C- Williams

Comilé

de Dublin.

BKClï.

Collision inoléciil. du ( sang dans la systole. ( Briiil de lension val-/' vulaire, bniil d'ex-) tension musculaire, ) . bruit rolatoire. \ Claquement des valvu-/ les auriculo-ventn- ) culaii-es dans la sy-l slole. \ FroLtenient des inoléculessanguinesenlre elles et conti eles parois ventriculaires , les orifices et les val- '\ vules, pendant la sy- 1 stole du ventricule [ gauche. i Irruption du sang dans ç les artères pendant; la systole. ( Redressement brusque et choc des l'accs opposées des valvules auriculo - ventriculaires,et abaissement soudain des valvules sygmoïdes pendant la systole.

Choc de la pointe du coeur contre le thorax,au moment de la systole.

Choc de l'ondée sanguine contre les parois des ventricules , dans la diastole vcntriculau'c.

Contraction nuiscu- 1 laire des ventricules | pendant la systole. /

Frottcmenldu sangsur les parois des ventricules , et contraction ■ musculaire, pendant lu systole.

2'BUUIT.

Collision molécnl. du sang dans la diastole.

Cla(|uement des valvulessygnioïdesdans la diastole.

Claquement des valvules sygmoïdes dans la diastole.

Passage du sang dans les cavilés droites. — Dans quelles parties»' — Dans quel moment?

Claquemeut des valvules sygmoïdes dans ia diastole.

Redressement des valvules sygmoïdes et choc de leurs faces opposées, et abaissement soudain des valvules aunculo-ventriculaircs, au moment lie la diastole.

Choc de la lace antérieure du cœur, au moment de la diastole.

Choc de la colonne sanguine , arrivant par les veines, contre les pa rois des oreillettes.

Choc en retour des colonnes sanguines contre les valvules sygmoïdes, pendant là diastole.

Tension des valvules semilunaires, et choc en retour des colonnes sanguines, pendant la iliastole.

Certes , la liste des théories que nous venons d'énumérer est assez longue, et cependant nous aurions pu y ajouter encore l'exposé de quelques autres opinions relatives au mécanisme des bruits du cœur .Mais nous croyons qu'il vaut mieux les passer sous silence, à cause de leur peu de fondement. De ce nombre sont les théories du docteur Scoda , de Vienne(Z)ie Percussion und Auscult., 1839), qui admet que les deux ventricules et les deux grosses artères produisent, chacun de son côté, les deux bruits du cœur; et celle du professeur Burdach , qui , reproduisant l'opinion primitive de M. Pigeaux, relaliveàla coïncidence du premier bruit avec la diastole et du deuxième avec la systole, suppose en outre la présence dans le cœur et dans l'origine des gros vaisseaux, d'une certaine quantité d'air, comme condition indispensable à la production des bruits.

Après avoir discuté les explications proposées par les différents auteurs, que dirons-nous à notre tour, et à quelle opinion nous arrêteronsnous ?— ^Pour procéder avec plus d'ordre, nous ferons remarquer d'abord que la question est complexe, qu'il y a, pour ainsi dire, trois questions en une seule , et que nous avons à considérer séparément : 1° l'ordre de succession des mouvements du cœur; 2°la coïncidence entre les mou-

vements, le choc et les bruits; 3° la cause de ces bruits. — Les deux premières questions doivent être nécessairement résolues avant d'aborder la troisième.

Pour ce qui concerne la première, nous pensons, d'après les expériences de MM. d'Espine, Hope, Bouillaud, Williams, et du comité de Dublin que la contraction des oreillettes précède immédiatement celles des ventricules , à laquelle succède la diastole.

Pour la deuxième question, nous nous fondons sur les mêmes expériences pour admettre que la contraction. veJitriculaire coïncide avec le choc du cœur et conséquemment avec le bruit sourd (puisqu'il est avéré que le bruit sourd et le choc sont isochrones). Et comme le deuxième bruit suit de près le premier, nous sommes conduits à le placer un peu après la contraction ventriculaire , c'est-àdire au moment de la diastole; et voici comment nous concevons le rapport entre les mouvements du cœur, le cours du sang et les bruits :

Supposons que les cavités du cœur ont reçu du système veineux général et pulmonaire la quantité de sang qui doit être mise en mouvement pour la circulation artérielle : le jeu de l'organe commence par la systole des oreillettes ; leur contraction, qui s'opère sans bruit , est légère et brève , plus forte

■2% TMÉOItli: UHS liRUnS DU CUKUR:

diliis les appciicliccs qua dans les auli cs pai lics , cl se propage, eu quelque sorte, aux venlricules. Ceux-ci, que la coiitraclion auriculaire a achevé de dislendre, se couliacteiiL brusquenieiU à leur tour, en frappant contre les parois du thorax. Au même instant, les valvules auriculo-ventriculaires se tendent pour empêcher le reflux du sang dans les oreillettes, et ce liquide, comprimé de toutes parts , s'échappe par les orifices ai'tériels dont il l'elève les valvules. C'est au moment de cette coniraciion que se produit le premier bruit , qui est suivi d'un très court silence pendant lequel se font les pulsations artérielles.

Après la systole, les ventricules se dilatent par une expansion instantanée ; aussitôt les valvules sygmoides de l'aorte et de l'artère pulmonaire se tendent, abaissées par les deux colonnes sanguines qu'elles empêchent de retomber dans les ventricules ; et c'est à ce moment aussi que se produit le second bruit , suivi d'un silence plus long que le précédent.

A peine les cavités ventriculaires se sont-elles vidées , le sang veineux qui a commencé à remplir les oreillettes dès que leur contraction a cessé, continue d'affluer par les veines caves et pulmonaires, et arrive sans obstacle, à travers les valvules milrale et iricuspide relâchée?. Ce temps

dure environ le tiers du mouvement total , et constitue presque tout le grand silence dont la lin correspond à la systole des oreillettes. Celles-ci , en se contractant , achèvent de remplir le ventricule ; puis recommencent la contraction ventriculaire et le premier bruit, suivis, après un court silence , de la diastole ventriculaire et du second bruit, suivis à leur tour du grand silence.

Voyons à présent quelles sont les causes des bruits. Mais d'abord n'y a-t-il pas lieu de s'étonner de cette tendance à l'exclusion, qui nous porte en général à chercher une cause unique pour expliquer des faits complexes ? Ces idées exclusives sont encore moins admissibles, lorsque plusieurs explications d'un problème compliqué s'appuient également sur les résultats positifs de l'expérimentation et sur les données non moins importantes d'une induction raisonnable. C'est justement ce qui arrive pour les bruits du cœur : au moment où chaque bruit se produit, un certain nombre de phénomènes s'accomplissent à chacun desquels le raisonnement peut attribuer une part dans la production du bruit, et à plusieurs desquels l'expérimentation démontre qu'une certaine part doit être attribuée.

Ainsi, on noiera comme coïncidences du premier bruit : 1" La contraction nmscuhuic des

288 THÉORIE DES IiaUITS UU COEUR :

ventricules ; 2° l'impulsion du cœur contre le thorax ; 3° la tension brusque des valvules niiirale et tricuspide, la collision du sang contre ces valvules, le choc réciproque de leurs faces correspondantes ; 4° la collision moléculaire du liquide sanguin comprimé et poussé vers les orifices ; 5" le frottement du sang contre les parois ventriculaires, surtout au niveau des ouvertures qu'il traverse. Eh bien ! N'y a-t-il pa^ là autant de phénomènes qui peuvent concourir à la production d'un bruit, et n'esl-il pas supposablc que la cause du premier bruit, au lieu d'être simple , se compose de plusieurs éléments qui concourent, chacun pour leur part, à sa manifestation ? Les sources principales de ce premier bruit nous semblent être : la contraction ventriculaire , prouvée par les expériences de C. Williams et du comité de Dublin; le jeu des valvules auriculo-venlriculaires, dont les lésions changent la nature de ce même bruit; le choc du cœur qui, d'après les expériments du comité, est une condition de renforcement du son.

Au moment du second bruit, nous avons à noter comme phénomènes principaux : l° La dilatation ventriculaire et la collision du sang qui alQue dans les ventricules; 2" la tension brusque des valvules sygmoïdes, et 3° le choc en retoui-, sur leur face supérieure, des colonnes de sang lancées dans les

artères aorlc et pulmonaire. Sans doute ces divers éléments ne concourent pas non plus dans la même proportion à la production du bruit; et la tension des valvules sémi-lunaires ainsi que le choc du sang sur leur face concave nous semblent en être les principales et peut-être les seules causes, d'après les expériences de MM. Rouanet, Williams, et celles du comité de Dublin, et d'après cette considération que l'insufTisance des valvules aortiques entraîne constamment une altération du deuxième bruit.

Cette manière de voir, qui est basée à la fois sur l'induction et sur les résultats de l'expérience, permet en outre d'expliquer certains faits pathologiques dont la raison échappei ait tantôt à l'une, tantôt à l'autre des théories exclusives.

Nous n'aurions pas autant insisté sur les recherchesrelatives au mécanisme des bruits du cœur(l), si la pratique n'avait ici des liens intimes avec la théorie ; mais l'exposé même des phénomènes

(1) Nous ne regretterons pas d'avoir donné, pour les lliéories inventées jusqu'à ce jour, uu historique plus complet que celui d'aucun auteur, et de les avoir disculées longuement, si, d'une part, nous sommes parvenus à débrouiller et à éclaircir quelque peu une des questions les plus complexes et les plus obscures, et si de l'autre , rappelant les faits positifs qui seuls doivent servir de guide, nous avons fourni à ceux qui seraient tentés de chercher encore de nouvelles théories,

300 BHUITS DU COEUR :

pailiologiqnes rcvélés par l'ausciillalion du cœiii fera ressortir toute l'importance de la détermination précise des causes des bruits. Les applications de celte connaissante théorique au diagnostic des maladies sont extrêmement nombreuses : par elle s'explique parfaitement la force des bruits dansl'hypertrophie avec agrandissement des cavités, leur faiblesse dans le ramollissement du cœur, leur obscurité dans l'hyper Irophie concentrique , leur clarté dans la dilatation des ventricules avec amincissement des parois. Grâce à elle, nous comprenons mieux et les altérations de caractère des bruits, leur timbre rude, râpeux, étouffé, etc., et surtout la valeur des bruits de souffle, de scie, de râpe, etc. C'est la théorie qui, en nous apprenant où doit siéger le maximum d'intensité des bruii;> physiologiques, nous éclaire sur le siège et même sur la nature des lésions qui se traduisent par des bruits anormaux. C'est elle encore, pour terminer par uni exemple, qui nous explique comment un souffle perçM au deuxième temps, à la base du cœur, au niveau de la troisième côte, doit nécessairem,ent provenir d'une insuffisance des valvules sygmoïdes. — En un mot, contester l'importance pour

les éléments qui pourront les aider dans leurs jugemenis et les empêcher de s'éf^rer.

PnÉNOMlîNES PATHOLOGrQUES, .KJt

le médecin de savoir quelles sont les vérilables causes des bruits, ce serait en dernière analyse contester l'utilité pour l'art médical de l'anatomie pathologique, puisqu'il existe ici, comme dans les maladies des organes pulmonaires, les rapports les plus étroits de connexion entre les agents physiques des bruits, les lésions de ces agents (autrement dit les altérations anatomiques de certaines parties du cœur), et enfin entre les signes stéthoscopiques indicatifs de ces altérations,

Nous avons vu que les bruits du cœur dans Vrtaf physiologique ont leur maximum, le premier, immédiatement au dessous et un peu à gauche du mamelon ; le second, à environ deux pouces plus haut, un peu au dessus et à droite du mamelon, près du bord gauche du sternum ; que les sons rayonnent de ce centre dans une étendue variable, et s'affaiblissent, à mesure qu'ils s'éloignont de la région précordiale, pour se perdre vers les régions postérieures droites de la poitrine; que ces bruits, qui donnent à l'oreille une sensation distincte, ont une intensité modérée dans l'état de calme ; que leur fréquence varie entre 60 et 80, mais que leur ordre de succession est toujours régulier, et la du-

302 PHÉNOMÈNES PATHOtOfilOUES DU COEtB.

rée relative des deux bruits et des deux silences toujours égale ; que leur timbre, qui offre relativement de légères différences, n'est absolument ni très sourd, ni très clair, et qu'ils sont d'ailleurs nets, bien trancbés, et sans accompagnement de bruits accessoires. — Dans V état pathologique, les bruits présentent diverses altérations de ces caractères : ainsi le sivge de leur maximum d'intensité peut être déplacé j l'étendue dans laquelle on les perçoit peut être augmentée ou diminuée; leur intensité accrue ou affaiblie ; tantôt leur rhythme sera diversement troublé; tantôt leur timbre sera modiflé, e t leur netteté plus ou moins altérée ; d'autres fois (înfin, ils seront précédés, accompagnés, suivis ou remplacés par des bruits anormaux. — Examinons successivement ces différentes altérations.

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•304 PUiiNOMkiSËS vAïuoLOtiiQUËS DU coeur: