BRUIT

/ Contraction musculaire des ventricules ' C.llilfiaffls. < pendant la systole.

liomile I gyp jgg paroi^ des de

Doblio.

Gomitfi

de Londres.

ventricules, et con-< traction musculaire i pendant la systole.

i Tension musculaire soudaine des ventricules dans la systole < 1 etcbocducœurcon- ( tre le tbprf^.

/Contwctipn nmvulalrp des ypnlricule^ et claquement des valvules auriculoventriculaires pendant la syçtQia.

2© BMÎIT.

Choc en retour des colonnes sanguines contre' les valvules sigmoides, pondant 1^ dia^ole.

Tension des valvol^ semi - lunaires , ^t clioc en retour des colonnes sanguines, pendant la diastole.

Occlusion brusque des valvules sigmoldes parlescolfoimtsaapguin«s artérielles.

Ocçlusipn de^ Y^| vii)es pi§pioï4e^ parie choc en retour des colonnes sanguines artériellet.

liOrsqu-pn embrassa d'un coup d'fBil le.s mv(t breux travaux puUiés depuis Tantiquité jusqu'à nos jours relativement à la physiologie du cœur, il y a lieu de 8*étonner de la diversité des ppipÎQQs émises sur les mouvements de ce viscère , et Ton peut faésiter dans un choix k faire entre tant de ibéories différentes sur la cause d^ ses bruits.

Le dissentiment le plus notable porte sur la détermination du moment précis où se fait Fimpulsion qui correspond au bruit sourd, et conséquenmient; du rapport de ce dernier avec tel ou tel mouvement du cœur. Et pourtant la fixation de cette coïncidence est indispensable pour l'explication des bruits, chacun de ceux-ci ne pouvant être dû qu'aux actes qui ont lieu dans l'instant où il se produit

Sur ce point, deux opinions opposées sont en présence. Mais ce qui doit frapper dans cette question, c'est l'imposante majorité des physiologistes partisans de la coïncidence du choc avec la systole, et le petit nombre de ceux qui soutiennent le synchronisme de l'impulsion avec la diastole ventriculaire. Parmi ces derniers , nous ne trouvons guère que Corrigan , Burdach , et , au premier rang, M. le D' Beau, qui s'appuie d'expériences sur des grenouilles et des coqs. Parmi les défenseurs de l'opinion contraire , nous comptons Harvey, Sénac, Haller, qui peuvent invoquer des centaines de vivisections faites sur des animaux de toute espèce , et , de nos jours, Laennec, Hope, Marc d'Espine, Rouanet, Carlile, Magendie, Bouillaud , Gendrin , Gruveiihier , Skoda , Parchappe , etc. , dont les convictions ont aussi pour base des expériences répétées sur des animaux d'un ordre supérieur. Nous trouvons encore du même côté

tous les comités qui ont uni leurs efforts pour la solution des problèmes relatifs h la physiolo^e du cœur : celui de Dublin, ceux de Londres et d'Amérique. L'accord qui existe entre tant d'expérimentateurs de différents pays, entre tant d'observateurs réunis ou isolés, est sans doute de nature à donner une bien grande force aux conséquences qui découlent de si nombreux témoignages et d'e^cpériences positives si multipliées.

Nous ne pouvions guère hésiter à partager une oi»nion soutenue par tant d'autorités imposantes ; toutefois, nous avons voulu en appeler nous-même aux faits, et quelques expériences qui nous sont propres (1 ) sont encore venues ajouter à nos convictiotts.

{!) Première expérience,— Le thorax d'une grenouille étant ouvert, et le cœur mis à nu, on voit ce viscère agité de deux mouvements apparents de contraction, qui se passent, l'un à la base du cœur, dans Toreillette, l'autre à la partie inférieure, dans le ventricule. De ces deux mouve-* ment8,Ie supérieur est séparé de l'inférieur par un intervalle très-court, et chaque paire de battements est séparét de la paire suivante par un intervalle un peu plus long. Il est donc naturel de faire commencer les mouvements par celui de l'auricule.

Au moment où Toreillette se contracte, le ventricule se dilate dans tous les sens, se gonfle, rougit, et se porte vers l'abdomen. Un instant après , le ventricule se contracte lui-même; il pâlit, se rétrécit dans tous les sens, mais surtout parle rapprochement de ses parois, et alors la pointe

yGoôgk

37/i THÉORIE DES BEUITS DU COEUR.

Qqe dirq[i^no|i^ d^c ^ no\re tour sur içs causes 4es bruits 4li <^ur , et è SP^U^^ cpnclusions de- VQns-îioi|s nous arrêter? popr procéfier avec ç^Av^y ^ms rappellerons, cpquue pous Tayous d|t , qpe celle qu^tjon §p l|p si iutiipement à

sa relèTe légèrement Ters la partie antérieure delapoititae. Ce mouvement terminé, le ventricule commence à se dilater ; puis Toreillette se contracte de nouveau, et les phénomènes se répètent dans le même ordre.— Quand on coupe la pointe du cœnr, le sang en jailUt, surtout au momentde la contraotion de T'OittUl^e.

D^us^iffk^ expérienc^^^ f^ (XB\^x 4'upe gvenoull^fi €6t mis ù ^pcouyert, comme 4ans {'expérience précédante. L'oreillette se contracte d'abord, et en ce moment le ventricule se gonfle et rougit. Après un intervalle très-bref, le ventricule se contracte à son tour, pâlit, se rapetisse, et aussitôt après, il se relâche et se dilate. Il y a là une espèce de reposde l'organe; puis la systole de l^orôilleUe reeâinineoce, le ventricule se gonfle davantage, q9 distend complétemeot et se gonfle de nouveau.

La systole du ventricule se fait moins par le raccourcissement de ses parois que par le rapprocbemeot 4e ses faf^s opposas. M moment de la contraeticm, sa pointe se jF^r^e; immédiatement fqprès, elle retombe; le ventricule sp gonfle et rougit ; mais le maximum de rougeur et §0 tuméfaction a }leu au mpment de la systole auriculaire.

Troisième expérience, — Une troisièqie grenouille est soumise h notre observation. Les mouvements se répètent dans le même ordre que ci-dessus; la dilatation et la contraction portent principalement sur la partie moyenne du ventricule. Dans la diastole, la base du ventricule s'avance vers le sternum; dans la systole» au contraire» sa pointe se

celles de Tordre de succession des mouvements du cœur et de la coïncidence de ces mouvements avec le choc, que la première rie peut être décidée sans que les deux autres soient préalablement résolues. Pour ce qui concerne iVrfre de succession des

relève. Ce dernier mouvement est surtout évident quand le cœur est placé sûr la main. — Quand on coupe là pointe, le sang paraît couler plus fort au moment de la dilatation veniriculaire.

Quatrième expérience (*).— Un chleii de taille moyenne, qui avait servi à des expériences sur là Respiration , est maintenu couché sur le dos; le tlibrax eàt ouvert rapidement, et le cœur étant mis à kiu, nou§ constatoné ce qui soit:

Les oreillettes se contractent d'abord ; ce mouvement a surtout lieu dans les appendices auriculaires, et il est immédiatement «miX delà contraction deè ventricules. Aussitôt après leur systole, les ventricules se dilatent; un instant après recommence là contraction auriculaire, qui porte â son maximum la distension des ventriculeè; et iihmédiatement après, ces dernières cavités se contractent de liouveau. — Pendant la diastole, et surtout dans le moment de la contraction auriculaire, les ventricules se diluteni dans tous les sens, et la pointe du cœur s'abaisse vers l'abdomen; aussitôt après, c'est-à-dire au moment de leur systole, les ventricules diminuent dans tous les sens, et le sonunet du cœur se relève en avant vers les Cjirtilages des côtes gauches.

Un stéthoscope étant appliqué sur le ventricule, on

(^) Les expérieuces qui suivent ont été Cuites de coucert avec MM. les docteurs Poumel et de Caslelnau.

mouvements du cœur y nous admettons (d'après les expériences de Harvey , de Haller , d'après celles qui nous sont propres, d'après Jes vivisections de MM. d'Espine, Hope, Bouillaud, Willianas, Surmay, et celles des comités de Londres, de Dublin

entend le premier bruit du cœur distinctement; à chaque fois que ce bruit est perçu par celui qui ausculte, un des observateurs constate un mouvement de contraction dans les ventricules. Mais avant qu'on ait pu faire d'autres observations, TactioD du cœur s'affaiblit et Tanimal expire. Cinquième expérience, — Sur un chien de taillemoyenne on praUque d'abord l'auscultation, et Ton perçoit les deux bruits du cœur avec leurs caractères respecUfs, tels qulls ont lieu chez l'honmie. La poitrine est ensuite ouverte , le péricarde incisé et le cœur mis à nu. Les battements, d'abord précipités, se ralentissent bientôt, et il est alors facile de constater les phénomènes suivants: on distingue dans le cœur un mouvement principal, qui est la contraction de ses parois; la contraction se fait d'abord dans les oreillettes, et immédiatement après , dans les ventricules. Ce mouvement ne s'accomplit pas avec la même force dans ces deux cavités: il est faible dans les oreillettes ; cellesci ne s'affaissent pas et ne se vident pas complètement ; elles ne se dilatent point non plus d'une manière brusque. — La contraction commence dans l'auricule, près des veines caves, et se propage au reste de l'oreillette; de la base de celle-ci, le mouvement se communique immédiatement aux ventricules par une sorte d'onduiaUon progressive ; au moment de leur systole, les ventricules se contractent avec énergie, le cœur diminue dans tous les sens, surtout selon la circonférence, et sa pointe se relève sur la face antérieure : aussitôt ce mouvement terminé, ils se relâchent

COlNCLUSlOiNS. 377

et de Philadelphie, enfin d'après les observations de M. Fauvel sur un foetus) que la série des mouvez menu commence par la contraction des oreillet* tes; qu'immédiatement après ^ vient la contraction des ventricules, à laquelle succède leur diastole.

et 86 gonflent; au bout d'un petit intervalle , et lorsque le gonflement est déjà notable, la contraction recommence dans l'oreillette, et la série des mouvements partiels se répète et se succède dans le même ordre.

En appliquant le stéthoscope sur les venlricules, on entend les deux bruits du cœur, le bruit sourd beaucoup plus évident, et le bruit clair plus faible. Quel que soit l'inttrvalle qui sépare chaque paire de bruits de la suivante, le second bruit suit toujours de près le premier.

Pour déterminer la coïncidence entre les bruits et les mouvements, celui qui ausculte, chaque fols qu'il entend le premier bruit, dit tout haut : « Bruit sourd, » et chaque fois les auties observateurs constatent que ce moment correspond à la contraction ventriculaire et au redressement de la pointe du cœur. Cette expérience, répétée à plusieurs reprises et successivement par tous les assistants, donne toujours les mêmes résultats.

Au bout d'un quart d'heure les contractions du cœur se ralentissent et s'éloignent notablement les unes des autres. Lorsque, pendant ces intervalles de repos, on pique le ventricule avec un instrument, le cœur présente aussitôt, à chaque piqûre, un mouvement de contraction qui commence toujours dans l'oreillette, et se propage immédiatement au ventricule.

Sixième expérience, — Un chien d'une assez forte taille est solidement assujetti sur le dos. La poitrine est incisée rapidement sur la ligne médiane ; les côtes sont écartées

378 THÉORIE DES BàUlTS DU GGËUR.

Pour ce qui regarde les coïncidence^ ^ itods nous fondons sur les mêmes expériences et sur les faits constatés par le docteur Martfnez . et liar MM. Crùveilhier et Monod , sur des enfanta dont ils ont vu le cœur â nu, pour admettre que le choc du cœur y et conséquemment Le bruit sourde coincideht avec la côntractidn vèràriculaire et ta

de chaque côté, et le cœur est înis à nu. L'anîmàl s'àgîte violemment^ et les battejQients du cœur éoùt d'abord précipités; cependant on distingue un mouvement très-apparent de contraction, suivi du relâchement du cœur. Peu à peu Ja circulation se ralentit et les phénomènes peuvent alors être nettement constatés.

La contraction est énergique dans les ventricules, et très-faible dans l'oreillette. Elle commence dans celle-ci et se propage immédiatement aux ventricules. Dès que ces derniers ont achevé leur systole, ils se relàcherit brusquement, et, au bout d'un instant, facilement appréciable, la contraction se reproduit en commençant toujours par Toreillette. — Au moment de la diastole ventl'ïculairc, le cœur augmente dans tous les sens, et sa pointe se potie en bas. Au moment de la systole, il diminue de volume, et sa pointe se relève en avant. Le stéthoscope étant appliqué sur les ventricules, on perçoit les deux bruits, te premier plus fort, le deuxième plus faible ; et, comme danà Pèxpérience précédente, on constate trèé-evidemment la coïncidence du bruit sourd avec la sysioiè. — La veine cave supérieure ayant été piquée par nîègàràè, le sang s'écliappà de la plaie par un jet continu, non èaccadé, dîé quinze à dix-huit lignes de hauteur. Là perte de sang qui résulta de cette piqûre ne permit pas Ae prdiohger fexpérîencè et fit expirer l'animal.

diastole des grosses artères; et qde te deuiiëfiw bruit correspond à ladilatalion des ventricules et à la systole des artères voisines du cœur,

Voici , d'après cela , comment nous cbilcevorfe l'enchaînement des divers actes iiul s*àct(ihi(JllSsent dans ce viscère :

Supposons qiie les cavités dti cœiil-diii reçu 3ù système veirieui ^èhéral et prilmohairè la quantité de sang qui doit être mise en mouvement pour* h circulation artérielle : le jeu Se Toi'èane commente par la systole des oreillette^ ; leur conii-action est brève et rajilide, plus forte dans les appendices que dans les autres parties, et se pfopage, eh quelcjue sorte, aux veiitricules. Ceux-d, que la Contraction auriculaire i achevé de distendre, se colitractent brusqùèiàéit à leur tôilr , en frappant tontrè les J)aroiS drf ihôrai. Aii mériiè instant , tes vaWùles auriciifo-veritriculairé^ se tendent pour empêcher le reflul dii sàùg danà lès oireîllettéî?, et cfe liqttidè, comprimé de toutes parts, s'échappe par les ori~ ûces artériels, dont il relève les valvules. C'esi au moment de cette contractiott que se produit te preraiel^ brrilt , (pi est Sdvî d'an tfès-cotirt silence peàdaût leqrièl ^è fdiit iéh pùlsatioiis dès drlèrès éloignées.

Immécbatjem^tt après la systole , les ventricules se rdâchèm et st dtfstent dans toms les nens: itisèMîè& iiHxM s»gnioMëè de t'à^Mè et dëfài--

tère puln(ionaire se tendent, abaissées par les deux colonnes sanguines, qu'elles empêchent de retomber dans les ventricules ; et c'est à ce moment que se produit le second bruit, suivi d'un silence plus long que le précédent

A peine les cavités ventriculaires se sont-elles vidées, le sang veineux, qui a commencé à remplir les oreillettes dès que leur contraction a cessé , continue d'alïluer par les veines caves et pulmonaires , et arrive sans obstacle à travers les valvules mitrale et tricuspide relâchées. Ce temps dure environ le tiers du mouvement total, et constitue presque tout le grand silence dont la fin correspond à la systole des oreillettes. Celles-ci, en se contractant , achèvent de remplir le ventricule ; puis recommencent la contraction ventriculaire et le premier bruit, suivis, après un court silence, de la diastole ventriculaire et du second bruit, suivis à leur tour du grand silence (1).

(1) Nous avons été heureux de voir nos idées partagées par M. Parchappe, qui a repris de nouveau et étudié d'une manière approfondie la question des mouvements du cœur. Les conclusions auxquelles nous étions arrivés dans la première et dans la seconde édition de ce livre sont confirmées par celles qu'il déduit de ses expériences. {Voy. p. 111 et 120, loc. cit.) Mais les conséquences que tire ensuite M. Parchappe, relativement aux bruits du coeur, nous ont paru beaucoup moins justes : lorsqu'il arrive à rinterprétation de ces bruits, il nous semble tomber dans

CONCLUSIORS. 381

Voyons à présent quelles sont les causes des bruits. Mais d'abord, n'y a-t-il pas lieu de s'étonner de cette tendance à l'exclusion, qui nous porte, en général, à chercher une cause unique pour expliquer des faits complexes ? Ces idées exclusives sont encore moins admissibles, lorsque plusieurs explications d'un problème compliqué s'appuient également sur les résultats positifs de l'expérimentation et sur les données non moins importantes d'une induction rationnelle. C'est justement ce qui arrive pour les bruits du cœur : au moment où chaque bruit se produit, un certain nombre de phénomènes s'accomplissent, à chacun desquels le raisonnement peut attribuer une part dans la production du bruit, et à plusieurs desquels l'expérimentation démontre qu'une certaine part doit ôtre attribuée.

rincertitude ; et, dominé par le désir de faire concorder les bruits avec les contractions, et les silences avec le repos du cœur, il se montre disposé à admettre que le premier bruit est produit par le choc du sang dans la cavité ventriculaire, et le second par le choc du liquide dans Tintérieur de l'aorte. Mais (pour ne faire ici qu'une seule objection), si le second bruit était dû au choc du sang dans Taorte et la carotide, la dilatation de ces vaisseaux devrait coïncider avec le deuxième bruit, et il est, au contrahre, de la dernière évidence que la diastole des grosses artères est synchrone avec le premier bruit, et que le second se produit après le choc artériel.

Ainsi , on notera comme coïncidence du premier bruit: 1^ la contraction musculaire des ventricules ; 2** le claquement de leurs parois opposées , à Fiiistant où elles se rapprochent par la systole; 3° l'impulsion du cœur contre le thorax; 4° le choc imprimé à la base des colonnes sanguines contenues dans Taorte et Fartère puhnonaire , au moment où le sang des ventricules soulève avec effort les valvules sigmoïdes; 5** le redressement brusque des valvules semi-lunaires contre les parois artérielles; 6° la tension soudaine des valvules mitrale ettricuspide, la collision du sang contre les valvules , le choc réciproque de leurs faces correspondantes; 7° la coUision moléculaire du liquide sanguin comprimé et poussé vers les orifices ; 8° le frottement du sang contre les parois ventriculaires, surtout au niveau des ouvertures qu'il traverse. Eh bien ! n'y a-t-il pas là de nombreux phénomènes qui peuvent concourir à la production d'un bruit , et n'est-il pas supposable que la cause du premier bruit, au lieu d'être simple, se compose de plusieurs éléments qui concourent h sa manifestation ? — Les sources principales de ce premier bruit nous semblent être : la contraction vaatriculaire , prouvée par les expériences de C. Williams et du comité de Dublin : le choc imprimé à la face inférieure des valvules sigmoïdes et à la base des colonnes sanguines aortique et

pulmonaire ; le claquement des valvules auriculoveDtriculaires , dont les lésions changent la nature de ce naême bruit ; enfin rimpulsion du cœur, qui, d'après les expériments des divers comités, est une condition de renforcement du son.

Au moment du second bruit, nous avons à noter comme phénomènes principaux : 1° la dilatation des ventricules et la collision du sang qui aflOue dans leur cavité ; 2'' rabaissement soudain des valvules auriculo-ventriculaires ; ^* la tension brusque des valvules sigmoîdes , et le choc en retour, sur leur face supérieure, des coloànes de sang lancées dans Taorte et dans Fartère pulmonaire. — Sans doute ces divers éléments ne concourent pas non plus d^ns une proportion ég^Ie à 1a prp^uctipn du bruit : la tension des valvules semi-lunaires et le choc du sang sur leur face concave nous semblent en être la principale et peut-être la seule cause , d'après le§eippériencfâ5 de |kl. Rpu^net pt les viYÎa»^ns des divers comités , et aussi d'après cette considération , que Finsuffisance des valvules aortiques entraine constamment une altération ^u deu«^flie br?:pt.

Cette manière de voir, qui a reçu, en dernier Heu, la sanction de la haute critique de M. le profBSseur Bérard (1), est fondée à la fois sur }'induc-

(1) Voyex le très-iemarquable article du savant physie-

3Sft PHÉNOMÈNES PATHOLOGIQUES DO CŒUR.

lion et sur les résultats de l'expérience ; elle permet en outre d'expliquer certains faits pathologiques dont la raison échapperait tantôt à Tune, tantôt à l'autre des théories exclusives.

Nous avons vu (p. 280) que les bruits du cœur dans Yétat physiologique ont leur maximum , le {M^mier , immédiatement au-dessous et un peu à gauche du mamelon ; le deuxième » à environ cinq centimètres plus haut , un peu au-dessus et à

logiste.— Après avoir admis la théorie du claquement deg valvules sigmoïdespour le second bruit, M. Bérard ajoute: ^Lepremier bruit est certainement engendré dans les ventricules ; il a lieu pendant la systole et npn pendant la diastole.» Puis il conclut ainsi :« En résumé, entre les deux théories qui se partagent si inégalement les snfifrages, il en est une qui ne reconnaît d'autre cause active <pie la contraction de Toreillette pour le premier bruit, et la réaction élastique des veines qui aboutissent aux oreillettes pour le second bruit j tandis que Tautre invoque comme cause active du premier bruit la contraction ventriculaire , et comme cause active du second la réaction élastique des artères , proportionnée , comme on le sait, à l'impulsion ventriculaire. Entre ces deux théories, il me semble que l'hésitation n'est pas possible. » Cours de physiologie fait à la Faculté de Médecine de Paris, t. m, p. 657 et suivantes.

PHÉNOMÈXES PATHOLOGIQUES DU COEUR. SSf)

droite da mamelon, près du bord ganche du sternum; que les sons rayonnent de ce centre dans une étendue variable , et s'affaiblissent, à mesure qu'ils s'éloignent de la région précordiale, pour se perdre vers les régions postérieures droites de la poitrine ; que ces bruits, qui donnent à l'oreille une sensation distincte, ont une intensité modérée dans l'état de calme ; que leur fréquence Tarie habituellement entre 60 et 80 par minute , mais que leur ordre de succession est toujours régulier, et la durée relative des deux bruits et des deux silences toujours ^ale ; que leur timbre , qui offre relativemeiït de légères différences , n'est absolument ni très-sourd, ni très-clair, et qu'ils sont d'ailleurs nets, bien tranchés, et sans accompagnement de bruits accessoires. — • Dans Vétat pathologique , les bruits présentent diverses altérations de ces caractères: ainsi le siège de leur maximum d'intensité peut être déplacé ; V étendue dans laquelle on les perçoit peut être augmentée ou diminuée ; leur intensité accrue ou affaiblie ; tantôt leur rhythme sera diversement troublé; tantôt leur timbre sera modifié, et leur netteté plus ou moins altérée ; d'autres fois, enfin , ils seront précédés, accompagnés, suivis ou remplacés par des bruits anoimaux.

Examinons successivement ces différentes altérations.

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I. ÀLtÉBATIONS DB SIÈGE, OU DÉPLACEMENT DES BACIT8 DU CCËUlt (4).

Dans rétat patbol(^que , les bruits du cceur pmveat être déplacés de leur siège haUtuel, et leur mamnim d'intaisité correspondre à un point du' thorax plus ou moins éloigné de celui qu'ils occupent dans rétat nomial.

Tantôt les bruits sont totis les deux délacés ; tantôt le déplacement porte plus spécialement sur Ftitt ou sur l'autre , et d'ordinaire avec pWs d'évidence shr le premier. Comme celui-ci coïncide avec rimimlsion du cœur, ses changements de position sont en général facilement appréciés par la vue et le toucher ; cependant le dioc est p»ic^ k peine sensible ; et l'auscultation est dors d'un secours effibacë.

Les déplacements dont nous parions peuvent te faire de diverses manières: ou Ùen leS deux bruits ont leiir mttitnùtn d'intensité plus à gauche, [dus à droite, plus haut, plus bas, plus en arrière, tout en conservant, l'un pai* rapport à l'autre, lés distances qui les séparent dans l'état normal ; ou Mèn ils soin plus éloignés l'un de l'aiitt^ qu'ils iié le

(1) Nous ne parlons pas ici des déplacements qui dépendeot de monstruosités congéniales, de transpositions de viscères, etc.

sont naturellement, soit sans déviation des lignes verticales sur lesquelles on les entend d'habitude , soit avec changement dans leurs positions respectives, de telle sorte que le premier se trouve dévié à gauche du mamelon , et le deuxième abaissé à droite, derrière le sternum. — Parfois, le premier ^st seul déplacé, de manière que le choc du cœur corresponde au niveau de la septième ou de la huitième côte, ou qu'il se porte latéralement, tantôt à gauche, tantôt à droite vers le sternum et la région é{»gastrîque.

Signification pathologique. — Ces déplacements peuvent dépendre de lésions du cœur, du péricarde, des gros vaisseaux ou des organes environnants.

Le déplacement des bruits de haut en bas est assez rare et n'est jamais très-considérable ; il est dû généralement à des tumeurs de diverse nature situées à la base du cœur, et qui dépriinent le viscère vers l'abdomen^ soit des anévrysmes de Torigine de l'aorte, soit un cancer développé dans la partie supérieure du médiastin antérieur, etc. L'abaissement des deux bruits pourrait encore dépendre d'une hypertrophie avec dilatation des oreillettes , et le plus souvent , dans ce cas « la pointe du cœur est en même temps portée en dehors.

Le déplacement de bas en haut est beaucoup

plus fréquent, et souvent il est assez considérable pour que les bruits du cœur aient leur maximum au niveau de la troisième, et même de la deuxième côte; d'ordinaire, ces changements de position sont dus au refoulement du diaphragme par une lympanite ou par une hydropisie abdominale.

Le déplacement latéi^al est encore plus fréquerilment observé. Tantôt les deux bruits sont portés à gauche de leur siège habituel : ce phénomène pourrait être dû à une dilatation anévrysmatique du ventricule droit du cœur ; mais il dépend le plus ordinairement d'un épanchement considérable de la plèvre droite, avec refoulement du médiastin. — Tantôt, et plus souvent, les bruits sont déplacés à droite^ à une distance plus ou moins grande de leur position normale, et perçus derrière le sternum , sous le bord droit de cet os, et jusque sous les cartilages costaux du même côté. Ce changement de rapports dépend le plus généralement aussi d'une accumulation considérable de liquides ou de gaz dans la plèvre gauche. Le degré de ce déplacement est habituellement en raison de la quantité de ces fluides , et le retour graduel des bruits vers leur siège ordinaire est l'indice d'une diminution progressive de l'épanchement.

Le déplacement en arrière^ dans lequel les bruits du cœur sont entendus plus distinctement k gauche de la colonne vertébrale, dépendra , soit d'un

anévrystne de la crosse de Faorte , qui, dans son développement insolite, se porterait au devant du cœur , soit surtout de tumeurs cancéreuses du médiastin antérieur, qui repousseraient l'organe vers la région dorsale : nous avons vu des exemples de ces deux genres d'altération.

te déplacement en diftérents sens s'opérera encore sous l'influence de quelques autres lésions : telles seraient des adhérences morbides du cœur au péricatde, avec ou sans adhérences entre le péricarde et les plèvres; telles seraient aussi des déformations rachitiques du thorax portées à un haut degré, qui changeraient les rapports de cette cage osseuse et des organes qu'elle contient.

L'éloignement réciproque du maximum des deux bruits , avec abaissement ou déviation simultanée de l'un et de l'autre, indiquera un accroissement dans les dimensions du cœur. — Enfin le déplacement du premier bruit, à gauche, sans changement de position du deuxième, pourrait provenir d'une dilatation partielle de la pointe de ce viscère.

n. ALTÉaATIONS DE l'ÉTENDUE D^ BEUiTS DU GOEUB.

L'étendue dans laquelle ou entend les bruits normaux du cœur est tantôt augmentée et tantôt diminuée : c'est ainsi que, chez certains malades,

les bruits sont presque circonscrits à la région précordiale, taudis que chez d'autres, on les perçoit distinctement en arrière jusque dans la région scàpukire droite, (jfueiquefois cette augmentation suit, pour ainsi dire, un ordre régulier : elle a lieu uniformément dans tous les seiis, et selon la succession indiquée par Laennec (le côté gauche de la poitrine antérieurement, le côté droit, là partie postérieure gauche, et en dernier lieu la partie postérieure droite). D'autres fois cette réguIariUi dans le phénomène inorbide n'existe plus, et les bruits sont transmis plus loin dans tel sens que dans tel autre.

Signification pathologique. — Les différences dans retendue des bruits du cœur tiennent, soit à des conditions pathdogiques de Torgahe lui-même, à des altérations de volume , ou seulement à des mo(fifications dans l'éiiergîe dé ses ccfritractiotis , soit à des lésions des organes environnants, lééîoiis qui ont pour effet de modifier la densité des tissus, et, par suite, leur faculté conductrice des sons.

AiriSâ une difhifiution de l'étendue des bruits peut dépendre d'utie atrophie du cœur , d'uhë hypertrophie concentrique , d'un ramol&ssement, ou d*un état d'atonie locale ou de faiblesse générale , oà Wfeil etttorè de Texisteftce d*to ettfphysèfrtie jpulnflonaîre. Dans presque tous ëès cas, àh oB^Kè éh même temps une dilution dan$ la fôrdeduchôc

et dans l'intensité des bruits à la région précordiale. Une augmentation de l'étendue des bruits dépendra d'une hypertrophie excentrique , de palpitations nerveuses, d'un état d'excitabilité morbide générale, ou bien d'altérations des organes voisins, telles qu'une hépatisation pulmonaire , des tubercules ou même un épanchement pleurétique (1), Dans ces derniers cas, l'augmentation de l'étendue des bruits n'a pas lieu avec cette régularité proportionnellement décroissante que l'on observe dans l'hypertrophie ou dans les palpitations nerveuses : par exemple , chez certains phthisîques dont le poumon droit est induré par des tubercules, on peut entendre, sous la clavicule droite, les bruits du cœur plus distinctement que sous la clavicule gauche.

(1) M. Racle a rapporté (Mém. cit. Archives, juillet 1849, p. 278) un fait curieux de transmission d'un bruit anormal du cœur loin de son foyer de production, par suite d'un épanchement pleural : » Une femme affectée de maladie du cœur ne présentait ni impulsion, ni bruits à la région précordiale ; mais les battements de l'organe, remplacés par un bruit de râpe, étaient perçus dans toxu le côté droit de la poitrine. Ce même côté était entièrement mat à la percussion, et Ton n'y entendait pas la respiration. » A l'autopsie, on trouva que le cœur, hypertrophié et affecté de rétrécissement auriculo-ventriculaire gauche, n'était pas déplacé, mais qu'il existait, à droite, un épanchement pleurétique considérable.

ALTÉRATIONS D'iNTENblTÊ. 393