AUSCULTATION DE U APPAREIL RESPIRATOIRE

L'auscultation de l'appareil respiratoire est pratiquée sur le thorax ou sur le tube laryngo-trachéaL Elle a pour but d'étudier trois genres de phénomènes fournis par le murmure respiratoire ^ par la voix et par la toux.

Lorsqu'il s'agit de rechercher les modifications du bruit respiratoire, on donne au malade des

RÈGLES PABTICUUlttBS. 27

positio]» Ttfiables, soinuit les points da thom que Ton veat expkNrer. — Pour Teiamen de k partie antérieure , 3 pourra être debout, les bras pendants et ra{q[)rochêi du corps, ou bien assis sur oneduôse où dans son lit; mais le décnbibis dorsal est préférable en ce qae la pdtrine repose alors sur un pdnt d*2q[)pm ptas fixe. — Pour la partie postérieure, A le malade est debout, ou assis sur une ckôse, on, ce qui est mieax, à son séant au lit, il de^ra croiser les bras ou les porter esk ayant Qudquefois, lorsqu'il est tn^ faiUe, on le fait coucher sur le ventre ou plutôt sur h côté. — En tout cas, la tension des muscles devra être moyenne, et la position du corps symétrique : les épaules senmt situées à la même hauteur , la tête sera m»stenue droite ou légèrement renversée t»itôc en avant, tantôt en arrière ; quelquefois elle sera tournée alternativement à droite et à gauche, mais toujours avec cette précaution que le déplacement soit absohmient le même des deux côtés, et qu'une posture exactement semUaMe sdt reproduite. — Pour rauseukation des parties latérales, le malade reposera sur le côté cq^posé à celui qu'on ex{^re : qu'il soit ainsi couché, ou bioi qu'il soit assis ou debout, le bras sera relevé sur la fête du côté où l'cm ausculte. — Dans quelques circonstances, on fera mettre le patent dans des positions excq)tioHnelles , à quatre pattes» par

exemple, lorsqu'il deviendra nécessaire de safoir si un liquide contenu dans les plèvres est déplacé par ces changements.

Le malade doit respirer Convenablement, c'està-dire, d'une part, sans effort exagéré, sans faire de bruit avec sa bouche, et, de l'autre, sans retenir son haleine, deux extrêmes dans lesquels il tombe souvent, soit par crainte, soit par ignorance, et dans l'idée qu'on lui demande quelque chose d'extraordinaire.

Aussi l'observateur, pour ne pas se laisser tromper par une fausse apparence de respiration trop forte ou trop faible, aura toujours soin de remarquer préalablement la manière dont les mouvements du thorax s'exécutent — Il est parfois nécessaire que le malade précipite ces mouvements ou en exagère l'ampleur, pour que le passage plus rapide de l'air , ou sa pénétration plus ccmipiète dans les cellules du poumon, rende manifestes des phénomènes sonores peu distincts, ou en produise qui autrement n'auraient pas lieu , sauf çnsuite , dans l'appréciation des bruits, à noter la part de cette exagération. Quelques individus ne savent pas respirer comme on le leur demande : il faut alors leur dire de tousser tandis qu'on ausculte; chaque secousse de toux sera précédée et suivie d'une longue inspiration, pendant laquelle les phénomènes acoustiques seront plus frappants. On a

conseillé, dans le même but, de faire parler le malade ou de lui faire lire plusieurs plirases de suite. Chez l'enfant aussi , il est très-difficile d'obtenir «ne exagération spontanée des mouvements respiratoires : la toux sera plus aisément provoquée. Mais, sauf ces circonstances particulières, qui exigent, pour ainsi dire un excès de respiration, il faut au contraire tâcher que celle-ci soit régulière et naturelle, parce que des efforts intempestifs pourraient augmenter l'intensité de la douleur, ou altérer les véritables caractères des bruits.

Le médecin devra choisir la position la plus commode : s'il était gêné, il lui serait impossible de maintenir son oreille invariablement en contact avec les diverses régions du thorax ; s'il avait la tête trop basse , l'afflux du sang rendrait l'ouïe obtuse.

Pour le choix entre l'oreille et le stéthoscope, c'est le Lieu qui en décidera.— En avant et en haut, dans les régions sus et sous-claviculaires, on préférera le cylindre ; chez les sujets maigres, le stéthoscope est quelquefois seul applicable. Plus bas, il vaut mieux écouter avec l'oreille, si ce n'est chez la femme, à cause des mamelles, qui peuvent être un obstacle par leur volume. — En arrière , on auscultera immédiatement depuis la base du thorax jusqu'à l'épine de l'omoplate : le cylindre s'appliquerait mal sur une surface convexe, et son pa-

30 MURMUBE RESPIRATOIRE.

Villon serait soalevé an moindre mouvement de k poitrine. Dans la fosse sus-épineuse, si Findivida est très-maigre, le stéthoscope aura plus d*avanti^e. — Sur les parties latérales, Toreille sera plus convenable, si ce n'est dans le creux de Faisselle.

Quant au bruit à percevoir, quoique le cylindre vaille mieux pour en déterminer le siège précis , la limite exacte et le maximum d'intensité, ForeiUe arrivera, avec un peu d'exercice, au même résultat. — Dans les vices de conformation du thorax» chez les enfants rachîtiques, tantôt le stéthoscope, tantôt Foreille, seront plus facilement appliqués, suivant la disposition des parties déformées. — Pour une exploration rapide, le stéthoscope ne saurait convenir : comme U n'embrasse qu'une surface limitée , il exigerait un temps trop lopg pour un examen complet

C'est surtout pour la poitrine qu'est nécessaire Fobservation de ce principe capital, qu't/ faut taujours ausculter comparativement des deux côtés et dans des points semblables. Un seul exemple fera ressortir l'importance de ce précepte : supposez qu'une des deux plèvres contienne un épanchement peu considérable, qui donne lieu du côté malade à une très-légère diminution du murmure respiratoire , et du côté sain , à une respiration exagérée ou puérile : on pourrait, à un examen incomplet, croire que la maladie existe là où la

PHÊNCm&NES PKTSBMOGIQUBS. 31

re8piratie& est Imiyante parce qa'eDe est sapplémentanre, et, se cooteDtantde ce premier aperça, prendre pour ira indice d'altération ce qui estsimplement un excès du type normal — Il faut aussi qne Texamen s*étende à toute la poitrine, et que Tobson^^ur ne prononce pas, aTec une {nrécipitaâm BuisiMe, avant d'avràr ausculté sur chique pokt pendsffit plusieurs inspirations.

S n. PHÉNOMÈNES PHYSIOLOGIQUES.

Respiration normale.

Caractères. — Lorsque les voies aériennes SMit Htres, les poumons souples, élastiques, compressibles et expansibles, les cellules perméables à fair, petites et à minces parois, lorsque la surface des plèvres est lisse et leur cavité vide, dans l'état physid^que eidn, si Ton applique l'oreille sur h poitrine d'mfi homme qui resjHre, on entend un l^er murmure comparé à celui d'un soufflet dont h soupape ne ferait aucun bruit, oit plutôt analogue à celui que produit une personne dormant d'un sommeil paisible ou poussant un profond soupir : c'est le bruit respiratoire naturel, appelé aussi bruit vésiculaire , murmure vénculaire.

Dosx et moeUeux à l'oreille, il est beaueoi^^ plus fort et plus proloi^é quand la poitrine se ëi-

latc, plus faible et plus court quand elle se resserre; il peut donc se décomposer en deux bruits distincts, celui de Tinspiration et celui de Texpira^ tion, tous deux continus, non saccadés; si Ton voulait représenter par des chiffres les différences d'intensité et de longueur de Tun et de l'autre (1), on dirait que l'inspiration est à l'expiration dans le rapport de 3 à 1. — Perçu dans toute la poitrine, il a des caractères variables suivant les lieux où l'on écoute, suivant l'ampleur et la fréquence des inspirations, suivant l'âge et la constitution physique des individus.

Il est d'autant plus intense qu'on l'explore dans une région du thorax qui correspond à une masse de parenchyme pulmonaire plus épaisse et plus superficiellement placée, comme dans le creux de l'aisselle ou aux parties antérieures supérieures de la poitrine, latérales, et postérieures inférieures. Il est un peu rude, surtout chez les individus maigres, dans les points du thorax qui correspondent à la bifurcation de la trachée^artère et à l'origine des bronches, et cette rudesse lui a fait donner le nom

(1) M. Foumet a exagéré quand, dans 8on ouvrage d'ailleurs si remarquable par le talent de style et d'observation {Recherches cliniques sur l'auscultation des organes respiratoires) f il a représenté l'inspiration parle chiffre 10, et l'expiration par le chiflïe 2, autrement dit, quand il les a exprimés par le rapport de 6 à 1 .

de respiration bronchique normale. Il ne faudrait pas croire cependant que cette respiration broncfaique existe toujours en ces points, et se distingue nettement de la respiration des autres r^ons : très-souTent i*oreille la plus exercée ne saisit pas de différence sensible. —Le bruit respiratoire est ^al des deux côtés dans les points correspondants; toutefois, au sommet, il est chez quelques personnes un peu plus intense à droite qu'à gauche. M. Gerhard de Philadelphie explique cette différence par la largeur plus grande de la bronche droite; mais cette disposition serait, d'après les mensurations de M. Fournet , trop peu marquée pour avoir une influence réelle. Quoi qu'il en soit, l'observation clinique a démontré que le murmure de la respiration n'est pas, dans tous les cas, parfaitement identique aux deux sommets; et, d'après les recherches de M. Louis, l'exagération dn murmure vésiculaire à droite est surtout senaUe dans l'expiration (1). Il résulte de ce qui

(0 Celte étude comparative du bruit respiratoire aux deux sommets de la poitrine a été faite sur vingt-deux femmes, âgées de quinze à vingt-deux ans, qui n'éprouvaient aucun symptôme d'une affection quelconque des Gitanes placés dans la cavité thoracique : dans tous les cas, à l'exception de deux, le hruit de IHnspiration était absolument semblable à droite et à gauche sous les clavicules : il était doux, fin et moelleux. Quant au hruit de

précède» qu'une différence entre le bruit respiratoire des deux côtés de la poitrine sera généralement le signe d*un état pathologique, et, pour le sommet du thorax, la valeur de cette dissemblance sera plus grande si elle consiste dans une diminution d'intensité à droite ou dans une augmentation à gauche.

Quand la respiration est ample et rapide, le murmure respiratoire augmente en force et en durée : s'il y a seulement accélération des mouyements thoraciques, son intensité est plus grande, mais sa durée moindre. — Il est plus bruyant chez la plupart des enfants; lorsqu'il n'a pas chez eux le caractère puéril , et qu'il ne diffère en rien de la respiration des adultes , c'est que le nombre des inspirations est alors moindre qu'il ne l'est naturellement dans l'enfance. La cause principale de la respiration pumle nous paraît donc être l'accé-

Vexpiration, à peine sensible sous la clavicule gauche, dans la majorité des cas (treize foisjBur vingt-deux), il était presque toujours (dix-sept fois sur vingt-deux) ma- Difeste, et quelquefois très-prolongé, sous la clavicule droite. Le même bruit, étudié en arrière, était nul à gauche dans quatorze cas, tandis qu'à droite il manquait dans cinq seulement; et lorsque Texpiration était sensible des deux côtés, elle était plus marquée, plus prolongée, et quelquefois de beaucoup, du côté droit que du côté gauche. (Recherches sur la phthisie, 2« édit., 1843, p. 531.)

lératioa des moavements respiratoires (dont h moyeo&e est à peu près vingt-quatre par minute), et leur plus grande amplitude. Le peu d'épaisseur des parois thoraciques et des plans musculeux Tiendraic en seconde ligne» et en dernière, la structure du ponm(m, et ce plus grand besoin d*air que prêtent aux enfants certains physiologistes. — Dans Tâge adulte, le murmure vésiculaire est plus faible ; i Test un peu plus encore dans la vieillesse ; chez quelques vieillards, néanmoins, la respiration est mde et bruyante. Ces différences dépendent-elles des changements survenus avec l'âge dans la structare des poumons? peut-on, avec M. Andral, attribuer l'affaiblissement du bruit respiratoire à l'atrophie des cellules aériennes, et expliquer sa rudesse par la perte de la souplesse primitive du parenchyme pulmonaire?

Le murmure respiratoire est plus fort chez les personnes maigres, qui ont les parois thoraciques minces et la poitrine évasée ; il est plusfuble chez les individus à poitrine étroite, surtout chez ceux dont les parois pectorales sont épaisses, soit à cause éxL développement des muscles ou du tissu adipeux» soit par l'effet d'une infdtration cedématense.

Indépendanmi^t des causes énoncées plus haut, certaines conditions tout à fait individuelles, et dont la raison échappe à l'observateur, font varier le degré d'intensité du murmure véâculaire. Quel-

ques influences accidentelles augmentent aussi sa force , telles qu*une course rapide, une émotion morale , etc.

Diagnostic difféi^entieL — Parfois , en mettant Toreille sur la poitrine à nu, on entend un bruit assez semblable au roulement lointain d'une voiture pesante et que Ton pourrait prendre un instant pour celui de la respiration; mais ce bruit, que Ton attribue à la contraction iibrillaire des muscles thoraciques et que Ton appelle rotatoire, se reconnaît ordinairement à un caract^e de permanence que n*a point le bruit vésiculaire, composé de deux temps inégaux en longueur et en force. — Dans d'autres circonstances , si la première inspiration est ample et rapide, on perçoit , au lieu d'un murmure doux et uniforme, une crepifaaVm très-fine, très-nombreuse, qui ne se montre plus aux inspirations suivantes : ce phénomène ne serait-il pas produit par le déplisseinent brusque des cellules pulmonaires?

Si, au lieu d'ausculter sur la poitrine, on place le stéthoscope sur la trachée-artère, on perçoit dans les deux temps de la respiration un murmure plus intense et plus rude, qu'on appelle bruit respira-taire trachéal. Sur le larynx même, le murmure varie encore : il ressemble à l'espèce de souffle que déterminerait l'entrée de l'air dans une cavité plus large : outre sa rudesse, il prend un caractère