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Mooiukiires, poisqu'à cbcan d'eux correspond exactement une loge fibretise moulée sur son corps cbamUé

A. Région crurale antérieure, — Limitée, ainsi qtie Je l'ai dit précédemment, en dehors par la gouttière qui répond à Fintervalle du biceps et du vaste externe, en dedans par le relief du grêle ou droit interne, elle comprend tontes les parties molles renfermées dans la gitne antérieure, plus, k la partie supérieure, une portion de celles que nous retrouverons dans la gaine postérieure.

Les deux premiers mnsdes que Ton rencontre sont le tenseur du fascia iata et le couturier.

Le tenseur du foêcia Iata, destiné, ainsi que son nom Tindique, à agir exclusive* ment sur l'aponévrose, et pour parier plus exactement, sur la bandelette qui lui fait suite et que l'on peut regarder comme son tendon, est situé à la partie externe et supérieure de la cuisse, dans un dédoublement de l'enveloppe commune qui l'isole complètement.

Le couturier est pobr le chirurgien le muscle le plus important h étudier, à cause de ses rapports avec l'artère fémorale dont il est bien réellement le satellite, suivant l'expression de M. Cruveiihier. Il s'étend obliquement de l'épine iliaque antérieure et supérieure au condyle interne du fémur, qu'il contourne, puis va s'insérer à l'épine du tibia ; il constitue ainsi une diagonale qui coupe tout le plan crural antérienr de dehors en dedans et de haut en bas. Il est dans toute sa longueur placé dans une loge Gbreuse spéciale, où ses fibres sont parallèlement rangées; cette dis* position permet de le reconnaître au milieu des autres muscles de la région, et facilite beaucoup la recherche de l'artère, ainsi qu'il sera dit bieniAt. Rosenmâller dit l'avoir vu manquer ou être double, circonstance embarransante |)Our l'opérateur qui tomber rait sur une semblable anomalie (1).

Le droit antérieur, qu'il faut considérer, avec M. Cruveiihier, comme une dépen* dance de l'ancien triceps des auteurs, est penniforme et également engatné dans le fascia Iata, mais moins complètement que le couturier. Ses fibres internes croisent à angle aigu celles du couturier, disposition qui, dans la ligature de la fémorale, permettrait de reconnaître qu'on s'est fourvoyé.

Le triceps, le plus volumineux des muscles de la cuisse, puisqu'il recouvre complètement les faces antérieure, externe et interne du fémur, depuis les trochanters jusqu'aux condyles, constitue presque à lui seul la région crurale antérieure, surtout si l'on y rattache le droit antérieur. Sa portion dite vaste externe, épaisse et charnue en haut, recouvre la convexité du fémur, et contribue ainsi à donner à la cuisse cette disposition arquée en avant qu'on observe chez tous les sujets, mais surtout chez ceux dont les muscles sont vigoureusem^it développés. I^e vaste interne, au contraire, est volumineux, surtout en bas et en dedans, en sorte que par son rdief en ce point il augmente encore l'inflexion assex prononcée qu'on observe h la partie interne et moyenne de la cuisse. Quant au faisceau crural, caché sous le muscle droit antérieur, il est couché sur la face antérieure du fémur qu'il enveloppe, et à laquelle il adhère assez peu intimement pour que des collections purulentes venues de la partie inférieure puissent le décoller facilement et remonter jusqu'à ses insertions supérieures. Les fibres de ces trois portions du triceps sont dirigées ainsi qu'il suit : celles du vaste externe en bas et en dedans, celles du vaste interne en bas et en de-

Meckel, Man, ancUom., t. JI, p. 202,

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et sa basecsl tournée en avant; inférieurement il devient ovalaire. Son feuillet antérieur, assez mince h la partie supérieure, devient de plus en plus dense et épais à mesure que Ton descend ; ce qui tient à ce qu'une partie des fibres aponévrotiques de la cloison intermusculaire interne sur laquelle les vaisseaux reposent en arrière passent successivement au-devant d'eux. C'est là un point à noter lorsque l'on veut découvrir la fémorale à son tiers inférieur. Large et spacieux dans la région inguinocrurale, ce canal se resserre de plus en plus à la partie inférieure de la cuisse, et dans le point où les vaisseaux s'engagent au-dessous du tendon du troisième adducteur, il est étroitement appliqué sur leurs parois.

L'aponévrose tendineuse, sur laquelle se rendent les fibres du troisième adducteur et par Tinter médiaire de laquelle elles s'insèrent an fémur, se trouve donc ainsi traversée par les vaisseaux, et c'esl à cette disposition que s'applique le nom à*onncau du troisième adducteur, qui consacre à mes yeux une erreur anatoraique. Effectivement, il n'y a point d'anneau à proprement parler, mais un véritable canal fibreux, continuation de la gaine des vaisseaux fémoraux, canal que viennent renforcer les fibres de l'aponévrose d'insertion du troisième adducteur, confondue en ce point avec l'aponévrose intermusculaire interne. lorsque par une disscclion mal entendue, on a enlevé les parois du canal au-dessus et au-dessous du tendon, il ne reste plus en effet qu*un anneau ; mais aloi^ on l'a créé artificiellement comme on crée l'anneau crural en enlevant Tentonnoir fibreux qui lui fait suite. Tout ce qu'on a dit sur la possibilité de la compression et de l'étranglement de Tartère par les bords de ce prétendu anneau fibreux n'est que la conséquence de cette méthode \icieuse de dissection, qui faisait voir un cercle fibreux à bords tranchants le où il n'existe en réalisé qu'un canal à parois protectrices.

Outre l'artère et la veine, la gaine des vaisseaux fémoraux renferme encore deux ncHs : l'un est le nerf saphène interne, l'autre une petite branche du musculo-cutané crural, à laquelle M. Cruveilhier donne le nom de nerf satellite de Tartôre fémorale, et qui est sans importance. Le nerf saphène interne s'introduit dans la gaîne, à 5 ou 6 centimètres au-dessous de l'arcade crurale, se place en dehors et un peu audessous de l'artère, qu'il abandonne au moment où elle gagne la région |)oplitée. Son lieu d'émergence est à 10 ou 12 centimètres au-dessus du tubercule du troisième adducteur et devient un excellent point de repère pour découvrir l'artère ; le nerf tranche eff'ectivement par sa couleur blanche et mate sur les autres tissus, et dès qu'on l'a découvert, ou n'a plus qu'à le suivre jusqu'à l'endroit où il sort de la gaine; alors en introduisant la sonde cannelée par l'ouverture qui lui livre passage, on arrive directement sur les vaisseaux.

Les branches fournies par la fémorale depuis son entrée dans la région crurale proprement dite jusqu'à l'endroit où elle traverse le grand adducteur^ sont peu volu* mineuses et d'une importance secondaire ; effectivement, la fémorale profonde se sépare d'elle dans la région inguino-crurale, et il est tout à fait exceptionnel de voir cette bifurcation se faire au milieu de la cuisse, ainsi que Blandin (1) et M. Velpeau (2) disent l'avoir vu. Parmi les branches qui méritent d'être remarquées, il faut citer : 1*^ la grande musculaire, qui se porte à la partie externe et fournit des rameaux musculaires au vaste externe, droit antérieur et couturier, et des rameaux qui s'anas-

(1) Analomie lopographique, p. 591.

(2) Velpeau, Dictionnaire en 30 vulumei, t. XI, p. 409.

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sUHnoseoi avec les circooflexes en haut et les articulaires en bas ; 2* la graml Btomotiqne« ou première articulaire supérieure interne, qui se détache de la féo iininédiateinent avant qu'elle s'engage dans la région poplitée.

Outre la veine fémorale^ sur laquelle je n'ai pas k revenir, on trouve ena cuisse une autre veine remarquable par son volume et sa situation coosunte la tapliène vUerne. Placée dans la couche sous-cutanée, elle suit le bord intf la cuisse, recevant en avant et en arrière des branches qui lui donneut un ' considérable lorsqu'elle arrive à la racine du membre. EUe se jette dans la lié après avoir traversé la lame criblée, et forme ainsi qu'il a été dit, dans la inguino-crurale, le sommet de l'entonnoir crural. A la cuiase aocuo nerf oel' pagne; elle est pourvue de valvules qui deviennent promptemeiit iniuffisanti les cas d'obstacle au cours du sang veineux : aussi la voit-on fréquemment k de dilatation variqueuse.

heêltflnpàatiques sont divisés en super ficielsei profimds. Les superfideiic aponévrotiqoes sont abondants, surtout à la partie interae, où ils se rasscmhl trois ou quatre gros troncs situés dans la couche sous-cutanéeautour de la veine s interne, dont ils suivent le trajet, et avec laquelle, après avoir traversé les gai superficiels, ils se portent au-dessous de l'aponévrose à travers les trous de h antérieure de l'entonnoir crural. Les profonds ou sous-aponévrotiques sont ai traire {ort rares, et, comme les premiers, viennent gagner dans le pli de l'aine h glions profonds. Dans les angioleucites^ maladie fréquente an membre inié on voit les vaisseaux lymphatiques su|)erficiels, enflammés, former à la partie ii de la cuisse une série de ligues rouges qui viennent aboutir aux ganglions ingi tuméfiés.

Les nerfs de la région crurale antérieure sont tous fournis par le plexus baire, et sont des émanations de Tinguino-cutané , du géuito-cniral, de 1 rateur, enfin et surtout du nerf crural. Ce dernier, d'abord contenu à la \ inguinale dans la gaine du psoas, en sort à quelques centimètres au-dessous de cade, et s'épanouit tout de suite en un pinceau de filets qui se portent aux mu» k la |)eau de la région antérieure de la cuisse. Le nerfsapbène interne, dont j'i décrit le trajet dans la gaine, est le seul qui mérite une mention spéciale ; c qu'à partir du genou il s'accole à la veine sapbène interne et l'accompagne jm pied.

Le tissu cellulaire^ si abondant dans la couche sus-aponévrotiquc, même cli individus qui paraissent maigres, est assez rare au-dessous de l'aponévrose, rencontre cependant en quantité notable autour de la gaine des vaisseaux feux ou dans cette gaine elle-même; là, chez quelques sujets, il acquiert parfoû épaisseur tellement considérable, qu'il peut rendre la recherche de l'artère trèi cile ; c'est ce que j'ai eu l'occasion d'observer chez un nègre auquel M. Yc pratiquait la ligature de la fémorale à la partie moyenne de la cuisse. Il n'est pa rare de voir cette couche cclluleuse profonde s'enflammer et donner lieu au p mou difl'us profond de la cuisse, une des maladies les plus graves de la chin C'est ordinairement à la suite des plaies d'armes à feu ou des fractures graves < observe cet accident ; l'aponévrose joue le rôle d'un agent passif d'étranglei eu résistant à la tuméfaction qui s'accroît rapidement et simultanément dans l'étendue de la cuisse ; il devient alors indispensable de pratiquer sans hésit de larges débridcments dans tous les sens.

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B. Région crurale postérieure. — La couche musculaire est représentée, en premier Uea, par \t faisceau des muscles qui s*insèreut ^ la tubérosité de l'ischion, et qui sont le biceps, le demirtendineux et le demi-membraneux ; puis par une grande partie des adducteurs et le grêle interne : ces muscles sont ceux que nous connaissons déjà comme remplissant la gaine aponévrotique dite postérieure. Pour la facilité de la description, plusieurs auteurs ont décrit dans cette gaine elle-môme deux gaines secondaires, Tuue destinée aux trois premiers muscles, et nommée gaine postérieure proprement dite, Fautre affectée aux adducteurs et au grêle interne, désignée sous le nom de gaine interne. C'est U une distinction qui ne me parait pas suffisamment motivée; ce qu'il importe de retenir, c'est qu'ici, comme pour la région antérieure, chaque muscle est isolé et placé dans une gaine spéciale, nais avec quelques particularités qu'il faut faire ressortir.

Le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux, nés du même point, c'est* à^re de la tubérosité ischiatique, se portent en divergeant, le premier en dehors à la tête du péroné, les deux autres en dedans. Dans la flexion de la jambe sur la cuisse, ce sont eux qui forment en dedans et en dehors ces cordes qui limitent de chaque côlé le creux poplité. Une gaine aponévrotique commune les enveloppe supérieurement; en bas, elle se subdivise pour chacun d'eux. A leur origine au bassin , ils sont très éloignés de la face postérieure du fémur et sont séparés du plan profond par un espace celluleux qui se continue en haut avec la gouttière ischio^ trochantérienne, en bas avec l'excavation dite poplitée; c'est dans cet interstice que •e loge le nerf sciatique. Le troisième adducteur, qui avec le vaste externe et la courte portion du biceps, forme le plan musculaire profond, est séparé des * muscles précédents par son aponévrose d'enveloppe, assez forte et assez résistante. Les trois adducteurs et le grêle interne établissent donc une limite entre les régions antérieure et postérieure de la cuisse , sans appartenir exclusivement à aucune d'elles.

Vaisseaux et nerfs, — Les artères sont des terminaisons de la fessière, de l'ischia* tique, des circonflexes et de l'obturatrice, mais surtout de la fémorale profonde, qui viennent s'anastomoser et établir entre l'iliaque interne et la fémorale des communications sur lesquelles j'ai déjà attiré l'attention à l'occasion de la région fessière. Les perforantes, terminaisons de la profonde, arrivent toutes dans le grand espace celluleux précédemment signalé entre les deux couches musculaires, et toutes se distribuent aux muscles de la région.

Les veines ne méritent aucune mention ; à peine faut-il indiquer que quelquefois * il existe une deuxième saphène interne, qui, en contournant le bord interne de la caisse, vient aboutir dans la grande saphène.

Les lymphatiques superficiels, après avoir contourné le bord interne de la cuisse, se rendent dans les troncs signalés à la partie antérieure et interne du membre ; d'autres, profonds, passent au-dessous de l'aponévrose et pénètrent dans le bassin par l'échancrure sciatique.

Les nerfs sont fournis par le petit sciatique, l'obturateur, quelques rameaux du crural; mais le principal, le seul qui doive fixer l'attention, c'est le grand sciatique. Immédiatement après sa sortie du bassin, ce tronc nerveux, le plus gros de l'économie, se place dans la gouttière ischio-trochantérienne, en arrière des jumeaux et du carré crural, au-dessous et en avant des grand fessier, biceps et demi-tendineux; il est situé dans la même gaine que ces deux derniers musdes, et descend ainsi sans se