DU GENOU

rameaux à rextrémité inférieare du fémur et s*épulse compléieroent dans TarticuhtioD.

Les veines sont la popUtée et la saphène externe.

La veine poplitée, située à la partie postérieure de i*artère, suit sa direction et ne présente de remarquable que i^épaisseur de ses parois, qui pourraient la faire prendre pour l*artère, si sa position plus superficielle et l'absence de battement ne mettaient à Tabri de cette erreur. La saphène externe^ superficielle d'abord et placée dans la couche sous-cutanée, perce vers le milieu du creux poplité Taponéyrose d'enveloppe €l s'abouche dans la veine poplitée. Sa présence dans le triangle tibial peut gêner pour la recherche de l'artère, dont elle suit à peu près la direction ; il faut, dès qu'on la reconnaît, la rejeter en dehors, car sa division donnerait lieu à un écoulement de sang fort gênant pour continuer l'opération.

Les lymphatiques sont divisés en superficiels et profonds. Les superficiels convergent tons vers la partie interne du membre, où ils s'abouchent aux gros troncs. Le^ profonds se rendent dans quatre ou cinq ganglions qui entourent les troncs vasculalres dans le triangle fémoral, et sont là plongés au milieu du tissu cellulo-graisseux. La connaissance de ces ganglions poplités rend compte de plusieurs phénomènes pathologiques dont il sera ultérieurement parlé.

Les nerfs viennent du sciatique. Ce dernier se divise ordinairement, au niveau de Fangle supérieur du losange poplité, en deux branches : l'une, le sciatique poplité externe, et l'autre, le sciatique poplité interne. Ces deux gros cordons nerveux sont placés beaucoup plus superficiellement que les vaisseaux, et en dehors d'eux.

Le sciatique poplité externe longe le biceps, s'élargît, et, parvenu au niveau de la tête du péroné, la contourne d'arrière en avant, pour se porter à la partie antérieure de la jambe. Il est en rapport en dehors avec le biceps, en arrière avec le jumeau externe, et plus avec le long péronier latéral ; il n'est recouvert que par la peau, la oouche sous-cutanée et l'aponévrose. Presque partout il est sous-cutané, mais surtout en bas, en sorte que, s'il devenait nécessaire d'en faire la section, c'est derrière la tête du péroné qu'il conviendrait de le découvrir. Il fournit, avant de sortir de la région et de se bifurquer en deux branches terminales, le nerf saphène péronier à la hauteur du condyle (1).

Le sciatique poplité interne , véritable continuation du grand nerf sciatique, occupe le milieu de l'espace poplité. Sa direction est celle de l'axe du membre ; il croise donc, mais très légèrement, celle des vaisseaux : effectivement situé en dehors d'eux à la partie supérieure, il leur devient interne au-dessous de l'articulation. Recouvert, dans le triangle supérieur, seulement par les téguments et l'aponévrose, il s'enfonce en bas entre les jumeaux, passe au-dessous du plantaire grêle, puis s'engage sous l'arcade du soléaire. Il fournit dans le creux poplité trois rameaux : le saphène tibial ou rameau interne du nerf saphène externe, les nerfs destinés aux jumeaux, et enfin des nerfs articulaires qui pénètrent dans la jointure en traversant le ligament postérieur.

Maintenant que tous les éléments de l'excavation poplitée sont connus, récapitulons brièvement l'ordre dans lequel ils se présentent On trouve d'abord la peau, la couche sous-cutanée, puis l'aponévrose. Au-dessous de cette dernière, sur un premier plan, en dehors le biceps, en dedans le demi-tendineux, en bas les jumeaux, et

(1) Vojei figure 63, p. 1035.

DU «ENOU. 1039

méujiwtB'de i'9thèPt poplîléc Riclierand (1) pense (fiie 4an$ Veki€fà$mk iKusqm •I mèeate, les panois <k riinèrc peuv^'ut ôtrc iîr*ilôeB tsl même se rotnpre, (lar suite 4e U pressioa qa'eMvoent les ooMhiet akirs saéJJMts €ii arrière, fiiaodja, 4ic son o6té (2), feà observer que chas TestfAsioB, tfaek|ae \Meute «fu'^n la suppose, si Tartèrc «st saiw, îà ii£ peit y avoir auoMe mpture, mais a^'iï uVn «st |)as de WÊèmt lorsque les parais sont aliénées ; 4'eEieoaiQii peiftt alors décliirer les i»einhBMMS ialenie«t noyeane, et préparer ainsi l'cUravasalion ^u «aiig sous la tunique externe. M. Velpeau professe (3) que Tartèiie doit d'autant plas faciloanâal se déchirer, qu'elle est tirée en utéme temps par ses deux extrémités engagées cltocunc dans une ouverture fibreuse. J'aïkneAs Ji'okntîers oette optnîan, mais je crois qu il serait plus exact de dire que l'extensibilité de la poplitée étant limitée par les adliévenoes aux arcades Mareases saas lesquelles elle s'engage, elle cmnrt pUis île cliances d'être ¥k)lant6c ^ue les autres artères qvî jowîssent'd'meextensîbîliléiiaur aiasi dire

Les rapports de il'artère avecia face pofllérieafiedu fénmir fennettndrjDt «u i>esoiu d'exercer sur €4ie une compression assez efficace, et ces nêaMs rapports enpliqueni la possibilité de sa déchirure dans les fractures oa les kixatioas. Aa amtraire, dans les ankyloses angulaires très anciennes, alors que les téguments, i'apooéfrose, les musclc-s. les ligaanenls aussi bien que les ti«tsus ceUulo-fibreux accideetels, sont rétractés et se déchirent lorsqu'on veut reilrcsser ie roembrc, llarlère reale eatensible, ou du moins décrit des sinuosités qui lui permettent de subir sans se rompre i'exteaiîan à laquelle ansoamet le membre (6). Cette heurease -circonstance permet de tenter le redressemost des ankybaes, opération rationodiemeat jaipraticabie si l'on aaaHea ^ redoater ia rupture des vaisseaux et les aockknts qui en sont U conséqoeacc.

La<ligaiiurede ia poplrtéc, ai «ailée autrefois» est anjaond'tnu tombée à juste raison en désuétude ; c'est une o|)ération qu'on nepratiqoe pias guère que dans les jauphitliéitrcs de dissection, et à titre d'cxercîoe opératoire. On peut la déooumr àsa parlio sopérieore, c'cst-Shdire «dans le triangle fémoral, et à sa partie infiârieure dans le triangle libial.

Dans le triangle féororal, on sait qu'elle est sitnée le long du bordexaenaeda demianembraneax, et qu'elle tend k s'éioigner de plus en plus ; urne incision oblique suivant celiie direction, traversant la peau et l'afKiDévrose, permet d'arrii>er dans le tissa cHItilaire sous-aponévroiique ; o« laisse en deiwrs le nerf, puis on renoonti^ la veine et pins on dedans l'artère, qu'on a quelque peine à isoler. M. iobcrt a proposé, i^aur arriver au même but, de faire l'éncision dans la dépression qu'on remarque an-dessus du condyle féaaoral interne Icnsquc la jambe est à demi fléchie ; il iucisc la pcan et l'apeoévrose, et f^énètre entre le vaste interne et demi- membraneux qu'il 80ulè\e pour arriver k l'artère.

Dans le triaugle tibial on découvre la pophlée suivant deux procédés : i^ par une incision sur la ligne médiane qui conduit entre les deux jumeaux ; là l'artère est ntuéc BOUS la veine inéme, et k nerf sciatîque poplité interne est an p^m en dedans

(1) No>orfr:^phie chirurgicale, art. ATfÉniTsaE.

(2) Anatomie chirurgicale^ p. eiii»

(3) Ibid., t. II, p. 577.

(4) A. Richct. Des opc'ralions applicables aux ankyloses [Xhhe pour le concours de la cliairc de ro(^dectHC opératoire, iSr»0, p. 17).

lOdO ANATOmE 0E8 RÉGIONS.

il faut éviter la saphène externe, qu'on rencontre dans les couches sons-cutané la ligne médiane. C'est le procédé de Lisfranc. 2* Par une incision sur le bord i du jumeau interne, facile à reconnaître, la jambe étant demi-flécbie et rei sur son bord externe. Après avoir incisé la peau et l'aponévrose, on arrive bord interne du jumeau interne qu'on soulève; l'artère est là, située entre ce et le soléaire, sous lequel elle va s'engager: ici c'est la saphène interne qu' éviter dans le premier temps de l'opération, c'est-à-dire lorsqu'on incise la sous-cutanée. C'est le procédé de M. MarshaL

3* Du squelette et de Tarticalation da genou.

Le squelette comprend quatre os : le fémur, le tibia, le péroné» et enfin la i Le fémur n'appartient au genou que par son cinquième inférieur, le tibia et roné par leur extrémité supérieure, la rotule seule rentre tout entière dans la r Ces divers os constituent entre eux deux articulations : l'une entre le fémur, l et la rotule, désignée sous le nom de fémoro-tibiale^ ou mieux fémora^tMotienne, puisque la rotule y participe ; et l'autre entre le tibia elle péroné, c'est culation péronéo-tibiale supérieure.

A. Articulation fémaro-tibia-rotulienne. — Les surfaces articulaires sont stituées par les extrémités inférieure du fémur, supérieure du tibia et la face | Heure de la rotule.

V extrémité inférieure du fémur présente à étudier, en ostéologie, une si articulaire et une extra-articulaire ; il ne sera question ici que de la premic faut d'abord remarquer que l'étendue du caitilage ne représente pas, à beai près, celle de la surface articulaire; effectivement, une portion considérable des dyles, non revêtue de cartilage, est cependant recouverte par la synoviale, et fà conséquent partie de l'articulation.

Le condyle interne semble, lorsqu'on examine le fémur par sa face aniéri beaucoup plus volumineux que l'externe; c'est le contraire lorsqu'on regarde l postérieure. Il descend.plus bas que l'externe, et il offre près de son bord posti et supérieur une éminence considérable à laquelle s'insèrent supérieureuM tendon du troisième adducteur, inférieureinent le ligament latéral interne. C cette éminence, encore désignée sous le nom de tubercule du troisième addnc que le genou doit de former chez quelques sujets une saillie en dedans très pn cée. En avant de ce tubercule et au-dessus, la surface osseuse s'incline par un oblique jusqu'à la ligne cartilagineuse. Au contraire, la surface externe du co externe est coupée perpendiculairement, et le tubercule qui correspond à celu l'on rencontre sur le condyle interne fait une saillie beaucoup moindre, et a d'ailleurs dans l'angle rentrant que forment par leur réunion le tibia et le fé D'où il résulte que dans les déplacements de la rotule en dedans, cet os, couché i surface oblique du condyle interne, reste à peu près horizontal, tandis que dan déplacements en dehors il devient vertical, comme le plan sur lequel il repose plus grande largeur du fémur correspond aux deux tubercules qui surmonten condyles ; elle varie, selon les sujets, de 85 à 95 millimètres.

Les deux condyles sont séparés par une rainure antéro-postérieure qui comn» sur la face antérieure par une gouttière large et peu profonde et se creuse à me qu'elle contourne la face inférieure : c'est la trocblée, avec laquelle s'articule

DU GENOU. iO/il

particulièrement la rotule. En arrière, elle est dépourvue de cartilage et donne insertion aux ligaments croisés et à une portion du ligament postérieur. C'est par là que souvent, dans les ostéites, les liquides contenus dans les cellules spongieuses de l'os pénètrent dans Tarticulation, et que les séquestres se frayent une voie, car c'est le point le moins bien protégé.

Au-dessus de la troclilée, en avant, on observe une dépression oblique en dedans et en bas, à laquelle M. Malgaigne a donné le nom de creux sus-condi/lien, et qu'il croit destinée à recevoir la rotule dans l'extension complète de la jambe. C'est là une assertion qui me paraît inexacte : le ligament rolulicn, lorsqu'il est intact, ne permettant jamais à cet os de se porter au delà des surfaces catilagineuses du fémur. Effectivement, sur le vivant, ou ne voit jamais, même dans les contractions énergiques du triceps, le bord supérieur de la rotule remonter au delà de la saillie très marquée et très facile à reconnaître, que présente la portion articulaire du condyle externe, et sur le cadavre dont les muscles sont encore dans la rigidité cadavérique, c'est-à-dire contractures, on peut s'assurer que la rotule est encore en contact avec les surfaces cartilagineuses, qu'elle ne déborde que très légèrement A l'état sec, ce creux sus-condylien est percé de trous nombreux qui laissent pénétrer dans les cellules spongieuses de gros vaisseaux ; à Tétat frais, il est occupé par un repli de la synoviale doublée d'une graisse fine et molle.

En arrière, on trouve également une dépression sus-trocbléenne au fond de laquelle on voit des ouvertures vasculaires; elle donne attache aux fibres de la capsule qui enveloppe les condyles, à celles du ligament postérieur, et à quelques trousseaux ligamenteux qui proviennent des musclei) jumeaux. Les condyles sont en partie recouverts, ainsi que la trocblée, par une lame cartilagineuse qui remonte en avant, bien plus haut sur le condyle externe que sur Tinterne.

La rotule, véritable os sésamoîde, a la forme d'un triangle dont la pointe est dirigée en bas; sa face antérieure, toute sa circonférence et une petite portion de sa face postérieure sont plongées au milieu des fibres du triceps, dans l'épaisseur duquel elle parait s'être développée ; sa face postérieure est donc seule articulaire, et mérite à ce titre une description spéciale. Elle est divisée en deux facettes par une rainure verticale qui, de la base du triangle, descend à la pointe; la facette externe est plus large et plus profonde que Tinterne, et cette dernière est elle-même divisée en deux facettes secondaires par une crête peu marquée chez quelques sujets. M. Aiaigaigne, qui avance contrairement à Boyer et Sabatier, que la facette interne est plus étendue que l'externe, me parait avoir pris l'exception pour la règle. La facette externe, concave, correspond à la surface cartilagineuse du condyle externe sur laquelle elle se moule; la facette interne, au contraire, presque plane, présentant même quelquefois une arête sur sa partie moyenne, ne s'applique pas très exactement sur le condyle interne. Or, comme d'autre part le bord externe delà rotule est assez aminci, tandis que le bord interne est épais, il en résulte une saillie considérable de ce dernier audessus du condyle interne, qui l'expose bien davantage aux violences extérieures. Ainsi s'explique la plus grande fréquence des luxations de la rotule en dehors comparées aux luxations en dedans, à ce point que M. Malgaigne, auquel on doit cette remarque, a trouvé un seul cas de luxation complète en dedans, tandis que leshixations en dehors ne sont point rares. Toutefois cette différence dans la saillie qu'offrent les bords de la rotule est d'autant plus tranchée que l'extension est plus complète ; elle s'amoindrit dans la demi-flexion et disparaît presque complètement dans la

DU r.ENOC. iû&t

descendant ra renient dans les déplacements du tibia en arrière jusqu'au niveau de 1^ tnbérosité antérieure. L'épaisseur antéro-postérieure du genou luxé est donc beaucoup moindre qu'on ne serait porté à le penser si Ton ne tenait compte de cette particularité.

Les surfaces articulaires sont unies par des ligaments nombreux variés et puistauts, de plus elles sont aiisujetties par les tendons de muscles faisant office de ligaments. Les ligaments proprement dits sont deux ligaments latéraux, deux croisée ou interarticulaires, un postérieur, puhles fièro-cartilages semi-lunaires, et enfin rnie cajisule fibreuse fournissant à la rotule de nombreux moyens de fixité, soit avec le tibia, soit avec le fémur. Parmi les muscles qui, plus spécialement, consolidait la jointure, car tous y concourent d'une manière plus ou moins directe, il faut placer en première ligne le triceps fémoral et son tendon dit rotulien, sur les côtés le biceps, et enfin en arrière le demi-membraneux, le poplité et les jumeaux.

Les ligaments latéraux, beaucoup plus rapprochés par leurs insertions de la face postérieure de l'articulation que de l'antérieure, sont disposés de telle façon qu'ils sont tendus dans l'extension et relâchés dans la flexion. Aussi les mouvements do latéralité sont-ils impossibles dans l'extension, assez faciles au contraire dans la flexion. L'externe, qui s'étend de la tnbérosité externe du fémur à la tête du péroné, est beaucoup moins long que rinleruc qui se porte de la tnbérosité fémorale interne à h partie interne du tibia jusqu'au-dessous de la tnbérosité antérieure. L'un et l'autre sont assez puissants, moins cependant que ne le feraient sup|)oser de prime abord la largeur des surfaces articulaires à maintenir et l'importance de l'articulation. L*exteme, il est vrai, est renforcé par le tendon du biceps, mais l'interne est isolé, et de plus inséré en bas très défavorablement, adhérant à peine au tibia au niveau de l'articulation môme, et s'écartant assez de la tête de l'os un peu plus bas pour que des vaisseaux puissentglisser au-dessous de lui. Dans les luxations en avant ou en arrière, souvent ils se déchirent; quelquefois on les a trouvés intacts et horizontalement étendus entre leurs insertions.

I..es ligaments croisés, ainsi nommés |)arce qu'ils sont croisés en X, sont beaucoup plus puissants, et surtout beaucoup mieux disposés que les latéraux |)Our s'opposer à toute esp4*ce de déplacement. Leurs insertions sont placées sur la même ligne, c'est-à-dire beaucoup plus rapprochées de la partie postérieure de l'articulation qne de l'antérieure ; aussi dans la flexion sont-ils relâchés, et tendus, au contraire, dans l'extension, (^e sont eux qui limitent efficacement le mouvement en ce dernier sens bien plus encore que les latéraux, insérés en bas, l'un en avant, l'autre en arrière de l'épine du tibia, disposition qui leur a fait donner les noms d'antérieur et de postérieur, ils se |)ort('nt, le premier au condyle externe, le second au condyle interne, dans Tintervalle trochléen déjà signalé, (^'est pour rappeler cette quadruple insertion que l'on a formé, avec les initiales des mots antérieur externe et poê~ térieur interne, le mot AbPL

Les ligaments croisés sont composés de fibres d'un blanc moins éclatant que celui des autres parties ligamenteuses, disposition qu'ils doivent à la plus grande quantité de vaisseaux qu'ils reçoivent ; ils sont enveloppés par une couche assez épaisse de graisse sur laquelle passe la synoviale. On comprend difficilement, vu leurs insertions et leur force, qu'un déplacement même peu étendu puisse s'opérer entre les surfaces articulaires sans qu'ils soient déchirés en partie ou en totalité.

Le ligament postérieur ne peut pas être considéré comnne constituant un ligament

ou GENOU. 10^5

l'aponévrose du vaste interne et une couche mince de tissu fibreux appartenant à la synoviale.

C'est à ces diverses parties fibreuses formant aux surfaces articulaires un lien périphérique non interrompu que je crois devoir, avec d'autres auteurs, et en précisant davantage encore, donner le nom de capsule articulaire, qui me paraît justifié par l'importance de cette membrane dans les phénomènes physiologiques et pathologiques. Effectivement, c'est cette capsule qui partout soutient et protège la synoviale et, à l'état sain, l'empêche de faire hernie. Dans les cas pathologiques, elle s'oppose à la marche expansive des fongosités et à l'accumulation trop rapide des liquides dans la cavité articulaire. Enfin c'est elle qui assujettit la rotule latéralement, en même temps qu'elle contribue, avec les ligaments déjà étudiés, à consolider les extrémités du tibia et du fémur. Toutefois, lorsqu'on étudie l'articulation du genou, il ne faut pas s'attendre à trouver à toute la périphérie articulaire une capsule fibreuse aussi bien définie et limitée que celle de la hanche : elle est au contraire constituée, ainsi qu'on va le voir, ici par des aponévroses, là par des expansions tendineuses ou ligamenteuses, ailleurs par des fibres propres, qui toutes concourent au même but, c'est-à-dire fortifient et isolent la synoviale.

En avant, la capsule recouvre l'articulation d'une couche continue, mais dont les fibres sont entrecroisées en tous sens : les unes proviennent de l'aponévrose de la cuisse, et spécialement de la bandelette du fascia lata qui s'insère à la tubérosité externe ; les autres font suite aux expansions aponévrotiques du triceps; un très grand nombre enfin, les plus profondes, semblent provenir directement des condyles du fémur et faire suite au périoste de cet os. Inférieurement, elles se fixent à la partie supérieure du tibia, le plus grand nombre au-dessous des tubérosités, quelques-unes d'entre elles immédiatement au-dessous de l'interligne articulaire : ce sont ces dernières qui adhèrent à la circonférence externe des fibro-cartilages semi-lunaires. Sur la ligne médiane, elles se rendent sur les côtés du tendon rotulien, mais principalement sur les bords externe et interne de la rotule, à laquelle elles constituent comme des ligaments latéraux ou capsulaires, qu'il est impossible de délimiter nettement. Seulement, quand sur une articulation bien préparée on fait exécuter au tibia des mouvements de flexion et d'extension, on voit que cette portion de la capsule qui est insérée aux condyles fémoraux joue, par rapport à la rotule, le rôle de ligaments latéraux, et que cet os décrit au-devant des condyles un arc de cercle dont le centre est aux tubercules sus-condyliens et dont le rayon est représenté par les fibres de la capsule qui se portent du fémur aux bords de l'os sésamoîde.

Cette capsule constitue donc un des principaux moyens d'union de la rotule an fémur. On a décria en outre, et il existe bien évidemment chez certains sujets, un certain nombre de fibres indépendantes qui se portent du condyle externe au bord externe de la rotule, et qui constituent le ligament fémoro-rotulien de M. Cruveîlhler(i), à la découverte duquel a formellement renoncé M. Malgaigne (2).

Lorsque la jambe étant étendue et le triceps relâché, on porte alternativement la rotule en dehors et en dedans, non-seulement on peut facilement sentir ce faisceau fémoro-rotulien externe, mais encore on constate que les ligaments capsulaires de la rotule s'opposent à ce que ces mouvements de latéralité soient portés au delà decer-

(1) Voyez Cruvcilhier, Atvalomie descriptive, 1. 1, p. 470.

(2) Anatomie chirurgicale, 2*édil., t. II, p. 808.

i)(J GENOU. 10^1

bierait l'indiquer sou iioin. C'esl lui qui transmet au tibia les contractions du triceps et du droit antérieur. Il embrasse par ses insertions supérieures le sommet de la rotule, et inférieu rement se fixe à la lubérosité antérieure du tibia qu'il englobe complètement. Son étendue varie de 5 à6 centimèires, selon les sujets, et quoique aplati et de forme triangulaire, il est cependant plus arrondi et plus ramassé que le tendon commuu des triceps et droit antérieur. Aussi est-il plus fort et plus résistant que lui, et ses ruptures sont-elles plus rares; on les avait même révoquées eu doute, mais depuis Tobservalion qu*en a donnée Duverney(l), il en a été publié plusieurs autres qui ont fait prendre rang à cette lésion dans les cadres nosolc^ques. Toutefois personne, que je sache, n*a sigualérarracheiiient de la tubérosité libiale par ce tendon, fait dont j'ai observé un cas chez un homme de quarante-cinq ans, très fort, qui, pour éviter d'être lancé dans un fosiié par la chute imminente d'une voiture sur l'impériale de laquelle il était monté, sauta sur la route et ne put se relever qu'à grand'peine. Appelé quelques heures après, je constatai que la tubérosité tibiale avait été incomplètement arrachée, et qu'une |)orûon des fibres du ligament était restée implantée sur sa partie interne. On sentait distinctement la crépitation ; le malade pouvait encore, avec difiiculté, étendre la janib<i sur la cuisse, mais en prenant instinctivement la précaution d'exercer sur la partie supérieure de la jambe une constriction énergique avec un mouchoir en cravate. Je fis continuer simplement l'application de ce bandage et le malade guérit, mais il conserve au niveau de la tubérosité tibiale une saillie osseuse qu'un chirurgien non prévenu pourrait fort bien prendre pour une exostose.

La direction générale du tendon tricipital, de la rotule et du ligament rotulien, qui ne forment qu'un seul et même appareil, est un peu oblique en bas et en dedans, comme l'axe de la cuisse, de telle sorte que quand le triceps et le droit antérieur se contractent, la rotule se trouve naturellement entraînée en dehors, ce qui la prédispose, ainsi que Ta fait observer M. Robert, à la luxation en dehors déjà favorisée par d'autres dispositions anatomiques.

M. Malgaigne, qui nie cette cause prédisposante, accorde au contraire une efficacité presque exclusive à la contraction énergique et instantanée de cette portion du vaste externe, qui s'insère au bord supérieur externe de la rotule, et qui effectivement est parfaitement disposée à cet effet. Mais on ne saurait se refuser à accorder cependant que le droit antérieur, considéré isolément, n'a pour résultat, vu l'obliquité de ses fibres par rapport à la direction de la trochlèe du fémur dans laquelle glisse la rotule, de tendre à attirer cet os en dehors de la poulie articulaire, lorsqu'il se contracte; or, cette action réunie à celle du vaste externe, mieux placé que lui encore pour produire cet effet, ne |)eut être avantageusement contre-balancée par celle du vaste interne dont les fibres agissent tout au plus parallèlement à l'axe de l'articulation fémoro-rotulienne. C'est donc à cette prédominance d'action des vaste externe et droit antérieur sur le vaste interne, que la rotule doit d'être naturellement portée en dehors à chaque extension de la jambe, ainsi qu'on peut s'en assurer sur soi-même, et d'être ainsi naturellement portée dans un premier degré de déplacement eu dehors. Mais il faut, pour produire cette déviation d'une manière sensible, une contraction énergique, car dans les mouvements ordinaires, la rotule ne quitte point la trochlèe fémorale.

(1) Duverncy, Maladies des os, 1. 1, p. 394.

i0/i8 ANATOMIE DES RÉGIONS.

La brièveté du ligament rotulien, son inextensibilité, pouvaient à priori hire \ voir que dans les luxations du tibia en avant complètes ou incomplètes, par suit la projection de la jambe en ce sens, la rotule ne pouvait conserver sa position t< cale et devait s'incliner plus ou moins sur la face su|)érieure du tibia. Or, c*est I que les expériences cadavériques et un certain nombre d'observations cliniques permis en effet de constater (1). Je dis un certain nombre, cardans quelques a signe, que M. Malgaignc s est trop empressé peut-être de considérer comme pa gnomonique du déplacement en avant, a fait défaut. Ainsi dans l'observatioi M. Déguise (2) et dans celle de W. Désormeaux déjà citée, publiées postérieurei au travail de M. Malgaigne, on nota non sans étonnemcnt que la rotule avait ( serve sa position verticale. Dans ces deux cas, il est vrai, un épanchement cons rable existait dans l'articulation, avait soulevé la rotule et l'empêchait de s*appli< sur la surface du tibia ; mais, quelle qu'en fût la cause, le symptôme manquait qui prouve sans réplique qu'il faut se méfier des conclusions trop absolues auxqu on se laisse trop facilement conduire par les recherches sur le cadavre.

Le tendon du biceps forme réellement un second ligament latéral externe; e lui et ce dernier, on rencontre en arrière de la tête du péroné une petite boura reuse, qui toutefois n'est pas constante, bourse dans laquelle des liquides peu s'accumuler et simuler, soit un gonflement de la tête péronéale, soit une bydro de l'articulation tibio-péronière.

Les tendons des jumeaux, et c^lui du poplité surtout, sont immédiatensent p sous le feuillet synovial, et s'insèrent sur les limites mêmes des surfaces carti neuscs. Ainsi le jumeau interne se fixe au condyle de niême nom, en arrière t peu au-dessous du ligament latéral interne, et le jumeau externe occupe la m position par rapport au ligament latéral externe ; leur face inférieure est tapissée la synoviale, en sorte qu'on ne pourrait les couper sans pénétrer dans l'articulai Quant au poplité, il s'insère sur le condyle externe au-dessous et en avant du J ment latéral externe, de telle sorte qu'il est plus articulaire encore, s'il est permÊ s'exprimer ainsi. Il est pourvu d'un repli synovial qui descend sur lui obliquen en bas et en dedans, et lui forme une gaîue, laquelle communique la plupart temps avec la cavité synoviale articulaire. C'est par là que les collections accoma dans l'article se font quelquefois jour dans la couche musculaire profonde du mol ainsi que j'en ai cité quelques cas dans mon travail sur les tumeurs blanches.

Quant au tendon du demi-membraneux, j'y ai suffisamment insisté en parlant ligament postérieur. J'ajouterai seulement que dans le point où il contourne la; postérieure et interne du tibia, à l'endroit même où il se réfléchit, Il est poo d*une petite bourse séreuse parfaitement dose.

Tous ces tendons, par leur situation et leurs adhérences avec les liens articula directs, consolident l'articulation, et dans les déplacements des os, subissent déchirures et des déviations dont on ne pourrait se faire une idée satisfaisante l'on n'avait parfaitement présente leur disposition assez compliquée.

La synoviale qui tapisse l'articulation du genou est la plus vaste des séreuses a culaires ; aussi est-elle plus exposée que toutes les autres aux épancbements, : séreux, soit sanguins, soit purulents. Son trajet, quoique très étendu, n'est pas l

(1) Voyez Archives générales de médecine, t. XIII et XIV, 2* série, 1837 : Lettres à M. 1 peau sur les luxations du genou, par M. Malgaigne.

(2) Bulletins de la Société de chirurgie, 12 avril 1848.

DU GENOU. \0h9

compliqué. En avant, elle tapisse la face postérieure du tendon tricipital, sous lequel elle remonte à une hauteur de 5 à 6 centimètres, variable d'ailleurs suivant les sujets, et se réfléchit sur la face antérieure du fémur en formant un repli qu*on a appelé le cul-de-sac synovial sous-tricipital. Sous le droit antérieur, elle est réduite à un simple feuillet séreux, en sorte que dans les ruptures de ce tendon sa déchirure est inévitable et entraîne une communication avec la cavité synoviale, dans laquelle du sang peut s*épancher ; sur la face antérieure du fémur, au contraire, elle est doublée d'un tissu graisseux abondant, surtout en bas et sur les côtés. Quelquefois, à la place du cul-de-sac de la synoviale, on trouve sous le triceps, dit 1^1. Cruveilhier, une bourse séreuse plus ou moins spacieuse, parfois indépendante, et d'autres fois communiquant avec l'articulation par une ouverture étroite. J'ai examiné un tr^s grand nombre de genoux sans rencontrer cette particularité, et je suis disposé à croire que lorsqu'elle existe, elle est le résultat d'un état pathologique. Sur la partie antérieure du cul-de-sac synovial s'insèrent deux petits faisceaux musculaires indépendants du triceps, et bien évidemment destinés à soulever cette membrane et à l'empêcher de se laisser froisser, dans l'extension brusque, entre la rotule et le fémur; on a donné à ce faisceau le nom de muscle sous-crural, ou mieux tenseur de la synoviale.

Sur les côtés, la synoviale tapisse à droite et à gauche la face antérieure non carti* lagineuse des condyles, dans l'étendue de fi centimètres pour le condyle interne, et de 3 centimètres pour le condyle externe, et cette disposition explique comment, d'une part, les épanchements ne restent point limités à la face postérieure de la rotule, mais la débordent à droite et à gauche; comment, d^autre part, cet os peut être complètement luxé sans déchirure de la synoviale, fait unique dans l'histoire des luxations.

Inférieurement, la séreuse articulaire, après avoir recouvert la face postérieure de la rotule, descend sur la partie supérieure du ligament rotulien, dont elle est séparée par un peloton graisseux considérable, atteint la face supérieure du tibia, enveloppe les fibroK^artilages semi-lunaires, puis enûn tapisse les ligaments croisés, la face antérieure du ligament postérieur, et remonte sur le fémur, pour se continuer avec le point d'où nous l'avons supposé partir. Au moment où elle se porte de la face postérieure de la rotule sur le tibia, elle envoie sur l'insertion des ligaments croisés dans la poulie fémorale un repli triangulaire auquel on a donné le nom assez impropre de ligament adipeux. Ce prolongement synovial contient beaucoup de graisse, et comme il est tendu en avant entre les deux condyles du fémur et ceux du tibia, lesquels sont en arrière séparés par les ligaments croisés, il en résulte que larticulation se trouve inférieurement divisée en deux moitiés, l'une droite et l'autre gauche. Elles ne communiquent souvent entre elles qu'assez difficilement, et sur un cadavre j'ai trouvé la séparation complétée par des fausses membranes. Ce ligament adipeux paraît destiné à soulever le paquet graisseux sous-rotulien, et à le ramener entre les surfaces articulaires dans l'extension.

En arrière, la synoviale ne remonte pas sur les condyles au delà des attaches du ligament postérieur; sur le tibia, au contraire, elle descend surtout au côté externe à plus d'un centimètre au-dessous du bord supérieur du tibia, en suivant le tendon du poplité.

Une graisse blanche, molle et douce, la double dans la plus grande partie de son étendue, et des vaisseaux nombreux y abordent» ainsi qu'on peut le voir sur les

1050 ANATOMIE DES KÊGIONS.

pièces dépoiiées au inuiiée Orfila. C'est dans ce lissa adipeux sous-synovial que se i seul la plupart des phéuoincnci» iuflainuiatoires de l'arthrite aiguë et de la s>iio\ c'est là ((u un trouve de petits épancheiuents plastiques, qui plus tard se concrè et s'organisent en corps étrangers ; c'est là que se forment très fréquemment de tits foyers purulents, qui tantôt s'ouvrent dans l'articulation, tantôt en restent ii pendants. (^>uand ce tissu sous- synovial, par suite de l'inflammation de la meinbi sous laquelle il est situe, \icnt à s'inûltrer de lynq>lie plastique, an cousUte dans points où il abonde et où la synoviale est superficielle, au niveau du cul-de-sacs tricipital ))ar exemple, un bourrelet circulaire qui limite le point où se réfléch séreuse et soulè>e le tendon du droit antérieur et les fibres du triceps. On saitqiK franges syiio\ laies, encore désignées sous le nom de ylandes de Cioptott Haven, sont autre chuse que des replis saillants de la séitruse articulaire, dans lesquels: développée de la graisse.

B. Articulation pérontO'tiùiale. — (i'est une arthrodie: les surfaces articuJj sont représentées par deux facettes planes, l'une située sur la face postérieure d tête du péroné, et l'autre sur la face externe et pohtérieure de la tubérosité tibi Deux ligaments, Tun antérieur, l'autre |)ostérieur, unissent ces surfaces articulai une synoviale qui, d'après les recherches de >1. Lenoir, comnmniquerait quatre sur quarante avec celle du genou, la tapisse dans toute leur étendue. (]et(e art lation est assez mobile ; d'où le précepte, dans l'amputation de la jambe, de i le péroné d abord, de cramte de trop ébranler les surfaces articulaires, et sur de ne |)ouvoir achever nettement la section si on le coupait en dernier lieu.

La conuuunication des deux s> noviales du genou et de rarticulation péronéo-til explique comment on voit quelquefois les aiïeqtions de l'uue se pro|>ager à l'autr réciproquement; ainsi il n'est pas rai*e de \oir, dans les hydarlhroses du gemn liquide refluer dans l'articulation ()éronéale. Toutefois il ne faut pas s*en laisser poser par une disposition «(uon rencontre quelquefois, et dans laquelle la synoi du genou, descendant au-de\ant de la tête du péroné, l'enveloppe, mais sansc muniquer cependant avec l'articulation pérouéo-tibiale. Dans cocas, on le compn le liquide accumulé dans la synoviale du genou descendra dans le prolooget qu'elle envoie autour de la tète du |)éroné, et simulera, à s'y méprendre, un é| chementdans la cavité péronéo-tibiale. Cette communication rend encore danger toute opération pratiquée sur la tète du péroné, telle que la résection, par exeo soit qu'on veuille la pratiquer isolément, soit qu'après l'amputation de la jamt: tiers supérieur, on soit forcé d'enlever cette portion de l'os broyée ou luxée, que j'ai été obligé de le faire chez un individu, sur la jambe duquel avait passé roue |)(!sannn(!nt chargée. Heureusement dans ce cas la communication avec la s \ialc du genou n'existait pas, et non-seulement la plaie s'est rapidement cicau mais le résultat a été des plus satisfaisants, le moignon se trouvant débarrass cette saillie toujonis inconunode que forme eu dehors la |>ortion du péroné lorsq la laisse.

/^érelup/jcment du (jenou, — (;hez les enfants, jusqu'à l'âge de douze à qi ans, le genou semble, relaiivcment à h cuisse et à la jambe, plus volumineux chez les adultes, ce qui tieiii à ce (|ue l'appareil nmsculairc n'a pas acquis le dévt pement (|u'il prendra plus lard. Chez les fennnes, et eu général chez les individu! ont beaucoup d'embonpoint, le genou semble, au contraire, le point le plus ré du membre pelvien, résultat dû à ce que la graisse ne s'accumule jamais dao

tissus essenliellemcjil fibreux qui recouvrent cette articulation en avant et sur les côtés. Jusqu'au milieu du neuvième mois de la vie iiiira-utérinc, les os qui composent l'articulation du genou sont cartilagineux ; à cetie époque, c'est-à-dire quinze jonrs environ avant la naissance, commence à apparaître dans l'épiphyse inférieure du fémur un point osseux qui s'agrandit insensiblement, mais ne se soudera au corps de l'os que vers la vingtième année.

C'est vers la lin de la première année qui suit la naissance que commence à apparaître un noyau osseux dans l'extrémité supérieure du tibia, et c'est également après vingt ans que la réunion à la diaphyso s'effectue.

Enfm la ixitulc, complètement cartilagineuse à la naissance, d*après les observations de M. Cruveilhier, commence às'ossiûer seulement vers deux ans et demi, et l'ossification débute par un seul point.

Un fait très curieux et que j'ai signalé le premier, je crois, c'est que sous l'influence de l'inflammation, soit delà synoviale, soit des os, le travail d'ossification devance l'époque habituelle : ainsi j'ai trouvé chez des jeunes enfants de quinze ans, atteints de tumeurs blanches, les extrémités supérieure du tibia et inférieure du fémur complètement soudées. D'autre part, j'ai encore constaté que, si l'ostéite a débuté par la diaphyse, la présence du cartilage intermédiaire à la diaphyse et à l'épiphyse arrête longtemps la maladie, l'empêche de se transmettre à l'épiphyse, et pré* serve ainsi l'articulation pendant un temps (|uelquefois très long.

§ IV. — De LA JAMBE.

Les limites qu'en anatomie des régions on assigne à la jambe ne sont pas les mêmes (|ue celles qu'on lui donne dans le langage usuel. Pour les personnes étrangères à l'art de guérir, comme pour la plu|>art des médecins d'ailleurs, la jambe s'étend de la partie inférieure de la rotule au pli articulaire qui forme le cou de-pied. Pour nous, au contraire, qui sommes forcé de scinder le membre en plusieurs sections, afin de mieux pénétrer dans les détails de structure, et qui avons fait une région du genou et une dn cou-de-pied, l'une et l'autre empiétant sur la jambe^ nous sommes obligé de lui donner pour limites supérieures une ligne circulaire fictive qui passe au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, et inférieurenient une autre ligne circulaire menée immédiatement au-dessus des malléx)les.

Anatomie des formes, — I^a jambe représente un cône dont le sonnnet tronqué est dirigé en bas ; assez régulièrement arrondie chez les enfants et les femmes, elle est au contraire irrégulièrement prismatique chez les hommes bien musclés, surtout au moment où les muscles entrent en action. Sa forme conique rend l'application des bandages roulés fort diflicile, et, ainsi que le fait remarquer .>!. Velpeau, les bas laci's eux-mêmes ont de la peine à s'y maintenir exactement. Toutefois l'invention des tissus de caoutchouc vulcanisé me semble avoir résolu le problème d'une compression douce, exacte et efficace dans les cas de varices ; et je suis convaincu que dans les phlegmons diffus commençants, alors qu'on veut obtenir une compression modérée et continue, on pourrait les employer avec avantage, eu les surveillant attentivement.

Chez les femmes et les enfants, l'accumulation de la graisse dans la couche souscutanée dissimule les saillies et les méplats musculairesr sonvest mAioa les arêtes osseuses; clie% les hommes, au contrake, on les rencoolcd.f ^

DE L/k JAMBE. 1053

peau, ni à l'aponévrose, excepté au niveau de la face interne du tibia, où elle offre une disposition filamenteuse très marquée ; là, dans les amputations, on est obligé de la détacher avec beaucoup de soin lorsqu'on veut relever la peau en manchette. Au niveau de la face externe et inférieure du péroné et du tendon d'Achille, cette cou^ che sous-cutanée est un peu chargée de graisse ; partout ailleurs elle abonde au cou traire, fournissant ainsi un aliment aux inflammations diffuses, si fréquentes dans cette partie du membre pelvien.

V aponévrose jambière est loin de présenter partout la même densité, la même apparence. Elle fait suite supérieurement au fascia lata de la cuisse, mais d'une manière indirecte, c'est-à-dire que si les fibres de l'une semblent, lorsqu'on les a dépouillées du tissu cellulaire qui les recouvre, se continuer avec celles de l'autre, cependant il s'établit des adhérences telles à la tête du péroné, au tubercule du jamhier antérieur, à la tubérosité itntérieurc du tibia et à la tubérosité interne, que Ton pourrait, à la rigueur, les regarder comme indépendantes, et dire que l'aponévrose crurale se termine à la circonférence supérieure de la jambe, et que l'aponévrose jambière y prend naissance. £n arrière, elle se continue sans ligne de démarcation distincte avec celle du creux poplité. Inférieu rement, elle se confond avec les liganâents annulaires du cou-de-pied qui seront décrits plus lard, et se fixe d'une part au calcanéum et de l'autre aux malléoles. Très forte à la partie supérieure et antérieure de la jambe, où elle est constituée par des fibres d'un blanc bleuâtre entrecroisées sous des angles très aigus, elle s'amincit à mesure qu'elle descend, pour reprendre, au tiers inférieur de la jambe, une épaisseur un peu plus considérable, mais jamais autant qu*à la partie supérieure.

Là ses fibres deviennent circulaires comme celles des ligaments annulaires et latéraux du tarse, qu'on peut regarder comme une de ses dépendances. £n arrière, au niveau de la saillie des jumeaux, elle est peu résistante, et se résout même, au niveau du point où apparaît le tendon d'Achille, en une lame celluleuse ; ce n'est que plus bas qu'elle reprend l'apparence fibreuse. Par sa face profonde elle adhère à toute la face interne du tibia, de telle manière que l'on pourrait la considérer comme contribuant à former le périoste de cet os ; en dehors elle s'insère par une cloison fibreuse épaisse au bord externe du péroné.

Il suit de là que les muscles de la face postérieure sont isolés de ceux de la face antérieure et externe et renfermés dans deux grandes gaines, l'une antérieure et l'autre postérieure, ainsi constituées : la gaine antérieure par la face interne du tibia, le ligament interosseux et la face externe du péroné en arrière, l'aponévrose jambière en avant ; la gaine postérieure par la face postérieure du tibia, le ligament interosseux et la face interne du péroné en avant, l'aponévrose jambière en arrière. Comme on le voit, la gaine postérieure est beaucoup plus considérable que l'antérieure.

Outre la cloison qui se détache perpendiculairement de la face profonde de l'aponévrose jambière pour se porter au bord externe du péroné, ou en trouve encore deux autres qui appartiennent toutes les deux à la gaine antérieure : l'une qui, après avoir séparé les muscles péroniers de l'extenseur commun des orteils, va se fixer au bord antérieur du péroné ; l'autre se portant au ligament interosseux et isolant le jambier antérieur de ce même extenseur commun.

La gaine antérieure se trouve donc ainsi subdivisée en trois autres loges secondaires dont l'externe, affectée aux péroniers latéraux, est bien plus distincte que les deux autres qui se confondent inférieurement.

de la face interne du péroné auqnel il s'insère ainsi qu'au ligament interosseux, il est recouvert par le jambier antérieur et l'extenseur commun ; plus lard il se dégage, et alors le paquet vasculo-nerreux est placé entre lui et le jambier antérieur. Il est séparé de Textenseur commun par du tissu cellulaire lamineux, et du jambier par une cloison cellulo-fibreuse, continuation de la lame apouévrotique qui isole ce dernier de Tenteoseur commun.

Le péronier antérieur n'apparaît qu'au tiers inférieur de la région ; il est appliqué contre la face interne du péroné au point où cessent les fibres de l'extenseur commun. Aussi semWe-t-il n'être qu'une continuation de ce muscle.

La loge externe, comprise entre les deux cloisons qui de la face profonde de l'aponévrose jambière se portent, l'une au bord antérieur et l'autre au bord externe du péroné, renferme les deux muscles péroniers latéraux.

Le long péronicr latéral est le plus externe et le plus volumineux des deux, il entoure de ses insertions le quart supérieur du péroné et occupe à lui seul cette portion de la loge externe ; ses fibres sont traversées, immédiatement au-dessous de la tête de l'os, par le sciatique poplité externe.

Le court péronier latéral naît, au-devant de lui, du tiers moyen de la face externe du péroné.

Ces deux nmscles s'accolent l'un à l'autre, recouvrant et cachant complètement le péroné dont ils gênent l'exploration dans ses trois quarts supérieurs ; ce n'est qu'au niveau du quart inférieur que leurs tendons, abandonnant brusquement sa face externe pour se porter en arrière, laissent libre et appréciable cette portion de l'os. Cette particularité doit être bien connue du chirurgien qui explore l'exlrémiié inférieure de la jambe, car elle peut en inqwser pour une fracture ; effectivement, en suivant du doigt de bas en haut le péroné, on le perd brusquement au niveau du point où les tendons des péroniers le croisent, et là il paraît comme enfoncé du côté du tibia. C'est en comparant les deux jambes que l'on évitera l'erreur.

Vaisseaux et nei'fs. — La seule artère importante est la tibiale antérieure qui se détache du tronc tibio-péronier, et, après avoir traversé le ligament inlerosseux, sur lequel elle reste couchée, se place d'abord entre le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils, puis entre le premier de ces muscles et l'extenseur propre. Sa direction générale est représentée par une ligne qui, partant du tubercule du jambier antérieur, ou si l'on préfère du milieu de l'espace qui sépare la tubérosilé antérieure de la tête du péroné, viendrait aboutir au milieu de l'espace iutermalléolaire. D'autant plus superficielle qu'elle s'approche du cou-de-pied, ^lle est en haut éloignée des téguments par toute l'épaisseur du jambier antérieur et de l'extenseur commun, épaisseur d'autant plus considérable que les sujets sont plus musclés. Chez quelques individus cette épaisseur va jusqu'à U et quelquefois 5 centimètres. Dans son quart inférieur l'artère n'est plus recouverte que par la peau, l'aponévrose jambière et le muscle extenseur propre du gros orteil qui tend à la croiser. Elle est en rapport, en arrière, avec le ligament interosseux contre lequel elle est appliquée par une lame fibreuse assez épaisse; en dehors, avec l'extenseur commun des orteils en haut, l'extenseur propre en bas; en dedans, avec le jambier antérieur d'abord, puis avec la face interne du tibia. Ce dernier rapport est important parce qu*il explique, d'une |)art, comment on peut comprimer l'artère contre ce plan osseux, et, d'autre part, comment les fragments dans les fractures du tibia ont pa la blesser.

Après avoir fourni la récurrente tibiale ii "^''Hiieiit oA elle franchit le

confond ses fibres avec celles des jumeaux pour constituer le tendon d'Achille, et que là les deux couches superficielles se réduisent à une seule, cette division n'a pas prévalu : néanmoins il est bon de signaler le (ait

La face antérieure ou profonde du soléaire est pourvue d'une aponévrose d'insertion très forte, qui se porte de la tête du péroné à la ligne oblique du tibia. Cette aponévrose, en se portant du premier de ces deux os au second par-dessus l'espace interosseux, forme une arcade fibreuse très remarquable, sur laquelle s'insèrent les fibres musculaires, et sous laquelle s'engagent les vaisseaux et nerfs péroniers : c'est Varcade du soléaire. Il ne faudrait pas croire que celte arcade n'est qu'une bande fibreuse ou une sorte de ligament : c'est la partie supérieure d'une aponévrose large et épaisse qui descend sur la face antérieure du muscle, et la manière dont les fibres musculaires s'y insèrent démontre jusqu'à l'évidence que quand elles se contractent, elles attirent cette lame fibreuse en bas et en arrière, et par conséquent l'éloignent du paquet vasculairc qui s'y engage. On ne comprend donc pas comment quelques chirurgiens ont pu donner comme une cause d'auévrysme l'étranglement auquel, suivant eux, serait soumise l'artère pendant les contractions de la jambe. Une aponévrose moins forte règne sur la face postérieure et inférieure du soléaire, mais n'offre rien d'important à signaler. Le soléaire, qui s'insère au tiers supérieur du péroné, à Tarcade fibreuse, à la ligne oblique du tibia, se ùxe également au tiers moyen du bord interne de cet os, circonstance sur laquelle j'attire l'attention, en raison des difficultés -qu'opposent ces dernières insertions à la recherche de l'artère tibiale postérieure.

Quant au plantaire grêle, c'est un petit muscle situé entre les jumeaux et le soléaire. Son importance est nulle; on a supposé que sa rupture, suivie d'une très vive douleur, caractérisait cette singulière affection à laquelle on a donné le nom de coup de fouet. La vérité est que l'on ignore au juste quelle est alors la lésion anatomique, et que la déchirure de quelques fibres musculaires, soit des jumeaux, soit du soléaire, soit du plantaire grêle, est encore la supposition la plus raisonnable.

Le tendon du plantaire grêle et celui d'Achille constituent à eux seuls inférieuremeut la couche superficielle.

Au-dessous du soléaire on rencontre un plan cellulo-fibreux qui sépare la couche superficielle, des muscles long fléchisseur propre du gros orteil, long fléchisseur commun et jambier postérieur. Ces trois derniers constituent la couche profonde ; supérieurement le poplité, par sa partie inférieure, en fait également partie.

La lame cellulo- fibreuse séparative mérite à peine une mention spéciale; elle est effectivement très peu résistante et se porte du tibia au péroné.

Lg jambier po&téneur occupe la partie supérieure et moyenne de la couche profonde, immédiatement au-dessous du poplité et en avant du soléaire, avec lequel il partage les insertions à la ligne oblique du tibia ; en dehors il se fixe au tiers supérieur de la face interne du péroné, et profondément, au ligament interosseux. C'est donc lui qui remplit la partie la plus profonde de la gouttière interosseuse.

Le long fléchisseur commun en occupe la partie interne dans les trois cinquièmes inférieurs; il reste accolé à la face interne du tibia.

Le long fléchisseur propre, fixé à la face interne du péroné, immédiatement au-dessous du jambier, remplit les deux tiei*s externes et inférieurs de cette même

gouttière.

Des cloisons intermusculaires séparent ces trois muscles qui forment une couche

0B Là JAKIK. i059

d6«ibieinciit de l'aponéfrose jambière, puis b traverse dai» la région poplitée pour se pMter dans la Terne de ce nom.

La saphène interne monte le long du iNHrd postérieur du tibia, depuis ie bord antérieur de la malléole jusqu'au niveau de la tobérosité inleme, derrière laquelle elle se place ; elle reçoit, chemin faisant, la plupart des veines sous^ntanées des régions antérieure, externe et même postérieure» quelquefois même son tronc n'existe pas et on réseau le remplace.

Les veines profondes sont moins nombreuses, il n'en existe qu'une pour correspondre au tronc tibio-péronier; mais les artères tibiale postérieure et péronière en ont deux.

Les lymphatiques sont, les uns superflcieb, et les autres profonds. Les superficiels gagnent tous la lice interne du membre, où ils forment un beau réseau de gros troncs, ainsi qu'on peut le voir sur les magniûques planches de l'atlas de MM. Bonamy et Beau ; quelques-uns cependant accompagnent la veine saphène externe; mais avec Mascagni et M. Sappey, je crois devoir les ranger parmi les profonds, à cause de leur situation dans un dédoublement de l'aponévrose. Quant aux profonds, ils suivent les vaisseaux, et se rendent aux ganglions poplités profonds ; ils ont été divisés en tibiaux et péroniers.

Les nerfs sont des branches du crural et des scialiqnes poplités interne et externe. Dans la couche sous-cutanée on rencontre : le nerf saphène péronier et sa branche accessoire ; le saphène tibialy qui fournit une des racines du saphène externe ; et enin, en dedans, la terminaison du nerf saphène interne, branche du crural.

Quant au tronc du sciatique popiiié intetme^ il suit exactement la direciion déjà indiquée de Tartère, est situé dans la même couche qu'elle, et a les mêmes rapports. Il fournit à droite et à gauche des rameaux aux muscles des couches profonde et superficielle.

€. Du squelette de ka jambe, — 11 se compose de deux os, le tibia et le péroné : le premier, volmnineux, prismatique, seul articulé supérieurement avec le fémur ei supportant seul le poids du corps; le second, grêle, tordu sur lui-même et placé en dehors de la Ngne de transmission du poids du corps au pied. De là résulte que les fractures du tibia entraînent rimpossibilité absolue de se servir du membre, tandis que la brisure du péroné n'empêche pas le malade de marcher, s'il peut surmonter la douleur. Le péroné n'est donc pas indispensable aux fonctions du membre, mais il faut reconnaître cependant qu'il prend une très grande part à la solidité de Tartiddaiion du pied, et de i^s que ses Ikcs tourmentées sont d'une utilité incontestable pour les insertions des divers muscles de la jambe.

Le tibia ne suit point la direction du fémur, il est oblique en bas et en deliors, ce qui fait que la jambe parait arquée en ce sens. Large à ses deux extrémités, c'est à l'union do son tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs qu'il offre le moindre vcrfume ;. aussi les fractures par cause indirecte ont-elles presque toujours lieu eu ce point De forme triangulaire dans ses trois quarts supérieurs, il s'arrondit inférieureinent, et la crête saillante qu'il présente disparaît insensiblement à quelques centimètres au-dessus de l'articulation du eotKle-pied. Cette arête» qui sépare les faces externe et interne, est imniécliaicmcnl située sous les téguments, et permet de reconnaître avec certitude les moindres variations survenues dans la position des fragments ; c'est donc pour le chirurgien un guide précieux : mais, d'autre part, il ;îe

DB U JAHBB. 1061

seai, et, d'autre part, le peu dedéplaceinent que doivent subir les fragioeiits (lu péroDiï fracturé isolément, surtout lorsque la solulioD de coulinuité a lieu prùs de son cx- Irémité inférieure.

L'espace interosscux est rempli par un Ugameut très fort et tK>s résisiant, Icndu entre les deux os, et nommé ligament inlerosseux. De la saillie considérable que forment les deui os en avant el en arrière, au-dessus du plan du ligameui interusseux, résultent deux gouttières, l'une antérieure, et l'auire postérieure. La gouttière antérieure est beaucoup plus profonde que la posléiieure ; l'une et l'autre sont remplies par les niuscles éiudiés précédeimneot el dont les fibres s'aiiachent â toute l'étendue de leurs parois. Cette dcrniC-re disposition fait que dans les fractures le clievauchcment suivant la longueur est rendu difficile, puisque, pour se cruiser, il faut que les fragments décollent lespectivemeut les insertions musculaires qui appartiennent à chacun d'eux ; à quoi il faut ajouter que la conservation constante du ligament interosscui vient encore empêcher ou au moins limiter ce genre de di-placenient.

PUn dt ucllon AoriïDninft de la partit moytmtt |.-JU. fit.