DE LA FACE £N GÉNÉRAL

eu ifoit de l'explication, le fait est certain, et, suivant le mènic ex|)ériiucn(atGur, devrait être rapporté à l'influence des filets du grand sympathique qui s'adjoignent au facial.

Enfin b nutrition elle-même semble souffrir après la lésion du facial, mais seulement lorsque l'inactivité musculaire se prolonge. Gh. Bell parle d'un certain Garelly atteint dqmÎB kmgtemps d'une paralysie de ce nerf, et dont la face présentait dans la moitié paniviée une atrophie remarquable; les téguments semblaient collés sur le squelette, la joue flasque et amincie n'offrait plus de résistance et se laissait soulever et agiter par l'air lor^oe le malade parlait : il semblait, en un mot, que les muscles eussent dispani.

Tels mmi les phénomènes observés à la suite de la lésion dit facial ; mais ils ne se présentent pas constamment avec la même netteté ni la même évidence, et c'est de la paralysie faciale qu'on pourrait dire avec toute vérité qu'iY faut savoir wir. Aussi j'avoue, comme P. -H. Bérard (1), n'accorder qu'une médiocre confiance aux observations pathologiques publiées avant les derniers travaux sur les fonctions de la dnqoième et de la septième paire, par la raison que les observateurs n'étaient point en garde contre les difficultés de la question et ne pouvaient l'être. Il en est de même des expériences premières de Ch. Bell, alors qu'il commençait à entrevoir la vérité à travers de nombreux et inévitables tâtonnements, expériences nécessairement inoomplètes, et dont les résultats d'ailleurs ne se sont jamais reproduits sous les yeux d*ob8enratenr8 aussi habiles, aussi attentifs que Magendie, MM. Longet, CL Bernard et Martin-Magron. Aussi, vaincus par l'évidence, les rares partisans de l'ancienne doctrine qui voulait voir dans les lierÊ; de la cinquième paire et dans le facial des nerb tout autant sensitife que moteurs, se rallient-ils insensiblement à la théorie de Ol Bdly et commencent-ils à admettre aujourd'hui ce qu'ils avaient d'abord repouwé bien loin, à savoir, que le nerf facial est plus moteur que sensitif, et le trifacial plus sensitif que moteur.

Parmi les raisons sur lesquelles ils s'appuient pour motiver les restrictions qu'ils apportent encore à leur entière adhésion, il en est deux qui méritent de fixer l'attenlion : c'est, d'une part, le trouble qui pendant quelque temps se fait sentir dans la DOCflité ou la sensibilité dans les paralysies, soit de la cinquième paire, soit du facial, €t, d'autre part, la persistance de certains mouvements après les lésions de la septième paire.

Un certain nombre d'observateurs ont effectivement noté que dans les paralysies de h dnquièroe paire le mouvement des muscles de la face, et principalement des paufîères, était sensiblement diminué ; d'où ils ont cx)nclu que le trifacial avait sur la DOtililé une certaine influence, tout en confessant que le principe du mouvement volontaire résidait dans les rameaux du facial. A quoi on a répondu avec beaucoup de justesse que la sensibilité était une condition indispensable à la régularité de l'action musculaire, et que, pour les mouvements des paupières particulièrement, il était nécessaire, pour que hi contraction de l'orbiculaire se fît régulièrement, que le besoin de cette contraction se fit sentir. De même pour cette sorte d'engourdissement passager de la sensibilité, obsen ée dans quelques paralysies de la septième paire ; on sait en effet qoe l'intégrité de l'action musculaire est nécessaire à l'exercice complet de la sensibilité, et que le tact penl beaucoup de sa finesse dans les cas de paralyMC isolée du mouvement. D'ailleurs il est démontré aojourd'hui qu'il existe dans la

\l) Diclionnaire en 30 volumes, arU Nêviauïik et Paialtaik faciali.

/|62 ANATUMIK DES BBGIOMS.

peau, k la l)ase des» |)a[)iiles, et siirlout des follicules pileux, dis» éléincnts coiiu^ctiles dont la imralysie par l^ion de ces (ilels du facial qu*oii voit se rendre jus(]u*à h face pnifoude du derme n'cKt pas ôtran^êi-e à cette stupeur, surtout si l'on son^e au rôle que jouent les |)oils et les papilles dans Icxercice de la sensibilité tactile.

Ilelativcinent k la conservation de certains inouveincnts des ]>aupières après la des- Iruction du facial, juH(|u*anx dernières expériences de M. Cl. Bernard, Texplicatimi en était fort difficile. Ueconnaissons d*alNn*d que ce fait de la i^ersistancc d'une certaine inotilité des paupières dans quelques cas de ])aralysie faciale bien coDSUtée est (>xact ; |N)ur mon C4)nipte, j*cn ai été témoin. Ainsi j'ai \u un malade atteint d'une hémi[)légie faciale recoîinaissant |)oiir cause un cancer panHidien profond consenrer un nKHivemont im)K!rceptil)ie de clignement involontaire du coté affcTté, mouvement qui s'exécutait en même temps que celui du côté sain. Attribuerons-nous ce reste (1(* motilité aux filets de la cinquième paire, qui |>artagerait ainsi a\ec le facial le|)ouvoir d'exciter le nmscle orbiculaire ? i\lais la galvanisation de la branche ophthalinique de "Willis n'a jamais, entre les mains de lM. I^)iiget et des autres expérimentateun, éveillé la moindre roiitraclion. Dirons-nous que ce mouvement est communiqué aux paupières par les muscles de r«eil et le releveur de la |>aupiérc suiiérieure, qui reçoivent effectivement leur motilité de nerfs antr(*s que le facial? Rien évidemment certains mouvements de la paupière supérieure lui sont, en effet, communi(|ués par le releveur et par la rotation du gloln^ oculaire, mais néanmoins il m'a semblé qu'alon même que l'œil était tout à fait immobile, il y avait encon* une imperceptible coutractiiité du mnscl(> pal|)ébral. Or cette pei*sistance des mouvements de l'orbiculaire (*st due aux ranieanx du grand sym])atliiqiu*. M. Cil. Hernard a démontré pr de nombreuses exi)érienc4's ((ue le ganglion cervical supérieur avait non-se.ulemeit sur la pupil|(> une influence reconnue d'ailleurs i>ar d'autres expérimentateurs, nuii enc<»re exerçait une action UL-mifeste sur Torbicidaire |)aI|H'bral,qui demeurait comme inunobilisé apr<*s son arrachement (1); d'où je conclus que, les muscles palpébraox recevant du grand sympatiiirpu» et du facial simultanément leur influx moteur, on sVxplicpie, sans faire interveuir les rameaux du trifacial, conmient après la destruction de la septième paire, il leur reste encore un semblant de cx)ntractilité. C'est là d'ailleurs un pliénomèn<> (pii n'est |K)iut rare dans l'économie, de voir deux nerfeimh leurs ap)M)rter au même musrl(Mlru\ influx nerveux diirérenls :1e larynx particulièrement en offre une preuve manifest<*, car on sait que le spinal remplit des fonctions motriws complètement distinctes de celles dévolues au pneumogastrique.

C'est ainsi que chaciue jour les pmgrès de la physiologie, en ce qui touche les fonctions du facial et <le la cin((uième paire, éclaircissent quelques points douteux, et ajoutent aux connaissant («s ac(|uLMes sans ébranler les vérités foudamenules éublies d'abord pai' les premiers ex|H>hmentaleurs.

S'il reste encon? (juelques desiderata, on peut affirmer néanmoins, et dw à pi^nl, que leursoiulicm nemmliliera pas sensiblement les |)ro|H)sition s précédemment énoncées sur les propriétés sensili\es de la cincpiiènu* paire vi motrices du facial; c'est |)OUrquoi j(! repousse tomplètemeiil cette conclusion de M. Alalgaigne, à savoir: « i)m les nerfs n'ont constamment ni la même origine, ni la même disirihutioo, ni, |)ar une consécpience nécessaire, des fondions exactement semblables. Ainsi dans certains cas le tritacial aura une influcucf.' manifeste sur le mouvement des lèvres,

^1) Voyci Cl. JJcruard, imvr, vtW^ u Jl, j». 'Sb et 473.

DE LA FACK EN GÉNÉRAL. l^tl

de la joue et des piupiéres, dans craiitres il en sera totalement pt^ivé. De indinc le

Adal sera tantôt un fjeu semible, comme chez le cliien, d'autres fois uniquetnent

ênoteftr comme chez Tàne (i). ■ Sur quoi je ferai observer, avec M. Cru\eilhier el

lieaucoup d'autres anatoinisles, (|ue roriKi»<3 di« uerfs, auatouiiqucmeiit ne varie

pas ptiis que leur mode de distribulioii ; cm |)ourrait niOmc dire qu'il existe à peine

dan» la KÎfiice qneh|ues anomalies touchant l'origine des nerfs, et encore ne |M)r-

lent-elies que sur le nombre des faisceaux d'origine. Quant à cette substitution

de foBcrioos attribuée aux nerfs, substitution variable suivant les individus, c'est là

une pro|w»itîon nouvelle et qu'on aura de la peine à faire accepter sans preuve aux

pfaviiologistes. Il m'est aussi dillicile de comprendre que la cinquième paire puisse

qnekinefois suppléer ou se substituer au facial, que d'admettre, |)ar exemple, que

le graod liypoglosse puisse parfois reinplaa>r le nerf lingual.

Les cunsér|uences pratiques qui découlent de ces considérations sont de la plus bante ini|H>rlancc.

En glanerai, k*s lésions qui atteignent les cordons nerveux peuvent avoir pour conséquence, tantôt de sui'exciter leurs propriétés sensitives ou motrices, tantôt de les mlir. d où les névralgies, le tic accompagné ou non de douleur, et les paralysies h molilité el de la sensibilité. Plus (juc tous les autres, les nerfs de la face sont ««jeta à ces différentes aiïiTtions, ce qui ne |kmu s'expliquer (|uc |)ar lexcessive seiiflikiUlé de la cinquième paire et |)ar les dis|)ositions anatonn'cpies tontes |)articulièi'es nerf facial. Je n*ai nullement l'intention de faire Thistoire, soit des névralgies iales, soit des jxiralvsies de la face ; ce ([ue je veux seulement démontrer, c'est la îulime qui existe entre les noli(»ns analomo-physiologiques et k's phénomènes fMboiogiqnes, el rim|)ossibililé alisolucoù se trou\erait le médecin, qui les ignorerait, tenter quoi fpie ce soit de ratioimel atntre C(» aiïections.

Les atroces douleurs qui queicpiefois s'em(>arent des nerfs, el qu'on a désignées l'ane manière générale sous le nom de tH'vrnttfips^ ne peuvent, on le couq^rend, que snr li^s (ilets nerveux qui |H)ss('dent des fibres sensiti>es, puisipril est déliré que les libres motrices sont insensibh^s.

On peut donc, guidé |Nir ces données physiologiques, dire qu'à la face la cinquième ■re seule est susceptible (réprmiver ce genn* d'affection, et que le facial doit être naii hors de cause. C'est là, en effet, ce (pie re\|)érience clinicpie a démontré, mais non sans contestation el conti-overst; de la jiart des chirurgiens attachés aux anciennes docirint's. Ces derniei*s, en ellet, objectent cpie, si les névralgies affectent à la vérité plii»fréi|ueinmenl U*s rameaux de la cinquième paire, on ne saurait nier ce|)enduiit que, dans quelques c.is, exceptioimels il est vrai, les branches du facial n'en soient le Néve, ce que l'on reconnaît à la manièn'donl la douleur s'irradie en suivant le trajet omnu des filets de ce nerf.

Ilans Texcellent article auquel j'ai déjà ren\o\é, et (pii a fixé, on peut le dire, la sciefH'e sur Cf* sujet, P.-H. Bérard a réfuté iK^remptoireuirut cette objection. Il a fait «iiir. en elTi*t. que si 98 fois sur 1 00 la névralgie suivait bien évideuunent les branches dn nerf de la cinquième paire, on pouvait regarder connue démontré, f[ue dans les rara occasions «mi la douleur semblait r(''*sider dans les filets du facial, ellf n\ail eiKore (lourMHse les libres sensitives de la cinquième pain* qui s'unissfMil à lui. On nr M>it |ia». en (*fTet, quelle serait la rais4)u |)our laquelle quelqu(*s ramifications d'un nerf

I M«lgaifii«, Anaîomiê vhintrgivnle. 1. 1, p. 773, 2* édition.

h^k ANATOMIE DES RÉGIONS.

seusiiif échapperaient à la loi commune ; pourquoi, par exemple, les filets du nerf auriculo-temporal qui s'accolent au facial jouiraient du privilège d'écbap|)er aai affe^ tions qui atteignent toutes les autres branches du Irifacial.

La conséquence pratique à tirer de ces considérations, c*estqac, même dansât névralgies qui paraissent suivre le trajet des branches du facial, il faut bien se garder de couper le tronc de ce nerf ; car la maladie ayant son origine dans les branches anastomotiques du trijumeau, on n*aurait aucune cliance de faire cesser les doolenn et Ton paralyserait à coup sûr tous les muscles faciaux auxquels il se distribue. De même, s'il s'agissait non plus de pratiquer la névrotomie, mais seulement d'employer des moyens plus médicaux, l'électricité, des vésicatoires, par exemple, ou toutaaUe révulsif, ce n'est point sur le lieu où le farfal sort du crâne qu'il faudrait agir, mab vis4h vis de l'origine de la cinquième paire, ou tout au moins sur le point où l'auriculo-teDh poral s'unit au facial, c'est-à-dire au niveau du col du condyle de la mâchoire InKriemr.

Nous avons vu que la cinquième paire est le seul nerf sensitif qui se distribue^ k face ; on })ourrait même dire (prexcepté la partie postérieure de la tête et la région parotidienne, où se ramifient les nerfs sous-occipitaux et quelques ûlets du piem cervical, elle fournit à la sensibilité de tous les téguments du crâne, et principalement du front et de la fosse temporale. Or, il existe entre ces filets, malgré la laife surface qu'ils occupent, une solidarité telle que l'un d'eux ne |)eut être ioagleniii malade, sans que l'irritation retentisse dans tous les autres. C'est là ce qui expUqae comment les caries des dents inférieures, [)ar exemple^ donnent lieu d'abord à dei douleurs purement locales, lesquelles, se pro|)ageant selon les branches du maxillaire inférieur, se font sentir ensuite dans le voisinage du conduit auditif, pois envahissent progressivement le trijumeau dans sa totalité. Le même phénomèfle s'observe, et plus rapide encore, [)our les caries des dents supérieures, et il n'en jamais plus marqué que dans les aiïectionsdu globe de l'œil, et principalement dm les iritis. C'est alors que la maladie, en se généralisant à tout le .système nerveoi sensitif d'un côté de la tOte, prend le nom de névralgie hémicrânienne^ ou simplement d*hémicrânie, s'aca)mpagnanl de douleurs atroces revenant à des intervillei périodiques et pouvant occasionner les accidents les plus graves.

C'est dans quelques-uns de ces cas, rebelles à tout traitement médical, que je ne suis bien trouvé de pratiquer sur un point quelconque de la |)ériphérie du* système nerveux du trifacial, ce que Ton a appelé des saignées nervemeti^ opération qui consiste à plonger sous la peau, sur le trajet connu des ramuscules du nerf sensitif malade, un bistouri aigu, et à pratiquer une incision sous-cutanée d'une étendue suffisante pour être certain d'avoir intéressé quelques-unes de ses ramifications. On pbtient quelquefois de cette jnanièrc des succès instantanés, ainsi que je l'ai dit précédemment, et qui surprendraient vraiment, si Ton no se rappelait que l'application d'un vésicaloire soulage très rapidement ces mêmes douleurs névralgiques, en déterminant sur les extrémités nerveuses |)apillaires une révulsion analogue à celle qw l'on produit inslanianémcnt h Taide du bistouri.

Les paralysies de la cin([uièn)e paire sont bien ])lus rares que les névralgies, et c'est encore la connaissance a))|)rof()ndie des notions anatomo -physiologiques qui seole IMîut mettre sur la voie du siège de I» lésion. Si Tanesthèsie d'un côté de la faceciit complète, et s'il y a en même temps paraUsie des nmsdes élévateurs de la mâclKHre, la lésion siège à coup sûr dans le crâne, car ce n\*sl qu'en ce |)oinl qu'elle |)eul agir eOicaccnient el siniullanè:uenl sur les trois branches du trifacial, y compris la (wlile

PE LA FACE EN GÉNÉRAL. à65

mcioe. Si^ ao ooutraire, on observe seulement Tanesthésie, mais générale, sans lésion le la molilité des temporaux masséters et ptérygoîdiens, il y aura lieu de soupçonner, oil une aiïection isolée des centres nerveux dans lesquels la grosse racine prend son «igiae réelle, soit de cette grosse racine elle-même, ou du ganglion de Casser ; et £aot-il remarquer que dans cette dernière hypothèse on devra observer, dans le cas de Mac-Michael, cité par Herberl-Mayo, ou dans celui de IL Snrei» des troubles dans la sécrétion et la nutrition faciale. Ënûn, dans les cas ■A la paralysie est bornée à une portion limitée de la face, il sera toujours facile It rancMiter par l'analyse des symptômes à l'origine de la lésion. Quant au facial, si jamais la névralgie n'atteint ses fibres propres, il est, au cou* ^ souvent le siège de paralysies, et c*est même, il faut le dire, le seul nerf de rcment dont la paralysie idiopathique, c'est-à-dire non liée à une affection des nerveux, soit aussi fréquente. Il doit cette fâcheuse prédisposition, d'abord itfon trajet dans l'aqueduc de Fallope, canal très long, infléchi, et qu'il remplit très ■^ctement, en sorte, ainsi que l'a fait remarquer P. -H. Bérard, qu'il suffit de la j^hi légère tuméfaction pour déterminer son étranglement; mais surtout, selon moi, ||i situation superficielle et sous^utanée du plus grand nombre de ses ramifications, liant plus exposées aux variations de température, que la face est constamment If erte et soumise à des alternatives réitérées de froid et de chaud. Une chose très de remarque, et qui s'accorde parfaitement avec ce que nous enseigne la »logie, c'est que ces paralysies idiopathiques sont complètement exemptes de irs : c'est au moins ce dont j'ai eu l'occasion de m'assurer sur tous les malades l'ici soumis à mon obsenation.

Les paralysies du facial qui reconnaissent pour cause une affection des coitres reux en avant de la protubérance ont toujours lieu du côté opposé à la lésion, et iPlieot par conséquent du même côté que la paralysie qui atteint les membres inféet supérieur. Nais si la lésion siège dans la protubérance ou au-dessous d'elle, ^miplcgie faciale pourra apparaître du côté opposé à la paralysie des membres: ce que l'on a nommé l'hémiplégie faciale alterne. C'est là la conséquence de la ition des nerfs faciaux dont il a été précédement question, décussation que rais mise en doute dans ma première édition, mais qui me paraît démontrée aurhni aoatoffliquement par les travaux de Edouard ¥^eber, MM. Vulpian et Philux, et corroborée par les obsenations pathologiques de M. GuUer. Ainsi îpfvaot qoe la lésion siégera au-dessous ou au-dessus de l'entrecroisement des ^liaax, la paralysie faciale sera ou non directe (1).