POITRINE

Pour que la percussion des parties latérales soit possible, le malade, assis sur une chaise ou couché sur le côté opposé à celui qu'on examine , relèvera les bras appuyés sur sa tête ou soutenus par un aide.

S'il s'agit de l'exploration des parties postérieures de la poitrine, la station, ne vaudra* pas la position assise, au lit ou sur une chaise ; en tout cas la tète sera baissée , le dos voûté, et les bras seront croisés ou portés en avant de manière que l'omoplate, éloignée du rachis, soit fixée au thorax avec exactitude et que les muscles soient modérément tendus ; une tension trop forte aurait pour effet de diminuer la sonorité de la poitrine. — Dans des circonstances exceptionnelles on fait mettre le malade à quatre pattes, afin de s'assurer si la matité est mobile et si elle est due à un liquide susceptible de déplacement.

Une règle particulière, dont l'observation est fort importante, c'est de percuter comparativement les deux côt^ de la poitrine dans des conditions tout à fait identiques; et, pour cela, on devra pratiquer la percussion tour à tour à droite et à gauche, sur des points exactement correspondants, dans une même position, avec une force égale, pendant l'inspiration et l'expiration.

§ II. Phénomènes physiologiques.

La percussion pratiquée sur le thorax dans ses différentes régions, donne des sons très-variables : la connaissance de ces variétés de l'état normal importe beaucoup à l'appréciation des modifications diverses survenues dans l'état pathologique.

Il est difficile de caractériser par des mots la lésonnance naturelle du thorax sain : c'est un son claii:, sut generis (pulmonal de M. Piorry), qu'avant tout on devra bien étudier, soit par la percussion sur le cadavre, soit plutôt sur des individus sains, afin de s'habituer à en reconnaître aisément toutes les nuances. On comprend que ce son varie suivant les divers degrés d'épaisseur des parois tboraciques. En avant ^ clair au-dessus de la clavicule (dans une hauteur de 25 ou 30 millimètres] et sur cet os même ; clair et plus net encore dans la région sous-clavicnlaire (de la clavicule à la quatrième côte exclusivement), il perd un peu de cette clarté, surtout chez les personnes grasses, au niveau des mamelles. A gauche, il s'obscurcit à la région précordiale (4), et plus bas, l'on retrouve le son puhnonal, jusqu'à la septième côte environ, point où il fait place à la résonnance tympanique fournie par la grosse extrémité de l'estomac. À droite, il est clair depuis le haut du thorax jusqu'en bas, au niveau de la sixième ou septième côte ; à partir de cette limite, il commence à être remplacé par la matiié de plus en plus complète que donne le fbie.

La portion médiane de la paroi antérieure du thorax, en d'autres termes, la région stemale , fournit à sa partie supérieure un son clair, moins pur cependant que la région sous^laviculaire , et qui, à peu près au niveau de la troisième côte, s'obscurcit jusqu'à l'appendice xyphoïde.

Latéralement, dans une région bornée de chaque côté par une ligne verticale abaissée des bords ant^

(i) Foyer Percussion da corar, p4e7Q,

APPAREIL PUIMQNAIRE. 663

rieur et postérieur de T aisselle, la sonorité pulmonale est très-grande, depuis le creux axillaire jusqu'à la cinquième, sixième ou septième côte inférieureraent.

En arrière, la sonorité existe du haut jusqu'en bas dans la région inter-scapulaire ; mais elle est médiocre, et elle cesse au niveau de la deuxième ou troisième fausse côte. Plus en dehors, dans une région limitée extérieurement par une verticale abaissée du bord postérieur de Taisselle, on trouve la portion sus-épineuse où le son pulmonal est très-obscur en raison de l'épaisseur de la paroi thoracique, et la portion sous-épineuse, où l'obscurité est un peu moindre. Heureusement que dans ces points on peut , par la percussion profonde, avoir la sensation d'une élasticité normale facile à distinguer de la résistance que présente la véritable nmtité pathologique. Plus inférieurement, dans une région correspondant à l'angle des côtes, le son pulmonal reparaît avec toute sa clarté. Quelques centimètres plus bas, il est remplacé par une matité, fournie à droite par le bord postérieur du foie, et à gauche par la rate. Cette limite inférieure est, en général, moins basse à droite, à cause du refoulement du diaphragme par le foie ; quelquefois, du côté gauche, le son pulmonal fait place à la résonnance tympanique de l'estomac distendu.

Indépendamment de ces variétés que présente le son pulmonal suivant les divers points où l'on percute^ Il est encore des différences qui dép^ndent de l'âge des individus et de la constitution physique de la poitrine. Ainsi la résonnance est un peu plus grande chez quelques vieillards à poitrine amaigrfe ;

elle est beaucoup plus marquée^ et comme tympanique, relativement, chez les très-jeunes sujets, et chez eux cette résonnance excessive s'explique fort bien par le peu d'épaisseur des couches musculaires. En général aussi, la sonorité est d'autant plus intense que la poitrine est plus large et à parois plus minces , elle l'est d'autant moins que le thorax est plus étroit et que ses parois ont plus d'épaisseur, en raison du développement du système musculaire ou de la couche graisseuse. N'oublions pas non plus que dans les déformations rachitiques la résonnance est d'ordinaire moindre, par suite surtout de la compression mécanique et lente qu'a subie la substance du poumon, et de l'épaississement des os de la cage thoracique. Nous avons constaté souvent ces altérations matérielles du parenchyme ^pulmonaire et du tissu osseux chez les enfants qui succombent à une époque où le rachitisme est dans sa période ascendante.

§ III. Phénomènes pathologiques.

Dans l'état de maladie^ le son rendu par le thorax sur les points qui correspondent aux poumons, peut préçenter de nombreuses variétés de force et de caractère. Il devient tantôt plus clair et plus intense, tantôt plus sourd et plus mat ; d'autres fois encore il se distingue par un timbre particulier.

A. — L'augmentation de sonorité se montre sous deux formes principales : dans un premier degré , le son exagéré qu'on obtient par la percussion conserve le caractère de la résonnance naturelle de la poitrine (son clair); à un degré plus élevé, il prend une résonnance analogue à celle que rend l'hypo-

chondre gauche quand Testomac est distendu par des gaz {son tympanique),

a.— Le son cUiir est lui-même plus ou moins prononcé ; il peut être général ou partiel , s'étendre à toute la surface du thorax , ou rester borné à une région circonscrite de L'un ou des deux côtés de la poitrine.

Comme la sonorité varie beaucoup dans l'état normal, il n'est pas toujours facile de dire si , chez tel individu, elle est réellement en excès, surtout quand la poitrine est partout très-sonore : il faut alors considérer la conformation du thorax, et avoir égard à son amplitude comparée au degré d'embonpoint des parties molles. Lorsque l'excès de son est partiel, il est plus facile à constater ; cependant^ quand il existe des deux côtés dans les points correspondants , on pourrait avoir encore du doute sur sa réalité, et l'on doit se rappeler les nuances relatives que nous avons signalées pour les diverses régions. Enfin, quand il n'a lieu que dans une moitié de la poitrine , on pourrait quelquefois prendre ce côté, pathologiquement plus sonore, pour celui dont la résonnance est normale, et par inverse, croire que le son naturel du côté sain est diminué par un état morbide. Il faut alors examiner s'il y a en même temps voussure, et lequel des deux côtés est le plus normalement conformé, ou se dilate le plus régulièrement ; parfois aussi, il faut ausculter comparativement afin de décider la questicm.

Un simple excès de sonorité peut , comme nous

Tavons vu plus haut , exister indépendamment de

toute lésion des organes contenus dans la cavité tho-

racique , et n'être qu^un effet de V amaigrissement.

666 PEBCUSSION.

Souvent autti il est le signe de lésions des parois ou des viscères sous-jacents : il peut se rencontrer dans le cas de hernie du poumon et &* emphysème sous-cutané; mais beaucoup plus fréquemment il se lie aux diverses formes d'emphysème pulmonaire. On le constate pareillement (comme Ta signalé le docteur Skoda) dans la plupart des cas d'épanchement plcurétique au-dessus du niveau du liquide {{), Beaucoup plus rarement il est dû à Texistence d'une caverne pulmonaire ou d'une dilatation des bronches.

Quand l'exagération du son n'est que le résultat de V amaigrissement , elle se montre partout avec les degrés d'intensité relative que nous avons assignés aux diverses régions de la poitrine dans l'état normal; les espaces intercostaux sont déprimés, les clavicules sont saillantes ; mais la poitrine conserve sa conformation régulière.

Vemphysème des paroi$ thoraciques se reconnaît encore mieux que par la ple^imétrie, à la tuméfaction des parties molles et surtout à la crépitation particulière qu'elles font entendre sous la pression des doigts.

Les hernies du poumon^ sans division des tégu-

(1) ai fois gur 51, d'après les obserradons de rtin de nous {BechercÂes cliniques aw quelques nouveaux signes fournis par la percussion et sur le son tympanique dans les épanchements liquides de la plèvre ; Archives gén. de Méd., Juillet 1852 ). — Ajoutons que dans certains cas de pneumonie de la partie postérieure et supérieure du poumon , on trouve un son exagéré en avant, danç la région sous-claviculaire.

Si cet excès de sonorité, dans la pneumonie conune dans la pleurésie avec épanchement , pouvait laisser quelque doute sur la valeur du phénomène plessimétrigue, rauscnltatloa servirait ^ en déterminer exactement la signification morbide.

APPAREIL PHUIQNÂIRE. 667

mehtç de la poitrine, sont des faits rares; cependant elles peuvent se rencontrer ; et si une tumeur molle, élastique , apparue sur l'un des points du thorax, rendait un son très-clair à la percussion, on ne saurait méconnaître une hernie pulmonaire.

Daijs le cas d'emphysème du poumon , l'excès de sou peut également être général , étendu à toute la poitrine , mais il est rare qu'il n'y ait pas prédominance de la sonorité dans tel ou tel point du thorax , qu'elle ne soit pas plus prononcée, par exemple, au niveau des cartilages costaux , ou bien qu'elle ne soit pas plus marquée dans une partie ou dans la totaUté d'un côté comparativement à l'autre. Le plus souvent d'ailleurs, la poitrine est modifiée dans sa forme; elle est plus bombée qu'à l'état naturel ; les espaces intercostaux sont plus ou moins soulevés et les clavicules très-peu saillantes. Dans le cas d'emphysème partiel, l'excès de sonorité cpïncide habituellement avec une voussure appréciable surtout à la partie antérieure du thorax. Ajoutons que lorsque l'emphysème est un peu considérable , la région précordiale est elle-même couvent très-sonore, parce que le cœur se trouve recouvert par le bord antérieur du poumon gauche ; et la limite inférieure de ce son exagéré descend plus bas que normalement, par suite du refoulement du diaphragme (4).

(1) Faisons toutefois Remarquer , avec M. Skoda, qne dans Vemphysème du poumon généralisé , excessif et accompagné surtout d'une forte tension des parois tlioraciaues, le son peut non-seulement n'être pas e?ugéré, mais encore paraître moins intense qu'à l'état normal. H en sera de même dans le pneumothorax avec distension excessive de la plèvre et des parois de la poUrine. {Voy. les expériences consignées dans le mémoire cité |»lus ll9Ot,p,0^.)

Au niveau des excavations pulmonaires , ce n'est que par exception que la sonorité de la poitrine est augmentée. Il faut pour cela que les cavernes soient spacieuses, remplies d'air seulement, et que le tissu environnant soit resté souple : or ces conditions se trouvent assez rarement réunies ; d'ailleurs^ dans ce cas même , il n'y a pas simple exagération du son pulmonal ordinaire ; le caractère du son obtenu est différent : il est remarquable par sa clarté plutôt que par son intensité, et souvent il se rapproche déjà de la résonnance que donne la percussion d'un vase vide. Ce qui distingue encore ce son clair appartenant a des cavernes, c'est qu'il est circonscrit à une étendue peu cofisidérable, et qu'il se rencontre ordinairement au-dessous de la clavicule.

L'excès de sonorité est aussi un fait rarement observé dans la dilatation des bronches ^ cette lésion étant le plus ordinairement accompagnée d'une augmentation dans la densité du parenchyme pulmonaire.

Enfin , le son exagéré que l'on rencontre parfois dans Yépanchement pleurétique se distingue en ce qu'il a son siège sous la clavicule, au-dessus du niveau du liquide, et que plus bas , il fait place à une matité progressivement plus marquée.

b. — Le son tympanique de la poitrine est tout à fait analogue à celui que rend, à la percussion, Thypochondre gauche, quand l'estomac est distendu par des gaz. Cette résonnance n'a lieu d'ordinaire que d'un côté du thorax ; rarement aussi elle s'étend à toute une moitié de la poitrine , et habituellement elle n'en occupe qu'un espace plus ou moins cmisidérable. — Fréquemment elle apparaît d'une manière

brusque, en même temps qu'une dilatation des parois pectorales du côté correspondant ; il est rare qu'elle persiste dans l'étendue où elle a été constatée d'abord, et le plus souvent elle ne tarde pas à se circonscrire.

Cette sonorité si remarquable indique un épanchement gazeux dans la plèvre. Son intensité est généralement en proportion de la quantité de gaz épanché, et donne la mesure de la compression que le poumon a subie (4 ); l'étendue dans laquelle on la perçoit est en rapport avec l'espace occupé par le fluide élastique.

Il est rare que le son tympanique s'étende à tout un côté, parce que d'ordinaire le pneumo-thorax survient chez des phthisiques dont le poumon a contracté des adhérences au sommet de la poitrine. Au début de cet état pathologique , le phénomène est parfois perceptible jusqu'à la base du thorax. Et comme cette résonnance morbide a beaucoup d'analogie avec le son tympanique normal de l'estomac, on pourrait quelquefois conunettre une erreur, et croire à un pneumothorax, lorsque chez un tuberculeux» l'estomac distendu par des gaz, repousse le diaphragme vers la partie supérieure de la poitrine; mais l'auscultation lèverait tous les doutes. D'ailleurs, l'introduction de l'air dans la plèvre ne tarde pas à donner lieu à l'inflanunation de cette membrane, et à un épadchement liquide qui se traduit par une matité plus ou moins grande.

C'est encore l'auscultation qui viendra au secours du médecin dans ces cas de diagnostic différentiel quelquefois assez difficiles, où l'épanchement gazeux

(1) Voir la fin de la note p. 607.

s'étant formé dans la cavité pleurale lentement et en petite quantité , sans développement simultané de symptômes fonctionnels graves, le pneumo-thorax donnerait lieu à une résonnance tympanique peu marquée, qui pourrait faire croire qu'il s'agit seulement de la sonorité exagérée de l'emphysème pulmonaire.

B.— La diminution de la sonorité de la poitrine peut également présenter diverses nuances : on distingue habituellement deux variétés , savoir le son obscur et le son mat.

a. — Le son est dit obscur quand il y a encore une certaine résonnance ; et, dans ce cas, la résistance au doigt est généralement peu marquée. Cet obscurcissement du son peut aussi se rencontrer indépendamment de tout état morbide , et être l'effet d'un développement un peu considérable des muscles , ou de l'épaisseur de la couche graisseuse. On reconnaît que ce phénomène n'est point pathologique , à ce caractère qu'il existe des deux côtés , égal dans les points correspondants , et au'il présente , dans les diverses régions, les degrés d intensité relative que nous avons indiqués.

L'obscurcissement du son est fréquemment observé dans des conditions morbides, soit des parois tboraciques, soit de la plèvre, soit des poumons.

Le seul fait de la tension des parois de la poitrine, quelle qu'en soit la cause, suffit pour donner lieu à un son plus ou moins obscur. Il en est de même de Vinfiltration œdémateuse des parois du thorax; mais cette lésion se révèle mieux par la facile dépression de la peau. — Un abcès développé dans les parois pourrait aussi donner lieu à un son obscur, borné à une

tuméfaction circonscrite.— Chez quelques malades atteints de pîeurodynie intense , il nous a semblé que le son puimonal était diminué, et cette diminution nous a paru tenir surtout à l'ampliation incomplète du côté malade.

Beaucoup plus fréquemment robscurilé du son appartient à des lésions plus profondément situées. Elle existe souvent dans la pleurésie, et se rencontre, soit au début de cette pblegmasie, quand il s'est fait dans la plèvre un épanchement de liquide encore peu considérable et surtout lorsque des adhérences partielles des deux plèvres permettent au liquide de remonter entre elles sous forme d'une légère couche, soit plus tard , quand les feuillets pleuraux sont tapissés par d'épaisses fausses membranes infiltrées de sérosité ; soit plus tard encore, lorsque le poumon, longtemps comprimé et enveloppé de pseudomembranes, ne peut plus revenir à son volume primitif, et que les parois de la poitrine s'affaissent. — Parfois aussi la diminution de sonorité dépend d'un hydrothorax léger. — Dans tous ces cas, elle a le plus ordinairement son siège à la base de la poitrine. Dans l'hydrothorax simple, elle se déplace quand on fait changer la position du malade ; ce déplacement est au contraire difficile ou impossible dans les autres affections de la plèvre que nous venons de mentionner.

L'obscurité du son se retrouve enfin toutes les fois que le parenchyme pulmonaire a perdu de sa légèreté et est devenu plus dense : dans la pneumonie commençante, dans Vengouement hypostatique, dans la phthisiCj et dans l'infiltration séreuse ou sanguine du tissu pulmonaire [apoplexie ou œdème)) ou bien encore consécutivement à la dilatation des

672 PEBCUSSION.

bronches, on au développement de diverses prodaclions morbides, telles que le cancer et la mélanose.

Dans tous ces cas, la matité est fixe et elle ne-présente point de caractère particulier qui puisse servir au diagnostic différentiel. -Néanmoins, dans la congestion pulmonaire hypostatique, c'est uniquement en arrière et en bas que le son est diminué ; il en est de même assez habituellement dans la pneumonie. Dans la phthisie, au contraire, c'est surtout au sommet que Ton constate l'obscurité du son, soit en arrière, soit sous les clavicules. Dans les autres affec tiens, le siège du son obscur n'a rien de spécial, et il faut nécessairement recourir à d'autres méthodes pour établir le diagnostic.

6. — Le son est appelé mat quand il ressemble à celui que l'on obtient en percutant la cuisse (tanquàm percussi femoris). Il peut avoir un siège et une étendue variables, occuper quelquefois tout un côté de la poitrine, ou, au contraire, être circonscrit à un point limité. Il est, en général , accompagné d'une résistance au doigt plus ou moins notable.

La matité dépend, soit d'une induration considérable du poumon, telle que celle qui est produite par des tubercules très-nombreux ou par une pneumonie à la période d'hépatisation, soit du refoulement de son tissu par l'interposition d'un épanchement abondant de sérosité, de sang ou de pus ; plus rarement elle est due à des tumeurs développées dans les parois du thorax, dans la plèvre, ou situées plus profondément, et en contact avec les côtes.

Pour les tumeurs des parois, le son mat apprend seulement qu'elles sont solides ou liquides ; mais le palper et les autres méthodes d'examen sont indis-

pensables pour déterminer quelle en est la nature. Quant aux tumeurs placées plus profondément, elles donnent lieu d'ordinaire à une matité circonscrite dont le siège n'a d'ailleurs rien de fixe. Cette matité annonce que dans le point sous-jacent existe un corps dense et compacte ; mais elle ne peut à elle seule faire connaître précisément s'il s'agit d'un anévrysme ou d'une tumeur cancéreuse, et le secours des autres moyens d'exploration devient alors nécessaire.

Est-il possible de distinguer si le son mat doit être attribué à un épanchement considérable ou bien à une induration du parenchyme pulmonaire?— En général , dans Vépanchement pleural^ la matité est plus complète ; elle a d'ordinaire son maximum à la base de la poitrine, et diminue peu à peu, à mesure qu'en percutant on remonte vers le haut du thorax. Elle s'arrête à une distance variable du sommet , à un niveau plus élevé en arrière qu'en avant , ou bien , si elle va jusqu'à la clavicule^ cette étendue même , rapprochée de son intensité , devient un indice d'épanchement. Un autre signe de ces collections considérables de liquide , c'est le refoulement du cœur , qui est repoussé jusque derrière le sternum, et même jusque sous les fausses côtes droites, si l'épanchement a lieu dans la plèvre gauche. Ce n'est pas tout ; dans le cas d'épanchement partiel, il est quelquefois possible, en faisant varier la position du malade, de donner lieu au déplacement de la matité. Cette mobilité du phénomène sera d'ailleurs beaucoup moins sensible dans la pleurésie que dans le simple hydrothorax^ affection dans laquelle aucune fausse membrane, aucune adhérence, n'empêche le liquide d'obéir aux lois de la pesanteur.

S*agit-îl, au contraire, d'une induraUon dn poumon^ Ta matité sera fixe et invariable, quelle que soit l'attitude du malade. En général aussi, elle est moins intense, et elle siège rarement dans tout un côté de la poitrine : elle est plus souvent bornée à une étendue variable du thorax, plus prononcée dans un point , et diminuant, à partir de ce centre, de manière à se confondre par degrés sur ses limites avec la résonnance naturelle.

Si la matité est due à une hépatisation pulmoiiaire , elle aura lieu d'un côté surtout , le long du bord postérieur et inférieur, plus rarement au sommet, et presque jamais seulement eu avant.

Dans le cas de tubercules, au contraire, c'est au sommet qu'elle aura son siège , soit en arrière , soit en avant, souvent des deux côtés à la fois ; et elle s'étendra , en diminuant d'intensité, jusque vers la partie moyenne et presque jamais jusqu'à la base, à moins qu'il n'y ait complication de pleurésie chronique.

Toutefois, pour porter un diagnostic avec quelque certitude , il ne faudrait pas s'en tenir aux seules données de la percussion ; on devrait en rapprocher avec soin les résultats fournis par les autres méthodes d'examen, et ne se prononcer qu'après les avoir comparés aux signes fonctionnels et aux indications tirées de la marche de la maladie.

C. — Outre les modifications du son pulmonal en plus ou en moins , que nous venons d'examiner, il est une autre nuance de sonorité dont nous devons faire mention.

Nous avons vu plus haut aue l'on rencontre assez fréquemment au sommet delà poitrine, antérieure*

âPPAB£IL PUUfONAIRE. 675

ment, un son clair et creux^ circonscrit à un espace peu considérable, et dépendant de la présence d'une caverne superficielle et qui ne contient que de Tair. Rarement ce son clair est analogue au son véritablement tympanique du pneumo-thorax ; il ne s'en rapprocherait que si les excavations étaient très-spacieuses. Beaucoup plus souvent il prend un timbre métallique particulier, dans les cas où la caverne contient à la fois de l'air et des matières liquides (bruit hydroaérique). Ce bruit peut encore être observé dans le pneumo-hydro-thorax, au point de contact entre le gaz et le liquide, et même exceptionnellement dans la pleurésie ou l'hydrothorax, soit audessus du niveau de l'épanchement , soit, d'après M. Piorry, au voisinage d'un organe dilaté par des gaz, tel que Testomac ou l'intestin. — Parfois enfin, on détermine, par la percussion de la région sousclaviculaire, un son clair accompagné d'un petit claquement particulier, d'où résulte un bruit semblable à celui que rendrait sous le choc du doigt un vase fêlé, et qui a pris de là le nom de bruit de pot féU,

Pour manifester ce dernier phénomène d'une manière distincte, il faut, en général, ne frapper qu'un seul coup, en recommandant au malade de tenir la bouche ouverte. — Il annonce, dans l'immense majorité des cas, une caverne pulmonaire le plus souvent tuberculeuse ; mais il ne se produit pas constamment, el il faut, pour l'obtenir, que l'excavation ait une certaine étendue, qu'elle soit assez superficiellement située, que ses parois soient minces et souples , et surtout qu'elle contienne de l'an* et du liquide.

(MAP. II. — -APPAKBIL GIECULATOlRE.

Percussion du oœur et des gros vaisseaux.

§ I. Règles particulières,

La plupart des préceptes que nous avons tracés à propos de la percussion appliquée à l'appareil pulmonaire peuvent être répétés ici. — En général, une percussion modérée sufiBt pour reconnaître la portion du cœur qui est en contact immédiat avec les parois pectorales; mais pour avoir une idée du volume réel de ce viscère, pour retrouver la partie cachée sous le bord antérieur du poumon, il est nécessaire que la percussion soit plus profonde et pratiquée avec plus de force.

Il faudra toujours aussi percuter dans le sens vertical d'abord, puis dans le sens horizontal ; souvent même il est utile de déterminer plus exactement encore les limites de la matité dans tous les sens ; et pour avoir des résultats plus précis, pour être à même de juger des changements qui peuvent être survenus d'un jour à l'autre, il est bon de les figurer par des lignes (i).

§ II. Phénomènes physiologiques,

La région précordiale fournit, dans Tétat normal, un son obscur dont le degré et l'étendue n'ont rien d'absolument invariable. En effet, le cœur est plus ou moins recouvert par le bord antérieur du poumon

(1) C'est le procédé que M. Piorry a généralisé sous le nom «t'organographisme.

gauche, et ces différences donnent nécessairement Heu à de grandes variations dans les résultats plessimétriques. Cependant, d'après les évaluations généralement admises , la matité normale de la région précordiale est d'environ deux pouces dans tous les sens. Elle commence supérieurement vers la quatrième côte, et s'étend en bas jusqu'à la sixième ; elle a son maximum au centre de cette région, et latéralement elle se confond par degrés avec le son pulmonal. En bas et à gauche elle est remplacée par le sou stomacal ; en bas et vers le côté droit, elle se con fond souvent avec la matité du bord gauche du foie, qui avoisine le cœur ou le touche, de manière qu'il est assez difficile de tracer exactement la limite qui sépare ces deux viscères.

La matité que l'on obtient à la région précordiale par une percussion modérée ne donne point (comme nous l'avons dit) la mesure réelle des dimensions du cœur : elle est en rapport seulement avec l'étendue dans laquelle l'organe touche immédiatement les parois de la poitrine. Il faut une percussion plus forte et plus profonde pour reconnaître les parties cachées par le poumon, et le son obscur s'étend alors latéralement, au delà des limites précitées, dans une étendue qui varie, en raison des différences de volume du cœur, suivant les âges et suivant les individus.

Quant aux gros vaisseaux naissant du cœur, leur présence derrière le sternum modifie légèrement la sonorité de la poitrine ; et d'après les recherches do M. Piorry (1), elle donnerait lieu à un son obscur,

(1) De l'examen plessimétriquedel'ctorte, etc., aaas Archives gén, de Méd,^ décembre 1840.

678 PEBGUSSIQN.

asse; distinct de la résonnance pulmonaire. Cette matité légère existerait sur ane largeur de seize à vingt lignes, près de la base du cœur, là où l'aorte et Tartère pulmonaire sont accolées Tune à Tautre, et elle n'aurait plus que dix à douze lignes dans les points où Taorte remonte seule derrière la paroi stemale.

§ m. Phénomènes pathologiques,

La matité que donne, à Tétat naturel, la région précordiale, peut, dans Tétat morbide, diminuer d'iotensité et d'étendue, et même faire place à un excès de sonorité. La résonnance exagérée est presque toujours due à un emphysème du bord interne du poumon qui recouvre la face antérieure du cœur; plus rarement elle coïncide avec une atrophie de ce viscère, qui permet aussi aux deux poumons de se rapprocher l'un de l'autre par leur bord interne. Bien plus rarement encore, l'excès de sonorité dépend directement d'une lésion de l'organe central de la circulation, c'est-à-dire d'une accumulation de gaz dans la cavité péricardique : en effet, le pneumo-péricarde est une affection tout à fait exceptionnelle. Si le son prenait un timbre hydroaérique, il pourrait annoncer l'existence d'une collection de liquide et de gaz dans la cavité de la membrane séreuse.

Les modifications de sonorité qui sont sous l'influence des conditions pathologiques de l'appareil circulatoire central consistent beaucoup plus souvent en un accroissement de l'obscurité naturelle de la région précordiale : celle-ci se change alors en une matité à la fois plus prononcée et plus étendue, avec

ÂPPÂREU. CIBCUl^ATOIRE. 679

une augmentation proportionnée de la résistance au doigt. Ces phénomènes dépendent, soit de la présence de caillots volumineux dans les cavités du cœur, soit plutôt d*une hypertrophie excentrique de cet organe, soit d'un épanchement liquide dans le péricarde (hydropéricarde, péricardite), soit encore de la combinaison de plusieurs de ces états morbides.

Quelques caractères particuliers de la matité serviront à établir le diagnostic différentiel entre F hypertrophie du cœur et l'hydropéricarde. Ainsi, dans cette dernière affection , si l'épanchement est trèsabondant, la matité occupera un espace triangulaire dont la base touchera au diaphragme. De plus, le niveau siipérieur ou les limites latérales du son mat pourront quelquefois varier suivant l'attitude du malade ; et, par exemple, quand il se tiendra sur son séant, le diamètre transversal remportera sur le vertical.

Signalons encore ce caractère important, que dans l'hydropéricarde souvent la matité survient et s'étend avec une rapidité qu'on n'observe point dans Thypertrophie. Disons aussi que l'espace occupé par le son mat est en proportion de l'augmentation de voume du cœur, et peut en donner la mesure approximative ; on se rappellera néanmoins que la complication d'un emphysème pulmonaire, si fréquente dans les maladies organiques de l'appareil circulatoire, est un obstacle à l'exactitude de cette mensuration.

D'après Corvisart et d'après M. Piorry et MM. Cammann et Clark (Foyez plus loin.p. 708), les données fournies par la percussion permettraient de pousser plus loin encore le diagnostic, de distinguera dilatation

du cœur avec amiocissement , de la dilatation avec hypertrophie des parois, comme de reconnaître les altérations isolées de telle ou telle cavité, etc.

Dans certains cas, une matité plus ou moins prononcée , plus ou moins étendue, se manifeste sur le trajet de Taorte : considéré isolément, ce signe n'aurait pas une grande valeur, puisque toute espèce de tumeur située derrière la paroi thoracique , dans la direction de ce vaisseau, se traduirait par la même diminution de la sonorité naturelle. Toutefois, une matité anormale dans la région du sternum peut annoncer, avant tout autre symptôme, Texistence d'un anévrysme de l'aorte ascendante , et Fexamen des autres phénomènes concomitants complétera cette première donnée sémiotiqoe.