SOLUTIONS DE CONTINUITÉ

Des blessdres des paupières et du globe de l'œil.

Les paupières peuvent être blessées par des instruments tranchants, piquants et contondants. — Les incisions ou sont superficielles , ou pénètrent à travers le cartilage tarse . ou traversent la paupière en totalité. — Leur direction est horizontale ou verticale. — Les plaies superficielles de la paupière, quelque soit leur direction, peuvent toujours être réunies à l'aide de bandelettes de taffetas gommé. — Les plaies pénétrantes, celles qui intéressent toute l'épaisseur de l'organe, surtout lorsqu'elles ont une direction verticale, exigent toujours l'emploi de la suture. On traverse avec une aiguille fine la peau extérieure seulement, sans blesser le cartilage tarse, et on a soin que les bords des deux lambeaux se correspendent exactement. — Selon les dimensions de la plaie, on applique une, deux, et tout au plus trois points de suture entrecoupée, et on soutient les espaces intermédiaires avec des bandelettes de taffetas gommé. — Les mouvements de la paupière sont empêchés à l'aide d'une bandelette agglutinative qui, partant du front, vient s'appliquer sur la joue, et enfin on garantit l'œil à l'aide d'une compresse en rideau. La réunion doit être d'autant plus exacte, lorsque les conduits lacrymaux ou le sac lacrymal sont blessés, qu'il importe d'éviter des ouvertures fistuleuses et des dérangements dans l'écoulement des larmes. —

Pour prévenir et pour combattre l'inflammation consécutive, on aura recours, suivant le degré de l'accident, au traitement antipblogistique, principalement aux fomentations froides.

Au bout de deux jours, les points de suture peuvent être

enlevés et la réunion sera soutenue avec de bandelettes agglutinatives. — S'il survient de la suppuration à quelque partie de la plaie, on la recouvrira seulement de charpie et on la traitera selon les règles ordinaires.

Dans les plaies horizontales , lors même qu'elles sont accompagnées de perte de substance (comme après l'opération de l'Entropion), Scarpa n'emploie pas la suture, et il a recours à un bandage qui relève la peau de la joue, abaisse celle du front et ferme ainsi l'œil ; cependant l'emploi de la suture est bien plus simple et plus sûr et n'est jamais accompagné d'aucun accident.

La suture entrecoupée convient mieux ici et est préférable à la suture entortillée, recommandée par Dieffenbach. Pour exécuter cette dernière on se sert d'aiguilles a insectes , qu'on enfonce à une ou deux lignes d'une des lèvres de la plaie et qu'on fait ressortir à la même distance de l'autre lèvre. On a soin de faire correspondre la partie moyenne de l'aiguille à la solution de continuité, puis on entoure chaque aiguille d'un fil de soie ciré , noué en huit de chiffre. Puis on coupe les bouts des aiguilles qui dépassent, avec de forts ciseaux, on les renverse un peu en déhors, et s'ils compriment encore la peau, on les en éloigne à l'aide de petites bandelettes agglutinatives placées dessous. Deux jours, au plus tard trois jours après, on retire les aiguilles en ayant soin de les huiler pour décoller les croûtes qui y sont attachées.

Pour la réunion des plaies verticales de la régions susorbitaire, les bandelettes agglutinatives sont ordinairement < suffisantes. Dans les plaies transversales au contraire, la lèvre inférieure s'affaisse le plus souvent au point qu il faut la relever à l'aide de la suture. — La nature des parties ne donne pas aux bandelettes agglutinatives une prise suffisante pour obtenir une réunion exacte et sûre.

Nous avons déjà fait mention, en traitant de l'amaurosc, des suites des plaies des sourcils et de la région sous - orbitaire , en tant qu'elles occasionnent l'aniblyopic et l'aniaurosç.

Les piqûres des paupières se bornent rarement à intéresser ces organes seuls (et daus ce cas, elles sont insignifiantes

et ne réclament qu'un traitement simple) ; le plus souvent le globe de l'œil est lésé , ou bien l'instrument a pénétré dans l'orbite. Dans ce dernier cas (surtout lorsqu'elles ont pour cause l'explosion d'armes à feu), des accidents trèsgraves peuvent suivre immédiatement ou quelque temps après, tels que:

1) Effusion de sang dans l'orbite, lorsqu'il n'a pas pu s'écouler par la plaie ; dans ce cas les paupières se gonflent la conjonctive et même le globe de l'œil se boursoufflent.

2) Déchirure des muscles qui fixent le globe de l'œil, et qui donne lieu à une proéminence plus ou moins forte du globe hors de l'orbite. L'œil peut même être complètement arraché.

3) Gonflement inflammatoire très -intense des tissus qui garnissent le fond de l'orbite, surtout lorsqu'il y a complication par la présence de portions d'instrument vulnérant; dans ce cas encore, le globe de l'œil peut être poussé fortement hors de l'orbite.

4) Déchirure, cicatrisation vicieuse, ou paralysie de quelques muscles de l'œil ; de là, des obliquités, ou encore des chûtes du globe de l'œil. — Déchirure des nerfs, commotion de l'œil, inflammation plus ou moins intense; de là, diminution et mêiue abolition de la vue. — Enfin fonte purulente, carie de l'orbite et autres désordres.

Le traitement doit tout d'abord tendre à éloigner les corps étrangers, lorsque la nature de la plaie en fait supposer la présence; cette opération doit être faite avec ménagement, et, si le cas l'exige, on a recours au débrideinent. — Les hémorrhagies seront toujours arrêtées par l'application prolongée de fomentations froides, par l'usage de la glace ou par des injections d'eau glacée ; une grande accumulation de sang exige l'agrandissement de la plaie. — On place de la charpie entre les bords extérieurs de la blessure, afin d'éviter leur agglutination prématurée. Lorsque le globe de l'œil pend hors de l'orbite, par suite de la déchirure des muscles, il faut chercher à le faire rentrer en couchant le

malade sur le dos, et maintenir l'organe à l'aide d'un bandage convenable. — Dans tous les cas, il faut avoir recours à un traitement antiphlogistique vigoureux et surtout insister sur les fomentations froides continues, pour prévenir ou pour éloigner une pblogose trop intense. — Dans les cas dé suppuration, il faut favoriser l'écoulement du pus, et éviter tout appareil qui obstruerait ou fermerait les orifices béants, et diriger convenablement le travail de cicratrisation afin de prévenir autant que possible les difformités des paupières et du globe de l'œil. S'il s'amasse du pus, s'il se forme des infiltrations ou des abcès dans le voisinage des plaies, il faut, autant que possible , donner issue à l'humeur en agrandissant les plaies, ou en ouvrant les abcès par la peau de la paupière ou par la conjonctive soulevée en prenant pour guides les points où la fluctation est la plus manifeste soit aux paupières, soit entre celles-ci et le globe de l'œil; le traitement sera conforme aux règles indiquées. — Il ne faut jamais négliger, lorsqu'il y a suppuration, de s'assurer de la présence des corps étrangers, et, s'il y en a, de les extraire d'une manière convenable, car ils restent souvent cachés et peuvent donner lieu à des désordres consécutifs. — S'il survient des conduits fistuleux — des caries ou des nécroses des os de l'orbite, il faut les traiter d'après les règles générales. — Le globe de l'œil détaché de ses liens, pend -il hors de l'orbite, infiltré de sang ou déchiré et complètement privé de sa faculté de voir, il faut le détacher aussitôt des parties auxquelles il est encore adhérent. — 11 est bien entendu que les lésions profondes de l'orbite, surtout des parties osseuses, peuvent compromettre la vie du sujet, soit par affection immédiate du cerveau (par commotion) soit par propagation de l'inflammation à ce dernier, etc.

Si dans les blessures de l'orbite, la glande lacrymale a été atteinte, ce qui n'arrive que rarement, par ce qu'elle est protégée par sa position même, le traitement ne change pas. Il faut prévenir on éloigner l'inflamttahon. - L'oblitération des conduits excréteurs de la glande I.unmalc. par la cicatrisation qui suit leurs blessures, entraine une sechwfcfiBC temporaire de l'œil qui disparaît peu-à-peu.

Les contusions des paupières déterminent ordinairement une ecchymose et un gonflement considérable. — Des fomentations froides seront appliquées sans interruption, et si l'inflammation survient, elle sera combattue par un traitement antiphlogistique proportionné. — Lorsqu'après la disparition des accidents inflammatoires, il reste encore quelques gonflements livides et indolents, on les couvre de compresses trempées dans une décoction vineuse d'arnica et de romarin ; l'usage de ce moyen les fait disparaître ordinairement et prévient les relâchements de la paupière.

Dans les blessures du globe de (œil, nous distinguons:

1) La contusion et la commotion sans plaie — avec infiltration de sang sous la conjonctive ou dans l'intérieur de l'œil.

2) La blessure du bulbe avec ou sans la présence de corps étrangers avec écoulement des humeurs, avec procidence de l'iris et du cristallin.

La contusion et la commotion de l'œil peuvent produire une suffusibn sanguine très - considérable sous la conjonctive, en sorte que la sugillation s'étende à toute la conjonctive et ne se borne qu'aux limites de la cornée. — Cette sugillation se distingue de l'inflammation par une rougeur foncée, uniforme, qui ne permet de reconnaître aucun vaisseau isolé. S'il s'y joint quelqu'affection inflammatoire, il faut avoir recours à un traitement antiphlogistique sévère. Les fomentations froides sont encore ici le moyen le plus important. — Lorsque les accidents inflammatoires ont disparu — ou bien lorsque la sugillation se présente sans eux (ce qui arrive lorsqu'elle est produite par un ébranlement de tout le corps avec afflux considérable de sang vers la tête comme pendant le vomissement, l'éternument , la toux, surtout celle dé la coqueluche, on fait usage des fomentations vineuses

d'arnica et de romarin , auxquelles on peut ajouter dans les cas opiniâtres un peu d'alcali volatil. — Lors de la résolution , la rougueur foncée se perd , elle devient brunâtre, jaunâtre et disparaît peu -à- peu. — Ce n'est que dans quelques cas, surtout chez les vieillards, qu'une tache brunâtre, sale, persiste pendant toute la vie.

Il faut , aussi faire mention ici, des suffusions sanguines spontanées de la conjonctive (Ecehymoma spontaneum conjuuctivae), qui s'observent chez des personnes d'ailleurs bien portantes, mais cependant avec Physionomie boursoufflée, et disposées aux congestions sanguines vers la tête, le plus souvent le matin à leur réveil, sans avoir été dérangées dans leur sommeil et sans. cause occasionelle appréciable. — Les sugillations se trouvent ordinairement vers l'angle externe de l'œil, ne sont accompagnées d'aucune incommodité, mais effrayent tous ceux qui en sont atteints. — Elles disparaissent spontanément au bout de quelque temps ou par l'usage des fomentations indiquées plus haut.

Les épanchements de sang dans les chambres de l'œil (Jiaemophthalmie'), qui peuvent être occasionnés par des commotions de l'œil et de ses parties voisines à la suite de coups de fouet etc., et où l'iris se trouve souvent déchiré à son bord pupillaire o.u décollé du ligament ciliaire, demandent un traitement antiphlogistique vigoureux; émissions sanguines abondantes, fomentations froides continues, laxatifs, pédiluves dérivatifs et diète sévère. — Si par ce moyen l'écoulement de sang est arrêté, et l'inflammation éloignée, le sang épanché sera résorbé souvent en peu de temps, lorsqu'on persiste dans le traitement antiphlogistique; dans le cas contraire, où il reste du sang dans les chambres de l'œil, il faut chercher à en obtenir la résorption à l'aide d'un usage prolongé du calomel, surtout du sénéga*), à la dose d'un scrupule uni aux sels 3 «à 4 fois par jour, par des frictions d'onguent mercuriel dans les environs de l'œil, par des dérivatifs à la nuque et derrière les oreilles. — Les épanchements de sang dans les chambres de l'œil sont toujours accompagnés plus ou inoins d'ébranlements de la rétine et du système nerveux ciliaire; ceux-ci doivent être traités d'après les règles indiquées pour rauiaurose, s'ils persistent après avoir employé le traitement antiphlogistique «t

après avoir obtenu la résorption du sang épanché. — Il est très-rare que ces épanchements de sang; ne cèdent pas au traitement antiphlogistique indiqué ; si pourtant l'hémorrhagie persistait au point de remplir toute la chambre antérieure, si de violentes douleurs et d'autres phénomènes de compression de l'œil se déclaraient, il faudroit ouvrir la cornée, à son segment inférieur, pour donner issue au sang-. ^

*) Heidelberger klinische Annalen. Bd. IL S. 242.

Les blessures du globe de l'œil sont superficielles — ou elles pénètrent à travers les diverses membranes de l'œil — et sont accompagnées d'écoulement des humeurs, de la procidence de l'iris, du cristallin ou du corps vitré. — Les blessures superficielles réclament un traitement antiphlogistique sévère, l'œil doit être maintenu en répos et couvert continuellement de fomentations froides pour prévenir l'inflammation, ou pour la combattre si elle était survenue.

Lorsqu'il y a plaie pénétrante de la cornée, avec écoulement de l'humeur aqueuse, on a toujours à craindre la procidence de l'iris, ce que l'on reconnaît d'abord à un point noirâtre plus ou moins grand selon la dimension de la plaie et de la portion de l'iris hernié; bientôt après lorsque l'humeur aqueuse se reproduit, le point noirâtre présente la forme d'une vésicule distendue et étranglée. — On conseille ordinairement pour replacer l'iris prolabé, de faire des frictions sur le globe de l'œil avec la paupière et d'ouvrir brusquement celle-ci — ou de le repousser à l'aide d'une sonde mousse, la tête étant renversée en arrière — ou par des instillations d'extrait de belladonne ou de jusquiame. — Ce n'est que dans les plaies considérables de la cornée, et lorsqu'il n'y a point d'étranglement de l'iris, qu'on pourrait faire rentrer la procidence. Dans toutes les plaies petites et étroites , la procidence sera tellement étranglée, que les tentatives de replacement à l'aide d'une sonde ne pourraient qu'occasionner des contusions dangereuses. Sauf de légères frictions de la

paupière supérieure ou l'instillation d'extraits narcotiques, généralement inutiles, on ne peut rien faire. — Le traitement antiphlogistique doit être énergique, l'œil maintenu complètement en «repos, fermé et la tête en décubitus dorsal. — En se contentant seulement du traitement antiphlogistique, on voit la tumeur s'aplatir peu-à-peu, et il ne reste plus à sa place qu'un petit point noir. Selon la grandeur de la procidence, la pupille sera déviée plus ou moins vers elle et, si la cicatrice de la cornée est grande elle peut cacher les pupilles en totalité ou en partie. — L'emploi de caustiques sur la procidence, l'instillation du laudanum sont toujours dangereux ou inutiles, parcequ'ils augmentent l'inflammation, et que toujours la nature elle-même provoque l'aplatissement et la disparition de la tumeur, sous l'influence d'un traitement antiphlogistique convenable, comme nous en parlerons plus longuement dans le chapitre de la procidence de l'iris.

Les blessures qui traversent la sclérotique, sont souvent accompagnées de violents vomissements, d'extravasations sanguines dans les chambres de l'œil, de la chûte de la choroïde et du corps vitré. — En général, elles produisent des inflammations plus intenses que les blessures de la cornée, et exigent le traitement antiphlogistique le plus énergique selon les règles indiquées.

Les blessures de la cornée et de la sclérotique peuvent êïre accompagnées de celles de l'iris, du cristallin et de la capsule. — Les incisions franches de l'iris sont moins dangereuses que des déchirures et des plaies contuses; on a toujours à craindre une violente inflammation, l'occlusion de la pupille par exsudation; et pour les prévenir ou les éloigner, un traitement antiphlogistique vigoureux est toujours indiqué.

Les plaies de l'appareil lenticulaire, bornées à la capsule ou étendues au cristallin, accompagnées de commotion et de

déchirure des vaisseaux nourriciers de la capsule, déterminent l'opacité du cristallin et de la capsule, cataracte traumatiqne. suite de ia nutrition pervertie ou de l'inflammation de la capsule. — L'opacité du cristallin peut aussi survenir à l'occasion de simple commotion de l'œil sans plaie du globe oculaire , ou pareeque les vaisseaux nourriciers de la capsule ont souffert de la commotion , ou pareeque la capsule elle-même a été déchirée. — Il n'y a que le traitement antiphlogistique sévère qui soit ici indiqué. Si la capsule est lésée , la cataracte peut être résorbée et la faculté de voir , rétablie. Si pendant la résorption de la cataracte, la pupille s'est rétrécie, on instillera tous les 3 à 4 jours une solution d'extrait de belladonne dans l'œil — ou bien on en enduira les bords des paupières afin de dilater la pupille et de favoriser le passage des restes de cataracte dans la chambre antérieure de l'œil, et d'empêcher les adhérences des bords pupillaires avec les débris de la capsule.

Lorsque les plaies du globe de l'œil sont accompagnées d'écoulement d'humeur vitrée , le pronostic se règle sur la quantité de l'humeur écoulée. Sauf les autres accidents de la plaie, la perte d'un tiers de ce fluide n'entraîne pas une diminution sensible de la vue; — est-elle plus forte, la vision en souffre; elle peut même être complètement abolie, le globe de l'œil s'affaisse et devient flasque.

Les plaies du corps ciliaire, surtout quand elles sont accompagnées de contusion, occasionnent souvent, outre de violents vomissements et l'inflammation, une énorme dilatation de la pupille et la cécité. — Le traitement doit être largement antiphlogistique.