DU GENOU

supérieore. Quoi qu'il en soit, lorsque Ton pratique la méthode circulaire, il faut se rappeler : l*" que la peau glisse facilement sur Taponévrose et peut être facilement relevée en manchette, excepté toutefois, en dehors, où quelques adhérences à Faponéfrose rendront la dissection plus diflBcile ; 2'' que les muscles de la partie postérieure, biceps, droit interne, demi-membraneux, demi-tendineux, et quelques-uns de la partie antérieure, couturier et droit antérieur par exemple, n*ont point d*insertion au fémur et se rétractent beaucoup plus que les adducteurs et le triceps, ce qui oblige à les couper beaucoup plus bas.

Il importe donc de faire la section musculaire en deux temps, un premier temps comprenant tous les muscles superficiels qui sont très rétractiles, un deuxième temps les muscles profonds et adhérents au fémur. Cette deuxième section ne doit être faite que quand les muscles superficiels, bien détachés, ont accompli leur rétraction, et elle doit avoir lieu au niveau de ces muscles ainsi rétractés. Toutefois ces notions, bonnes autrefois, alors que Ton pratiquait les amputations sur des individus dont les systèmes nerveux et musculaire n'avaient subi préalablement aucune modification médicamenteuse, se trouvent souvent en défaut actuellement que, sous Tempire du chloroforme, la contraction volontaire, quelquefois même la contractilité spontanée, se trouvent momentanément suspendues. Alors ou voit les muscles superficiels, au lieu de se rétracter, pendre en dehors de la plaie, comme lorsqu'on opère sur le cadavre, et Ton est obligé de les faire relever, afin de ne point être exposé à les couper de nouveau. C'est là une condition nouvelle faite au chirurgien et dont il importe qu'il se pénètre.

§ III. — Du GENOU.

Les limites du genou sont purement artificielles : supérieurement, il commence là où finit la cuisse, c'est-à-dire à deux travers de doigt au-dessus de la rotule, le membre étant dans l'extension ; inférieurement, ses limites sont marquées par une ligne circulaire menée autour de la jambe immédialement au-dessous de l'épine du tibia.

Analomie des formes. — La forme du genou varie selon que le membre est étendu ou fléchi. Dans l'extension, il présente sur la hgne médiane une saillie triangulaire formée par la rotule ; au-dessus et au-dessous de cet os, lorsque les muscles sont dans le relâchement, on remarque une dépression transversale qui disparaît dès que le triceps et le droit antérieur se contractent C'est dans cette dépression que l'on place les coussinets destinés à ramener au contact les fragments supérieur et inférieur dans les fractures transversales de la rotule.

De chaque côté de la corde que forment en haut le tendon du droit antérieur, en bas le tendon rotulieu, se prononcent, dans l'extension, deux fossettes dont la profondeur varie suivant l'embonpoint des sujets. Effectivement, chez les individus gras et principalement chez les femmes, les deux fossettes soos-rotulienues sont remplacées par deux saillies présentant au toucher une grande mollesse et comme une sorte de fluctuation qui semble s'établir de l'une à l'autre par-dessous le tendon rotulien. Ces saillies sont dues à la présence d'une graisse molle et fine, accumulée dans l'espace triangulaire qui existe entre le tendon, le tibia et le fémur, d'où celte sensation de liquide contre laquelle le chirurgien ne saurait trop se mettre en garde. Quant aux fossettes sus-rotuliennes, elles répondent au cul-de-sac synovial supérieur. Au-

DU GENOU. id^l

lo RégioDi amérieait (te pu*»*

SuperpoHti^n et strètctwê^e des fdans^ — Les coiiebes de parUes utiles qui sépareoi les tégmiifiiKs lUt squelelte et de l*articukiliea somi peu épaisse», et se coinixMien& uBiquement de la peacK da tissu cellulaire scnis-cutaoé, de l'aponévrose et des cxpantsk>Bs libro- tendineuses des muscles de b cuisse^

i.a peùu ne présente rieo de |)articHiicr à noter.

La couche sous-culunêe est lainellcuse, formée d*arcoles dans Icsciuellçs ou rcttcontre peu de graisse et qui permetteue aux tégumeots luie kM»t«otion facile sur les IHirties sous-jaceutes.

On y trouve au-devant de la rotule «oc bourse séreuse dite prértdulieime^ la plusi aucieuneaient connue et la plus spacieuse de toutes celles de ce genre. Elle ne représcjile poiut une cavité unique, mais est divisée eu plusieurs loges par des iractusqu» fixent sa face antérieure à la postérieure, et mettent obstacle au développement exagéré qu*elle aurait pu prendre dans les cas très frécpients où des liquides^ soil séreux, soit sanguins, soit purulents, s*y accumulent. Oo la rencontre cbez* tous les sujets; cbez le^ individus qui s*ageaooiHenl fréquemment, eUe acquiert d^^fs dimensions considérables, en même temps que ses paroisiS*épak»is6ent : ainsi il nVst |)as rare, cbez les parqueteurs, par exemple, de la voir dépasser les bmites de la votule, et même recouvrir i«férieureiu«'nt la partie supérieure du bganient ro(ul«eu.

l'dpouôvrose est la continuation du fascia lata de la cuisse. £Ue est représentée par uue coucbe fibreuse d'une blancheur mate, de résistance et d'épaisseur assez inégales, qui, sur la ligne médiane, ))as8o au-devant de la ruiule et du Kgatnent rotulien pour se fixer à Téptne tibiale antérieure, et sur les côtés prcud insertion en dehors à la tête du péroué et au condyle externe du tibia,. etideëaiM au condyle interne du même os. Toutefois ces diverses insertions aux os ne rempcclieiit pas de se conti<o uuer manifestement avec Taponévrose jambière antérieure, surtout en dehors ; il importe de signaler la présence en ce point de la ftn de la bandelclte large, véritable tendou du muscle dit tenseur du fascia lata que nous avons vu faire relief sous la peau. En dedans elle enveloppe les expansions tendineuses dites de la patte d'oie ei envoie postérieurement une lame qui se confond avec Tapoaévrose jambière postérieure. Enfm, sur les côtés de la rotule, elle contribue à fermer des fibres ligamenteuses sur lesquelles M. Malgaigne a appelé l'attentioa d*uae manière toute particulière, et ainqueUes convient le nom de ligamerUs rohUiens^

Au-dessous de l'aponévrose on rencontre une dernière coucbe dont la composition est loin d'être homogène. En haut a sur les côcés, eUe est représentée par la terminaison du muscle droit antérieur et par celle du vaste iateme et du vaste externe du triceps. 1^ droit cmtérimr se termine par un tendon large et aplati qui s insère à la rotule, et sur les côtés duquel viennent se rendre des fibres aponévrotiques émanées du triceps. Du vaste interne et du vasie externe se rattache une membrane fibroteiulineuse qui enveloppe la rotule et recouvre les condyles interne et externe du fémur.

Cette membrane, qu'il est éans beaucoup d'endroits fort difficile de séparer de l'aponévrose proprement dite, constitue k l'articulation du genou, aulérienrement, une sorte de capsule fibreuse dont j'étudierai plus tard la composîtiou ; c'est de cette enveloppe qu'émanent la plus giaude partie des fibres qui se rendent sor les bords

DU GENOU. i03S

Les veines saifent en général les artères. Il faut noter à la partie interne le tronc de la saphène interne déjà Yolumineux, situé dans la couche sous^utanée et recevant de nombreux affluents qui convergent vers elle en ce point

On rencontre également, sur la partie interne du genou, de nombreux troncs lymphatiques^ continuation de ceux de la jambe, et dans lesquels viennent se rendre les vaisseaux superûcieb tégumentaires des régions antérieure et postérieure.

Quant aux nerfs, ils sont de peu d'importance et émanent du crural, et principalement du saphène interne et de son accessoire.

Déductions pathologiques et ojf»ératoires. — C'est par la région antérieure que Ton fait pénétrer les instruments, soit pour ouvrir Tarticulation largement^ soit pour en soustraire ou y injecter un liquide. Dans Thydarthrose, lorsque Ton veut y plonger UQ trocart, le lieu d'élection est, selon moi, à la partie sui)érieure et externe de la rotule, le membre étant dans l'extension. On fait effectivement refluer très facilement le liquide en cet endroit en comprimant avec la main le pourtour de la rotule, et l'instrument, plongé de haut en bas, entre dans la cavité synoviale en traversant une couche de parties molles peu épaisse, dans laquelle ne rampent que des vaisseaux et des nerfs insignifiants.

Pour constater la présence d'un liquide dans l'articulation, il faut l'accumuler sous la rotule, ce qui se fait en mettant d'abord le membre dans l'extension, puis en comprimant ou faisant comprimer circiilairement les parties molles tout autour de cet os. Lorsqu'on presse sur sa face antérieure, on sent qu'il est soulevé par la couche fluide qui le sépare du fémur, contre lequel, à l'état normal, il est appliqué très exactement.

La désarticulation du genou, que M, Yelpeau a vainement cherché à réhabiliter, nie paraît une opération médiocre, tant à cause de la minceur et du peu de vitalité des téguments, qu'on est obligé d'empruuter pour recouvrir les os, qu'en raison de l'énorme volume de la surface articulaire conservée. De même que dans les résections, c'est par la partie antérieure qu'on attaque cette articulation. IVIais, avant de saisir le couteau, il importe de bien fixer avec le doigt l'interligne articulaire qu'on reconnaît à l'aide des saillies précédemment étudiées. Il faut se rappeler que cet interligne est quelquefois difficile à trouver, quand le membre est étendu, et qu*il faut le fléchir pour le rendre parfaitement appréciable.

L'adhérence de la bourse séreuse prérotulienne aux téguments et aux tissus fibreux qui recouvrent la face antérieure de la rotule est intime ; ce qui tient à ce que ses parois ne sont autres que du tissu cellulaire ambiant condensé sous fonne de lames plus ou moins épaisses. Il devient alors très difficile de Textirper en entier; dans un cas de ce genre je me suis borné, après avoir disséqué sa circonférence antérieure, à racler sa surface rotolienne, qui, devenue saignante, se réunit ensuite parfaitement avec les téguments.

2* Région poi térieore, ou creux poplilé.

Anatomie des formes. — Assez nettement délimitée par les saillies musculaires dont il a été précédemment question, la région poplitée, intermédiaire aux faces postérieures de la cuisse et de la jambe, offre la forme d'un losange ; elle pourrait être divisée en deux triangles secondaires par une ligne qui, selon la remarque de

i03& ANATOMIB DES BÉGIONS.

M. yelpcaa, passerait au-dessus des cond?le& Le triangle supérîetir Si soounei pnr h rencontre des demUtendmeui et memlNraneax en éedaw« ém bice|» < hoi*s, est be«iucoup plus profood que le triangle inférieur circoiincril p«r k ineanx. L'importance de la région |)oplitée, si grande auCrefois à cause des o^i relatives à Tanévrysine poplité qui s*y pratiquaient, n'est plu» aujourd'hu secondaire. Effectivement, ce n'est jamais qu'exceptiouneUeiRCDt que le chin \a direcleinent ti la recherche de la popliléc, depuis que Hunier a démontré, a niément d'ailfeiirs aux princî(ies généraux pesés d'alx^rd par Auei, qu*il étai jours prcférablo de placer la ligature sur l'artère Sémorale.

Superposition et structure des pinus. — 1^ p^MU est fine, glabre, et pn quelques plis transversaux ; elke est assez extensilile.

La couche som-cutanée est beaucoup pins épaÎHse qi»'2i la partie antérieiure e ferme une assez notable quantité de graisse. Elle foit suite \ celle de la partie Heure de la cuisse et se continue avec celle de la janbe, en sorte que les phle^ diiïus nés dans l'une on Tantre de ces régions s'y propagent sane obstacle.

Vapon^vrns'', continuation de celie de la cuisse^ présente daofi fe milieu du |)oplité une asseï grande résistance , mais elle s'aunocit beaucoup- sur les cuii ilisposition mérite de nous arrêter un instant : simple sur la ligne naédUane, die se au niveau des saillies muscnlaires interne et externe, se dédoubler pour en^el le corps de cbaqne muscle et le tendoo qui loi fiût suite. L'un de ces feuilli superficiel, se c(Mitinue avec les aponévroses des régions postérieure de la cui de la jambe et antérieure du gt^nou ; tandis que les feuillets proioutls», se réflécii v\\ dehors sur le biceps et en dedans sur le dean-membraneux, se fixent anx ' obliques, qui de la ligne âpre se |)ortent aux tul)erculcs qui surmontent lescon là où elles se fondent avec le |iérioste. Th\ ces deux dernières laines Texteri beaucoup plus prononcée que l'interne; celte dernière est effectiveuient ceUi et souvent se perd dans le tissu ceihilo-graisseux qui rem|)lit Keicavatiou; ai d elles ne |)eut opposer aux inflanunations du creux poplité une barrière biei cace : aussi le pus qui s'y forme on s*y infiltre n'y reate-t-il pas luagteu^» centré, ainsi d'ailleurs qu'il sera dit ph» loin.

L'aponévrose enlevée, on découvre te creux poplilé, rempli de tissu cclluloseux que traversent des vaisseaux et des nerfs, et circonscrit de Cous côtés )m plans osseux et musculo-tendineux. Comme pour la région parotidienue» j*éti successivement les parois de l'excavalésn et l'excayation elk-inéme.

A. Parois, — Dans le triangle supérieur ou fénoraU elles sont formées p muscles demi-tendineux, demi-membranenx, csuturier et drok iuleme endi biceps en dehors.

Le demi'tendinetéx est le plus superficiel, et son tendon, daus la flexion jambe, se détache complètement des trois autres; aussi est-il très facile d'en | quer la ténolouiie.

Au-dessous de lui et eu dehors, on rencontre le demi-membroneux , le plu <'t le plus puissant de tous, situé le plus profondément : la lame fihreusi^ qui U ce muscle et se porte au périoste du fémur, ferme l'excavation de ce côté. Son don, après avoir contourné le condyle interne dont il est sé|>aré par une jHîtiie b séreuse horizontalement étendue, se porte à la tubérosité du tibia, envoyant expansions, Tune jusiju'au-devant de cet os, et l'autre renforçant le ligament p rieur de l'articulation.

DO aanoo. 1«55,

htcouluriir, plKË loat à- fait eni dodlm)», eontoni-no! le coDd;lflot)>eriBe à la

fMo iuieraeduiiliiBawicU./wrted'iHp.dontiiiiIrii paitK..<i»ajtfaurdimùmfenie,

dont le tt'ndon Icmga litpartieiuleme dsigraoui tlireniicdiiB laîSttuEUire du.croiiK

V itopliié

A, Uusi'lr birrps.

B. Uutclc ilrmi-Iendiiicui.

C MiiicJc Jrmi-mi-nibranFui.

D; Uufcle dhiit iiilernc.

E. Uiiscte oouUiricr>

F, r MuiclMjiimi'aut oiierne cl tiitcrae.