II. Haict. muluriH

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K A«|l> Mn'inuli

{I) l'iiiir faire la pri!|iaraiiou di; CPtlu n'-gioii, il fiul ralevrr tu iDlHli«,d ' fcBli'et proriinii dn pi^riloiiK? qui n'nt uni ivtc lr> orgaitM «oui-JiKnli qw pir «

DE LA CAVITÉ AftDOMlNAI.t\ 659

L — Etage supérieur du plan abdominal profond. — Il uiïre sur la ligne tUane la stilKe arrondie et Tolumineuse du corps des \crlèbres lombaires, et de que côté une gouttière longitudinale dAis laquelle sont logés les origines du as, le carré des kNubes et les reins. Il est séparé de la poitrine par les attaches diaphragme; en bas, il se continue arec la fosse iliaque sans ligne de démarcation «le.

fnCemiédiaire aux parois abdominales postérieures et aut viscères contenus dans »THé péritonéale, il répond à la zone ombilicale de Tabdomen, et très peu à la le épigastrique.

$iir la ligne médiane on rencontre immédiatement au-dessous du péritoine, et à partie supérieure de la région, le pancréas, dont la tête dépasse la ligne médiane roile et se loge entre les trois portions du duodénum, tandis que la queue, inclinée aochc, se plonge profondément dans Thypochondre. Au-dessous du pancréas, se eot à gauche de la colonne vertébrale, l'aorte ; à droite, la veine cave inférieure ; ;re ces deux organes le canal thoracique ; et sur les côtés les deux nerfs grands apathiques. Le plexus solaire, les ganglions solaires et semi-lunaires occupent au- KW du pancréas, en avant de Taorte et des piliers du diaphragme, Tintervalle qui ste entre Torigine de la mésentérique supérieure et celle du tronc coeliaque. A la partie moyenne et inférieure de la région, l'aorte et la veine cave consenent

mêmes rapports entre elles et avec le canal thoracique. En haut, la veine est croi- ? par les deux dernières portions du duodénum qui sont situées pour ainsi dire en hors du péritoine, tandis que Tartère est immédiatement recouverte jusqu'à l'angle rtébral par le feuillet séreux qui du mésentère se porte dans le flanc gauche. L'artère, la veine et le canal thoracique, ainsi que les nerfs grands sympathiques, ttt immédiatement appliqués sur la colonne vertébi*alc. N'oublions pas de mention- *T les veines et artères lombaires qui glissent au-dessous de ces organes et apivs oir traversé le feuillet profond de raponévn)se du transverse, s'insinuent d'arrière I avant dans la couche musculaire de l'abdomen.

Sur les côtés de la colonne on rencontre sur un premier plan, à droite et à gauche, s reins entourés d'un tissu graisseux abondant et desquels partent les uretères, Mnmc eux superficiellement situés et immédiatement sous le péritoine.

Puis, au-dessous du rein et des uretères, les origines du muscle psoas, et plus pii>udément la paroi abdominale postérieure, représentée sur un premier plan t>ar ipotiévrose profonde du transverse qui recouvre le carré des lombes.

Mais cet exposé rapide ne saurait suffire, il faut entrer dans quelques détails. Les ins sont couchés sur les côtés des deux dernières vertèbres dorsales et de la pre- Aère lombaire ; ils répondent au dernier espace intercostal et débordent presque mjours la dernière côte de deux ou trois travers de doigt. Toutefois le rein gauche eacend toujours moins bas que le droit

Situés plus en dehors que le psoas, avec lequel ils sont en rap|)orl par leur boixl iterne, les reins rejwsent par leur face postérieure sur le diaphragme qui les sépare a haut des deux dernières côtes et sur le carré des lombes dont ils dépassent soiinit le bord extenie; ils répondent ainsi au côté externe <le la masse sacm-loinaire. Toutefois il ne faudrait |)as compter sur ce rapport d'une manière absolue. ir, contrairement à l'opinion de >L Cruveilhier (1), la fixité des reins n'est pas telit*

(1) An a tomic descriptive, t. II, p. 61)1.

qu'on n*ait obserié assez souvonl leur dé^'lacement ; tantôt on les a rencontrés dans la fo8se iliaque, d'autres fois ils étaient remontés du côté de fa poitrine, ou coachés en travers sur la colonne vertébrale, quelquefois même descendus dans le petit bassin. Je trouve dans mes notes plusieurs de ces anomalies recueillies 5 diverses époques, et j*y lis que les vaisseaux qui pénèlrent la scissure du rein et forment soo pédicule sont tellement allongés, que cet organe flotte et peut se porter dans toosks points de la cavité abdominale. J*ai entendu dire à M. Rayer qu*il avait eu plusieon fois l'occasion de rectifier des erreurs de diagnostic auxquelles avait donné lieu ce déplacement.

I^es rapports de la face antérieure des reins avec les organes du plan abdominal aotérieur ont été signalés, ils diffèrent à droite et à gauche. Je n*y reviendrai pas.

Les reins sont plongés au milieu d'une couche de tissu cellulaire graisseux ti^ abondant, qui leur sert comme d*enveloppe, et qu'on a désigné sous le nom de j capsule adipeuse ; ils sont surmontés d'un organe dont la signification est aujoani*!»] \ encore complètement inconnue, malgré les intéressants travaux de quelques physîtH logistes modernes : c'est la capsule surrénale.

Le tissu du rein est ferme et dur; sa fragilité est telle que, comme celui dulbie ou de la rate, il peut se déchirer dans les contusions violentes qui portent sur les parois abdominales. Il est d'une couleur rouge Ile de vin assez analogue à celle (b muscles de la \ie de relation, et on l'énuclée assez facilement de Tenveloppe fibreme qui est immédiatement appliquée sur lui, et qu'il ne faut pas confondre avec la capsule adipeuse dont il vient d'être question.

Le rein reroit par son bord interne concave une grosse artère, la rénale, qui se détache à angle droit de l'aorte, et qu'on a \ ue quelquefois double et même triple (1), et émet une veine \olumineuse qui se rend directement dans la veine caveiolérieure.

Le conduit excréteur du rein, c'est l'uretèiT, qui se dirige de haut en bas et un l)eu de dehors en dedans, longeant les côtés de la colonne vertébrale, mais immédiatement appliqué sous le |)éritoine. Arrivé au détroit supérieur, il filoDge dans le bassin en croisant les vaisseaux iliaques au niveau de la symphyse sacro-iliaque, et gagne le bas-fond de la vessie, où nous le retrouverons plus tard. Son volume, qui est ordinairement celui d'une plume de corbeau, acquiert dans les cas où il existe un obstacle au cours des urines, une grosseur qui peut égaler celle de l'intestin grêle, ainsi que l'ont signalé plusieurs observateurs et que j'ai eu moi-même l'occasion de le voir sur un homme qui portait uu énorme calcul remplissant complètement la vessie.

La |M>siiion du rein, appliqué el maintenu contre la paroi abdominale postérieure, expose cet organe à être blessé par un instrument pénétrant dans la région lombaire sans (}ue la cavité péritonéale soit intéressée, circonstance qui a di) conduire les 1 chirurgiens à pratiquer la néphrotomie. Mais cette opération, qui ne présente fM5 /' d'ailleurs de dilFicullés sérieuses d'exécution, ne parait pas, dit M. Velpeao, appelle ^ à rendre de grands services, en raison de Tobscurité qui règne encore dans le dia- ' gnoslic des calculs rénaux à la cure desquels on a proposé de rappliquer. On coiu- I prend cependant qu'il soit possible de frayer par cette voie une issue plus facile aui suppurations nées soit dans le rein lui-même, soit dans le tissu cellulaire qui l'en- "

(I) Vcipeau, Analoutie chiruryiva'c, l. Il, p. 104.

doppe. Pour pntiquer cette opératiou» iJ faudrait faire, le long du bord externe du (raod dorsal, une incision longitudinale qui traverserait successivement la peau, le iMi adîpeax soos-cutané, les fibres ou les aponévroses des petit oblique et transverse, )C qui pennettrait' enfin de pénétrer, en évitant d*intéresser les artères lombaires MME volamineuses en ce point, dans la couche sous^péritonéale et dans Tatmos- ^hère cdlulo-graisseuse du rein. J*ai déjà dit comment, dans un cas de suppura* ion de la couche sous-péritonéale, M. le professeur Nélaton et moi étions parvenus i donner issue au pus par une incision faite eu cette région, incision qui aurait lès biea pu nous conduire, si besoin en eût été, jusque sur Torgane sécréteur de *iiriiie.

hd pancréas^ qu*on a désigné sous le nom de glande salivaire abdominale, est situé in-devant de la colonne vertébrale, dont il est séparé par Taorte et la veine cave inérkure II répond à la région épigasirique, et sur les sujets maigres il est possible le l'explorer par la palpalion ; comme son tissu est d'une texture serrée, qu*il préenle une certaine dureté et qu'il est d'ailleurs placé dans la direction de la petite soarbure de l'estomac, on conçoit que sa présence ait pu induire en erreur et faire rare k une tumeur de mauvaise nature développée dans les parois de cet organe.. )0D bord supérieur est longé par Fartère splénique, qui lui fournit des branches nombreuses. Son histoire physiologique et pathologique est fort obscure.

La couche musculaire de la région est représentée par les piliers du diaphragme, Htnés sur la ligne médiane, le psoas, et enfin le muscle carré des lombes, qui api)artient piotôt cependant à la région lombo-rachidienne.

Les piliers du diaphragme^ situés sur le corps des vertèbres lombaires, ont déjà été étudiés dans la région diaphragmatique, je me borne à les mentionner.

Le psoasj étendu sur les côtés des vertèbres, depuis la douzième dorsale jusqu'à a région antéro-inteme de la cuisse, ne fait, comme on le voit, que traverser le plan ibdominal profond. Ses fibres, qui s'insèrent aux corps des vertèbres lombaires, aux ligaments intervertébraux et aux apophyses transverses, sont dirigées obliquement en dehors pour venir dans la fosse iliaque, où nous le retrouverons, s'adjoindre à celles du muscle iliaque. Il entre dans la région en passant sous l'arcade aponévrolique dite de son nom, et de laquelle se détache une lam'e fibreuse qui le recouvre et brme la partie antérieure d'une gaine enveloppant complètement ce muscle et l'iliaque, et que je décris plus loin sous le nom de gaîne fibreuse du muscle psoas iliaque. En tfrière, le psoas repose sur les apophyses transverses des vertèbres lombaires et recouvre un peu le bord interne du carré des lombes.

Le can^é des lombes, étendu de la dernière côte aux apophyses transverses des vertèbres lombaires et à la crête de l'os des iles, forme le plan le plus profond de la :égion extra-péritonéalc, ou, pour mieux dire, il fait partie des parois abdominales NMtérieures. En eiïet, il est séparé de la cavité abdominale par le feuillet profond de 'aponévrose du transverse; le feuillet moyen de cette même lame fibreuse le recouvre n arrière.

Les vaisseaux sont ici nombreux et d'un gros calibre.

Les artères émanent toutes de l'aorte qui entre dans l'abdomen par l'orifice dit lortique du diaphragme, au niveau de la deuxième lombaire. Aussitôt entrée dans a région, cette artère se dirige en ligne droite du côté gauche de la colonne verléirale, à sa partie antérieure, pour se diviser an niveau du cartilage qui unit la qua- :rième avec la cinquième lombaire en deux branches terminales, l'iliaque primiti\e

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(»>ii*r> - •;'• "■'' «--"in-*.: '*t lïKfr.^jr» :af*TvtiT *< d*» ornoes sfniianx ; df piwils rt^.r'-r 1-.^ ;•»-.* ?i-- -ni q[n '« r-tK-^otr* dJo« les panù» abditminalrs H pdiK'.r- 'I • •» ;' • i- q»> ÎJn* **^ iimU^-* y»! aizin-*. viH chrTMlifiTios de rw diBrr-n*'-* f i'f «n*. :• '".* h»if ;» lai* nianiî':»T d»- !<*!< ^-xplorfr. ^aiiniii quand dfji In ï^ft.'lf'n* •r-i-).rii'i\ v^n» • rr^orz*-. I-^Tf !»iin»îfariirtn *^ qnelqapfoîs a<sM*z coiLMdc- TJiW- l'^r'ir «••'i!'-^'^ il r*ar*i ^M'^xTiim}^ df la n-2ion ilio-cnsiiinalr.

'4* /.M" '* "•;'■■•»'.. — i.#. li^n relltilairf di- la régÎMi profonde de rabdmuiii fiinii'O- «n ' -.11' fj'-^ )>.' n <!i«»iiiKt'-^ : lune. ^u|ir-rf|irTW1e. dîffn>e, située immédiatrmnii au-if^-^-rrii- fjii f^ri»«#m*- «ni m o-ii'- rfK'nibranr ei k /tjtiVi ifiarn : l'autre, profonde, qui A vrii M'H;*' H;in« U 2.4iiio inriiic du iiiu^lo p«oa»-îliaqtie.

1^ ))ri-..;i- r«', on riMirhf Min^-pi-rilnnéalp. f^ cnniinue avec le lîsu qui double In rfplf>i |i'rtfon<'-;ïnx. anHV hî^n c^-nx df" l'abdonieD. c 'est -k-diit» le mésentère et If» ni«'- «l'ilons. <|M«r t «Mix rln liassin. l's lii:anif>ni< lances et le niêsoreclum |>ar eirinpk; itiK-tir'ni('iiictit fil" |N'n-tri' avpc \n \ahvean\ ri'ninraiix dan« la région crurale antêrt«'iiii' par I «'nt'Mnioii mirai. (*l a\i*r )•• i-onlnn ^pf^rmaiiqtie iiiM|iic dans le fondda Miotnnipiii \(' ii.iji*f itrjiiirial. l/iitninsplii'MTrrllnlo-aili|)eiise du rein e5l t'*galrtnml frii ini-'- pai <•••«'■ nnuUv « rUrilïMi"**, rntHk'nM''i' antnnr de Torgane >écn'Meiir de rtiriiH*. v\ nifhi ( '-si flic (-nrorr qui <M\(!ln|)p(* lu (M*ruin. Il suit de là qii*uiic collei'titHi puinli'nic, iii'i- rl.ins un poini ({iif'lronfpio dn [tian alMloniinal |Kisu'i*i(Mir, iMjuriax' {Kiilcr iiMliilV'rcinnicnl d;nis res dilTrn'nlrs diroclions, in<iis que cVst dans l«i f<i!i<^* ilî,i(pi«- on le iMssin (pi'i'llc icnd «i fnscr di* |)n'f(M'^ico <'n \crtu de la rompro^si^n dcH \iN((-i('H cl i\i' h\ (lcrli\iic. Tins nn'cinont nn \oit \v pns se |Kn'tcrdans le srmtuiii

Dk LA CAVItÉ AttDOMinAtL. 67 1

Ml k la cuisse; mais daos ce dernier cas, qu*on veuille bien le remarquer, c'est par h gaine des vaisseaux fémoraux qu*il y est conduit, et non par celle du psoas.

La deuxième couche celluieuse ou sous-aponévrotique occupe toute retendue de Il ptoe 08téo-fii>reuse du psoas iliaque ; elle se continue donc par-dessous l'arcade Ifarease du diaphragme avec le tissu cellulaire sous-pleural, tandis que, inférieure- WUàU elle occupe le tiers supérieur et interne de la cuisse par Tintermédiaire de ^OBloDnoir iliaque qui la conduit jusqu'au petit trocbanter. Aussi les abcès nés dans Il gilne du psoas ont-ils plus de tendance à fuser à la cuisse en suivant la gaine du pDM iliaque, qu'à se porter soit en arrière dans la région rachidieuuc, soit dans la BItilè pelvienne, soit même dans la couche sous-péritonéale. (Icltc propension à k membre inférieur est d'ailleurs d'autant plus marquée, que le pus a pris dans un lieu plus rapproché de la fosse iliaque, ce qui s'explique par cette Domidéralion que le fascia iliaca est d'autant plus résistant, qu'on l'examine plus inforiearement, et qu'il oppose à l'irruption du pus une résistance plus efficace.

n iaiporte toutefois de noter que si telle est la marche ordinaire des collections purulentes qui ont pris origine sous le fascia iliaca, il est cependant des exceptions, k qn^on a vu le pus, détruisant les parois de la gaine du psoas, envahir la couche fHàWê péritonéale, et fuser alors dans une ou plusieurs des directions précédemment klâiqoées. Mais ce sont là des faits rares, et lorscju'il s'agit d'abcès qui se forment iCflleiiieut, comme ceux qui proviennent de la carie des os, presque toujours le pus mii, une fois introduit dans la gaine, la direction indiquée précédemment. C'est ce que Ton observe particulièrement dans l'afTeclion connue sous le nom de mal de Potl, on carie vertébrale ; lorsque la lésion osseuse siège sur les parties latérales du corps les vertèbres lombaires ou sur leurs a|)ophyses transvei^cs, le pus décolle les inserdons du psoas, et, une fois introduit entre les fibres musculaires, suit la gaine ihreuse jusqu'au petit trochanter. On voit alors apparaître à la région antérieure de la cuisse une tumeur oblique en bas et en dedans, qui contourne le fémur en pasont an 'dessous de la gaine de^ vaisseaux fémoraux, et piéscnte, en un mot, la direction de la portion crurale de l'entonnoir iliaque. (Jette tumeur grossit lorsque le malade fait effort ou se place dans la position verticale; elle disparaît au contraire, im au moins diminue, quand il est couché et qu'on la comprime, ce qui s*expli(]iie pir la facilité avec laquelle le pus reflue d'un bout à l'autre de la |)oche fibreuse (]ui k contient

Dans l'inflammation des fibres musculaires du psoas iliaque ou psoîtis, maladie ([ui, pour le dire en passant, peut passer pour fréquente, eu égard à la rareté des autres mywites, la suppuration reste également confinée dans la gaine fibreuse qui semble s*èpaissir sous l'influence du travail inflammatoire. Chez les individus qui siiccoinbeni à cette affection, lorsqu'après avoir ouvert la cavité abdominale, enlevé les intestins et décollé le péritoine, on examine la région abdominale postérieure, on est surpris de la trouver en apparence intacte. C'est qu'en effet la couche celluieuse qui recouvre le fascia iliaca a conservé tous ses caractères comme à l'état normal, et ne laisserait jamais soupçonner la gravité des désordres que l'on découvre alors seulement qu'on a ouvert la gaîne fibreuse. Si la maladie a duré quelque temps, les fibres charnues ont complètement disparu, et Ton trouve à leur place une l)ouillie sanieu.se, couleur chocolat, dans laciuclle nagent des débris fibrineux; enfin la gaîne est disséquée comme pour une préparation anatomique, depuis ses insertions au diaphragme jusqu*au trochanter : les cordons nerveux et quelques filaments aponévrotiqiies ont

672 AISATOMIE DES fiÊGlONS.

seuls échappé à la deslruclioii géuérale cl traversent la poche purulente dune |>aioi à l'antre.

g III. — Considérations générales sur i/addomi^n et développemeat.

J'ai i-ésumé sous ce litre diverses considérations et remarques qui n*ont pu trouver place dans les chapitres ([ui précèdent.

La cavité abdominale, dit Dlandin (1), est ovalairc, et la partie évasée de Vo\it qu'elle représente est supérieure; son axe, dirigé de haut en bas, d*arrière en avant et un peu de gauche à droite, serait assez bien représenté par uoe ligne tirée do centre du diaphragme vers Tépine pubienne du côté droit. De là, selon le même auteur, la fréquence des hernies du côté droit et la raison pour laquelle le sang épanché dans l'abdomen se dirigerait également de ce côté.

Je ne puis adopter cette manière de voir. La cavité abdominale, en effet, est trop irrégulière et trop sujette à variations pour qu'on puisse lui assigner une forme el dire qu'elle est ovalaire ; d'autre |)art, il est impossible de trouver nn axe fixe à une cavité dont la forme et la capacité changent à chaque inspiration ou par le fait d'one réplétion plus ou moins considérable des divers organes qui y sont renfermés. Ce que l'on peut dire de plus |)ositif, c'est que sa paroi supérieure ou diaphragmatiqae est oblique en bas et en arrière, un peu inclinée à droite, et qu'elle paraît se continuer, sans changement bien prononcé de direction, avec la paroi postérieure. Cette dernière, de son côté, est légèrement inclinée en bas et en avant, vers l'ouvertnrr du détroit su]>érieur el la paroi postérieure de la zone hypogastrique, en sorte qoe lors des contractions simultanées de la paroi abdominale antérieure et du diaphragtne, les viscères flottants et mobiles, comme les intestins, tendent à suivre la double inclinaison des deux pai*ois supérieure et postérieure, et par conséquent k se porter dans la cavité |>el\icnne cl les fosses iliaques. Telle est la raison qui fait que, dauh les contractions énergicjueS; des parois de l'abdomen, les circonvolutions de l'intestin grêle sont (Kjussées dans le [)etit bassin et contre les parois musculaires de la région ilio-inguinale ; telle csl encore la caus? |)our laquelle les collections li(|uides, sanguines ou purulentes inlrai)éritonéales, se iwrlenl de préférence, quoi qu'on en ait dit, dans le cul-de-snc qui existe entre la vessie el le rectum, qui fait enfin que la région iloo inguinale; est le siège de prédilection des hernies.

Les parois abdominales antérieure et supérieure sont complètement dépourvues de squelette, cl l'on ne trouve ce dernier qu'en arrière, où il est rcpi*ésenté parla colonne lombaire, el sur les côtés, où il est constitué par la portion évasée de Tos coxal et les dernières côtes. Il résulte de celte disposition que rien ne s'oppoKàla flexion du tronc en avant el sur les côtés, ni à l'extension quelquefois considérable que peuvent acquérir dans ce sens les parois exclusivement formées de parties molle& C'est ce que l'on observe particulièrement dans la grossesse, et hors l'état physiologique chez les individus atteints dliydropisie ascite. On voit, dans ces cas, la distension des patois portée a un degré tel, que toutes les parties fibreuses qui entrent dans leur composition el ne jonissenl d'aucune élaslicilé, se laissent distendre et roémc déchirer, d'où résulte une prédisposition niallxuireuso aux hernies et même an)

[1) Analowic ciii ingwalc, p. i l'J.

CX)f«81D£RATI0KS GÉNÉRALES SUR L* ABDOMEN ET DÉVELOPPEMENT. 673

Dlratioiis. Quant aux couches musculaires, elles ne subissent qu'un amincisseineut DiCDtané, et reprennent leur élasticité et épaisseur normales dès que la cause qui it déterminé la distension a cessé d'agir.

A cavité abdominale est mal défendue conti*e les violences extérieures ; non-seueot, en effet, les instruments tranchants ou piquants traversent facilement ses )» antérieure et latérales, mais les corps contondants eux-mêmes peuvent prône dans les viscères de très graves désordres, tout en respectant les téguments. 'est pas rare de trouver, en faisant i*aulopsie d'individus sur le ventre desquels oié une lourde voiture ou qui sont tombés d*un lieu élevé, le foie, la rate et même reins ooiitus ou déchirés, sans que rien \ rcxléricur annonce celle lésion. Aussi, gré cette immunité ap|)arente des téguments, faut-il, dans ces cas, être très îrvé» si l'on est ap|>elé à porter un pronostic.

!n étudiant la cavité péritonéale, on a pu remanfuer que tous les viscères étaient s à la paroi postérieure, le foie excepté, qui adhère à la sui)érieure ; quant à la M antérieure, entièrenicnl libre d*inscrtiou, elle glisse librement au-devant d'eux. il hiyilte de cette dis|K)siiion que, dans les épanchemcnts qui siègent dans la té séreuse, une couche de liquide plus ou moins considérable sépare toujours les Btins de la paroi antérieure, ce qui permet, dans l'opération de la paracentèse, plonger le trocart avec sécurité. Toutefois, comme il peut arriver que des adhères anormales se soient établies, il ne faut jamais oublier de percuter aveé soin lint sur lequel ou a résolu de porter Tinstrument, et pour peu qu'on n'obtienne une matité absolue, suspendre Topération ou chercher un endroit qui présente ement cette dernière condition.

es parois de l'abdomen se confondeni tellement avec ailles des régions qui Tennnent, qu'on peut dire avec vérité qu'il n'existe réellement entre elles aucune i de démarcation. Aussi voil-ou les inllammalions diffuses, les infiltrations sanles ou urinaires qui prennent naissance dans la couche sous-cuianéc des bourses, iiorax ou de la hanche, passer avec rapidité de ces régions dans celle de l'abdo- , et s'y étendre rapidement. Nous avons vu qu'il en était de même des suppura- } développées dans les couches cellulcuses intra-abdominales, qui peuvent fuser \ la poitrine ou la région crurale antéricui^, quoique la délimitation soit bien IX établie, et que la connnunication ne puisse se faire que par des ouvertures circonscrites.

^veloppemcnt . — Le développement de l'abdomen, intimement lié à celui du digestif, n'intéresse le médecin et le chirurgien qu'indirectement. L'intestin ralt, dès les premières semaines (pii suivent la conception, sous forme d'une lière qui procède du feuillet muqueux de la vésicule blastodermique. Bientôt I gpultière se convertit eu un canal complet, qui ne communique plus avec la uie ombilicale, dont il faisait d'abord partie, que par un orifice qui va lui-même tôt s'oblitérer, orifice auquel de Baer a donné le nom à' ombilic intestinal. Selon 1» cette jonction du pédicule de la vésicule ombilicale avec le tube digestif se t au niveau du caecum et de son appendice vermiforme ; mais d'après les embryo* tes modernes, cette insertion aurait' lieu sur l'intestin grêle, dans un point plus loius éloigné du ca;cum.

&8 que le i)édicule de la vésicule ombilicale est oblitéré, ce qui a lieu très rapicnt chez riioininc, l'eiiibryon ne consene plus de rapports avec elle que par les

6)(| ANATOMU D£5 nÉGIONà.

vaisseaux omplialo-niésentériques, qui ne tardent pas eux-cnéiucs à faire place k ceui qui coQslitucut la circulation a1lan(oîdienne.

£n même temps que Tiniestin se sépare de U vésicule ombiUcale. les |iarois abdo» minales se rapprochent latéralement et de haut en bat en convergeant vers le bior ombilic, et dès le troisième mois de la vie intra-utérine, le tube digestif se Unouve presque complètement renfermé dans la cavité, sauf quelques circonvolutions de l'intestin grêle qui, souvent encore à la naissance, sont contenues dans U \m du cordon.

En même temps se développent le péritoine et ses diiïérenls replis ; mais le gnad épiploon ne recouvre que plus tard la masse de l'intesitin grôle, circonstance qui explique pourquoi dans les hernies ombilicales congénitales, on ne le rencontre poisi au-devant de rintestin.

Ce mode de développement des parois abdominales explique comment dans certiÎBs cas, fort rares il est vrai, la paroi abdominale antérieure, par suite d'un arrêt de développement, a pu manquer en totalité ou en partie.

LVstomac, qui d'abord n'était représenté que par un renflement de ce ti|bciBteitiual rectiligne et adossé à la colonne vertébrale, conserve pendant quelque tenifii encore celte direction, et ce n'est que plus tard que ses courbures se prûnoDcem, et que son extrémité pylorique se porte à droite sous le foie pour se continuer avec le duodénum.

Le foie, qui se développerait, suivant Rolando, par un petit diverticulum oh cxsertion du tube digestif, opinion adoptée d'ailleurs par de Raer, MuUer et Yalcotin, acquiert très rapidement un volume énorme, au point d'occuper, à un cerlalo moment, la presque totalité de la cavité abdominale. Ce développement conûdcrablc s'explique par l'activité circulatoire dont il est le siège dès les premiers moiiicDts de son apparition.

Chez le fœtus à terme, l'ombilic, entouré d'un bourrelet circulaire assez épaii qu'on peut apprécier par la palpation, se resserre par un mécanisme que j'ai indi* que précédemment (1), et sur lequel je n'ai pas besoin de revenir.

L'abdomen de l'enfant est proéminent et hémisphérique, ce qui tient k ce que le bassin presque vertical est, à proprement parler, dépourvu de cavité, et ne coatieat alors qu'une portion des organes qui doivent y prendre place plus tard. A ceUe é|)oquc, en eiïet, l'utérus et les ovaires chez la femme, le testicule chez rhonine, la vessie et la plus grande partie du rectum, font encore partie des viscères enfernéi dans l'abdomen. Toutefois ce volume du ventre n'est point seulement le résultat de cette direction du bassin, il est dû encore au peu de développement des pareil ihoraciques. Mais bientôt, par suite des changements qui s'opèrent dans le moi» de nutrition et d'hématose du nouvel être, la |)oitrine acquiert une amplitude qui bi désormais s'accroissant chaque jour; par suite, le diaphragme se voûte ei les hypochcmdres se crcMisent, en sorte que les viscères abdominaux, et principalement k foie, s'abritent de |)lus en plus sous la base du thorax, ce qui diminue d*«nlaiit ti saillie de la paroi antérieure de TalKloinen. Mémo phénomène s'ol)sen'e du côté di bassin, qui devient de plus en plus iiorizontal, et confond alors sa cavité avec celte du ventre.

L'abdomen présente de nombreuses variétés relatives au sexe ot aux individus:

(1) Voyez Hé(jion ombiliculCi p. (jOt.

du BASSIN. 615

hn ta femme, il eii pliu ovasé inférieDremonl, ce qui ticiii ti*unt! part à ce que le MHD offre chei elle un dévelopi^cmcnt plus considérable eo rapport avec sa destilatioD, d'autre part ^ la funeste habitude de comprimer le tronc avec les corsets, iréciaémenl au niveau de la jonction des deux cavités tlioraciquo et abdominale. A 'époque de la grossesse, le ventre acquiert normalement ciiei elle une ampliation ImI il garde le plus ordinairement des traces indélébiles.

Chez les individus des deux sexes, Tabdomen devient généralement voluinincnx I partir de quarante-cinq ans ; c'est Tàgc auquel on prend du ventre, pour me sen ir le Texpression consacrée. Cette augmentation porte sur toutes les ))artie8 ronsti- UBtesde l'abdomen, et n'est pas due seulement à l'accumulation de la graisse dans e tiflia cellulaire sous-i)éritonéal et les replis épiploïques, ainsi qu'on le croit gêné- -alement Chez les individus ob(.*scs, l'estomac et les intestins ont acquis un déveoppement considérable, et j'ai vu chez quelques-uns le calibre du tube digestif mnparé k celui de sujets du même âge ot de même stature, présenter une angmcii- Ation qui variait du tiers au double. Le foie se développe en proportion, el enlin la Miche Bous-cutanéc abdominale se charge d'une couche de graisse qtii peut acquérir jUMpi'& 2 ou 3 centimètres d'é|>aisseur. 11 n'est pas sans inténU pour le chiiiii'giei), lyi doit pratiquer une opération sur de pareils sujets, de connaître toutes ces particatarités qui rendent les manœuvres d'une difficulté à laquelle on est loin de s'attendre hraqu'on n'est pas prévenu. Cette accumulation de graisse dans la paroi abdominale rend la palpation abdominale très diflicilc, et met quelquefois le médecin dans l'impossibilité de porter un diagnostic précis, et plus d'une fois j'ai vu, dans de pareilles circonstances, les hommes les plus habitués renoncer k porter un jugement dMnitit

ClIAPITRK V.

Du bassin.

1^ bagsin, qui termine inforieurcmcnt le tronc et iransnirl le poids dos |)ai'iies sopérieures aux membres abdominaux, est constitué par une ceinture osseuse non iaterrompue, formée d'os lrc>s solidement assemblés elrcnJii\ cris extérieuremcnl de parties molles. Cette ceinture circonscrit une ca\ité régiilicM-e, ouverle du cùlé (1(> l'abdomen, et fermée inférieurement par uu plancher mobile, dit /ff'rinpv; elle renferme la majeure partie des organes génilo-urinaires et rexlréniilé inférieure du tnbc digestif.

Enclavé conmie un coin entre les membres inférieurs avec l'oiigine desquels il se oonlbnd, le bassin est très difficile à délimiter extérieurement: ainsi, latéralemml il est recouvert par les parties molles de la hanche cl de la fesse, qui apparlienninl bien évidenmient au membre alxlominal, tandis qu'en avant la régi(m crurale anuV Heure le cache complètement; d'autre {)art, sa face |K)stérieure rép<md h la réj^ion sacro-coccygienne déjà décrite (1). Je n'aurai donc à m'occuper, pour compléicr l'histoire des parois du bassin, que des parties molles qui recouvrent sa face anlrrieure sur la ligne médiane et de celles qui ferment sa cavité inférieurement.

A en juger par la marche différente qu'a suivie chacun des auteuis qui (»u( abordé Thistoire du bassin, son étude au point de vue de l'analomic des régions n'est

(I) Voyez Région rachidienue.

676 ANATOMi£ DES BÊGIONS.

chose ni simple ni facile. Blandin, qui réunit les cavités pelvienne et abdouiiaale, décrit le périnée comme la paroi inférieure de celle grande cavité, et fait simuluoément, l'histoire des viscères qu'elle renferme. AL Yelpeau considère le bassin séparément et lui reconnaît une région antérieure, comprenant le pénil, le pénis et le scrotum; une inférieure ou ano-périnéale ; une postérieure ou sacro-coccygienne, et deux latérales, la hanche et la fesse ; il termine enfin par Tétude de la cavité pelvienne et des organes qu'elle renferme.

M. Malgaignc déclare que cette division ne lu iparait logique ni en physiologie, ai en pathologie, ni même au point de vue anatomique, et adopte la marche suiviote. Il décrit le scrotum d'abord, parce qu'il lui parait parfaitement isolé, et surtout parce qu'il est ensuite possible de suivre sans interruption l'histoire des autres régiooi ef organes du bassin qu'il regarde comme trop intimement liés, pour pouvoir être séparés. C'est ainsi qu'il passe successivement en revue la région pelvienne, l'urèthre, le périnée, la vessie, et termine cnliu par la description de l'appareil de la défécalioD, l'anus et le rectum. La méthode de M. Malgaigne me paraissant, sauf quelques modificalious, se prêter mieux à la description, je l'adopte sans me croire obligé d'apporter «1 mou tour uue nouvelle classification. 11 faut convenir, d'ailleurs, que h manière de voir de ce professeur ne s'éloigne pas autant qu'on pourrait le croire de celle suivie par M. Velpcau et Blandin.

Le bassin renferme dans sa cavité les deux appareils de la défécation et génitourinai re, et c'est par sa paroi inférieure, c'est-à-dire par le périnée, que s'échappent leurs conduits cxcréteui^s. Ces deux appareils sont, dans tout leur trajet intra-et cxtra-pehien, complètement isolés, et n'ont que des rapports de voisinage; l'appareil génito-urinaire est situé à la partie antérieure de la cavité pelvienne et du plancher périnèal, celui de la défécation en occupe la partie la plus reculée. Il serait donc déjà de toute nécessité, au |>oint de vue anatomique, d'en présenter isolémeot la description, si, d'ailleui's, de graves considérations pratiques n'obligeaient à cette séparation. Les maladies qui aiïeclent ces deux séries d'organes, et les opéralioiis qu'elles réclament, exigent, en ciïet, des connaissances approfondies et détailléi's qui ne i)eiivcni s'acquérir que par un examen intelligent. C'est donc plus que jamab ici le cas de ne \mn{ s'astreindre senilement à cette méthode unique de l'anatomie par couches, à laquelle certains chirurgiens sembleraient vouloir réduire l'anatomie médico- chirurgicale.

Jusqu'à présent, loi-squ'il s'est agi dos cavités splanchniques, j'ai examiné successivement les parois et les parties contenues; mais, pour le bassin, après avoir décrit les parties molles à travers lesquelles passent les conduits excréteurs de chaque appareil, j'étudierai l'appareil lui-même, puisses rapports. C'est ainsi que je présenterai successivement l'histoire du scrotum, des régions pubio-péuienne et périnéale antérieure, après quoi j'envisagerai l'urèthre et la vessie; puis, comme l'appareil géuilourinaire diffère dans l'un et l'autre sexe, je l'examinerai comparativement chez la femme; viendra ensuite l'étude de la région anale, de l'anus et du rectum; enfio, je terminerai par des considérations générales sur le bassin, et principalement sur son squelette.

§ 1. — Du SCROTUM.

Le scruluiNj vulgairement les bourses, constitue une région parfaitement dlsliocte dont les limites n'ont pas besoin dï'trc posées. Sa forme est celle d'un sac que dW\sc

DD SCBOTUir. 677

eitéricuremeiit en deux moitiés à peu près égales un raphé médian très prononcé qui le eontinae avec celui du périnée. La moitié gauche descend plus bas que la droite, eeqni perm^ aui testicules qui s*y trouvent logés d'éviter la compression qu'aurait (m leur faire subir le brusque rapprochement des cuisses, s'ib eussent été sur la même ligne. M. Malgaigne dit s*êlre assuré sur soixante-cinq individus affectés de bernie, que vingt et un, c'est-à-dire environ un tiers, avaient le côté droit plus bas qoe le gaudie, ce qui n'infirme nullement la règle, puisqu'il s'agit de cas patholopqpes et qu'on ne peut pas savoir jusqu'à quel point la présence de l'intestin dans Ici bourses n'avait pas modifié l'état normal. Ce qu'il y a de certain, c'est que chez les iojets dont le scrotum n'a subi aucune influence maladive, le côté gauche descend an peo plus bas que le droit: les statues antiques, admirables modèles de fidélité uunomîque, s'accordent toutes à reproduire cette particularité. Blandin pense que %ne disposition est duc à la compression que l'S iliaque du côlon exerce sur les reines spermatiques, d'où résulte une dilatation permanente de ces vaisseaux, ot par nke noe tendance du testicule correspondant à s'abaisser. Quoi qu'il en soit de ^explication, il est* un fait certain et qui paraît avoir avec celui-là une corrélation tncime, c'est la plus grande fréquence du varicocèle à gauche.

La forme du scrotum varie suivant les âges et les individus, souvent même selon le moment auquel on l'examiue. Chez le fœtus et les enfants dont les testicules ne Mmt pas encore descendus, il présente une forme arrondie et parait collé au devant In pubis ; chez l'adulte il est allongé et resserré à sa partie supérieure qu'on appelle le collet. Le matin, lorsque le froid agit sur lui, on le voit se rider et remonter en se hioçant vers l'anneau inguinal, tandis que le soir, ou lorsqu'il subit Tinfluence de la chaleur, il devient flasque et pendant Ce dernier éiat, qui est particulier aux njels faibles et délicats, constitue une véritable prédisposition aux varices du cordon.

Il n'est point rare de trouver des individus chez lesquels le scrotum ne renferme ipi'an seul testicule; mais alors, en recherchant avec soin, on trouve ordinairement raotre dans le trajet inguinal, plus rarement il reste inclus dans la cavité abdominale : (hoi ces cas, celui qui est descendu acquiert un volume un peu plus considérable.

Jamais la dissection n'a prouvé l'existence de trois testicules, opinion fondée sur ne erreur de diagnostic. Toutes les fois qu'on a rencontré dans le scrotum trois tameors d'égal volume ou à peu près, et qu'on en a fait la dissection, on a constaté |oe l'une d'cfles était pathologique et ordinairement constituée par un kyste séreux.

J'ai vu moi-même quelques cas de ce genre sur le vivant, et il m'a toujours été kile de soilir d'embarras^ soit en explorant successivement la transparence des trois nmeors, soi(, lorsqu'elle manquait, en comprimant alternativement chacune d'elles. >lie qui n'est point le testicule ne donne jamais naissance à cette atroce douleur Mitnsive que fait naître la pression de la glande séminale.

Superposition et structure des plans. — La constitution du scrotum, sous le nom Venveioppes des bourses, a beaucoup occupé les chirurgiens anatomistes, à cause de a fréquence des opérations qui se pratiquent dans cette région ; et c'est surtout elativement aux hernies qu'on attachait une grande importance à cette étude, afin le savoir combien de couches recouvrent l'intestin invaginé dans le scrotum, comlien il en faut traverser pour arriver jusque sur le sac herniaire. Aujourd'hui qu'une pratique de quinze années dans les grands hôpitaux a modifié complètement les idées béoriques que j'avais puisées dans les livres et la fréquentation des amphithéâtres le dissection, je ne crains pas de dire qu'on s'est beaucoup exagéré Timportance de

678 ANATOMIB DES RtGlONS.

cette étude, et qne la théorie a été bien au delà de la réalité. Je penae que s*il est indispensable à celui qui opère une heniie de connaître toutes les particularités anstomiques qui se rattachent à la région sur laquelle il agit, il faut qu il soit bien prévenu cependant qu'il ne trouvera jamais exactement sous son bislourl, sur le vivant, le même nombre de couches que lui a indiqué le scalpel sur le cadavre.

lAupenu est cxirénKMncnt extensible, ce qui {lermet au scrotum de s'allonger dW manière trt*s iiolable; mais cette extensibilité est loin de suffire au dévelop|)eineni considérable quil acquiert dans quelques cas pathologiques. On voit alors les téguments voisins se laisser entraîner et participer h la formation de la tumeur scroble. Dans ces cas ramincissement et la flaccidité des couclies enveloppantes de^ienoeol tels qu*après ro|>ération, si Ton n*a pas eu soin dVn exciser une certaine quantité, les bords do la solution de continuité se renversent en dedans et se roulent surent* m^^mes, ce qui constitue un sérieux obstacle h la cicatrisation.

Des poils longs, fuis, soyeux et espacés s'nnplantent sur la peau du scrotum, et lu follicules pilo-séhacés (luVIle contitMit dans son épaisseur font saillie il sa surface et peuvent se distinguer farilemeut, grâce à sa minceur et à sa transparence.

La couche sous-cufant^c, ou fasci a super ficinlis, se présente ici sous Tappareoce d'une lame qui se continue sans interruption avec celle de l'abdomen, de la ver^ et du périnée. Kilo est chargée de graisse sur les limites de la région scrotale, mais elle |)erd complètement son tissu adip<?ux en arrivant dans le fond des bourses; Ik elle s'amincit 2i un te! |X)int, que (pielques anatouiistes ont nié, mais à tort, son existence. Plie est intimement unie h la i>eau et se c^mfoud avec la couche sous-Jaceute.

Le dnrtoa, qui ^ient iunnédiatement au-dessous, ou plutôt qui est entremêlé iTer cette couche sous-ciitaiire, est constitué par une série de filaments blauchâtres assez espacés et réunis outre eux par des fibres obliques, quelquefois transversales, qui lui donnent ras()ect d'un roseau à largos mailles. Néanmoins il lie peut réeUemeat rtro considéré connue formant un plan isolé, et chez les sujets affaiblis c'est à peiae si l'on rencontre quelques fibres oparsos et difficiles h démontrer. Suivant Tliompson, dont j'ai eu souvent la bonne fortune d'examiner les préparations fraîches, il s'imHv au |)ubis dans toute l'étendue do la symphyse et de la branche de cet os, et les fibres los plus rapprochées d(; la ligne médiane contribuent é\i(lomment à former le ligimont susponsour do la vorgo ; il se fixe encore h la partie la plus interne del'arcidf d(* Fallope, et surtout au |K)urlour de l'anneau inguinal, mélangeant là ses fibres arer colles du fascia sous-cutano profond. Thompson poursuivait ses insertions beaucoup pins loin, et le faisait se continn<T avec les fibres musculaires des obliques de l'abdonion et du grand droit, co qui ost une exagération é\idente. De tous ces points lo libres descendent dans lo scrotum ; celles de droite s'adossent à celles de gauche, ol consliluoni la cloison dos dartosqui conliuuo inférioiirement la séparation foriu^ snporieuromenl par \o ligainonl susponsour do la verge; on bas et ou arriére elles s** pord«'nt dans la conrlio sons culanéo du porinéo. Los fibros dt»s dartos, que Minsloir regarde coniino un ninsilo, ol M. Crnvoilhior connue un lissu d'une nature toute spéciale, no sont antres (pie dis fihios do lissu rellnhiiro élaslicpio contractile, ainsi qu'il résulte dos rooliorclies les i)!ns nuxlornos. Onand ollos se contractent, elles froncoflt los légmnonts du scioinni, et c'est surtout sons l'innuence du froid (pie leur action ost inauiroste; il faut bien distinguer la contraction tonte ol \eiiniciifaire qui leur apparlionl do colle qui est due an\ libres du croniasler, laijnolle est bruscpie et saccadée.