DU SCROTUM

tiUol restée appliquée sur l'extrémité inférieure de la gaiuc librciiHc, avaii empOclié rbémorrbigie d'apparaître àTextérieur. A ce propos, Al, J. Gloquct rappela cjue dans une circouataQce analogue, Lemouaier (de Iloucn) perdit également soninalude, mais kl conditions anatoiuiques n'étaient plus les mêmes. Ou trouva le saug épanché dans la cavité péritonéale, et, en poursuivant la dissection, on reconnut que le trajet inguinal énît parcouru par le canal vagino-péritonéal non oblitéré. I.es deux cavités du péri- UMpe el de la tunique vaginale communiquaient donc largement, et l'artère si)ermatique rétractée avait ainsi sans obstacle versé le saug dans ce prolougemcut péritonéal onoTerti en cul-de-sac par la ligature, d'où il avait reflué jusque dans i'abdouien.

Il n'est pas très rare de rencontrer sur le trajet du cordon des tumeurs transpareotM, de véritables hydrocèlcs, qui peuvent acquérir un volume considérable. Pour expliquer leur présence, on a eu recours à plusieurs hypotlièscs. D'aLord on a prétendu que le liquide pouvait s'être accumulé dans les cellules distendues du (ibsu cellnlairesi lâche qui entoure les éléments du cordon, et Von a Invoqué comme preuve ce que l'on observe à la régi<jn cervicale antérieure, où les kystes purement séreux ne sont point très rares, et où cependant il n'existe aucun débris de membrane serense, aucun vestige d'organe glandulaire dont on puisse, comme au scrotum, invoquer la présence pour expliquer la formatiou de ces collections séreuses. Tout ce que Ton pent dire de cette supposition, c'est qu'elle n'est point absolument improbable, mais les bits ne sont point en sa faveur.

Brugnone, Scarpa, cités par Meckel, ont parfois rencontre dans leurs dissections des vestiges parfaitement reconnaissablcs du conduit vagino-péritonéal, constituant comme de petites poches séreuses isolées. M. Gosselin a fait la mèm.c observation, et j'ai de mou côté rencontré plusieurs fois ces débris du conduit, par rhitermédiairc duquel la vaginale conununiquait avec le péritoine, faciles à reconnaître chez des enfants et même des adultes. Il est facile de comprendre que sous l'influence d'une irritation produite par le froissement du scrotum ou toute autre cause, du liquide puisse s'accumuler dans ces débris du canal, et con.stilucr une des variétés des kystes du cordon spermatique. Tous ceux d'ailleurs qui ont opéré de ces hydroccles du cordon savent que le liquide s'écoule par une seule i>onctiou, qu'aucune bride ne divise la cavité qui les recèle, ce qui ne devrait pas avoir constamment lieu, s'il s'était épanché dans le tissu cellulaire du cordon.

Mais l'opinion qui parait réunir en sa faveur le plus de probabilités est celle qui place le siège de ces kystes dans les vestiges du corps de AVuliï, dans l'oi^gane dit de RosenmiUler, ou bien encore dans les vasa efferentia. M. Giraldès a démontré que, en avant du paquet veineux qui se rend au testicule, dans l'espace compris entre t'épididyme et le point où la tunique vaginale se réfléchit pour former le sac séreux, il existe une série de petites granulations formées tantôt par des vésicules de formes variées, tantôt par des tubes variqueux, quelquefois par des vésicules et des tube^i réunis et placés dans le tissu cellulaire sous-séreux qui leur founiit de uonibreux capillaires, il a donné ^ cet amas de granulations le nom de iov^t» innominé^ et dit l'avoir trouvé non-seulement chez les eufants et les adultes, mais aussi chez les \ieil' lards. Il a vu des kystes de la grosseur d'un pois produits par la dilatation des tubes et des vésicules de ce corps innominé, et il n'hésite pas à les regarder comme l'origine de la plupart des hydrocèles du cordon spermatique (i).

(I) Giraldèf, Note sur un organe glanduleux situé dam le cordon spernuUique el pLUvaiU donner naissance à dea kystes (liulletins de la Société de chirurgie, i, VUI, p. 107).

cette étude, et qae la théorie a été bien au delà de la réalité. Je pense que s il est indispensable à celui qui opère une hernie de connaîtra toutes les particularités aoi* tomiques qui se rattachent à la région sur laquelle il agit, il faut qu il soit bien prévenu cependant qu*il ne trouvera jamais ciactement sous son bistouri, sur le vivait, le même nombre de couches que lui a indiqué le scal|)el sur le cadavre.

Liïpeau est cxirénH^nent extensible, ce qui permet au scrotum de 8*allonger d'oat manière tnH notable; mais cette extensibilité est loin de suffire au développemeai considérable qu'il acquiert dans quelques cas pathologiques. On voit alors les t^ments voisins se laissrr entraîner et participer h la formation de la tumeur scrolale. Dans ces cas ramincissoment et la flaccidité des couches enveloppantes devieuwDt tels qu'après l'opération, si Ton n'a pas eu soin d'en exciser une certaine quantité^ les bords de la solution de continuité se renversent en dedans et se roulent sur etlt* mêmes, ce qui constitue un sérieux obstacle h la cicatrisation.

Des |)oils longs, fuis, soyeux et espacés s'implantent sur la peau du scrotum, et Itt follicules pilo-sébacés qu'elle conti(>i)t dans son épaisseur font saillie Si sa surface et peuvent se distinguer facilement, grâce à sa minceur et à sa transparence.

La couche soua-cuimy^e^ ou fascin supcrficinlis^ se présente Ici sous TappaMcr d'une lame qui se continue sans interruption avec celle de l'abdomen, de la verge et du périnée. Kile est chargée de graisse sur les limites de la région scrotale, mais efc perd complètement son tissu adipeux en arrivant dans le fond des bourses; Il die s'amincit à un tel \mnX, que (pielques analoinistcs ont nié, mais à tort, son existence. File est intimement unie h la peau et se confond avec la couche sous-Jacente.

Le dnrtonj qui vient iumiédiatement au-dessous, ou plutOt qui est entremêlé avec cette couche sous-cutanée, est constitué par une série de filaments blancliâtres msa espacés et réunis entre eux par des fibres obliques, quelquefois transversales, qui lui donnent l'aspect d'un réseau h larges mailles. Néanmoins il lîc peut réellement être considéré comme formant un plan isolé, et chez les sujets affaiblis c'est & peine si l'on rencontre quelques rd)res éparses et diniciles à démontrer. Suivant Tliompson, dont j'ai eu souvent la bomie fortune d'examiner les préparations fraîches, il s'im^re au pubis dans toute l'étendue de la symphyse et de la branche de cet os, et les fibres les plus rapprochées de la ligne médiane contribuent évidemment à former te ligament sus{)eiiseur de la verge ; il se fixe encore h la partie la plus interne de l'arcide de Fallope, et surtout au pourtour de l'anneau inguinal, mélangeant là ses fibres arec celles du fascia sous-cutané profond. Thompson poursuivait ses insertions beaucoup pins loin, et le faisait se continuer avec les fibres musculaires des obliques de i'abdonieu et du grand droit, ce qui est une exagération évidente. De tous ces points I0 libres descendent dans le scrotum ; celles de droite s'adossent h celles de gauche, et c(U)siituent la cloison des dartos qui continue inférieurement la séparation formée supérieurement par le ligament suspenseur de la verge; en bas et en arrière elles se perdent dans la couche sous-cutanée du périnée. Les fibres des dartos, (pie Minslow regarde comme un ninscle, et M. Cruveilhler comme un tissu d'une nature toute spéciale, ne sont autres que des rd)res de tissu celhdiiire éjaslicpie contractile, ainsi qu'il résulte des rerlMMches les plus modernes. Quand elles se contractent, elles froncent les téguments du scioluni, et c'est surtout sous rinduence du froid (pic leur action est manifeste ; il faut bien distinguer la ccnilraction lente et vei uiicnlaire qui leur appartient de celle qui <'st due an\ fibres du crémaster, laipielle est bruscpie et saccadée.

DU SCROTtJM. M9

La tunique fibi^thcellnleme qu*on rencontre au-dessoiis de la couche sous-culanée eC du dartos n*est autre que l*apoiiévr(}sc d'etiveloppc du grand oblique qui, apK^ avoir recouvert les fibres de ce muscle, se jelle sin* le cordon h sa sortie du trajet inguinal, et Taccompague dans le scrotum ; elle est peu évidente et sans importance.

Le crémailer, ou tunique érythrolde, vient ensuite, et, pas plus que les dartos, ne peut ^trc considéré comme formant une aiuclie spéciale uniforme, une enveloppe enfin. II est en effet constitué par des fibres rougeatres éparses et rares, qui, ti*i^s prononcées chez quelques sujets, sont à peine rcconnaissables chez d*autrcK. (les fibres forment des anses à concavité dirigoe $ui>éricurcment et dont les deux extrémités semblent sortir de Tanneau inguinal: de ces anses les unes sont très courtes et descendent à peine à quelques ceutimèlres au-dessous de l'épine pubienne; les antres, pins longues, atteignent le fond des bours( s et comprennent le testicule dans leur concavité. Entre ces deux extrêmes on observe tous les hilerniédiaires. Les plus longues sont généralement les plus décolorées, et souvent on a de la peine à les distinguer des tissus au milieu descjuels elles sont diss(>ininées : cependant le contact de Talr, lorsque la préparation est faite depuis (luchjue temps, leur donne une petite teinte rose pâle qui les fait ressembler à la tunique charnue de rintestin. Ces anses lont toutes placées antérieurement au cordon ; il est très rare d*en trouver en arrière. J*ai maintes fois constaté ce fait avancé par M. .1. CJuquet (1], ù savoir : que toutes ces anses se rassemblent près de Tanneau inguinal superficiel en drn\ faisceaux donl rexCeme est plus volumineux que rinterne.

Pour bien comprendre la disposition du crémasier comme aussi celle des dartos et des autres lames (|ui envelop|)ent le cordon, il faut se re|)orter à leur mode dt* formadou. Loi-sque le testicule sort de Tabdomen pour accomplir à travei-s le trajet inguinal sa migration dans le scrotum, il rencontre toutes les couches qui entrent dans la composition delà région inférieure de Tabdomen ou ilio-inguinale, et particulièrement les fibres les plus inférieures des muscles petit oblique et transverse. Mais ne pouvant, à cause de son volume, passer simplement entre elles en les écartant, il les pousse devant lui, s*en coiiïe pour ainsi dire, et les entraîne ainsi jusqu'au fond des bourses. 11 en est de même des fibres du dartos qu'il rencontre plus taixl h loriiicc de Tauneau inguinal, et en général de toutes les autres couches soit fibreuses, soit fibro-celluleuses. On comprend dès lors comment il se fait que quel(|ues-imes des anses, soit musculaires, soit dartoïques, qui sont placées précisément au-devant du testicUiC de manière à ne pouvoir échapper à sa pression, sont entraînées avec lui jusqu*an fond des bourses, tandis ([ue d'autres s'arrêtent en chemin. On se rend ainsi compte de la nature évidemment musculaire du crémaster, puisqu'il n'est qu'une émanation des muscles petit oblique et trans\ei'se, et enfin on s'expli([ue d'une manière très satisfaisante pour(|uoi le testicule suit toutes les oscillations de la pami alMiominale, remontant et descendant lentement ou brusquement, selon que les muscles abdominaux se laissent simplement refouler par le mouvement respiratoire ou se contractent instanlanémr'Ut sous l'influence de la toux. A elle seuh* cette dernière considération suflirait pour réfuter l'opinion de MM. Velpeau et Cruveilhier, qui veulent voir dans le crémaster un muscle indépendant. Le crémaster doit donc être regardé comme un muscle suspenseur affecté spécialement au testicule, tandis ([ue le dartos est plus partirulièreinent destiné aux téguments du scrotum,

1) Tlièse inaugurale.

080 ANATOMIB DKS nÊGIONS.

f.a tunique fibreuse propre du curdi n, sur laquelle sont couchées les fibres do crémaslcr, est immédiatement appliquée sur les éléments du cordon. Elle est d'uoc structure fibreuse très évidente, et les fibres qui la composent 8*entrelacent en loui sens, de manière à lui donner une assez notable résistance. Elle se continue à inven le trajet inguinal avec le fascia transversalis d*A. Cooper (1), dont elle n'est, ï proprement parler, qu*un diverticulum poussé comme le crémaster jusqu'au fond da bourses par le testicule. Elle est séparée des couches précédentes par on tiasu cdiolaire lâche, lamelleux et sans graisse, aussi est-il assez facile de Tisoler par fa face externe ; par sa face profonde elle est en rapport avec les éléments constituants do cordon, auxquels elle est unie par un tissu cellulenx analogue à celui qui la met exlérieuromcnt.

En récapitulant les couches successives qu'on rencontre des téguments an testicule et au cordon, ou trouve donc : 1" la peau ; 2"* le fascia superficialis et le dartoi dont, au point de vue chirurgical, je ne fais qu'une couche ; 3" la tunique fibro-ceUo* leuse et le crémaster, que je ryunis également en une seule enveloppe ; /i* enfin h tunique fibreuse propre du cordon. Ces différentes couches sont réunies entre elles |)ar un tissu cellulaire très lâche, eu sorte que chacune d'elles glisse facilement sur les autres, el toutes ensemble sur le testicule et le cordon. Elles sont pourvues de \ aisseaux qui ne s'y divisent |)oint en capillaires, en sorte qu'elles sont par le fait tW's |)eu vasculaircs et ne jouissent que d'une vitalité peu énergique. C'est la raison (|ui fait que dans les inflammations ér)si|)élateuses, ou dans les infiltrations de liquides irritants, elles se gangrènent très rapidement. Jxïur .sensibilité est également fort obtuse, ainsi qu'on |)eut s'en assurer en fmissant entre les doigts un repli da scrotum.

Telles sont les en\eloppes propres au cordon et au testicule; mais ce dernier est de plus recouvert par la tunique vaginale et l'aibuginée.

La (unique vaginale eu\elop|M> le tc*sticule de la même manière que le péritoine l'intestin grêle, et le seul |)oinl de ce viscère qui eu soit dépourvu, c'est son bord supérieur, celui par lequel il émet ses canaux elTérents et reçoit ses vaisseaux et nerb Elle tapisse en \)^r{'w seulement Tépidith me, el remonte plus haut sur elle et le canal déférent à la |)artie (Sterne qu'à la partie interne. Il résulte de cette disposition qne 101*$ de l'accumulation d*un liquide dans la cavité \aginale, le l)ord supérieur du testicule est re|M)ussé en arrière, et ([ue dans l'IndnMrèle, par exemple, on le trome presque toujours daiis celte position ; seulement il |)eut occuper tantôt la partie supérieure, tantôt la |)artie mo\enne, tantôt et i^lus ordinairement la |>artic inférieure de la tumeur, selon que le feuillet rédéchi de la M'^reuso s'avance à Tétat normal plus ou moins haut sur son iMird su|hm ieur. Nous verrons plus loin, à propos, du dévelopi^uieut, le moile sui\aul hnpiel la tunique vaginale s*isole du |)éritoine, dont elle nVst primitivement (prun diverticulum.

la (unique aibiujinén^i la dernière membrane que Ton rencontre avant d'arriver sur la substance mèuie de la glande s<''miuifèn*, et son étude rentre dans celle de cet organe.

Le (esdcnif, de forme o\alaire. a son grand diamètre dirigé en bas el en arriére; il est $ns(>endu nu milieu du scrotum par les di\ers éléments qui constîtoent le conlon. Sa consistance im|x>rie hraunnip au chinirçien. qui a fréquemment l'occa-

:l^ Yojfi (Mtgf 619.

ou SCROTUM. 681

ioQ de Texplorcr; il Cbt mou, et celle mollesHC csl quelquefois portée au poiut de imaler, ks'y méprendre, h fluctuation. J*ai donné des soins à un étudiant auquel n de ses amis arait ponctionné le testicule, croyant évacuer du liquide accumulé aas la tonique Taginale ; il n*y avait pas une goutte de sérosité, et c'était la souplesse e b snbstauce testiculaire qui avait induit en erreur. Celte blessure heureusement l'eut aucun résultat fâcheux, soit immédiat, soit consécutif, mais elle prouve com- ■oi il importe de se mettre en garde contre celte tromj)ensc sensation.

Le vidume des testicules n*est i)as le même des deux côtés, le gauche est toujours m peu pins gros que le droit

ÏJà tunique fibreuse qui Tenveloppe est d'une éi)ajsseur et d'une densité qui ne lent être comparée qu'à celles de la sclérotique. Comme tous les tissus aihuginés, elle 'Si pen extensible; aussi dans l'inflammation de la sul)stance propre du testicule, jr^ue le gonflement se fait très rapidement, Vidal (de Cassis) a-t-il donné le conseil

l'eu pratiquer le débridement pour éviter la gangrène dos conduits séminifères, et nrloul les atroces douleurs qui en sont la conséquence. Jamais encore je n'ai rennotre de cas de cette nature, et je regarde cette opération comme trop grave et trop Bcerlaiue pour la tenter sans y être impérieusement forcé. L'albuginéc présente, au lîveao du bord su|)érieur du testicule et antérieurement, un épaississement considéaUe et canaliculé qui donne passage aux canaux séminifëres efférents, en nombre |oi varie de sept à ^ingt; on a donné à cet épaississement le nom de corps rNighmore.

La structure intime du testicule ne m'arrêtera |)a8 longtemps. L'origine des canaux pennaiiques csl encore un sujet de contestation : suivant MHlIer, ils naissent par les cuts-tlC'Sac ou cœcums, selon llenlc par des anses, et bientôt ils s'anastomosent, e pelotonnent, puis se groupent en lobules de forme pyramidale d'où émergent ces aualicules séminirères qui s'engagent dans le corps d'Highmore. Ces lobules sont éparés par des cloisons vascnlaires formées de veines et d'artères qui pénètrent igalement dans le testicule par son Ixird supérieur.

A peine sortis de la tunique albuginée, les vaisseaux eiïérents se réunissent en un enl conduit qui décrit de nombreuses sinuosités et constitue ce corps vermiforme ouclié sur le bord supérieur du testicule, auquel on a donné pour cette raison p nom tVrpididi/îne, L'épididyme présente antérieurement un renflemenl désigné ous le nom de t(Ue, et qui correspond au corps d'Highmore, tandis que sa queue occupe Textrémité la plus reculée du bord supérieur. In tissu cellulaire assez dense éunit en une seule masse dure et compacte les (lexuosités du conduit spermatiquc ipididymaire.

C'est au-dessous de l'épididyme, à son union avec le testicule et antérieurement, |ue se rencontre à peu près constamment un petit corps frangé, pédicule, flottant, fui contient entre deux lames séreuses un peu de graisse. Ce cor|>s, qni n'est autre |u'un repli séreux analogue aux frang<>s synoviales articulaires, a acquis une ceraine importance depuis que Morgagni l'ti signalé comme pouvant devenir le siège l'une aiïection qu'il croyait être un kyste hydatique. Il a été depuis mieux étudié >ar Huschke et M. Gosselin, sous le nom à' appendice testiculaire ; y sumi occasion l'y revenir.

De la queue de l'épididyme émerge le canal dit déférent qui, flexucux d'abord, 4* porte d'arrière en avant le long du bord supérieur du testicule, pour remonter 'nsuite en ligne droite \ers l'anneau inguinal dans lequel il s'engage. Il est en rap-

purt dans ce trajet ascendant avec les artères et veines sf.ermatiques situées an-devant de lui, mais dont il est sépare par un tissu filamenteux qui lui forme une sorte de gaine indépendante. Très régulièrement cylindrique, ses parois épaisses lui donnent une dureté qui permet de le reconnaître et de le séparer, en général, assez facilement des antres éléments du cordon, même lorsqu'on Inexploré à travers lestégonienis; c*est \k une circonstance importante à connaître |)our le chirurgien qui Vem pratiquer roi)ération du variœcèle. Quelquefois, C43pendant, on peut être assez embarrassé, (*t tout récemment, pratiquant Tenroulement par la hiétliode de Vidal, ra présence et avec Taide de I\I. Denonvilliers, qui avait bien voulu se cliai^cr de imintcnir le cordon que Tnn et Tautre nous avions positivement reconnu , je froavai a» milieu du paqu(>t veineux un autre corps filiforme, dur et arrondi , qui me laissa un moment dans Tindécision. C'était, selon toute probabilité, une Veine à parois indurées et épaissies.

Outre l'artère et les veines dites spermatiques, le canal déférent est accompagoé par l'artère funiculaire, branche de l'épigastrique, et la déféreiitielle, founiie par rhypogastrique ; c'est sur cette dernière que ram|)ent les nerfs testiculaires qui émanent du grand sympathique.

Les veines spermatiques, qui s'anastomosent fréquemment entre elles, sont en général d'un volume assez considérable et forment un plexus auquel on a donné le nom de pamphii forme. Elles vont se rendre, celles du côté gauche dans la veille rénale correspondante, et celles du côté droit directement dans la veine cave, disposition qui, suivant quelques chirurgiens, expliquerait la plus grande fréquence du varicocéle à gauche, la colonne de sang en retour ayant de ce côté plus de peine i entrer dans le torrent circulatoire.

Knlin on trouve encore dans le tissu cellulaire qui réunit les vaisseaux sangnim des lymphatiques de petit calibre, mais nombreux, qui viennent se rendre dans les ganglions lombaires.

Tels sont les éléments qui, avec le canal déférent, constituent le cordon proprement dit ; ils sont tous réunis par la tunique fibi^euse, émanation du fascia Iransvei^salis, en un faisceau cylindriques mais ils sont loin cependant de former uu tout homogène, puis<iu'il sulTil de la présence de l'intesthi dans le scrotum pour les é|)arpiller et leur fain* perdre leurs rap|)ort8 primitifs.

Il me reste à mentionner en quelques mots les vaisseaux et nerfs spéciaux qui appartiennent aux divers(>s couches du scrotum.

Les artères sont les honteuses externes superficielle et profonde, branches de b fémorale, et l'artère de la cloison, qui émane de la honteuse interne ; elles sont toutes d'un petit volume.

Les veines rampent au-dessous de la peau dans la couche sous-cutanée et dartolque. Klles peuvent comme les s|)ermatiques présenter un dévelop|)ement considérable el devenir variqueuses, el c'est ii leur dilatation qu*on avait réservé plus parlicuUè^^ ment autrefois le nom de varimcèlc, désignant sous le nom de cirsochle les varices du cordon. Otte dernière dénomination est aujourd'hui tombée dans Toubli, rt celle de varicorèle s'api>li(|ue à toutes les varices des bourses.

l^s nerfs sont fournis par le génito- crural, l'ilio-scrotal et le honteux interne.

Lnfm les vaisseaux lymphatiques, qui forment un réseau des plus riches, se rendent dans les ganglions inguinaux.

I es vaisseaux et nerfs (pii ap^)artiennent au cordon et au tesliculc s(mt donc bien