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1Ï. 13. ApundA'riïis ■k>aT«fup|i0 de lu JLti,ihe,

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Déiluctiont palhologiques el opéraloirei. — Quoique la peau de la jambe soit extensible et d'une dissection assez facile, néanmoins on éprouve quelquefois beaucoup de difïiculté i, la relever tn manchette lorsqu'on pratique l'amputation au liei-s inférieur. Cela tient non pas ï son adhérence, mais ) la forme conique du membre, qui tait que l'ouverture circulaire] que présente la peau prise intérieurement est trop étroite pour être rejetée sur la partie supérieure plus évasée. C'est pour obvier à cette difïiculté que M. Leuoir a proposé un procédé aujourd'hui géuéralement adopté, qui consiste â pratiquer sur la face interne du tibia une iaciaion de 3 ou /j centimètres, tombant peri>eudicalalrement sur l'incision circula ire, et permettant ainsi, non-seuletnent de relever facilement la peau, mais de la disséquer beaucoup plus rapidement.

Les suppurations trouvent dans la couche sous-cutanée des dispositions analomiques qui leur permettent de s'étendre de proche en proche avec une grande rapidité ; aussi cette section du membre pelvien peut-elle être considérée comme le siège de prédilection du phlegmon diffus.

(Juaut aux suppurations profondes, elles sont rarement spontanées, ce qui s'explique par le peu de tissu cellulaire répandu dans les couches sous-aponévrotiqnes. C'est à la partie postérieure qu'on les observe le plus souvent, et elles siègent alors entre les inusdes superQciels et profonds, c'est-à-dire dans cette couche que l'on ren-

inciuoii de 8 à 1 0 centimètres de longuear qui intéresse ia coucfae sons-cutanée et les fibres des jumeaux, (Miis oo traverse le soléaire à 22 miUimètres au plus de son bcu-d interne (llanec); on incise son aponévrose sur la sonde cannelée* et l'on arrive S4ir b lame cellulo-libreuse qui recouvre immédiatement Tartère. lu/érieurement, Tartère située entre le tendon d'Acbille et le bord interne du tibia, k égale distance de Tun et de l'antre, n'est plus recouverte que par la peau« la conche sous-cutanée et l'aponévrose.

La péronière, qui suit le bord interne du péroné, ne peut pkève être découverte que dans le point où le soléaire s'isole des jumeauK. Là, pour arriver sur elle, on fait une incison oUique de 8 centimètres allant du bord externe du péroné au tendon d'Achille (Us/ranc), et l'on rencontre successivement la peau, la couche sou»*cuta^ née, dans laquelle se trouve la sapbèae externe que Ton écarte, l'aponévrose, et Ton pénètre dans l'intervalle qui existe entre le tendon d'Achille et le péroné. On découvre alors l'aponévrose profonde, et l'on arrive sur le muscle long fléchisseur propre du gv^w orteil, au milieu des fibres duquel passe l'artère accolée k la face iulerne du péroné. Cet os est donc en réalité le pltis sur guide, on ne doit pas le perdre de vue.

Maintenant que la position et la direction des artères sont bien précisées, il est à peine nécessaire de dire dans quel sens il faut diriger les incisiojis et faire lesdébride^ mentSb Pour la région antérieure, il faut s*éloigaer toujours du milieu de l'espace; iuterossenx, et ne pas craindre de se rapprocher du tibia ou du péroné ; pour la région postérieure, c'est le contraire, au moins pour la moitâé inférieure de la jaiabe, car dans la moitié supérieure les artères tendent k se n^rodierde la ligne médianes

Avant de quitter ce sujet, je dois dire que la ligature des artères de la jambe k la partie supérieure est une opération minutieuse, diflicile, et que l'on n'a pas, heureusement, l'occasion de pratiquer souvent ht» maladies qui la rédameot sont ou des blessures récentes de ces artères, ou un anévryfime spontané ou traumatique déjà ancien. Dans le premier cas, ainsi que l'a démontré Dopuyipen, contrairement k l'opinion de Guthrie, si la blessure a eu lieu dans le tiers et môme la moitié supérieure de la jambe, il est très difficile, sinon même impossible, de dire quel est le vaisseau blessé. Les trois artères, tibiale antérieure, tibiale postérieure et péronière, occupent là les trois angles d'un triangle isocèle très resserré (voyez figure 66) , et sont si peu éloignées l'une de l'autre, que l'on ne peut vraiment préciser, dans rimmense majorité des cas et par la seule direction suivie par l'instrument vulnérant, quelle est celle qui a été lésée. On est donc forcé de se décider un peu à l'aventure, soit pour l'une, soitpour l'autre, et si l'on n'est pas bien servi par le hasard, oo court le risque d'être obligé d'aller successivement à la recherche des trois. A quoi il faut ajouter que cette opération, déjà difficile lorsqu'il n*y a ni plaie, ni hémorrhagie, ni sang épanché, le devient bien davantage quand ces trois circonstances réunies la compliquent.

Pour toutes ces raisons, Dupuy tren avait résolument formulé le précepte de recourir d'emblée à la ligature de la fémorale ou de la poplitée, mais aurtout de la fémorale, plus facile et mieux située, regardant comme une grave imprudence d'essayer, soit la ligature dans la plaie même, soit celle des artères que l'on supposait blessées. J'adhère pour mon compte à cette manière de voir, ainsi formulée d'une manière générale, tout en conseiHant cependant de bien peser si dans telles cUxonstances données il ne serait pas posiibln et fKile d'agrandir b plaie et de lier les deux bouts du vaisseau Maé^ - -

A mon avis, le seul défaut de ces trois opinions, c'est d'cHre trop exclusives; ii m'a paru, eu effet, qu'aucune d'elles prise isolément ne pouvait rendre compte des phénomènes observés. Il est très vrai, ainsi que Ta dit Ribes, qu'après l'amputation delà jambe, les artères, et principalement la tibiale antérieure, prêtent moins, quand on les a saisies avec la pince, que Cjellcs du bras ou de la cuisse dans les mêmes conditions : ce qui tient, selon toute probabilité, à leur position par rapport au ligament interosseux. Mais il est également incontestable que les muscles, en raison de leurs attaches multiples à la périphérie de la gouttière ostéo-fibreuse, dans laquelle ils reposent, se rétractent proportionnellement moins que les artères, ainsi que Ta fait observer Gensoul : d'où résulte l'enfoncement de l'extrémité béante du vaisseau dans la gaine artérielle. Enfm la remarque de M. Sédillot, dans une certaine mesure, est également juste, en ce sens que rien n'est plusdifiicile que de cou))er nettement les masses musculaires couchées dans les gouttières interossenses, et qu'on est expose, en reportant à plusieurs reprises le couteau dans rintervallo des os, à blesser latéralement les artères au-dessus du point où elles ont été séparées. Il faut donc que le chirurgien se pénètre de toutes ces observations dont l'exactitude me paraît hors de toute contestation, car c'est sur elles que sont fondés les divers moyens propres à remédier à cette difficulté opératoire.

Sabatier conduisait autour de l'artère une aiguille courbe, et faisait la ligature médiate ; de nos jours on a renoncé à l'aiguille, et l'on se sert, en général, avec succès du ténaculum; mais si l'on échouait par ces moyens, il ne faudrait pas hésiter à suivre le conseil de Dupuytren, c'est-à-dire, à fendre le ligament interosseux ou même les masses musculaires, pour aller h la recherche de l'artère toujours accolée au tissu fibreux qui unit les deux os. Dans le cas où le sang continuerait à sourdre, malgré la ligature appliquée sur son extrémité béante, il faudrait soupçonner une plaie latérale située plus haut, et découvrir le vaisseau de manière à être ceriaiti de porter le fil au-dessus de la blessure.

Knfm, il est une autre artère qui donne quelquefois des inquiétudes, non h cause de son volume, mais en raison de la difficulté d'arrêter son héiuorrhagie : c'est l'artère nourricière du tibia. On se rappelle qu'avant de s'engager dans le canal osseux, elle suit une gouttière moitié fibreuse, moitié osseuse, et que l'entrée du canal complètement osseux est à 5 ou 6 centimètres au-dessous de l'épine tibiale antérieure. Or, si la section a lieu au niveau de la gouttière fibtti-osseuse, il faudra saisir Tartère, l'énucléer de sa gaine et la lier ; si, au contraire, c'est dans le canal nourricier osseux qu'elle a été coupée, il n'y a d'autres moyens que d'y introduire une boulette de cire inolle pour en obturer la lumière. On comprend combien, dans le premier cas, serait illusoire l'emploi de ce dernier moyen.

Ije péroné est si grêle, que dans l'amputation de la jambe, si l'on tenninait sur lui la section osseuse, on courrait le risque de le voir se rompre avant qu'il fût entièrement coupé, et alors d'avoir des éclats, des fractures longitudinales, des esquilles, et même d'ébranler l'articulation péronéo-tibiale supérieure. C'est pour cette raison qu'on a recommandé de se placer toujours en dedans, afin de pouvoir commencer le trait de scie sur le péroné, et achever sa section avant celle du tibia. Mais ce précepte, bon en lui-même, ne doit pas astreindre au point de gêner les mouvements de l'opérateur, d'autant mieux que, même en se mettant en dehors, il est possible, en imprimant à la cuisse un mouvement de rotation en dedans, de tourner le membre de manière que le péroné se présente le premier àl'actîon de l'instrument.

liOrsqu^oH pratique l'ampatatioo aa lieu dit à' élection^ oo alteiiU le tibia dai i^iidroit où il présente iw angle tellement saillant en avant, qu'on l'a vu qoelqs |)crforer les téguments avant mènie que la plaie fût cicatrisée. Ceal pour éviu accident que Bédard proposait d'abattre cet angle par un irait de scie dirigé queinent en bas sur la face inieine de Tos; mais c'est U une pi^écaiition i peut suivre ou négliger sans inconvénient, car il suOitdc quelques précautiouii le panseaient pour éviter Tulcéraiion de la peau dans les jireBiiers jours ; plui l'angle s'émousse et disparait insensiblement

Au reste, la perfection notable apportée dans la conCeclion des moyens pu tiques a beaucoup modifié la manière de voir des chirurgiens de nos jours, reb meut à ce que Ton appelle encore le lieu â'éleditm. On avait choisi cet em c'est-à-dire trois travers de doigt environ au-dessous de la tubérosilé tibiaie j rieure, aûn d'avoir un moignon assez long pour fournir au genou flécbi un { d'appui sufiisant, et cependant assez court pour ne point se projeter eu êrhè éviter les froissements douloureuz ; de plus ou trouvait l'avantage de coMenre attaches des muscles de la cuisse et de n'intéresser l'os que daiia uo point oè il pas encore très spongieux, et où par conséquent il est moins exposé aux inflaa tiens. Mais l'expérience a démontré, en premier lieu, que l'ampotation au tiers rieur avec la modification apportée au procédé opératoire par IL Leuoir était moins grave à cause de l'étendue beaucoup moindie de la suriace traumatiqu en second lieu, qu'avec les appai*eilsque construisent aujourd'liui tous les Cabri et spécialement MM. Charrière et F. Maitin, les malades trouveut daoa la coni tion d'une plus grande longueur du membre un grand avantage pour la mai Malheureusement ces appareils, pour être bien seigoés, sout coâieux et rest< encore pendant longtemps exclus des ht^pitaux. Quant i l'amputation iM^atiqnée près des attaches du ligament rolulien, au niveau même de la tubérosité antérii ainsiquc l'a recommandé Larrey, elle me parait devoir être repoussée, noti-aeuie parce qu'elle prive le moignon de ses attaches musculaires et qu'elle expose dâ tage à la phlébite par la largeur de la surface traumatiqueosseuse, mais encore | que l'on peut intéresser la synoviale du genou, qui souvent descend sur le antérieur du tibia et la tête du péroné, ainsi que l'ont démontré depuis longl déjà M. Yelpeau (1) et M. Lenoir(2).

J.es os de la jambe sont très exposés à se fracturer. On en aura la preuve pa chiffres suivants : sur 2328 cas de fraaures relevés par M. Malgaigne sur les i très de l'Hôtel-Dieu, celles de jambe seules y figurent pour 652. c'eat-à-^Ure du quart Ces fractures sont par cause direae ou indirecte ; ces dernières ont que toujours lieu au tiers inférieur de la jambe; quaut aux premièret, elles ool fréquemment aussi en ce point, ce qui a fait supposer, avec raison selon a M. Malgaigne, qu'elles pourraient bien encore être indirectes, et voici comaœa tibia est légèrement incurvé, et lorsque la jambe repose sur le sol, son milieu p( faux ; si donc une roue de voiture ou toute autre riolence extérieure le surprend cette position, il se rompra, non pas dans le point directement atteint, mais l'endroit le plus faible, c'est-à-dire au tiers inférieur. C'est donc à Tunion des tiers supérieurs avec l'inférieur que se brise le plus souvent le libia dans lèa £na(

(I) Anatomie chirurgicale, t. Il, p. 615.

(21 Thèse de concouri pour ragrégaUoi, laSS.

DE Là. ÀAunz. 1067

<litcs de jambe, c'est-à-dlrc celles où les deux os aoac coiuprjs. Qiuuji aa péroné, si la fracture est directe, il pourra être rompu au lueme niveau que le tibia, mais la tolutlott de coutinuilé a lieu en général plus haut à Tuoiou du tiers luoyen avec le tiers supérieur ; dans les fractures de cause indirecte, c*est également Ik que presque constamment elle siège. Voici comment ou explique celte particularité : lorsque le tibia est fracturé, le péroné, resté seul pour soutenir Teffort de la violence, code à son tour, mais il cède là où il est le moins résistant, c*est-à-dire précisément au-dessus ûe son tiers moyen.

Le déplacement dans les fractures du tiers inférieur de la jambe est, on pourrait prescjue dire toujours le même, et il est dû à trois causes principales : 1° à Tobliqullr des fragments ; 2"* à la continuité d'action de la cause qui a déterminé la fracture ; 3"* enûn à la contraction musculaire.

L'obliquité des fragments ne fait que favoriser le déplacement, qui est exagéré cl maintenu par les deux autres causes. Le fragment supériew est porté en avant ; quant au fragment inférieur, tantôt il bascule de telle sorte, que son extrémité inférieure étant attirée eu arrière, la supérieure se porte en sens contraire; d'autres fois il reste appliqué contre le supérieur. Tel est le déplacement habituel, et il est dû à ce que la fracture est oblique en bas, en avant et en dedans, ainsi que j'en ai précédemment donné la cause auatoiuique. Toutefois il peut arriver quelques modiAcalious dans la position des fragjueuts, modiûcations dont il importe de tenir compte, tout en faisant remarquer qu'elles ne constituent que des exceptions. Ainsi le fragment inférieur peut être simplement attiré en arrière, sans que son extrémité supérieure fasse saillie en avant ; on ne rencontre alors en ce sens que le fragment supérieur. Ou bien encore, ce qui est beaucoup plus rare, il peut se faire que l'obliquité de la fracture soit dirigée en sens inverse, c'est-à-dire en bas et en arriére, et dans ce cas le fragment supérieur, retenu par le biseau du fragment inférieur, ne peut se porter en avant; c'est au contraire le fragment inférieur dont la pointe se déplace en ce sens et menace de perforer les téguments : j'ai récemment observé un cas de ce* genre qui m'a beaucoup embarrassé. Mais je le répèle, ce sont là des cas exceptionnels, et presque constamment, alors même que la fracture est à peu près transversale, c'est le déplacement du fragment supérieur en avant que l'on observe.

Quant à la cause qui a déterminé la fracture, elle ne fait qu'exagérer le déplacement. Si, par exemple, la fracture est déterminée par nue chute et qu'elle soitoblique dans le sens habituel, c'est-^-dire eu bas, en avant et en dedans, le fragment supérieur, poussé par le poids du corps, continue à descendre en ce sens, et, ne rencontrant au devant de lui que la peau doublée de l'aponévrose et de la couche souscutanée, hi perfore, et quelquefois même, tant est grande la force d'impubion, traverse les vêtements, ainsi que cela arriva à A. Paré. Mais, la véritable cause du déplacement, celle qui maintient la déviation des fragments, et tend sans cesse par une action lente, mais continue, à l'augmenter, c'est la contraction musculaire.

Effectivement, le fragment supérieur, auquel vient s'attacher le tendon rotulieu qui lui transmet la puissante action des muscles extenseurs, est changé en un levier kiterpuissanl, dont le point d'appui est à l'articulation fémoro-tibiale sur les condyles du féumr, la puissance à la tubérosité tibiale, et la résisUnce à l'extrémité du fragment; d'où il suit que la pointe de ce dernier, constanmient sollicitée en haut et en avant, tend à soulever les téguments et à les perforer. Pour lutter contre cette tendance, les chirurgiens ont inventé de nombreux appareils, mais aucun d'eux ne

réussit coinplétement à la maîtriser, sauf peut-être la pointe de fer imaginéf M. Malgaigne, laquelle d'ailleurs n*est pas exempte d*incon?énients. Quant an ment inférieur, ce sont les muscles insérés au calcanéum qui Fentrainent et l< basculer en arrière, et leur action est quelquefois tellement irrésistible, que M. U fesseur Laugier, et après lui A. Bérard, se sont vus obligés, pour faire cesser lad tion, de pratiquer la section sous-cutanée du tendon d*Achille; la demi-flexion jambe, conseillée en pareil cas, parvient bien à relâcher les muscles du mollet, en plaçant le triceps fémoral dans l'extension, elle exagère le déplacement da menl supérieur.

Lorsque la fracture est située à la partie supérieure du tibia, le déplacemei bien moindre, ce qui lient à la largeur des surfaces fragmentaires, d*oii résulte nulation de l'action musculaire; quelquefois même il est tellement peu sensibk dans une séance de concours de clinique, la moitié des juges déclarèrent qu'i avait ))as de fracture, l'autre moitié affirmant, avec le chef de service qui Vafait statée le matin, que la solution de continuité existait positivement.

Quand la fracture porte seulement soit sur le tibia, soit sur le péroné, l'os intact servant d'attelle à l'autre, le déplacement est en général très peu prom Ainsi, pour les fractures du péroné, par exemple, même celles qui ont lieu an inférieur et dont Dupuytren a singulièrement exagéré les signes et les dangers, trouve ordinairement aucune crépitation et à peine de déviation, en sorte qn*on < réduit à soupçonner plutôt qu'à allirmer la solution de continuité. C'est à peii dans quelques cas exceptionnels, on reconnaît au niveau du point fracturé un enfoncement des deux fragments vers le tibia, enfonrement auquel on a donné le de coitp de hache ^ qu'il faut bien se garder de confondre avec la dépression qof seule naturellement le péroné au niveau du point où les tendons des péroniers raux i'abandoiment.

§ V. — RÉGION TIBlO-TAUblENNE OU DU COU-DE-PIED.

Lis auteurs d'anatomie ne sont pas d'accortl sur ce qu'il faut comprendre s( nom de couple-pied, filandin, et avec lui M, Maigaigne, font rentrer dans cet! gion toutes les parties molles à deux travers de doigt au-dessus et au-dessov malléoles, ainsi que les articulations péronéo-tibiale, tibio-tarsiennc, sous-ast Hennés et de l'astragale avec le scaphoîde. M. Yelpeau, qui lui donne le nom dei tarsienne, ne comprend sous cette dénomination que la partie du membre qui respond aux saillies malléolaires, à l'extrémité inférieure du tendon d'Achille c articulations du cou-de-pied proprement dit, c'est à-dire du péroné avec le tib de ces deux derniers os avec l'astragale.

J'adopte complètement cette dernière manière de voir, car il est trop éviden les articulations inférieures de l'astragale font partie du pied, et que c^est eiiipiéti l'histoire de ce dernier que de les faire rentrer dans la région tibio-tarsienne. moi donc, le coude-pied, l'analogue du poignet au membre inférieur, conimeii niveau d'une ligne circulaire passant à la base des deux malléoles; inféricurem se termine sur les côtés à un centimètre au-dessous de ces èminences; en arrièi ni>eau des insertions caicanéennes du tendon d'Achille; en avant, à 2 centii; au-devant de l'extrémité inférieure du tibia. Son squelette est constitué par 1'