RÉGION T1BI0-TAR8IENNE

mité Inférieure du péroné et du tibia et par la poulie de Fastragale formant l'articulation tibio-tarsienne.

Anatomie des formes, — Le cou-de-pied, qui tire son nom de la réunion angulaire de la jambe et du pied, est presque exclusivement formé, outre les téguments et les Taisseaux et nerfe, de parties fibro- osseuses; on n*y rencontre point de fibres musculaires et très peu de graisse. Il en résulte que la peau se moule sur le squelette d'une manière assez exacte pour que Ton puisse reconnaître, à Tétat normal, toutes les inégalités qu'il présente et les diverses saillies tendineuses qui s'y réfléchissent ; une autre conséquence, c'est nue dans les lésions traumatiques si fréquentes de cette r^ion, le chirurgien peut apprécier avec certitude les déplacements (|u'ont subis les os, pourvu toutefois qu'il arrive avant que le gonflement soit devenu trop considérable.

La partie antérieure de la région est séparée de la postérieure par deux saillies dont l'externe est plus volumineuse et descend beaucoup plus bas que l'interne ; ce sont les malléoles, vulgairement dites chevilles, £n avant d'elles existent deux enfoncements limités antérieurement par le relief des tendons qui passent au-devant du coude-pied dans l'ordre suivant, en procédant de dedans en dehors : celui du jambier antérieur, d'autant plus apparent qu'on porte le pied dans l'abduction, puis celui de l'extenseur propre, ceux de l'extenseur commun des orteils sur la ligne médiane, et enfin tout à fait en dehors celui du péronier antérieur.

En arrière, les creux malléolaires sont plus prononcés encore qu'en avant et n'ont pour limites postérieures que la saillie du tendon d'Achille.

Inférieurement, une rigole plus ou moins profonde, suivant l'embonpoint dos sujets, réunit au-dessous des malléoles les enfoncements antérieur et postérieur.

Les creux malléolaires antérieurs répondent immédiatement à l'interligne articulaire dont ils ne sont séparés que par la peau et la couche sous-cutanée ; aussi, dans les afTections de l'articulation, alors que des liquides s'épanchent dans la cavité synoviale ou que des fongosités soulèvent cette membrane, les voit-on s'eflacer insensiblement, puis disparaître, quelquefois même être remplacés par des bosselures fluctuantes. Les enfoncements postérieurs et inférieurs, au contraire, séparés de l'articulation, les premiers par des gaines tendineuses, les seconds par les ligaments latéraux qui soutiennent la séreuse articulaire, restent longtemps apparents et ne se comblent qu'à la longue. Sur la ligne médiane, en avant et en arrière, la présence des tendons exten- ^urs et du tendon d'Achille s'opposent également à cette proéminencede la synoviale.

Superposition et structure des plans, — La peau, la couche sous-cutanée et Vaponévrose se succèdent régulièrement dans toute la région. La peau n'offre aucune parlicularité digne d'être notée. Elle est doublée d'un tissu cellulaire lamelleux qui lui permet de glisser facilement au-devant des malléoles ; rarement à ce niveau on y irouve de la graisse, et ce n'est qu'en avant, et surtout en arrière, que l'on en rencontre chez quelques sujets.

L'aponévrose est la continuation de celle de la jambe ; au-devant des malléoles elle s'épaissit, ses fibres circulaires se prononcent, adhèrent aux os, se confondent avec le périoste, et forment autour de l'articulation trois bandelettes auxquelles on a donné les noms de ligaments annulaires, divisés en antérieur, externe et interne.

Le ligament annulaire an^^ri>ttr est constitué par des fibres d'un blanc nacré, qui se fixent, d'une part à la partie antérieure de la malléole interne, et de l'autre au bord antérieur du calcanéum, sur les côtés de l'excavation astragalo-calcanéenne. Par soh

1070 AllATOHie DES RÊGIOICS.

bords supérieur et inférieur il se continue attec les aponévroses jambière et pédi A sa face profonde, et creusées pour ainsi dire dans son épaisseur, se voienl gaines, dont Tune, interne, est destinée au jambier antérieur, l'autre, moyenn tettdon de l'extenseur propre du gros orteil, et la dernière, externe, aux tende l'extenseur commun et du péronier mtérienr.

Le ligament antmiaire interne, qui se fixe à la malléole interne, descend ob ment en bas et en arrière pour s'attacher à la face imeme du calcanéam et se tinue avec l'aponévrose plantaire, convertissant en un large canal la gouttière pro que présente la lace Interne du calcanéum. Ce c^nal est de lui-même divisé ei gaines, une antérieure et supérieure pour le tendon du jambfer postérieoi moyenne pour le long fléchisseur commun, et une inférieure pour le long fféch propre ; les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs passent entre les deux der gaines, enveloppés par un repli spécial de l'aponévrose.

Le ligament annulaire externe, inséré à la malléole externe et à Ta faceeifen calcanéum, forme une arcade sons laquelle s'engagent les tendons des péronîers raux, situés d'abord dans une même gouttière, mats placés plus tard dans deux { distinctes.

En arrière, l'aponévrose entoure le tendon d'Achille, hii forme une gaine dis qui l'isole du tissu cellulaire ambiant, lui permet un glissement facile lors des tractions des muscles auxquels il fait suite, et remonte avec lui jusqu'à la moyenne de la jambe. C'est dans cette gaîne que se passent les phénomènes |: logiques qui suivent la rupture et la section du tendon d'Achille, et c'est ell limite l'épanchement sanguin et circonscrit l'inflammation dans des bornes trè treintes.

Inférieurement, l'aponévrose se continue avec celle des régions plantaire et d du pied, oà nous la retrouverons.

Les couches situées au-dessous de l'aponévrose varient selon qu'on les exaroi avant ou en arrière des malléoles; il faut donc les étudier successivement dai deux |)oints.

A. Région antérieure. — Les rapports des différentes parties qu'on y renc sont d'une grande simplicité. On trouve sur un même plan : en dedans, le tendi jambier antérieur, oblique en bas et en dedans, s'engageant dans la corilisse in déjà signalée du ligament annulaire antérieur et tapissé d'une bourse séreuse ciale ; un peu plus en dehors, le tendon du long extenseur propre du gros orteil lement pourvu d'une bourse séreuse et passant dans la coulisse moyenne; ( occupant la ligne médiane et un peu aussi la face externe, les tendons de Texte commun et du péronier antérieur, contenus dans la gaîne externe et dans In i tx)urse séreuse de glissement.

Au-dcssoosde ces coulisses tendineuses on it»nconire du tissu cellulaire grai qui les sépare de la face antérieure de rarliculalion, c'est-à-dire de la synoria pourvue de fibres ligamenteuses.

L'artère tibiale antérieure, ses deux veines satellites et le nerf de mémo non compagnent le tendon du long extenseur propre du pouce jusqu'au niveau d entrée dans la coulisse moyenne, et là se placent en arrière et en dehors, U occupant le côté externe.

B. Jiégion postérieure. — La partie moyenne est occupée par le tendon d'Ac décrivant une concavité très prononcée dont le sommet répond au niveau de V

RÉ6I0H TIBIO-TABSIEHIIE. 1071

Ugne articulaire et retenu dans cette positioD par la gatne apiMiéf rotiqoe préeédcmment décrite. A éoo kiBertîon à la face postérienre dn calcanéiim, il existe entre loi e€ la partie snpérîeare dePos mie petite boorse séreuse. La partie la phis étroite, la ph» ramassée du tendon d'Achine répond précisément an sommet de la courbe qu'il décrit, c'est-à-dire à 3 ou ^ centimètres au-dessns du bord supérieur du calcanéum : c'est là qu'il se rompt, et e^est là aussi qu'il faut en faire la section, à moins de contre-indications spéciales. Il est entouré en arant et sur les dHés par un tissu ceiinlograisseux abondant ; en arrière, il est recontert seulement parles téguments qui glissent aisément sur lui, d'où la possibilité d'insinuer facilement le ténotome entre lui et la peau. Au-dessous de cette couche cellulo'graisseuse, qui n'a pas moins d'un centimètre d'épaisseur, on rencontre la face postérieure du tibia, la synoviale et Tinter- Ugne articulaire.

Derrière la malléole interne, et immédiatement appliqué sur elle dans une longue gOQttière osseuse sur laquelle il se réfléchit, se voit le jambier postérieur, entouré d'un repli séreui qui se prolonge beaucoup au-dessus et au-dessous du Kgament annulaire interne. Puis tient le tendon du long fléchisseur commun des orteils, enveloppé comme le premier d'une bourse séreuse et situé dans la gaine moyenne ; et enfin, tout à fait en arrière, le tendon do long fléchisseur propre du gros orteil, également muni d'une séreuse spéciale.

L'artère tibiale postérieure occupe un intervalle que laissent entre eux les tendons dn long fléchisseur commun et du long fléchisseur pmpre; elle répond précisément, ainsi que l'a fait remarquer M. Manec, au milieu de l'intervafle qui sépare le tendon d'Achille de la malléole interne. Le nerf est situé en arrière et en dehors. Nerf, ar* tère et veines sont enveloppés dans un repli aponévrotiqne qui leur forme une gaine particnhère, isolée de celle du tendon du long fléchisseur commun, en arrière duquel on la rencontre.

Cn arrière de la malléole externe, la couche sous-aponévroliqne est représentée par les tendons des long et court péroniers latéraux : le premier situé immédiatement en arrière de la malléole, dans une gouttière qui se prolonge de sa base à son sommet, et dans laquelle il se réfléchit pour se porter à la plante du pied; le second situé en arrière du précédent et offrant encore sur son tendon quelques Gbres charnues. Placés d'abord dans une même gaîne, sous le ligament annulaire externe, ces deux tendons se séparent inférieurement à un centimètre environ au-dessous de la malléole, et la séreuse commune qui les accompagne se bifurque Inférieurement.

Ces gaines tendineuses de la région postérieure se distinguent des coulisses situées à la région antérieure en ce qu'elles sont constituées dans une de leurs moitiés par une rainure osseuse, dans l'autre par du tissu fibreux, et aussi en ce qu'elles se prolongent dans une plus grande étendue an-dessus et au-dessous des malléoles. Les coulisses antérieures, au contraire, sont de simples anneaux fibreux situés au niveau ilu tarse et n'ayant avec le squelette que des adhérences fibreuses. H en résulte que les tendons des muscles antérieurs font une saillie considérable lors de leur contraction, tandis que ceux des muscles postérieurs sont au contraire toujours exactement maintenus contre le squelette, que les muscles soient ou non en action. Enfin, et cDmme dernière conséquence, les gaines ostéo-tendineuses postérieures contribuent beaucoup à la solidité des liens articulaires, tandis que les simples coulisses fibrotcndineuses antérieures n'y prennent aucune part. «

Vaisseaux et nerfs. — ï^es artères sont la terminaison des tibiales antérieure et

1012 ANATOMIB DES RÉGIONS.

|K>stérieure et de la péronière. J'ai déjà indiqué la situation et la direction des premières. Quant aux branches terminales de la péronière, Tune, la péronière ricure, se distribue à la partie antérieure et externe de l'articulation ; l'autre, la nière postérieure, se porte derrière la malléole externe, où elle se divise en ran nombreux qui couvrent la face externe du calcanéum.

On trouve encore dans cette région les deux malléolaires externe et interne, elles de la tibiale antérieure, qui naissent à la partie inférieure de la jambe, où ai déjà signalées, et qui couvrent de leurs rameaux les faces antérieure, exter interne de l'aiticulation et des malléoles, en s'anastomosant avec les péronières.

Les veines sont su|>er[icielles et profondes; les premières seules méritent attei La saphène interne passe au-devant de la malléole de ce nom, où elle se dcssim la peau; elle est située dans la couche sous-cutanée, accompagnée, à distance c dant, du nerf saphène interne. Au-dessus de la malléole, elle reçoit des veines f rieures qui la grossissent tout de suite de beaucoup ; elle communique avec les v profondes par des rameaux anastomotiques qui traversent l'aponévrose. La sap externe passe en arrière de la malléole externe, dans la gouttière postérieure rameau du saphène externe l'accompagne.

Les vaisseaux lymphatiques sont superficiels et profonds. Blandin (1 ) a signa ganglion sus-tarsien qui occuperait, selon lui, la partie supérieure et antérieui cou-de-pied, sur le trajet des vaisseaux tibiaux antérieurs, et auquel se rcndraie vaisseaux profonds de la région. Je n'ai point rencontré ce ganglion, qui doit être e tionuel. Les lymphatiques profonds se rendent dans les ganglions tibial antérie poplité, les superficiels dans ceux de l'aine.

Les nerfs sont les tibiaux antérieur et postérieur, saphène interne et externe deux derniers sont superficiels, et les deux premiers profonds. Leurs rapports < élc indiqués, il reste à dire qu'ils ne laissent dans la région que des rameaux gnifiants, et que déjà on rencontre sur leur trajet ces renflements ganglionnaire sâlres prononcés, surtout à la région du pied, et qu'il ne faut point prendre poi état pathologique.

Squelette du cou-de-pied, — Le squelette de la région tibio-larsienne est cons par les extrémités inférieures du tibia et du péroné, et par l'astragale.

Le tibia^ que nous avons vu à la partie inférieure de la jambe se rétrécir de en plus, s'élargit brusquement au moment où il approche de l'articulation, préseï là en dehors une gouttière qui reçoit l'extrémité inférieure du péroné, et se te nant en dedans par une éminence pointue et saillante en avant, qui constitue la léole interne. Toute cette extrémité inférieure est formée de tissu spongieux re vert d'une mince couche de tissu compacte.

Le péroné subit une transformation analogue à celle du tibia, c'est-à-dire qu renfle autant et même plus que lui comparativement, et se termine par une cxtré pointue dite malléole externe, située sur un plan bien postérieur à la malléole intc Sa structure est également la même, c'est-à-dire du tissu spongieux recouvert d écorce de tissu compacte.

Quant à Vastragale, c'est un os court, présentant cependant un diamètre ant postérieur qui prédomine beaucoup sur ses diamètres vertical et transverse. On considère un corps et une tète séparés par un rétrécissement dit col de Vastraij

(I) Anatomie topographiquf, p. 640.

RÉGION TIBIO-TARSIENNE. 1073

Sa Structure est celle des os courts, c*est-à-dire du tissu spongieux à l'intérieur et une couche de tissu compacte à Tcxtérieur ; néanmoins ce dernier y offre exceptionnellement une grande résistance, disposition en rapport avec les fonctions de cet os qui sert de moyen d'union entre la jambe et le pied, reçoit tout le poids du corps et le transmet à la voûte tarso-métatarsienne.

Articulation tiàia-tarsienne. — Cette articulation résulte de la jonction du tibia et du péroné avec Tastragale. Mais, avant de Tétudier, jetons un coup d'œil rapide sur celle qui unit le péroné au tibia.

I/articulation péronéo-tibiale inférieure est une amphiarthrose, et ses surfaces articulaires sont unies par trois ligaments qui permettent à peine quelques mouvements. I/un est antérieur, un autre postérieur; tous les deux se portent obliquement en bas et en avant aux bords antérieur et postérieur du tibia ; le troisième, le plus puissant de tous, est interosseux et ses fibres sont entrecoupées de quelques globules graisseux. On ne comprend l'utilité d'une articulation semblable jouissant seulement de légers glissements, que comme moyen d'augmenter l'élasticité si nécessaire dans cette région : si là mortaise qui emboîte l'astragale avait été creusée dans un seul os, elle eût beaucoup moins bien résisté aux violences continuelles auxquelles elle est soumise.

Du côté de la jambe la surface articulaire tibio-tarsienne est donc constituée par l'union du péroné et du tibia. Ces deux os forment une mortaise quadrilatère un peu inclinée en bas et en arrière, beaucoup plus large transversalement que d'avant en arrière. Sou côlé externe, formé par une facette triangulaire de la face interne du péroné, est un peu déjeté en dehors et plus prolongé inférieurement que l'interne. Ce dernier est moins oblique, descend moins bas, et de plus est situé sur un plan antérieur. Le bord postérieur de la mortaise est plus accusé que l'antérieur, plus tranchant et descend plus bas; quant à sa surface tibiale, elle offre sur la ligne médiane une saillie antéro-postérieure qui répond à la gorge de l'astragale. Dans toute son étendue elle est recouverte d'un épais cartilage.

Du côté du pied, la surface articulaire est formée par la face supérieure de l'astra* gale, creusée d'une gouttière anléro-postérieure; elle se termine en arrière par une surface rugueuse sur laquelle se voit une rainure destinée au passage du muscle long fléchisseur propre du gros orteil, en avant par un enfoncement, au fond duquel on aperçoit de nombreux trous vasculaires. Sur les c^Més, la facette interne, qui répond à la malléole de même nom, est peu étendue et presque verticale; la facette externe au contraire, qui correspond à la malléole péronière, est plus considérable et inclinée en bas et en dehors.

Ces surfaces articulaires sont maintenues par deux ligaments, l'un dit latéral externe^ et l'autre latéral interne»

Le ligament latéral externe se compose, à vrai dire, de trois faisceaux embrassant tous le sommet de la malléole externe, et se portant, l'antérieur, à la partie externe du col astragalien (péronéo-astragalien antérieur) ; lemoyen, à la face externe du calcanéum (péronéo-calcanéen) ; le troisième, enfin, à la surface rugueuse postérieure de l'astragale (péronéo-astragalien postérieur). Ce dernier surtout mérite d'attirer l'attention par ses insertions et sa direction. Fixé d'une part dans cette fossette qu'on remarque sur la face interne de la malléole péronière, en arrière de la surface articulaire, il se porte presque parallèlement au bord iiifi^*2«"»'<" tifaia. et même quelques-unes de ses fibres s'insèrent sur cetot|. "e portent à

i07/i ANATOMIE fMKS RÊGIOm.

la partie postérieure de l'afitragale. H constitue donc Téritabiement un ligament que postérieur, et nous verrons bientôt combien son rôle est important.

Quant au ligùment latéral interne^ il est bien plus ramassé, et ses (ibres, partent, non du sommet de la malléole interne, mais de féchancrure qui e arrière de cette éminencc, se portent en rayonnant au calcanéiim et à Tastragah lui distingue deux plans de (ibres : les imes, superficielles, se fixent au sommet petite apophyse du calcanéuin ; les autres, profondes et formant un faiscean exti ment puissant, se rendent dans renfoncement qu'on remarque en arrière de la feoe articulaire interne de Tastragale.

On a bien encore voulu décrire deux ligaments, un antérieur et l'autre poster mais la vérité est qu'il n'existe pas de faisceau capable de porter ce nom, et que à peine si l'on rencontre quelques fibres obliques suffisantes pour souteoir et p ger la synoviale.

La synoviale est apparente, surtout en avant et en arrière. Eo avant, etfe k me membrane mince qui se relâche dans la flexion et se tend dans l'extem Elle est doublée par un tissu graûweux, blanchâtre, abondant, et formant un pa assez volumineux à la partie interne de l'articulation. En passant sur les ligan latéraux, elle y conserve tous ses caractères, c'est-à-dire qu'au lieu de s'y rédu tin simple feuillet synovial ou même épithélial, comme cela a lieu dans beau' d'articulations, elle garde l'aspect membraneux et le réseau vasculaire qu'on lu connaît en avant et en arrière. Cette disposition, qu'on ne rencontre que dans articulation, explique comment de simples entorses, c'est^è-dire des déchiruit ligaments qu'accompagne toujours alors une lésion de la synoviale, sont à quemmcnt suivies d'épanchcments articulaires, et quelquefois, chez les indii prédisposés, de synovites ou ostéo-synovites très graves, autrement dit de fum blanches.

L'articulation tibio- tarsien ne serait, au dire de M, Malgaigne, un ginglyme \ parfait que possible, en ce sens que les mouvements de flexion etd'extension sei sont permis et que tout mouvement de latéralité y est interdit. Sans doute M. ! gaignc a raison, s'il entend réfuter l'erreur de ceux qui prétendent que dans i jointure se passent les mouvements par suite desquels les bords du pied se relèvei s'abaissent alteniati\cment, mais il a tort s'il entend nier absolument par là mouvement de latéralité. Kiïectivement, si l'on fixe l'astragale et qu'on essaye de! décrire à la jambe des mouvements de rotation, on voit nettement que si la mail externe, retenue par les deux ligaments péronéo-astragaliens antérieur et surtout térieur, ne peut se mouvoir latéralement, il n'en est pas de même de la malléok terne. Cette dernière se porte alternativement en avant et en arrière de qnH millimètres, et décrit ainsi autour de l'extenie un mouvement de rotation assex sible. C'est là un fait facile à constater, et qne les frères >Veber ont les premiers montré sans réplique (1).

La flexion est beaucoup plus étendue que l'extension, ce qui tient à ce que le I antérieur de la mortaise péronéo-tibiale descend moins bas que le postérieur e rencontre le col de l'astragale qu'après une inflexion considérable du pied en a^ tandis que le l)ord postérieur, fortement incliné, arc-boute bien vite contre la sui osseuse située en arrière de la poulie astragaliennc. Mais il faut se hâter d'ajo

(!) Encyclopédie anatomique, oxtéologiquê et syndesmologiqtit, tné, fkvnç., tS4S, p.

RtelON TIBIO^TAIISIBNNK. 1015

que dans l'état nonnal, ce ne sont point là les causes qui bornent les monvements ordinaires, mais bien les oontractions musculaires d'abord, puis Télasticité des divers tissus qui entourent rarticolatioo, et particulièrement la résistance des coulisses et gaines fibro-synoviales et des ligaments; ce n'est que dans les violences extérieures considérables, que les surfaces osseuses en se rencontrant forment un demlerobstacle, au delà duquel il n'y a plus de possilrfes que les déplacements des sor^Mes articulaires, c'est-à*dire]es luxations. Nous verrons bientôt comment cet arc-bontementpeut dans certains cas les favoriser.

Déductions pathologiques et opératoires, — La couche sous-cutanée, à cause du peu de tissu cellulaire qu'on y rencontre, est rarement le siège de suppurations spontanées, mais celles de la jambe ou du pied s'y propagent rapidement en raison de sa texture lamelleuse.

On y observe fréquemment de petites tumeurs fluctuantes, transparentes, appelées autrefois ganglions, et connues aujourd'hui sous le nom de kjfsies synoviaux. Ces kystes ont pour point de départ, tantôt les coulisses synoviales, si nombreuses autour de l'articulation, tantôt la synoviale articulaire elle-même. Ceux qui communiquent avec la synoviale articulaire siègent au niveau de l'interligne articulaire, et habituellement font saillie dans les creux anté-malléolaires, là où cette membrane n'est recouverte que par les téguments et l'aponévrose; il importe de les respecter, ou du moins de ne les attaquer qu'avec beaucoup de précaution, de crainte d'enflammer en même temps la séreuse articulaire.

Blandiu émet l'opinion que quelques-uns de ces kystes peuvent prendre naissance dans la synoviale du tendon d'Achille ; mais il ne paraît pas en avoir observé : or, ils ne sont pas rares, et pour mon compte j'en ai déjà vu plusieurs. Ils donnent au talon une forme particulière, et au premier abord, il semblerait que le calcanéum soit surmonté d'une sorte d'exostose au point où le tendon d'Achille le rejoint.

Des épanchements brusques et rapides, sous l'influence d'une t:ause générale, peuvent aussi se faire dans cette bourse rétro-calcanéenne, comme dans toutes les autres cavités séreuses de l'économie. J'en ai observé un très curieux exemple sur un jeune oflicier russe qui fut atteint, pendant un séjour en France, d'un rhumatisme articulaire aigu général II entrait en convalescence, lorsqu'à la suite d'une promenade faite dans un jardin par un temps assez vif, les pieds chaussés seulement de pantoufles dont les quartiers éiaient rabattus, H fut pris de très vives douleurs dans la partie postérieure des deux talons. Je constatai le lendemain que le tendon d'Achille, au niveau du point où il est séparé du calcanéum par la bourse vésicutense précédemment décrite, était repoussé en arrière par une tumeur fluctuante qui le débordait légèrement des deux côtés. Cette tumeur, très donlourense au toticher, l'était davantage encore chaque fois que le malade voulait étendre ou fléchir le (Hed. L'application de plusieurs vésicatoires volauts et des bains de vapeur dissipèrent, non sans peine, ces épanchements dont la localisation ne pouvait laisser ancun doute.

Les coulisses tendineuses du cou-de-pied peuvent devenir le siège de cette singnp Itère affection à laquelle on a donné le nom de /enosini/e crépitante, décrite d'aboril à l'avant-bras. Chez un individn qui avait fait à pied la route de Lyon à Paris, et qui entra exténué de fatigue à l'hôpital Saint-Antoine, le tendon du jambier antérieur présenta, le premier jour, celte crépitation d'une manière on ne peut pitis manifeste ; les jours suivants, il se fît un épanchement qui devint purulent malgré un> traitement énergique, et je dus me résoudre à i^ouvrir. Longtemps après, cet honmie

1076 ANATOMIB DES RÉGIONS.

rcs^eulait encore de la gêne en marchant. On comprend que les autres gaines le dineascs puissent aussi devenir le siège de semblables lésions. Je me suis souvc demandé si les nodus qu'on rencontre quelquefois autour du tendon d* Achille seraient point dus à un épanchement limité de sérosité dans la galoe ûbreuse si sen qui l'entoure.

Dans une bourse séreuse accidentelle, qu'on rencontre quelquefois en dehors la malléole externe chez les tailleurs, M. Velpeau a vu s'accumuler de la sérosité, sang et du pus.

Les fractures du squelette du cou-de-pied sont fréquentes, et s'accompagnent déplacements graves, ce qu'il est facile de prévoir en considérant le rôle que l'ar culation tibio-tarsienne est appelée à jouer dans la station, la marche, la course et saut. Les plus fréquentes sont celles des deux apophyses qui maintiennent les si faces articulaires, et la malléole externe, en raison de sa plus grande longueur, y < encore plus exposée que rinteme.

Ces fractures de la lualléole externe, plus connues sous le nom de fractures < l'extrémité inférieure du péroné, ont beaucoup exercé la sagacité des chirurgiens < commencement de ce siècle, tant à cause de leur mécanisme qu'en raison de lei complications et de leur traitement; comme quelques-unes de ces questions ne pc vent Être résolues qu'à l'aide des données analomiques, je crois devoir entrer à le égard dans quelques détails. La surface articulaire de Tasiragale, engagée dans mortaise quadrilatère du péroné et du tibia, ne peut s'y mouvoir librement que d» le sens de la flexion et de rexlcnsion, car le mouvement de rotation de la malle intente autour de l'externe, signalé précédemment, est un peu forcé. Si, sur une; ticulaiion dont tous les moyens d'union ont été conservés, on essaye de poiterlepi en totalité cl directement en dedans, on peut voir que les ligaments externes se te denldc |)lus en plus, et si l'on exagère le mouvement, il arrive de deux choses l'ui ou qu'ils se rompent, ce qui est rare, ou qu'ils arrachent une portion plus ou mo considérable de l'éminence osseuse à laqu( Ile ils sont attachés supérieurement. ( c'est là précisément le mécanisme invo(]ué par Dupuytren pour les fractures de malléole externe, et que l'expérience a pleinement confirmé (1) ; dans ces cas la a lution de continuité siège à peu près constamment sur un point quelconque de portion osseuse qui dépasse la surface articulaire du tibia, et, dans des expérien< nombreuses que j'ai faites à ce sujet, je u'ai jamais vu la malléole se rompre pi hauL

Ainsi se trouve écartée l'opinion de Royer, qui pensait que dans le uiouvement torsion du pied en dedans, la malléole externe se brisait, non par traction des lif ments, mais par pression, contre sa face interne, du bord supérieur externe de poulie astragalienne qui, dans le renversement du pied en ce sens, tend efledit ment à arcbouter coutre cette éminence osseuse, et, en la déjetanl en dehors, à tordre et à rompre sa contitiuilé. iMais Boyer n'avait pas remarqué que ce mont ment de torsion de l'astragale, par suite duquel sa face supérieure tend à se substiti à sa face externe, n'est possible que quand les ligaments sont rompus et la malle fracturée, et ne s*eiïecluc par conséquent qu'après coup. Tel est l'un des modes mécanisme de la fracture du péroné, qu'il faut, pour le distinguer des autres, dé gner sous le nom de fracture par adduction.

(I) Dupuytreo, Mémoire sur les fractures de l'eaUrétnité inférieure du péroné {Leçons arc de clinique chirurgicale, faiteià l'Hôtel-Dieu, 1S39, t. 1, p. 276).

RÉGION TIBIO-TARSIBNNE. 1077

Dans la rtitation do piecl en dehors, les choses se passent d*unc font autre manière : c'est le ligament latéral interne qui se tend, puis se déchire ou arrache la malléole interne. Mais cet effet produit, et souvent même avant qu*il se produise, le sommet de la malléole externe rencontre la face externe du calranéum et arc-boute contre elle, en sorte que l'extrémité inférieure du péroné^ qui supporte alors la plus grande partie du poids du corps, ne peut résister, et se rompt, non plus dans l'épaisseur même de la malléole, mais un peu plus haut, à ce que Ton appelle son collet. Tel est le' mécanisme de la fracture par adduction, soutenu par Boyer, et que je? crois parfaitement exact, malgré les critiques qui lui ont été adressées pr Dupuyireu. Néanmoins il faut dire que ce uHxle de production de la fracture est infiniment plus rare que le précédent et que le suivant

Celui-ci a été exposé par M. Maisonneuve dans un bon mémoire sur ce sujet (1). Lorsque, dit le chirurgien, après avoir fixé solidement la partie inférieure de la jambe dans un étau, on essaye de porter vivement la pointe du pied en haut et en dehors, de manière que son bord externe devienne supérieur et que le talon se porte en sens inverse de la pointe, la surface articulaire de l'astragale, qui est quadrilatère, tend à exécuter dans la mortaise tibio-péronière un mouvement de rotation par suite duquel son diamètre oblique tend à se substituer au diamètre transversal. Mais le premier de ces diamètres étant beauconp plus étendu que le dernier, les deux appendices malléolaires se trouvent écartés, et comme l'externe est beaucoup plus prolongé et offre une plus grande prise que l'interne, c'est sur lui que porte tout l'effort. Le péroné est ainsi repoussé en arrière et en dehors, et éprouve un mouvement de torsion en ce sens, qui le fait céder non point dans ré|)aissenr de la malléole, mais à 5 centimètres environ au-dessus d'elle, c'est à-dire à son collet, comme dans la fracture par abduction. Seulement ici le sens de la violence exercée sur l'os détermine celui de la fracture, qui est à peu près constamment oblique en bas et en avant, ou en bas et en dedans, tandis que dans les cas précédents elle peut être transversale ou plus ou moins oblique en avant ou en arrière.

M. Maisonneuve a donné à cette variété le nom àe fracture par divuision {ioc, cit.^ p. 446), et il fait remarquer avec raison que cette rotation forcée du pied en haut et en dehors, la jambe étant fixée, équivaut à une rotation de la jambe en dedans avec flexion du pied. Or, c'est ainsi que surviennent bien évidemment on grand nombre de fractures de l'extrémité inférieure du péroné, alors que le pied, par exemple, est arrêté par le bord d'un trottoir, ou retenu par un obstacle quelconque.

Dupuytren, dans le travail si remarquable d'ailleurs qu'il a consacré à la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, a singolièrement exagéré le déplacement du pied consécutif à cette lésion, et les conséquences qui, selon lui, en seraient la suite inévitable ; et il n'a pas moins fallu que le prestige qui s'attachait au nom de ce grand chirurgien et son opiniâtre persévérance, qui le faisait revenir à tout propos dans sa clinique sur ce sujet, pour perpétuer aussi longtemps une pareille erreur.

Effectivement, ces fractures, qui sont très fréquentes, ne sont rien moins que graves, et dans l'immense majorité des cas sont accompagnées de si peu de déplacement, qu'on en est réduit souvent à les soupçonner plutôt qu'à les aflRrmer. De plus, suivant .Dupuytren, le déplacement do pied se ferait presqoe constamment en dehors, de telle sorte que le bord externe deviendriit supérieur et le bord interne in-

(1) Recherches sur les fraohuret àm péromL pv w HaisMUieave [Archives de médecine^ 1840, t. VII. p. 165). . . . *f

107H ANATOMIE DES RÊOIONS.

férieur, résultat qu'il attribue âi la traction exercée par les péronien latéram. rien n'eai moins exact : le plus souvent le pied n*est nullement dévié, €[iielqii môme il Test eu dedans; et si parfois on le tronve très renversé en dehors, o u*arrive que dans les cas de fractures du péroné compliquées d'arrachenM'nt < malléole interne et de désordres considérables, ce n*est point à l'action des péra latéraux qu'il faut Tattribuer, au moins d'une manière absolue, puisque les nm adducteurs sont bien plus puissants et tout anssi bien dis|)06és pour effectuer le versement en dedans, mais à la cause fracturante elle-même. D'oà il résulte l'appareil inventé par l'illustre professeur de l'ttôtel-Dieu pour combattre le d cément en dehors dans les fractures du péroné n'est réellement applicable que quelques ca:s exceptionnels, inutile dans le plus grand nombre, et pourrait de nuisible dans d*autres.

L'histoire des luxations de l'articulation tibio -tarsienne est intinnement liée i des fractures, car le plus grand nombre d'entre elles soiU coinpliqoé(>s, soit d'arri ment des malléoles, soit de brisure de l'extrémité inférieure de la surface articol La première difficulté qui se présente est de savoir comment il fant les dénomi est-ce l'astragale qui se luxe sur les os de la jambe, ou ces derniers sur l'astrsj Tandis que Verduc, J.-L. Petit, Boyer et M. Nélaion, admettent la première m» de voir, A. Gooper et M. Malgaigne adoptent la seconde, se conformant en oth doctrine hippocratique. Je me range à celte dernière opinion pour deox rmon première, c'est que, pratiquement, c'est bien le tibia et le péroné qai se luxe qu'il faut replacer ; la seconde, c'est que dans les luxations sons-astragaliennes, réellement l'astragale, et non le calcanéum ou le scaphoîde, qni brise ses liens culaires.

M. Malgalgne admet cinq variétés de luxations tibio-tarsiennes : les Inxatios tibia et du péroné, i" en dedans, 2*" en ddmrs, 5« en avant, tt"* en dedans et en a 5* en arrière (t).

La luxation en dedans, la plus fréquente de tontes, est presque tonjoars, ne pas dire toujours, accompagnée de fracture du péroné, cequ'expliqmla long de cette apophyse à la partie externa C'est à cette lésion qu'il faut rapporter iw que Dupuytren a dit de la fracture compliquée de l'exirémilé inférieure da péi Le mécanisme en est fort simple : c'est une abduction forcée avec rotation d« en dehors ; toutefois l'abduction directe peut y donner lieu.

La luxation en dehors, c'est-âi-dire celle dans laquelle les deux os de la jambe projetés en dehors de l'astragale, est beaucoup plus rare et n'est presque jamais duite par le renversement du pied, mais bien par des causes directes, fa causée évidemment la très grande flexion en dedans que peut subir le pied sans que les ments soient tiraillés.

Les luxations en avant et celles en avant et en dedans sont encore plus rares, c] qu'il n'existe à la partie antérieure de l'articulation aucun ligament qui p mettre obstacle à la projection du tibia. Il est vrai que la surface articulaire du est oblique en bas et en arrière, et que le bord postérieur de cet os, très prol en ce sens, borne l'extension forcée du pied ; tnais, d'un autre côté, on peut se vaincre, par l'examen d'une articulation fraîchement disséquée, que la rencoptn bords postérieurs de la mortaise tibiale et de l'astragale, qui s'oppose ainsi moi

{\) Traité des fractures el des luxations^ t. Il, p. 9î»t,

RfiGlON Timu-TàlISlMNfill, 1079

UuiémeDi à b projection eo avaot de la jambe, devîeotà son tour la vériiaUe cause do la luxation lorMfue la jambe est violemment portée en arrière. Le tibia» rencontrant alors un point d'appui, bascule il la manière d'un levier du premier genre» déchire les ligaments latéraux, et, grâce à l*obttquiié croissante de la poulie astragalienne, résolut de Texiension forcée, glisse au^^ant d'elle et vient se placer sur le col de cet ot.

Quant à la luxation en arrière^ dont on ne connaît que cinq cas, elle est produite par oiie flexion forcée do pied, et dans tons les cas, un seul excepté, elle était accom* pagnée de fracture do bord antérieur du tibia ou de la malléole interne ; la malléole externe a jusqu'ici éié notée intacte. La possibilité d'une extrftme flexion dit pied sans que les ligaments soient rompus peut seule expliquer la rareté de ce déplacement, car la surface du tibia dans cette position est disposée de manière à glisser facilement en arrière sur U poulie astragalienne. iVlais fl faut de plus tenir compte de la résbtance énorme qu'opt)osent à la flexion exagérée les muscles du mollet, et spécialement le tendon d'Acbille, dont l'insertion au calcanéum immédia* lemeot derrière l'articulatioQ fait dans cette condition oflice d'un véritable ligament postériour.

Ott a raremnit l'occasion délier les deux artères du cou-de-pied. A cause do voi^ sinage des gaines tendineuses, cette -opération, malgré la situation peu profonde des vaisseaux, n'est pas sans quelque gravité.

La iHiak cu^érieure répond au milieu de l'intervalle qui existe entre les deux malléoles. Après avoir divisé la peaa, la couche sous-cntanée et l'aponévrose, on rencontre le tendon de l'exteaseor propre dn gros orteil au-dessas du^piel elle est située.

La iibiale p^érieure occupe le milieu de l'espace qui sépare le tendon d'Achille du bord postérieur de la malléole interne; après avoir traversé la peau, la couche sons-cotmée ici assez épaÎMe, et le ligament annulaire interne, on arrive sur le framet aponévroliqoe qui forme la gaine des vaisseanx. Alors, pour être bien sûr de ne point ouvrir la gahie du long fléchisseur commun qui est ûnmédiatement en avant, on bit exécuter aux orteik quelques mouvements qui permettent de faire la distinction. Le nerf est situé en dehors de l'artère, et celte dernière est entre deoi^ veinesw

La saignée du pied, aujourd'hui presque abandonnée, à tort pent-étre, se prar lii|ae dans cette région ; c'est ordinairement la veine saphène interne que l'on choisit» no»-se«lement ài cause de son voànme, mais encore de sa penitioo an«devant de la malléole interne. L'incision doit être faite transversalement et immédiatement audessus de la malléole; on n'a à redouter que la lésion du nerf saphène interne, qui habituellement, à ce niveau, passe en avant d'elle. Il faut ne pas enfoncer la lancette porpendiculairemeni à la surface du membre, mais nn pen obliquement, afin de ne point rencontrer le tibia, dans lequel on ponmât casser et bisser b pointe de Tin* strumenl.

L'am))utation tibio>tarsienne, avant la modlGcalion apportée par Syme, était généralement considérée comme une mauvaise opération, et rejelée par presque tous les chirurgiens. Effectivement, par la méthode ordinaire, on prend (es lambeaux au pourtour de l'articubtion, c'est-à-dire dans des téguments amincis, ^ peine doublés d'une maigre couche de (issu cellulaire et traversés par des tendons dont les propriétés plastiques sont peu développées. Déjà M. Malgaigne avait proposé de s'écarter

de cetlo manière de faire (i), et de chercher dans la peau du talon un lambeia n nourri et approprié aux besoins du moignon ; mais c*est au professeur Syme, d'i bourg, qn*on doit d'avoir régularisé et exécuté le procédé. Il taille deux bmh un dorsal et un plantaire, par deux incisions convexes en avant, s'avançant To Tautre jusqu'au niveau de l'articulation médio-tarsienne, et se rejoignani leurs extrémités vers le sommet des deux malléoles; le lambeau dorsal est parativement beaucoup moins long que le plantaire, qui recouvre tout le taloi dernier est diflScile à disséquer, mais une fois qu'on est parvenu à le séparer face inférieure du calcanéum, on termine assez rapidement l'opération, et l'on lambeau sur lequel les extrémités osseuses peuvent appuyer sans crainte de grène.

Malheureusement ce lambeau plantaire conserve pendant les premiers jour suivent l'opération la forme d'un capuchon, dans le fond duquel on a vu s'amaa pus; on a même été quelquefois obligé de faire une contre-ouverture pour lui de issue. C'est sans doute là ce qui a donné à M. Nicolas Pirogoff Tidée d'y laiss moitié inférieure du calcanéum, qu'on détache d'un trait de scie, et qu'on vien pliqner sur la face inférieure du tibia et du péroné dont on a réséqué les malM Exécuté avec un succès complet en Allemagne par plusieurs chirurgiens, notam par M. Dietz, de Nuremberg, cette modification mérite d'attirer toute l'attentioi chirurgiens (2).

Il en est de même du procédé de M. J. Roux, qui, pour éviter la stagnatio pus, taille son lambeau sur les parties interne, inférieure et postérieure du calcao laissant ainsi en dehors une vaste ouverture par laquelle le pus peut s*éoonler I ment lorsqu'on place le membre sur le côté externe. Toutefois M. Robert, qui a cuté ce procédé, a été obligé de faire une contre-ouverture précisément à eau la stagnation du pus (3).

Pour mon compte, j'ai déjà pratiqué deux fois l'amputation tibio-tarsienne f méthode de Syme, et j'ai acquis la conviction que ce procédé, non-seulement a n cette opération possible, mais encore lui a acquis une supériorité incontestable l'amputation de la jambe à son tiers Inférieur. Faut-il, dans ces cas, réséquer les troncs nerveux appartenant aux nerfs tibiaux antérieur et surtout postérieur, que l'a proposé M. Yerneuil dans un excellent travail sur ce sujet {ti) ? Je ne puis tager cette opinion, au moins d'une manière absolue; et s'il est prouvé, en effet, la présence de gros troncs nerveux dans le lambeau plantaire, sur lequel reposev os, puisse quelquefois donner lieu à de vives douleurs pendant la marche, il faut ; reconnaître que bien souvent on n'observe point ce résultat, et que d'autre pa résection des nerfs pourrait donner lieu à des phénomènes d'insensibilité, peut même hâter la gangrène du lambeau, qu'on n'a déjà que trop à redouter après opération. C'est là une crainte que j'avais exprimée au sein de la Société déchira lorsque M. Yerneuil fit sa communication ; mais j'avoue que des faits clini seraient nécessaires pour vider ce point de pratique.

(i) Manuel de médecine opératoire^ 5* édition, p. 313.

(2) On trouvera des détails circonstaociés sur celte opération dans : Une «reiirston méà en Àltefnagne, par le professeur Stœber (de Strasbourg), à M. le professeur Tourdes. StrasiM 1854, p. 23.

(3) Bulletins de l' Académie royale de médecine, t. XIV, p. 539.

(4) Voyez Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, 411.

Ixi résection de l'articulation tibio-tarsienne a été pratiquée par Morcau, Roux et quelques autres chirurgiens. Le procédé mis eu usage est basé sur les dispositions anatomiques. Ainsi le péroné et le tibia étant sous-cutanés aux deux extrémités du diamètre transversal, c*est par là qn*il faut les découvrir.- Une première incision, longitudinale, partant du sommet de chaque malléole et remontant jusqu à 8 ou 40 centimètres au-dessus, met l'os à nu ; une deuxième, transversale, pratiquée à l'extrémité inférieure de la première, est prolongée en avant et en arrière jusqu'à la rencontre des tendons; on dissèque alors ces derniers, on les attire hors de leurs gaînes, et enfin, quand les os sont bien dégagés en avant et en arrière, on les résèque au moyen de la scie à chaîne ou de la sonde à résection de Blandin. Hâtons-nous d'ajouter que c'est là une opération peu usitée et dont les résultats ne sont pas jusqu'ici de nature à encourager les chirurgiens.

Développement, — I^ tibia se développe par trois points d'ossification, un pour le corps, les deux antres pour les extrémités. Celui de l'extrémité inférieure ne se développe que dans le cours de la deuxième année, et Béclard dit avoir vu une fois un noyau osseux spécial pour la malléole interne. La réunion de l'épiphyse inférieure avec la diaphyse se fait entre la dix-huitième et la vingt-cinquième année, c'est-à-dire à l'époque où le développement est complet

Quant au péroné, il se développe également par trois points, un pour le corps, et deux pour les extrémités. Le point osseux du corps de l'os parait, comîne celui du tibia, du quarantième au cinquantième jour; mais à la naissance les deux extrémités sont encore cartilagineuses. (!e n'est que vers la fin de la deuxième année qu'apparaît le point osseux de l'extrémité inférieure, trois ans avant celui de l'extrémité supérieure. La malléole se réunit au corps de l'os vers la vingt et unième année.

Enfin, l'astragale se développe par un point osseux qui paraît du cinquième au sixième mois de la vie fœtale ; à la naissance, l'ossification est peu avancée, et elle ne se complète que beaucoup plus tard.

§ VL — Du PIED.

ri

Le pied, dont la ressemblance avec la main est telle, qu'on a pu dire pes altéra manus, est le dernier segment du membre inférieur ; car je ne puis admettre avec les frères Weber (1) que les orteils forment en avant de lui un quatrième segment. Sans doute les fonctions de ces appendices sont très importantes, et leur mutilation apporte une grande gêne dans la marche; néanmoins il est impossible de ne point reconnaître qu'ils forment avec le tarse et le métatarse un seul et même organe destiné à servir de base de sustentation.

Le pied est merveilleusement disposé pour supporter le poids du corps; son squelette, sur lequel se moulent exactement les parties molles, représente une voûte, surbaissée en dehors, mais présentant au contraire en dedans un arc d'un développement assez couvsidérable. Cette voûte repose en arrière sur le calcanéum, en avant sur la tête de tous les métatarsiens, et en dehors sur le cinquième os du métatarse qui appuie sur le sol dans presque toute sa longueur.

J'aurai à examiner successivement la région tarso-métatar sienne, les orteils, et enfin le squelette.

(I) Kneydopédiê anaiomiquey t. II, p. 303.

DU pifcu tOS3

Au-dessous de la peau et de la couche souscutaoée, ou reucootre une aponéurose dont la disposition, quoique bien simple, u*a pas été comprise par tout k monde de la même manière. Elle fait suite aux ligaments annulaires antérieur, interne et externe du tarse, descend sur les tendons qu'elle enferme dann un dédoublement de ses lames, et les accompagne jusque dans la région des orteils ; là elle se |)erd sur la face dorsale des phalanges. Latéralement, elle se confond eu arrière avec le périoste du cal* canéum et l'aponévrose plantaire; en avant, elle se ûxe sur les bords du premier et du cinquième métatarsien. Selon M. Velpeau, elle envelop|)erait le muscle pédieux dans un de ses dédoublements, ce qu'il est impossible de démontrer. Ce que l'on voit, c'est que ce muscle présente sur sa face antérieure une lame libreuse évidente, indépendante de l'aponévrose d'enveloppe, se fixant au squelette sur les limites des Gbres charnues, et envoyant sur l'artère pédieuse un prolongement qu'on est obligé d'inciser pour découvrir ce vaisseau.

Au-dessous de l'aponévrose, et avant d'arriver au squelette, on trouve à la partie antérieure de la région, en avant du cou-de-picd, les teudons du jambier antérieur, des extenseurs des orteils et du péronier antérieur, qu'on pourrait tous à la rigueur considérer comme faisant partie de la couche aponévrotique, puisqu'ils sont renfermés dans son dédoublement ; au-dessous d'eux se voient le muscle pédieux et les vaisseaux et nerfs plongés au milieu d'un tissu cellulaire lamelleux.

A la partie postérieure et latérale externe, au-dessous de la malléole, on ne rencontre rien absolument que les tendons des pérouiers latéraux, dont les gaines fibrosynovialcs se prolongent jusque dans la plante du pied.

A la partie postérieure latérale interne, on découvre les tendons du jambier postérieur, du long fléchisseur propre du gros orteil, du long fléchisseur commun, et les ▼aisseaux et nerfs tibiaux postérieurs qui là, déjà, appartiennent à la région plantaire, où nous les retrouverons.

Le tendon du jarabier antérieur est contenu dans nue gaine aponévrotique formée par un dédoublement de l'aponévrose d'enveloppe ; la synoviale teodinense dont il est pourvu au-dessous du ligament annulaire l'abandonne au dos du pied.

Ije tendon du muscle extenseur propre, également enveloppé par l'aponévrose, en possède une qui descend jusqu'au niveau de l'articulation médio-tarsienne.

Quant aux tendons de Y extenseur commun et du péronier antérifiur, ils sont réunis dans la même gaine tibro-.synoviale, laquelle les accompagne jusqu'au-dessous de l'articulation tarso-métatarsienne.

Le muscle pédieux, mince, aplati, quadrilatère, est obliquement dirigé, en bas et eu avant, du creux astragalo-calcanéen aux quatre premiers orteils; ses faisceaux tendineux croisent ceux du long extenseur propre. Il est immédiatement appliqué sur le tarse et le métatarse, et l'artère pédieuse, qui longe son bord interne en haut, s'insinue ensuite sous lui.

L'artère pédieuse est la seule importante de celte région ; continuation de la tibiale antérieure, elle s'étend du ligament annulaire dorsal du tars<' à l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, dans lequel elle i)éuètre pour aller s'anastomaser avec la plantaire iuteine. Sa direction est exactement représentée par une ligue menée du milieu de l'espace intermalléolaire au premier espace interosseux. Elle est immédiatement appliquée sur le squelette, contre lequel elle est maintenue par une lame fibreuse que j'ai dit dépendre de celle qui recouvre le muscle pédieux. En dedans elle longe le tendoa d^ VfimMW WMW du gm ort«il mais à une, cer-

taine distance, cl en dehors elle côtoie d*abord le bord iiileraedupcdieut, |>ais ftiniie sous son premier faisceau ; en sorte que c*est plutôt sur le bord interne muscle qu'il faut se guider pour la découvrir que sur le tendon de Textcnseur pr Outre de nombreux petits rameaux qu'elle fournit à droite et à gauche aux ai lations et aux téguments, elle donne deux branches qu'on décrit sous les noms tères dorsales du tarse et du métatarse, et se divise enfin en deux rameaux t naux, dont l'un s'anastomose avec la plantaire interne en perforant le premier i interosseux, à travers lequel elle pénétre tout à fait en arriére, et Tauire se disi aux orteils.

Les veines sont su|)erficielles et profondes. Les superficielles, situées da couche sous-cutanée, forment un beau réseau d*oi^ partent, en dedans la sa| interne, en dehors lasaphéne externe. Les profondes ne méritent aucune m< spéciale.

Les If/mphatiques forment un réseau superficiel qui couvre de ses ramifica(i< face dorsale du tarse et du métatarse.

Enfin les nerfs émanent des saphènes interne et externe, du musculo-cntané tibial antérieur. Les premiers sont superficiels, le dernier seul est profond, divise sur le dos du pied en deux branches: une qui continue à suivre Tartère, le rameau interne et jïrofond du dos du pied ; l'autre qui se porte en dehors i muscle pédieux, auquel elle se distribue, ainsi qu'aux articulations correspond; c'est le rameau extetnie et profond du pied,

B. lié g ion plantaire, — Anatomie des formes, — La plante da*pied, beat plus étroite en arrière qu'à la partie antérieure, s'étale et s*aplatlt d'autant qu'on se rapproche des commissures des orteils. Elle oiïre une étendue beao plus considérable que la face dorsale, non-seulement parce qu'elle n*estpasi rompue par la présence de l'articulation tibio-larsienne, mais encore parce qn'e prolonge au-dessous des orteils sous fonne d'un bourrelet tégumentaire qui n vre l'articulation métatarso-phalangienne. Cette face plantaire s'unit en dehon face dorsale par un bord rectiligne et aminci, tandis qu'en dedans elle est, \< milieu de sa longueur, fortement excavée et limitée par un bord arrondi.

Super f)osit ion et structure des plans, — \ a peau présente une épaisseur ( dérable qu'elle n'atteint nulle part ailleurs; au talon, au niveau des articula métatarso-phalangiennes et du bord externe du pied, elle acquiert une résistai une dureté qui lui donnent réellement Taspect de la corne, surtout chez les ii dus de la campagne, accoutumés à travailler pieds nus. Toutefois, malgré cette d sition, elle conserve une grande sensibilité, là surtout où l'épiderme est moins i à la partie culminante de l'excavation du bord interne, par exemple : on sait à accès nerveux donne lieu le chatouillement de la plante du pied.

Le talon ]et la partie antérieure de la région semblent, de plus, jouir d'une sei lité toute particulière, toute spéciale, si l'on peut ainsi dire, destinée à nous fair précier le degré de résistance et de solidité du sol.

Au-dessous de la peau on rencontre une couche de tissu graisseux gmiu entrecoupé de filaments fibreux très résistants, qui se portent de ra|)onévrose face profonde du derme. Ce tissu adipeux, de couleur rougeâtre, est contenu da véritables aréoles fibreuses, où il paraît se trouver à l'état de compression pe nente: effectivement, lorsqu'on y pratique une incision, on voit la graisse faire te suite heniie sur le? bords de la coupe; et si, après l'avoir refoulée, on cesse

DU PJËD. 1085

imiiileuir, on la voil de nouveau se porter au dehors. Nul doute que cette disposition n*ait |)our but de donner aux téguments une élasticité en rapport avec les fonctions du pied; et Ton peut en trouver. la preuve dans cette particularité, que, quel que soit l'état de maigreur ou d'embonpoint du sujet, elle ne varie pas. Elle est abondamment pourvue d'un quantité considérable de filets nerveux qui présentent cette disposition ganglionnaire déjà signalée à la main.

M. Lenoir y a démontré l'existence de trois bourses séreuses constantes. L'une est située au-dessous de la tubérosité inférieure du calcanéum, appliquée contre l'aponévrose, et se trouve ainsi séparée de la peau par toute l'épaisseur de la couche sous-cutanée. Chose singulière, et qui prouve qu'elle n'est point due uniquement aux frottements, c'est qu'on la rencontre même chez les fcBtus à terme, et qu'elle est plus grande comparativement chez les enfants que chez les adultes. La deuxième est développée vis-à-vis de la tète du premier métatarsien, et la ti-oisième au-dessous de celle du cinquième. Des épanchements de sang, de pus ou de sérosité, ont été trouvés dans ces bourses séreuses dont la cavité n'est pas unique ; et si ces collections viennent à s'ouvrir par une trop petite ouverture, il peut en résulter des fistules intarissables, donnant issue à un liquide d'une fétidité insupportable et ne guérissant que parla destruction de la cavité elle-même. Je pense toutefois que c'est aUer un peu loin de dire que par voisinage rinflammatiou peut se transmettre aux articulations \oisines, et rendre nécessaire l'amputation du membre (1).

L'apoiiévrose plantaire^ qui par sa configuration et sa texture a tant d'analogie avec l'aponévrose palmaire, doit être considérée plutôt comme un ligament servant à maintenir la voûte tarso-mélatarso-phalangienne que comme une aponévrose d'enveloppe. Sa partie moyenne, la seule qui se rend à la tête des métatarsiens et aux orteils, est aussi la seule qui offre une structure réellement fibreuse; elle représente la corde qui sous-tend l'arc osseux que forme le squelette du pied, et contribue évidemment à le maintenir, en même temps qu'elle pix)tége par sa tension, pendant la marche ou la station, les oi'ganes destinés à la circulation et à l'innervation du pied. Néanmoins, et cette réserve faite, je décrirai, pour me conformer à l'usage, cette lame fibro-celluleuse qu'on rencontre au-dessous de la couche sous-cutanée comme ne formant qu'une seule lame aponévrotique.

Il faut distinguer à cette aponévrose trois portions, une interne, une moyenne et une externe, séparées par deux sillons antéro-postérieurs assez profonds que comble de la graisse ; chaque |)orliou correspond à un groupe de muscles, ainsi qu'on le verra par la description.

La portion moyenne, celle que je regarde comme un ligament, s'étend de la face inférieure du calcanéum, auquel elle s'insère solidement, à la partie antérieure de la région, où elle se termine par des faisceaux digités, un pour chaque orteil. Mince et rétrécie à sa partie postérieure, où ses bords latéraux semblent se recourber, elle s'élargit et s'aplatit à mesure qu'elle s'avance vers la tête des métatarsiens.

Ses insertions antérieures ont été très bien Indiquées par iM. i\la$lieurat-Lagémard, dans un travail remarquable (2). Elles sont multiples : ainsi les bandelettes qui se

(1) Voyet MalgaigDe, Analomie chirurgicaley 1838, t. H, p. 645.— Lenoir, Recherches sur les bourses muqueuses sous-culanées de la plante du pied et leur inflammation {Revue médicale, 1837, n" 7).

(2) Masiieurat-Lagémard, De Vanalomie descriptive et chirurgicale des aponévroses et des synoviales du pied ; de leur application à la thérapeutique et à la médecine opératoire ^ p. 274 (Gaz. méd., 1840).

1086 ANATOMiB DBS HÊiUOMS.

|M)rtenl à la face infi^rieure de chaque orteil, et concoarent à former lagatne fi de» tendons fléchisseurs, se fixent encore, au niveau desarticulatiooaméUUnH langiciines, sur les cAtés des métatarsiens, pals sur les parties latérales des ph et jusque sur le ligament métatarsien inférieur. Au niveau des articulations inéi phalangienneset s'étendant jusqu'aux commissures des orteil s, des fibres transvi ramassées cil un faisceau très distina,reliententi« elles ces bandelettes digitales, pour 8 opposer à leur écartement. De cette disposition résulte entre chaque on sorte de pont fibreux au-dessous duquel s'engagent les vaisseaux et nerfs des chacun d'eux. Outre ces arceaux fibreux, on en rencontre d'autres plus profoi s^élendeut d'un orteil h l'autre et se croisent en forme d'X ; toutefois ceux-ci seul indépendants de TaponéTrose.

Par sa face inférieun*, le ligament plantaire envoie des prolongements multipliés dans le derme; par sa face supérieure, il donne attache en arrii fibres du court fléchisseur commun des orteils; en avant, il recouvre slmpleni digitations de ce muscle et les tendons du long fléchisseur couimiio ; eofm. côtés, il se recourbe pour se continuer avec les deux aponévroses ou cloisons musculaires dont il est bientôt question.

La portion externe de l'aponévrose plantaire, très épaisse et très résistante rière, depuis le calcanéuin jusqu'à l'extrémité postérieure du cinquième métat où elle constitue un véritable ligament entre ces deux os, est en avant réduiti lame ceiluleuse. Elle s'insère en arrière è la face externe do calcanéuin et se t au niveau de la tète du cinquième métatarsien ; en dedans elle se confond ; portion moyenne, en dehors avec l'aponévrose dorsale, et se fixe avec elle suri du cinquième métatarsien. Elle recouvre les muscles de la région plantaire e abducteur et court fléchisseur du petit orteil.

1^ })ortion interne, ceiluleuse dans toute son étendue, w fixe en arrière au néum et au bord inférieur du ligament annulaire interne ; en dedans, se a avec l'aponévrose de la face dorsale et s'insère avec elle au bord du premier tarsien ; enfin, en dehors, se confond avec l'aponévrose moyeiuie. Elle recoo muscles de la région |)lantaire interne, adducteur et court fléchisseur du gros

L'ai)onévrosc plantaire, prise dans son ensemble, forme donc une lame irè et très résistante au milieu, ceiluleuse sur ses côtés, se continuant par ses interne et externe avec l'aponévrose dorsale du pied, se fixant en arrière au néum et au bord inférieur du ligament annulaire interne, et se prolongeant en par des digitations, sur les faces inférieure et latérales des orteils. De sa fac< rieure s'élèvent deux cloisons verticales antéro-postérienres se dirigeant obiiqi en avant, du calcanéuni au premier et au cinquième métatarsien, auxquels i fixent, et correspondant exactement aux deux sillons antéro-postérieurs qui I sent en trois portions. Ces deux cloisons partagent donc toute la région plant trois loges ou gaines ostéo-fibreuses, qu'il faut désigner sous les noms d'/f moyenne et externe. Mais il importe de dire que ces cloisons sont incom qu'elles présentent plusieurs ouvertures ou hiatus qui livrent passage aux te aux vaisseaux et aux nerfs ; qu'il ne faut pas s'attendre, en un mot, à renconl des gaines aussi parfaites qu'à la jambe, à la misse ou à l'avant- bras.

La (jniup plantaire interne, limitée eu dehors par la cloison intermusculaire i qui offre une large ouverture pour le passage dans la gaine moyenne des tend( long fléchisseur propre du .puce, du long fléchisseur commun, et des Taisse

ou PitD. 1087

nerfs tibiaux postérieurs devenus plantaires, renferme les muscles adducteur et court fléchisseur du gros orteil : elle correspond exactement à la région tliénar de la main. Le muscle adducteur du gros orteil, le plus superficiel et le plus interne des muscles de la plante du pied, s*étend du calcanéum et du ligament annulaire interne à Tos sésanH)Ide interne. Le court fléchisseur, bien moms long et bien plus |)rofondément situé en arrière, s'insère aux os de la seconde rangée du tarse et h Tos sésamoTde interne, en confondant son tendon avec celui de Tadducteur. Ces deux muscles, appliqués sur le premier métatarsien, Tenvcioppent en dedans et en bas.

La gaÎ7ie plantaire exteime ne renferme (jue Tabducteur et le court fléchisseur du petit orteil : le premier s'étend de la partie postérieure et externe du calcanéum à la partie externe de la première phalange du petit orteil ; le second, de Textrémité postérieure du cinquième métatarsien et de la gaînc fibreuse du long i)éronier latéral à l'extrémité postérieure de la première phalange du même orteil. Ce sont eux qui recouvrent de leurs fibres charnues la partie inférieure et externe du cinquième métatarsien, et forment le relief externe de la plante du pied.

La gaîne plantaire moyenne est de beaucoup la plus importante, tant à cause de sa profondeur et de son étendue, qu'en raison de l'importance des organes qu'elle renferme. Elle correspond à la partie moyenne de l'aponévmse plantaire, et comme elle va s'élargissant en se rapprochant des orteils, sa profondeur considérable est due à l'élévation en ce point de la voûte osseuse du pied. Elle représente une loge ostéofibreuse circonscrite en bas |)ar l'aponévrose plantaire moyenne, en dehors et en dedans par ses bords recourbés, connus sous le nom de cloisons intermusculaires, en haut par l'arc osseux calcanéo-tarso-mélatarsien. Elle communique largement en arrière, par la gouttière calcaiiéenue interne, avec la région jambière postérieure profonde, et c'est par là que s'introduisent dans la plante du pied les tendons des longs fléchisseurs propre et commun des orteils, et les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.

En procédant des parties superficielles au squelette, on rencontre sur un premier plan le court fléchisseur commun, étendu du calcanéum à l'extrémité |)Oslérieure de la deuxième phalange ou phalangine ; vers le milieu de la plante du pied, ses fibres chaniues se divisent en quatre languettes qui se terminent par autant de tendons. Les tendons correspondants du long fléchisseur connnun les perforent et de>iennent ainsi plus superficiels qu'eux en avant.

Au-dessous du court fléchisseur se voient les ramifications des nerfs plantaires interne et externe, terminaisons du tibial postérieur; les artères de même nom, émanation de la tibialc postérieure ; les tendons du long fléchisseur comnmn des orteils en dehors, et celui du long fléchisseur propre en dedans. Avant sa division en quatre languettes, le tendon du long fléchisseur commun, situé plus superficiellement, croise en arrière le tendon du long fléchisseur propre, de telle sorte que dans la gouttière calcanéenne il se trouve plus interne. En dehors de ce tendon, et sur le même phm, se voit son muscle accessoire, inséré à la partie interne du calcanéum, et venant se rendre sur sou bord externe ; plus en avant apparaissent les lombricaux, au nombre de quatre, étendus de l'angle de division des tendons du long fléchisseur commun au côté interne des premières phalanges. Le tendon du long fléchisseur commun est pourvu d'une synoviale qui l'accompagne jusqu'au milieu de la plante du pied, et qui est bien distmCte de celle qu'on trouve dans la gaîne fibreuse des orteils. Le tendon du long fléchissenr prt^iMre. accolé \ h cloison intermnscnlaire interne, se

siens. Un os sésamoïdc volumineux existe toujours sur ce tendon, au niveau de son insertion au scaplioïde ; une synoviale spéciale le tapisse.

Le tendon du long fléchisseur commun des orteils est situé immédiatement en arrière dans une autre gaîne particulière qui se réfléchit également sur Tastragale et le calcanéum. Enûn celui du long fléchisseur propre occupe la partie la piiLS reculée du canal, glissant dans une gouttière très oblique et profonde qu'on rencontre sur le bord postérieur de Tastragale et la face interne du calcanéum.

Les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs, qui deviennent plantaires au moment où ils franchissent le ligament annulaire interne, c'est-à-dire dans Tintérieur même du canal, sont situés en arrière et en dedans des trois gaines tendineuses ; ils sont enveloppés dans une gaîne fibro-celluleuse spéciale, et plongés au milieu d'un tissu ceilulograisseux abondant, qui établit entre la gaîne plantaire interne et la région jambière postérieure une continuité facile et non interrompue.

C'est par ce canal calcanéen, que je n'ai vu mentionné nulle part, d'une manière spéciale, que le pus des abcès de la jambe se porte dans la région plantaire ; et réciproquement, c'est par 15, et après avoir traversé dans toute sa longueur la gaîne plantaire interne, que le pus qui s'est formé dans la région des orteils après les amputations de ces appendices fuse jusque dans la couche musculaire profonde de la jambe, ainsi que j'en ai recueilli plusieurs exemples, tous terminés par la mort. J'insisterai plus loin sur les conséquences qui découlent de cette description.

Vaisseaux et nerfs, — Les artères sont les plantaires interne et exteime, et quelques rameaux anastomotiques, fournis par les malléolaires externe et interne et les branches de la pédieuse.

La plantaire externe, continuation pour le volume de la tibiale postérieure, une fois entrée dans la gaîne plantaire moyenne, se porte en dehors, décrivant une courbure à concavité dirigée en dedans, s'accole à la cloison intermusculaire externe, devient très superficielle au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, entre le court fléchisseur commun et le court fléchisseur du petit orteil ; puis s'enfonce de nouveau dans la couche musculaire profonde, entre les interosseux et l'abducteur oblique, où elle se termine ()ar son anastomose avec la pédieuse, ainsi qu'il a été dit plus haut De la convexité de l'arcade qu'elle forme, et qui suit la ligne des extrémités postérieures des métatarsiens, émanent les trois perforantes, qui établissent de larges communications vasculaires avec la pédieuse ; puis les interosseuses, et enfin quelques autres branches sans importance.

La plantaire interne s'accole à la cloison intermusculaire interne, suit la direction du premier métatai^sien, et, après avoir envoyé un rameau qui pénètre dans la gafne plantaire interne, vient contribuer à former la collatérale interne du gros orteil.

Les veines ne méritent aucune mention spéciale.

Les lymphatiques superficiels forment dans la peau de la plante du pied un réseau très riche, aboutissant dans les troncs qui suivent les veines dorsales du pied ; les profonds suivent les artères et gagnent la région du cou-de-pied en passant par le canal calcanéen.

Les nerfs proviennent tous du tibial postérieur. A son entrée dans la gaîne plantaire moyenne, ce tronc nerveux se divise en nerfs plantaires externe et interne; au lieu de suivre la direction des artères du même nom, ces rameaux restent superficiels, c'est-à-dire placés immédiatement au-dessous de l'aponévrose plantaire, fournissant

1090 ANATOMIE DES HÉGIONS.

des filets grêles à tous les muscles du pied, et donnant au contraire de gros ra aux téguments. Six principaux se portent jusqu'aux commissures, et doiii chaque orteil deux filets collatéraux.

2* DMorteilf.

Anatomie des formes. — Au nombre de cinq, comme les doigts, avec lesq ont une analogie si grande, que décrire les uns c*est faire l'histoire des auti orteils offrent cependant celte différence capitale, quibsont tous phcés sur la ligne sans qu'aucun d'eux puisse faire opposition aux autres : aussi leur usage est-il de prolonger en avant la base de sustentation offerte par la voûte taire. Toutefois ou a vu des hommes privés des membres supérieurs parvei un travail opiniâtre, à se servir de leurs orteils presque aussi bien que des do l'on n'a pas oublié encore la manière habile dont un peintre de grand i DuGomet, mort récemment à Paris, se servait de son pinceau placé entre I orteil et le second.

Les orteils forment, ^ leur base et à leur extrémité libre, une ligne courb régulière, è concavité dirigée en avant et en dehors. Chez beaucoup de su deuxième orteil dépasse un peu le premier, et si l'on s'en rapportait aux statue ques, ce serait môme là l'état normal. Évidemment l'habitude de la çhaussu difie l'état primitif, car habituellement tous les orteils sont à peu près sur la ligna Ce n'est point là d'ailleurs la seule modification qu'entraîne la pressi souliers étroits que les exigences de la civilisation nous contraignent à porter: l'exiguïté de la place qu'on leur accorde les force à chevaucher l'un sur 1 d'autres fois ils se retournent, de telle manière que leurs faces latérales devi supérieure et inférieure ; souvent enfin leur allongement d'avant eu arrière i vaut se faire librement, ils se ploient, et cette flexion [>ermanente finit par eu la rétraction de tous les tissus fibreux, en sorte que, rendus à l'état de liberté vient complètement impossible de les étendre.

Deux orteils seulement ont reçu un nom : le plus iuleme, connu sous le i gros orteil, et le plus externe sous celui de petit; les autres sont désignés p numéro d'ordre, en commençant de dedans en dehors.

L'extrémité libre des orteils, au lieu d'être effilée comme celle des doig faits, est au contraire terminée par un renflement notable, surtout du cdté de plantaire. Les commissures qui les réunissent en arrière seraient, suivant B plus éloignées de leur articulation avec les métatarsiens que celle des doigts a métacarpiens ; mais c'est là une illusion due sans doute à la diflérencc de lo de la première phalange des orteils qui se trouve presque complètement perdi les chairs, tandis que celle des doigts déborde la commissure de près de 3 a très. Les chirurgiens ont tiré parti de cette disposition: dans l'amputation (la par la méthode dite ovalaire, on se borne à raser le bourrelet cutané plants une incision qui débute sur la face dorsale de l'articulation métatarso-phalauj et l'on a ainsi, parla seule saillie de ce repli, un lambeau qui dé|>asse de 15 mètres la tête du métatarsien. Mais cette méthode a un grand désavantage à me c'esi qu'une fois la suppuration établie, la partie profonde de la plaie forme \ de-sac dans lequel le pus s'accunjule, séjourne et peut fuser dans la plante c en suivant l'os ou les gaines tendineuses. Pour cette raison, je préfère beaui

méthode à deux lambeaux latéraux qui permet TécoulemeUl facile du pus : on lui a reproché, il est vrai, do laisser à la face |)lautaire une cicatrice qui peut gêner la marche ; mais c'est là une objection de cabinet, car j'ai déjà fait un bon nombre de ces amputations, et je n'ai jamais vu que les malades se soient plaints de cette incommodité. £n cherchant à me rendre compte de ce démenti donné à la théorie, je me suis aperçu que la cicatrice était toujours cachée au fond d'un sillon profond que de chaque côté protégeaient deux bourrelets épais d'épidcrme.

Sujf^erposition et structure des plans. — La structure des orteils est d'une grande simplicité. Au-dessous de la peau, qui offre souvent dans les points qui correspondent aux saillies osseuses des épaississements de Tépiderme qu'on a appelés cors, durillons, et qu'il ne faut pas confondre avec d'autres altérations de structure du derme auxquelles on a donné le nom à'œit'de-perdrix^ de poireaux, etc. , on trouve une couche sous-cutanéQ épaisse et chargée de graisse à la face plantaire, lamelleuseà la face dorsale.

Il n'est point rare de trouver au-dessous des épaississements cornés de l'épiderme des bourses séreuses accidentelles, et souvent on en rencontre en arrière des articulations plialangiennes des quatre derniers orteils, alors même qu'il n'existe aucun durillon.

C'est dans cette couciie sous-cutanée que rampent les artères et veines collatérales, ainsi que \es nerfs de même nom, dont il a déjà été question dans la région tarsométatarsienne.

Les lymphatiques y forment un très beau réseau sus- et sous-dermique qui embrasse la moitié supérieure de chaque orteil sans toutefois se propager au-dessous de l'ongle. De ce réseau partent des troncs au nombre de quatre, deux pour cliaquc face latérale, qui viennent se placer à côté des artères collatérales dont elles suivent la direction. Au niveau des commissures, ces troncs se joignent à d'autres provenant des bords latéraux ùu pied et de la face plantaire, et tous forment un large réseau plexoenx qui recouvre toute la face dorsale du pied, l^i connaissance de cette disposition indique que les excoriations des faces supérieures et latérales des orteils seront plus fréquemment suivies d'angioleucite que celles de la face plantaire; c'est, en effet, ce que l'observation clinique démontre chaque jour.

Au-dessous de la couche sous-cutanée ou trouve une couche fibreuse formée d'élémetus divers, mais qu'on ne peut caractériser du nom d'aponévrose. A la face dorsale elle est représentée par l'expansion des tendons extenseurs et du pédieux, et à la face plantaire par les gaines des fléchisseurs que renforcent les bandelettes de l'aponévrose ou ligament plantaire. Les tendons du long fléchisseur se comportent, par rapport aux tendons du court fléchisseur, de la même manière que les tendons du fléchisseur profond de la main par rapport à ceux du sublime, c'est-à-dire qu'ils perforent les tendons du court fléchisseur pour venir s'insérer à la base des troisièmes phalanges ou phalangettes.

3* Do squelette du pied.

Vingt-sept os constituent le squelette du pied ; sur ce nombre douze appartiennent à la région tarso*métatarsienne et quinze fpf ^ru^jUs. Pris séparément, les os du pied n'offrent aucune considératkiaqifij||(^ .^^|ifA>inie descriptive; mais

Tétude derenseuible qu*ils constituent et de leurs articulations est d*un granc rét chirurgical.

Le tarse, dans la composition duquel entrent sept os, forme un tout com taudis que les cinq os du métatarse, qui se touchent à leurs extrémités, prés entre leurs corps des intervalles qui les ont fait comparer à un gril. De ia n du tarse et du métatarse résulte la voûte du pied, à laquelle on considère det et trois piliers. L*arc interne, plus allongé et plus élevé que Fexterne, s'étend canéum à Textrémité antérieure du gros orteil ; Tare externe, beaucoup plui et plus surbaissé, mesure l'intervalle qui existe entre la tubérosité calcanéenni rieure et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Quant aux pili< lesquels appuient ces arcs, le postérieur est commun : c'est le calcanéum ; de autres, l'un est figuré par la tête du premier métatarsien ; l'autre, beaucooj étendu, par les extrémités postérieures et antériein*cs du cinquiàme os du met Nous avons vu, en étudiant la voûte que forme le pied recouvert de ses j molles, que la base de sustentation était beaucoup plus large que celle formée squelette, puisque alors les têtes des cinq métataraiens, et le cinquième dans U longueur, portaientsurle sol par l'intermédiaire de la couche graisseuse sous-ci recouverte d'une épaisse couche cornée.

Non-seulement le squelette de la région tarso-métatarsienne forme une voû téro- postérieure, mais il est encore courbé dans le sens transversal, dispositif à la forme des os de la deuxième rangée du tarse et des extrémités postérieur métacarpiens, tous taillés en forme de coins et disposés de manière à présenti sommet vers la face plantaire et leur base vers la face dorsale.

Un appareil ligamenteux puissant maintient cet appareil, qui rappelle manière parfaite la structure de nos voûtes architecturales ; le but évident d< disposition est de résister au poids énorme que dans la station, la marche, la ou le saut, le tibia transmet au pied.

En examinant la face inférieure de la voûte plantaire sur un pied dont on i levé que les muscles et les tendons en conservant tout l'appareil fibro-ligamc on reconnaît qu'elle forme une sorte de gouttière antéro-postérieure faisant si canal calcanéen, gouttière que semble prolonger en dedans une série d'émi représentées d'arrière eu avant par le tubercule du scaphoîde, le premier cunéi l'extrémité postérieure du premier métatarsien, et continuée en dehors par la du cuboTde et le tubercule du cinquième métatarsien. (l'est à cette gouttîèi répond la gaîne plantaire interne déjà étudiée.

Les os du tarse sont disposés sur deux rangées : l'une, postérieure, forr calcanéum et de l'astragale ; l'autre, antérieure, dans laquelle entrent le sca et les trois cunéiformes en dedans, le cuboîde en dehors.

L'astragale, placé au-dessus du calcanéum, occupe, on peut dire, le |K)int I élevé de la voûte tarso-métalarsienne ; mais il n'en est point la clef, comme W par erreur quehiues auteurs : aussi a-t-on pu l'extraire sans que la marche ai d'être possible, facile même.

Le calcanéum, qui supporte l'astragale, forme à lui seul le pilier rieur.

La deuxième rangée du tarse est double en dedans, mais unique en dehor occupe à très peu de chose près le milieu de l'espace compris entre le bord rieur du calcanéum et l'extrémité antérieure des métatarsiens, et semble avi

ou PIED. 1093

intercalée là, avec ses arliculations multiples, pour diviser et briser les impulsions transmises par les os qui la précèdent ou la suivent.

Tous les os du tai^se appartiennent à la classe des os courts ; ils sont très vasculaires et essentiellement constitués par du tissu spongieux que recouvre une couche quelquefois assez mince de tissu compacte. Comme tous les os de cette nature, ils sont très exposés à l'ostéite et à toutes ses conséquences, la carie et les tumeurs blanches, par exemple.

Ijes cinq os du métatarse appartiennent à la catégorie des os longs. Ils se terminent en avant par une tète aplatie sur les côtés, en arrière par une extrémité quadrilatère, cunéiforme, taillée pour entrer dans une mortaise analogue, sauf le pretnier et le cinquième, qui ne présentent cette disposition que sur la face qui correspond au deuxième et au quatrième métatarsien. Remarquons le tubercule qui prolonge

en bas et en dedans l'extrémité postérieure du premier métatarsien et celui du cinquième, .dont l'importance est grande en médecine opératoire.

Quant aux phalanges, je n'ai rien de particulier à en dire ; comme le pouce, le gros orteil n'en présente que deux.

Les phalangines et phalangettes des autres orteils sont tellement petites, qu'on renonce généralement à amputer dans leurs articulations ; on préfère amputer l'orteil dans la continuité de la phalange, ou faire la désarticulation métatarso-phalangienne.

Les articulations du pied sont nombreuses, et l'on ne saurait trop les étudier dans leurs plus minutieux détails, aucun n'étant inutile lorsqu'il s'agit de porter le bistouri ou le couteau à travers ces interlignes si compliqués. J'examinerai successivement Varticulation catcanéo^ostragalienne^ Varticulation médio-tarsienney les articulations des os du tarse entre eux, Varticulation tarso-métatar sienne, les articulations des os du métatarse entre eux, les articulations métatarso-phalangiennes, et enfin celles des phalanges.

A. Articulation calcanéo-astragalienne. — C'est une double arthrodie, ou plutôt une articulation par emboîtement réciproque ; effectivement, les surfaces articulaires sont taillées de telle sorte que le calcanéum, qui est reçu par l'astragale en arrière et en dedans, reçoit cet os en avant et en dehors.

L'astragale est superposé au calcanéum, qu'il déborde un peu en dedans ; il présente sur sa face inférieure deux surfaces articulaires, une postérieure concave et oblique en bas et en dehors, une antérieure convexe et également oblique; ces deux surfaces sont séparées par une rainure profonde. La même disposition, mais en sens inverse, se produit sur la face supérieure du calcanéum ; la facette convexe est en dehors et en arrière, la concave en avant et en dedans, couronnant la petite apophyse du calcanéum, toutes deux également séparées par une rainure profonde.

Un seul ligament, mais d'une force et d'une étendue remarquables, unit les quatre surfaces articulaires ; c'est le ligament interosseux inséré dans la rainure qui sépare les deux facettes postérieure et externe de l'astragale et du calcanéum des deux facettes antérieures et internes. Ce ligament, qui présente entre ses fibres une notable quantité d'une graisse jaunâtre et fluide évidemment destinée à remplir les vides, isole complètement les facettes articulaires antérieures des postérieures, et en forme deux articulations distinctes ayant deux synoviales sans aucune communication entre elles. Toutefois la séreuse qui tapisse l'articolatkm antérieure communique largement avec celle de l'articnlatioii médio-UiiiN>^ ■> mt» dit plus loin.

On a bien encore décrit deux wtrw V% '*40tre externe ;

i09/| ANATOMIB DES RÉGIONS.

maïs ^L Cruveîlhicr fait remarquer que ces faisceaux ne sont pas asseï fort mérilcr ce litre.

L*inlerligne articalaire répond en dehors à l'extrémité inférieure de la n externe ; en dedans h un bon centimètre au-dessous de la malléole interne; en an bord supérieur du ralcanéum : ces trois données sont de la plus haute impi lorsqu'il s'agit de pratiquer l'amputation sousastragalienne ou d'extirper l'as! Indépendamment des moyens d'union précédemment signalés, il faut encoi sidérer, comme assujettissant les surfaces articulaires, les ligaments interne et de Tarticnlation tibio-tarsienne, les gaines tendineuses et les tendons nombn muscles qui descendent de la jambe sur les faces latérales et plantaire du pie Les mouvements dont jouit cette articulation sont des glissements obli< dehors en dedans et aussi d'avant en arrière, par suite desquels les bords, et soi pointe du pied, sont alternativement portés en dehors et en dedans, en hant et B. Articulation mMio-tar sienne. — Située à S centiraètrefi du sommet malléole externe et à 2 centimètres seulement de l'interne, cette articulatioo, < auteurs d'anatomie descriptive décrivent comme formant deux jointures à par constitue réellement qu'nnc seule an point de vue de la médecine opérato encore faut-il y ajouter l'articulation calcanéo-astragalienne antérieure qui t tinue avec elle.

Les surfaces articulaires sont formées, en arrière, par la tête de l'astragal ralcanéum, en avant par le scaphoTde et le cuboîde.

Du côté de l'astragale, on trouve une tête ellipsoïde dont le grand diani4 oblique en bas et en dedans, et reçue dans une cavité de même forme que h sente le scaphoîde ; du côté du calcanéum, une surface concave supportée grande apophyse et emboîtant une facette convexe située à la partie postérie cuboïdo. L'articulation astragalo-scaphoulienite constitue donc une énarthrosi cavité dans laquelle est reçue sa tête est complétée par un ligament dit coi scaphoîdien inférieur, remplissant l'intervalle triangulaire qui sépare la petit physe du calcanéum du scaphoîde ; l'articulation calcanéo-cuboTdienne est ai traire une arthrodie par emboîtement réciproque.

Les moyens d'union sont, outre le ligament dont il vient d'être question

souvent se prolonge au-dessous et en dehors de la tête astragalienne : un ii§

cnleonéO'Scnphoïdien supérieur, étendu du côté interne de l'extrémité ant<

de la grande apophyse du calcanéum au bord supérieur du scaphoîde ; un \\%

astrngalo-srnphoïdien mfh'rieur, inséré au col de l'astragale et au bordsupéri'

scaphoîde dans tout l'intervalle que laissent les deux précédents ; un ligamen

canéO'Cuboviitn inférieur ou plantaire, le plus fort de tous les ligaments du

qui se présente sous l'aspect d'une large bande fibreuse et nacrée, étendue de

la face inférieure du calcanéum à celle correspondante du cuboîde, et qui pr

deux faisceaux distincts superposés, l'un dit inférieur et l'autre supérieur ; ni

ment calranéo-cuboidien supérieur^ petite bandelette fibreuse dirigée de I

supérieure du calcanéum à celle du cuboîde : enfin un ligament calcnnéo-rubi

inteyme ou intenmeux très fort, quadrilatère, caché dans rexcavattoii astr

calcanéenne et se portant de la face supérieure de la grande apophyse calcanéi

la face interne du cnhoïde .Ce dernier ligament forme avec le ligament cal<

scaphoïdien su|>érieur une sorte de cloison fibreuse en forme d'Y cfiii sépare

culation médio-tarsieiine en deux cavités secondaires tapissées chacune \n

^ynoYiale distincte ; seniement la séreaie de rarticulation astragilo-scaphoîdiennc communique avec celle de l'articulation calcanéo-astragalienne antérieure.

l/interligne articulaire mérite une étude attentive, car c'est lui qu'on ouvre dans l'amputation dite de Chopart. Vu par le dos du pied, il offre la forme d'une S italique dirigée transversalement d'un bord du pied à l'autre; la concavité de la facette articulaire du calcanéum forme une des moitiés de l'S, et la convexité de la tête de l'astragale l'autre moitié. A l'union des deux branches de TS se voit un enfoncement correspondant aux ligaments calcanéo-scaphoîdien supérieur et calcanéo-cuboîdien interne, ou plus simplement ligament en Y, qui est véritablement la clef de l'article; dès qu'il a été divisé, la surface articulaire scaphoîdo -cuboîdienne peut être facilement séparée de la surface astragalo-calcanéenne.

Aucune saillie importante ne révèle cet interligne ^ la face dorsale, si- ce n'est quelquefois le relief anormal que forme chez quelques individus la téCe de l'astragale dans l'extension forcée du pied avec rotation en dedans et abaissement du bord externe. Dupuytren avait encore indiqué la saillie de la grande apophyse du calcanéum, mats je me suis souvent assuré sur le cadavre que ce point de repère est tout à fait illusoire.

Habituellement, les deux surfaces articulaires du calcanéum et de l'astragale sont disposées de telle sorte que la première dépasse un peu la neconde quand le pied est mis dans l'extension, c'est-à-dire dans la position qu'on lui donne lorsqu'on veqt opérer. Mais il peut arriver, ainsi que l'a démontré Al. Plichon (1), que les deux os soient sur la même ligne, ou bien encore que la tête de l'astragale dépasse de quelques millimètres la surface calcanéenne. Ce cas peut être prévu, en ce sens que le relief astragalien est alors facilement perçu à travers les téguments.

IVlais si rien ne révèle nettement l'interligne articulaire à la face dorsale, il n'en est heureusement pas de même sur les faces btérales. Sur le boni interne du pied, une saillie très remarquable, formée par le tubercule du scaphoîde, l'indique d'une manière certaine : il se trouve immédiatement en arrière, et cette saillie, facile à découvrir, est la première que l'on rencontre en suivant le bord interne à partir de la malléole.

En dehors, tout point de repère direct manquant, on est obligé alors de calculer que l'article se trouve à 3 centimètres du sommet de la malléole, ou mieux encore, à un bon travers de doigt en arrière de la saillie de l'extrémité postérieure du ciaquième métatarsien, et ces données sont aussi sûres que la première.

L'articulation ouverte, on observe que l'interligne est plus élevé en dedans qu'en dehors, et que du côté de la face plantaire se présentent plusieurs prolongements osseux qui peuvent arrêter le couteau. Ces prolongements, au nombre de trois, soqt tous situés dans le même poipt, c'cst-à-<lire à la partie inférieure de l'interligne scaphofdo-cqholdien; ils sont constitués par le bec du calcanéum, le crochet du cubolde et un tubercule externe du scaphoide : ces éminences rendent l'interligne articnlaircfmédio-tarsion assez sinueux. Il faut signaler encore comme un obstacle sérieux la présence du gros sésamoîde que renferme le tendon du jambier antérieur, et qui semble prolonger en arrière le tubercule interne du scaphoide.

Malgré ce luxe de moyens d'union, l'articulation médio-tarsienne jouit d'une assez grande mobilité. Mais les mouvements qui se passent dans la jointure astragalo-

(1) Tbèse de Paris, 1828, n* 261.

scaphoîdienue sonl bien plus étendus, comparativement, que ceui de la joi calcanéo-cuboîdienne, laquelle n^exécute qu*un simple et léger glissement. Ab luxations de Tarticulation astragaio-scaphoîdienuc seule, ainsi que nous le m plus loin, sont-elles beaucoup plus fréquentes que celles de l'articulation ii tarsienne tout entière. C'est à la combinaison des mouvements des deux articol calcanéo-astragaliennc et médio-tarsienne que le pied doit de pouvoir s'indii dedans et en dehors, de se (ordre sur son axe, d'exécuter, en un mot» une vci rotation.

G. Articulations des os de la seconde rangée du tarse. — Les cinq os qui posent la deuxième rangée sont le cuboïde en dehors, intermédiaire au calcané aux deux derniers métatarsiens; le scaphoîde et les trois cunéiformes en deda premier -recevant par sa convexité les trois derniers, dont chacun con-espood des trois premiers métatarsiens. Les articulations qui les unissent entre eux so: amphiarthroses ou symphyses excessivement serrées, et ne permettant presque, mouvement; elles sont évidemment destinées à briser et disperser le niouven c'est à elles que le pied est redevable de cette souplesse qui a fait dire qu'il éu arc osseux élastique.

Les surfaces articulaires sont unies par des ligaments de trois sortes qui point reçu de nom particulier, et qu'on désigne simplement sous celui de doi plantaires et interosseux. Les dorsaux sont représentés par de simples fais fibreux étendus transversalement d'un os à l'autre; les plantaires remplisse intervalles que l'on remarque entre eux du côté de la plante du pied» et sont r ces par des prolongements des faisceaux calcanéo-cuboîdien et calcanéo-scapboi Jes interosseux, enfin, sont composés de courts faisceaux qui occupent les po rugueuses des facettes qui se correspondent

Une synoviale générale tapisse ces articulations et les fait communiquer la avec les autres ; de plus, elle se continue en avant avec celle des deuxième e( sième métatarsiens. Je ne saurais admettre avec Blandin qu'elle s*enfonce en a dans l'espace scaphoîdo-cuboîdien, car les attaches du ligament interosseux en interdisent toute communication avec l'articulation médio-tarsienne.

Quelque irrégiilière que semble au premier abord l'espèce de mosaïque fo par l'assemblage de ces divers os, on peut cependant reconnaître des ioterJ dont les sinuosités ne sont pas assez prononcées pour que le couteau ne puisi suivre et y pénétrer. Ainsi les trois articulations des cunéiformes avec la face oo( de l'astragale sont disposées sur une ligne courbe à convexité antérieure, à peo parallèle à celle de l'articulation astragalo-scaphoîdienne et située à un peu moi 2 centimètres en avant d'elle. Cet interligne, qui commence en dedans au-d du tubercule du scaphoîde, précieux point de repère pour le découvrir, se ter en dehors dans l'intervalle que laissent entre eux le cuboïde et le scaphoîde, s'insère le ligament en Y qui fixe ces deux os au calcanéum. On peut donc fa ment séparer le scaphoîde des trois cunéiformes, et rentrer en dehors dans l'ai lation médio-tarsienne.

Les autres interlignes articulaires sont antéro-postérieurs ; celui du premier

le second cunéiforme semble continuer le premier intervalle interosseux ; il e

de même du second, et quant à l'articulation du cuboïde avec le troisième ce

forme, elle fait suite au troisième.

11 suffit de jeter un coup d œil sur un pied fraîchement préparé, encore mui

too8 ses ligaineuts, niais dont les articulations tai*sieniies oui été cutr'ouverles par leur face dorsale, pour voir qu'il est facile d'extirper les trois premiers inétatarsieus avec leurs cunéiformes, et que, d'autre part, Tarticulation cuboldo-cunéiformc faisant suite en avant au troisième espace interosseux, en arrière à rintervalle cuboîdo-astragalien, Tavant-pied se trouve ainsi partagé par une ligue antéro-postérieure en deux moitiés latérales. On conçoit donc la possibilité d'enlever séparément la moitié externe, comprenant le cuboîdc et les deux derniers métatarsiens, la moitié interne, composée des trois premiers métatarsiens, des trois cunéiformes et du scaphoîdc. Nous verrons plus loin que des opérations analogues ont déjà été eiïectivcment tentées, et avec succès.

D. Articulation des' os du tarse avec le métatarse^ ou tarso-métatarsienne, — La médecine opératoire exige qu'elle soit décrite comme une seule articulation, quoique eu réalité elle se compose d'une série de petites artlirodies très serrées. Les surfaces articulaires sont constituées, du côté du tarse, par les trois cunéiformes en dedans, et le cuboîde eii dehors ; du côté du métatarse, par l'extrémité postérieure des cinq métatarsiens. Le premier métatarsien, qui répond au premier ou grand cunéiforme, offre une facette un peu concave qui s'adapte à la facette convexe de ce dernier ; le second s'articule par trois facettes planes avec le deuxième ou petit cunéiforme en arrière et avec les deux autres latéralement; le troisième métatarsien répond exclusivement au troisième ou moyen cunéiforme, et les deux derniers métatarsiens au cuboîde, qui présente deux facettes planes pour les recevoir.

Des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux, et même des ligaments latéraux, unissent ces différents os.

Les ligaments dorsaux sont des faisceaux fibreux étendus d'un os à l'autre, et s'insérant à 3 millimètres des surfaces articulaires, disposition qui leur donne une longueur beaucoup plus considérable que l'interligne articulaire et permet de les couper, et par conséquent d'ouvrir l'article, alors même qu'on n'est pas précisément dans sa direction. Cette observation importante est due à Lisfranc, qui a indiqué avec une grande précision tous les détails qui se rattachent à cette articulation. Chaque métatarsien a un ligament qui l'attache à l'os auquel il correspond ; le deuxième, qui répond aux trois cunéiformes, en a trois.

Les ligaments plantaires sont moins nombreux : ainsi le premier métatarsien en possède un qui l'unit au premier cunéiforme, mais les trois derniers n'en possèdent point Le second, au contraire, en a deux : l'un extrêmement fort obliquement, étendu du premier cunéiforme à sa partie interne ; l'autre qui l'unit au deuxième cunéiforme.

Les ligaments interosseux, confondus longtemps avec les plantaires, sont les plus puissants de tous. Le plus remarquable est celui qui se porte de la facette latérale externe du premier cunéiforme à celle correspondante du deuxième métatarsien, et qui est renforcé et continué par nu faisceau du ligament plantaire qui va de l'un à l'autre de ces os. C'est celui-là qui est véritablement la clef de l'articulation ; et comme, d'une part, il n'est pas visible par la face dorsale, et que, d'antre part, il est protégé à la face plantaire par le prolongement qu'offre en dedans lextrémité postérieure du premier métatarrien, il est impossible de l'atteindre autrement que par le procédé imaginé par Lisfruic« et doni il fora ptrié pins loin, lin autre ligament interosseux, très fort, existe eooore eab latrième métaursien d'une part, le cuboîde et le troiijièBpi Mt, qa*0Q pourrait

décomposer en deux secondaires, unit solidement ces quatre os ensemble, mai même temps il sépare leurs articulations.

Quant aux ligaments latéraux, ils sont remplacés et figurés en dehors par le tei du court péronier latéral, qui s'insère au tubercule du cinquième métatarsien, ( quelques fibres de ra|>onévr()se plantaire ; en dedans, par le tendon du jambier rieur et son expansion au premier métatarsien.

Ajoutons à tous ces moyens d'union les e\i)ansions du jambier postérieui deuxième et troisième métatarsiens, la gaine du long péronier latéral et le don de ce muscle, et enfin les prolongements des divers autres ligaments | taires.

Trois svnoviales distinctes lubrifient cette continuité de surfaces articulaire première est réservée à Tarticulaiion du premier métatarsien avec le premier o forme; la seconde est commune aux deuxième et troisième métatarsiens et con nique avec la synoviale du tarse ; la troisième, enfin, tapisse l'articalation des derniers mùtalarsiens avec le cuboîde: elle est complètement isolée.

L'interligne articulaire de ces différentes jointures est très sinueux. Il est \è ment courbe ; sa convexité est dirigée en avant, et sa direction générale repré» par une ligne oblique menée de l'extrémité postérieure du cinquième métatan Textrémité corres|>ondante du premier. IViais cette donnée approximative est loin de suffire^ et il devient nécessaire d'entrer dans des détails qui ponrraien raître minutieux peut-être s'ils n'étaient d'une absolue nécessité.

Les deux articulations des cinquième et quatrième métatarsiens sont k p< chose près sur la même ligne, celle du cinquième cependant un peu pins oMiq avant que celle du quatrième. Leur direction est représentée par nne ligne qui tant du tubercule du cinquième métatarsien, viendrait couper obliquement Te mité postérieure du premier de ces os ; elle est légèrement convexe en avant franc, |)our déterminer la direction de l'articulation du cinquième métatarsien, une ligne de l'extrémité postérieure de cet os à celle de la première phalange di oiteil ; c'est exagérer son obliquité.

L'interligne du troisième commence à 1 ou ^ millimètres en avant da poii finit celui du quatrième ; il a la même direction que lui, et continue la légère oc qu'il décrit.

L'articulation du deuxième métatarsien est la plus compliquée ; cet os est dans une mortaise (luadrilatèro formée par la saillie des premier et troislèine c formes au-devant du deuxième, qui fait retraite; la paroi interne de la mortai plus longue que l'externe. L'extrémité du métatarsien se trouve encadrée dam mortaise, et l'interiigne qui le sépare du deuxième cunéiforme est à 6 inillin environ en arrière de celui qui ap|)artient au troisième.

Quant 5 l'articulation du premier métatarsien, elle est à près de 1 cenlimèl avant du fond de la mortaise, et par conséquent de l'interligne du deuxième; la articulaire qui le sépare du premier cunéifoi^ie, au lieu de se diriger en a\a d'être transversale comme dans les autres jointures métatarsiennes, est dirigée ii en arrière. La hauteur de la surface articulaire, sur le bord interné du pied, es sidérable el de 2 centimètres environ ; l'interiigne est placé entre deux lubei saillants vers la plante du pied, l'un appartenant au m«Hatarsien, et l'autre au mier cunéiforme. Sur un pied recouvert de ses parties molles ou un peu infili arrive souvent qu'on ne peut distinguer ces deux tubercules; en mesure alors

ter? aile qni existe entre le sommet de la malléole interne et l'extrémité antérieure du premier métatarsien, l'article répond juste an milieu de cet espace.

Les mouvements de cette articulation tarso-métatarsiennc sont trèsobscnrs et consistent eji simples glissements imperceptibles.

E. Articulations des os du métatarse entre eux. — Par leur extrémité postérieure, ces os s'articulent tous entre eux. Leurs faces latérales sont pounues de facettes articulaires planes verticalement dirigées, très rapprochées de la face dorsale et maintenues par des ligaments dorsaux et plantaires, mais surtout interosseux, qui ajoutent encore à la solidité de l'articulation tarso-métatarsienne, mais aussi à la difficulté d'y faire pénétrer le bistouri. Des interlignes articulaires qui ne révèlent aucun point de repère, certains sont parallèles aux'métatarsiens, en sorte que quand on veut enlever isolément un de ces os, il faut, en portant l'instrument le long des faces latérales, couper d'abord les ligaments qui l'unissent à ses voisins, puis chercher, d'après les indications données précédemment, à ouvrir son articulation tarsienne.

Par leur extrémité antérieure, bien que ces os ne s'articulent pas entre eux à pro* prement parler, ils sont cependant pourvus, sur leurs faces latérales aplaties, d'une sorte de synoviale qui favorise les mouvements d'élévation ou d'abaissement. Un ligament, dit transverse du métatarse^ est étendu transversalement du premier au cinquième os, et les unit tous lâchement.

F. Articrdotions métatarso-phalongiennes, — (]e sont des articulations condyliennes.

Les surfaces articulaires sont, du côté du métatarsien, une tête aplatie latéralement ; du côté de la phalange, une cavité superficielle. Leurs moyens d'union sont constitués par un fi bro- cartilage, regardé aussi comme ligament inférieur ou glénoîdien, qui embrasse la tête du métatarsien et complète la cavité de réception du c^ndyle.

Deux ligaments latéraux unissent ces articulations; il n'y a point de ligament dorsal.

Celle du gros orteil est la seule remarquable, à cause de l'étendue des surfaces articulaires, de la division de la tète du métatarsien à son extrémité inférieure par une crête saillante verticale, et de la présence de deux os sésamoïde constants, développés dans l'épaisseur du ligament glénoîdien inférieur. Il est important de se rappeler cette dernière disposition lorsqu'on veut désarticuler la phalange, car souvent le bistouri est arrêté par ces saillies osseuses.

Toutes ces articulations sont pourvues d'une synoviale spéciale.

L'interligne articulaire de la série des articulations métaiarsophalangiennes est sensiblement parallèle à celui de l'articulation larso- métatarsienne pour les troi^ derniers os ; le deuxième métatarsien dépasse le troisième de quelques millimètres, et le premier est sur la même ligne que le troisième. C'est là une disjwsition importante à connaître lorsqu'on veut enlever tous les orteils à la fois.

G. Les articulations des p/inlanges entre elles, en tout semblables à celles des doigts, ne méritent guère d'attirer l'attention du chirurgien, puisqu'on préfère généralement amputer l'orteil en totalité, plutôt que de retrancher une seule phalange. Toutefois la phalangine du pouce peut être désarticulée ; il faut se rappeler alors que les surfaces articulaires sont plus étendues transversalement que d'avant en arrière ; qu'elles sont formées du côté de la phalange par une troclilée creusée d'une gorge

1100 ANATOMIE ObS RÉGIOMS.

profonde, et du côté de la phalangine par deux petites cavités gléuoîdes que a une crôte verticale; qu'enfin, outre un ligament glénoïdien, ou trouve deux meuls latéraux.

Déductions pathologiques et opératoires, — La fniesse de la peau du pi© région dorsale, sa grande sensibilité, en ont fait un lieu d'élection potir Tappli des sinapismcs et des vénicatoires dans tous les cas où Ton veut obtenir une rév rapide et puissante. Celle de la région plantaire, qui est recouverte d*un épii corné, résiste au contraire longtemps à l'action des vésicants ; toutefois, coma jouit d'une sensibilité plus exquise encore que celle de la face dorsale, cl qu< le lieu qui correspond à la voûte, l'épiderme est sensiblement moins épais talon et au métatarse, on peut yvappliquer également des révulsifs.

Malgré sa couche épaisse d'épiderme, la région plantaire, et particulièremen des orteils, est, chez beaucoup de personnes, le siège d'une transpiration ou mieux dire, d'une sécrétion abondante et fétide que l'on peut modérer, mai faut bien se garder de faire disparaître brusquement. On a vu des accidenté; résulter de la suppression de cette sorte d'exuloire naturel, et ne cesser qu rétablissement.

Il est rare de voir dos collections purulentes circonscrites survenir spontan à la face dorsale du pied, ce qui tient sans doute au peu de tissu cellulaire qt rencontre dans les couches sous-cutanées et sous-aponévrotiques; mais on y o quelquefois le phlegmon diffus et très fréquemment l'angioleucite. (Jette de maladie, à laquelle on trouve toujours pour origine, lorsqu'on cherche attentive soit une écorchure, soit une excoriation, soit une petite plaie des téguments compagne souvent d'une sorte de rougeur érysipélateuse s'étendant rapidement le dos du |)iedet ayant son siège dans le réseau lymphatique sus-dermique si précédemment signalé, rougeur qu'il ne faut pas confondre avec celle de l*ér] simple ou légiiime. Ce dernier, en effet, est essentiellement ambulant, toujour cédé de symptômes généraux et occupant indistinctement les diverses fac membre; l'angioleucite, .au contraire, est fixe, généralement sans prodror suivant toujours le trajet des lymphatiques.

A la région plantaire on n'observe qu'exceptionnellement l'érysipèle phlegnK et plus rarement encore l'angioleucite ; mais les collections sous-cutanées et aponévrotiques spontanées sont plus fréquentes qu'à la face dorsale, ce qui tie plus grande quantité de tissu adipeux et aux froissements qu'il subit quand 1 appuie sur le sol.

Quant aux suppurations consécutives aux amputations des orteils et général aux opérations que l'on pratique sur le pied, j'ai dit déjà qu'elles n'étaient rares. La facilité avec laquelle elles passent, quand elles débutent dans la régi orteils, de la couche sous-cutanée dans la couche sous-aponévrotique, par-d les ponts fibreux interdigitaux de l'aponévrose, et de là dans la gaîne ph moyenne, d'où elles parviennent par le canal calcanéen jusque dans la régioc bière profonde, les rend très graves. Telle est, sans doute, la raison qui a p dire que les amputations d'orteils étaient aussi graves que les amputations de j; la vérité est que dans nos hôpitaux j'ai vu, comme beaucoup de mes collègue assez grand nombre de malades succomber aux suites de cette opération en rence si peu grave.

Pour prévenir cette infiltration purulente, j'ai recours à deux moyens dédu

connaissances anatoiniques. La méthode ovalaire ayant l'inconvénient, ainsi que je l'ai démontré précédemment, de laisser à la face plantaire un cul-de-sac dans lequel le pus s'accumule et séjourne précisément au niveau des gaines tendineuses ouvertes pour le recevoir, j'y ai renoncé d'une manière absolue, et je lui ai substitué la méthode à deux lambeaux, en ayant soin de prolonger l'incision plantaire bien en arrière de la tête du métatarsien. En second lieu, après avoir réuni les lèvres dorsales de la plaie, je maintiens l'angle inférieur écarté par une petite mèche de charpie que je n'enlève que trois ou quatre jours après, alors qu'une inflammation plastique a oblitén'^ les aréoles celluleuses et collé les gaines synoviales. Le pus formé dans le foyer de l'amputation trouve alors au dehors un écoulement d'autant plus facile, que je prends la précaution de maintenir le pied incliné alternativement sur les côtés externe et interne. Depuis que j*ai adopté cette manière de faire, je n'ai plus eu à déplorer ces infiltrations dans la région plantaire qui font le désespoir des chirurgiens, et qu'on ne saurait trop tôt arrêter dès que Ton s'aperçoit de leur apparition.

I..es incisions qu'on est obligé de pratiquer pour donner issue au pus dans la région plantaire exigent quelques précautions, à cause du grand nombre de vaisseaux et de leurs anastomoses multipliées qui exposent k de sérieuses hémorrhagies, comme à la face palmaire de la main. Or, nous avons vu que, des deux artères qui parcourent la plante du pied, l'une interne, peu importante, suit le bord interne, l'autre, externe, volumineuse, se dirige vers le bord externe jus(|u'au niveau du tubercule du cinquième métatarsien ; après quoi, de superficielle qu'elle était, devient très profonde et s'enfonce dans la couche musculaire accolée au squelette, formant là une arcade qui suit à quelques millimètres près l'interligne tarso-métatarsien. Il suit de là que dans toute la portion du pied qui correspond aux métatai^lens, depuis leur extrémité postérieure jusqu'aux orteils, on ne rencontre que les artères inlerosseuses, peu volumineuses, appliquées contre les métatarsiens et dirigées comme eux d'arrière en avant. En donnant donc aux incisions la direction de ces artères, on ne courra le riscfue de les intéresser qu'autant qu'on pénétrerait assez profondément pour arriver jusqu'aux espaces interosseux, et qu'on tomberait directement sur elles, ce qui est peu probable. En arrière de l'articulation tarso-métatarsienne, les incisions devront toujours être dirigées dans le même sens; seulement il faudra se tenir sur la ligne médiane, en se rapprochant cependant davantage du bord interne, surtout dans le tiers postérieur. Là on ne saurait agir avec trop de précaution, et l'incision devrait être faite couche par couche.

On comprend, d'après ce qui a été dit à la région palmaire, où les dispositions anatomiques sont les mêmes, de quelle gravité sont les plaies ayant intéressé l'une des deux plantaires ; il ne faut pas, plus qu'à la main, songer à aller chercher l'artère ou les artères lésées, pour peu que la plaie soit profonde, à cause de la difliculté de ces recherches et de l'inflammation grave qui en est la conséquence inévitable : la seule chose à faire alors, si l'écoulement de sang est abondant et que la compression directe soit insuffisante à l'arrêter, c'est de procéder à la ligature des deux tibiales, |)cut-êtrc même de la péronière, si l'on n'aime mieux remonter tout de suite à la crurale.

La pédieuse est la seule artère du pied qu'on ait proposé de lier ; le procédé opératoire est des plus simples. On pratique sur le trajet d'une ligne étendue dn milieu de l'espace intermalléolaire à l'extrémité du premier intervalle interosscux une incision qui divise la peau, la couche sous-cutanée et l'aponévrose d'enveloppe ; on laisse en dedans le tendon du long extenseur, on trouve on dehors le bord interne ou le

DU PlËi>. nos

première ligne il faol placer Tastragale, le plus mobile de tous les os du tarse. lA)rsf|u*oii étudie le mécanisme par lequel le pied résiste à la pression énorme que lui transmet la jambe, on voit que l'astragale ne fait réellement point partie de la voûte tarso-métalarsienne, laquelle est uniquement constituée par l'union du calcanéum aux os de la deuxième rangée du tarse, union maintenue surtout par les ligaments calcanéo-cuboîdiens inférieurs, mais fortifiée aussi par les ligaments inlerosseux etdorsaux. Quant à l'astragale, il repose sur la portion de la voûte formée par le calcanéum, et ces articulations avec cet os et le scapholde, les plus mobiles de toutes, ont évidemment pour but, non d'augmenter la résistance du pied, mais do faciliter les mouvements de circumduclion ou de rotation de cet appendice. D'antre part, l'articulation de l'astragale avec les os de la jambe jouit également d'une très grande mobilité, mais en sens inverse, en sorte que Ton peut considérer l'astragale comme un as roulant, qu'on me passe l'expression, placé entre l'extrémité inférieure du tibia et du péroné et la voûte tarso-métatarsienne. On pourrait donc regarder les trois jointures qui unissent l'astragale aux os qui l'entourent comme ne formant qu'une seule articulation, au milieu de laquelle se meut cet os, attaché et retenu au tibia et au péroné par les ligaments tibio-t>éronéo-a8lragaliens, au calcanéum par les ligaments calcanéo-astragaliens ou interosseux, et au scaphoîde par l'unique et assez faible ligament astragalo-scaplioîdien supérieur.

Ces considérations permettent de comprendre les multiples et singuliers déplacements auxquels est soumis cet os : tantôt ce sont les ligaments qui l'unissent à la voûte tarsienne qui se roaipent seuls, et alors il se luxe sur le calcanéum et le scaphoîde simultanément, soit en avant, soit en dedans, soit en dehors, soit même en arrière, ce qui est beaucoup plus rare. D'autres fois, il est séparé de ses attaches au tibia et au péroné en même temps que de celles qui le retiennent an calcanéum et au scaphoîde, et alors il est énuciéé, qu'on me passe l'expression, de sa cavité tibiocalcanéo-scaphoîdienne et peut se porter, je dirai presque en tous sens, même se renverser sur son axe, bien plus se retourner sur lui-même de telle sorte que son extrémité antérieure, c'est-à-dire sa tète, vienne correspondre au tendon d'Achille et sa partie postérieure au scaphoîde.

Les déplacements du premier genre, mal connus avant le mémoire de M. Broca(l), qui leur a donné le nom assez heureux de sous-aslrngaliens, doivent être considérés, avec M. Malgaigne (2), comme des luxations simples de l'astragale, et non comme des luxations du calcanéum et du scaphoîde sur cet os.

Quant aux déplacements de la deuxième espèce, ils sont connus depuis fioyer, qui leur a imposé la dénomination de Ivxatiom doubles de l'astragale; on pourrait même dire triple, piiisque l'os est luxé dans ces trois articulations tibio-tarsienne, calcanéenne et scaphoîdienne.

Relativement aux variétés et sous- variétés de ces luxations, on comprend qu'en raison de la mobilité de l'os une fois détaché de ces ligaments, elles soient très nombreuses ; mais ce serait sortir du sujet que de m'engager dans ces considérations.

Je n'ajouterai plus qu'une seule chose touchant ces luxations: c'est que iM. Nélaton a vu le bord postérieur [de l'astragale, engagé dans la rainure qui sépare les deux facettes articulaires du calcanéum, rendre la réduction d'une luxation simple

(t) Mémoirû sw lu /uâcaliofit itm»'Q»iragaiHtmmu {Uém. de la Soc, de c/iir., 1. 111, p. 56i>). (2) Traité des fractures et dê$ kUBQ^IntilflM t OAO.

ilO/i ANATOMIE DES RÉGIONS.

de Tastragale en dedans impossible, au point qoe Roux fut obligé d*amp jambe. Or, c'est \h un résultat que l*on comprend parfaitement, lorsqu'on e les dispositions anatomiques, et il est permis de penser que plusieurs antres anguleuses, telles que celle qui termine inférieurement la face externe de Tasi ou bien encore la petite apophyse du calcanéum, ont pu, dans d'autres cas moi observés et où la réduction a été impossible ou très difficile, être la cause échecs.

Quant à la luxation isolée du calcanéum et à celte de l'articalation méà sienne, c'est-à-dire de l'astragale et du calcanéum ensemble sur le scapho» cuboïde, mises en doute par M, Broca, elles me paraissent, malgré le dé montre M. xMalgaigne de les réhabiliter, devoir attendre de nouveaux fait prendre droit de domicile dans la science.

Les luxations du scaphoîde et des cunéiformes sont très rares. Il en est de de celles des métatarsiens isolés ou réunis, ce qui se comprend, vu le peu de m dont ils jouissent dans leur articulation avec le tarse.

Les luxations des orteils ont, avec celles des doigts, de nombreux points t semblance ; celles du gros orteil sont beaucoup plus fréquentes que les autres, moins difficiles que celles du pouce h réduire, et par les mêmes causes. Dans observations de luxations non compliquées du gros orteil que M. Malgaignea | sembler,' il n'y en avait pas une seule en bas; dans toutes, la phalange était en arriéré et en haut, a\ec quelques variantes relativement au d^ré et à l'incli en dehors ou en dedans.

Enfin il faut mentionner une déviation singulière du gros orteil en dehors, contre le deuxième ou par-dessus lui, rarement par-dessous. Cette sorte de li pathologique de la phalange sur la tête du métatarsien, que Lafont a le preni gnalée à l'attention des pathologistes, lui parait être due à la pression exercée chaussures sur l'exlrémilé du gros orteil chez les individus qui l'ont plus long deuxième. M. Malgaigne pense, au contraire, que cette déviation est duc à traction de l'extenseur propre du gros orteil, qui devient alors abducteur. Ce a de certain, c'est que, chez les individus affectés de cette difformité, qui n*' rare, on trouve ce tendon faisant sous la peau une saillie très uotable.

Les amputations partielles du pied ont pris dans ces dernières années une sion en rapport avec les progrès de l'anatomie chirurgicale de cette région, d sorte qu'il n'est pas une articulation dans laquelle on n'ait essayé de (aire pé le couteau. 11 n'entre certes pas dans mon intention d'empiéter sur le terrai chirurgie, en donnant une description plus ou moins écourtée des divers pr opératoires; je me bornerai donc à indiquer les points de repère indispensable pénétrer dans chaque articulation, et à présenter quelques généralités se ratt trop directement au sujet pour pouvoir en être séparées, renvoyant pour les anatomiques h ce que j'ai dit précédemment.

M. de Lignerolles, et longtemps après lui M. Malgaigne, ont proposé d'amf pied dans Tarticulalion de l'astragale avec le scaphoîde et le calcanéum (1). L mière de ces articulations est parfaitement indiquée par le tubercule du scaph deuxième par le bord supérieur du calcanéum et le sommet de la malléole ei

(I) Voyez les deux lettres de M. de Lignerolles [Monileur des sciences, 25 août cl « terobre i859j, et la réponse de M. Malgaigne, du 27 août 1859.

La difficulté de I opératioii réside dans la destruction du ligament inlerosseux calcanéo-aslragalien. On a reproché à celle opération de laisser au-dessous de la surface articulaire du tibia un os très mobile sur lequel le corps ne peut prendre un point d*appui bien fixe. Le reproche est .fondé, mais il faut dire cependant qu'après un certain temps, l'astragale se soude au tibia, ainsi que j'ai eu l'occasion de m'en assurer, et que les malades marchent alors assez bien.

L'amputation dans l'articulation médio-tarsienne, plus connue sous le nom d'amputation de Ghopart, qui a eu le mérite de la bien faire connaître, est une opération aujourd'hui on peut dire classique. En dedans l'interligne articulaire se trouve immédiatement en avant de la saillie du scaphoîde, laquelle est la première qu'on rencontre sur le bord interne du pied, à partir de la malléole interne ; en dehors ou la rencontre à un travers de doigt en arrière du tubercule du cinquième métatarsien. La clef de l'articulation est le ligament en Y calcauéo-cuboîdien et scaphoîdieu.

Le malade marche, dans les premiers temps qui suivent ropératiou, sur le calcanéum ; mais peu à peu cet os, n*étant plus maintenu dans sa position oblique en haut cl en avant par ses attaches aux autres os, s'affaisse, d'autant mieux qu'il est sollicité en haut et en arrière ))ar les muscles jumeaux et soléaire. Ce renversement du calcanéum, qui constitue la plus grave objection à cette opération, est je ne dirai point constant, mais très fréquent, et gène beaucoup la marche ; il n'est point dû exclusivement, comme ou Ta répété depuis longtemps, au défaut d'équilibre existant entre lesrauscles antérieurs de la jambe, privés de leur attache au squelette, et le^ muscles jumeaux et soléaire, qui la conservent, mais à la destruction du ligament calcanéocuboîdien inférieur.

Je suis entré dans de minutieux détails conceriMint l'anatomie de rarticulatiou tarso-métatarsienue, je n'y reviendrai pas. Je ferai seulement remarquer que son immense avantage sur l'amputation médio-larsienne est, selon moi, non point tant dans la conservation des attaches du jambier antérieur qui font contre-poids aux jumeaux et soléaire, que dans celle de la voûte tarso- tarsienne, les ligaments caicanéo-cuboîdieus inférieurs n'étant point détruits. Telle est la véritable raison pour laquelle le calcanéum ne se renverse point et garde sa position oblique par rapport aux os de la première rangée du tarse, et qui (ait que la voûte osseuse du pied reste intacte.

Dans toutes les opérations on prend, quand ou le peut, son lambeau à la face plantaire; là elîcclivcment les parties molles sont épaisses, très vasculaires et parfaitement aptes à recouvrir les fiurfaces osseuses. Du côté de la face dorsale, au contraire» on ne rencontre que des tissus cellulo-fibrcux et tendiueux, formant une couche amincie, maigrement alimentée et exposée à se gangrener. Ce n*est donc que quand on y sera forcé par la nature de la lésion qui oblige à recourir à la mulilalion, qu'on prendra son lambeau sur le dos du pied.

Trois artères se présentent à lier après l'amputation : l'une, la pédieuse, à la face dorsale, plus près du bord interne que de l'externe; les deux autres, les plantaires externe et interne, qu'on rencontre vers les bords externe et interne du pied.

Outre ces amputations qu'on pourrait appeler réglementaires, il en est un certain nombre d'autres qu'on exécute d'inspiration, pour ainsi dire, alors qu'on y est forcé par les lésions auxquelles on est appelé à remédier. Ainsi on a enlevé un ou plusieurs métatarsiens avec le ou les cunéiformes qui leur correspondent (Béchard); le cuboîde et les deux métaiarsieos avec leaqueb il s'articule (John Mac^Farlanc), ou bien en-

iiO^ ANATOMIE DES RÉGIONS.

core les Ut)is cunéiformes a\ec le métatarse (Jobert); eufm j*ai moi- même ai le premier métatarsien et les deux premiers cunéiformes (1). On comprend leurs qu'on puisse, avec une connaissance eiacte des détails anatomiques, biner selon les besoins une de ces amputations avec d'autres : car c'est un dpe qu'il faut désormais poser en chirurgie, qu*il importe de ne retrancher cl que ce qu'il est rigoureusement indispensable d'enlever. Sans doute ces extirf sont moins brillantes, pour le chirurgien, que des amputations régulières doi les temps sont marqués à l'avance ; mais elles ont cet immense avantage de d fer à la base sur laquelle repose le membre inférieur un point d'appui beaocoi

étendu.

Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit des amputations des orteih».

Développement. — Variétés anatomiques, — Le calcanéum est le seul des tarse qui se développe par deux points d'ossiûcation, tous les autres n'en ont seul ; il est aussi le premier de tous qui s'ossifie. Du quatrième au sixième n là vie fœtale, apparaît à la partie moyenne un noyau osseux, et de huit à dix s*en forme un autre dans l'extrémité postérieure.

Le point osseux de l'astragale apparaît du cinquième au sixième mois.

Celui du cubolde, suivant Béclard, quelques mois après la naissance ; Mec TO commencer dès le huitième mois de la vie fœtale, et RI Cruvcilhier à h lance.

Les cunéiformes s'ossifient plus lard, le premier vers la fin de la première \ le second et le troisième vers la quatrième.'

Tous les métatarsiens se développent par deux points d'ossiûcation : un ( corps, l'autre pour l'extrémité iligitale ou antérieure. Mais M. Cruveilhier fait i quer que le point épiphysaire du premier métatarsien, au lieu d'être dans son mité antérieure, paraît dans son extrémité postérieure, particularité qui le rap{ du premier métacarpien. Le point osseux du corps parait vers le troisième ra le point épiphysaire seulement dans le cours de la troisième année. Lisfram observer que chez les enfants, et jusqu'à l'âge de douze ans, les os du tarse, à moitié cartilagineux, se laissaient facilement entamer par le couteau, et qu'il pas besoin de suivre exactement les interlignes articulaires. J'ai fait de mon cô souvent cette remarque, qui ne s'applique pas seulement aux os du pied, mai aux extrémités épiphysaires des os longs et à la main. - Les variétés anatomiques que présentent les artères et le squelette du pic les seules qui méritent d'attirer l'attention au point de vue de la médecine Ssire.

La pédieuse varie beaucoup relativement à son calibre : quelquefois elle dÉite à une branche de cinquième ordre, mais elle existe toujours ; sa situât contraire,est à peu p rès toujours la même. Theile a vu la péronière antéricu verser la région do cou-de-pied, et gagner le deuxième intervalle interosseu lequel elle pénétrait pour s'anastomoser avec l'arcade plantaire. Mais dans ce môme, la pédieuse normale existait, seulement elle était réduite à un trè ▼ohime.

Quant aux variations des artères plantaires, sur lesquelles on ne porte pas c turcs, elles intéressent moins le chirurgien ; il suffira de dire que queiquefo

(t Gazette des hôpUaua;, màn 1654.

la plantaire inlernc qui esl la plus voluojiueuse des deux cl fournil Tarcadc plantaire, tandis que l'externe est réduite à une branche de peu dlniportance qui se perd dans les muscles.

Les variétés que présente le squelette sont nombreuses ; mais il ne sera question que de celles qui intéressent le chirurgien, et portent, ou sur Tarticulation métliotarsienne, ou sur celle du tarse avec le métatarse.

Quelquefois les ligaments calcauéo-cuboïdien et scapboîdien se trouvent ossifiés; alors le couteau rencontre un obstacle insolite, mais qu'on peut toujours surmonter sans avoir recours à la scie.

D'autres fois on a trouvé une sorte de pont résultant de la rencontre de deux pro-

longements osseux : on en voit un bel exemple figuré dans V Atlas d'anatcmie pathologique de M. Cruveilhier, et dû à AJ. Fischer, qui le présenta à la Société anatomiquc en 1829.

J'ai déjà signalé le prolongement insolite du tubercule du scaphoîde et la présence d'un sésamoîde dans le jambier antérieur ; il me reste à mentionner la saillie anormale du bec du calcanéum, et enfin la présence d'un autre sésamoîde enclavé à la face dorsale de l'articulation entre les quatre os de l'articula lion médlo-lat sienne. M. Auzias- Turenne a montré trois exemples de cette ossification à M. Robert (1).

Quelquefois l'astragale dépasse le calcanéum, contrairement à ce que Ton observe habituellement, et celte saillie peut aller jusqu'à un centimètre et plus (Lisfranc). Enfin, j'ai vu le scaphoîde complètement soudé à l'astragale, et, comme M. Auzias, j'ai trouvé le calcanéum uni à l'astragale par une ossification tantôt partielle, tantôt générale. Suivant ce dernier auteur, celle du cuboïde et du calcanéum serait beaucoup plus rare.

Pour l'articulation tarso-métatarsienne, les variations portent surtout sur la mortaise du deuxième métatarsien, dont le côté interne peut être diminué de longueur, l'externe augmentant au contraire par la saillie du troisième cunéiforme. On comprend la perturbation que doit jeter dans le manuel opératoire une semblable anomalie.

M. Yelpeau a vu le cuboïde oiïrir une dépression de 7 millimètres, et les deux métatarsiens qui lui correspondent enfoncés d'autant.

Enfin on peut rencontrer, soit une soudure assez fréquente du deuxième métatarsien dans sa mortaise, soit une ossification des ligaments, soit même des sésamoïdes dans l'épaisseur des tissus fibreux, comme M. Auzias dit en avoir trouvé à la partie antérieure et externe du premier cunéiforme.

(1) Thèse citée, p. 36.