DÉSORGANISATION DES PARTIES ET PRODUCTION DE TISSUS NOUVEAUX

Des onglets.

Nous appellerons onglets ; des dégénérescences de la conjonctive plus ou moins limitées, et selon qu'elles s'étendent davantage sur la conjonctive de la cornée ou de la sclérotique,

ou selon qu'elles se montrent sous forme de produits d une augmentation de vaisseaux ou de tissu cellulaire, nous distinî g-uerons l'onglet épais Cpannus'), et l'onglet cetluleux (plèrygiori).

Du pannus.

L'onglet épais ou le pannus consiste dans un épaississement chroniqne et dans une opacité de la lame de conjonctive qui recouvre la cornée , produits par un développement exagéré de vaisseaux et pouvant s'étendre plus ou moins et dans différentes directions. Lors du début du pannus, on remarque des ramifications nombreuses de vaisseaux qui se prolongent depuis la sclérotique jusque par dessus le bord de la cornée, et sur cette membrane on voit un brouillard plus ou moins fort, blanc, grisâtre. Cependant on peut encore bien distinguer les limites entre la cornée et la sclérotique. A mesure que les ramifications vasculaires deviennent plus nombreuses, elles se rapprocbent et se forment en réseaux épais et boursouflés au point qu'à l'endroit malade on ne peut plus reconnaître la limite entre la cornée et la sclérotique. Si le pannus ne se développe que par un côté , et si dans le principe il n'occupe qu'une petite partie de la cornée, ses progrès sont ordinairement très lents , mais si par contre le développement des rameaux vasculaires commence par tous les côtés de la cornée, il s'étale aussi avec plus de rapidité. Lorsque le pannus occupe toute la cornée, ce n'est qu'au commencement de la maladie qu'on peut appercevoir l'iris et la pupille à travers la cornée rougeâtre et obscurcie; une fois que l'affection est arrivée à un très liant degré, les ramifications vasculaires deviennent tellement nombreuses et serrées, qu'on ne peut plus reconnaître de vaisseau isolé, et lorsqu'il existe en même temps un état de boursouflement de la lamelle de conjonctive qui recouvre la cornée, la face

antérieure du globe de l'œil ressemble à son centre à une Etoffe brune, rougeàtre, complètement opaque et comme tissue par des vaisseaux très serrés les uns à côté des autres. Dans ce cas, les ramifications vasculaires ne se bornent pas seulement à la lame de conjonctive, mais envahissent tonte la masse de la cornée et l'épaississent. D'après ces divers degrés de développement, on distingue un pannus partiel et total , membraneux et charnu.

Selon le degré de développement auquel est arrivé le pannus et selon les causes qui l'ont engendré, il est toujours plus ou moins accompagné de douleurs, de photophobie, de larmoiement, de sécrétion de mucosités augmentée etc. et ces divers phénomènes ainsi que le pannus lui même sont sujets à de nombreuses variations si une affection générale est en jeu. — Par l'effet de la dégénérescence que la cornée éprouve lorsque le pannus est arrivé à un haut degré, et par l'irritation et l'inflammation continuées, il résulte une disproportion entre la sécrétion et l'absorption de l'humeur aqueuse; de là, la sensation de pression et de plénitude que le malade éprouve fréquemment et pendant long-temps, ainsi que la saillie plus prononcée et pour ainsi dire conique de la cornée, et la grande dureté du globe de l'œil. Assez souvent on voit survenir dans le courant de la maladie , sur plusieurs points de la conjonctive des ulcères plus ou moins étendus qui, même dans les cas les plus heureux, laissent toujours des cicatrices nombreuses, et peuvent même donner aussi lieu aux désorganisations les plus variables de la cornée.

La cause du pannus réside toujours dans une inflammation chronique de la conjonctive qui produit le boursouflement de cétte membrane, l'arrêt de sécrétion dans les cellules de la cornée, le développement et le prolongement de vaisseaux nouveaux. Cet effet a lieu d'autant plus facilement que la conjonctive ou la cornée se trouvent dans un certain état de relâchement et de boursouflement dès la naissance

ou depuis qu'une maladie générale ou des violences extérieures ont agi sur L'œil. — Il s'ensuit que le pantins peut avoir son origine dans des causes locales ou constitutionelles, ou ce qui est plus fréquent, dans les deux à la fois — telles sont les cils renversés en dedans, les cicatrices ou les végétations à la face interne des paupières, l'action permanente des influences extérieures nuisibles lors d'un ectropion, d'une lagophthalmie et d'un colobonie des paupières; les inflammations catarrhales et rhumatismales de la conjonctive négligées; les blennorrhées de longue durée, les inflammations chroniques qui sont en rapport de causalité avec les scrofules, les engorgements abdominaux, la pléthore du bas ventre, les affections impétigineuses, la syphilis ou la goutte.

On ne peut pas dire que dans le pannus, ainsi que nous l'avons démontré plus haut, il n'y ait qu'hypérémie des vaisseaux séreux déjà existants dans la cornée, mais des prolongements vasculaires nouveaux s'avancent dans cette membrane depuis l'anneau vasculaire qui l'entoure et des vaisseaux nouveaux se développent dans la niasse de la cornée altérée par la maladie. L'opinion de Scarpa (loc. cit. Vol. I, p. 324), qui regarde le pannus comme produit par un état variqueux des veines parce que, dans un cas, il a pu injecter par les veines les vaisseaux les plus fins du pannus, n'est pas fondée; aussi peu que celle de Bratsch (Diss. de Panno oculi. Landishuti 1819, p. 11) qui admet que les vaisveaux privés de contractilité se laissent distendre par les fluides , de là leur engorgement et leur épaississement et un état semblable à l'induration. À la vérité il y a état variqueux des veines dans le pannus, parce que celui-ci est souvent la suite d'ophthalmics dans lesquelles il y a prédominance de vénosité et de varicosité, telles que les ophthalmies scrofuleuses, goutteuses, et celles qui sont liées à une pléthore abdominale; mais la vascularité de la cornée dans le pannus est toujours la suite d'un développement spontané de vaisseaux et non une simple hypérémie par afflux de sang augmenté et par impulsion donnée à tergo.

Le pronostic du pannus se règle d'après son degré de développement, sa durée, et les causes qui l'ont produit; mais toujours cette maladie est de nature chronique et sujette à de fréquentes récidives. Si le pannus est partiel et peu épais , il se disippe souvent au point de ne pas laisser la moindre trace; mais lorsqu'il s'est étendu par dessus tout la cornée, il reste à sa suite, même dans les cas où

il n'a pas été très développé, un obscurcissement nébuleux plus ou moins fort de la lamelle de conjonctive de la cornée, et celle-ci ne redeviendra plus aussi brillante qu'elle l'a été. Le développement de vaisseaux n'est il pas simplement borné à la lame de conjonctive et a-t-il envahi toute l'épaisseur de la cornée, il reste des taches leucomateuses dans cette membrane, lors même que le réseau vasculaire s'est éffacé. — Le pronostic est d'autant plus fâcheux, que le pannus a duré plus long-temps; de même aussi que la cause qui l'a produit est aussi plus difficile à combattre, telles par exemple les maladies scrophuleuses invétérées, les engorgements dans le bas ventre etc.

Dans le traitement du pannus il faut avant tout chercher à éloigner les causes qui l'ont produit, en faisant disparaître le renversement des paupières, des cils etc. eu écartant par des soins convenables les influences générales, et dans tous les cas en opérant des révulsions qui dégagent l'œil. — On emploiera plus on moins long -temps, selon la constitution du malade, les résolutifs et les évacuants, en partie pour dissiper les engorgements du bas ventre, en partie pour faire dériver de la tête. De plus, on aura recours aux irritans de la peau, rendus plus ou moins actifs selon l'énergie de la cause: des vésicatoires entretenus, des frictions avec la pommade stibiée, ou le sétou à la nuque. Ces moyens doivent être long- temps continués et le régime du malade doit être réglé avec un très grand soin. Lorsque le pannus est enraciné et très développé, il faut souvent avoir recours à un traitement altérant énergique , tel qu'une abstinence plus ou moins complète, la décoction de Zittmann, l'usage prolongé d'eaux minérales résolutives etc.

Le traitement local du pannus réclame l'emploi des astringents, surtout la pierre divine, le zinc et le sulfate de cuivre avec du laudanum, l'instillation du laudanum qui est toujours le moyen le plus éfficace. — Dans des cas rebelles

Cin.t.u s. Ophtbnliuologle. Vol. U. 25

Du ptèrygion.

on emploie des remèdes sous forme de poudre qu'on applique sur la cornée à l'aide d'un pinceau ou par insufflation à travers un tuyau de plume: le borax, l'alun, le calomel avec sucre , la limaille d'étain , la poudi e de BaldingerL égale partie de crème de tartre , de bol blanc et de sucre, ou les solutions faibles de pierre à cautère ou de pierre infernale. Si ces remèdes occasionnent de l'irritation ou de l'inflammation, il faut les suspendre pendant quelque temps» et appliquer des sangsues. — Tous les topiques gras et relâchants nuisent dans le pannus; cependant j'ai souvent employé avec succès dans le pannus scropbuleux un onguent i fortement ioduré. Les scarifications au tour de la cornée1 par fois recommandées, ou l'excision d'un lambeau d'une ligne de large à la conjonctive, tout au tour du bord de la cornée' comme l'indique Scarpa, n'ont, d'après mon expérience, aucun succès ; car les vaisseaux simplement incisés ou même excisés se reproduisent toujours bientôt. — Suivant Jaeger*)' on aurait quelquefois produit de bons effets dans des cas; très opiniâtres, en instillant du mucus provenant d'inflammations et d'écoulements blennorhoiques de l'œil.

*) Ludwig: Tûbiuger Blâtter fur Nafurwissenschaft uud Arzncikunde. Bd. II, H. 2.

L'onglet celluleux, ou le ptèrygion est une dégénérescence de la conjonctive oculaire, produite par une inflarn-- <j mation ou par une irritation chronique. Elle est triangulaire à base dirigée vers l'angle de l'œil et à sommet vers le eentre de là cornée, peu adhérente à la sclérotique et variant de nature et d'étendue.

D'après Jùmjkhn le ptêryyion ne serait nullement une dégénérescences de la conjopctiye, mais elle consisterait dans un tissu de nouvelle formation développé sur cette membrane, peu adhérent avec elle et se nourrissant sur elle. Mais ce qui prouve que le ptérygion est réellement formé par la conjonctive dégénérée dans une certaine étendue, ce sont les plis que forme l'excroissance, lorsque l'oeil est dirigé vers le côté malade, ainsi que sa tension, lorsque le regard est fixé en sens opposé; et aussi parce qu'après avoir fait l'ablation du ptérygion, on trouve la sclérotique correspondante à l'endroit malade complètement nue, ce qui n'aurait pas lieu si le ptérygion se trouvait sur la conjonctive. — Et ou ne pourrait pas non plus dans ce cas se rendre compte de la forme constamment triangulaire de cette espèce d'onglet, tandis qu'en la regardant comme une dégénérescence de la conjonctive , ou l'explique plus facilement par l'adhérence de cette membrane qui est plus intime vers la cornée.

Le ptérygion se déclare le plus souvent à l'angle interne de l'œil, moins fréquemment à l'externe, le plus rarement à la partie inférieure ou supérieure du globe; souvent il y a plusieurs ptérygions à la fois, et ils se trouvent développés à différents degrés, et se rencontrent par leur sommet, ou sont encore nettement séparés les uns des autres. Leur sommet s'étend souvent par dessus le bord de la cornée et parvient quelquefois jusqu'au centre de cette membrane. L'état dans lequel se trouve la conjonctive dans cette affection , varie selon que celle - ci continue à se développer ou qu'elle est sollicitée à se dissiper. Lorsque dans le cours d'inflammations ou d'irritations chroniques, le tissu de la conjonctive oculaire se boursoufle considérablement, il reste presque toujours, même dans les cas d'amélioration, quelques points mats, opaques et d'un rouge sale, et si à l'aide d'un traitement convenable on ne parvient pas à faire disparaître cet état, le boursouflement et la rougeur foncée augmentent, et le ptérygion devenant par là plus saillant, se montre aussi plus limité. La conjonctive se boursoufle toujours de plus en plus, il se forme à sa surface des petites granulations qui suppurent et qui se comportent en général à l'égard de la conjonctive oculaire comme les granulations de l'ectropion fongueux à l'égard de la conjonctive palpébrale, — ptérygion fongueux. Si le ptérygion n'arrive pas à ce degré de granulation bosselée , il se montre sous forme d'une masse très

rouge, épaisse, applatie, charnue, gonflée de vaisseaux sanguins, et devenant souvent coriace, dure, parcheminée, et même cartilagineuse, — ptérygion sarcomateux. Dans les deux formes de ptérygion, l'œil est toujours plus ou moius sensible; lorsque le malade le meut, il y éprouve un sentiment de prurit ou de présence d'un corps étranger; l'organe s'enflamme facilement. — Si les ptérygions s'étendent par dessus le bord de la cornée, celle-ci se trouve obscurcie dans les points occupés par la maladie et la vue en est considérablement gênée. Si à l'aide d'un traitement entrepris à temps on parvient à arrêter la marche de l'affection encore peu avancée, on n'observe qu'une pellicule mince, demitransparente , rouge grisâtre, et peu riche en vaisseaux sanguins {ptérygion mince); rarement il parvient jusqu'au centre de la cornée , et même alors il ne gêne que peu la vue ; — mais lorsqu'à l'altération de la conjonctive il se joint une accumulation de masse gelatino -albumineuse d'où résultent des proéminences jaunes sales, d'apparence graisseuse ou des vésicules éparses, transparentes, on donne à cette forme le nom de ptérygion adipeux dont le degré le plus faible constitue la Pinguecule — petite protubérance jaune sale, molle, variant de volume depuis la tête d'une épingle jusqu'à celle d'une lentille, et située dans le voisinage du bord de la cornée vers l'un ou l'autre angle de l'œil; rarement elle dépasse un certain volume et ne dérange pas la vue.

Les causes du ptérygion sont toujours des irritations et des inflammations chroniques de la conjonctive oculaire, d'où résultent le gonflement et l'épaississement du tissu cellulaire et le développement de nouveaux vaisseaux plus ou moins considérables. Le relâchement de la conjonctive oculaire prédispose à cette maladie; c'est pourquoi on la rencontre le plus fréquemment chez les personnes âgées et boursouflées, cependant on la trouve aussi chez des sujets plus jeunes, et Wardrop prétend même l'avoir observée chez un nouveau né. — Les inflammations catarrhales, érysipélateuses de la conjonctive oculaire , les blennorrhées chroniques , les irritations prolongées par la poussière, des parcelles de pierre,

de mortier etc. sont les causes les plus ordinaires du ptéry- °ïon, c'est pourquoi on l'observe les plus souvent chez les maçons, les voituriers, les jardiniers etc. surtout chez les personnes pléthoriques affectées d'engorgemciis de viscères abdominaux, et celles qui font abus d'alimeus difficiles à digérer et de boissons spiritueuses. Si le ptérygion s'observe plus souvent à l'angle interne qu'à l'externe, circonstance qui l'a fait regarder comme une végétation de la caroncule ou de la membrane clignotante , cela tient probablement à ce que l'angle interne de l'œil est plus exposé aux agents extérieurs que l'externe.

Le ptérygion mince, lorsqu'il est récent se dissipe ordinairement en peu de temps par l'emploi des astringents , surtout du laudanum. Chez des personnes sujettes à la pléthore abdominale , aux anomalies hémorrhoidales et menant une vie peu réglée, il faut recourir à un traitement convenablement résolutif, agir sur la circulation du bas ventre et ordonner un régime approprié. Si ces moyens ne réussissent pas, il faut favoriser le rapetissement et la disparition du ptérygion par des scarifications ou des excisions partielles; cependant l'effet de ces opérations est incertain, et il est toujours plus convenable lorsque les astringents et le laudanum ont été employés sans succès, de recourir à l'excision totale, seule opération qui convienne au ptérygion épais, parce qu'en se contentant de l'irriter ou de le cautériser surtout chez des sujets affectés de dyscrasie on a à craindre des dégénérescences de mauvaise nature.

Dans l'opération du ptérygion on saisit celui-ci à son sommet avec une pince à crochet , on le détache avec le couteau à cataracte, ou mieux avec des ciseaux de Daviel et à mesure qu'on le décolle de la cornée et de la sclérotique jusqu'à sa base , on l'attire de plus en plus , et on finit par le couper transversalement sans blesser la membrane clignotante qui se trouve dans l'angle interne de l'œil. — Après

l'opération on laissera bien saigner la plaie , on enlèvera le sang coagulé de l'œil, et on l'examinera avec soin afin d'em- , porter touts les petits restes de ptérygion qui auraient été laissés en place. On couvrira l'œil avec des fomentations froides et quand toute irritation aura disparu et que la plaie sera couverte de pus, on emploiera des collyres légèrement astringents , et la guérisou se fera sans laisser ordinairement de cicatrice apparente. — Si la plaie suppurante se boursoufle, il faut la toucher avec le laudanum ou avec la pierre infernale; ce dernier moyeu est surtout nécessaire après l'opération du ptérygion épais ou qui aurait été assez fortement adhérent avec la cornée et la sclérotique. Le ptérygion est-il en rapport de causalité avec quelqu'affection générale, surtout avec les engorgements du bas ventre, il faut assurer le succès de l'opération par l'emploi de médicaments appropriés.

Il est plus convenable de détacher le ptérygion depuis sa pointe vers sa base que de procéder en sens inverse, car dans ce dernier cas l'hémorrhagie devenant toujours plus forte, gênera d'avantage l'opération.

Déjà Cei.se conseille de soulever le ptérygion avec un crochet, d'engager une anse de fil dessous la membrane, de la tendre et de l'exciser avec le couteau. Abtius veut qu'on passe un crin de cheval , et qu'on s'en serve comme d'une scie pour faire la section. Rhazes recommande de détacher le ptérygion avec le bec d'un tuyau déplume, et Guil. d e Salicet avec un couteau mousse et de le couper ensuite. D'après Woolhouse on doit soulever les vaisseaux à la base du ptérygion avec une aiguille et les exciser avec des ciseaux courbes, détacher plus tard les flocons sphacelés et même les brûler avec une sonde rougie au feu. Heister incise les vaisseaux volumineux qui nourrissent le ptérygion tout près de la caroncule et provoque ainsi l'atrophie. St. Yves propose lorsque la végétation est grande, de la diviser par une incision cruciale, et d'en emporter les lambeaux; de la détacher tout autour de la cornée, lorsqu'elle est fortement adhérente à celle-ci, et de décoller plus tard la portion qui s'est flétrie sur la cornée ; Scarpa pour prévenir une grande cicatrice n'enlève que la partie du ptérygion qui se trouve sur la cornée et en divise la base par une incision demi- circulaire parallèle au bord de la cornée : Beer veut qu'on divise les ptérygions minces sur plusieurs points pour en provoquer l'atrophie, et qu'on coupe de la base vers le sommet ceux qui sont plus épais.

Amatus Lusitanus recommanda les caustiques, De la Vauguyon les fait précéder de la ligature appliquée à la base.