SECÏ. 11. -. PERCUSSION DE L'ABDOMEN

§ I. Règles particulières.

Pour la percussion de Tabdomen, qui est pratiquée principalement sur la paroi antérieure, le malade sera placé dans le décubitus dorsal , dans une position symétrique, les bras le long du corps ; les cuisses un peu relevées seront légèrement fléchies, afin qu'il soit facile de déprimer la paroi abdominale, et de se rapprocher ainsi des organes profonds. Ce relâchement modéré est d'autant plus nécessaire , qu'une tension trop grande des muscles a pour effet de les durcir et de rendre plus obscur le son fourni par les viscères sous-jacents.

Pour l'exploration des parties latérales, le malade reposera sur le flanc, du côté opposé à celui qu'on

explore ; et pour l'examen des régions postérieures, il sera couché sur le ventre, ou se tiendra sur son séant, le corps penché en avant. — Souvent on l'inclinera, soit à droite, soit à gauche, pour voir si ces changements d'attitude amènent des déplacements dans la matité : il est rare que l'on soit, dans le même but, obligé de faire mettre le malade à quatre pattes.

Quant au médecin, il se tiendra debout, n'importe de quel côté, et il percutera, dans diverses directions, suivant l'organe à explorer. Si, dans l'examen des différentes régions de l'abdomen, la percussion digitale a l'avantage de s'allier immédiatement à la palpation, le plessimètre a, par compensation, celui de pouvoir être promené avec la plus grande facilité autour des viscères abdominaux, pour en mesurer la circonférence ; et si, pour la percussion de la poitrine, le doigt peut généralement suffire, ici la plaque devra quelquefois être employée de préférence. Elle sera surtout utile si le ventre est très-sensible, parce que la pression du plessimètre, s'exerçant avec uniformité sur une surface plus étendue, sera beaucoup moins douloureuse.

C'est pour l'abdomen surtout que la percussion devra être- tantôt très-superficielle, et tantôt profonde ; et la plaque servira utilement à déprimer la paroi abdominale pour étudier le son des parties profondément situées dans le ventre.

§ IL Phénomènes physiologiques.

L'abdomen, dans ses diverses régions, présente, au point de vue de sa sonorité normale, de trèsgrandes différences, qui sont en rapport avec la struO'

ture et la densité fort différentes des organescontenos dans sa cavité. On peut, pour l'étude, le diviser en trois zones horizontales^ qui comprennent, de haut en bas: 4 ^ les régions épigastr iques, hypochondriaques droite et gauche ; V la région ombilicale, et les flancs, qui répondent en arrière aux lombes ; 3^ les régions hypogastriques, iliaques droite et gauche.

A Yépigastre, le son çst un peu mat à la partie supérieure et droite, dans une étendue variable, en raison de la présence du lobe gauche du foie, qui anticipe plus ou moins sur la région épigastrique. Dans le reste de cette région qui est en rapport avec Testomac, on d)tient un son clair (stomacal), qui devient humorique si le ventricule contient des gaz et des liquides, et plus ou moins obscur s'il est rempli par des substances alimentaires.

Vhypochondre droit donne un son mat (jécoral), qui s'étend de haut en bas, depuis la sixième ou septième côte (à cinq pouces au-dessous de la clavicule, suivant M. Piorry), jusqu'au rebord des fausses côtes, au delà duquel l'on constate la sonorité intestinale. Cette matité, un peu moins marquée en haut, par suite de l'interposition habituelle d'une lame légère de poumon, est à son maximum au milieu ; plus bas, le foie diminuant d'épaisseur, on retrouve, au moyen d'une percussion profonde, le son clair des intestins, obscurci par la matité jécorale. Horizontalement, le son mat se prolonge à droite jusqu'en arrière, et à gauche, il s'arrête à un ou deux pouces en dehors de la ligne médiane, où il est remplacé par la résonnance stomacale. Ces limites, dans tous les sens, donnent la mesure exacte de la hauteur et de la largeur du foie; il est possible même, par une forte percussion, de

juger approximativement de son épaisseur, et il devient en conséquence assez facile d'en apprécier le volume.

Sur Vhypochondre, gauche, qui correspond à la grosse extrémité de Testomac, on obtient en avant un son clair, stomacal, plus prononcé qu'à Tépigastre; latéralement et plus en arrière ce son devient mat en raison de la présence de la rate en ce point. La ligne de séparation entre le son clair et le son mat, marque la limite interne de ce viscère, dont la limite inférieure est déterminée par la ligne où la résistance an doigt fait place à une certaine élasticité, et la n^tité splénique à la sonorité intestinale, à moins toutefois que le rein ne soit contigu avec la rate.

La région ombilicale fournit un son plus ou moioB clair, dû à la présence d'une portion de l'arc du colon^ dans sa partie supérieure, et à l'intestin grêle dans le reste de son étendue (son mtestinal}.— Latéralement, vers les flancs, le son conserve encore un peu de sa clarté à cause de la portion ascendante ou descendante du colon ; mais plus en dehors, et dans toute la région des lombes^ il fait place à un spn mat au niveau des reins recouverts par une couche musculaire épaisse. A Vhypogastre, la présence des circonvolutions les plus inférieures de Tintestin grêle donne lieu à un son clair, si la vessie et l'utérus sont dans l'état de vacuité. Dans le cas contraire, on obtient, en bas, une matité invariable, circonscrite par une ligne courbe à convexité supérieure, avec résonnance humorique sur la limite si c'est la vessie qui est distendue, et remplacée immédiatement par le son daif , si c'est l'utérus qui est développé par le produit delà conception,— Enfin, dans les régions ilï'agues, onper*

çoit un son clair quand le cœcum ou la portion iliaque du colon sont distendus par des gaz, humorique s'ils contiennent des gaz et des liquides, et mat {stercoral) s'ils sont remplis par des fèces.

§ III. Phénomènes pathologiques.

Les sons rendus par les différentes parties de Tabdomen présentent, dans l'état pathologique, des modifications très-nombreuses. lis peuvent être altérés dans leur intensité et dans leur caractère^ être modifiés dans leur siège et leurs limites^ c'est-à-dire augmenter ou diminuer d'étendue et subir des déplacements en différents sens. Enfin il se manifeste quelquefois» en divers points de l'abdomen, des sons anormaux que l'on n'y trouve pas habituellement, ou même dont il n'existe point de trace dans l'état de santé. — Étudions successivement les altérations de sonorité de chacun des viscères de l'abdomen en particulier, et celles qui peuvent se manifester daos les diverses régions de cette cavité.

Foie et vésicule biliaire. — Le son jécoral peut, sans changer de caractère ni d'étendue, se déplacer comme le foie lui-même ; en général , ces déplacements n'ont lieu que dans le sens vertical : la matité peut s'élever plus haut que dans l'état naturel* de manière que ses limites supérieures atteignent la quatrième ou même la troisième c^te : c'est ce que l'on observe dans les cas de refoulement du foie de bas en haut, par suite d'un épanchement péritonéal abondant, ou oiémedans cent de météorisme très-considérable. .Elle peut également être abaissée plus ou moins audessous du rebord inférieur des fausses côtes, par des

collections abondantes de liquides ou de gaz dans la plèvre droite.

Dans d'autres circonstances, le son hépatique occupe un espace plus considérable : sa limite supérieure s'élève du côté de la poitrine ; Tinférieure s'abaisse simultanément de plusieurs centimètres audessous du rebord des côtes, et descend quelquefois jusqu'à la crête et la fosse iliac^ues ; souvent encore la mâtité s'étend également à gauche, occupe Tépigastre tout entier, et s'avance jusque dans l'hypochondre. On ne saurait méconnaître alors une augmentation de volume du viscère, dont on peut mesurer les dimensions par celle de la matité obtenue, et ap^ précier la forme par l'accroissement relatif de cette matité dans le sens vertical ou horizontal.

Mais cette augmentation de volume du foie tient à des lésions très-diverses: elle est due, soit à des masses cancéreuses développées dans son épaisseur, à la présence d'un ou de plusieurs kystes hydatiques, soit à un état graisseux, soit enfin à une congestion sanguine récente, ou à une hypertrophie chronique sans autre altération de texture.

Pour établir le diagnostic différentiel, la palpation prêtera souvent à la plessimétrie un utile secours. Dans le cas de cancer ou de kystes hydatiques, les parties du foie qui sont accessibles au toucher présentent des bosselures plus ou moins saillantes, et son bord inférieur est souvent épaissi, inégal. Au contraire, lorsqu'il s'agit d'une hypertrophie simple ou de Yétat graisseux, le viscère conserve habituellement sa forme: la partie qui dépasse les fausses côtes est lisse, et le bord inférieur reste mince et tranchant. Mais dans l'hypertrophie, le foie est générale-

186 PBtCUSSIOll.

ment plus lourd et plus dense, tandis qqe, dans TéU^ gras, il est d'ordinaire plus léger, et dans le premier cas il donne au doigt qui percute une résistance plus grande que dans le second. Il faut se rappeler d'ail* leurs que l'état gras se rencontre à peu près exclusi- Tement dans la phtbisie tuberculeuse. Quant à la distinction entre le canceretleskystesacéphalQcystiqufi&^ on reconnaîtrait la nature cancéreuse des tumeurs i leur nombre, à leur dépression centrale; on croirai^ plutôt à des acépbalocystes, s'il n'y avai^ qu'une seule tumeur plus saillante, plus arrondie, et le diagnostic ne laisserait plus de doute si VQ^ constatait par la percussion un frémissement particulier dont U sera question plus loin (p. 703).

D'autres fois le son jécoral n'occupe plus qu'un ^ paoe rétréci ; ses diofiensions ont diminua dans |ous les sens, et les limites qui le circonscrivent se trouvent rapprochées de toutes parts. A ces caractères 09» ne peut méconnaître \me dimiputipn de volume, tçlle qu'on l'observe si souvent dans la cirrhose «^vanqto, et beaucoup plus rarement dans une atraphie $tu^ sans autre altération de tes^ture. Ces données de la percussion sont, dans ces cas, d'autant plus précieuses qu'en raison de l'ascite, complication si fréquente des lésions précitées, le foie, refoulé de bas en haut et entièrement caché sous les fausses côtes, est devenii tout à fait inaccessible au toucher.

La vésicule biliaire, qui normalement échappe au palper et à la plessimétrie, pourra être reconnue dans certains cas de distension considérable par une accumulation de bile ou de liquide séreux, ou même de cpncrétions biliaires multiples. En percutant le long du bord inférieur du foie transversalementi m

AÉDOMEN. 687

CënMtàtérii tiarfbîs, au lieu du son clair des intestins qui succède â là matité jécorale, un son plus obscur ; et si cette matité particulière siège au point de l'abdottien ijui correspond analomiquement au léseHoir de la bile, si elle se dessine sous forme ovoïde, il est plus que probable qu'elle dépend de la distension de Id vésicule.

Rate. — Les considérations qui précèdent sont également applicables à la rate.

Ce Viscère peut être abaissé au-dessous de sa position normale par un épanchement liquide ou gazeux de la plèvre gauche, ou Refoulé dé bas en haut par une ascite ou une tympanite considérables. Dans lé premier cas, le palper suffit quelquefois pour reconhaitre la position et lé volunie de la rate ; mais dans le second, là percussion peut seule fournir des données certaines, et les changeîhents dé siège dont nous venons de parler se t-évèlent par des déplacements analogues dans la matité splénique , tandis qu*à là placô habituelle du viscère on trouve une sonorité inaccoutumée.

La matité de la région de la rate est aussi susceptible de variations : Ordinairement dé trois pouces et demi d'étendue dans le sens vertical, et de trois pouces seulement en largeur (d'après les recherches de M. Piorry), elle peut diminuer ou augmenter d'une manière plus ou moins notable.

La diminution d'étendue provient le plus souvent de la distension de l'estomac ou des intestins par des gaz, et quelquefois alors presque toute la région splénique peut donner un son clair. D'autres fois, cette diminution fest due au moindre volume de la rate ; et iii on la constate Isans qu'il y ait ni tension de l'épi-

gastre et de l'abdomen, ni sonorité tympanîque exagérée, on peut Tattribuer à une atrophie du viscère, telle qu'on la rencontre fréquemment chez les sujets qui succombent, dans un état d'émaciation extrême, à des maladies organiques de longue durée.

Mais V augmentation du volume de la rate est un fait qui a plus d'importance. Quand cet accroissement est un peu considérable, le viscère dépasse ordinairement le rebord inférieur des fauëses côtes , et en appréciant par le palper le volume de cette portion de la rate, on a une idée approximative de ses dimensions totales; mais la percussion seule peut donner une notion exacte sur la portion cadiée sous les côtes, et concourir ainsi à éclairer sur son volume réel. Ce n'est pas tout : quoique hypertrophié , l'organe peut être refoulé, ainsi que le diaphragme, par la distension gazeuse du ventre, et, dans ce cas, la plessimétrie est indispensable pour en déterminer les dimensions. La mesure de la hauteur est la plus facile, et, en général, dans l'hypertrophie sans lésion dite organique, l'accroissement en largeur et en épaisseur correspond à celui qui a lieu dans le sens vertical. Ëh bien ! la matité verticale peut s'élever à cinq, six et huit pouces, et indiquer des dimensions analogues dans le volume de la rate. Cet accroissement est commun à la suite des fièvres intermittentes de longue durée ; dans quelques cas exceptionnels, il peut être encore plus considérable, puisqu'on a vu le viscère avoir jusqu'à douze et quinze pouces de hauteur, en même temps qu'il pesait huit, dix, quinze livres, et même davantage.

L'augmentation d'étendue de la matité «plénique, si fréquemment liée à l'hypertrophie de la rate, peut

aussi se rencontrer avec d'autres altérations, telles que des cancers, des kystes hydatiques, etc. Mais ces dernières sont bien plus rares, et en outre la conformation du viscère a subi alors des changements plus ou moins notables.

Ajoutons, en terminant, qu'il n'est pas toujours aisé de décider si un son mat constaté dans la région splénique est réellement sous la dépendance de la rate ; et qu'il peut être difficile de déterminer sa limite supérieure dans les cas d'hépatisation de la base du poumon gauche ou d'épanchement pleurétique du même côté, comme de préciser, dans l'ascite, ses limites inférieures ; la percussion pratiquée avec différents degrés de force, et en variant l'attitude du malade, servira d'ordinaire à triompher de ces difficultés.

Estomac. — Le son clair rendu par l'estomac varie, même .chez un individu sain, d'étendue et d'intensité, suivant qu'on explore Torgane plus ou moins longtemps après le repas, dans l'état de vacuité ou de plénitude du ventricule. Toutefois, ce son est, en général, modérément tympanique ; il occupe la partie gauche de l'épigastre ainsi que l'hypochondre correspondant, et il s'étend peu vers les régions plus inférieures de l'abdomen.

. Par suite de diverses conditions pathologiques, le son stomacal peut devenir beaucoup plus intense, prendre un caractère tympanique très-prononcé, et, s'étendant davantage , s'élever dans l'hypochondre jusqu'à la cinquième côte , remplir tout l'épigastre, et descendre au-dessous de l'ombilic. A ces caractères, on reconnaît un agrandissement de Vestomac distendu par des gaz, comme on l'observe fréquem-

H9e PEfccbsftioh.

tnent d»M l6d Cad de rétrécissement du pjrlore (hydrogoBtrie), Souvent aussi le son prend un timbre humorique, ce qui annonce la présence simultanée d'une grande quantité de gaz et de matières liquides accumulées dans la cavité du ventricule.

D'autres fois , au contraire , le son stomacal est beaucoup moins prononcé que dans l'état naturel, et circonscrit danô des limites plus étroites, quand, par exemple, {'estomac est rapetissé consécutivement à des pnlegmasies chroniques, et surtout aux empoisonnements par les acides.

Parfois même c'est iin son mat que l'dn constate dans une certaine étendue, et principalement à Vépif^ gastre et à la région pyiorique. Cette matité de Tépi* gastre dépend souvent de la présence du lobe gauche du foie hypertrophié ou naturellement allongé dans le sens transversal ; mais elle peut aussi reconnaître pour cause, soit une dégénérescence cancéreuse des parois de l'estomac^ soit une accumulation de sang dans sa cavité.

Dans le premier cas, la mfttité est permanente, et par une percussion forte et profonde, on peut retrou« ver le son caractéristique de l'estomac sous la lame plus ou moins mince du foie qui le recouvre.— Loré» que la matité dépend d'une dégénérescence carcinomâteuse, elle est d'ordinaire bornée à la région pyiorique, où l'on constate pAr le palper une tumeur mobile, tandis que le son tympanique reparaît dans l'hypochôndre gauche. — Une accumulation de sang se reconnaîtrait, au contraire, à une matité àurvenue d'unto manière accidentelle danft le cours d'une affèûtlon chronique de l'e^tomae, et pendant lé dévelop*

pëtnènt simultané des symptômôd généraux des héffiorrhagies.

Enfin le son Stotnacâl déplacé peut Se retrouver pliié ou moinà loin du siège qu'il occupé dans l*état normal : ainsi Ton â vu Testomac compris dans des tumeurs hemiairfeà de la ligne blanche, et même de ranneàu inguinal. La percussion, en tirant dé ce* tumeurs un son clair, révélerait la présence d'une jfibMldn du tube digestif, et si, après avoir fait avaler au tnàlâdè une éertaine quantité de liquide, cette so* norité se changeait brusquement en matité, il devieU^ di^éil iâcbntestablé (jue restomaclui-mème fait partie €è la hé¥Mé.

Inmïins. —Lé son rendu par l'abdomen peut détenir plus ftïat dans tous les points qui edri^spondent mt fntéStiriS, OU seulement èur une fégioti limitée en Hipport avec ceS Viscères.

La itiàtité étendue à toute là région intestinale coïncide souvent avec l'affaissement et là rétraction dô l'intestin, et annoncé alors un état de vacuité de cô conduit ôt de resserrement de ses parois, comme on l'observé dans certains cancers de l'estomac avee Vomissements répétés.

Là matité bornée à une portion de l'intestin peut être due à des conditions pathologiques très-diverses. Si ^tt apparition danà un point quelconque dô l'abdothen coïncidait avec les symptômes généraux d'une hémorrhagie, elle pourrait faire reconnaître l'accumulation du licjuide Sanguin, et faire soupçonner iûême la source de Ventérorrhagie. — Si, cotistatée dans la fosse iliaque droite, elle occupait une certaine étendue, et s'il f avait en même temps empalement et tuméfaction de cette région, elle serait un

signe d'une o&slnictton tfitestthoJe avec accoo^^ de matières alvines et de résidus alimentaires. — Dans la fosse iliaque gauche, elle annonce trè&«ottyent la présence de fèces amassées vers la fin du gros intestin par suite d'une constipation prolongée.

La matité peut encore être due à une dégénérescence cardnomateuse des parois de l'intestin, ou bien à une invagination intestinale. On arriverait assez facilement à soupçonner l'existence d'une de ces deux lésions, si la matité coïncidait avec une tumeur placée sur le trajet de l'iléon.

Mais les tumeurs cancéreuses de l'intestin grêle sont très-rares ; la dégénérescence occupe plus souvent le colon, et le cancer pourrait alors être confondu avec une accumulation de fèces. Son siège le plus fréquent est la portion iliaque gauche ; et comme c'est aussi I0 point où les mati^'es fécales s'amassent le plus ordinairement, il y a souvent, dans' ces deux conditions morbides, tumeur sensible au toucher, et delà, possibilité d'une erreur de diagnostic; cette accumulation de matières stercorales pourrait même être prise pour toute autre tumeur. Mais que des li< quides soient alors injectés dans le colon , et que la percussion soit de nouveau pratiquée après que le lavement aura été rendu , si la matité disparaît, on reconnaîtra qu'il s'agissait d'une tumeur stercorale; et si^ au contraire, elle persiste , on devra croire à l'existence d'une tumeur formée par la dégénères* concèdes parois de l'intestin, ou accolée à sa surface.

Souvent il sera utile d'associer ces injections à la plessimétrie, non-seulement pour déterminer la présence et la position du gros intestin , mais encore pour diagnostiquer plusieurs de ses maladies : ellef

pourront servir en effet, d'après M. Piorry, à préciser davantage Texistence et le siège d'un rétrécissemmt du colon qui ne serait accessible ni au doigt ni aux sondes introduites dans le rectum. Si, par exemple, on fait alors une injection un peu abondante, le liquide peut ne pas dépasser le niveau du rétrécissement ; et quand ensuite la percussion donne au-dessous d'un certain point un son mat, et au-dessus de ce point un son clair, il y a lieu d'admettre que le rétrécissement siège à cette limite où la sonorité fait place à lajmatité.

Le son intestinal devient souvent plus intense et tout à fait tympanique. Cette modification est rarement bornée à une partie de l'abdomen : d'ordinaire elle en occupe une grande étendue. Elle annonce la présence d'une quantité notable de gaz dans le ventre (une quantité excessive avec distension extrême de l'abdomen, donnant lieu, au contraire, à une sonorité moindre).

Dans l'immense majorité des cas, les fluides élastiques sont renfermés dans l'intestin (pneumatose tntestinale), et c'est tout à fait par exception qu'ils sont contenus dans le péritoine même. Dans l'un et l'autre c-as, le son tympanique est général ; car les intestins gonflés par les gaz tendent à remplir la cavité de l'abdomen, qui, dans la pnewnatose péritonéale, est toujours distendue partout, à moins d'adhérences morbides. Toutefois, dans le météorisme, il est rare que le son tympanique ait, en tous les points, la même intensité : fréquemment il est plus prononcé au niveau du colon, et souvent aussi les anses intestinales se dessinent à travers les parois abdominales. Dans la tympanite vraie, au contraire, les intestins étant

69li PBËCtJSSION.

refoulés en arrière, la sonorité serait plus uniforme. Un autre caractère servirait à distinguer les deux espèces de pneumatose : dans le météorisme intestinal , le foie est repoussé vers là cavité thoracique, mais il reste en contact avec les parois de Thypochondre, où sa présence se révèle par la matité qui lui est propre, tandis que, dans la tympanite péritonéale, il serait refoulé à la fois en haut et en arrière, et la sonorité exagérée s'étendrait même à la r^on hépatique.

Que si la sonorité tympanique des intestins prend le caractère hijmorique, c'est un indice de la présence simultanée de gaz et de liquides. Tantôt ces fluidëâ sont enfermés dans deux cavités contiguëd, et le sott humorique n'est alors obtenu que sur les limites qui séparent le son mat de l'une et le son clait de l'autre; il est permanent dans la même région si le liquide est emprisonné dans un viscère, comme lorsque ]é vessie est distendue par l'urine et en contact avec les intestins gohâés par des gaz ; il est , au contraire, Sujet à des déplacements si le liquide lui-même peut se déplacer, cbtnme on l'observe dans l'ascite , où l'épanchement obéit aux lois de la pesanteur.

Tantôt les liquides et les gaz sont renfermés dans la même cavité, et c'est le plus ordinairement dans l'intestin , comme on le constate à la région iliaque droite dans la plupart des fièvres typhoïdes ; dans ce dernier cas aussi, une pression brusque, exercée sur le point correspondant , fait entendre et sentir un gargouillement que l'on n'obtient pas quand les deux fluides occupent des cavités différentes.

Le son intestinal peut enfin, de même que le son gastrique, se retrouver dahs un point plus ou tnoini

éhûpé du giége qui lui est propre. C'est surtout cUm^ les cas de hernies de TomblUc ou de la région inguinale que Ton constate ces déplacements ; et la percussion, en manifestant la sonorité de ces tumeurs, prouve qu'elles spnt formées paf une portion du tube ^gestif. Lorsque 1^ hernie n'e^t point étr^glée, on tpurra quelquefois i^'^gsurer, au moyen d'une injection par Tanus, q^eUe est ^ portion de l'intestin qui ^t déplacée. En effet, si le son clair persiste, ce sera un signe que l'intestin grêle est contenu 4aDS le sac l^niaire; si la sonorité se transforme en npiatité, c'est une preuve qu'il s'agît d'un déplacement du gros intestin.

Rein. — Le rein est si profondément silué derrière (a paroi a];>dQminale antérieure, il ^t placé en arrière et latéralement $ous ui^ couche muscuieuse si épaisse^ qu'il est bien difi^cile d'en déterminer, par la

Sercussion» le siçge e^act et les dimensions précises, ,ussi la plessimétrie ne peut gu^r^ servjr qu'^ éclai-^ rer le diagnostic de quelques-unes de seg maladie^, tc^Ue^ que les hypertroptiies trés-çonsiçi^ables» les dégénérescences tuberculeuses on cancéreuses, les kystes multiples, les hydro-népliroses ou d'autres altérations avec notable accroissement de volume de l'organe : dans ces cas, l'on constate une matité plus grande et plus ét6n4ue dans le flanc et les lombes du côté correspondlant. Nous avons observé un Cç^ de ce genre, dans lequel la matité s'éleyait jusqu'à la sixième côte, et descendait jusqu'à la crête iliaque ; et l'on trouva le rein dégénéré en une masse encépbaloïde de douze à quinze pouces de hauteur.

La percussion pourrait encore faire soupçonner soit ÏQhsençe ou Vç,trophie d'un rein, soit les dépla^

céments de ce viscère, sî la région où on le retrouve d*ordinaire donnait moins de matité et moins de résistance au doigt. L'on reconnaîtrait qu'il s'agit de la première de ces altérations si l'on ne parvenait à découvrir aucune tumeur insolite dans l'abdomen, et de la seconde, si l'on constatait l'existence d'une tumeur ayant à peu près la forme et le volume du rein, soit dans un point de la cavité abdominale, soit surtout près de l'angle sacro-vertébral, où plusieurs fois nous avons retrouvé l'organe de la sécrétion urinaire. Vessie. — Située dans la profondeur du petit bassin» la vessie, quand elle est vide, est séparée de la paroi abdominale antérieure par les circonvolutions inférieures du tube digestif, et la percussion de l'hypogastre ne rend que le son clair des intestins. Il n'en est plus de même lorsqu'elle est distendue par l'urine : son fond, remontant alors dans l'abdomen, dépasse le pubis ; sa face antérieure s'accole à la paroi abdominale dans une hauteur variable, et sa présence se reconnaît à un son mat , circonscrit en haut par une ligne courbe à convexité supérieure. Ce phénomène, très-facile à constater, devient un signe précieux de la rétention d'urine^et l'étendue de la matité, dont la limite supérieure s'élève parfois jusqu'à l'ombilic, donne la mesure de la quantité du liquide accumulé dans la vessie. Cette matité suffit pour distinguer la rétention d'urine de la suppression , et la miction par regorgement de l'incontinence. — Elle est également suffisante pour établir le diagnostic entre la tuméfaction du ventre due à l'accumulation des urines dans la vessie, et le développement de l'hypogastre dans le cas de pneumatose utérine. La distinction sera parfois difficile entre la rétention d'u-

rine et plusieurs conditions anatomiques donnant aussi lieu à un son mat, telles que les kystes ou autres tumeurs solides de Thypogastre , et surtout la grossesse et Thydrométrie. Toutefois, dans le premier cas, la percussion donnera, sur la limite supérieure de la matité , un son humorique qui n'existera pas dans rhydrométrie ou dans la grossesse, et qui, à plus forte raison, manquera lorsque le développement de l'utérus tient à d'autres étals pathologiques, à des tumeurs solides, par exemple. D'ailleurs, dans toutes ces circonstances , la résistance au doigt sera plus grande que dans le cas de tumeur urineuse ; et si quelques kystes à parois très-minces n'offrent pas cette résistance , si l'on peut trouver un son humorique sur leurs limites, on doit se rappeler qu'ils occupent rarement une position médiane, et qu'ils n'ont presque jamais la forme symétrique de la vessie distendue.

Quant à Tascite, qui donne également lieu à de la matité dans la région hypogastrique, on ne pourrait la méconnaître à la disposition même qu'affecte le son mat, circonscrit par une ligne courbe à concavité supérieure, et surtout à ce caractère décisif qu'elle se déplace par les changements de position du tronc.

UUrus. — Cachée dans le fond de l'hypogastre, à l'état normal et quand elle est vide , la matrice est inaccessible au palper, et se dérobe complètement à la percussion. Mais qu'elle se développe normalement par la présence d'un embryon, ou palhologiquement par divers états morbides , la plessimétrie fournira pour le diagnostic des données précieuses.

Dans la grossesse, la percussion pratiquée avec soin donnerait dès la fin du deuxième mois (selon M. Pior-

698 PEBCIII^ION.

ry) un son mal, indice du déyaloppenaent dâ Tutérus. de phénomène, perçu ayant qu'on put reconnaîtra Fagrandissement de l'organe par le palper à Thypo* gastre, le ballottement par le toucha , et, par Tauscultation, les bruits caractéristiques de 1^ grossesse, serait à cette époque un signe important qui ajouterait beaucoup à la probabilité de la gestation. Mais ce résultat, ^ une période si peu avancée, ne saurai^ être obtenu que dans des ca$ exceptionnels. Plus ti^d, à mesure que Tutérus, s'agrandissant dava^ntage, dépasse le pubis et s'élèye dans l'abdomen, on constate facilement à l'bypogastre, au ipoyen de la percussion, une matité circonscrite par m^ ligne conrbe % conyeiité supérieure , et dont l'étendue, la forme et la situation sont en rapport avpc le volume, ta configuration e\ la position symétrique ou inclinée de (a matrice. Les caractères de cette matité établissent san^ doute une forte présomption en faveur de rei^l^^ence de la çro^^sse ; mais ils p'apportei^t ancune certitude, et ils seraient insuffîs^u|s pour démontrer si Iq développement de l'utérus est physiologique o\\ pathologique, s'il est dû à la gest^ationou à Thydropisie de la cavité utérine, ou à tout autre produit morbide, môle, corps fibreux, etc. La présomption d une grossesse serait plus grande si les progrès de la matité avaient lieu avec la régularité et la mesure propres à l'état de gestation ; ipaais on n'est pas toujours à même de constater cette marche ascendante, et les données sémiotiques de la plessimétrie sont inférieures à celles que l'auscultation fournit à cette période. Toutefois, d'après M. Piorry, la percussion pourrait faciliter le diagnostic, et faire reconnaître la grossesse à plusieurs autres caractèrea de la m%^

AÈDOMSN. B!»9

liié^ telg que son intensité plus grande aVec résistance au doigt plus marquée dans certains points qui correspondent au ftetus, et son intensité moindre avec sensation obscure de fluctuation, dans tes points intermédiaires ; enfin à ses déplacements par les changements de position du fœtus^ caractères qui manqueraient dans les états pathologiques précités.

En donnant de semblables résultats, la plessimétrie serait surtout utile pour établir Texistence de la grossesse danà les cas où l'auscultation ne ferait entendre ni le bl-uit du cœur fœtal, ni le souffle placentaire ; et elle JwUrràit, jusqu'à Un certain point, aider à la détermination des positions du f^us.

DâhsTétat de maladie, c'est presque toujours aussi par un son mat que se révèlent les lésions dont l*utérus peut être le siège. Ainsi, dans les cas d'hydropisie, d'hémorrhàgie interne un peu considérables, ou do corps fibreux qui ont un gros volume, la percussion manifeste une matité dont l'étendue donne la mesure du développement de la niatrice ou des dimensions de la tumeur. Quelques caractères particuliers peu- Vent en outre servir à préciser le diagnostic : ainsi, dans Vîiydropisie ou dans Yhémorrhagie interne le son mat est partout égal et sans résistance notable au doigt, et Tespace qu'il occupe est régulièrement ovoïde, comme l'utérus lui-même, tandis que, dans les cas de corps fibreux, il n'a pas une intensité partout uniforme : quelques-uns des points de l'organe offrent au doigt une résistance plus ou moins grande, et en outre la forme de l'espace occupé par la matilé est fort irrégulièrement arrondie.

Ce n'est que dans des circonstances infiniment rares que l'utérus peut donner lieu à un son tympa-

nique; une accumulation de gaz un peu considérable dans la cavité est seule capable de produire ce phénomène. Cependant ce fait a été observé quelquefois et la tympamte utérine serait probable si Ton constatait à Thypogastre une tuméfaction ovoïde rendant un son clair, circonscrit de toutes parts, et invariable dans sa position.

Quant aux annexes de Vutérus, leurs lésiom^ les plus habituelles, capables d'altérer la sonorité du bas ventre, sont des kystes de Vovaire et des trompes, donnant lieu à un son mat que Ton constate ordinairement de Tun ou de l'autre côté de Thypogastre, et qui n'affecte presque jamais une position symétrique à la région médiane. La matité sera d'autant plus prononcée et accompagnée d'une résistance d'autant plus grande, que les parois de ces poches seront plus épaisses, et que les parties contenues auront plus de consistance. L'étendue de cette matité donnera concurremment avec la palpation, la mesure approximative du volume des tumeurs. Tant qu'ils n'ont que des dimensions médiocres, les kystes de l'ovaire et de la trompe ne sauraient être confondus avec l'ascite ; mais il n'en est plus de même quand ils remplissent toute la cavité abdominale. Nous donnerons plus loin les caractères différentiels du son mat dans l'une et l'autre de ces maladies (p. 702).

Péritoine et abdomen en général. — Après avoir étudié en particulier les altérations de la sonorité propre aux principaux viscères du ventre, il nous reste à signaler celles qui peuvent occuper toute l'étendue de cette cavité, et celles qui, bien que localisées, peuvent se trouver indifféremment dans les diverses régions de l'abdomen.

ABDOMEN. 70t

Tout le venUre peut rendre à la percussion un son beaucoup plusobscur dans les cas d' infiltration séreuse des parois abdominales, et dans ceux d*obésité avec épaississement de la couche adipeuse sous-cutanée» et infiltration graisseuse des replis du péritoine et du tissu cellulaire profond.

Parfois aussi toute la partie qui correspond aux intestins donne un son obscur dans la péritonite chronique, alors qu'existent de fausses membranes épaisses et infiltrées de tubercules avec ou sans dégénérescence tuberculeuse des ganglions mésentériqueSf et, dans ces cas, le palper sert à compléter les indications de la plessimétrie.

D'autres fois une matité anormale peut se manifester dans tel ou tel point du ventre. Elle peut être due à une tumeur développée dans Tun des organes dont nous avons déjà parlé, ou dépendre d'une collection puriforme circonscrite dans la cavité séreuse, d'un kyste hydatique, d'un cancer de l'épiploon, d'un ab* ces du tissu cellulaire extra-péritonéal, comme on l'observe fréquemment dans les fosses iliaques et dans le petit bassin.

Le degré et l'étendue de la matité donneront d'ordinaire la mesure de la densité et du volume de ces iwneurs solides ou liquides, et son siège pourra quelquefois faire présumer celui de la lésion ; mais, en général, les résultats de la percussion ne suffiront point au diagnostic, et pour arriver à une connaissance exacte des altérations, il faut joindre aux indications plessimétriques les données fournies par le palper de l'abdomen, par le toucher vaginal ou rectal, et teuir également compte de la présence et de la marche des symptômes concomitants.

TOS PBKGUSSiDK.

Le diagnoitle sera posâble à l'aide de la perçus» aion seule, lorsque la matité, eu lieu d'être bornée à une région circonscrite de l'abdomen^ occupera toute la portion déclive; et surtout lorsqu'on même temps elle sera susceptible de se déplacer par les changements de position du malade. Ces caractères suffisent pour faire reconnaître une ascite ; l'existence d'un liquide épanché dans le péritoine serait encore plus positive si l'on obtenait, en percutant, un son humorique sur les limites de la matité, ou si l'on percevait une fluc*, tuation évidente.

Il est des cas où la matité occupe la totalité ou la presque totalité de l'abdomen qui présente en même temps un très-gros volume. On pourra diagnostiquer alors presque certainement Texistence d'une ascite ou d'une hydropisie ovarique considérable. La distinction sera établie sur les caractères suivants : dans Vhydropme mkystée^ la matité occupe la région la plus saillante du ventre distendu, tandis que le son clair se retrouve sur les côtés où les intestins sont re* poussés par la tumeur. Dans Tascite, au contraire, le son mat occupe toutes les parties déclives, tandis que dans la région sus-ombilicale la présence des intestins refoulés vers l'épigastre et flottants à la surface du liquide, donne lieu à un son tympanique qui contraste avec lamatité du reste de Tabdomen, dont elle est séparée par une ligne courbe à concavité supérieure. Ajoutons que la fluctuation est beaucoup plus prononcée dans l'ascite que dans l'hydropisie enkystée de Tovaire.

Outre les diverses modiflcations de sonorité que nous avons décrites jusqu'ici, il en est une que l'on constate le plus souvent dans Tabdomen, mais que

TÊTE, COU, ftiGâlS; MEMBRES. tOft

l'on petit irencontrer dans deô régions très-différenleê du tronc et des membres. C'est un bruit particulier, ou plutôt un phénomène toixte obtenu par la percussion, et résultant de rassociation d'une espèce de bruit humoriquê avec un frémissement Vibratoire perçu par là main, et désigné sous le nom de &ml ou fHiniÈs^tnt hydatique. Ce phénomène, dont on peut avoir une idée exacte en secouant dans la pauhie dé lA main on acéphalocyste, se lie effectivement à l'existence des hydatides, et dépend des oscillations de ces vésicules dans la poche qui les renferme. Ce frémissement n'a pas lieu dans toutes les tumeurs hydatifères : son absence ne prouverait donc pas qu'une tumeur sphérîque de la région du foie n'est point un kyste acéphaldcystique ; àsais sa présence constitue Un ôigiiè pathognomonique de ce genre de maladie.