RESPIRATION RUDE

de la poitrine, d'un seul ou des deux côtés. — D'ordinaiie permanent, tantôt il persiste assez longtemps sans éprouver de modification notable; tantôt ses transformations sont rapides : la rudesse, d'abord à peine appréciable, devient de plus en plus évidente , et si elle continue à augmenter, elle se rapproche insensiblement de la respiration tubaire. Ailleurs , lorsqu'elle est arrivée à un certain point, elle est remplacée par des craquements ou par des râles. — Quelquefois elle succède au souffle bronchique, et suit une marche décroissante jusqu'à ce que la respiration revienne à son type régulier.

Diagnostic différcntieU — La distinction n'est pas toujours très évidente entre la respiration rude et la respiration puérile, bronchique ou caverneuse ; on la basera sur les considérations suivantes : la respiration puérile n'étant , pour ainsi dire, qu'une exagération de l'état normal, ne s'accompagnera d'aucun autre phénomène acoustique, ni d'aucune altération de la sonoréité du thorax (Voy. p. 55 Rcsp. puérile); le contraire aura lieu pour la respiration nide. — Par inverse, les modifications simultanées du murmure respiratoire et de la sonoréité thoracique sont beaucoup plus marquées dans la respiration bronchique ou caverneuse (Voy. ces mots, p. 82 et 93), que dans

S(t ALTÉRATIONS DU CARACTfeHE,

la respiration rude. — On conçoit néanmoins qu'à un certain degré la distinction entre la respiration rude et la respiration bronchique soit à peine possible, puisque des nuances légères les séparent; mais alors aussi les lésions qui leur correspondent ont plus d'un point de contact.

Cause physique. — Les conditions matérielles qui se lient à l'existence de la respiration rude sont : l'épaississement des parois des cellules pulmonaires, l'induration du parenchyme, ou, plus rarement, la sécheresse de la muqueuse bronchique.

Signification pathologique. — De toutes les modifications morbides de la respiration, la rudesse est sans contredit la plus commune; il est peu d'affections des organes respiratoires qui ne se révèlent par ce caractère, à quelqu'une de leurs périodes. Ainsi la respiration peut être rude quand le plus léger changement s'est opéré à l'intérieur des bronches, comme au début de quelques bronchites aiguës, lorsque les lésions ne sont point assez prononcées pour donner lieu à des râles continus. — Elle est rude dans Vemphysème du poumon avec épaississement des parois des cellules dilatées; — dans la phthisie commençante, quand le dépôt des tubercules crus ou des granulations a augmenté la densité du parenchyme; — à la période de résolution de cGi laims pneumonies,

RESPIRATION RDDE. 81

(juand le tissu n'a pas enlièreraenl recouvré sa souplesse ; — dans tous les cas enfin où il y a de V induration pulmonaire {mélanose, pneumonie chronique , cancer, etc.)

Diagnostic raisonné. — Les maladies où la respiration est plus ou moins rude sont si nombreuses, que, pour établir le diagnostic, le médecin devra d'abord éliminer les affections très rai es, et ne songer qu'aux plus ordinaires, sauf à corriger cnsuitece jugemcntprovisoirc. — Celle dureté (lu murmure respiratoire esl-elle presque générale, sans modification de la sonoréilé thoraciquc, cl sans autre phénomène que du râle sonore ou muqueux par inlervalles, elle indique rcxislence d'une légère bronchite.— La respiration rude succède-t-elle au souffle tubaire, ou est-elle mêlée de râle crépitant de retour, elle annonce la résolution incomplète d'une |)ncwmome.— Est-elle remarquable par sa sécheresse ; est-elle plus manifestedans les points du thorax qui correspondent aux bords libres du poumon, et coïncide-t-elle avec de la voussure et de la sonoréilé exagérée, elle dépend d'un emphy seine pulmonaire.— Estelle accompagnée d'un bruit d'expiration prolongée; esl-elle bornée au sommet de la poitrine, d'un seul ou des deux côtés, avec reteniissement de la voix, et son obscur à la percussion, on diagno-

, S2 AtTÉRATIONS DE CARACTÈRE.

stifpiera des tubercules crus, cl si plus lard il survient des craquemenls secs ou humides , ou saura que le ramollissement de ces tubercules commence.

Conclusion ; valeur séméiologique.— La respiration rude, qui persiste un certain temps avec un caractère décide de dureté, indique presque avec certitude une phlhisie à la première période, ou un emphysème pulmonaire; si la respiration est rude, avec excès de sonoréité du thorax, il y a emphysème; avecmatité, il y a phlhisie.

B. Respiration bronchique ou tubaire.

Synonymie. — Souffle tubaire, souffle bronchique, souffle, respiration soufflante. — Ces diverses dénominations sont synonymes; mais les mots tubaire et souffle expriment un degré plus intense du phénomène.

Caractères. — Remarquable à la fois par une augmentation d'intensité et un ton plus élevé, la respiration bronchique s'imite parfaitement en aspirant et en soufflant dans la main arrondie en tube, ou dans un rouleau de papier, ou à travers le stéthoscope : plus on soufflera avec force et vitesse, plus on se rapprochera du souffle tubaire. Quand la respiration bronchique est moins prononcée, elle ressemble davantage au murmure

RESPIRATION BRONCHIQUE. 83

prolongé et rude que délerraîne le passage de l'air dans la ti achée. — Perçue dans les deux temps, elle est quelquefois plus évidente dans le second, et souvent elle commence par se manifester dans l'expiration.— Elle a plusieurs degrés, et, depuis la simple rudesse jusqu'au véritable souffle, elle présente, comme nous l'avons indiqué, beaucoup d'intermédiaires. Son timbre est également variable, et tantôt il semble que l'air traverse des tubes à parois solides, comme métalliques : tantôt il paraît vibrer dans des tuyaux aplatis (1). — La respiration broncliique peut être entendue dans tous les points de la poitrine; mais elle affecte de préférence les parties postérieures et inférieures du poumon. — Elle occupe une étendue variable. — Ici elle est plus ou moins éloignée des parois thoraciques ; ailleurs elle est tellement superficielle qu'on dirait que le souffle est poussé dans l'oreille de l'observateur. — Du reste, le phénomène est continu, permanent, et n'est point sujet à des intermittences.

Diagnostic différentiel. — La respiration 6i'on-

(1) M. Grisolles (de la Pneumonie, journ. hebdom., n° 29, 183B) a indique une variété de respiration bronchique peu bruyante, et qui donne à l'oreille la sensation d'un mor~ eeaii do taffetas que l'on déchire. Elle lui parait dépendre, d'après un lait observé sur le cadavre, de l'induration d'une fouGhcsuperlicielle du poumon.

84 ALTÉRATIONS DE CAnACTfeUE.

chique, lorsqu'elle esl peu marquée, ne saurait élre différenciée de la respiraiion rude(Voy. p. 78). — Elle présente encore beaucoup d'analogie avec la respiration caverneuse , surtout quand celle-ci se produit dans de petites excavations pulmonaires; mais la respiration caverneuse offre généralement un caractère creux que l'on ne retrouve pas dans la respiration bronchique, et elle se distingue aussi par la concomitance beaucoup plus fréquente de râles humides à grosses bulles. — Le souffle tubaire, s'il est à son maximum, a un timbre spécial qui ne permet de le confondre avec aucune modification du bruit respiratoire.

Cause physique. — La respiration bronchique dépend de plusieurs causes : 1° du silence du bruit vésiculaire ; 2° de la rapidité avec laquelle l'air traverse les bronches (1); 3° d'une augmentation d'élasticité du tissu pulmonaire induré, qui devient en même temps meilleur conducteur (2). — Elle

(1) L'intensité d'un bruit {Beudant, p. 183), le ton ou la hauteur d'un son dépendent du nombre de vibrations qui se produisent dans un temps donné : le ton aigu correspond au plus grand nombre, le grave au plus pelil : une vitesse double donne l'octave (Physique de Pelletan, 1838, 1. 1, p. 5^5-2).

(2) Tout son résulte de vibrations excitées par telle ou telle cause au milieu du corps d'où naît ce son. Toute vibration suppose un certain degré d'élasticité (Magendie, Leçons sur

RESPIRATION BRONCHIQUE. 85

coïncide quelquefois aussi avec une dilatation des bronches.

Le souffle sera d'autant plus évident que les conditions physiques précitées seront mieux remplies ; ainsi plus le silence du murmure vésiculaire sera complet, plus les mouvements respiratoires seront accélérés, plus dense sera le parenchyme pulmonaire, mieux enfin les parois des bronches seront soutenues par un tissu résistant, et plus la respiration bronchique sera prononcée , plus elle sera véritablement soufflante ; elle sera aussi d'autant plus forte, que l'induration pulmonaire occupera une étendue plus considérable (1), et elle s'entendra d'autant plus distincte que son point d'origine sera plus près de l'oreille , et qu'il ne se produira concurremment aucun râle, aucun bruit dans le voisinage. — Si au contraire la respiration vésiculaire persiste en partie , si les mouvements inspirateurs sont moins énergiques, si le parenchyme est induré à un degré moindre, et dans des espaces plus circonscrits, si le point d'origine du

le$ phénomènes physiques de la vie, t. I, p. 166). — Le son est eiilcndu avec beaucoup plus ile force par l'intermètle (l'un corps solide que par l'air {Beudanl, p. 201).

(1) l.'intensilé du son est en rapport avec l'étendue du corps sonore, l'amplitude de ses vibrations, et le nombre des corps qui vibrent à l'unisson avec lui, enfin avec le degré de silence qui se fait autour {Beudant, p. 183).

souffle est éloigné de l'oieille , le phénomène sera d'autant moins perceptible ; il pourra même se faire que la respiration bronchique existe saris être entendue, soit à cause de son cloignement , de sa transmission imparfaite ou de la concomitance d'autres bruits qui la masquent : d'autres fois, les conditions anatomiques du phénomène pourront exister, et celui-ci ne pas se produire distinctement, si quelque obstacle local empêche l'air d'arriver dans les tuyaux bronchiques, ou si ce fluide y circule avec trop de lenteur.

Signification pathologique. — On entend la respiration bronchique dans la dilatation uniforme des bronches, surtoutavec augmentation de densité du parenchyme pulmonaire environnant j — dans Vinduration du poumon, quelle qu'en soit la cause (le cancer, la mélanose, Vapoplexie , etc., et, en première ligne, la tuberculisa tion à la période de crudité, et Vinflammation du parenchyme); — on perçoit encore, mais par exception, la respiration bronchique dans la pleurésie avec épanchement.

Diagnostic raisonné. — Si le souffle tubaire existe sans matité notable à la percussion ; s'il dure des semaines , des mois , des années , sans fièvre , sans influence trop fâcheuse sur la santé générale, il indique une dilatation des bronches. La respiration bronchique accompagnée de

RESPIRATION BRONCHIQUE. tf

malité annonce une induration pulmonaire. — Si, occupant n'importe quel point du poumon, le phénomène est très limité et peu intense , s'il persiste longtemps sans changement marqué , l'induration se lie probablement à l'existence de produits accidentels très rares (mélanose, cancer, etc.). — S'il débute brusquement chez un individu atteint d'affection du cœur, avec oppression extrême, crachats de sang pur et râle souserépilant dans un point circonscrit, l'induration est apoplectique. — Si la respiration bronchique existe sous la clavicule, chez un malade qui a eu des hémoptysies , qui tousse habituellement, qui maigrit, etc., l'induration est tuberculeuse.— Si le souille tubaire est bien caractérisé, si ce souffle , plus commun à la base et à la partie postérieure du poumon, a été précédé ou s'accompagne de râle crépitant, s'il se montre avec les symptômes d'une affection aiguë des organes respiratoires, on peut à coup sûr diagnostiquer une pneumonie à ses périodes iVhépatisation. Le degré d'intensité du souffle indiquera le degré de l'induration; son début marquera le passage de l'engouement à l'hépatisation rouge ; sa persistance avec phénomènes fébriles graves , la suqcession de l'hépatisation grise ; sa diminution , la résolution de la phlegmasie; sa prolongation , la ter-

minaison en pneumonie chronique ; l'étendue dans laquelle il est perçu signalera l'étendue de la lésion anatomique. Si, au lieu d'être lobaire, la pneumonie est lobulaire ( forme si fréquente chez les enfants), ou si elle est centrale, la respilion bronchique sera beaucoup moins marquée.

Quelques auteurs donnent encore la respiration bronchique ou tubaire comme un signe de pleurésie avec êpanchement liquide. Cette proposition, qui a quelque chose de vrai, devient une grande erreur si on l'énonce sans réserve, sans explication, et il y a lieu de s'étonner que de tous les observateurs qui l'ont émise, aucun n'ait ajouté à son assertion un correctif indispensable.—Nous dirons, nous, que la respiration bronchique peut s'entendre dans la pleurésie, mais que le plus souvent elle ne s' entend pas : le souffle lubaire est une exception dans cette maladie, et une exception tellement rare, que si on le perçoit, on doit songer à quelque chose de plus qu'à une pleurésie simple. Celte opinion, à laquelle nous sommes arrivés l'un et l'autre simultanément , sans idée préconçue, et chacun de notre côté, est, nous ne craignons pas de l'assurer, l'expression de la vérité : elle est basée sur un nombre considérable de faits observés soigneusement et comptés. Arrêtons-nous un instant sur ce point impor-

RESPIRATION BRONCHIQUE. 89

Umi de séméiologie , et l'on verra que la rareté, dans la pleurésie de la respiration bronchique entendue s'explique très naturellement.

En effet, on ne l'observe que dans certaines circonstances données : elle existe parfois au début, lorsque le liquide est encore peu abondant, mais seulement si l'on foit respirer fort le malade, ou si la dyspnée est grande, c'est à dire quand l'air traverse avec rapidité , et par conséquent avec beaucoup de bruit, les voies aériennes. Si les mouvements respirateurs ne sont ni très amples , ni très 'accélérés, et si on laisse le malade respirer tout naturellement, on n'entend plus de souffle, et le murmure vésiculaire est ou plus faible, ou toutà-fait silencieux. — L'épanchement, dira-t-on, comprime le tissu pulmonaire, rend imperméables les cellules : la respiration vésiculaire n'est plus possible ; donc l'air ne vibre que dans les bronches, et la respiration doit être bronchique. — Nous ne contestons pas le fait physique en luimême , mais l'induction qu'on en tire ; car si la compression est forte, le poumon est éloigné de l'oreille, et conséquemment le phénomène est dans une condition mauvaise de transmission. On objecte que le li({uidc peut être uniformément répandu sur la surface de l'organe, le comprimer modérément et dans une grande étendue, denia-

90 ALTÉRATIONS DK CARACTÈRE.

nière à l'éloigner peu de l'oreille. Mais celle compression, telle qu'on la suppose, n'est possible que dans des circonstances particulières qui s'opposent à ce que le liquide obéisse aux lois de la pesanteur, soit, par exemple, quand les épancbemenls sont circonscrits en arrière ou latéralement par des pseudo-membranes, soit quand des adhérences partielles fixent le poumon au diaphragme, et forcent la sérosité de remonter en arrière, entre la paroi thoracique et la partie postérieure de l'organe. Hors ces circonstances, ou le poumon est sain, ou il est induré ; s'il est sain, il surnage : le liquide reste accumulé à la partie postérieure et inférieure du thorax, et là évidemment il ne saurait y avoir autre chose qu'un silence complet du murmure respiratoire; si le parenchyme est induré, il plonge, et alors le souffle bronchique dépend de cette densité du tissu pulmonaire. — Dans les épanchements chroniques qui remplissent (outc la cavité de la plèvre, le poumon est sans doute soumis à une compression générale ; mais, outre son éloignement très considérable, une autre condition, la lenteur avec laquelle l'air arrive dans les tuyaux bronchiques, alors que la dyspnée a cessé, s'oppose à ce que la respiration qui se fait dans les bronches soit entendue.

Que si maintenant le souffle tubaire est perçu

RESPIRATION BRONCHIQDE.

dans quelques pleurésies avec épanchement, il a des caractères qui le distinî>uent du souffle de l'iicpatisation: ainsi, dans la pneumonie, il semble se produire dans des tubes cylindriques, et comme sous l'oreille de celui qui ausculte; il peut, du reste, se manifester partout où il y a matité, et n'est point sujet à des déplacements. Dans la pleurésie, au contraire, le souffle païaît se produire d«ns des tuyaux aplatis, et comme dans le lointain ; il n'est ordinairement entendu qu'en arrière, à la racine des bronches, entre la colonne vertébrale et le bord interne de l'omoplate, quoique la matité existe dans une étendue considérable ; enfin il est quelquefois susceptible de déplacement, par les changements de position du malade.

Il résulte de tout ce qui précède, 1° que le signe pour ainsi dire pathognt)nionique de la pleurésie avec épanchement est le silence du murmure respiratoire, et non pas la respiration bronchique ; 2° que le souffle n'existe guère qu'au début, ou dans certains cas particuliers, et seulement vers la racine des bronches ; 3° que, si on l'observe ailleurs, on doit soupçonner que la pleurésie n'est pas simple, et qu'elle est compliquée d'induration pulmonaire. Si, dans une pleurésie aiguë, le souffle se montre distinct et peu éloigné de roreillc, on conclura à l'existence d'une plcuro-pncimionie ; si,

92 ALTÉnATIONS DE CARACTÈRE.

au contraire, il survient dans une pleurésie chronique à résolution lente et difficile, il annoncera une complication d'induration du parenchyme très probablement tuberculeuse. Ou comprendra, sans plus ample développement, toute l'importance, pour le pronostic et pour le traitement, de la connaissance du fait que nous espérons avoir mis hors de doute.

Conclusion : valeur séméiologique. — Le souille tubaire est un des phénomènes acoustiques les plus significatifs : il indique presque toujours une induration pulmonaire; or, de toutes les altérations qui peuvent augmenter la densité du poumon, la pneumonie et les tubercules sont incomparablement les plus communes. Dans la pneumonie, toutes les conditions du souffle bronchique se trouvant réunies , tandis que plusieurs manquent dans les tubercules, la respiration tubaire est un signe presque pathognomonique de Z'hépatisalion du poumon : elle n'existe que par exception dans la pleurésie, et alors elle annonce presque toujours une pleurésie compliquée de pneumonie ou de tubercules (1).

(1) Ces conclusions, surtout applicables pour l'adulte, le sont moins chez les enfants. Chez eux, la pneumonie, ordinairement disséminée (pneumonie lobulaire), donne lieu à une respiration bronciiique beaucoup moins marquée; cl (le plus, comme riuflaramalion csl très souvent double, il n'y