e>t rompu » muscles agissent, pour en rapprocher les ettrémités, sans rencontrer aucune rési^tnncc. I» de là, les muscles qui s'insèrent au grand trorhanlcr ne peuvent que favoriser le mouvei

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vivant et en debors et formeront un angle ouvert en iamèie. «C'est là d-ailleurs rr que démontreot et la clinique et rcxamendoH pièces du innaée Dapoytrcn.

Dans les fractures du corps du fémur, la .tendance au ëépbcement angulaire en avant et eu dehors est la même: seulement quelquefois on voit ie fragment iposiévieur attiré en. arrière et en hautipar le troisième- adducteur. .Presque toujours xes fractures sont accompagnées d'un chevauchement plus ou moins considérable, et, par suite, d^un raccoureissement du membre.

£nûn, dans les ifraciures de Textrémiié inférieure, Boyer indique un âé|iiacément en avant du fragment supérieur, l'infériem' basculant dans le creux poplité, attiré par les Jumeaux. Selon M. Malgaigne, tout eda est complétemcni imaginaire : le fragment supérieur devient bien un peu antérieur; mais li: postérieur, quand il se déplace, remonte simplement le long de sa 'face postérieure (1). Ici je suis forcé de me ranger à Tavisde Boyer, et dans la discussion qui eut lieu à ce -sujet àla'Seciété de chirurgie (2), j*ai cité plusieurs faits de ce genre, et en particulier celui d*un malade alors dans mes salles, et- chez lequel le frogmcm inférieur était coro|)lélement renversé dans Je creux 'poplité. MM. Broca et Follin ont vu des faits analogues, et M. Trélat a même constaté ee renversement à Tautopsie. Depuis cette époque, j'ai fait recueillir avec soin par un de mes internes, M. Capelle, dans mon service .à l'hôpital Saint-Louis, unciautre observation de fractures de l'extrémité 'inférieure du fémur; on y voit>qiic, malgré tous (nos efforts, ki réduction complète du fragment eondylien, dont l'extrérailé supérieure faisait une saillie considérable dans le creux ^poplité, ne put être obtenue. Néanmoins, après trois mois (1c traitement, la consolidation était complète, et le malade fut envoyé à Vin cenncs eu convalescence, marchant avec :1e secours d'une canne, mais sans bé<inillQ. La fracture siégeait à quatre travers <de doigt enviran an-dessus de l'interligne arû* culaire. Tout.cela n'empêche pas ûl. Malgaigne d'écrire encore en 1859 que « di. ii;iu chet, très cartésien de rsa nature, n'a regardé en cette occasion qu'à travers le » prisme de ses tiiéories (S). «> M. Malgaigne oublie que la théorie, si théorie il y a, n'est point de moi, mais de l'illustre auteur du Ti^aité des maladies chirurgicales, dont.le livre, imonument impérissable, restera toujours, quoi qu'on en puisse dire, ie bréviaire médité par tous les chirurgiens jeunes ou vieux.

Il n'est pas très rare de trouver des fractures sans grand déplacement, résultat dû à la consenation du périoste ainsi que l'avait dit déjà Blandin pour hi clavicule chez

» d*abductioD, gui porte le fragment lapérieur -tu dehors, et \tê petites causes secondaires » que j*ai mentionnées ajoutent encore à l'effet génrral. (I*eut-étre n*cst il pas hors de propos de 'faire remarquer que cette ripiication, qui ne dffTfere pas sensiblement de relie proposai* par Bojer et Blandio fioorile déplacement eu avant, -ost fort malmenée dans le Traité d'anotomie chirurgtcale de H. Malgaigne, 18bQ, t. 11, p. 788>et 789.)

» Le déplacement angulaire [en dehors) est dune le phénomène capital de ces fractures. » iD7où il résulte que M. Malgaigne admet la déviation da fragment inférieur, en dehors foii- .lemcnt, taudis. que je lui ai fait dire qu*il se portait endeliors et en avant; il me semble que ce n'est pas là lui prêter une opinion précisément contraire. Néanmoins je m'cmprcfse de f^ire droit à 9a réclamation et de confesser mon erreur, d'autant plus volontiers que cela nie donne l'occasion de faire remarquer que M. Hnlgaifnen'tteaeulde son avii, et que, |iarmi les Autorités qu'on peut lui opposer, il faut citer, colfe tootea, celles de Boyer et d'A. (^>per, qui regardent comme presque constante la déviation angulaire enat^an^Quantà moi, les faits qui ont passé sous mes jeux me portent è croire qifR'le <f<^hicement u*est pas toujours aussi direct en avant, etqu'il se combine •souvent au moins avec ^une tendance à la déviation au dehors.

(1) Malgaigne, Traité da fraturex, t. I*''.

(2) fiuHetin de la Société de chirurgie, janvier 1857,

^3> Malgaigne, TrakeAi.enmlomtevhinirfféCftU, i, >ll, p. 790 (1851)).