âNATOHII DU BtGlOHB
pourquoi cuGa elle a'm jamiiB suivie â'bémorrtiigie, ce qu'on devrait dwener
(jnelquefois, si celte inflaminaiioti ulcérative était ipoalanée.
L'explication de ces phénomènes ressortira, je pense, de l'exposé qui va auivn.
Lorsqu'on dissèque l'auverlure otnbUicak sur des iH>uvc«D>nés qui ont diaus les huit joure qui suivent |a naissance, on peut voir que le contour de l'antMii il sa face pÉrilonëalc est siuiuiuDlé d'une sorte de bourrdet rougeitre dont l'épaismr varie, et dont le relief est toujours facile i sentir eu promenantle doigt sur lepourtow dcrorirtcc. Si l'on cnlùvc avec précaution le péritoine, on met alors en évidnctlt tissu qui le compose, et l'ou voit nettement, môme ï l'œil nu, qu'il est formé de fihts )>lles ayant l'apparence des libres musculaires de la vie organique, de l'intettis jêi exemple, ou bien encore de la tunique moyenne des artères, ou du dartoa. Ces Dbra ne sont point circulaires et ne laroiurent pas toute la drconlérence de l'anneau; k plus souvent elles sont disposées assez irrégulièrement, quelquefois je lésai tnniéei rassemblées en deux faisceaux, l'un Eupéricur, l'autre inférieur, circouscriiiat chacun une moitié de l'onverlurc et s'entrecroisaut sur une ligne qui conpaail traiisvei-salemeot l'ombilic. Bien distincts alors des fibres albuginées qui comtitocBl l'ouverture ombilicale proprement dite et auxquelles ils ne sont qu'accolés, cesUiceaUK se icmiincnt en mourant ï quelques millimètres en dehors du contour Gbctn, et settiblcut prendre insertion par leurs extrémités sur la bce postérieure des a|»afvroses abdominales. L'examen au microscope k un grossissement de 500, démoaln que ce tissu est composé de fibres élasticiui-s, aplaties, sinueuses, lisses, non slrién en travers, ayant beaucoup d'aaalt^e cnliu avec celles de la tuuîqne moyenne du artères (I).
Fig. 48.
f-'ibm i-lostiqiiei du iphincler ombilical vues à hw grottiunteiU de 300 diaiMlrtt. ( EiiDieD hit par le docteur Follin.)
Dans l'ouverture circouscrilc par ces fibres passent l'onraquo, la veine et les artèret ombilicales, cl l'un |)cut voir chci les enfants morts quarante ou cinquante heurei après la naissance, que sur ces vaisseaux, dans le point qui correspond à celle espèn de sphincter, existe drjii une rainure circulaire, quelquefois mOmc un commeDC^■ ment de division indiquaiil nettement lu rôle qu'il est appelé à jouer. Sur les puIidIi chez lesquels la socliuii du cordon csl sur le point de s'acheter, ces fibres ei
(l) \oir mon mimoiti! tUT ic irajti ombiUL-al, publit J»n« Ici Archives, «mbre I85G et Janvier 18j7.
DnmérM de #-
I veine, uMis surtout les artères et l*ouraqueduus uuc sorte de collet contractile, et Bt élénienls du oordoo commeoceot de leur côté à contracter adhérence avec ]*în- Dodibolniu de b peau attiré dans Touveiture ombilicale. Un stylet introduit dans la eine et poussé du côté de la cicatrice, éprouve un temps d'arrêt au niveau de Tétran* ianent, mais en pressant ua |)eu on parvient presque toujours, si la chute du cordon
0 remonle pas au delà de quarante-huit heures, à surmonter cet obstacle et à faire Htir le slylet à Textérienr par l'ouverture ombilicale.
Sardes enfants plus âgés ces faisceaux élastiques deviennent de moins en moins liiluilB, ils perdent la plupart de leurs caractères distinctifs, leurs fibres deviennent lapchâtres, adhèrent de plus en plus aux fibix» tendineuses avec lesquelles elles elMeat par se confondre, constituant ainsi une sorte d'anneau profond qui double L renforce celui que forment les aponévroses abdominales entrecroisées. Ce sont un veHiges qui constituent chez l'adulte, à la face i)ostérieure de l'anneau ombiud, ces fibres semi-annulaires appliquées et comme surajoutées aux faisceaux de la |M blanche dont elles se distinguent cependant i)ar une direction bien diiïércnle. *csl-ce point là ce qui a fait dire à quelques auteurs se contentant d'uu examen iperficiel, que l'ouverture ombilicale était constituée par des libres circulaires, ou MMrcirculaires, et nullement par les faisceaux entrecroisés des aponévroses abdo-
Gkacun sans doute aura tiré déjà la conclusion des faits qui précèdent Ces fibres bMiques, ou pour parler pi us clairement contractiles, qui circonscrivent l'ouverture ■Ulicilev constituent un véritable sphincter ombilical se resserrant insensiblement ■r lés vaisseaux dès qu'ils ne sont plus traversés par le courant sanguin, et par suite le cette striction, s'opère progressivement leur section comme par le lait d'une liga- Me. Ainsi s'expliquent : l"* la division des éléments du cordon dans un point toute même, c'est-à-dire au niveau du bord postérieur de l'anneau ; T l'inflammacirconscrite qui l'accompagne; et 3" enfin, l'absence d'hémorrhagie. De plus, ;'eM au resserrement actif de ce sphincter que l'ouverture ombilicale doit, dans es premiers mois de l'existence, de résister eflicacement à la pression des viscères, > laquelle ne sauraient s'opposer ni la cicatrice cutanée encore trop molle, ni les liMeanx fibreux des aponévroses qui restent toujours écartés à peu près au même ligré. Sans cet ap))arcil on s'expliquerait difficilement conmient tous les enfants ne craient point affectés de hernies, et c'est là sans doute ^ce qui avait faire dire à u Gooper que dans l'enfance l'anneau oiubilical était si peu fermé, que s'il était itué à la partie inférieure de l'abdomen personne ne serait exempt de hernie omiiicale.
A la fîu de la première année, tous les éléments qui s'unissent pour former h icatrice ombilicale, c'est-à-dire la peau qui adhère' aux artères et à la veine, et les ■sceaux élastiques convertis alors en tissu fibreux, constituent mi bouchon solide
1 résislanl qui ferme ci peu près complètement l'espace laissé libre par les fibres ponéfrotiques. A cette époque, on commence à découvrir au-dessous du péritoine s fibres de cette lamelle que j'ai désignée sous le nom de fuscia umbilicalis^ laquelle \ dévek^ppera plus tard bien davantage sous l'influence du frottement et de la pression
Chez l'homme adulte ou parvenu à un âge plus avancé, l'anneau ombilical ne diît plus de modification importante; il n'en est pas de même chez la femme, sur- Mileuce qui concerne la gouttière ombilicale. Chez elle» par suite du développement
qu*acquièrent les parois abdominales pendant la grossesse « et de la distension eiagérée à laquelle sont soumises toutes les parties qui les constituent, les fibres qu composenl Tannean se laissent distendre, ePl*ouYerture ombilicale elie-môme s^agraodit Le point qui cède le premier est précisément celui auquel la cicatrice adbère le moins solidement, c'est-à-dire la demi-circonférence supérieure, et cela d*autaot mieux que de leur côté les artères ombilicales et Touraque, distendus par Tampliaiiofl de Tutérus, exercent sur la cicatrice des tractions qui se traduisent par nne dépreision de Tombilic oblique en ce sens, sur laquelle les accoucheurs ont appelé rattenlioa comme consliluant un des premiers signes de la grossesse. Cetle attraction Tenle bassin de la cicatrice contribue à agrandir Tespace laissé libre dans b moitié npérienre de Tanneau, en tiraillant sur les adhérences déjà si faibles de la veine en ce point
D*autre part, la distension en travers éprouvée par la ligne blanche au-dessus de { Tombilic exerçant également son action sur le fascia umlnlwalîê qui adhère au aponévroses, ce dernier s*amincit quelquefois au point de disparaître, et lagoottine ombilicale s*elTace alors complètement.
Telles sont les causes des diiïérences que présente la région ombilicale chez ki femmes qui ont eu des enfants. Ces variations dans la constitution de la gouttière k retrouvent chez tous les individus dont Tabdomcn a subi, à nne époque quelcoiM|iK de la vie, une distension par accumulation de graisse ou de sérosité : ainsi s'explique la fréquence des hernies par cette ouverture laissée sans défense.
En résumant toutes los phases du développement de Ponverturc et de la goottièR ombilicales, on voit : 1° que pendant la vie intra-utérine, Fanneau représente u large orifice livrant passage au pédicule de la veine ombilicale, aux vaisseaux de même nom, à l'ouraquc et aussi, dans les premiers temps de Texistence, à une notable portion du tube digestif; 2" qu'immédiatement après la naissance, les fibres contractila dont il est pourvu se resserrent activement sur les vaisseaux qui le traversent, déter* minent leur séparation et contribuent à obturer Torifice de concert avecletisa cicatriciel; 3* qu'à partir du quatrième mois la cicatrice est solide, et a contrKtédn adhérences de plus en plus intimes avec les trois quarts inférieurs du contotirde rorifice fibreux, et que c'est seulement alors que se constitue la gouttière ou fr(i)e< ombilical, qui ne se complète que plus tard.
A ces trois phases coiTesi)ondcnt les trois variétés de hernies obsorvées à Toibbilic : à la première l'omphalocèle congénitale, à la deuxième l'exomphale des noaveau-nés, à la troisième enfin celle dite des adultes.
Déductions pathologiques et opératoires, — On a prétendu que dans la ptopart des hernies ombilicales le sac manquait ; c'est là une erreur dont les recherclies modernes ont fait justice. Ce qui a pu faire croire à cette absence du sac, c'est la mincear du péritoine et sa prompte et complète adhérence aux autres enveloppes de la hernie qu'expliquent à merveille les dispositions anatomiques. Dans le voisinage da trajet inguinal et de l'anneau crural, le péritoine est toujours souple et glisse facilement sur la couche sous-screuse, en sorte que dans leur déplacement les intestins l'entraînent, sans que la partie qui correspond directement h l'ouverture herniaire ait besoin de se dilater beaucoup; le sac herniaire se forme donc par déplacement de la sérewe, bien plus que par distension. Dans la région ombilicale les choses se fiassent tout autrement; le péritoine adhère pins ou moins aux bords de la gouttière ombilicale. toute locomotion, tout glissement lui est difficile et la formation du sac n'est plw
pomble que par distension : d'où son extrême ténuité, et Ja difficulté qu ont le reconnaître ceux qui n'étaient point prévenus.
m b hernie congénitale l'intestin se place au centre méinc des artères et de la aussi prend-elle généralement une forme trilobée ; le péritoine et les envetransparentes da cordon recouvrent seuls le viscère bcrnié. bemiedes nouveau- nés se produisant alors que la cicatrice est en voie de furi, et que les vaisseaux sont déjà plus ou moins adhérents l'un à l'autre, n'est eptionnellemcnt trilobée. L'intestin sort presque toujours par la partie supéde l'anneau que nous savons être le point le moins résistant, et laisse au-des- 3 loi la cicatrice cutanée qu'il déplisse quelquefois. Il n'est recouvert que par I, k tisso cellulaire sous-cutané, en ce point réduit à une couche très mince, in le péritoine. Les artères et la veine restent conûnées à la partie inférieure looeur, sans remonter jamais juscfu'au sommet comme dans le cas précédent XMDphale des adultes présente plusieurs variétés : ou bien elle n'est autre qu'une de la deuxième espèce ayant persisté depuis la naissance, ou bien elle s'est ée postérieurement, a une époque quelconque de l'existence. Dans le preas. elle présente tous les caractères de Texomphale des nouvcau*nés; il n'en de même dans le deuxième cas sur lequel on a beaucoup discuté. iter (1) et Scarpa (i) prétendent que les intestins s'échappent toujours par un [Helconque du pourtour de l'anneau, se fondant sur ce que la cicatrice est ox la partie la plus résistante de l'abdomen. Au point de vue anaiomique cette I est évidemment mal fondée, puisque nous avons vu que la partie de l'anneau pond à la veine ombilicale est occupée, même dans l'âge le plus avancé, par tile pelote de tissu adipeux qu'un stylet introduit dans le trajet ombilical î presque toujours facilement. N'avons-nous pas vu, d'ailleurs, Â. Cooper (3) r de son côté que l'ouverture ombilicale est si mal défendue, que si elle n'était ituée dans un lieu où ne s'exerce presque aucun effort, de toutes les hernies !>hile serait la plus fréquente?
wiot de vue pathologique, la manière de voir de ces deux illustres observateurs lit reposer sur des faits mal interprétés. Ainsi, M. Cruveilhier et M. Desprès, : disséqué un certain nombre de ces hernies, disent avoir constaté qu'elles se m positivement par l'anneau, et, pour mon compte, dans les trois seuls cas 'a été donné d'examiner avec soin, j'ai nettement vu que Tintestin s'était i par l'orifice inférieur du trajet ombilical, c'est-à-dire par la partie supéle l'anneau. Ce n'est point que je veuille absolument nier que certaines hérissent se faire |)ar les trous qu'on rencontre autour de l'ombiHc, mais c'est soient là un fait -exceptionnel. Ce qui a dû induire en erreur, c'est que le icatriciel refoulé en bas et déprimé en demi-cercle, constitue alors avec la opérieure de l'ouverture ombilicale un anneau complet qui semble situé aulie celui qui livre passage à la \eine et aux artères et qui ressemble à s'y méi k une de ces perforations naturelles en dehors de l'ombilic élargi par le de l'intestin.
me j'en croyais mes dissections pathologiques, encore trop peu nombreuses,
khter, Traité des hernies, traduct. de Rougemcnl, p. 233. carpa, Traité des hernies^ traduct de Cayol, p. 316. .Cooper, CEuvres comptètes^ traduct. de Chassaignac et Ricbclot, p. 333.
610 ANATOMIB DBS RÉGIONS.
je inc liàU3 de le dire, mais qui concordent parfaitement avec les données anaU)mi- (|ues que j*ai précédcnimenl exposées, je dirais que dans la heniîc ombilicale non congénitale Tinlestin sort également par la partie supérieure de Tanneau, ou, pour IMrler phis claircmenl, 8*ens;age dans la gouttière ombilicale et se porte au dehon de la cavité abdominale par ce que j*ai appelé son ouverture inférieure. Il y aunit donc siniilitude aussi complète que |)Ossible dans la marche de It liemie ombilicale cl des autres hernies, de Tinguinale particulièrement, puisque, comme elles, elle suivrait non une voie tracée au hasard, ainsi qu*on Ta dit jusqu'il ce jour« mais un trajet nornul et dont j'ai fait ressortir l'analogie avec celui qui livre passage au cordoo s|)erniatique.
Dans cette hernie ombilicale des adultes l'intestin est recouvert par la peio, b couche sotiS'Cutanéo très fine et très lamelleuse et enfin le péritoine; mais tous cei éléments sont souvent tellement adhérents qu'ils se confondent en une seule et unique couche que le bistouri incise en un seul temps, en sorte que Ton tombe presque immédiatement sur les viscères contenus dans le sac.
On a beaucoup discuté sur les rapports du collet de cette hernie avec les vaisicaui} cette question me parait vraiment oiseuse, les artères ombilicales et la veiue étaal oblitérées quelques semaines après la naissance on peut sans crainte débrider su tonte la circonférence. Toutefois, comme on a cité quelques cas dans lesquels la vdae ombilicale était restée |)erméable, on a cru devoir donner le conseil de débrider obliquement à gauche à cause de sa direction oblique à droite. Mais Richter a fut observer que si la hernie, ce qui est possible, laissait la veine k droite, en débridaai 5 gauche on la couperait infailliblement; aussi a-t-il proposé de débrider à droite li la hernie se fait à droite, à gauche si, au contraire, elle a lieu à gauche ; resterait toujours la difficulté de diagnostiquer à l'avance la position de la veine. Tout œli. je le repaie, me parait d'une importance bien secondaire, et pour trancher U queitioa je dirais volontiers qu'il faut toujours débrider directement en haut et paraHèlemem ù la veine, rincision en ce sens ex|)osant moins à aiïaiblir la paroi abdominale et à favoriser la reproduction de la hernie.
I.a plus grande fréquence de la hernie ombilicale chei la femme que cbei riiomme s'explique par ce que j'ai dit précédemment do l'agrandissetnent de looveriure ombilicale, suite de la distension des parois abdominales pendant la grotsesse ; c'est |)our la même raison qti'on les observe plus fré(|uemmcnt aussi cha les inili\idus dont l'abdomen a été distendu par la sérosité ou la graisse. Daus ce dernier cas le reirait du tissu adipeui vient encore augmenter les cliances de hernie.
l/(*xompliale des nouveau- nés peut m guérir radicalement, il n'en est pas de niénu^ (le celle des adultes, ce ([ui tient ii la diiïérence des disi)ositions anatoniiquci (îhe/. les nouveau nés la cicatrice ombilicale ne se complète qu'assez longtemps aprci la naissance, et Toii a vu précédemment qu'à quatre mois elle était encore assci pet rtVsistante. Si donc on peut parvenir 5 maintenir pendant un certain temps rinienin réduit, le tissu de cicatrice cl surtout le tissu contractile se condense et oppose use barrière solide rtdéfMiitive à toute nouvelle tentative de hernie. Or, connue ce résuhit s obtient par la position cl par les bandages, je crois devoir rejwusser toutes les o|MTiïmis sanglantes de cun' radicale de Tt^xonipliale, comme dangereuses, et |)ar-dos>u' tout ciunnie moins enicact's (pie la siin|)le ('ont(>ntion.
t.hi'iL les adultes, le tissu contractile et cicatriciel a\ant accompli son évoluliuiii <^'
PAROI»* DE L*AnDOMËX. 011
10 fibreaz cl par conséquent privé clélastîcité, tout CK]M)ir de guérbon It être abandonné.
slquefon otftervé des fistules à l'ombilic, et dans quelques cas le liquide ; à travers la cicatrice provenait de la sérosité accumulée dans la cavité du ^•H. Bérard (1) a rassemblé plusieurs faits de ce genre, et j*en ai observe aenrice de M. Velpeau, à la Charité, en 1838 ; selon toute probabilité, il t ooe Gaiure au péritoine.
(Btres circonstances, c*c8t de Turine qu'on a vu sortir par la cicatrice et Littre en a rassemblé plusieurs observations dans un mémoire inséré [ de TAcadémie des sciences (2). La persistance de la perméabilité de xpiiqne sulTisamment ces faits sans qu'il soit nécessaire d*y insister (3). dans mon service, dit P. -H. Bérard (4), à Thôpital Saint-Antoine, une portait depuis dix-huit mois une fistule k Tombilic; une pression exercée bondre droit augmentait l'écoulement du pus. » De mon côté j'observe Nit une dame à laquelle je donne des soins depuis sept ans et qui offre tes mêmes phénomènes. Un stylet fin introduit par l'ouverture fistuleuse I €5té du foie à plus de 5 centimètres, et la pression exercée sur une léc à la région épigastrique donne lieu à un écoulement de pus séreux et I ne se présente d'ailleurs spontanément k l'ouverture qu'à d'assez longs Par quelles voies le pus se fraie-t-il un passage jusqu'à l'extérieur? Bérard, il est ainsi « guidé vers l'ombilic par la terminaison du ligament du foie au voisinage de cette ouverture. • Il est étonnant que le savant si précis d'ordinaire, se soit contenté d'indications aussi vagues, et jii'il a si bien observé ne l'ait pas conduit à préciser les circonstances ana* ni favorisent cette migration du pus. Pour moi, il est clairement dé^ ) les liquides suivent la gouttière ombilicale jusqu'à l'orifice du canal , orifice persistant, ainsi que je l'ai dit, pendant toute la vie.
i* Région latérale de l'abdomen.
m avant par le bord externe du muscle droit, en arrière par le bord H grand dorsal, de la masse sacro-lombaire et du carré des lombes, eu bord des côtes, inféricurement par la crête iliaque et l'arcade crurale, I acquiert un haut intérêt chirurgical de la présence du trajet ou canal
•que toute retendue de celte région, les couches musculaires et a|)oué* présentent régulièrement et dans le même ordre, mais dans la partie qui xade crurale, elles subissent des modifications si profondes, qu'il deensable de subdiviser et de constituer deux régions secondaires, subimandée d'ailleurs par l'importance du trajet inguinal, i donc successivement une région latérale supérieure de l'abdomen^ et latérale inférieure ou ilio^inguinale^ séparées fictivement par une ligne allant de l'épine iliaque au bord externe du muscle droit.
'es de l'Académie des scienccst année 1701 . Développement de V abdomen, t , p. 00.
A. Région latérale supérieure de V abdomen. — Superposition et structure plans. — !• La peau dans toute cette région est fine et lisse surtout en avant e bas ; elle est partout assez lâchement unie à la couche sous-cutanée doot on la déta facilement
2? La couche sous-cutanée est ici plus prononcée que partout ailleurs, et peut y démontrer deux couches bien distinctes : une première lanielleuse, conta une grande quantité de petits pelotons adipeux jaunâtres ; une deuxième plus laa leuse encore, se chargeant rarement de graisse, et qu*ii ne faut pas confondrai Taponévrosc du grand oblique dont il sera question plus loin.
La première de ces couches a été désignée sons le nom de lame superficielle fascia super ficialis ; elle se continue sans interruption avec le tissu sous-culaoé In poitrine, de la hanche, de la cuisse, de la région abdominale antérieure, et acco pagne jusque dans le fond du scrotum le cordon tcsticulaire. C'est dans son épaiw que l'on rencontre Tarière tégumenteuse abdominale, dont la direction oblique haut et en dedans est parallèle à celle de Tartère épigastrique.
La deuxième couche, ou lame profonde du fascia super ficialis^ se comporte pa tout comme la première, excepté en arrière et en bas où elle se fixe sur Tos desi et Tarcade crurale ; j'y reviendrai.
3<* Lorsqu'on a enlevé ces deux lames cellulo-graisseuses, on n'arrive pas eooi sur les fibres musculaires; on rencontre une ^membrane cellulo-fibreusc qiâ recouvre immédiatement et se prolonge sur l'aponévrose resplendissante qui leorl suite. Cette lame, décrite par Camper (1), par Scarpa, qui la regarde comme prolongement du fascia lata, et par A. Cooper qui la confond avec le fascia supi ficialis, a été parfaitement indiquée par M. J. Cloquet (2) ; nous la rotrouvert dans la région ilio-inguinale où il ne faudra pas la confondre avec l'aponévrose d1 sertion du grand oblique ; pour les distinguer je lui donnerai le nom A'aponém d*enveioppe.
ùC Au-dessous d'elle on voit en haut et en dehors le corps charnu du gra oblique, dont les fibres musculaires, toutes dirigées en bas et en dedans vers la lig médiane, sont d'autant plus obliques qu'elles sont plus inférieures. L'aponévn d'insertion de ce muscle joue dans la partie inférieure de la région un rôle aw dérablc ainsi qu'il sera dit plus loin. Kn arrière, sur les confins de la région kM iKiirc, le muscle grand oblique est recouvert par le grand dorsal qui le croise, souvent il reste au-dessous de leur entrecroisement un intervalle triangulaire, aafo duquel se voient les fibres du petit oblique. C'est là que J.-L. Petit a vu des hem se développer, hernies fort rares et qui n'ont été signalées depuis que parPeltelM I^L J. Cloquet.
5" Dès que l'on a enlevé les fibres du grand oblique, apparaissent celles do p oblique dont la direction, relativement à celles du muscle qui précède, n'est | partout la même. Ainsi, dans la partie supérieure de la région, les fibres dnp oblique sont dirigées en sens inverse de celles du grand oblique, c'est-à-dire en h et en dedans, tandis que dans la partie inférieure elles sont à peu près paraHék Presque toutes viennent converger vers la partie moyenne de la créle iliaque, ill terslice de laquelle elles se fixent.
(Il îconc$ herniarnm, p. II.
(2) J. Cloquet, Recherches anatonUques sur les hernies de l'abdomen, thèses de Parij, 181?
PAROIS DE L'ADDOMEN. 613
Celle couche niusculiire est séparée de la précédente par une couche cellulense très peu apparente, et par quelques vaisseaux et nerfs.
6* Au-Hlessous du petit oblique on rencontre le transverse, ainsi nommé parce que toutes ses fibres sont dirigées transversalement de la région lombaire h la gaine des muscles droits. Tout à fait inféricurement, cependant, les rares fibres qui le consti* tueut aOectent une direction légèrement oblique en bas et en dedans, et qui se rapproche beaucoup de celle des précédents. £n arrière ses fibres naissent de la face interne des six dernières côtes, de la lèvre interne de la crête iliaque et, enfin, entre ees deux insertions osseuses, d*une aponévrose trifoliée qui s'attache au sommet des apophyses épineuses par un feuillet superficiel, au sommet des apophyses trans- Ycnes par un feuillet moyen, et enfin à la base de ces mêmes apophyses par un feuillet pnrfoDdL Antérieurement ce muscle se comporte par rapport aux muscles droits ainsi qu'il a été dit précédemment (1).
Cette dernière couche musculeusc est également séparée de la précédente par un tissu cellulaire mou, dans lequel rampent des vaisseaux et des nerfs.
Il résulte de cette disposition feutrée des trois muscles, que la paroi latérale de l'abdomen se trouve très efficacement protégée dans ses parties supérieure et moyenne, là où les fibres musculaires, très fortes et très épaisses, sont disposées en treillage de ■umière k se soutenir mutuellement ; mais nous verrons qu'il n*en est pas de môme la partie inférieure de la région, celle qui correspond à la fosse iliaque etavoi* le pli de Taine.
V Au-dessous du transverse se voit une couche de tissu cellulaire, assez dense chez fselqnes sujets pour former comme une lame cellulo-fibreuse à laquelle on a donné improprement le nom de fascia propria. A la partie inférieure de la région, au voidu pli de Faine, cette lame revêt complètement le caractère aponévrotique; ù a-t-elle été décrite par A. Cooper, Hesselbach et M. J. Cloquet, comme une aponévrose à part, qu'ils ont nommée fascia tramversalis. Le fascia transoersalis n'est donc autre chose que la partie inférieure et épaissie de cette couche fibrocellulense ou fascia propria^ intermédiaire au transverse et au péritoine, et qui règne dans toute la paroi latérale de l'abdomen. Je ne fais que mentionner ici ce pian fibreux dont les connexions seront étudiées dans la région inguinale.
8* Enfin, au-dessous de cette couche cellulense ou fascia propria on trouve le péritoine; ces deux membranes sont assez lâchement unies pour qu'on puisse facilemeot les séparer avec le manche du scalpel ou même les décoller avec le doigt , amsi qu'on a coutume de le faire dans les diverses opérations qui se pratiquent dans cette région.
Vaiaeaux et nerfs. — - Les artères sont nombreuses mais en général d'un petit calibre, d'autant plus d'ailleurs qu'on s'éloigne de la partie postérieure de la région. Ces artères sont les dernières intercostales et les lombaires; quelques vaisseaux sont fDomb par la mammaire interne, l'ilio- lombaire, la circonflexe iliaque et l'épigtttrique.
Les artères lombaires, assez volumineuses en arrière, sont situées d'abord entre le péritoine et le transverse, puis entre ce dernier muscle qu'elles perforent vers son tiers postérieur et le petit oblique ; ce sont les seules qui méritent d'être mentionnées d'une manière spéciale.
(I) Voyei page 593.
G1/| ANATOUIB DES RÉGIONS.
I^s veina suivent li dircclion des artères.
Quant aux nerfs, ils sont fournis par les branches antérieures des deniiers iuicrcostaux et quclqui^s branches abdominales da plexus looibaira.
Enfin les lymphatique», divisés en superficiels et profonds, se rendent dans Ici ganglions axillaircs, inguinaux, iliaques, lombaires et intercostaux.
D. Itégion latérale inférieure de l'abdomen ou %l%o*%nguinnle. — Cette petite région, qui constitue la paroi antérieure de la fosse iliaque, est limitée en bas pirh concavité de Tarcade de Fallopc, en dedans par le bord externe dn muscle droit, supérieurement par une ligne Active allant lioriiontalement de Tépine iliaque ï h rencontre de ce muscle. La présence du trajet ou canal inguinal qui la parcourt obliquement, lui donne une importance qu'elle mérite à tous égards; on ne sauraitdoM entrer dans trop de détails à son sujet.
Super/jûsition et structure des plans. — Nous retrouvons ici exacteroeot la mêmes couches que dans la région précédente, mais ainsi que je Tai dit dé^, eles y subissent des modifications profondes.
1° La peau acquiert au voisinage du pli de Taine une finesse excessive et suc sensibilité exquise. Kilo est soulevée, cliez les sujets gras, par le tissu adipeux simi* jaccnt, et il en résulte un relief oblique selon la direction de l'arcade crurale, au-4cssous duquel se voit une dépression profonde ; au fond de ce sillon souveot (m la trouve excoriée. I/)rsque ce repli cutané est très prononcé, il devient un véritable obstacle h la détermination des espèces de hernies, en ce qu'il empéclie do reconnaître nettement l'arcade crurale, et de préciser si c'est au-dessus ou au-denow d'elle que s'est échappé l'intestin, si en un mot la hernie iuit crurale ou inguinale. 11 faut alors, sans s'inquiéter du ligament, rechercher ses deux attaclies au squelette, c'est àdirc l'épine iliaque antérieuixs et l'épine pubienne, et une fois ces deux points de repère trouvés, titrer une ligne allant de l'un à l'autre. Si la tumeur est ao-deMi de la lignei la hernie est inguinale, si au-dessous elle est crurale.
La peau est ici plus lâchement unie encore à la couche sous-jacente que dam la région piécédente ; ce|)endant, au niveau de l'arcade, surtout dans ses deux lien externes, on voit se détacher de sa face profonde des prolongements fibreux qui h fixent à ce repli ligamenteux. Ce sont ces aditérences qui, en s'opposant k l'aoco* mulalion do la graisse en cet endroit, donnent lieu à la formation du sillon précédemment signalé.
2" La couche sous cutanée présente également deux lames bien distinctes, l'ane supei (iciello qui se continue avec celle des régions environnantes, et particuliéremest avec le tissu sons cutané du scrotum et de la partie antérieure de la cuisse; l'aotre profonde qui, au niveau do l'arcade crurale, se replie sur elle-même, pour se fiier solidement à celte arcade dans ses deux tiers externes. Sur certains sujets die pirait se confondre intimement avec cette bandelette qu'elle accompagne dans toale« in insertions. Cette disjxxiiiion, parfaitement indiquée par M. Mancc et depuis pir M. Kstevonol, dans sa llif'so inaugurale (1), facilite l'interprétation de plusieurspbénomènos palholoi^iqnes, tels que la marche des infiltrations purulentes et urineusn, et In diroclion des hernies.
3" An-dessous de celte lame [)rornn(le du fiscia superficiafis, on retrouve lo prolongement de cette lanic cclliiionsf qui recouvre les fibres musculaires du griod
(I) Those (Jp Taris, 1842.
PAHOIS DE l'abdomen. 615
{ne, et qoe j*ai signalée dans la région précédente. Au niveau de Tendroit où le Ion s'échappe et sort de la paroi abdominale, elle se jette sur lui et raccompagne ne dans le fond des bourses, fermant ainsi complètement ce que Ton a appelé Roe inférieur du trajet inguinal, orifice qui n'est réellement libre que quand a été enlevée.
' Immédiatement au-dessous de cette lamelle plut6t cellulense qu'aponévrotique, iniasent les fibres resplendissantes et nacrées de l'aponévrose d'insertion du d oblique. Mais avant d'entreprendre de décrire ses insertions, il est indispens de faire connaître l'arcade crurale sur laquelle viennent se rendre une grande ton de ses fibres, et qui joue un rôle considérable dans la constitution et la ctare de la région ilio-inguinale, du trajet de ce nom, et de l'entonnoir crural. A donc entrer, relativement k cette arcade et à l'aponévrose du grand oblique, ( des détails d'autant plus circonstanciés que j'ai acquis la conviction, par l'expé* ce d'un enseignement quotidien de six années, que \k réside la principale sullé de la description. Une fois ces attaches bien précisées, on finira peut-être l'entendre sur toutes ces bandelettes et ligamenui auxquels les auteurs donnent un des noms différents quoique faisant évidemment partie du mémo système Ifara.
(e tereade crurale. — Cette bandelette fibreuse, encore désignée sous le nom de ment de Fallope ou de PoupaN, est regardée par quelques anatomisles comme dépendance de l'aponévrose du grand oblique, comme son tendon réfléchi, ce eit k mes yeux une grave erreur. Effectivement, en la disséquant avec attention, peut s'assurer que la plupart de ses fibres se fixent au squelette par leurs deux imités, ce qui est bien le caractère des ligaments proprement dits. On doit donc onaerver la dénomination d* arcade crurale, et la considérer .comme un ligament ague au ligament sacro-sciatique, et destiné à marquer la limite entre le ventre i membre abdominal.
ont en prendre une bonne idée il faut, sur un sujet bien muscle, sacrifier toutes arties molles qui l'avoisiuent et ne s'attacher à préparer que ses connexions avec M et les autres parties fibreuses; puis, le squelette à la main, suivre et préciser Itreraes insertions.
la partie antérieure de l'os des lies, entre l'épine iliaque et la symphyse pune, existe une vaste éciiaiicrtiro dont la concavité est dirigée en avant et un peu nut Cette écbancrurc présente, en procédant de dehors en dedans, plusieurs m : une première, à quelques centimètres au-dessous de l'épine iliaque supérr« qui a reçu le nom d'épine iliaque inférieure ; une deuxième, à l'union de ade du pubis avec l'ilium, dite éminence ou crête ilio-pecHnée; une troisième I, plus rapprochée de la symphyse, qu'on a désignée sous le nom dCépinc enne.
l'état frais, des fibres nacrées et resplendissantes se portent de l'épine iliaque rieare à ces diverses éuiinences : ce sont ces fibres qui ont reçu le nom A'arcade nie dont il faut actuellement préciser les insertions.
ne partie des fibres qui partent de Tépine iliaque antéro-supérieure et de la partie qoeiette qui avoisine cette éminence se rendent à l'épine du pubis et s'y fixent; i$Ak ont reçu de Thompson le nom de bandelette ilio-pubienne. Je les désignerai ; celui d\irca(le crurale superficielle. Files sont faciles h constater, leurs insers sont précises, il est donc inutile d'y insister davantage.
616 ANATOMIE DES BÊGIOMS.
Mais il eu esl un certaîu nombre qui se détachent inférieureraent des preniièm et se jettent, les unes sur la gaine fibreuse du muscle psoas-iliaque qu'elles accoiu* pagnent jusque vers la crête iiio-pectinée où elles se fixent, les autres sur l'arcade du pubis, au-dessous et en dehors de Tépine pubienne, dans l'étendue de 15 à 20 millimètres; elles sont plus difficiles h décrire et méritent une mention particoculière. Thompson, pour les distinguer de la bandelette ilio-pubienne ou arcade crurale 8upef*ficielle, leur donnait le nom de bandelette ilio-pectinéo-pubienne. Jelfs appellerai simplement arcade crurale profonde.
Celles qui se jettent sur la gaine du psoas et la crête péctinéale sont nombreiBo, blanches et assez résistantes, et forment une espèce de cloison qui sépare netteoieBi le tissu cellulaire de la fosse iliaque de celui qu'on trouve à la partie antéricarede la cuisse ; c'est h cette bandelette que Tliompson avait donné le nom spécial d'tVtopectinéale.
Quant à celles qui se portent plus en dedans sur l'arcade pubienne, dies formai en s'infléchissant à leur insertion osseuse, et en s'entrecroisant avec d'autres fibns naciées venues en sens inverse des parois du bassin, une sorte de ligament aplati, triangulaire, à sommet très aigu dirigé en dedans, à base concave dirigée en debon. fl'est h ce faisceau qu'on a donné le nom de ligament de Gimbeîmat, ùiisceau qui ne peut et ne doit pas être considéré conmie nn ligament isolé, puisqu'il esl bien évidemment constittié, dans sa partie fondamentale au moins, par les fibres réfléchies de l'arcade crurale. Cette dernière circonstance explique l'impossibilité absolue où se trouvent les fibres qui le com|)osent de subir le moindre changement, le plus léger raccourcissement, puisqu'elles sont par leurs deux extrémités insérées à des points fixes et immobiles.
Toute cette portion profonde de Tarcade est très forte, très résistante : les fibres qui la composent tranchent par leur couleur resplendissante sur celles qui les environnent, et elles ferment solidement l'espace triangulaire que laisse entre elles et l'arcade pubienne la partie la plus superficielle du ligament de Fallopc, celle qui s'iosère à l'épine du pubis.
Dans toute sa longueur, l'arcade crurale contracte supérieurement, c'est-à-dire da côté (le l'abdoincn, des adhérences multipliées avec les divers plans fibrcnx des parois abdominales et du bassin, de môme qu'inférieurement, par sa face crurale, elle reçoit les insertions dn l'aponévrose crurale.
De cette quadruple insertion de Tarcade crurale, à l'épine iliaque anléro-supérieure, à l'épine pubienne, h la face antérieure de la gaine du psoas et par son int(Tmédiairc à la crête péctinéale, et enfm à l'arcade pubienne par le ligament de (iiml>ernat, il résulte que l'échancrure précédemment signalée sur le squelette entre les épines iliaque et pubienne se trouve partagée en deux portions inégales, une externe et une interne.
La portion externe, pins considérable, représente une ouverture ovalaire circonscrite par deux arcs, l'un supérieur fibreux constitué |)ar cette portion de l'arcade unie <i la ^aine du ))soas et qui se iK)rle do l'épine iliaque h la crête ilio-pectinée, l'autre inférieur formé par la courbe correspondante do l'os iliaque. Elle livre passage aux muscles psoas et iliaque réunis, et au nerf crural ; c*est la continuation d« la (jaine fibreuse du muscle iliaque (1).
(I) Voyez plus loin Région posUrieure de la cavité abdominale.
PAROIS ni! l'ardomen. Al 7
Ktnioa îaierne, moins spacieuse, triangulaire, est constituée en haut et en de- ■r cette parti« de l'arcade qui s'infléchit et forme le ligament de Gimbemal, par l'arcade pubienne, en dehors p3r la Taco interne de la |a1ne fibreuse dn Haqne; c'est par elle que s'eiiKaifent l'artère et ta veine fémorale, ainsi que ipbatiqups qui reviconent du membre inférieur, autrerïient dit, c'est l'entrée lomioiV fimorali-vasculaire de Thompson, ou canil crural des auteurs. • CM l'arcade crurale, envisagée iwlémeut ei indépondammem des nombreux iponévroliques qui viennent y chercher in(«rtlon. Passons k la description looévmse du grand oblique.
Fmfxmévrote d'inwtion du grand oblique. Ja-s fibres charnues de ce muscle, «oUiquementen bas et en dedans, se Icrminem inlérieurcment par des fibres •ntiqnes rubanées, aplaties, resplendissantes et parallèles, qui, d'aboi-duniforit serrées, ne lardent pas en se rapprochant de l'arcade crurale i se grouper drietles, laissant entre elles des intervalles plus ou moins considérables. Donc,
ffiM ilia-inguinalt tuperfleielle. Orifiea tMtrne du Irajei inguinal. Àrtirii, viint* et uainiaiu: tj/mpAaftftwi du pli de Vaint.
■ fin gMncI obliquF. — 2. ApnnéTroK d'intrrIioD du grand oblique. — 3. Arcade crum Ar Fillope. — ^. l.ame protunde du tsKia tii|>crQciali«. Celte lame • Ht rrarart^ ■t en bai tur la cuiue de manière i liiuer loir ton ioietlioD à l'arcade crurale. Ou (slemenl ton prolongement daai le srraljm aetoropafiniinl lerordoa »p«rmatique. — lier tup^rieur de runUce rilerne du trajet inguinal, >'cnlrerroi>iinl avec celui du cdié t au-devaut de U «l'nphTic. Il cuuiinuc, oinii qu'on prut le voir, l'entrccroiienwrit, I ligne méiljaue, d<'> faiicraui du graii<l oblique plui wpérii'uri'nienl tituéa. — G. Pilier rar de l'oriflce eiterne, — 7. Parai poiléririire du trajet inguinal tornii'e par le pilier rtoar ou ligameul de Colles. — S, Fibre) arcirurmei, on en ■•utoir, on inlercolon- I. — 9. L.e cordoa aptrmolique doDl lei titm*a\t loni réuni* par la tunique Bbteute c. — 10. Ligament luiprnieur de la vergr. — II. AtlÈrc KmoralP. — 12. Artère ■eotaire abdominale allltép en bai. — 1 3. Veine r^morale. — H . Vrioe «aphïnr. — 'eiae I^Benleate. — 16, IG'. Ganglioaa IjmphaKqaci.
618 ANATOMIE DES RliGIONa.
cette aponévrose uc ressemble point k celles qui enveloppent les muscles cl c|u'on a détiignées pour cotte raison sous le nom d'engainantes, elle joue le rùle d*un véritabb tendon et doit être considérée comme telle.
Déjà, j*ai signalé les attaches de la lame profonde du faicta sufterficialis au boni supérieur de l'arcade crurale ; c'est également sur lui que viennent se rendre les fibm les plus inférieures du grand oblique. Là, elles se confondent si iutimement avec ki parties constituantes de ce ligament, que quelques anatomistes l'ont regardé bin à tort comme le tendon réfléchi de ce muscle. Plus ces fibres se rapproclientdeb ligne médiane, plus ellos tendent à se ramasser en faisceaux, et au niveau de Tépiae pubienne, elles forment plusieurs rubaus aplatis très résistants et parfaiieneoi distincts.
L'un d'eux, plus externe, passe au-devant de cette éminence sans y adhérer au- . trement que par queUiuesuncs de ses fibres profondes, et se porte jusqu'au-denat |^ de la symphyse pubienne pour s'y entrecroiser avec le faisceau semblable du côtéop- | |>osé; c'est à lui qu'a été donné le nom de pilier inférieur de l'anneau inguinal.
Plus en dedans et plus haut, on en trouve un deuxième, non moins fort, noomoJBi resplendissant, qui, comme le précédent, descend au-devant de la symphyse pov s'entrecroiser également avec sou congénère : c'est le pilier supérieur qui s'ioiètt sur l'épine et la crête du pubis du côté opposé.
Knfm, encore un peu plus en dedans et en haut, on peut voir un troisième faisroau, moins distinct, moins resplendissant, qui, après avoir croisé sur la ligne nié- (liane celui du cùié opposé à quelques millimètres au-dessus de la symphyse, s'engage au-cl(\ssous du deuxième faisceau, c'est-à-dire au-dessous du pilier supérieur, |K)ur aller s'insérer à la partie postérieuie du pubis inmiédiatement derrière l'épioe d(> cet os. Kn cet endroit, ce ruban confond ses fibres avec la portion gimùernatigw de l'arrade crurale, pour me servir d'une expression de Thompson, et, par conséquent, contribue à renforcer ce ligament de Gimbernat. Les auteurs modernes ont donné à ce troisième faisceau le nom de ligament de Colles, du nom de raoteor I qu'on croyait l'avoir le premier décrit, quoiqu'il ait été |)arfaitement indiqué par ; >Vinslow; il forme véritablement le /;i7/er/x94/^r <><<;* do l'anneau inguinal.
Cjuant aux fibres situées au-dessus de ce troisième faisceau ou pilier postérieur, elles s'entrecroisent sur la ligne médiane api*ès avoir passé au-devant du muscle droit, et constituent, ainsi que jo l'ai dit précédemment, la ligne blanche abdominale. Quelques-unes d'entre elles, parmi les plus inférieures, semblent aiïecter au delà de l'eutrerroisement sur la ligne médiane, une marche indé|)endante; elles s'isolent des précédentes, s'inlléchisseut, se portent à la rencontre des trois bandelettes qui constituent les piliers postérieur, supérieur et inférieur, les croisent obliquement et se |)ortent, eu dernière analyse, les unes sur l'arcade crurale, les autres jusqu'à l'épine ilia(|ue, décrivant ainsi (h^s courbes dont la con\ exilé est ordinairement dirigée en haut et en deliors, rarement en bas. Klles semblent destinées à relier entre elles les divei-ses colonnes fibreuses signalées précédemment, à s'oppo.ser à leur écartcmcnt, et ont été désignées pom* celle raison sous le nom de fihres intercolonmir»; Winslow les ajipclle fihrrs collutéralvs et M. Velpeau fibres en sautoir.
Telle est la disposition d(* Taponévrose d'insertion du grand oblique à sa partie inférieure, c'est-à-dire dans la région inguinale; il est maintenant facile de voirqoe toutes ces bandelettes dont la des( ri|)lion isolée, telle qu'elle est donnée |)ar la|)lupnrt dts auteurs, aurait |)n faire croire à autant de ligaments |)articuliers, uesout<ti
qn'oue dépeadance de cette aponévrose. On verra bientôt combien cette ipliOera celle du tnyet inguinal et de Tentonnoir fémorali-vasculaire ou rai.
i/rjer. — Sur des sujets bien musclés on rencontre parfois, mais non lou- \ fibres d'apparence jaunâtre qui partent de la ligne médiane, un peu auta symphyse pubienne, et de là se portent obliquement en bas et en dehors lévrose du grêle interne de la cuisse, en passant au-dessous du cordon [ue, en avant de Tarcade crurale. Ces ribi*es, qui jouissent d'une sorte d'élasiculière analogue à celle du tissu dartolque, décrivent une très légère courbe té externe et recouvrent, loi^squ'clles existent, la moitié interne de rorificc I du trajet inguinal. Thompson, pour'cette raison, leur donne le nom très rde couvercle fibreux de l'anneau inguinal externe (1) ; M. Yclpcau, qui îles comme ayant une existence Indépendante, les regarde comme Fanaventrier des animaux. Quant à moi, pour ne pas encourir le reproche omplet, j*ai cm devoir donner place k ces détails en les abrégeant, mais je ii*on me parait avoir attaché une beaucoup trop grande importance h ces prétendu venirier^ et j*ai la plus intime conviction que leur rôle, dans les les pathologiques dont cette région est si souvent le théâtre, est tout à fait it, et qu'elles ne méritent pas tout le bniit qu'on a fait k leur propos. "ends maintenant la description des plans situés au-dessous de l'aponévnise oblique.
(qu'on a enlevé cette lame fibreuse, on tombe sur une couche de fibres tu, d'autant plus pâles, décolorées et espacées, qu'on se rapproche de l'araie. Ces fibres appartiennent au petit oblique et au transversc, qu'il est ici t impossible de séparer nettement l'un de l'autre ; elTectivement ces mnsâ la partie supérieure et moyenne de la région abdomino-latérale, ont leurs igées en sens inverse, affectent ici une direction presque parallèle, et de luchede tissu cellulaire qui existait entre eux a dispani ])our faire place à de tissu cellulo-fibreux, au milieu duquel ils sont plongés. Chez certains I tissus cellulo-fibreux forme comme une lamelle aponévrotique qui les inférleurement et va s'insérer sur l'arcade crurale. Thompson admettait même lamelle aponévrotique, au lieu de, se fixer simplement sur l'arcade, -dessous d'elle au niveau de l'ouverture de l'entonnoir fémorali-vasculaire, >nner, à la partie antérieure de la cuisse, la paroi antérieure du canal vec quelque adresse de scalpel on peut retrouver, en eiïct, cette disposinelle je n'attache aucune importance, et que j'ai mentionnée uniquement renseignement.
!8 sujets vigoureux on voit manifestement (|uelques-uncs des fibres du petit ; du transverse se |)orter sur le cordon et l'accompagner dans le scrotum ; ni constitue la tunique ér^throîdo ou le crémaster. Quant aux antres, celles rent point dans la composition du crémaster, elles se fixent sur le bord u tendon du muscle droit, quelques-unes même passent au-devant et se it avec le ligament de Colles j ou pilier poitérieur. faêcia transvfrsalis fibreux ou vrai fatcia transversal is. — Ix)rsqu'en ivec le manche arrondi du scalpel, plutôt encore qu'en se servant du tran-
nspion, 2* livraison, p. 13,
620 ANATOMie DES BtCIOHS.
cluDl, on a enlevé la couche ribra-mii§culalre que jo viens de décrire, on renronln un plan ribreni, rfsislant, d'une couleur bliacliâtrc, qui est formé pardeniordni de fibres, les unes transversales, les autres verticales et parallèles au bord eitemedo muscle droit dont elles se rai^rochent. Ces fibres, qui b la partie sapérienre de h région forment un plan assez mince, sans limites précises puisqu'elles semMenl a'Un coiistitufcs d'abord que par le tissu cellulaire sous-périlonfal épaissi, deviennent dp plus en plus serrées et apparentes il mesure qu'elles s'approchent de l'arcade cnnir, et là il devieul poiiiblc do leur atsignor des limites et des însertitMis précises.
Ki«. <8.
Hégion ilio-inguinale profonde. Paroi potléritur» du trojel lagvinal.
1,1. Aponi'vrriie d'insertion du gnod oLliqur. — 2. PorlioD réftérhic de raponJvroKdu|mJ oblique le (liant inr l'arcade rnirale. — 3. Pilier inférieur d» l'orlflre eiterne. — 4. PHitt p<iiti>riiur ou iigameiil de Collei. — S. Fiicii Irinivtriilii fornnaDt la parui proton^ it Irsjel inguinal. Unr ingère buiiciure indique le paial qui corretpond k la rouelle iopiuli interne en di>dnn(de Tartire^iiigailrique. — G. Kibre* du muxle traniterte de l'abdowi- — 7. Son aponévTuie iocitée au niomeiit où elle pane en arant da grand droit. — t. Ll muielc grand droil dana ii gatne Obreuie ouverte. — 9. Le muide graod oblîqae. — 11 Paroi iiilérirure de l'enlonnuir crural, masquée par lei ganglioui plongé* dioi leUusilipeui. — 11. Uneanie d'ioteitin grêle refomerte de péritoine et engagée dam l'oriSRp'*- Tond du ln)ci inguinal. — 12. L'artère éplgaitrique, en dedinide la bernie. — 13. L'v- 1ère ipcrmaiique. — U. L'artère dètcrentirlle. Un la voit naître de rë[ri8UlriqM. — lA. I.c cordon spermilique. — IG. Le ligament luipenieur de la verge,
I..es fibres trSDsvcrsalcs, qui snnt les plus nombreuses, s'attachent en delion iir l'apouévrosG du muscle iliaque, avec la Raine duquel elles se confondent, linA qu'en dedans elles viennent se rendre sur le bord exlcriic du tfiidnn du muscle M aocjuel elles s'unissent d'une maiiif-re intime, liiféricuremont elles adhèrent il'ircadc crurale, rt, \Miir préciser davantage, â relie partit' que j'ai appelée arcaderntrale profonde, de telle .sorte que la plupart dis atiieurs ont pensé que lii ftail kit terminaison. .Mai.s Thompson pn'-iend qu'on peut UK^iiie as.'u-z facilement, an moioi dans le tiers interne, i ompre ces adhfrencps el démontrer que cette laïuc GbrnM,
le le fascia ceUuleux des petit oblique et transverse, passe en partie au-dessous rcade craralc pour 8e porter à la cuisse au-devant des vaisi»eaux fémoraux. A avk ces adhérences , même au tiers interne, me paraissent toujours assez es pour que Ton puisse pratiquement affirmer que ce fascia s'insère sur Farcrurale, avec laquelle il fait corps. Encore une fois je ne nie point qu*on ne i démontrer cette continuité, en disséquant à la manière de Thompson, mais fil un abus manifeste du scalpel contre lequel on a eu mille fois raison de cr.
s fibres verticales sont plus rares que les premières; ce sont elles qui, dirigées lèkment an muscle droit, viennent se continuer arec la portion gimbernatique ircadc crurale qu'elles contribuent à renforcer.
I faicîa, indiqué pour la première fois, en 1806, par A. Cooper et par Hesselbach, le nom de fascia transoersalis, sous lequel Ta aussi désigné M. J. Cloquet(l}, de la part de ce dernier l'objet d'une description tonte spéciale. ant de quitter ce sujet je dois faire observer que tous les auteurs n'ont point iris ce plan librcux de la même manière, les uns prétendant qu'il n'a qu'une rence celluleuse, les autres, au contraire, soutenant qu'il est constitué par une aponévrotique très résistante. Il est démontré pour moi que cette confusion ne le pas seulement de la manière' dont on a envisagé les faits, mais aussi des tés anatomiques, car chez quelques sujets le fascia transversalis tel que je viens décrire n'existe pas; il est alors remplacé par une lamelle cellulo-aponévro- I, qui n'est autre que le tissu sous-péritonéal, condensé par la pression des vis- ( contre la paroi abdominale inférieure. Il faut dire cependant que la disposition D rencontre le plus fréquemment est celle que j'ai signalée en premier lieu. 1 observe quelquefois, entre cette lame fibreuse et le péritoine, une couche assez e, qu'on a décrit comme étant le véritable fascia transversalis, rapportant à névrose du muscle transversc les fibres que je viens de décrire. Déjà M. J. Cloavait cherché à mettre en garde contre cette méprise, mais Thompson, qui a particulièrement insisté sur ce point, propose de donner le nom de vrai fascia wersalis au plan fibreux qu'on rencontre d'abord au-dessous du transverse, Tant le nom de fascia transvo^salis à la lame profonde qui le double. in d'éviter toute équivoque, je donne le nom de fascia transversalis fibreux an aponévrotique dont je viens de tracer la disposition, réservant le nom de a transversalis celluteux à celui que je vais maintenant étudier. résulte de cette description que l'arcade crurale se continuant superficiellement les flbres tendineuses du grand oblique, profondément avec le fascia transfliSj et aussi un peu en dedans avec le pilier postérieur ou ligament de Colles, Ssente une gouttière à concavité supérieure, dans laquelle viennent s'insérer les s musculaires les plus inférieures du petit oblique et du transverse. C'est cette tière, sur laquelle j'attire l'attention du lecteur, qui forme ainsi que je le dirai Lot h paroi inférieure du trajet inguinal.
Fascia transversalis celluleux. — Au-dessous du fascia transversalis fibreux x>a?e souvent, mais non toujours, une lamelle celluleuse plus ou moins épaisse enant une graisse jaunâtre, au milieu de laquelle rampent l'artère et la veine istrique Cette couche cellulo-aponévrotiqtie, dont les limites sont très difficiles
) tlièflc ioaiigurair, 1817.
622 ANATOMU DES HÉGIONS.
à précwer, descend des régions supérieures de l'abdomoi sous forme d*uno courbe adipeuse qui devient de plus en plus dense, à mesure que Ton approcbe de i'jircade de Fallope. En ce \mni elle contracte quelques adhérences avec h face aMoniimle do Cil ligament, surtout au niveau de la portion gimbernatique de cette arcade, et de là descend dans lo bassin pour se continuer avec le fa%cia iliaca où nous la retroo* verons plus tard. £n dedans elle passe derrière les muscles droits et se continue aiec celle du côté oppose (1) ; en dehors elle se perd dans le tissu cellulaire de lafiDiK iliaque. Nous verrons à pmpos du canal crural (2) qu'elle contribue k former, ea croisant Touverture abdominale de Tentonnoir, le teptum cruraU de Al. J. Cloquet.
Lorsqu'il existe une hernie, cette couche cellulo-aponévrotiqoe devient trb forte et très résistante, mais je le répète, à l'état normal elle n'existe pas toujours d'ooe manière bien évidente ; c'est à elle que je réserve le nom de fascia transvertalit ceiiuleuxj pour la distinguer du fascia tramversalis fibreux.
8*" Ëufm, au-dessous de cette couche, on rencontre b séreuse péritonéale doublée de son tissu cellulaire propre, qui, ici, présente une certaine r^istance. Chei quelques sujets, ceux qui portent des hernies, ce tissu sous-péritonéal se convertit es stries filamenleuscs jouissant d'une certaine élasticité, dontle rôle dans l'étranglemeot |)ar le collet du sac n'a |)eut-étre pas été suffisamment apprécié.
Kn résumé, on trouve dans la région iiio-inguinale, en procédant de dehonea dedans, les couches suivantes :
1*" La peau;
2** Les deux lames du fascia super ficiaiit ;
5" L'aponévrose d'enveloppe du grand oblique;
/i" Son aponévrose d'insertion ;
5" Les fibres du petit oblique et du transverso et leur prolongement ceiloiofibreux ;
6'' Le fascia (ratiscersalis fibreux ;
7* I^ fascia transversalis celluleux;
S*" Le péritoine doublé de son tissu celluleux.
Vaisseaux et nerfs. — Les artères principales de la région sont V artère épiffit trique et la circonflexe iliaque ; il faut encore noter la tégumenteuse abdomimift et quelques rameaux provenant des branches artérielles environnantes.
lé artère épiynstrique^ née du l'iliaque externe, tantôt au niveau de l'arcade enraie, tantôt un peu au-dessus, quelquefois au-dessous, se dirige immédiatement ca avant et en dedans et croise l'arcade crtu*ale à 7 centimètres et demi environ de la symphyse pubienne chcx l'homme, et à 8 centimètres chez la femme ; ou, si Ton aiflW mieux, à égale distance à |)eu près de l'épine iliaque et de la symphyse des pdà. Elle décrit, dans la |)remière partie de son trajet, une légère courbe à concariié supérieure, puis, après avoir croisé l'arcade, elle se dirige obliquement en haut et sa dedans, selon une ligne qui viendrait aboutir à l'ombilic, et bientôt gagne le boid externe du nuisch* droit. Dans la région ilio-inguinale elle rampe entre les dm fascia transversalis^ fibreux et celluleux. Ses rapports avec les ouvertures do canal inguinal seront étudiés plus tard.
Deux veines raccunipagnenl ordinairement, quel({uefois cei)endant on n'en trouve qu'une seule.
(i) Ligamenl sus-pubien de Drcnlict, art. Aknb, Dictionnaire eu 30 volumes, p. 38. \ï) Voyei licgion crurale anlùieurc.
l/artère épigasirique fournit toujours, au niveau de ]*arcadc crurale, trois rameaux : I interne se dirigeant parallèlement à Tarcade, et s'auastomosanl derrière la symqfie avec cdui du côté opposé , un externe destiné au cordon spermatique et dépaé sous le nom d'artère funiculaire, et enfui un inférieur ou descendant qui croise branche du pubis et s'anastomose avec Tobturatrice. Ce rameau représente la reciion que suit cette dernière quand elle naît de Tépigastrique, ou, pour parler ■1 pbyiîokigîquement, quand ces deux artères naissent d'un tronc commun. Je e contente d'indiquer ici ces variétés d'origine sur lesquelles j'insisterai lors de la •criptîon de l'entonnoir fémorali-vasculaire qu'elles intéressent particulièrement. Lmth et M. Velpeau ont signalé, chacun de leur côté, un cas dans lequel il y mil dens artères éptgastriques, l'une passant en dehors, l'autre en dedans de faïKlte inguinale externe. C'est là un cas très rare, et ce qu'il importe de savoir, est que malgré la fréquence de ses anomalies de naissance ou de communauté nrigiiie» l'épigastrique conserve toujours avec les fossettes inguinales les mêmes pports.
Vartère circonflexe iliaque, également née de l'iliaque externe, remonte oblilement en dehors et presque parallèlement à l'arcade crurale, perfore le fascia muDersaiit fibreut, traverse les muscles petit oblique et transverse, et parvient rii de la crête iliaque, dont sa branche la plus volumineuse suit le contour, tandis ue les autres se perdent dans les parois musculaires de la région iliaque. Vartère tégumenteuse abdominale ou épigastrique superficielle, née de la crutle. remonte obliquement en haut et en dedans, presque parallèlement à l'épigas* rique et s'épuise dans la couche sous-cutanée. Les ueifies suivent les artères et ne présentent rien de spécial. Ln nerft, branches du plexus lombaire, sont de peu d'importance ; je dois meniMUier cependant le génito-crural qui sort avec le cordon par l'orifice inguinal iperficicl.
Les vaitseaux lymphatiques vont se rendre, les superficiels dans les ganglions situés i-de&sous de l'arcade crurale, les profonds dans les ganglions iliaques. De» fouettes inguinales et vésico-pubiennc. — Si après avoir divisé la paroi abunale au-dessus de l'ombilic ou la renverse pour étudier sa face profonde ou ritonéale, on remarque au niveau des régions hypogastrique et ilio-inguinale des presHons et saillies dont la connaissance importe beaucoup au chirurgien. * Bar la ligne médiane, depuis l'ombilic jusqu'à la symphyse, le péritoine est soué par un cordon blanchâtre ; c'est Touraque, qui se fixe au sommet de la vessie. . dehors de ce cordon et de chaque côté descendent deux autres ligaments qui cartent d'autant plus qu'on se rapproche du bassin et vont gagner les parois laté- B de ta vessie ; ce sont les vestiges des artères ombilicales. Ces ligaments circon* iveot un espace triangulaire dont le sommet est à l'ombilic et la base en arrière I pubis; Touraque représente une perpendiculaire abaissée du sommet à la base triangle.
Plus en dehors on peut voir, grâce à la transparence du péritoine, l'artère et » veines épigastriqucs former aussi un léger relief parallèle à celui des artères onilicaies.
Pour avoir une idée liicn nette de ces diverses saillies il est nécessaire d'exercer ir la paroi abdominale de légères tractions. On distingue alors trois petites déprcsuns ou fossettes i une première située en delM)rs de l'artère épigastrique, c'est la
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fossette dite inguinale externe ; une deuxième en dedans de cette luéme artère, enlre elle et le ligament ombilical, c'est la fossette inguinale interne; uoe troisif^me enfin en dedans de ce cordon, à laquelle on a donné le nom de véêtcth
pubienne.
La fossette inguinale externe est, en général, assez prononcée; elle répond ï Torifice profond du trajet inguinal. Le péritoine, ainsi que l'a indiqué M. J. Cloqad, s'y enfonce en forme d*cutonnoir, et sa dépression est maintenue par les adhéreocts du fascia transversalis aux éléments du cordon. Immédiatement en dedans d'elle se trouve l'artère épigastrique.
La fossette inguinale interne, moins prononcée, répond à la partie moyenne di trajet inguinal; l'artère épigastrique est située à son côté externe, son existence n'ett pas constante, l'artère épigastrique se trouvant quelquefois tellement rapprochée de l'artère ombilicale qu'il ne reste plus d'espace entre elles.
La fossette vésico-pubienne, située plus en dedans, correspond à l'orifice cmaié ou externe du trajet inguinal, ordinairement même un peu plus en dedans; elle ot quelquefois très profonde.
Le doigt introduit dans ces deux dernières fossettes reconnaît distinctement ï b partie inférieure l'arcade crurale, et en le poussant davantage on voit son extrémité saillir au-dessus de l'épine pubienne à l'orifice superficiel du canal, et simuler aie hernie commençante.
Ainsi que l'a noté iM. J. Cloquct, ces diverses saillies et dépressions sont sujettes à de nombreuses variations, et on ne les trouvera pas toujours telles que je viens de la indiquer. Le savant professeur n'admet même que deux fossettes, une en dedans di ligament ombilical et l'autre en dehors ; la vérité est que quelquefois la saillie i^ Tépigastrique est si peu prononcée, ou que cette dernière, ainsi que déjà je l'ai dit, est tellement rapprochée de l'ombilicale, qu'il n'y a réellement pas de fossette moyenoe. Cependant la description que j'ai donnée me |)aralt encore celle qui s'apfdiqne le mieux à la généralité des cas. Nous verrons bientôt l'importance de ces donnés appliquées à la pathologie des hernies.
Du trajet on canal inguinal. — I^ région ilio-inguinale est parcourue à sa partie inférieure par le canal déférent chez l'homme, par le ligament rond chez la femme, et c'est au trajet oblique qu'ils suivent dans ro|)aisseur des parois abdominales qn'oi adonnt^ le nom ûc canal inguinal. >lais est-ce bien là un véritable ca»m/? Jen'bénte pas à ré|X)ndrc négativement ; le cordon s'insinue entre les i)arois musculo-aponévrotiques de l'abdomen, do la même manière que les vaisseaux et nerfs le font d» tontes les autres régions du corps. C'est donc pour mieux faire comprendre k mode suivant lequel s'effectue ce passage des vaisseaux spermatiques à travers la régiim ilio-inguinale, qu'on a coutume de décrire à ce prétendu canal des parob et dett orifices qui, en réalité, n'existent que dans les cas |)athoIogiques et alors que icf intestins ont créé là un véritable canal herniaire. Les élèves sont donc bien prévens qu'ils ne rcncontreronl à l'état normal rien qui ressemble à un canal k parois distinctes, et c'est là la raison qui m'a engagé à me servir du mot trajet itigtnnal(fÀ ne laisse point d'équivoque.
Obliquement dirigé en bas, en dedans et en avant, le trajet inguinal présente ï considérer deux orifices, l'un 8U|>erficiel, Tautre profond, et un trajet intermédiaire.
L'orifice superficiel, aussi nommé anneau cutané, ou externe, ou inférieur, sen xtuellement d'autant plus facile à décrire que déjà nous connaissons les divers plam
PAROIS DE l'abdomen. 625
rt budeieUes fibreuses qui le circonscrivenL II représente une ouverture de forme itahire» oblique en bas et en dedans, et constituée par Técartemcnt des deux rubans (eadinenx anxqnds on a donné le nom de piliers supérieur et inférieur. Le pilier isfénear est concave en haut, le supérieur est presque rectiligne ; au-dessous de rorifice ils se rejoignent et croisent leurs insertions symphysiennes.
Leur écartement est prévenu par la présence des fibres intercolumnaires ou collatétaies» lesquelles, chez quelques sujets, sont très prononcées et font perdre à cette Mnrcrture Taspect ovalaireque j*ai signalé comme le plus ordinaire, pour lui donner we forme losangique qui rappelle celle des ouvertures de la ligne blanche abdo- ■inale.
C*e9t par cet orifice que Ton voit s'échapper les éléments du cordon, mais il est jadapensable d'ajouter qu'il n'existe pas, à proprement parler, d'ouverture, car rapooévrose d'enveloppe du muscle grand oblique, qu'il ne faut pas confondre avec MB aponévrose d'insertion, accompagne les vaisseaux sperma tiques jusqu'au fond du tcrotam, ai sorte que ce n'est qu'après avoir enlevé cette lamelle qu'on arrive sur k cordon lui-même.
Li grandeur de cet orifice varie suivant les sujets ; on Ta beaucoup exagérée en h porlint à un pouce, terme moyen elle n'a guère plus de 2 1/2 à 3 centimètres, émê 800 plus grand diamètre : il faut en effet tenir compte du rétrécissement con- ■dérable que détermine, chez beaucoup de sujets, la présence des fibres collaténki ou intercolumnaires.
Si Ton soulève le cordon, et qu'on le renverse sur la paroi abdominale, on peut mt qu*il repose sur un plan fibreux et nacré, situé derrière le pilier supérieur, plan ftrenx qui s'insère sur la partie supérieure du pubis, en arrière de l'épine et sur h portion gîmbematique de l'arcade crurale. C'est le ligament de Colles, beaucoup ■ieux nommé pilier postérieur.
Cette bandelette, dépendance de l'aponévrose du grand oblique (1), me parait avoir |Hr usage, tout en renforçant la paroi abdominale au niveau de l'orifice superficiel, de soutenir et protéger le cordon spermatique qui réellement repose sur elle.
Vorifice profond , aussi nommé anneau abdominal^ interne ou supérieur, est ■blé sur le milieu d'une ligne directe, menée de l'épine iliaque à l'épine pubienne, ■ peu plus près cependant de l'épine iliaque, et à deux travers de doigt au-dessus de l'arcade crurale. Il est donc plus haut que Torificc superficiel; pour l'étudier, il feu renverser la paroi abdominale de manière qu'elle présente sa face péritonéale
J*ai dit déjâi qu'il correspondait à la fossette inguinale externe : il se trouve, par OBiéquent, situé en dehors de i'épigastrique. Pour le mettre à découvert, on décolle • dwciment le péritoine jusqu'au niveau de l'arcade crurale, dans toute l'étendue de k région ilio-inguinale; on aperçoit alors, dans le lieu précédemment indiqué, une €iTcrture cWptique dirigée en bas et en avant, déprimée en infundibulum par le cordon qui s'y engage et soulève un repli fibreux en forme de croissant
Ce repli falciforme, dont la concavité est dirigée en dehors, circonscrit la moitié ptMérieure et interne de l'orifice. Il est solidement fixé en haut et en bas par deux eonies ou aHerons qui se perdent insensiblement sur la paroi postérieure de l'abdoneOt et kursqu'on l'examine avec soin, on peut voir qu'il est formé par les fibres
(1) Yojts page 6iS.
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condensées des denx fascia Iransrersalis repliés et doublés sur eni-m^mes, eiiiraîn*
qu'ih ont été par le testicule lors de sa migralion k trwera les parois abdoinhute
ti t. UuidM droit*. — i. Mu*rl» Irtnivprtc de l'abdomen.— 3. Maicle pjotiiniqo»!'»gagpint wiut II (itrlie pilprne de l'arrMlc. — i. Le cordon ptaélnai dtni l'ammu tapM proTond. — 3 cl (J. t.a symphyie piibicuoe fl la branfbc du |iabit. — T. Pot\'u» réWtk» de l'arrade crtirAle ou liRampnt dp RimbcrDal. — 8, Mgament lui-pubira ronlributali | former le ligament de Gimbernat. — L'anlite a oubli* d'indiquer par on irait la priw» i de ce ligamenL tlLui^ au-deuiis du chilTre 8. — 9. I.'enlrée ou oriflïe de l'cntoiiDotr *■•- , rali-vairulaire. — 10. (iannlioiii Ijmphatiquei ubturant rctorillce. — il. LcDir** del'«o-. tonnoir dégagée du Rangllotii.— 1S. Veine ftaorale. — IS Veine oblurairire. - H- Artère rémorale. — is. Valiieaiit ^piiaiirlqne*. — 10. L'ouimqne »'loi*T«ot an HnaaM de II vpHie. — 17. Le périlolae dfcnllé ei renverat. — 18, 18. arton»oloiioM denairtlin grêle.
Quant i la moilié anl^ricurG pl (rxterno de romerturc, elle ne présente, en géoirai, aiicnnc apparence de n-pii semblable, elle est plane et formée par la porliondB i fascia transvorsalts qui se trouve en tk-liors et en avant des éléments du cordon. C'cA | donc céder à nu désir d'analogie mai fondé, cjne de décrire à l'orifice protoad o» I abdominal du trajet inguinal deux piliers, un cxtcrDc et l'autre inleroe, comme I l'orifice supcificii'l.
Le Irajet inguinal proprement dit, intermédiaire k ces dcoi orifices, e«t ob^i* en 1)as, en avant et en dedans. Sa loitgueiir varie suivant les seiea et les snjeta; A dé[)end aussi du mode de mensuration : ainsi , prise de l'angle supérieur de l'orifia KuiK-rficiel à roriric(î profond, elle l'sl de 3 r^iiiiinètres à 3 centimètres 1/3, laifii que, prise du bord inférieur du même orifice, elle est d'un |K>u moins de 6 t«limètres. Cette mensuration rt^sul te d'une moyenne prise sur vin Kl sujets, bomuA adultes: elle s'accorde d'ailleurs avec celle (jui a été donnée |ar M. J. Cloquet.tf»
(1) Cette lls"ri> ri-iiri<seiilP l'orifiee profond du irnjïf mstiiMof el l'cnlri<c de feBlOTBOir [tmoratiin.siulnirf. l.e |)(''ri1oine a (Ht d*colI(.' de U futc prufondcde» patui» abdoniîBil»"
PAROIS DE l'abdomen. 627
nme cet habile anatomble, j*ai trouvé de /i à 5 mililmètres en plus cliez la femme e cbes rborome.
Poor la facilité de la description on est convenu de reconnaître à ce trajet une loi antérieure, une postérieure et une inférieure; quelques anatomistes lui décriit même une paroi supérieure.
La paroi antérieure est formée par Taponévrosc d'insertion du grand oblique; la poî iKwtérieurc se trouve constituée |)ar le fascia transvcrs^lis, que Tbompson nomlit vraie paroi postérieure du canal inguinal.
Ces deux plans aponévrotiques, en se réunissant inféricurenient à Tarcade crurale, ment une gouttière légèrement oblique (1)» à laquelle on a donné le nom de paroi firieure du canal inguinal. J*ai suffisamment insisté ailleurs sur ces divers plans ODévrotîques, pour n*y point revenir.
Entre la paroi antérieure et la postérieure sont situés les muscles petit oblique et iBBversc, dpnt les fibres les plus inférieures, insérées dans la gouttière crurale, Bt oUiquement traversées par les éléments du cordon.
Quant à la paroi supérieure, il n*cst raisonnablement pas possible d'en imaginer le; les parois antérieure et postérieure, et les fibres musculaires des petit oblique titnaverse, se rejoignant insensiblement au-dessus du cordon. Dm cordon qpermatique et du ligament rond, ^~ Chez Thomme le trajet inguinal m ponage k plusieurs éléments, dont la réunion constitue le cordon sjwrmatique. in éléments sont : 1** le canal déférent ; 2" les artères spermatique, ftiniculairo et éfCRBtielle; 3° des veines nombreuses; /i° des nerfs de plusieurs ordres; 5<> enfin El viiflKmix lymphatiques.
&• ttmal déférent^ qui présente le volume d'un stylet de trousse, est dur et résis^ m m toocher, ce qui le distingue de tous les autres éléments du cordon; il est ftii phn en dedans et en arrière.
VûTière tpermatique se détache de Taorte au-dessous de la rénale; l'artère tùM- ÉUre vient de i'épigastrique ; enfin l'artère défêrcntielle est fournie par une vésicate nrombilicale. Cette dernière s'accole au canal déférent, qu'elle ne quitte pas.
Les veines sont nombreuses et émanent du ç^exunjpampini forme.
Les nerfs viennent de deux sources : les uns sont fournis par le grand syUipa^ Ufm et forment une sorte de plexus dit spermatique, les autres par le plexus lonitfn Je mentionnerai surtout la branche génito-crurale. Enfin les vaisseaux lymphatiques se rendent dans les ganglions iliaques et lom-
TMs lies éléments sont épars dans la cavité abdominale et le bassin; ils se rêunfisserttj 1 Boanent rie pénétrer dans le trajet inguinal, en un cordon arrondi du volume ■le pinmc à écrire, et sont plongés au milieu d'un tissu cellulairo abondant, lâche filuienteux. Une fois introduits dans le canal , ils ne forment plus qu'un tout rigné sons le nom de cordon spermatique.
Oé ourdon, an lieu de perforer les différentes couches de tisslis qu'il rencontre, s'en nneki|ipe et s'en forme des gaines superposées. C'est ainsi que lorsqu'on fend la ÉtH mtérieurd du canal et qu'on met ^ nu le cordon au moment où il s'engage Hto l'anUeau profond ou abdominal, on constate de la manière la plus manifeste ne le fascia trausversalis, celui-là même qui forme la paroi postérieure dt) canal, se
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jetie et se proioagc sur le cordon dont il forme la gaine fibreuse propre. Il en esi de niOinc des fibres musculaires du petit oblique et du traosverse, qn*on voit, cbes les sujets vigoureux, accompagner les vaisseaux si)ennatiquc8 jusqu'au fond dei bourses sous le nom de tunique érythroîde ou de crémaster. De même encore, ï n sortie du canal, il entraîne avec lui Taponévrose d'enveloppe du muscle grand oblîi]iie Il suit de là que lo cordon, dans son trajet à travers la paroi abdominale, acquim successivement trois couches nouvelles qui consomment son unité et accroisseot m volume : l"* la couche qui provient du fascia transversalis; 2^ celle que lui fonmiam les muscles petit oblique et transverse; 3* enfin, celle qui émane de rapooérraK d*envelop|>c du grand oblique. Je rappellerai ces diverses particularités et les compléterai en décrivant la région scrotale ou des bourses.
Chez la fennne le trajet inguinal ne donne passage qu'au l'gament rond, soile d'appendice fibreux qui, du fond de l'utérus, se porte à travers la |>aroi abdominale dans les parties génitales externes, et principalement dans les grandes, lèvres oà I vient s'épanouir en une sorte de pinceau. Vue petite artériole et quelques veiici l'accompagnent.
Développement du trajet inguinal. — Ce trajet présente des différences notabki suivant l'âge et le sexe. (îhez le fœtus avant le septième mois, il n'existe pour ain dire pas, les deux orifices sont situés en face l'un de l'autre, et le trajet rectiligoe intermédiaire est occupé ])arce prolongement cellulo-fibreux qu'on a nommé ^hr* naculum testis.
A partir du septième mois, le testicule commence à s'engager dans Tanneau et y entrame le péritoine, dont il se forme une enveloppe qui deviendra pins tard la tonique vaginale. Pendant un certain temps la cavité péritonéale communique aiec cette enveloppe du testicule, au moyen d'un canal séreux qui occupe, conjointerooit avec le cordon, le trajet inguinal; mais bientôt la portion intra-inguinale du caul s'oblitère et la tunique vaginale se trouve isolée du péritoine. Si, comme cela irrite quelquefois, l'oblitération n'a point lieu, l'enveloppe séreuse du testicule continue i communiquer avec la cavité périton^^ale par l'intermédiaire d'un canal allongé qai règne dans loule la longueur du trajet inguinal.
A cette é|)oque de la vie où la vaginale communique normalement avec le péritoine, le trajet inguinal reste rectiligne, et ce n'est que plus tard, |)ar suite do dérelop|K*mcnt du bassin et de l'écartement des os iliaques, qu'il prend cette oUiqolt qu'il consenera désormais.
Chez les fœtus femelles le |)éritoine se prolonge quelquefois aussi dans le trqet inguinal, et c'est à ce prolongement s(*reux qu'on a donné le nom de canal de Nudi Chez les femmes Jes orifices, aussi bien le superficiel que le profond, présentent on bien moindre ouverture que chez l'homme : ainsi le profond est réduit à une fenie elliptique très étroite et très allongée, et le superficiel présente, dans le sens bléni surtout, un resserrement beaucoup plus considérable. I^' trajet intermédiaire est pfai étroit et un peu plus long de /i h 5 millimètres que chez l'homme, ce qui lieil ' d'une |)ait à l'amplitude du bassin chez la femme, et de l'autre à l'étroitesM *i anneaux qui fait gagner au canal tout ce qu'eux-mêmes ont |)erdu en largeor. Oi comprend la portée de ces faits relativement à la fréquence des hernies ingoinab dans l'un et l'autre sexe.
Déductionn pathologiques et opératoires. — Les suppurations nées dans la régi» latérale de l'abdomen proprement dite, aussi bien que dans la région ilio-ingoioïkt
PAROIS DE l'abdomen. 629
fil; elles pearent être comme partout ailleurs circonscrites ou diffuses, selon Mteignent la couche sous-cutanée superficielle ou la couche profonde. Lorsl'emparwit de cette dernière, elles s'étalent avec une facilité et une rapidité antes en raison de sa perméabilité. C*est encore ce qu'on ohserve dans les ihrations urineuses qui envahissent en quelques jours toute l'étendue de la t se portent quelquefois jusque dans l'aisselle.
leot la suppuration s'empare de la couche cellnleuse sous-péritonéale qui k on haut degré la disposition lamelleuse qu'on observe dans les couches inées. J'ai vu cependant, en 185/i, avec M. le professeur Nélaton, une dame le il avait pratiqué l'entérolomle pour un étranglement interne, être prise mp d'accidents que nous jugeâmes se rapporter à une sorte de phlegmon veloppé dans cette couche sous-péritonéiale. L'incision par laquelle on avait jier l'anse intestinale avait été faite dans la région ilio inguinale droite, et t jours après, un empâtement profond et diffus s'était manifesté dans la région !. Nous pratiquâmes une incision au niveau du bord postérieur du grand et après avoir traversé toute l'épaisseur de la couche musculaire, eu évitant les artères lombaires, nous trouvâmes sous l'aponévrose du transverse une le pus, dont l'évacuation amena le rétablissement rapide de la malade, jiéntîons qu'on pratique dans la région latérale de l'abdomen proprement t peu nombreuses ; la plus usitée est la ponction de l'abdomen pour les cas 90 de kystes de l'ovaire. Le seul accident qu'on ait à redouter, c'est la bles- Tartère épigastrique, dont la direction est assez bien représentée par une mt du milieu de l'arcade crurale vers l'ombilic On pourrait donc faire la dans toute l'étendue de la paroi abdominale en deliors de cette ligne, eu In cependant de ne point trop se porter en arrière dans le flanc, à cause des Mubaires, et de tenir compte de la légère déviation en dehors que subit ans la distension du ventre. Toutefois, pour plus de précision, on a donné te d'enfoncer le trocart sur le milieu d'une ligne allant de l'épine iliaque e à l'ombilic.
ggion latérale de l'abdomen , dans ses parties supérieure et moyenne, ne pas un grand intérêt chirurgical, il n'en est pas de môme de la région ilio- I, qni est au contraire le théâtre d^opérations nombreuses et de phénomènes iques importants.
( détails dans lesquels je suis entré, on a pu voir que la partie la plus aiïai- «rois abdominales était sans contredit celle qui avoisine l'arcade crurale. Là, les fibres musculaires des petit oblique et transverse sont rares, pâles, sans s, parallèlement rangées an lieu d'être feutrées et entrecroisées comme dans sopérieurc, et, pour soutenir l'eiïort des viscères abdominaux qui s'exerce ement eu ce point, il ne reste plus que deux lames aponévrotiques encore par les deux larges ouvertures du trajet inguinal. Ajoutez à cela la prés dépressions inguinales externe et interne en face des orifices profond et d du trajet inguinal, dépressions qu'on pourrait regarder à la rigueur comme ier d^ré de hernies, et vous aurez la raison de la fréquence des déplaceicéraux en ce point des parois abdominales.
lonnéle nom de hamie inguinale externe, ou oblique, ou indirecte, à celle ;age par la fossette inguinale externe, et traverse l'anneau profond du trajet ; et cdni de hernie inguinale interne ou directe, à celle qui s'introduit dans
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le canal par one des deux fossettes ingnioale interne on Tésico-pubienne, et ?in sortir directement par Tanncau superGclei sans parcourir l'obliquité du trajet
I^ hernie inguinale externe ou indirecte, après avoir franchi l'orifice proM peut rester dans cette position pendant un temps plus ou moins long; à ce degN> elle n*est guère qu'une exagération de Tétat normal. Plus tard, lorequ'elie a parcom toute la longueur du canal, elle constitue ce que l'on a appelé la hernie ititrapmU taie ou intersiitieile, ou inguimiie incotnpiète; quand elle apparaît à reitérfcn sous forme de tumeur arrondie, on la désigne sous le nom de héonoeèle ; et csli lorsqu'elle descend jusqu'au fond des bourses, on lui donne le nom d'oâekéoeèlt
Quant à la hernie inguinale interne, ou directe, elle ne s'arrête point dm b canal, elle le traverse directement et se présente d'emblée k rorifice superficiel; phi tard elle se porte dans les iMurses.
Il semblerait résulter de là que la hernie inguinale externe parcourant un tnjtt oblique, l'interne au contraire se portant en droite ligne au dehors, la direction ink devrait suffire pour les diiïérencicr. Mais cette indication, bonne dans les hmkt récentes, n'est plus d'aucune utilité dans les hernies anciennes, l'obliquité deb hernie externe tendant à s'effacer de plus en plus sous l'influence de causes Mkil saisir. Eiïertivemcnt, dès que l'intestin a traversé le trajet inguinal et a paru àj'eill' rieur, les tractions auxquelles il est soumis le ramènent à la direction rectifigne, et par conséquent rectifient de plus en plus la ligne brisée qu'il a parcourue poinr m porter au fond des bourses ; l'anneau profond, sur le côté interne duquel l'inlolii fait effort, est constamment sollicité à se rapprocher de la ligne médiane, et se tram insonsil)k*ment ramené presque en face de l'anneau superficiel qui, de son cM; s'olargit par son angle su|)érieur et externe. Ainsi se trouve détruite dans les bfnriM anciennes l'obliquité du trajet primitif.
On a donné, il est vrai, un autre moyen anatomique de reconnaître la hernie iogrinale interne de l'externe. On a dit: Lorsque l'intestin s'engage par l'orifice profM, il laisse en dedans et en bas le cordon en totalité, mais surtout et nécessalrematt h canal déférent, qui reste appliqué contre le repli falciforme par la concavité dea courbure, et ne peut être déplacé, puisqu'il vient des parois latérales du bas-foad de la vessie. Au contraire, lorsque les viscères se frayent un passage par la fossette fa*guinale interne et sortent par l'orifice 8ui)erficiel, ils se trouvent tout naturelleiMSt placés en dedans du cordon : si donc le cordon est situé au côté interne do sac be^ niaire, la hernie est inguinale externe; si en dehors, inguinale interne. MalheomRment ce moyen de diagnostic, Inm dans le plus grand nombre des cas, iors(|iMb hernie est récente par exemple, peut aussi faire défaut lorsque la hernie est trli ancienne. Kffectivement les éléments du cordon s'éparpillent au pourtour dsttc herniaire, et il devient alors très dilTicile de préciser quelle était primitivement teor véritable position.
(Juoi ([n'il en soit, ces doux moyens anatomiques de diagnostic différentiel, l'obS. quité de la hernie et la position du cordon, ne doivent jamais être négligés, etpeoyent rendre de grands services, surtout lorsqu'il s'agit de pratiquer ro|)éntioD (h débridoment.
La direction du canal ot celle des fibres qui entourent les orifices doivent être prisa en sérieuse considération quand il faut réduire un intestin hernie. Si la hernie est oblique, c'est-à-dire inguinale oxlerno, au lieu de chercher à reponsser directemeH d'avant en arrière l'intestin dans Tabdomen, il faudra le chasser doucement enliMtt
PAROIS DE L'ABDOUEN. 631
CQ arrière, et obliquenicnt en dehors, de manière, en un mot, qu*il suive par une marcbe rétrograde le tr^et qu*il a parcouru pour se porter à l'extérieur. Si la Jl^rnie est directe, la compression sera dirigée directement d'arrière en avant.
Si la hernie était oblique et que l'on s'obstinât à repousser l'intestin directement 4*9 T^t en arrière, on courrait le risque, eu faisant porter tout l'effort de la réduc- Ifon sur h paroi postérieure du canal, c'est-à-dire sur le fascia transversalis, de dfcoUer cette lame fibreuse, et de loger l'intestin, qu'on croirait réduit, dans l'épai»wiir des parois abdominales; on aurait fait ainsi, d'une hernie complète, une hernie jpttipiriétafe (i). Ce qu'il y aurait de plus grave alors, c'est que les accidents d'étranglement continueraient, et que le chirurgien , trompé par cette réduction •pparapte, pourrait rester dans l'inaction. Dans un cas que j'ai eu l'occasion d'ob- MiTer pendant mon internat, on ne reconnut la méprise qu'à l'autopsie; une por- Ijflo considérable d'intestin avait été refoulée entre le fascia transversalis décollé ■I k paroi abdominale, et l'étranglement, qui siégeait au niveau de l'orifice profond, avait natorellement persisté dans toute son intensité.
T a-t-il une position à donner au malade ()our relâcher les fibres qui entourent Ih oovertures du canal? On a beaucoup agité celte question, qui aujourd'hui encore ^ttéUù de nouvelles expériences pour être complètement résolue. D'abord je pense,' Gontra il grande autorité de A. Cooper et avec "Al. Hlalgaigne, que l'orifice profond dtfcanal, constitué par un fascia purement fibreux, et qui n'a que des relations fort éhign^fB avec les muscles ou les plans aponévrotiques superficiels, échappe complétaient à tous nos nioyens d'action. Quant à l'orifice superficiel, voici ce que j'ai iHtttaté. lorsqu'on introduit le doigt dans l'orifice inguinal superficiel d'un cadavre, k coISBe étant fléchie, et qu'on la laisse retomber brusquement dans l'extension, on lent que le doigt est manifestement serré par le contour iibreux , et sur un hermsax la même expérience conduit à un résultat identique. D'autre part, lorsqu'on daèqae le trajet inguinal l'abdomen étant distendu par des gaz, on voit que manifcilenient l'anneau est resserré. En est-il de même sur le vivant? Je n'ai pu m'en mdre compte 4'une manière positive, mais la chose est probable. L'écartemenl des adsses ne parait pas sensiblement rétrécir l'orifice, à moins toutefois que les fibres aOatérales inférieures, celles qui croisent les deux piliers au-dessus du cordon, ne aiMit très développées, auquel cas on les voit remonter et recouvrir la moitié interne In Tanneau : c'est ce que parait déjà avoir remarqué A. Cooper, qui, au dire de [hompaon (2), donne le précepte de ne point se placer entre les jambes du malade mur réduire la hernie.
De ces expériences, il résulte que l'anneau superficiel est le plus ouvert possible nnqae les cuisses sont fléchies sur le bassin et rapprochées de la ligne médiane, andîs qu'il parait au contraire se rétrécir loraquc les cuisses sont étendues ou écariées, et l'abdomen distendu.
J'adopte donc complètement, malgré les expériences contraires de M. Malgaigne (3), les idées de Thompson, conformes à ce que j'ai observé moi-même; et c'est dans cette position, c'est-à-dire les cuisses fléchies sur le bassin et rapprochées de la ligne médiane, qu'il faut placer les malades auxquels on veut réduire une hernie. Seule*
(1) Velpetu, art. Hernie inguinalb du Diclionnaire en 30 volumes, p. 502. (S) Thompson, Ouvrage complet sur VancUomie du bas-ventre et sur le% hernies^ 2' livrai- , p. 13.
(S) Analcmie chirurgicale, t. II, p. 4 47.
632 ANATOHIB DES lÊGKHIS.
ment on doit avoir soin de ne point chercher à faire rentrer toos les viscères bemiéi à ia fois, car ils viendraient s'étaler sur les bords relâchés de Tanneau, mais faire en sorte au contraire que chaque portion d'intestin se présente k son tour et sue» cessivement à i'oriHce.
Parles mêmes raisons on comprend que si dans la flexion des cuisses sor le basua, un effort violent se produit, l'anneau se trouvant ouvert et ses bords reUchés, h production des hernies soit plus facile que dans toute autre position : c'est en eflet ce que démontre l'expérience clinique, en parfait accord avec la tbéoria
Les hernies inguinales peuvent-elles être étranglées par les anneaux apooévntiques ? Cette question qui semblerait, au premier abord, pouvoir être résobe pir l'anatomie normale, ne me paraît cependant susceptible de solution qu'à l'aide des faits pathologiques ; ce n'est donc pas ici le lieu de la discuter. Effectivement, quad bien même on démontrerait aussi clairement que possible le resserrement des aaneaux, aurait-on prouvé qu'ils peuvent étrangler les hernies? Non, sans doute. U ae faut donc pas demander à une science plus qu'elle ne peut donner ; je suis, qnaotà moi, convaincu que dans les hernies inguinales l'étranglement est le rêsaltat de causes diverses, et que la contraction des Gbres musculaires des petit oblique et traai* * verse, en agissant sur l'orifice inguinal superficiel, y concourt puissamment ; malice n'est point dans les faits anatomiqués que j'ai puisé cette conviction, ils sont iniiif* sants à la démonstration de cette vérité.
Exclusivement préoccupés de leur sujet, les chirurgiens anatomistes, qui les premiers ont fait marcher de front l'histoire de l'anatomie et de la pathologie des hernies, paraissent avoir attaché une grande importance à la question de savoir coniMB de couches le bistouri doit traverser avant d'arriver sur le viscère déplacé. Mais, i l'on considère, d'une part, que dans l'opération de la hernie étranglée il est Hnpaisible de procéder couche par couche à la division des tissus comme dans une simple dissection ; d'autre part, que la présence d'un intestin hernie au milieu des divenei couches de la région les modifie toujours d'une manière sensible, on s'aperçoit qa'id, comme en bien d'autres circonstances, les idées spéculatives ont pfis la place delà pratifiue. Il importe donc de se mettre en garde contre les exagérations.
Ceci posé, je dirai que toute hernie inguinale descendue dans les bourses a, pour enveloppes premières, la peau, les deux lames du fascia superficialis et la piaft fibreuse que l'aponévrose engainante du grand oblique envoie sur le cordon ; et pov enveloppes profondes, le crémaster, les gaines fournies par les fascia traosvemb fibreux et celluleux, celle du fascia pro))ria ou tissu cellulaire sous-péritonéal, et esta le péritoine ou sac herniaire. Lorsque la hernie est encore contenue dans le caml, elle est pourvue des mêmes enveloppes, plus l'aponévrose d'insertion du grand obfiqoe avec ses libres en sautoir ou collatérales. De plus, il faut se rappeler que quelqnefoii la hernie ciuraiue au fond des bourses ces mêmes fibres en sautoir, en 'éraillant et décomposant l'anneau superficiel, ainsi que l'a constaté M. J. Cloquet, ainsi que je l'ai vu moi-même dans plusieurs dissections.
Mais, je le répète, je n'attache qu'une médiocre importance à ces données tbéo* riqucs.
Les rapports du collet du sac avec les vaisseaux offrent un plus grand intérêt. Daos la hernie inguinale externe, celle qui se fait par la fossette inguinale correspondaote, l'artère épigastriquc est toujours située à la partie interne, tandis que dans la bénie inguinale interne elle est placée en dehors. 11 suffit de se rappeler ce que j'ai dit
ivéeédeminrat des fossettes inguinales, de lenr mode de formation et du dC^reloppensot des hernies, pour bien fixer ses idées à ce sujet II serait donc très utile, sinon Uispensable, lorsqu'on opère une hernie inguinale, de savoir si elle est externe ou Ateme, afin d'éfiter Tépigastrique lors du débridement. Mais, si dans la plupart des m le diagnostic est possible, il en est d'autres où Ton est obligé de rester dans le lome; c'est alors sur la partie supérieure de Tanneau constricteur que Ton doit faire porter l'incision. De cette manière, en agissaut parallèlement à l'artère épigastrique, m n*a point li redouter sa lésion ; les expériences de Scarpa prouvent qu'on |K*ut ÉBsi fûre des incisions de plus de 3 centimètres sans l'atteindre.
Dans k hernie inguinale externe il peut y avoir un, deux, ou plusieurs sacs le kng du trajet inguinal (1). Or, ce que je viens de dire pour le débridement ne s'applique qu'à celui qui correspond à l'anneau profond : pour les autres, il est assez iadiflérentde porter l'instrument n'importe dans quelle direction, excepté toutefois n has et en dedans, à cause de la présence du cordon et de l'artère spermatlque.
Lorsque les anneaux ont été dilatés par une hernie, peuvent-ils revenir sur eux- ■êmesT La solution de cette question est de la plus haute importance relativement I k core radicale des hernies par les bandages ou les diverses méthodes opératoires.
Posons d'abord ce fait constant, c'est que chez les enfants on obtient plus facileneat la cure radicale à l'aide de bandages que chez les adultes, et plus aisément dwi ces derniers que chez les vieillards. En recherchant quelle peut être la cause de ces difiérences, on ne tarde pas à reconnaître que les conditions do côté des viscères et do sac herniaire sont identiquement les mêmes à tous les âges, tandis que h diqM)6itk>n des anneaux et du trajet inguinal est loin d'être semblable dans l'adoboeoee» l'âge adulte et la vieillesse. Nous avons vu, en effet, que dans les premières Muées de l'existence le trajet inguinal était presque rectiligne, et que ce n'était que MT l'élargissement du bassin qu'il prenait peu à peu cette disposition oblique que HNis lai avons trouvée chez l'adulte dont l'accroissement est terminé. Cette obliquité oajiHirs cnnssante, seule, suffirait déjà à faire comprendre la difficulté de jour en oor plus grande que doit opposer à l'issue des viscères un canal dont la rectitude offrait autrefois un trajet facile. Mais à cette cause il faut en ajouter une autre, Ténergie de plus en plus considérable de l'action musculaire, qui, s'exerçant roue manière continue sur les fibres tendineuses dont l'écartement constitue l'anneau ■perfidd, resserre cet anneau de la même manière qu'en tirant sur les deux extré^ màéê d'une boutonnière, on en rapproche les bords. L'anneau profond lui-même l'tebappe point à cette coarctation, le fascia transversalis fibreux qui le constitue, ■hissant aussi, quoique d'une manière moins directe, l'influence des tractions lentes |n lai sont imprimées par les muscles droit et transverse sur lesquels il s'insère ou ifec lesqœb il se continue. Ainsi, l'obliquité toujours croissante du trajet inguinal fnae part, et d'autre part la contraciilité de plus en plus énergique des fibres musculaires, telles sont les deux causes qui rendent |)ossibIe, chez les enfants, la cure radicale des hernies.
Si» chez les vieillards, on obtient si rarement celte guérison, cela tient h ce que
(1) J. Cloquet, Thèse de concours pour It pitce de chef des trtvtui anatomiques. Paris, 1S19. — RBcherches sur les causes et Vanatomie des hernies abdominales, — Demcaui, Mé- Moirv sur V évolution du sac herniaire (Annales de chirurgie française et étrangère, 1812. t V, p. 342).
les auiieaux règlent dilalés, et ciue le trajet înguiual, une fois son obliquité détruite, ne tend plus à la reprendre.
/appliquant ces données à roi)ératiou de la pure dite radicale des hernies, je dirai que, panni les méthodes proposées, aucune ne |*(:inplis«sanl les conditions au moyen de^iuelles la nature assure la guérison définitive de la maladie, aucune ne peut titre regardée comme alleignant le but. De toutes, la plus défectueuse est celle qa| s'adresse seulement au sac herniaire dans le but de l'oblitérer: n'est-il pasévidoit que, quand bien inc'me les parois du sac seraient agglutinées, tant que les anDcaqi no se sont point resserres, une nouvelle heiliie pourra se produire, sinon dans le sy primitif, du muins sur ses cotés? C'est en elîet ce que l'on observe, et l'onirouven, dans la thèse de M. J. (.loquet déjà citée et dans le travail de M. Dcmcaux, des fûti qui témoignent de Timpulssance de l'oblitération du sac herniaire pour la cure radicale des hernies.
Quant aux procédés qui ont |X)ur but non d'oblitérer le sac herniaire, mais de refouler dans le canal un bouchon qu'on s'eiïorce d'y maintenir et de faire adhérer h ses |)arois, quoique plus rationnels en apparence, ils n'en sont guère moins défectueux ; je n'en veux pour preuve que ces reproductions fréquentes de la hernie après l'opération de l'étranglement. J'ai opéré deux fois d'une hernie crurale étran^, du même coté, une malade chez laquelle la première fois j'avais |)elotonné dans l'entonnoir crural non-seulement les débris du sac, mais encore l'épiploon. Kh bien, malgré une sup))uration longue, dont le résultat avait dû être et avait été, ainsi que je m'en suis assuré à la deuxième opération, la production d'une notable quantité de ce tissu inodulaire ou de cicatrice qui résiste si bien aux eflbrts et qui se rétncte avec une énergie souvent si désastreuse, la liernie re|)arut deux années aprèi et s'étrangla de nouveau. Le procédé de Gerdy lui-même, que je regarde comme le plu propre à prévenir la récidive, n'agit que sur l'anneau superficiel et sur la moitié inférieure du canal inguinal, en sorte ({u'il laisse libres l'anneau profond et la moitié su|)érieure du canal, et convertit seulenienl la hernie complète en une hernie interstitielle ou intrapariétale.
Sans donc repousser définitivement toute tentative de cure radicale des bemio, je regarde les opérations qui ont été instituées jusqu'ici comme ne remplissant qu'incomplètement le but que se sont pro|>osé leurs auteurs. A mes yeux, le baudagteit encore un des meilleurs moyens de cure radicale, et il la détermine uon-sculetoent en expulsant les viscères du sac herniaire d'une manière constante et en favoriiMit son agglutination, mais encx)re et surtout en permettant chez les enfants, etquelqnefois chez les adultes, le rétablissement de l'obliquité du trajet inguinal et le renerrement des anneaux. L'impossibilité d'obtenir ce résultat chez les vieillards, en rainn de l'afTaiblissement de l'énei^gie nmsculaire, les condanme h garder cette infirmité sans es()oir de guérison.
Lorsque la hernie se fait par la fossette vésico-pubicnne, elle vient encore apparaître sous le pilier supérieur à l'orifice superficiel de l'anneau. M. Velpeau, quia consacré à cette variété de hernie un long article dans les Aimaleê de la chirur§ie frauraise (1), la désij];ne sons le nom de hernie inguinale oblique interne, parce qu'en effet elle est ohlip;éc, pour arrivrr ù l'extérieur, de suivre un trajet oblique en dehors et en avant, par opposition îi la hernie int/uinale oblique externe qui, |»ar-
(1) Voyez Annales de la chirurgie française et élrangire, t. I, p. 2ri7.
PAMia DB L'ABDOMliN. 6S5
■ni k easd inguîMl, mit un tri^^i inverse, oblique en avant ei en dedans, ^dpeau a ratsambié piusienrs faits de t^tte variété nouvelle de hernie dus k ooper, IViliner, M. Goyrawd (d'Aix) ; et, en outre des observations réunies par rofesseur et de celles qui lui sont propres, on trouve dans le même volume du le recueil un autre fait de hernie inguinale interne oblique, disséqué par M. Deux, aide d'anatomie de la Faculté (1). De mon côté, j*ai vu sur le cadavre d*un lard une hernie graisseuse du tissu cellulaire sous-péritonéal, qui, après avoir chî la fossette vésico-pubienne , était venue poindre à Torifice superficiel du canal inal, et constituait positivement une hernie inguinale interne oblique. Je pense . M. Velpeau que cette variété de hernie est peut-être beaucoup plus fréquente m ne l'avait cm jusqu'ici. Ses rapports avec Tépigastrique sont les mêmes que E de la hernie inguinale interne ou directe , c'est-à-dire que l'artère reste en Hf8 du collet du sac, seulement elle en est bien plus éloignée. tt8n on a constaté que les intestins pouvaient s'échapper par des éraillements de irol ilio-inguinale ; mais ce serait sortir de mon sujet que d'insister sur ces faits je dois me borner à signaler.
toaieurs opérations se pratiquent dans la région ilio-inguinale : les plus usitées Touverture des abcès de la fosse Iliaque, la ligature de l'épigastrique et celle des rea iliaques interne et externe.
es abcès de la fosse iliaque ne ressemblent point à ceux des autres régions, qu'on "e en général dans le point culminant et là où la fluctuation est le plus manifeste. c'est une véritable opération dont les temps sont réglés ; on peut les ouvrir par stion ou par incision, mais cette dernière méthode est préférable. L'incision doit frite parallèlement à l'arcade crurale, à un travers de doigt au-dessus d'elle et I toute la longueur de son tiers externe. On traverse ainsi successivement et bodiquement, comme pour faire une ligature, la peau et les deux couches sousnées, l'aponévrose du grand oblique, la couche commune des muscles petit qpie et transverse, et l'on arrive sur le fascia transversalis, à travers la transpa- » duquel on peut quelquefois apercevoir la couche purulente, ainsi que je m'en assuré. Après avoir fait une ponction à ce fascia avec la pointe du bistouri, on oduit la sonde cannelée, sur laquelle on le divise dans toute la longueur de Tin- »i cutanée, de manière que le pus trouve un facile écoulement, a ligature de l'artère épigaslrique est une opération qu'on a rarement l'occasion aire; cependant, comme ce vaisseau peut être blessé dans une plaie pénétrante, hns l'opération du débridement, il faut savoir où le trouver. Il n'entre point » mon sujet de décrire l'opération ; je rappellerai seulement que cette artère est ie dans l'épaisseur du fascia transversalis celluleux, et qu'il faut, pour la mettre M>uvert, traverser toute la paroi abdominale. Elle cniise l'arcade crurale vers sa :e moyenne, ou, si l'on aime mieux, elle pénètre dans la paroi abdominale vers iliea d'une ligne allant de l'épine iliaque à la symphyse pubienne. Si l'on veut la r avant qu'elle ait fourni aucune branche importante, c'est au procédé de Bogr o i faut avoir recours, procédé qui consiste à faire, entre l'arcade crurale et le tra je {ue du cordon, une incision parallèle à cette arcade et croisant le trajet de l'artère son milieu.
e même procédé peut servir à arriver sur l'iliaque extern e , en suivant l'épîgas-
) Loc. cU,, p. 473.
636 ANATOMIE DES BÊGIOlfS.
iriquo jusqu'à sa nussaace; mais on y parvient plus rapidetneut et toot aussi sûrement par le procédé de A. Cooper, qui consiste à faire une incision en demi-luoe suivant la courbure de Tarcade crurale et de l'os iliaque, à un travers de do^ es avant et au-dessous de Tépine de cet os.
§ II. — De LA GAYiTÊ ABDOMINALE.
La cavité de Tabdoroeu diffère des autres cavités que nous avons juqu*ici étudiées, au triple point de vue de la constitution de ses parois, du plus ou moins de symétrie des organes qu'elle renferme et de leur degré de Gxité.
Nous avons vu les parois osseuses du crâne et du rachis résister de la manière h plus efficace à toutes les causes de compression qui pouvaient atteindre les orgaoet contenus daus la cavité encéphalo-rachidienue, et les arcs osseux, mais flexibles, da thorax, fonner une ceinture destinée à protéger les viscères renfermés dans la poitrine, tout en leur permettant une très grande mobilité en rapport avec leurs foietions ; ici le squelette n*existe plus qu*à la partie postérieure et un peu sur le cûcé, ^ et encore n*cst-il point disposé pour la protection des viscères abdominaux, 01» bien pour la transmission du poids du tronc aux membres inférieurs. Lesparobde la cavité abdominale sont donc, dans leur plus grande étendue, formées par des muscles, et cette ceinture contractile, qui prend ses insertions fixes sur le squelette, joue un grand rôle dans les phénomènes tant physiologiques que |>aUiulogiques.
Eu égard à la symétrie et à la fixité des viscères qu*ils renferment, le crâne, le thorax et Tabdomen ne diffèrent pas moins. Dans le crâne, les organes sont parfaitement symétriques, en sorte qu'il suffit de décrire un des côtés pour faire conoaitre Tautre. Au thorax, la disposition n*est déjà plus aussi régulière; sur la ligne médiioe, dans le médiastin, on trouve des organes impairs, et le cœur remplace, à gauche, un des lobes pulmonaires. Mais dans la cavité abdominale la symétrie a presque oooh plétement disparu, à ce point qu'on ne trouve que les deux reins qui la rappelleat. De même pour la fixité qui va décroissant du crâne à Tabdomen, les viscères de celte dernière cavité étant presque tous sujets, à quelques exceptions près, à des variations considérables dans leur volume et leur position. De ces considérations il rcsolie que la description de la cavité abdominale ne peut être présentée avec la même précision que celle des autres cavités, et qu'en assignant à tel ou tel organe des rapports soit avec ceux qui Tenvironnent, soit avec les parois, on est obligé de tenir compte de toutes les causes qui les font varier incessamment.
Les organes contenus dans la cavité abdominale sont, les uns enveloppés presque complètement par la grande séreuse de Tabdomen, le péritoine, les autres simplement recouverts par celte membrane qui passe au-devant d'eux et n'a avec eux, le plus ordinairement, d'autres rapports que ceux de voisinage. Les premiers, grâce à cette disposition, sont extrêmement mobiles, flottants pour ainsi dire et sans atmosphère celluleuse; les autres sont plongés dans un tissu cellulaire abondant, et ne sont sujets à déplacement que dans les cas pathologiques. Ceux-là sont situés sur un plan antérieur; ceux-ci occupent en arrière la a)uclic la plus profonde de la cavité. Ces diverses considérations m'ont engagé à diviser tous les viscères abdominaux en deux catégories : i • viscères contenus dans ce qu'on est convenu d'appeler la canté du péritoine; 2'' viscères situés au-dessous et en dehors de cette membrane. Comine
DE LA CAVfTÉ ABDOMINALE. 6S7
la caTÎié ihoradque, dans laquelle ou trouve les cavités pleurales et le inédiaslio» la cavité abdominale comprend doue deux régions distinctes : une région antérieure Ml intm-ftéritonéale^ et une région postérieure ou extropéritonéale. Celle division. Mitre qu'elle est commandée par la nature môme des choses, c'est-à-dire par la réalité inaloiuiquc, a cet autre avantage qu'elle répond à une nécessité pratique ; les plaies qni atteignent les organes situés dans chacune de ces deux régions diffèrent essentiellement sous le double rapport du pronostic et du traitement.
i* R^ioo antérieure de la ravilé abdominale, ou région iotra-përitonéale.
J*ai dit précédemment que dès la plus haute antiquité on avait senti le besoin de diviser artlliciellement les parois abdominales en trois zones désignées sous les noms d^épiffostrique, ombilicale et hj/pogastrique, et ciiacune de ces zones en trois r^ons secondaires (l). Cette division, qui n'est pas acceptable lorsqu'il s'agit de décrire la constitution des parois elles-mêmes, devient au contraire indispensable bnqu'on veut préciser les rapports des viscères avec tel ou tel point de l'abdomen ; WMcllc il serait impossible de s'entendre. Elle va donc nous servir à faire ce que j'ai Mouué jusqu'ici l'anatomie par superposition des plans. J'exposerai ensuite, au point da vue exclusivement médico-chirurgical, l'histoire du péritoine, celle du tube digOÊàU de l'appareil biliaire et de la rate, en un mot de tous les organes enveloppés par h aércuse abdominale.
Superposition des plans. — Zone épigastrique. — La zone épigastrique se divise BO épiyastre proprement dit et eu hypochondres droit et gauche.
A lépigastre, au-dessous des parois précédemment décrites (2), on rencontre une portion du lobe droit et le lobe gauche du foie séparés et maintenus par le ligament ■npeDfleur, au milieu duquel se trouvent quelques Glaments cdluleux, derniers vertiges de la veine ombilicale ; au-dessous du foie, la portion sous-diaphragmatique de renophage, l'extrémité pylorique de l'estomac et la portion du duodénum qni y frit ioite; entre le foie et Teslomac, i'épiploon gastro- hépatique, qui se porte du ritti» transverse du foie à la courbure supérieure de l'estomac et renferme l'artère et les veines pyloriqnes, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs.
Plus bas et plus profondément se voient V hiatus de Winslow, par où l'on pénètre diBB l'arrière -cavité du grand épiploon, hiatus borné par les vaisseaux hépatiques et ks conduits biliaires; les deux dernières portions du duodénum; et enfin le pancréas, embrassé dans la courbure de cette portion intestinale. Ce dernier organe appartient à la région abdominale profonde, car le péritoine ne fait que le tapisser, ainu, d'ailleurs, que la portion correspondante du duodénum, qui se trouve ainsi filée d'une manière inamovible à la colonne vertébrale.
Là encore on rencontre, toujours en dehors du péritoine et sur le côté gauche des corps vertébraux, l'aorte, de laquelle se détachent les artères diaphragmatiques inférieures, le trépied cœliaque, c'est- k-dire les artères coronaire stomachique, hépatique et spléiiique, puis la mésentérique inférieure, les premières lombaires et les capsolalres; sur le côté droit des vertèbres, la veine cave inférieure ; plus profondément encore, les piliers du diaphragme.
(i) Yojei page 592.
(2) Yoyei Région abdominale antérieurs.
6S8 ANATOmB DES RtCIOMt.
Ces orgines, le trépied coeliaque sartout, sont plcmgte ao milieu d'un tissu cellalaire dans lequel oo trouve de noint>reux gaogliotis lymphatiques, et surtout ht ganglions nerveux d'où émanent ces filets, dont Teiitrelaceroent véritablement inextricalile ronstitue les plexus solaires et tous les plexus secondaires qui accompagoeol les diverses branches artérielles.
Vhypochondre droit est presque entièrement occupé par le lobe droit du foie qui, à Tétat normal, ne doit pas dépasser les fausses côtes; chei les enfants et les femmes il déborde un |>eu leur bord inférieur, ce qui tient, chez les premiers, à son volume relativement plus considérable et au peu de développement du tliorax , chez les secondes, à Tusage du corset. Son bord antérieur, relevé en haut et en avant, esc débordé par le fond de la vésicule biliaire, qui répond aux cartilages des neuvième et dixième côtes. Au-dessous du foie se voient la portion gauche du côlon transvene et tous les vaisseaux et nerfs qui viennent se rendre dans la scissure transverse; tout à fait en arrière la capsule surrénale et le bord su|)érieur du rein, qui laisse sooveat sou empreinte sur la face postérieure du foie.
Vhypochondre gauche renferme le grand cul-de-sac de l'estomac, en avant dnqod, cbex beaucoup de sujets, on rencontre une bonne portion du lobe gauche dn foie; en bas, et plus profondément placée, la rate , reliée à la grande courbure stomacrie par répi|>ioon'gastro-splénique et les vasa breviora, en avant d'elle rcxtréfliili gauche du côlon transv^rse, en arrière la capsule [surrénale et le sommet du nia gauche.
Zone ombilicnle, ^ Divisée en ombilic et flancs droit et gauche, elle correspond à cette portion des parois abdominales comprise entre le bord inférieur des oOtes el supérieur des os iliaques.
A Vombilic, au-dessous du péritoine pariétal, on rencontre le grand épiploon recoa* vrant tous les organes contenus dans ta région; en haut, le côlon transverse ; en bu, les circonvolutions les plus supérieures de Tintestin grCle et le pédicule qui ratUebe à la colonne vertébrale, c'est-à-dire le mésentère, obliquement situé de gauche I droite, du coté latéral gauche de la deuxième vertèbre lombaire à la fosse UliaqM droite. Au-dessous du |)éritoine, dans la région extra-péritonéale, se ^Dient I gaadie la terminaison de l'aorte abdominale qui vient de fournir les rénales, les spermatiqaei el la mésentérique inférieure, à gauche la veine cave inférieure.
lie flanc droit est occupé d'arrière en avant par quelques anses d'intestin grêlSf le côlon ascendant, et |ilus profondément |>ar le rein et l'uretère.
Le flanc gauche a les mêmes rapports ; le côlon ascendant est remplacé parle oôhM descendant, généralement plus mobile.
Zone hypogastriquc. — Elle présente k considérer Vhypogastre sur la ligne né' diane, et les fusses iliaques sur les côtés.
Les parois de Vhypogastre présentent, avec les viscères abdominaux, des rapports très variables. Ainsi, quand la vessie est ^ide, le péritoine qui tapisse leur partie postérieure est en contact avec la convexité des circonvolutions de l'intestin gréiez recouvertes par le grand épiploon ; lorsqu'elle est remplie du liquide, an contra'irei eu s'élevant du bassin dans l'abdomen, elle soulève le péritoine, chasse la masse di petit intestin et s'applique conlre le l)ord postérieur des muscles grands droits, doBt la sé|)are sculemenl le fascia trayisversaiis. Chez la femme, l'utérus vient encore compliquer ces ra|)porls, selon qu'il est ou non dans l'état de gestation, ou renferme des corps fibreux.
OE LA CATIÎÊ ABD0lllflAL£. 6S9
En arrière de la vessie ou des intestins, on rencontre le corps des vertèbres lomjtires el le promontoire.
La foue iliaquie droite est occupée par des anses de l'intestin grôlc, qui recourrent eUes-mêmes le cœcum et son appendice vcrmiculaih! ; ces derniers, tantôt sont amplement appliqués contre le muscle iliaque par le péritoine qui passe au-devant Teai, d*antres fois sont flottants à l'aide d'un mésocaecum. En dedans du cxcnm ît soivanl la courbure du détroit supérieur, se trouvent l'artère et la veine iliaques interne et externe, et enfm, sur un plan plus profond, les muscles psoas iliaques rfanisy et le nerf crural compris dans leur gatne.
Dans la fosse iliaque gauche les rapports sont les mêmes^ seulement le caecum est remplacé par TS iliaque du côlon descendant, qui remplit, en se contournant, preiNque tout Tespace qui existe entre les parois abdominales el les muscles psoas iliaques.
De nombreux ganglions lymphatiques dits ganglions iliaques, plongés dans un dara cellulaire abondant et lamelleux, suivent la direction des vaisseaux iliaques M-devant desquels ils sont placés, et forment comme une chaîne non interrompue.
Ùu péritoine, — Décrire la marche du péritoine et de ses nombreux replis est ue tâche qui incombe à Tanaiomic descriptive ; je me bornerai donc à signaler les painls de son histoire anaton)ique qui se rattachent à la pathologie tant interne fa'exteme. Cette membrane tapisse toute Tétendue des parois supérieure et antéro- Mérales de l'abdomen, et de là descend dans le petit bassin ; la paroi postérieure !tt est presque totalement dépounue, ou plutôt elle en est séparée par une couche boudante de tissu cellulaire qui renferme des organes nombreux et importants. ^nt aux viscères, amsi que je l'ai dit déjà, les uns en sont presque complètement nteloppés, comme la plus grande partie du tube digestif, le foie et la rate ; les autres n sont simplement recouverts, par une ou plusieurs de leurs faces.
Il n'est pas plus possible pour le péritoine que pour les autres séreuses de démonrw l'existence d'une membrane partout continue (1), la surface séreuse seule, ^'esl-à-dire le feuillet épithéliai , peut ôtre suivie sans interniption et dans toute "étendue de ce que l'on a nommé la cavité du péritoine. Mats cette cavité elle-même fvMe-t-eUe? Non, si l'on entend par cavité un espace rempli par un gaz ou un liquide ai permanence, car on n'en rencontre pas plus dans le péritoine que dans la plèvre, it à l'état normal les parois de ces surfaces séreuses sont exactement appliquées 'une contre Tautrc. Néanmoins on peut dire quil y a réellement cavité, en ce sens {u'elle se révèle dès qu'un peu de liquide est versé à la surface séreuse; elle existe kmc virtuellement, et au point de vue pratique c'est un fait important à préciser. )n comprend maintenant qu'il n*est pas tout à fait exact de dire qne les intestins, le foie et la rate, soient renfermés dans la cavité dn péritoine : en réalité, ils sont [Atcés au-dessous de cette membrane et en dehors d'elle. Mais cette distinction, ou [mur mieux dire cette subtilité anatomique, étant admise pour satisfaire les esprits exigeants, je me hâte d'ajouter qu'il me paraît indispensable de conserver le langage ordinaire, et de dire par exemple que l'intestin grêle est plongé dans la cavité péritonéale.
Le péritoine n'ayant que son feuillet épithéliai qui soit partout continu et partoot identique, et ses autres parties constituantes variant avec les divers organes stir lesquels on l'examine, on compi*end qu'il doive présenter, relativement à ses
(t) Voyei Système sét-eux mi des cavités closêu
660 ANATOMIE DES EÊGIOM&
propriéiés et à sa slractare, de notables différences. D*abord il esl loin d'offrir partout la même épaisseur : là où il est soumis à une pression consunte, comme à la partie inférieure et antérieure des parois abdominales, il est épais et résbtant, tandii que sur les viscères, Tintestin, le foie par exemple, il est réduit à une bme mince et sans cohésion.
Il en est de même de la couleur: transparent dans les épiploons, il est blancbitre et opaque derrière les muscles de l'abdomen. Partout où il tapisse les parois, il est doublé d*un tissu cellulaire lâche, dont les lames prêtent et se laissent facilemeol distendre; sur les viscères, au contraire, il est uni aux parties sous-jacentes d'ooe manière tellement intime, qu'il est impossible de Tenlever autrement que par petits lambeaux de la finesse d*une pelure d'oignon, dont la longueur ne dépasse guère 2 ou 3 millimètres.
Knfin il jouit d'une élasticité présentant, suivant les individus et l'endroit oà oo l'examine, de notables différences que l'on ne sait à quoi rattacher. Alnsii tantôt après s'être laissé distendre, il revient rapidement sur lui-même, tantôt il refuse de se laisser allonger; ou bien lorsqu'on surmonte, sans le déchirer, sa résistance, il reste distendu.
J'ai dit que, sur les viscères exceptés, il était doublé partout d'un tissq cellalaire lamellcux, facile à décoller; il est cependant quelques endroits où, même sarlci parois abdominales, il présente avec les parties sous-jacentes des adhérences plos intimes. J'ai signalé au voisinage de l'ombilic, entre le péritoine et le pourtour de la cicatrice ombilicale, des adhérences assez solides pour que, dans les hernies ombilicales, l'intestin éprouvât de grandes difficultés à l'entraîner et à s'en former m sac. Aussi ce dernier est-il alors tellement aminci, qu'on a cru pendant longtemp qu'il n'existait pas.
Mais c'est là l'exception, le péritoine pariétal est généralement doublé d'une coocbe de tissu cellulaire lâche, ce qui |)ermet de le décoller facilement Cette couche celhileusc peut, dans certains points, par suite des frottements ou des tiraillements auxquels elle est soumise, se convertir en une sorte de membrane fibro-celluleoBC qd soutient la lame séreuse et lui donne une grande force de cohésion. On a désigné cette lame sous le ndUi impropre de fascia propria, La présence de cette coocbe celluleuse condensée n'empêche pas la séreuse ))éritonéale de glisser sans difficultés sur les tissus suus-jacents.
H est intéressant pour le chirurgien d'étudier comment s'effectue ce glissement, celte locomotion du péritoine, qui constitue un des points les plus importants de son histoire chirurgicale. Si l'on saisit, ainsi que l'a expérimenté M. J. Cloquet, une portion du péritoine pariétal, celui de la fosse iliaque par exemple, et qu'on le soumette à des tractions modérées et réparties sur une assez large surface pour ne pas le déchirer, voici ce qu'on observe : les lamelles du tissu cellulaire sous-péritonêal se distendent insensiblement, les aréoles s'allongent et s'aplatissent, et le feuillet séreux se déplace sans que l'élasticité de son tissu propre paraisse être pour rien danstt mouvement. Si au lieu d'expérimenter sur le péritoine pariétal, on saisit à pleines mains le paquet de l'intestin grêle, et qu'on exerce des tractions modérées sur son pédicule mésentéri(]uc, ou voit ce dernier s'allonger insensiblement, et cet aUongement se produire par le glissement, sur les côtés de la colonne vertébrale, de ses deux feuillets qui semblent marcher à la rencontre l'un de l'autre, puis finissent par s'adosser. On peut se convaincre, en disséquant la portion du péritoine, qu'on a ainsi
fipliiGée, que tes aréoles cellulaires n*oiit ^lé que distendues et u'ont point subi do tehinirc.
Celle migration du péritoine si facile à effectuer, même d*une manière iinmé^ iate, eipliqne à merveille le mode d'évolution du sac, rallongement quelquefois nodigieux du mésentère dans les hernies, et la formation instantanée d'un sac pariteiDCQt constitué, comme dans les cas de hernies qui se produisent brusquement ; arrivent d'emblée à un dévelopi)ement considérable. De même, c'est grâce à h lilé de ce tissu cellulaire sous-séreux que les chirurgiens doivent de pouvoir, sans Soétrer dans la cavité du péritoine, décoller cette membrane au loin et aller au-< !noiisd*eUe chercher des arti'res profondément situées, Tiliaque interne par exemple, ; m6me l'aorte.
J'ai dit précédemment que le péritoine recouvrait presque complètement ^ mais non xnplélement, certains viscères, et que ceux mêmes qui en paraissaient le mieux en< iloppés, comme l'intestin grêle, avaient encore un |K)int de leur circonférence qui I était dépourvu, celui qui répondait à l'eudroil où se rejoignent les deux feuillets I mésentère. Mais il en est d'autres sur lesquels le péritoine ne fait que passer; la tixiènie portion du duodénum et le pancréas sont dans C4ï cas, en sorte que ces ganes sont presque étrangers au péritoine. Entre ces degrés extrêmes il est des teroiédiaires : et |)ar exemple, le côlon descendant, el l'S iliaque qui lui fait suite, caecum et le côlon ascendant, ne sont souvent tapissés par la séreuse'que dans les nx tiers antérieurs de leur circonférence, le tiers postérieur restant appliqué paroi abdominale postérieure dont il n'est séparé que par un tissu cellulaire irement très abondant. Cette disposition a été mise à profit par les chirurgiens pour nétrcr, dans les cas d'imperforation du rectum dans la cavité intestinale, sans inténer le péritoine, et il est facile de comprendre (|u 'après avoir incisé les parois dominâtes dans toute leur épaisseur, non compris le péritoine qu'on repousse et colle, on puisse arriver en suivant la couche celluleuse sous-péritonéale juscjue sur portion d'intestin dépourvue de séreuse.
Quelquefois il arrive que le caecum et son appendice vermiculaire sont simpleent appliqués par le péritoine contre le tissu cellulaire de la fosse iliaque; dans ce s, » l'intestin se déplace et présente h l'anneau sa face celluleuse, la hernie est pourvue de sac, circonstance qui peut beaucoup embarrasser le chirurgien (i)« faut donc toujours se méfier lorsqu'on opère une hernie étranglée du côté droit, rtoot si c'est une hernie crurale.
La structure du péritoine est celle de toutes les séreuses, c'est dire qu'elle varie km les organes sur lesquels on l'étudié. On a vu, à l'article du système séreux en néral (2), que là où les séreuses pouvaient être considérées comme formant de ritabtes membranes, et non point de simples surfaces, on leur distinguait trois lUIets : un superficiel, dit épithélial; un profond, constitué par le tissu cellulaire n-fiéreux, et un intermédiaire, fibreux, véritable derme ou charpente de la mem* ane*
Le feuillet épithélial est le seul qu'on trouve dans toute l'étendue de la séreuse rilonéale; il constitue une véritable couche anhiste, une sorte de vernis étendu Due manière uniforme sur tous les organes qui font partie du système de la cavité
(I) Voyez page 651.
(t) Voyez page 33.
6(|2 ANATOMIË DfcS RÉGIONS,
dose du péritoine. Le feuillet fibreux n*exLsle que dans le péritoine pariélalel(|M ques-uns de ces replis désignés sous le uoiu de mésos : il est invasculaire k 1(1 normal. Quant au feuillet profond, qu'on nomme plus justement couche $ous-9érm il est plus sujet encore à variations ; on ne le rencontre d*une manière bien di&Mi que dans quelques |)ortions du péritoine pariétal et des mésos, et encore ne \HHm t-il nulle part cette uniformité qui caractérise d'autres membranes, les nmqmi par exemple. Ainsi, il est dans quelques endroits, le mésentère par exemple, paran par de nombreux vaisseaux capillaires que la transparence des deux feuillets sifc ficiels |)ermet de distinguer parfaitement, surtout chez les sujets qui ont succw il une péritonite, tandis que dans d'autres points, derrière les parois abdomiHl antérieures, il en est presque complètement dénué.
Sur les viscères, là où la séreuse se trouve réduite au feuillet épittiélial, paitÎQ lièrcment sur Tintestin où il est appliqué sans autre intenuédiaire, on peutvoir^ transparence la disposition arborescente du riche réseau capillaire artérioso-vdaa qui appartient en propre au tube digestif et forme un de ses caractères dÏNtincii Sur les parois abdominales, au contraire, outre le feuillet épitliélial, ou rencoolRl feuillet fibreux intermédiaire et la couche sous-séreuse ; mais cette dernière, qui iK autre que du tissu cellulaire dont les aréoles ont été aplaties et tassées |>ar les fm^ ments et les pressions, n'est pas plus vasculairc que ne Test ce tissu en général :c'ë dire qu'elle l'est très peu.
Ces différences dans la structure du péritoine selon les |H)ints où on TexaiM que personne n'a fait ressortir, et qui ne sont pas moins prononcées que cdlcsiri^ tives à se^ propriétés physiques, me paraissent éclairer certains puints oiKtn oliscurs de sa pathologie, je veux parler surtout des variations et d(» inégalitési présente dans sa susceptibilité inflammatoire. Il n'est |)as de chirurgien qui o'iii l'occasion de constater combien est vraie cette proposition aujourd'hui passée i FM d'axiome, à savoir : que parmi les plaies de rabdomen , celles qui ouvrent la péritonéale sont infiniment plus dangereuses que celles qui n'y péni^trent pûiflt.iiA même que dans ce dernier cas la blessure n'est pas bornée aux parois muscdiifod a Intéressé des organes imfiorlants, mais situés au dehors du |)éritoine. AutitH^ établi en principe, sans en donner de raisons satisfaisantes, que dans les 9(iff^ qu'on pratique sur le ventre il faut soigneusement éviter d'entamer la tèwtf*^^ borner à la décoller. Pourquoi donc cette innocuité dans un cas, cette gratiiéM l'autre?
Avant de chercher rexplicalion de cet étrange pliénomène, voyons d'abord IsM^ Lorsqu'on pratique la ligature de l'artère iliaque, on est obligé de si-|>arerlep^'i''* pariétal du tissu cellulaire sous-jaceut dans une étendue considérable et de V^' face externe de cette membrane en rapport avec l'air; cependant la périiaiiM* rare à la suite de cette opération, taudis qu'elle est fréquente dans lescasuàbd*! péritonéale a été ouverte, si petite «fue soit l'ouverture. Même innocuité de 11 F desinnammationsqui restent confinées dans la couche sous-|)éritonéale; tant tp** ne déliassent point le feuillet piuiétal, et que le pus n'a de rapport qu'avec Up* externe de cette membrane , les accidents demeurent ceux de tous les j^U^^^ ainsi qu'on l'observe si souvent dans les abcès des ligaments larges e(deliM ilia(|ue. Mais dès que les liquides produits par l'inflammation font irruptioi ^ cavité du péritoine, et se mettent en contact avec sa surface interne, les K*** de péritonite apparaissent et deviennent en général rapidement mortela»
T)K LA r.AVlTf: ABDOMIMALE. 663
D'où vient dooc cette diiïércncc dans le mode d'action des mêmes irritants, sulon u*ib 8ont en rapport avec les faces externe on interne de la uiùme membrane? erait-ce que dans le premier cas lenr action est limitée, tandis qne dans le second Ile peut facilement s'étendre à une partie |)lns ou moins considérable de la surface ^Teusc ? )lais il est des circonstances où rinnammatiiin delà couche sous péritonéale Il répaindue sur une si grande surface, que cotte raison ne peut plus être invo(|uée, n au moins n'est plus siifiisante : par exemple, dans ces vastes phlvgmous des ligaleals larges, dans ces alKès par congestion qui ont envahi toute la région extraêritouéalc postérieure. Comment se rendre compte d'ailleurs de Tabsence complète 'accidents dans un cas, de leur intensité dans l'autre.
Qu'on me permette une hypothèse. On a vu précédemment que des trois feuillets yi entrent dans la structure du péritoine, un seul régnait dans toute retendue de la ivilé séreuse : c'est le feuillet épithélial. Faisant un instant abstraction de ce feuillet, ! sapposc qu'il ait disparu ; la cavité restera, mais ses parois vont se trouver singuèrement modifiées. Du ci^lé des viscères, sur lesquels la couche épilhéliale est applinée sans intermédiaire, elles seront représentées par une immense surface oiïranl iitoat un réseau capillaire d'artères et de veines aussi riche, aussi serré, aussi fourni ■e nulle part ailleurs dans l'économie, et, de plus, pourvu de nerfs pmvenant du "and sympathique, doués comme lous les rameaux qui en émanent d'une sensibilité • pea obtuse à l'état normal, mais s'exaltant à un degré inouï sous l'influence de ïlêH pathologique. Du coiédes parois alxlominales, au contraire, au-dessous de la Hiche épithéliale, on rencontre le feuillet intermédiaire, véritable derme de la séreuse, rmé de fibres de tissu cellulaire condensé presque dé|)our\u de vaisseaux et do !rii, et doublé lui-même partout d'une couche celluleuse généralement peu vasilaire, sous laquelle, |)lus profondément iMicore, on trouve ici des aponévroses, là » muscles, tous tissus réfractaires aux inflammations. N'est-il pas éudent que dans le cavité ainsi constituée, la susceptibilité inflammatoire sera fort inégalement i-éjitie, et que si un irritant vient à y |)énéir(;r, il trouvera dans la paroi formée par s ? iscères des éléments d'activité bien autrement nombreux et préparés que dans ■Ile qui lui est opposée. Or c'est là précisément ce qui arrive dans le cas où l'air, pus, l'urine, la bile, ou tout autre liquide irritant s'introduit dans la cavité périnéaleu Le feuillet épithélial est incapable, vu sa minceur et son peu de consistance, \ protéger longtemps les parties sous-jacenies, et d'ailleurs il disparait au bout de lelques heures, ainsi que par des expériences directes je l'ai démontré dans un Ure travail (1). La cavité séreuse se trouve donc bientôt, en réalité, dans les condiqucj'ai supposées précédemment, et l'on comprend que l'inflammation trouve, les conditions anatomiques de la surface viscérale, des éléments de propagation Ml l'étendue et la richesse expliquent sa marche rapide et son intensité, éléments l'elle ne rencontre, ni dans les deux feuillets sous-jacents à la couche d'épithéUum triétale, ni dans les aponévroses, ni dans les muscles.
Telle est la raison de cette innocuité des inflammations limitées au feuillet pariétal I péritoine, même lorsqu'elles sont très étendues; et l'on peut dire que, tant que ! surface des viscères n'est pas en jeu, le danger n'est pas immédiat et peut être Mjuré. Mais dès «pie la cause irritante s'est mise en contact avec elle, le péril est lunincnl, quel(|ues heures suflisent pour le rendre irrémédiable.
(1) Recherches sur les tumeurs Hanches {Mémoires de V Académie, t. XVII).
Qf^U ANATOMIK DES RÉGIONS.
On pourrail objecter, il csl vrai, qu'il n'est pas de chirurgien qui n'aîl eu Toccasiou de voir de larges plaies pénétrantes de Fabdomen , qu'on avait jugé d'abord devoir être prompteineiit mortelles, se terminer heureusement, et que tous les joor& on a sous les yeux des exemples de pénétration de l'air dans la cavité péritonéale n'ayant déterminé aucun accident, les opérations de hernie étranglée par exemple Serait-ce que, dans ces cas, Taction irritante de l'air sur la surface viscérale ne se serait pas prolongée pendant un temps suRisant pour donner lieu à la destruction de l'épithélium et à Tinflammation consécutive du réseau viscéral sous-jacent, oo qoe rirritahilité inflammatoire de la séreuse abdominale est trl^s variable suivant les individus et la prédisposition du moment? Je ne sais; toujours est-il que les chimrgiflB pnidenls, lorsqu'ils sont forcés d'ouvrir la cavité péritonéale, donnent le conseil, empirique, il est vrai, mais consacré par l'expérience, de ne point trop prolongerles manœuvres, et de faire en sorte que si l'air ou d'autres irritants doivent nécessairement s'y introduire, au moins ils n'y prolongent point leur séjour.
J'ai, quant à moi, la conviction que c'est dans la constitution anatomique très inégale des di\ erses parois de cette grande surface séreuse péritonéale qu'il fiai chercher les causes de ces diiïércnces jusqu'ici inexpliquées, qu'on observe dans les phénomènes qui compliquent les affections de Tabdomen , et ce que j'ai dit saflin pour montrer qu'il est indispensable de réviser la théorie des plaies pénétrantes de la cavité du péritoine. Peut-être alors serait- on conduit, par l'observation réfléchie des faits pathologiques, à ime pratique (ilus en rapport avec ce que nous enseignent Tanatomie et la physiologie.
J'ai déj.*! dit que si dans l'état normal on ne pouvait admettre qu'il y eût une cavité péritonéale, dans le sens qu'on attache ordinairement à ce mot, il ne fallait pas cependant repousser celte expression, qui ne consacre pas une erreur, comme le croit M. Malgaigne, puisque cette c^ivité existe virtuellement. KfTectivement, quoiqu'il n'y * ait, à l'état normal , aucun vide entre les circonvolutions intestinales et les parois abdominales, il n'en est pas u)oins vrai que dés qu'un liquide arrive à la surface da péritoine, il trouve un espace prêt 5 le recevoir, et que la cavité se trouve ainsi constituée. C'est ce qui arrive dans les cas o(\, soit les vaisseaux, soit les conduits on réservoirs qui forment ces parois, se trouvent intéressés; on voit alors le sang, les matières alimentaires, la bile ou l'urine, s'épancher avec d'autant plus de faciKtéqne la surface péritonéale est lisse, glissante et très étendue. Il est toutefois uncdrcoostaiice qui modère cet écoulement, quelquefois môme s'oppose jusqu'à un certain point 11 ce qu'il se fasse d'une manière continue et en grande quantité : c'est la compression qui résulte de l'antagonisme déjà signalé entre la ceinture contractile de l'abdomen, qui tend d'une manière incessante à se resserrer sur les viscères abdominaux, et la réaction élastique des intestins distendus par des gaz. Mais il faut pour cela cpie h» liquide ail de la tendance à se coaguler comme le sang, ou qu'il ne remplisse pas eoinplétemenl à beaucoup près le conduit qu'il parcourt, et qu'il y soit mélangé avec des gaz, conune les matières qui circulent dans l'intestin. S'il ne réunit aucune de ces deux conditions, s'il est fluide coumie l'urine et remplissant toujours et sans mélange de gaz la cavité dans laquelle il est enfermé, comme ce dernier liquide et la bile, la |)ression réciproque des viscères et de la ceinture abdominale non-seulement n'empêchera pas l'épanchement d'avoir lieu, mais aura même pour résultat à peu |)rès iné\ilal)lc de l'accélérer, à moins que la [>laie ne soit très petilc et faite par un instrument piquant.
DE LA CAVITÉ ADDOMINALR. Chfi
Petit le fils (1), auquel on doit d'avoir mis eu lumière quelques-unes de ces particularités, a été trop loin en affirmant que le sang se rassemblait toujours en un loyer, soit au voisinage du vaissoau blessé, soit dans un lieu plus ou moins éloigné et ordioairement déclive, et surtout en disant qu*il en était de même pour le chyme et le pu& Imbu de cette théorie, j'ai été plusieurs fois fort désappointé de trouver des épanchements considérables et diffus de sang et même de chyme h la suite de plaies pénétrantes. Et d'abord j'avais pris ces faits pour des exceptions. Mais une élude plus a|iprofondie et une pratique plus étendue sur un ihéaire malheureusement trop ftcond en accidents de ce genre, alors que je remplissais les fondions de chirurgien en chef de l'ambulance établie aux Tuileries, en juin I8/18, me démontrèrent que la lîmitaticm des épanchements sanguins était un fait exceptionnel, si le vaisseau, soit artériel, soit veineux, dépassait un certain calibre, celui de la radiale par exemple, et que pour les matières alimentaires cet épanchement avait presque toujours lieu, eicepté dans les cas où elles étaient en petite quantité et très gazeuses. Je crois donc que Petit a beaucoup trop généralisé un fait exceptionnel, cl les expériences de Travers, sur les animaux, confirmatives des idées de Petit, ne sont rigoureusement concluantes que pour les animaux.
. Mais si cet antagonisme est insuffisant pour s'opposer à l'écoulement des liquides dans la cavité séreuse, il constitue du moins un merveilleux appareil de compression lorsqu'il s'agit d'cxpuLser des collections purulentes placées sous le péritoine. Il faut pour cela que l'abcès soit récent et ses parois encore molles et souples; car s'il est ancien, s'il a contracté des adhérences avec les parties environnantes ou si ses parois sont épaissies, celte tendance expulsive cesse d'avoir une influence décisive, et la cicatrisation du foyer, malgré ces heureuses conditions, peut se faire longtemps attendre.
Du tube digestif et de ses annexes. — La portion abdominale du tube digestif se compose de la partie cardiaque de l'œsophage, de l'estomac, de Fintestin grêle et des gros intestins moins le rectum.
La portion cardiaque ou abdominale de l'œsophage, si toutefois, dit M. Crufcilhier, on doit admettre une portion abdominale, est ordinairement très courte, et lorsqu'elle acquiert 3 ou /!i cenlimèlres de longueur, cela suppose un abaissement de l'estomac. Enveloppée par le péritoine, elle ne présente rien d'inléres'^ant à noter. Vestomac^ dont la forme a été assez heureusement comparée à celle d'une cornemuse, remplit presque entièrement Thypochondrc gauche et s'avance dans la région ép^astrique jusqu'aux limites de l'hypochondre droit. Fixé par les insertions de Tcesophage et du duodénum cl i)ar les replis du péritoine, il esl moins sujet au déplacement que la plupart des autres viscères abdominaux, et lorsqu'on le renconlre dans les hernies, c'est qu'il y a été attiré par le grand épiploon inséré à sa grande courbore. Obliquement dirigé en bas et à gauche, l'estomac, quoique abrité sous les dusses côtes, est, comme le foie, sujet à déformation par l'usage des corsets trop serrés, ainsi que l'ont constaté Sœmmering et M. Cruveilhic^r.
Il subit de considérables variations dans son volume, ce dont on pi>ul s'assurer en percutant l'hypochondre et le flanc avant et après le repas. 31ais ces changements, comme on peut le voir en Tinsufllant sur le cadavre, ne portent en aucune façon
(I) Polit Ois, Bttai sur Us épanchemenis en général {Mémoires de C Académie de cHi' rurgie, 1. 1, p. 237).
666 ANATOMiE DES UNIONS.
sur la petite courbure que niainticiinent à sch deux extrémiti^s l'cMophage et le ddo- (lénum; aussi parait-il exécuter, en se gonflant, une sorte de torsion sur ses deux insertions cardiaque et p)lorique. C'est à la faveur du dédoublement des lames épiploîqucs entre lesquelles il est situé, que Testomac doit de pouvoir ainsi s'amplifier et revenir ensuite facilement sur lui-môme.
L'extrémité pylorique, dont il serait si important de fixer les rapports d'une manière positive, à cause de l'intérêt qui se rattache è son exploration, est mailieuremement sujette à beaucoup de variations. Cependant on peut dire que, règle générale, elle ne quitte point la région épigastriquc, et qu'elle occupe ordinairement ses linûtei extrêmes du côté de rhy|)ocl]ondre droit.
Comme à toutes les autres )X)rlions abdominales du tube digestif, les deux dernières portions du duodénum exceptées, on décrit à Testomac qtiatre tuniques : une séreuse, une musculeuse, une fibreuse et une muqueuse. Ses vaisseaux, fournis pir les artères coronaire stomachique, hépatique et splénique, forment au niveau de ses deux courbures un cercle artériel complet, duquel partent des rameaux qui couvrent ses faces antérieure et |M)stérieurc en se dirip;eant perpendiculairement d'un bord k l'autre. D'où il résulte que, dans l'opération do la gastrotomie, il faut, pour éviter l'hémorrhagie, diriger l'incision parallèlement aux fibres circulaires, et avoir soin de se tenir à égale distance des deux C4)urbures sloniacales.
Les veines de l'estomac se rendent dans la veine porte. Ses lymphatiques s'abouchent dans les nombreux ganglions situés au niveau de ses deux courbures, et delli dans ceux qu'on remarque autour du tronc cœliaquc Enfin, ses nerfs viennent da pneumogastrlcjuc et du grand sympathique.
De riutextin. — L'intestin proprement dit c^t séparé de l'estomac |)ar la valvoie pylorique. On le divise en intestin (frêle e( ffros intestin ; une autre valvule dite //eo-a^rn/t' établit leur démarcation. Quant à la division de l'intestin grêle lui-même eu duodénum^ jéjunum et iléon, elle est purement fictive et ne repose que sur des données plus ou moins s|)écieuses. Néanmoins il faut la conserver comme facilitant Tétude du tube digestif.
La valvule pylorique qui sépare l'estomac du duodénum est représentée par un repli muqueux épais formé par la membrane muqueuse, que soulève ce plao de fibres charnues circulaires auquel on adonné le nom de sphincter du pylore. Sur le cadavre l'orilice pxloricjiie est fermé, et lorsqu'on y introduit le doigt, on éprouve II sensation d'un resserrement circulaire ; sur le vivant, il-esl également contracté et ne s'ouvre que par intervalles, pour laisser échapper les matières chymeuses, alors qa'ellci ont éprou\é ce commencement d'élaboration digestive (]uc leur a fait subir l'estomac. On a dit que, le pylore se refusait 1a livrer passage aux aliments non élaborés et aux corps étrangers ; c'est un(; erreur : après s'iHre opposé quelque temps à leur sortie, il les laisse passer dans le duodiMnim. Il en est de n)éme des liquides intestinaux qu'on a\ ait prétrndu ne pas pouvoir n>flucr dans restcmiac; les vomiss^MuenL^ de matières fécales dans les hernies étranglées et la présence si fréquente de la bile dans la cavité stomacale prouv(Mit sans réplicpie que le pylore peut se laisser traverser par un courant dirigé en sens inverse. Il n'est donc pas besoin d'instituer d(*s expériences sur les anifnaux ])our démontrer un fait que personne ne conteste aujourd'hui.
Le duodénum est la partie la plus fixe non-seulement do Tintestin, mais encore du tube digestif tout entier, ce qui tient à rinsertion des conduits biliaire et pao-
réttique, qui ii*aaniént pu le suivre s*îl s'était déplacé comme l'intestin grêle; aussi e Ta-t-OD jamais renconiré dans les licrnîcs. Ses courbures et ses rapports lie nous Ibent aucun intérêt pratique ; il est tellement appliqué sur le corps des vertèbres par • feoillels postérieurs du grand épiploon, qu'il est réellement sinon impossible, du wiiM très difficile de Texplorer ii travers les parois abdominales.
hè jéjunum^ qui fait immédiatement suite au duodénum, ne peut réellement être l|aré de llléon, et nous voyons "^ inslow, en dés^poir de cause, se raltacbcr ii une ■ile de pure convention, et proposer d'appeler jéjunum les deux cinquièmes supé- Qon, et iléon les trois cinquièmes inférieurs de Tiniestin grêle. Cette portion du inal alimentaire est d'une mobilité extrême, et c'est li un des traits saillants de sou ialoire ; il obéit à la moindre pression, et ses circonvolutions, qui flottent et ondulent h minière d'un liquide, se portent avec facilité d'un point de l'abdomen à l'autre. DSM déi qu'il existe une solution de continuité aux parois abdominales ou même il lies dn bassin, le voit-on s'y présenter immédiatement et faire hernie. Sa longueur, compris celle du duodénum, varie entre ih et 'i7 pieds, et cette étendue consif9iAe est supportée par un |)édicule relativement très court qui s'étend du côté sche de la deuxième vertèbre lomlNiire à la fosse iliaque droite. Comme la totalité I canal, malgré les indexions nombreuses qu'il décrit, est obligée de suivre la direo Ni de ce pédicule niésentérique, on peut dire que l'intestin grêle est dirigé de gauclie droite et de haut en bas. J'ai dit précédemment ce qu'il fnlhit penser de cette partie I mésentère, je n'y reviendrai pas.
Il est difficile d'assigner des rap])oris exacts à l'intestin grêle qui se porte partout I il y a un vide à remplir, et qui voyage sans cesse de la cavité abdominale dans diedn bassin, sous l'influence des contractions du diaphragme et des muscles de la ànture abdominale. Ce que l'on |)eut dire de plus positif, c'est qu'il occupe rareleni la région épigastrique, et qu'eu général il ré|)ond plutôt aux régions ombilicale B hypogastrique qu'aux flancs et aux fosses iliaques. Dans la ^xisition verticale, il nd à pénétrer dans le bassin, et l'on a attribué aux pressions qu'il exerce sur nténis les dépiaceiuents si fréquents de cet organe.
Les circonvolutions intestinales répondent toujours aux parois abdominales par le oint de leur circonférence qui est opposé à l'inseilion mésentérique, et c'est toujours elle portion qui se présente d'abord dans les plaies et les hernies. Alais entre elle t Ici parois abdominales, s'intcr|K)sc ordinairement le grand épiploon jeté comme n voile sur la toUilité de l'intestin grOle.
8a itrmcture, si iutéressante à étudier au point de vue physiologique, ne sera objet qoe de quelques remarques pratiques. Comme l'estomac, l'inleslin oflrc à tudier quatre tuniques disixisées dans l'ordre suivant : une séreuse, une miiscu- HBP, un)e fibreuse et une muqueu.se.
La iunigue êéf^usc est ici représentée, ainsi cpic je l'ai dit déjà, par un simple ioillet épiljiélial, remarquable par une densité plus grande que partout ailleurs. Elle irme à l'intesiin grêle une gaine complète, excepté au ni\cau de l'insertion mésen* ^ique où une portion de sa cireonférence en est dépourvue. C'est à la faveur de ette disposition que le tube digestif doit de iM)uvoir augn)en(iT rapidement de volume ins rompre sa tunique séreuse à |)cu près inextensible, et rinsntflatiun prouve que 'est bien par une sorte de dédoublement des deux lames du mésentère que s'pfl^cctue ampiiatiou du canal intestinal. Ix^s vaisseaux et les nerfs abordent les parois intestiales par cette portion de la cireonférence de l'intestin dépourvue de séreuse.
6^8 ANATOUIE 0£S RÉGIONS.
A travers la transparence du feuillei séreux on peut voir là couche muscutaife, siloéc immédiatement au-dessous. Pour la préparer, il suffit d*enlever cette couche épithéiiale, ce qui n*cst pas très facile, vu sa ténuité et son adhérence intime aux fibres charnues. Il me semble impossible d'admettre ici, avec M. Cruveilhier, noe couche de tissu cellulaire sous-péritonéal. f^ tunique musculeuse est constituée par deux ordres de fibres, les unes superficielles, longitudinales, les autres profoodo, circulaires; ces dernières sont les plus nombreuses et les plus prononcées. Ce sont elles qui donnent lieu h ces mouvements vermiculaires de va-et-vient qu'on obterre cliez les animaux auxquels on ouvre Tabdomon, mouvements auxquels on a domié le nom de pértstoltiques et anti/férisialtiques, parce qu'ils s'exercent altcmativeinefit de haut en bas et de bas en haut. Chez Tliomme, ces contractions sont bien moias prononcées que chez les animaux, ce (|ui tient sans doute à la faiblesse relative in fibres musculaires. J*ai eu Toccasion de m*en assurer dans un cas bien singulier; c'était sur un individu qui, h la suite d'un coup de feu tiré à bout portant, avait ea la presque totalité de la paroi abdominale antérieure enlevée. L'intestin grêle, qoi, par un hasard incompréhensible, n'avait pas été blessé, sortait presque en totiKié par cette horrible plaie. Je me contentai de le recouvrir d'une couche d'ouate imbibée d'huile laudanisée tiède, et pendant tout le temps que durèrent ces divena manœuvres je fus frappé de la faiblesse et de la lenteur des contractions, ce qm m'étonna d'autant plus , que le blessé était en pleine digestion lorsque l'accident lui arriva.
Cette faiblesse de la contractilité intestinale chez l'homme, comparée à celle qo'oa observe sur les animaux carnivores, les chiens par exemple, me semble de natareà mettre en garde contre les expériences de Travers, desquelles il semblerait résaller qu'on peut blesser l'intestin, soit en long, soit en travers, le lier même et le rédoire ensuite dans le ventre, sans que l'animal éprouve autre chose que quelques vomiM* ments. Chez ces animaux la contraction des fibres musculaires est telle, qu'elle (erme la plaie et s'oppose à l'éroulement dos liquides intestinaux, en soiie que l'inflaoh mation du péritoine se limite el reste modérée, ne s'étendant que rarement i toole la cavité séreuse. Or ce n'est pas ainsi que se passent les choses chez l'homme, et tous les chirurgiens savent combien sont rapidement mortelles les blessures des intestins, soit en long, soit en travers, lorsqu'on ne peut parvenir par la suture à empêcher répanchement des matières dans le péritoine. Quant à l'obstruction oonH plète de Thitestin par une ligature, il sufiit de réfléchir h ce qui se passe dans le volvulus, pour comprendre que dans re8|)èce humaine la mort en serait le résultat inévitable. C'est ici le cas de dire, plus que jamais, qu'il n'est pas possible de coodira des animaux à Fliomme.
11 est toutefois une disposition anatomique qui, lorsque les plaies sont très étroitef et faites par dos iustrumonts très (>oinlus, peut, jusffu'à un certain point, s'opposer à l'écoulemenl dos liciuides intestinaux : c'est la facilité avec la(iuelle la membrane muquouse fait hernie cuire les lèvres de la plaie. Mais il n'y faut pas trop compter; car, pour |)ou (pie la blessure ne soit pas oxacteniont obstruée, les mouvements pé* ristaltiquos de rintoslin feront rofluor quol(|uos gouttes des niatières ordiuairenieot très acres que contient le tube intestinal, et cola suffît pour qu'une péritonite intense se dèclan». Il n'y a donc guère que les piqinvs faites avec des instrunients extrêmement acérés, comme dos aiguilles, qui jouissent de celte heureuse prérogative. Aussi, dans ro|x*ratiou de la hernie étranglée, lorsqu'on ne peut réduire l'intestin
lé outre mesure par les gaz, a-t-on donné le conseil que j*ai suivi quelquefois, Nrt je me suis bien trouvé, de le piquer avec une épingle pour le détuméfier. ) ouverture, suflisante pour donner issue aux gaz sans laisser écliapper les lies, permet de le réduire plus facilement, et Ton évite ainsi de lui faire subir des teoB qui ne sont pas sans influence sur le développement de la péritonite. I immque fibreuse^ sur laquelle slusèrent les fibres charnues, Tient ensuite et ne mte rien à noter.
I iuniqve muqueuse est de toutes la plus importante; on Ta encore désignée sous MD de populaire ou villeuse, en raison des saillies innombrables qui hérissent iHace interne et la font ressembler à un velours bien couvert. Sa surface externe fe pir un tissu cellulaire assez lâche à la membrane fibreuse, ce qui lui permet Haer facilement sur elle, et de se déplacer eu masse, ainsi que cela arrive dans isde plaies intestinales ou d*anus contre nature. On voit, en effet, dans ce dercas, h muqueuse tout entière se porter au dehors, s'exprimer, pour ainsi dire, vert l'ouverture de Tanus anormal, et former une sorte de bourrelet pouvant hîr une longueur considérable. C'est là peut-être un des plus grands obstacles radicale de cette dégoûtante infirmité : car si le chirurgien veut l'exciser, le malade à des hémorrhagies d'autant plus épuisantes qu'il est déjà très li par une nutrition insuffisante ; s'il veut au contraire simplement le repousser réduire dans la cavité intestinale, il peut survenir des accidents redoutables ogiement. C'est encore dans cette couche celluleuse que s'accumulent les les dans cette variété d'oedème sous-muqueux où l'on observe un boursouflede celte membrane villeuse tel, que le calibre de l'intestin peut en être comuent obstrué.
muqueuse présente dans sa structure intime tous les caractères que j'ai assilox muqueuses en général. Sa surface interne est soulevée par de nombreux auxquels on a donné le nom de valvules conni ventes, évidemment destinées à enter la surface absorbante sans rien changer aux dimensions de l'intestin. commencent dans le duodénum, à /!i ou 5 centimètres au-dessous du pylore, ninuent graduellement à mesure qu'on approche du gros intestin. Aussi, dans lies du ventre avec lésion des intestins, est-il possible de reconnaître approiiement quelle est la portion d'intestin blessée, d'après le plus ou moins grand ire de valvules conniventes que présente sa surface interne. n*aî rien à dire des villosités, des glandules duodénales, et des follicules solitaires minés, si ce n'est que ces derniers, désignés sous le nom àe plaques de Peyer, 'on trouve surtout au voisinage de la valvule iléo-caecale, sont le siège d'altéra^ aoatomiques caractéristiques dans la fièvre typhoïde. I artères de l'intestin grêle viennent toutes de la mèsentérique supérieure. I veines se réunissent pour former la grande mésarajque et font partie du sys« de la veine porte.
I lymphatiques se jettent dans les ganglipns méscntériques. I nerfs^ enfin, sont fournis par le grand sympathique et émanent du plexus e.
D^est point très rare de rencontrer sur l'intestin grêle, et particulièrement sur I, des diverticules qui varient de longueur, les uns pourvus d'une cavité qui Dtinue avec celle de rinlcslin, et les autres représentant des cordons pleins et SL Ces appendices semblent réellement être une bifurcation de l'intestin, comme
650 A5IAT01llt DES ■tCIOTIS.
dans le cas poblié par M. Bonrier f I ). Op ea a «« knoer aaloor d*oiie anse iiitfitiifale une sorte de ligature et interrompre le conn des natièmL Moscati, M.Rafer(2), M. Parise (3) et le docteur limer 'h), ont frit cmuialtre des bits de ce genre ^ nécesbilent l'opération de la gastrotomie.
I^ portion du gna int^tiin comprise dans l'abdooiefl se compose du oecom, à côlon ascendant, du côlon transverse, du côlon desceedint et de IS iliaque do cAha. ^itle portion du lulic digestif dt-crit un cercle presque oom|ilet de la fosse iliaqn gauche li la fosse iliaque droite, dans lequel se troute inscrite la masse des dma- \ololions de rinlfslin grêle.
Presque partout le gros intestin est situé sur un plan plus profond que le petit, « romine, d'ailleurs, le péritoine le fixe plus sotidement contre les parois abdomiaaK il est \\m\ moins sujet à déplacement et on le rencontre bien moins MqoenoNal dans les hernies.
Knfin son calibre est beaucoup plus considérable, et il présente k sa surface ài bosselures qui ne ftermetlent pas de le confondre avec la partie supérieure du tik digestif.
Telles 5nnt le» iiarticularilés anatomiques qui, extérieurement, autorisent cdU dÎTision de rinlestin en gros et petit ; mais elle est en outre commandée par la pié* sence de la \aliule désignée sous le nom d'iléo-cjecale ou de Bauhin, qui forme cain ces deux portions du tulie digestif une véritable barrière dite i7es apoihicaim, parcs que Ton a\ait cru |)eiidant longirnifis qu'elle opposait aux lavements un olntadft insurmontable. KIU* est, en efîei, disposée de telle manière, qu'elle permet très iaei« Icinont le |)assago des matières de Tiléon dans lecsecum, mais qu'elle s'oppose, caM redrossant, à l<'ur n'flnv du cvcnm dans fintestin grêle. Toutefois les expérieatti de de liaen et de llalcs sur les chiens démontrent que, sur ces animaux du moias, les liquides injectés |>ar Taiius |)euvent franchir celle barrière et sortir même par b gueule. De ^on côté, Paletta affirme a\oir \aincu sur lecadavre, et même sur le livaBli la résistance de cette \aUulcen pratiquant des injections. J'ai maintes fob, dansian cours d'anatomie, essayé de faire passer des liquides du gros iulestin dans rintfUli grêle, et si j*ai pu (|iiclqnefoi8 y réussir, plus souvent cela m'a été impossible; il a'ca est lias do niénie (l(*s k^/. (lu'on fait refluer assez facilement. Je suis donc diipoiél partager l'opinion de M. Cruveilliier, qui |>ense qu'elle met obstacle d'une maaièrt absolue au |>assa;;o dos matières focalos. l^s deux \alvesde œ re|>lt sont asses rUn tantes |)onr que clioz quoWiues sujets on produise plutôt la déchirure des parois latofinales que celle de la \aUule en |)oiissant lo liquide avec vigueur. Aussi je doute qai les chirurgiens se docidont à ronou\eler les expériences de Paletta sur le vivaBl« malf^ré r(*s|M>co do sanction que scMnblo leur donner M. Malgaignc, en rap|ielant sa cas de \ohulus guéri |)ar le docleiir Renati au moyen de ces injections forcé«*s (5).
La vnUuIo iléo-caTale no rossoinhio nullomonl au repli pilorique ; elle ne renferme |M)inl do fibros niusculairos cl no pont ou aucune inanièro jouer le ndc d'un spliiucler.
I^ arcnui, |)ariio la |)lus voluuiineusodu gros intestin, forme une \érilable |)OcJir, un rennouionl dans lo()uel on a >oulu \oir une sorte de deuxième estomac où i'k-
(0 Hullttinx rifi l' Amdntiifi de mrderine, tr» a\ril IRr>f,
(2) Archivai de médecine^ t. V, p. (»8.
(3) liuUvIitis de r.\raa(tiiii\ l. XM, p. 'MG.
(4) !)e lajmttilumia in vtdvulo nfcosarin. Marl)iirg, 1843. (ft) Maliaigiie, Avatomie chirurgicale ^ t. Il, p. 207.
DE m CAVITÉ ABdOMIMALR. 651
plirait une seconde digestion. Je me garderai bien de discuter cette théorie, qui parait qo'ingénieusc, et je tne bornerai è dire que les résidus des matières taircs y séjournent longtemps, circonstance qui n*est certainement pas sans hMDce sur la fréquence des inflammations de celte ix)rtion de l'intestin et du tissu IWaire qai i'entoure. Il est eiïectivement plongé au milieu d'une couche aréolaire Mdlle* extensibles, qui seule le sépare de l'aponévrose du muscle psoas iliaque. t^km BOUfcnt il n'est recouvert de péritoine que par sa face antérieure, très rare- ■I il en est enveloppé à la manière de l'intestin grêle, et par conséquent compris ■i oa repli séreux désigné alors sous le nom de mésocaecum. Celte disposition yfcpie comment il se fait que le pus puisse le décoller de la fosse iliaque et le relir en dedans, ainsi qu'on l'observe dans les abcès si fréquents consécutifs à son lammalMMi ; et comment il arrive qu'il puisse s'engager dans le trajet inguinal ou tfandJlMiloni crural, sans être recouvert de péritoine, d'oil les hernies sans sac, cas Moiement embarrassants pour le chirurgien. J'ai opéré à la Pitié, alors que je ■pbçais M. le professeur Laugier, un homme de cinquante-cinq ans qui présentait Né dispostilion. Il s'agissait d'une hernie crurale droite : je fis soulever la peau par leide* j'incisai le pli dans toute son épaisseur du sommet à la base, et, lorsque je ni relondber les téguments, j'aperçus quelques bulles de gaz qui sortaient du É de la plaie. Gela me parut si singulier, que je ne pus d'abord y croire; ayant m agrandi mon incision, je vis distinctement sourdre un pus liquide mélangé |BB qa*à Todeur je jugeai être du liquide intestinal. Je disséquai en redoublant de bnalions, et en quelques c^ups de bistouri je découvris un cordon cylindrique tje reoonnuB pour l'appendice vermiforme. dette fois, plus de doute, il s'agissait ■e hernie du caecum sans sac; après une dissection pénible, je parvins enfin à er complètement l'intestin, puis je procédai au débridement. I^ réduction se fît t fKÎlilé» je conservai seulement au dehors l'extrémité de l'appendice qui avait été reste dans l'étendue de quelques millimètres, et, pour plus de précaution, je la istins par an Gl. Quelques jours après le malade sortait guéri, sans avoir éprouvé plan léger accident.
Lecaecom, outre son appendice vermiforme, présente encore à sa surface d'autres pnriices gpraisseux quelquefois assez volumineux.
be Mon ascendant est une des parties les plus fixes du canal intestinal ; il répond avant au flanc droit et se trouve séparé des parois abdominales par quelques cir^nvolvtîont de l'intestin grêle; en arrière, il repose sur le carré des lombes et le ha droit, dont l'isole une couche de tissu cellulaire analogue à celle qu'on trouve I arrière du caecum.
Le td/on itamoerse lui fait suite et occupe les limites des régions épigastrique et abilicale, ainsi qu'il a été dit précédemment. 11 est extrêmement mobile, décrit OTent plusieurs sinuosités et se trouve maintenu par le repli du péritoine, dit mésotlon Iransverse. il répond en haut au bord inférieur du foie, qui présente souvent le sorte de dépression pour le recevoir, et à la vésicule du fiel, qui laisse sur lui une npreintc jaunâtre cadavérique. Ce rapport explique comment des calculs biliaires it pn ainsi passer directement dans le tube intestinal par ulcération progressive des !ux parois contigues du résenoir biliaire et de l'arc du côlon. Il est appliqué ntre la paroi abdominale dans la région épigastrique, où la percussion permet de reconnaître. Dans l'hypochondre gauche il est recouvert par l'estomac, qui, dans liât de vacuité, le laisse complètement libre.
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pir^vffK u>nffchf\ 'm b i^numM*- «v «^ cMrfT« respûe ée Baûnn» fioles ^Fm u%\nm% A^ti\ b ''^«ti'^ pHiM-niMr : »6im A^tnAe éti^ i 'jmkt tiLr« aMûiérée cmmbH r^;^t#^r Y^\w\yà\, \um ikhi ooiq»^, df»» iifX!9^ ««lai &e«r «ipRkktML Dhs crtéM^i «^ r^^ifi^^rn »«^f, k« par^n.^ de b rvisMa rt» inenhiafa^ smk laMMédùls, et c'ert bquVHi \ii-n^\t^ \t^H\xkun ^irut fforMfoer as law cmChe Httare par b nédaÉ dite d#! IJtlr^,
fa niTuriurf. du ^rrift inlesfiii diiTrr^^de c^< de riatesùa snHe': 1* en ce ^r^iv! abdorninalfr n^bil ^otnrnt qne upi^^^r sa bce aalérieiire; lecôkNil H I > flb^|tjf; font vruN fxci'piKMi; 2* fil ce qoe les fibres moscolciBCS kagWI* fiak!», ^M li^ti d'rfri: diWrniiifV'S et de former une OHicfae onifomie, fOOldspHil en Xum barid«;!ciwr<» dans linter%alle des'|ii«lleâ les aolres tnniqnes istcstiaaki fal^ iiernie, r^r qui ronstiiuc des iKisscrlurc-s caracténstM|iies; 3* cnfio en ce qoe la MM qu^^iM! iM' pr/rHf'iiU? pliM de \alvulfr> coiini\ entes, niab de simples eataceaMW nirnii|Kyndanis aux hohMfhjrcs, pciint d cminences papiibires, oC une quantité ciÉk; dArabUr d«r Krr»«t follicules miiqucui.
\â*% itrîn f^ du KFCM inlchtin sont fournies par b mésentérîqiie sapérteore jœqi'M ; milif'U d(! Tare du ailon, et par la inéscntcriquc inférieure pour tout ce qui est M
au d(*lii.
\a^ VfiiifH suivent la mrMiic direction que les artères.
\A*n vniHHfifnjM hjmjilttitlque% sc jcUcni dans des ganglions qui longent le tarf adhérent de riniesiin.
Kniin ien n^r/> sont fournis exclusivement par le système du grand sympalhiq*'.
Li porlinu du hibe digesiif comprise dans l'alMlomen se trouve donc presque pairtout présenter deux surfaces, ime externe ou |K'ritonéale ou séreuse, et une inteM mi muqueuse, entre |es<pielles on trouve des fibres muscidaires et une roembrM nbreum*. Or, il s'en faul beaucoup que ces diverses prtios constituantes ponèM;
même su8ceptibilîté jiathologique, et à ce poiut de vue ou |)€ut dire cprelles difwnt anUDt l'one de l*autrc que par leurs propriétés physiologiques. En eiïct, autant ■vfice séreuse est prompte à s'enflammer sous rinflucnce du plus léger irritant I sabir toutes les conséquences de Tinflammation, c'est-à-dire l'adhésion, la puloBce, etc. , autant la surface muqueuse supporte patiemment la présence et le ■Md des excitants el même des corps étrangers. Aussi dans les plaies pénétrantes irabdomen, dans les herniers étranglées, \ oit-on les parois séreuses du tube digestif ■Incler en quelques heures des adhérences intimes soit entre elles, soit avec les MB abdominales correspondantes, tandis que les surfaces muqueuses peuvent rester I contacl an temps indéfini sans avoir la moindre tendance à se réunir. Il y a plus, mt qoe si la surface séreuse vient à être mise accidentellement en contact avec la irfiN:e moqueuse, l'adhérence ne se fait point davantage. C'est à M. le professeur ibert (de Ijimballe) qu'on doit d'avoir mis en lumière ces précieuses propriétés, dont a so tirer un si brillant parti dans le traitement des plaies du canal intestinal. Au sa de réunir les solutions de continuité sans précaution et d^aflfronter simplement ■s bords de manière qu'ils se correspondent ou k peu près, comme on le faiil a? ant lui, M. Jobert, fondé sur cette rapidité d'adhérence des surfaces séreuses, ■wrae en dedans les bords de Tintestin divisé, de manière que leurs surfaces UlODéales se correspondent, et les maintient affrontés par la suture; en un laps de
généralement assez bref, l'adhésion est aswsez solide pour que le cours des se rétablisse. Des succès nombreux et ré|)étés ont sanctionné cette pratique, kqœlle le nouveau mode de suture inventé par M. Gék (de Nantes) est venu ter son appui.
Ûe l'appareil biliaire, — Le foie est la plus grosse glande de l'économie ; il occupe ■C rbypochondre droit, qu'il remplit complètement, s'avance dans la région épi- Bbiqae et jusque dans Thypochondre gauche.
On est étonné de voir un organe aussi volumineux, qui n'offre pas moins de i il 30 centimètres de développement dans son diamètre transversal et qui pèse UCuelleoient de 1500 h 2000 grammes, n'être suspendu que par des replis périto-
minces et transparenis, qui sembleraient devoir se déchirer à la nnoindre Ces replis, au nombre de deux, sftnt : le ligament falci forme ou liynment wpen$eur du foie^ qui établit une ligne de démarcation entre le lobe droit et le ht gauche, et le ligament coronaire, qui occupe toute la longueur de son bord su- Henr, oa, si on l'aime mieux, postérieur. Ce dernier se termine à droite et à gauche rdeax replis triangulaires auxquels on a donné les noms de ligamerd triangulaire raii et ligament triangulaire gauche. I.e foie est en outre maintenu par les adhé-
de la veine cave inférieure, qui occupe une écliancrare profonde creu<»Hf sur bord postérieur, et par les intestins et Testomac. qui lui forment comme une sorte e coussinet mou et élastique sur lef|uel il rejxise par î-a face inférieure. Au^si ces Eflërents moyens de suspension «ont-ils quelquefois insuffisants pour prévenir le liphcement de cet organe, et chez les femmes surtout, on le trouve soinent d^rsiendn; on l'a vu chez elles refoulé jusque dans la fo^se iliaque, ce qui était dû sans bote \ la pression exercée par des coniets tn^p sen'«}s. pres»i»i?Mi qui. à la longue. 'eipoke de la place qu'il occupe normalement.
Aucun organe peut-être ne présente nne plus grande malléabilité, à ce point qu'il K laisse déprimer par tout ce qui l'en^iroime: c'est ainsi qu'il consene l'empreinte les côtes, des reins et même du côlon tran5ven»e.
662 AMATOMIK DBS BÊGIOMS.
droite et l'iliaque priiuili\e gauche. Raremeui cetie divinoo a lieQ plot has; souven, au contraire, elle se fait plus haut, liaas son parcoara elle fournît mcceanYeimat, de haut eu bas, les diaphragmaiiques inférieures, le troue cœlîaque, la méseatériqai supérieure, les capsulaires moyennes, les rénales, les ovariques ôa spennatîqMs, li méscnlérique inférieure, et euûn la sacrée* moyenne que quelques-uns ont regardée comme sa continuation. De plus, de ses [)arlies ixislérienres et latérales se délacheat, au niveau do chaque vertèbre. k« artères lombaires analogues des intercostales, ordinairement an nombre de quatre. Kn avant, elle est recouverte tout i fait en hiut cl au-dessus du tronc cceliaque par le ganglion et les plexus solaires; au-dcmoos de ce tronc <*t de l'ori^ino de la niésentériciue su))érieurc par le pancréas et la troUèas portion du duodénum ; |)lus bas, entre la naissance des deux mésentériqnes, flk n'est plus Ké|)aré<* du péritoine que |)ar le plexus aortiqne, et, comme en ce pnat b colonne lombaire forme une saillie à cxinvexité antérieure, ses battements de\ieiiBCBt sensibles à la main qui déprime fortement les parois abdominales contre les coipi vertébraux. Aussi a-t-on choisi cet endroit, qui ré|)ond immédiatement au-deais de l'ombihc, comme celui où elle est le plus accessible, soit pour y exercer unecma* |)ression qu'on |)eut rendre assez énergique fMur suspendre UHHUentanément le pom du sang dans toute la |)artie inférieure du tronc, soit jXHir y jeter une ligature, opération que, selon moi, réprouve la saine physiologie. Ëneiïet, l'anastomose par iavrulation entre les extrémités d(» deux méseutériques, entre les artères lombaimcl les circonflexes iliaques, entre la mammaire interne et l'épigastrique, ne saorÉ en aunin cas rétablir assez, promptement la circulation dans la moitié inférieure di cor|>s |N)ur em|)écher la gangrène de survenir, à supposer que le malade écha|i|A aux dangers de cette opérati(»n téméraire, exécutée, sans succès d'ailleurs, pr A. (ioo|)er et J.-ll. James. <)uoi ((u'il eu soit de ces prévisions, si jamais qnelqa'ui \onlail marcher sur les traces de ces hardis cliirurgiens, il devrait faire en sorte, il \oulail se ménager même la probabilité d'une réussite, de ne |)orter la l^atnR qu'au-dessous des artères rénales qu aucune anastouKMte ne peut supfdéer. Dam le cas contraire, le sang ne |M)nvanl plus se dépouiller de l'urée, la mort suniendrnt infailliblement et 1res pmmptemcnl. Il est passible d'ailleurs, ainsi que l'a proofé M. tano fl), d'arriver sur cette artère sans ouvrir le |)éritoine, ce qui ne me ptrA |)as constituer un grand avantage, vu les dégâts considérables auxquels donne lieace décollement de la scM^euse.
L'aorte est côtoyée à droite par la veine ca\e inférieure, dis[)Osition qui rend compte (l<> la |K)ssibililé d'une connnunication |)ermanente entre ces deux vaisseaux et de rétablissement d'un anévrysme artérioso-veinenx dont j'ai eu l'occasion d'observerno cas. Knlre la veine el l'artère on trouve le canal thoracique, et enfin, au-denoos et en arrière de ces deux vaisseaux, \v grand sympathique qui se rapproclie de Taorte surtout \ers sa partie inférieure.
Des ganglions lym))liati(|ues nombreux, dits aortlqties, entourent l'aorte dans toute sa longueur.
Tels sont les ra|)ports immédiats de l'aorte abdominale, qui n'est sé|>arée des vertèbres que par un tissu ceiiulain* peu abondant. Klle contracte de plus, a^er les viscères contenus dans la ca\ité ]H'rilonéale, des rap|M)ils sm* lesquels j'ai déjà attiré l'attention.
(I) \(/i/iW/«î mvfhode pour prati(/uer la ligature de Vaorle ahdowinah' san^ ouvrir le prr»* roîiifi. — .Nutc lup h la Sociéti' do chiriirgip, lo 17 mai ISrU.
le UDe membriDe fibreuse, la capsule de (ilisso», qui |M*nMrc oniro clia<|i]o griDiiUtîon qu'elle enveloppe et isole coniplétcmont. Au-dcHsoiui de aHlo luenibraiii^ ■D rencontre ks granulations serrées qui coin|)oseut le ijksu propre de Toi-giiiie et lai donnont Taspect granitique. Lorsqu'on incise le foie, on rcinaiipie «pril ne prépente point une teinte unifonnc, et que son tissu généralcinout jaiiiiàlre est purst^iiié de points d*on ronge brun foncé ; c*est fondé sur celle différence de roloralion, que Verraitt avait admis deux sortes de granulations, les unes d*un rouge brun, I(*h iBtrcs jaunâtres. I.es recherches modernes ont prouvé que cette distinction était mal tedée, et qn*il n'y avait qu'un seul ordre de granulations. A cha(|ue granulation ahoolksent une veine, une artère, et roriginc d'un conduit liépati(pie; (Mitre ces paniilationB on ne signale point de tissu cellulaire. Serait-ce la raison |)our lacpielhs la abcès idiopathiqucs de foie sont si rares? Toujours est-il que le ()us qui s'y développe apootanéuient, et en dehors de toute cause générale diathésique, est d'un brun plus on moins foncé, quelquefois même de couleur chocolat, coinnit' si les éléments propres du foie avaient concouru à sa formation; tandis que celui qu ou y trouves due le cas de diathèse purulente par exemple, présente la teinte blanche qu'on lui reooonalt partout ailleurs, ce qui tendrait à prouver qu'il ne s'y forme point d(* liQlei pièces, mais que puisé ailleui*s, il vient se déposer là eu nature et molécule «i ■oUcole.
La distribution des vaisseaux sanguins dans le tissu du foie est telle qu'il faut que Isi instruoients pénètrent encore assez pnifondément pour en intéresser d'un calibre coDsidérable C'est d'ailleurs un organe très vasculaire; car outre l'artère hépatique, qm parait destinée à la nutrition de sa propre substance, il reçoit encore tout le qfitèine de la veine (wrte qui s'y distribue à la manière des artères. Ces deux vais- ■nnx pénètrent dans la substance du foie par le sillon trausverse, qui livre également pessage aux conduits hépatiques à des vaisseaux lymphatiques nombreux et aux iiei fs. Quant aux veines hépatiques, dout le voltime est considérable, jiartics de tous les poinU du foie, elles convergent vers le sillon de la veine cave inférieure, dans hqnelle elles se jettent au niveau du liord pcislérienr. Klles offrent ceci de fiarticu- Her, qne lorsqu'on les divise, elles restent b<}antes, leurs f)arois adhérant au tissu dn foie; aussi peut-on les considérer plutôt comme des canaux veineux' dans la subatauce de cette glande, que comme des veines proprement dîK'S. circonstance n'est pas sans importance, puisque, dans le cas où une de ramiflcations viendrait à être blessée, rimpcjssibilité oi'i se trouveraient les fiarois de se resserrer favoriserait la continuation de l'Iiémorrliagie. li'autre fiart, elles M>nt dépourvues de valvules, et l'on comprend que, quand la circulation veineuM; est emlNirrassée, elles laissent le foieeiposé à toutes les ams^iwnors qui fieuvent n'-sulter du reflux du sang dans leurs extrémités radiculaires. (a: s «ut ces éis\fif»ït'nftts qui ont bit aaitre ces théories surannées de Rertraodi et de Fouteau. fionr expliquer la coïncidence, qui ne leur avait |ioint échappé. d<s abcès du Une avec le^ plaies de U'-u-, Aujourd'hui qne b défouvtrrtr' de la phlébiie et de i infectifin jMjruhmte e»t venue jeter sur cette que!4kMi une lumière inatt4'iidue. il serait oiseui de s'atia/Jser a repn;duire ces opinions pnnr les réfuter.
Les roi es éîiiafr^$ seronifAsent du ^<r/«/// A^/w/f'^b^. du CHuiuit etde b liMirul*: CfMiique et du canal clè^ji^^/y^. Le canal ti«^pa'ique, âpre?» on trajet a^ez '.ourt, semble se diviser en deuicanani, l'un qai vrprjrieen baut#:ten ata:if, ets'abov.lje avec la vésicule bilbire ; ViuW: qti «f r:in;«r «ro l>a% ^t «-n d^^dabv. et te jeU« danv b
56^ A?iATOMIE DES HÊGIOKS.
lie grand êympathique oiïrc ici son plus grand dévdopperoeot ; les gingliuiH Pilaires et seini-iunairc, d'où émane le (ilexus solaire, onl été regardés par Bicliai (X)nime le centre du système neiTcux sympathique, conuae un ceneau abdomioai, <a j*ai déjà dit qu'ils étaient situés au-devant de l'aorte, autour du tronc oœliaqae. On trouve de plus, sur toutes les artères qui émanent de l'aorte et se rendent dani les viscères ou même dans des muscles, des rameaux nombreux qui formenl^n s'entrecroisant, des plexus inextricables : ainsi on en rencontre sur les artères diaphragmatiques inférieures, méseuténques, rénales, au-devant de l'aorte eile-mènif, auxquels on a donné le nom de plexus diaphragmatiques, mésenlériques, rénaux H lombo-aortiques, et enfin on en voit encore sur les côtés de la colonne. Je sîgoale de nouveau les troncs dn grand sympathique lui-même qui vont se porter dans le bassin.
Le plexvs lombaire, formé par rentrclaccment des branches antérieures des doq paires lombaires, est, à son origine, placé entre les faisceaux vertébraux et traniversairesdu psoas; il émerge bientôt des fibres musculaires pour se porter, dans les parois abdominales, à la région antérieure de la fesse, et dans les téguments de b cuisse et du scmtum. I^es branches qu'il fournit sont nombreuses, les unes sont dites collatérales et les autres terminales. Ix^s branches collatérales, au nombre de quatre, grande et petite abdominale, inguinale externe et inguinale interne, se portent transversalement en dehors, puis un peu obliquement en bas pour gagner la paroi abdominale antérieure. Au sortir des fibres du psoas, elles se placent dans la couche Kous-[)éritouéale. Quant aux branches terminales constituées par les nerfs obtonteur, crural et le cordon loinbo-Kacré, elles seront étudiées à propos du bassio. La situation de ces diiïércnts cordons nerveux au milieu des fibres du psoas rend compte des vi\es douleurs qu'éprouvent les malades affectés de psoîlis.
Les vaisseaujL' lymphatiques viennent se jeter dans des ganglions situés au-deiaat de la colonne \ertébrale et entourent l'aorte et la veine cave; ils sont nonibreui, et les vaisseaux eiïérents qu'ils émettent aboutissent, les uns au réservoir dePecqoet, origine du canal thoracique, situé sur le devant de la deuxième vertèbre lombiire, les autres directement au canal thoracique. Il n'est |X)ini rare de trouver ces gaaîdions tuméfiés et engorgés [)ar les affections inflammatoires ou autres qui se déieloppent dans les organes situés au-dessous d'eux, et dans certains cas, chez ks individus maigres, par oveinple, il est possible, même sans grande difficulté, de les explorer en déprimant les parois alMloniinales.
Tous les éléments que nous venons d'étudier sont plongés dans une couche de tissu cellulaire, dit sous-péritonéal, plus ou moins abondant selon les sujets, et dosi l'histoire sera mieux placée dans le chapitre consacré à l'abdomen envisagé d'nne manière générale.
B. — Etage in fr rieur du plan nôdouiinrd profond ^ ou fosse iliaque. — J'ai déji dit que ce n'était ({uc pour faciliter l'étude de cette im|)ortante région que je l'avais séparée de la précédente ; ses liniites, les supérieures surtout, sont donc purement artificielles. Circonscrite latéralement et en haut par la ciixonférence de l'os coxal, je la fais inféricunMUcnl s(; lerminci* à l'arcadi; de Fallojie, tandis qu'en dedans elle est limitée par \v. bord interne du psoas sur lequel sont couchés les vaisseaux iliaques, tni, si l'on aime n)ien\, par la circonférenre du détroit supériein'.
hille représente une large fosse à c()nca\ilé dirigée en avant et en dedans, dont rc\* ca>aiion est en |)arti<* comblée par In masse mns<'nlaire des |)soas et iliaque réunis.
Pour pouvoir perculcr la raie, il faut conuaîire parfaiteiueiii ses rapports ; oi% \vài la lace externe, elle répond aux neuvième, dixième et onzième côtes, dont elle est léparée par le diaphragme; par sa face interne, elle répond à la grosse tubérosilO le restCMDac, à laquelle elle est comme suspendue par Tépiploon gastix)-splénique ci Ici vaisseaux courts ; lorsque Testomac est rempli, elle descend un peu avec lui et se porte en avant.
La rate est très iriable, et connue son tissu est très vasculaire, ses rupturcf^ donnent lieu à des épancbemcnts sanguins quelquefois considérables et nullement imités.
J*ai eu dans mon scnice à l'hôpital Saint-Antoine, un homme qui avait succombe' èla anite d'une chute du haut d'un mur de vingt-cinq pieds environ. Il était toml)o sur le côté gauche, et au niveau do la rate dans l'hypochondre existait une ecchymose qui annonçait que là avait porté tout l'eiTort de la chute. A l'autopsie, nous trovrlmes la rate complètement déchirée en travers, un énorme épanchement sanguin remplissait la cavité i^éritonéale et avait fusé jusque dans le petit l)assin ; celle !poQvantable lésion s'était produite sans ({u'une seule des côtes qui protègent cet irgane eût été fracturée.
2* Région postérieure de la cavité abdomioalc sous-|iériton(^nie ou ei(ra-perilouéaie.
Celte région, qui constitue la couche la plus profonde de rabdonien. comprend les vcères, conduits, vaisseaux, nerfs et muscles qui reposent sur la face antérieure des luois abdominales postérieures. Tous ces organes, placés au-dessous et en arrière do a cavité péritonéale, et qu'on ne peut étudier qu'après avoir préalablement décollé a séreuse qui j)asse au-devant d'eux et rejeté ou enlevé le tube digestif et ses anlexesy le foie et la rate, sont néanmoins contenus dans la cavité de l'abdomen au mémo jtre que Taesophagc et la trachée dans la cavité ihoracique. Ils se distinguent dc*s kiscères enveloppés par le |)éritoinc, et étudiés dans*le chapitre qui précède, par leur kgré plus grand de fixité, d'où leur immobilité presque absolue et la possibilité de préciser beaucoup mieux leui*s rapj>oils.
Envisagée dans son ensemble, cette région présente la forme d'un Y renversé (\; dont les deux branches répondent aux fosses iliaques, et entre les<iuelles se trouve le liélroit supérieur qui fait communiquer les deux cavités pelvienne et abdominale. EDeest beaucoup moins étendue que la région antérieure, ce qui tient à l'obliquité lo diaphragme, dont les insertions descendent en arrière jusqu'au niveau du corps lie b troisième vertèbre lombaire par l'intermédiaire de ses piliers, et de la première bmbaire par l'arcade du psoas et le ligament cintré. Sa longueur est donc mesurée lorles côtés par l'intervalle qui sépare ces deux derniers ligaments de l'arcade crurale, et sur la ligne médiane par la hauteur de la colonne lombaire. Latéralement, elle vient se terminer en mourant dans les flancs et les fosses iliaques.
Pour la facilité de l'étude, je diviserai celle couche al)domina!e profonde en deux régions secondaires ou étayes : un supérieur, qui ne présente qu'une médiocre im- MMlance, et un inférieur, à la description duquel se rattachent plusieurs ot)érations :hirurgicales d'un haut intérêt ; ce dernier correspond à ce qu'on appelle la fosse iiaque interne. Cette subdivision, purement fictive d'ailleurs, a l'avantage de peruettrc une précision plus grande dans les rapivorts dos divers organes que nous étulierons successivement.
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