V. VeMfe

Plus tard, si le sujet appartient au sexe masculin, l'extrémité évasée du spenniducie se soude avec le filament inséré au bord supérieur du testicule, et le canal déférentiel se trouve ainsi complété depuis l'organe sécréteur du sperme jusqu'aux votes urinaires. Si au contraire l'individu appanient an sexe féminin, l'ovidocte continue à rester isolé de l'ovaire, et le pavillon de la trompe se constitue définitivement.

Inférieuremcnt le spermiducte et l'ovidncte se comportent Cernent d'une manière différente. Les denx spermidocles s'adossent, mais sans jamais se coDfondre, et viennent, après avoir traversé un petit renflement qui sera plus tard la prostate, s'ouvrir séparément à la partie inférieure des voies urinaires ; les oviductes, après s'être réunis, se fusionnent, dans une partie de leur étendue, en une cavité unique

■ orginei g^Dito-urinain* iatemai lur nn

StiU ANAT0M1E DES RÉGIONS.

par suite d*un travail de corrosion qui détruit la cloison qui les séparait, et cette cavité deviendra Tutérus.

Celte dernière partie de révolution des oviductes rend parfaitement compte d'un vice de conformation d'ailleurs assez rare, la duplicité de Tutéinis. On a trouvé tantôt deux utérus parfaitement distincts et réunis seulement par le col, comme on peut le voir sur le dessin qui existe au musée Orfila ; tantôt un seul organe gestateur, mais séparé, soit dans une partie, soit dans la totalité de sou étendue, en deux moitiés égales, à chacune desquelles correspond un oviducte ; tantôt simplement divisé par une cloison an téro -postérieure en deux cavités secondaires.

Chaussier (1), sur une femme morte 5 la Maternité après avoir eu dix enfants, n'a trouvé qu'un seul ovaire, une seule trompe, et l'utérus paraissait également réduit à une seule moitié.- On comprend d'ailleurs que tous les degrés intermédiaires puissent se présenter, selon que la cause qui entrave le développement frappe à une époque plus ou moins avancée de l'évolution.

En même temps que disparaissent les corps de WolfT, dont on retrouve toujours quelques traces dans l'épaisseur du ligament large, au voisinage de l'ovaire (2) ou du testicule (3), et que se développent les organes génitaux internes, on voit apparaître l'appareil sécréteur de l'urine, c'est-à-dire les reins, la capsule surrénale, l'uretère et la vessie.

Le développement des reins et de l'uretère ne nous importe guère, n'ayant aucune conséquence pratique et étant d'ailleurs beaucoup moins bien étudié que celui de la vessie. Il me suffira de dire que l'évolution des reins se fait en sens inverse de celle des corps de Woliï qu'ils paraissent appelés à suppléer, et que l'uretère vient aboutir à la partie postérieure de la poche allantoîdienne, c'est-à-dire de la vessie, immédiatement au-dessus des spermiductes.

Vers l'extrémité caudale de l'embryon, le feuillet interne de la vésicule blastodermique forme, en se repliant, un cul-de-sac analogue à celui qu'on observe du côté de l'extrémité cépbalique, et auquel "Woliï a donné le nom de fovea infen'or, et de fiaer celui de aditus posterior ad iniestinum. C'est de ce prolongement que naît le rectum, de la face antérieure duquel se détache bientôt après un bourgeon qui s'allonge rapidement pour former la vésicule allantoîdienne. Plus tard, et alors que déjà l'allantoîde a acquis un développement considérable, son pédicule se renfle et progressivement s'arrondit en une poche allongée qui, d'une part, inférieurement, communique avec la cavité du rectum, et, de l'autre, se continue avec la cavité allantoîdienne par un pédicule creux qui sort par l'ombilic : c'est à ce pédicule qu'on a donné le nom (Vouraque. Dans cette poche, qui n'est autre chose que la vessie future, viennent s'aboucher trois ordres de canaux, les conduits excréteurs des corps de AVolff, les spermiductes, et enfin les uretères. Mais l'éperon situé en arrière, entre la vessie et le rectum, en s'allongeant vers l'anus, finit par séparer l'un de l'autre ces deux organes, tandis qu'en avant, entre les points d'abouchement des uretères et des spermiductes, il s'établit un resserrement qui marque le col vésical. Alors toufe communication, soit avec le rectum, soit avec Touraque, ayant définitivement cessé, et la vessie ne recevant plus qu'un seul des trois ordres de canaux qui s'y rendaient

(1) Bulletin de la Faculté de médecine, 1818.

(2) Voyez page 809.

(3) Voyez page 687.

DÉVELOPPEMENT DES OBGANfiS GÊNIT0-URINÂIRE8. 8&5

priroitiveiueDt, c'est-à-Klira les uretères, le réservoir de Tarine se trouve définitivement constitué. Effectivement, les conduits excréteurs des corps de Wolff se sont atrophiés, et les spermiductes s'abouchent en dehoro de la vessie, en avant des sphincters, dans la portion de Furèthre qui a été désignée sous le nom de prostatique.

Longtemps avant que ces changements soient définitivement accomplis, les organes génitaux externes se sont rapprochés des internes, et par corrosion du fond du cul-de-sac vestibulairc commun, c'est-à-dire du cloaque qui représente les portions bulbeuse et membraneuse de Turèthrc, la communication s*est établie entre eux.

Telle est la manière suivant laquelle se développent les organes génito-urinaircs dans le sexe masculin. Dans le féminin, les choses ne sont pas aussi bien établies, au moins en ce qui concerne le vagin, sur la constitution duquel les observations directes et positives paraissent faire défauL Toujours est-il que si, à une certaine époque, les oviductes s'abouchent dans la poche urinaire comme chez l'embryon mâle, ce n'est que temporairement, car bientôt tout rapport direct cesse entre la vessie et l'utérus, et il est même probable que le vagin, comme la matrice, est constitué par l'adossement des extrémités inférieures des oviductes.

Je dis que cela est probable, parce que dans quelques cas de séparation de l'utérus on a constaté que le vagin était lui-même divisé en deux conduits par une cloison pins ou moins complète. Tel est le fait si curieux dont on trouve le dessin et la description dans le musée de la Faculté : le vagin était complètement cloisonné jusqu'à la vulve ; la cloison se voyait en écartant les grandes lèvres, et se prolongeait d'autre part jusque dans le cul-de-sac vaginal, où elle séparait les deux cols (1). Comment expliquer cette bifidité simultanée du vagin et de l'utérus, si ce n'est par une communauté de formation aux dépens des deux oviductes adossés?

A chacune des phases par lesquelles passe le développement de la poche urinaire correspond un vice de conformation. Ainsi la vessie peut conserver avec le rectum la communication qui était établie primitivement entre l'allantoîde et l'extrémité inférieure du tube digestif : c'est ce qui constitue la fistule recto-vésicaie congénitale ; d'autre part, l'ouraque au lieu de s'oblitérer, peut rester canaliculé, continuer à recevoir les liquides contenus dans la vessie et les conduire au dehors par l'ombilic, d'où les fistules urinaires, ombilicales, congénitales, observées par J.-L Petit (2), par Dupuytren (3), M. Velpeau (U), et d'autres auteurs encore.

Quant à l'exstrophie de la vessie et à Tépispadias, qui ne paraissent être que des degrés différents d'une même malformation, ils sont caractérisés non- seulement par un arrêt dans le développement des organes génitaux inlenies et externes, mais aussi dans celui des branches ischio-pubiennes et des lames ventrales. Dans l'exstrophie complète on trouve les branches ischio-pubiennes écartées, les corps caverneux divisés supérieurement, et au fond de la gouttière qu'ils forment l'urètbre ouvert par sa face supérieure ; sur la ligne abdominale médiane antérieure, de l'ombilic à Furèthre, existe une large fissure résultant de la non-réunion des lames ventrales, entre lesquelles fait saillie sous forme d'une tumeur rougeâtre la poche urinaire dépourvue de paroi antérieure. Cette tumeur est constituée par la face muqueuse de la paroi vésicale postérieure, sur laquelle se remarquent deux petits mamelons, du

(1) Voyez au musée Orfila deoi tableaux n** 38^ p. i., 1824, dessinés par Jacob.

(2) Traité des maladies chirurgicales^ t. 11.

(3) Répertoire d'anatomie et de physiologie, t. IV.

(4) Archives générales de médecine, 1826.

8/i6 AN ATOMIE DES REGIONS.

sommet desquels s'écoule Turine d'une manière incessante, et qui ue sont autres que Tembouchure des uretères. Dans Tépispadias qui représente le degré le moins avancé de ce vice de conformation, on trouve, comme dans l'eistrophie complète de la vessie, les corps caverneux et les branches ischio-pubienncs non réunis, l'urèthre ouvert par sa partie supérieure dans le fond de la gouttière caverneuse, mais la paroi antérieure de l'abdomen et celle de la vessie existent, seulement cette dernière fait entre Técartement des deux pubis une hernie plus ou moins prononcée. £ntre ces deux degrés extrêmes, on rencontre tous les intermédiaires. Jusqu'ici l'extroversion de la vessie est restée au-dessus des ressources de l'art, et tous les malheureux sur lesquels j'ai vu tenter une opération ont rapidement succombé ; mais il n'en est pas de même de l'épispadias, contre lequel M. le professeur Nélaton a institué une opération des plus ingénieuses, et qui, deux fois appliquée, a donné deux beaux succès, les premiers obtenus jusqu'à ce jour. L'histoire de ces deux guérisons a été consignée par M. le docteur Adolphe Richard dans la Gazette hebdomadaire y et je renvoie pour les détails opératoires au mémoire qu'il a publié sur ce sujet (1).

Rien n'empêche, on le comprend, que la Gstule ombilicale congénitale, l'exstrophie vésicale et l'épispadias ne puissent se montrer dans le sexe féminin ; M, Adolphe Richard dit même avoir eu deux fois l'occasion d'observer ce dernier vice de conformation chez la femme. Mais il n'en est pas de même de la fistule recto-vésicale qui doit se produire plus di£Bcilement, à cause de la présence en arrière de la vessie, des oviductes et des organes en lesquels ils se trouvent ultérieurement transformés, c'est-à-dire le vagin et l'utérus. Aussi je ne sache pas que jamais on Tait observée, tandis qu'on a rapporté plusieurs cas de fistules congénitales recto-vulvaires, et l'on trouvera dans la Gazette médicale (2) une observation de ce genre due à M. le docteur H. Blot» qui présente ceci de remarquable, c'est que malgré l'imperforatiGO de l'anus, le sphincter anal existait, particularité dont je ferai ressortir plus loin toute l'importance. Quant à l'hypospadias, on peut dire qu'il est l'état normal chez la femme, puisque les nymphes ou petites lèvres qui représentent les portions spongieuse et bulbeuse de l'urèthre de l'homme, restent séparées par la persistance de la fente vulvaire.

Les arrêts de développement qui frappent sur les organes génitaux profonds de l'homme ont été étudiés en même temps que l'évolution des testicules et exposés au chapitre de la région scrotale (3) ; je n'y reviendrai pas. Il ne me reste plus, pour compléter ce qui a rapport aux vices de conformation des organes génitaux de la femme, qu'à mentionner ces cas dans lesquels les organes profonds que nous avons vus se développer d'une manière indépendante n'arrivent pas à se fusionner avec les organes superficiels. Le cloaque vulvaire et l'extrémité antérieure des oviductes, privés de toute communication, peuvent être alors sépai*és par un espace plus ou moins considérable, selon que la cause qui a arrêté l'évolution a frappé à une époque plus ou moins rapprochée de l'état embryonnaire. Tantôt entre le cul-dc-sac vulvaire et celui du vagin il n'existe qu'une cloison très mince qu'il ne faut pas confondre avec l'imperforation de l'hymen (/i), et qui siège plus profondément que ce

(1) DeicriptioH des procédés autoplastiques employés par U, le professeur Nélaton pour la restauration de Vépispadias, etc., par le docteur Adolphe Richard. ParU, 1854.

(2) Comptes rendus de la Société de biologie {Gazette médicale, 1851).

(3) Voyez page 689.

(4) Voyeï page 774.

DÉYELOPPBMBlfT l>B8 ORGANES GÊNlTO-URlNAiRES. %ti1

▼oiie membraneux ; d'autres fois riutervaUe qui sépare les deux culs-de-sac est beaucoup plus étendu; d'autres fois, enfin, on a dit que l'utérus lui-même pouvait manquer, mais les observations positives pour établir ce dernier fait paraissent faire défaut Dans un cas très remarquable chez une jeune fille de dix-huit ans bien développée physiquement, ayant toutes les apparences extérieures d'une bonne santé, mais non réglée, et tourmentée par des crises hystériques continuelles et très pénibles, je pratiquai la division de l'hymen, qui ne présentait à son centre qu'un pertuis imperceptible. Plus tard, les règles n'apparaissant pas, je la soumis à un nouvel examen, et en pratiquant le toucher, je trouvai, à une profondeur de 3 centimètres envhron, que le vagin, si l'on peut appeler de ce nom une espèce de cul-de-sac que je rencontrai en arrière des débris de l'hymen, se terminait brusquement en infundibulum, sans trace aucune d'ouverture de communication avec les organes profonds, ainsi que je m'en assurai à l'aide du spéculum. J'explorai alors par le rectum, et ayant reconnu que l'utérus existait, je me décidai à pratiquer au fond de ce cul-desac vulvo-vaginal une incision transversale divisant seulement la muqueuse, ce qui me permit de cheminer progressivement avec l'extrémité du doigt et par décollement entre le rectum et la vessie. Au bout de quelques jours de tentatives fréquemment renouvelées, j'arrivai enfin sur une bosselure fluctuante, dans laqudle je fis avec un trocart une ponction exploratrice qui donna issue à une quantité considérable de mucus épais et filant J'agrandis l'ouverture avec la pointe du bistouri, de manière à y introduire le doigt, et je constatai alors la présence du col utérin proéminent au milieu d'un espace parfaitement lisse, qui n'était autre que le cul-de-sac du vagin. L'ouverture fut maintenue et même agrandie à l'aide d'une éponge préparée, et lorsque je pus introduire le spéculum, je reconnus, après avoir saisi le col, qu'il était imperforé, quoique les deux lèvres du museau de tanche fussent parfaitement conformées. J'essayai d'y introduire la sonde utérine, mais inutilement ; alors, ne sachant pas si cette atrésie du col s'étendait ou non à la cavité de l'organe, je résolus d'attendre que l'utérus se gonflât par l'abord du sang menstruel, ce qui devait me rendre Topération plus facile. Mais j'attendis en vain, et dix-huit mois après l'opé* ration, cette jeune fille, infirmière dans mon service, ne présentait aucun symptôme de menstruation, quoique la communication entre le col utérin et l'extérieur se soit parfaitement maintenue.

Voilà donc un vice de conformation portant sur trois points différents des organes génitaux, et caractérisé par une imperforation de l'hymen, une absence d'une portion du vagin et une atrésie du col utérin. Il est probable que dans ce cas le travail de fusion entre le cloaque vulvaire et l'extrémité antérieure desoviductes s'est trouvé suspendu, et que par suite l'hymen d'une part, l'utérus de l'autre» n'ont pas accompli entièrement leur évolution.

Il n'est pas très rare de voir chez les petites tilles les grandes lèvres soudées, ou du moins réunies parleur bord convexe, et M. Bouchacourt, dans un mémoire adressé à la Société de chirurgie, a décrit ce vice de conformation sous le nom à! atrésie vul^vaire (1) Il sufiit, selon lui, pour détruire cette adhésion, d'exercer une traction avec les pincles sur chacune des grandes lèvres, ou bien encore d'y passer une simple sonde cadnelée. Je pense que notre collègue a confondu de simples adhérences suite de vulvite, et analogues à celles qui s'établissent entre le gland et le prépuce, avec

(i) Séance du 26 décembre 1855 {Gaz9Ue des hôpUaéx du 8 Janvier 1855).