C. J. Badendtck, Diss. de anchyloblepharo. Jan
L'adhérence des paupières entr'elles consiste, dans un lien filiforme ou bien rubané et solide — et existe dans toute la longueur des bords des paupières (Anchyloblepharon perfeclum s. totale); ou, ce qui arrive le plus souvent, dans quelques points seulement et principalement aux angles {Anchyloblepharon imper fedum s. partiale') en sorte que le malade ne peut pas ouvrir complètement les paupières, que le globe de l'œil se dirige toujours vers l'ouverture et que l'œil louche. — Souvent il n'existe qu'une toute petite ouverture
pur laquelle les larmes s'écoulent. — Dans les deux cas, les paupières peuvent, suivant les différentes causes qui ont déterminé l'adhérence, être encore dans un état naturel
— ou bien être déformées par des cicatrices etc.; les points lacrymaux être restés ouverts ou bien avoir été oblitérés.
— Le globe de l'œil peut se trouver dans les mêmes conditions: — il est dans l'état naturel — ou changé de différentes manières; il peut y avoir adhérence entre lui et les paupières; le globe de l'œil peut être détruit par un accident, ou par suite d'un arrêt de développement il peut manquer complètement. — Dans l'adhérence totale de la fente des paupières on remarque ordinairement les bords des cartilages palpébraux présentant deux lignes qui s'étendent parallèlement d'un angle de l'œil à l'autre et surmontés de cils. Ces deux lignes sont séparées par la substance intermédiaire, qui le plus souvent, paraît un peu déprimée. En cas d'absence des cils, ces lignes saillantes qu'on peut palper à travers les téguments, indiquent distinctement les points de séparation.
Ce que nous avons avancé ci-dessus s'applique aussi à l'étiologie de l'anchyloblépharon. — L'adhérence totale ainsi que l'adhérence partielle peut provenir de vices de conformation ou d'inflammations ulcéreuses.
Voir les cas d'Anchyloblépharon congénital, total ou partiel, daua Sciion, Handbuch der patholog. Anatoniio des Auges, p. 58.
L'adhérence des paupières ne peut être détruite que par une opération. — Le pronostic dépend de la nature de l'adhérence, de l'état des paupières et du globe de l'œil. — Est-elle partielle et les bords des tarses sont-ils dans l'état naturel, le pronostic est bon. — Il est plus fâcheux dans I adhérence complète, car le succès de l'opération et le danger de voir l'adhérence se reproduire, ainsi que l'espoir d'améliorer la \ ne dépendent de l'union immédiate ou médiate par une membrane
— ainsi que de l'état du globe de l'œil. — S'il existe à la fois Anchyloblépharon et Symblépharon , l'opération ne peut être utile que quand ce dernier est léger et que
^adhérence ne s'étend pas à la cornée. — On peut s'en assurer en soulevant un pli de la paupière et en faisant mouvoir l'œil. — Si l'anchyloblépharou n'est pas complet on peut introduire à travers l'ouverture existante une sonde fine en baleine et examiner l'espace qui existe entre la surface du globe et les paupières. — Pour être sûr que l'adhérence n'atteint pas la cornée et que le globe n'a pas trop souffert dans son organisation, on ne peut se guider que par le degré de sensibilité à la lumière, par l'exploration à l'aide des doigts pour juger du volume, de la saillie naturelle du globe de l'œil, ainsi que du degré d'affaissement des paupières.
— Quand même l'altération du globe de l'œil ne donne guère d'espoir de rétablir la vue au moyen de l'opération de l'ancliyloblépharon , cette dernière peut néanmoins être indiquée lorsqu'il s'agit de placer un œil artificiel.
L'opération de l'anchyloblépharon diffère selon que l'adhérence est partielle ou totale; immédiate entre les bords des tarses ou médiate à l'aide d'une membrane.
Dans les cas d'anchyloblépharon partiel, un aide placé derrière le malade assis sur une chaise soutiendra la tête et soulèvera avec deux doigts de chacune de ses mains les paupières auxquelles il fait un pli à l'endroit de l'adhérence, les tendra et les éloignera en même temps du globe de l'œil.
— L'opérateur engage une sonde cannelée fine et en argent sous toute l'étendue de l'adhérence, la soulève pour la tendre et l'éloigner du g-lobe de l'œil. — Puis il glisse le long de la cannelure de la sonde qui doit correspondre ex actement à la fente palpébrale un petit bistouri boutonné jusqu'à ce qu'il arrive aux limites de l'adhérence et il la divise de dedans en dehors exactement dans la direction de la fente des paupières. — Dans le cas où l'on ne serait pas parvenu cà faire la division complète dans l'angle de l'œil, on introduira des ciseaux fins boutonnés pour inciser le reste de l'adhérence. — Si celle-ci est peu étendue et filiforme
ou rubanée ou se sert de préférence des ciseaux — ou d un bistouri boulonné sans le faire précéder de la sonde. — 5,a section terminée, on écarte fortement les paupières pour voir s'il ne reste plus de brides dans l'angle do l'œil dont on achèverait la section de la manière indiquée ci-dessus.
Dans l'opération d'anchyloblépharon total, on saisit les paupières à l'endroit où les bords des cartilages tarses sont le plus apparents et on fait un pli vertical dont on confie la partie supérieure à un aide, on l'éloigné convenablement du globe de l'œil et on divise exactement dans la direction des bords des tarses, ce pli dans une étendue de deux lignes, on eno-ao-e la sonde à travers cette ouverture et on achève la séparation vers les deux angles de l'œil d'après la manière déjà indiquée. — Si les paupières sont réunies par une membrane plus large, l'on doit engager l'instrument de manière à décoller d'abord la membrane du bord de la paupière supérieure, puis on la détache avec soin de la paupière inférieure en la saisissant avec une pince et en la coupant avec le bistouri et les ciseaux *).
*) Béer, Aug-enkrankheiten. Vol. 11. p. 128. — D'uprès Heixing, Haud buch der Augenkrankheiten. T. I. p. 91 la membrane doit d'abord être détachée de la paupière inférieure et ensuite de la supérieure.
L'opération d'anchyloblépharon , si simple d'ailleurs, a été exécutée de différentes manières et la division a été laite avec le couteau , avec lu sonde-spatule ou avec le fil.
Vavl d'Egiise (selou Heuacddes) divisait sur une sonde cannelée en tendant la paupière avec un crochet; — Abulkasem avec un bistouri mousse; — Fabrice d'Aquapendente pratiqua dans le cas d'anchyloblépharon total, d'abord une petite boutonnière par laquelle il introduisit un bistouri étroit surmonté d'une boulette de cire et qu'il lit avancer jusqu'aux limites de l'adhérence, perça cet endroit de dedans en dehors et en retirant l'instrument il termina ainsi la section; — Bartisch (Augendicnst. pag. 308) traversa la paupière supérieure et inférieure par une anse de fil pour exécuter une tension convenable, lit une petite ouverture, y engagea des ciseaux et lit la section; — ScinvrET (Arniament. T. VIII. fig. 7) divisa avec un bistouri boutonné; — Dioms (Cours (l'opérât, Paris 1772. p. 532. fig. 33) avec un instrument semblable à une feuille de nryrthe: — Geivdkoin (Traité des maladies des yeux. Paris 1722. P. 2) avec un B0Ute$u à ressort: — Richixk (AnfangsgT. Th. II. §. 570) avec un
2ft
bistouri tennino par une sonde boutonnée; — Beer (Augenkrankheiten. V. II. p. 127) avec un bistouri à pointe émoussée.
Dans les adhérences molles, avec une sonde, d'après Celsr. — Pour ne pas blesser des parties importantes dans l'angle de l'œil , Avknzoar recommande une spatule en or,
Fabrice de Hilben (Obs. chir. Cent. VI. Obs. 7) passe d'un angle de l'œil à l'autre un fil de soie dont il réunit ensuite les deux bouts et auxquels il suspend un poids pour opérer la section dans 8 à 9 jours; — DunuEL (App. to the treat. of the Eye. London 1773) s'est servi pour diviser l'adhérence d'un fil garni de plusieurs noeuds glissé derrière elle.
Le traitement consécutif, après cette opération, est trèsimportant, afin de prévenir la reproduction de l'adhérence qui est d'autant plus à craindre que la réunion avait été plus intime, plus solide et plus complète. — A cet effet, il faut empêcher le contact permanent des paupières entr'elles et c'est pourquoi l'opération doit être entreprise, sans en prévenir le malade, lorsque celui-ci a passé une honne nuit, pour le tenir éveillé aussi long-- temps que possible pendant les nuits suivantes — et on le réveille encore à plusieurs reprises pour lui faire mouvoir les paupières. Dans les premiers temps après l'opération on enduit souvent les bords des paupières avec de l'huile ou du beurre, et s'il survient de la suppuration, on se sert d'une pommade de tutie — ou bien encore on les bassine avec un collyre d'acétate de plomb et d'eau de rose. — Si malgré ces précautions les angles des paupières se réunissent encore, il faut les séparer de nouveau et reprendre le traitement consécutif de la manière indiquée jusqu'à ce qu'on ait obtenu un écartement convenable des paupières. — Dans le cas où il surviendrait de l'inflammation, ce qui doit être rare, on a recours aux fomentations froides. — On doit rejeter la pierre infernale pour détruire les granulations qui pourraient s'élever dans l'angle de l'œil , pareeque son emploi produit facilement une cicatrice dure et froncée: — le laudanum convient mieux dans ces cas.
L'interposition de corps étrangers, tels que la mèche (Cki.se). une lame de plomb (Baktisch, Solingen) entre les paupières pour empêcher la reproduction de l'adhérence après l'opération est vicieuse, en ce (lue ces t'O) ps irritent l'œil, qu'ils sont expulsés par les contractions spasinodiques dos paupières et qu'ils contrarient nécessairement le succès de l'opération. —
Rosas (Handbuch der Awgenfcranklieiten. V. 111. p. 43) *e sert d'une lame de cire faite exactement de la même manière qu'un œil artificiel et enduite d'huile d'amande douce, pour tenir les bords des paupières convenablement éloignés les uns des autres. — Les bandelettes agglutinatives destinées à écarter les paupières ou des anses de iil qui traverseraient ces dernières; sont (Jïingken) inutiles et nuisibles.
11 faut. rapprocher de l'anchyjoblépharon , l'étroitesse de la fente des paupières qui est ordinairement congénitale ; les paupières sont alors bien conformées , mais à cause de l'étroitesse de leur fente, a peine peuvent elles s'écarter assez pour qu'on puisse découvrir la moitié de la cornée. La vue en souffre et les personnes atteintes de ce vice de conformation font les plus grands efforts pour ouvrir les paupières, rident le front, tiraillent les muscles de la face et placent la tête dans différentes directions pour mieux voir. Sur trois malades j'ai observé à la fois une certaine petitesse du globe de l'œil et une faiblesse de la vue à un degré non irrémédiable. — Le seul moyen pour diminuer cette affection et pour faciliter la vue, consiste dans l'enlèvement d'une portion de la couche externe de la paupière supérieure, comme dans l'opération de l'entropion. Du moins cette opération a été suivie de succès chez les trois sujets dont je viens de parler. — Dans le cas d'une étroitesse tellement considérable que le moyen indiqué ne suffirait pas , il faudrait d'après le conseil de d'àmmon j£) fendre Sangle externe de l'œil et y transplanter un lambeau de la conjonctive oculaire.
*) D'Ammon (Erfahrungen und Andeutungen iiber Phimosis palpcbraruin und die Hcilung derselben durch Ueberpflanzung der Augapfelbindehaut; in Zeiîschrift fur Ophthalmologie. V. II. H. 1. p. 140) rend attentif à trois états d'étroitesse de la fente des paupières. Phimosis palpebrarum : 1) L'étroitesse temporaire de la fente des paupières causée par le gonflement ou par l'hypertophic des tissus ambiants chez les nouveaux nés rès-gras, dans les cas d'ophthalinie où il s'opère facilement un entropion, état qui disparaît avec la diminution de l'inflammation et avec, le rétour de l'équilibre de la nutrition. 2) Un phimosis des paupières véritable à la suite d'atrophie ou diminution du globe de l'œil, cause par l'inflammation, ce qui occasionne une altération des paupière» surtout à leurs bords et l'inaction des muscles orbiculaires accompagnée ordinairement d'adhérence. 3) La lente de la paupière se trouve réellement trop pet/le: on ne peu
guère ouvrir les paupières sans provoquer do la douleur à l'angle externe de l'œil ; à la moindre irritation il survient une douleur spusmodique dans les muscles orbiculaires , qui quelquefois devient habituelle et occasionne l'entropion. L'angle externe de l'œil s'ulcère, secrète du pus et saigne facilement lorsqu'on soulève les paupières. — D'Ammon propose pour ce cas l'opération suivante : Au moyen d'un bistouri étroit qu'on engage sous l'angle externe des paupières très-écartées et qu'on fait ressortir par les tégumens extérieurs, on agrandit la fente palpébrale jusqu'au bord externe de l'orbite, puis on passe* une- anse de fil à travers les plis de la conjonctive oculaire, on attire celle-ci aussi fortement que possible entre les lèvres de la plaie et on fixe le fil aux tégumens tout près de l'angle externe de la plaie, en ayant soin de passer le point de suture de dedans en dehors et de terminer par un nœud ordinaire. Enfin on ourle avec des aiguilles et de la soie très-fine la conjonctive avec les bords de la plaie dans laquelle on l'a engagée et en sorte que les sutures se trouvent fixées de dedans en dehors (voyez loc. cit. ïab. 1. fig. 5. 6. 70.
De V adhérence des paupières avec le globe de l'œil.
D'Ammon , das Symblepharon in genetischer , pathologisch - auatomischer und operativer Hinsicht und im Vergleich mit einigen seltenen pathologischen Zustànden der 3indehaut: in Zeitschrift fur Ophthaknologie. V. 111. H* 2. p. 235. #
H. A. Schon, Diss. de Symblepharo ; aecedit Observalio Xeroseos conjunctivae. Lipsiae 1834. 4. c. tab. lith. col.
L'adhérence des paupières avec le globe de l'œil se présente sous le rapport de son étiologie, de son siège, de son étendue, ainsi que de sa nature sous différentes formes, que l'on distingue en Symblèpharon acquis et congénital, — en Symblèpharon total et partiel, — en Symblèpharon avec réunion immédiate ou médiate par des bandes ou fils,
— en Symblèpharon simple ou compliqué d'adhérence des paupières entr'elles ou d'autres altérations du globe de l'œil.
— 11 est pourtant plus rationnel, eu égard à J'éttologie,
d?admettre avec u'Ammon un Symblêpharon dépendant du raccourcissement de la conjonctive et d'autres lésions de cette membrane (Symblêpharon pos(erius') — et un Symblêpharon causé par la destruction de la conjonctive ou par formation de tissus nouveaux sur cette dernière i Syviblepharon anterius~).
Le Symbîépliaron postérieur offre différents degrés. — Dans les cas les plus simples, lorsqu'il est la suite d'inflammation chronique et que la conjonctive s'est épaissie ou contractée, celle-ci perd son ampleur et se porte directement de la paupière au globe de l'œil. — A la place de plis transversaux il s'en forme de longitudinaux qui s'étendent en forme de cordons depuis la paupière jusqu'au globe de l'œil et même quelquefois jusqu'à la cornée en présentant une couleur rosée ou argentine (Henosis~). — - Les inconvéniens ne sont pas bien grands pour les personnes affectées d'ophthalmies chroniques, mais lorsque les plis s'enflamment et augmentent de dimensions, il survient une sécrétion muqueuse très - abondante et surtout très - insupportable le matin ; — l'inflammation chronique continuant , il s'y joint des hoursoufflemens de la conjonctive, la prolongation de vaisseaux sur la cornée, le pannus et toutes les suites des inflammations blennorrhoïques ou chroniques. — A un degré plus avancé le Symblêpharon passe à la cutisation de la conjonctive dont nous parlerons plus tard.
Le Symblêpharon antérieur suite de la destruction de la conjonctive oculaire et palpébrale qui réunit intimement ces parties, est ou bien partiel — ou bien complet et intéressant la totalité de la conjonctive ; il est simple ou compliqué avec d'autres maladies. — Les suites varient d'après l'étendue et le siège de l'adhérence. — Lorsque les paupières inférieure et supérieure sont soudées à la caroncule, ce qui arrive assez souvent, les points lacrymaux n'en souffrent pas, non plus que la vue, et les mouveniens des paupières ou du globe de l'œil. — Si l'adhérence se trouve sur les deux côtés du
cartilage tarse et à sa partie convexe, ou au milieu de lu paupière, la position de cette dernière est souvent dérangée, elle se raccourcit ou s'alonge selon le siège de l'adhérence; les cils changent de position et se dirigent en dedans. — Plus ce Symblépharon est développé, plus aussi l'adhérence est intime et solide; lorsqu'on le divise, on le trouve formé par un tissu solide, celluleux, riche en vaisseaux, s'étendaut assez profondément jusque dans le parenchyme de la cornée ou de la sclérotique ou dans la substance même de la paupière, au point de ne plus pouvoir reconnaître les lignes de démarcation.
Le Symblépharon qui consiste en brides rubanées et en cordons ligamenteux unissant les paupières avec le globe de l'œil, peut également avoir des dimensions variables et si ces tissus nouveaux s'étendent par dessus la cornée, la vue peut être diminuée ou complètement abolie. Ces formations nouvelles sont ordinairement le résultat d'exsudations plastiques qui surviennent par excoriation de la conjonctive. L'adhérence qui paraît avoir été ici intime au commencement, s'étend avec le temps en bandes et en cordons par les mouvemens des paupières et du globe de l'œil, comme cela s'observe aussi dans les adhérences membraneuses d'autres organes. — Ces cordons ligamenteux sont tantôt larges , tantôt étroits , tantôt en petit, tantôt en grand nombre, souvent également étroits ou également larges ; tandisque, dans des cas plus rares, de larges qu'ils étaient par un des bouts, ils deviennent de plus en plus minces et se terminent en forme de cône. — Leur texture est solide et peu riche en vaisseaux, leur surface est le plus souvent rouge et se distingue du tissu des muqueuses par le défaut d'éclat. Ils présentent parfois une consistance cartilagineuse.
Les causes du Symblépharon sont diverses. — Le Symblépharon par épaississement de la conjonctive ne survient qu'après des inflammations vives et de longue durée, surtout après des époulemens muqueuse, et c'est pour cela qu'on l'observe le plus
souvent après Cophthabnie des nouveaux nés et l'ophlhalmie contagieuse. Le Symblépharon par destruction de la conjonctive reconnaît pour causes: les blessures considérables des paupières et du globe de l'œil avec perte de la conjonctive — ou ce qui arrive plus souvent, l'action des corrosifs, surtout les brûlures par la chaux-vive, par le feu, les acides concentrés etc.
— ou bien les inflammations qui détruisent la conjonctive par ulcération ou qui en changent la texture, telles que les ophthalmies des nouveaux nés, de mauvaise nature, de longue durée et se terminant souvent par le collapsus du globe de l'œil, et les inflammations catarrhales chez des sujets cachectiques, surtout lorsqu'elles sont mal traitées ; — ou enfin l'ophthalmie varioleuse. — Ces mêmes causes produisent le symblépharon par tissus nouveaux, avec cette différence que, dans ce cas, la trame de la conjonctive n'est pas complètement détruite, mais seulement excoriée à sa surface; — si l'inflammation se prolonge a un certain degré, il se forme des exsudations plastiques.
Le pronostic du symblépharon dépend de sa nature et de son étendue. — Le symblépharon par épaissisement de la conjonctive, à un faible degré, peut être complètement guéri ;
— si, par contre, la bande anormale s'étend par dessus toute la conjonctive, toute tentative d'opération ne peut qu'être nuisible. — La guérison du symblépharon produit par la destruction de la conjonctive ne peut être obtenue que lorsque l'adhérence est peu étendue; si par contre elle l'est d'avantage, toute opération pour y remédier provoquera une inflammation suivie d'une adhérence plus intime encore. Si la cornée se trouve aussi considérablement adhérente, il peut être possible de la détacher, mais la vue ne pourra pas être rétablie. — Le pronostic sera d'autant plus favorable que l'adhérence ne consistera que dans des brides qui ne seront pas trop étendues. — Si le symblépharon est compliqué de maladies incurables qui ont aboli la vue, l'opération est contr'indiquée, à moins qu'elle ne tende à favoriser le placement d'un œil artificiel.
Le traitement du symblépharon varie d'après la nature et letendue de l'adhérence. — Dans le symblépharon postérieur avec épaississement et racourcissement de la conjonctive il faut exciser complètement les replis que forme cette dernière. — Un aide fixe la tète du malade et renverse les paupières; puis l'opérateur saisit les plis de la conjonctive avec une pince et, au moyen de ciseaux de Cooper bien tranchants, il les excise dans toute l'étendue de la paupière. La guérison n'a pas lieu lorsqu'on se contente de n'enlever qu'une petite partie de la conjonctive, parcequ'alors les bords de la plaie se remettent facilement en contact et finissent par se réunir. — L'écoulement du sang- est généralement abondant; il faut le laisser s'arrêter seul; et lorsqu'il a cessé, on aperçoit au dessous des parties excisées, la gouttière formée par la réunion de le conjonctive palpébrale à l'oculaire. On évite les adhérences qui pourraient se reproduire, par des fomentations froides, des abductions fréquentes des paupières, et, en cas de suppuration, par des instillations de laudanum. — Par ces moyens on agit aussi efficacement contre le boursoufflement de la conjonctive, et contre cet épaississement de la cornée ressemblant au pannus, etc. qui accompagnent le symblépharon.
Voyez d'Aiwmon, Ioc. cit.
Toute tentative d'opération est inutile lorsque le symblépharon postérieur avec cutisation du globe de l'œil existe à un haut degré, parceque le bulbe se recouvre constamment d'un tégument opaque et que les adhérences se reproduisent.
Si l'adhérence dans le symblépharon antérieur est intime on fait une première incision avec un bistouri étroit, après avoir convenablement soulevé les paupières pour tendre les parties adhérentes, puis on la prolonge avec un bistouri à pointe mousse, très-tranchant par ses deux bords et élastique (de Leber); on fait agir l'instrument plutôt en pressant qu'en
ta
sciant et on a soin d'éviter la blessure de la cornée, de la sclérotique et des angles des paupières. — Dans le symblépharon par brides et par bandes membraneuses, il faut détacher d'abord celle-ci des paupières qu'on a eu soin de tendre, puis on soulève les lambeaux encore adhérents au globe de l'œil avec des pinces, et en les attirant on les excise avec le bistouri ou les ciseaux.
Le procédé par lequel on divise d'abord les brides par leur milieu et on les excise ensuite partiellement sur le globe oculaire et les paupières, est à rejeter, parccque l'opération en est rendue plus difficile, et qu'il est à craindre que les débris de la substance intermédiaire qu'on laisse subsister si facilement, ne forment de nouvelles adhérences.
L'opération du symblépbaron est indiquée de la même manière par Heraceibes de Tarente, Meges de Sidon, Celse et Calien, c. à. d. séparation de l'adhérence avec le scalpel. — Bartisch (loc. cit. p. '305) passa des fils à travers les brides, entre le globe de l'œil et les paupières, les souleva et les excisa avec soin. — Solingen s'est servi d'une lancette double. — Richter recommande de presser plutôt que de scier avec le bistouri ainsi que Beeb qui se sert du couteau de Leber.
Le traitement consécutif est le même que celui que nous avons indiqué pour les opérations de l'anchyloblépharon et du symblépbaron postérieur ; — il doit être conduit avec les plus grandes précautions, car la reproduction des adhérences est toujours à craindre. — Les fomentations froides conviendront le mieux pour limiter et pour empêcher l'inflammation ; — on bassine l'œil de temps à autre avec de l'huile, on fait soulever fréquemment les paupières et mouvoir le globe. — L'instillation du laudanum est ce qu'il y a de plus convenable pour arrêter les granulations — et l'onguent d iode contre l'opacité de la cornée. — Si l'adhérence, qui pourtant n'atteint jamais le degré primitif lorsque le traitement a été convenablement dirigé, se représentait, il faut, après la disparition de l'inflammation , opérer de nouveau et de la manière indiquée. — Toute introduction de corps étrangers, de quelque nature qu'ils soient, dans le but d'empêcher de nouvelles adhérences, doit être sévèrement défendue.
Dans un cas de cécité complète qui a été déclarée incurable et où, a la suite de brûlure par la chaux vive, un œil a été complètement détruit.
l'autre étant recouvert d:une membrane qui unissait la paupière supérieure au globe de l'œil et s'étendait par dessus la moitié de la cornée, j'ai fait trois fois la séparation de l'adhérence qui s'était chaque fois reproduite a un moindre degré; et par l'emploi de la teinture d'opium et de l'onguent d'iode la transparence de la cornée a été assez bien rétablie pour que lo malade ait pu distinguer de petits objets — et même les aiguilles et les chiffres d'une montre, tandisqu'auparavant il avait besoin d'un guide pour se conduire.
Pour empêcher la récidive de l'adhérence , Heraci-idhs , Galien , et autres ont recommandé les mouvemens des yeux et des pommades dcteisives et siccatives; — Bartisch, l'introduction d'une lame de plomb; — Soj.ingen, celle d'une lame de parchemin — et Callissen, d'un morceau de vessie.
Comme il arrive très - fréquemment qu'après l'opération du symblépharon, les adhérences se reproduisent malgré les plus grandes précautions, d'Ammon a proposé un nouveau procédé opératoire pour le symblépharon partiel, et par lequel on évite le contact de deux surfaces saignantes et dénudées de la conjonctive; ce procédé consiste dans la séparation de la portion de paupière adhérente au globe de l'œil d'avec le restant de la paupière encore libre, et dans le rapprochement des lambeaux latéraux au moyen de la suture par dessus la pièce adhérente.
Après avoir soulevé fortement la paupière, on examine avec soin la nature, la forme et l'étendue du symblépharon; puis on fait saillir les parties libres de la paupière à l'aide de sondes glissées derrière elles. Un couteau cà cataracte bien tranchant, conduit dans une direction verticale pour ne pas blesser le bulbe oculaire sépare ensuite les parties libres d'avec la partie adhérente au globe de l'œil et convertit cette dernière en un lambeau triangulaire. L'hémorrhagie est arrêtée avec de l'eau froide, les deux bords non adhérents de la plaie sont affrontés exactement à l'aide de trois ou quatre points de suture entortillée, et on a soin de traverser avec les aiguilles les cartilages tarses encore restants. Si la perte de substance était trop grande et ne permettait pas le rapprochement des bords des lambeaux latéraux, il faudrait prolonger vers le bord oibitaire correspondant, l'angle de réunion des deux incisions, et selon que l'opéiation se
pratiquerait sur la paupière supérieure ou sur l'inférieure, on enfoncerait en haut ou en bas un bistouri étroit entre l'arcade osseuse et les téguments, et on détacherait ceux-ci du périoste pour les faire concourir à l'agrandissement de la paupière. Dans les cas où les parties seraient violemment tendues par la suture, il faudrait pratiquer une incision semilunaire «à la peau qui recouvre le bord orbitaire externe, plus haut ou plus bas, selon la direction dans laquelle la tension pourrait être le plus aisément levée. Il y a même des cas où il serait plus convenable d'agrandir l'angle externe de l'œil. On maintient ensuite la peau qui a été déplacée à l'aide d'une bande étroite d'emplâtre agglutinatif. On a soin de modérer par des fomentations froides la réaction inflammatoire dans les bornes convenables ; vers le troisième jour, on commence à enlever les aiguilles, et on ne cesse de porter son attention sur la réunion de la plaie afin quelle se fasse le plus exactement possible vers le bord libre de la paupière. Lorsque la plaie est une fois cicatrisée, on procède au décollement du lambeau de paupière qui est resté attaché au globe de l'œil. A cet effet, on soulève les paupières, et si on ne peut les écarter suffisamment, on dilate l'angle externe de l'œil, puis on saisit avec des pinces le lambeau de peau qu'il faut ensuite disséquer avec soin. Il suffit d'appliquer des compresses froides dans le principe et de recourir plus tard aux astringents , lorsque la formation des bourgeons charnus commence ; et la guérison ne se fait pas ordinairement attendre. Lorsqu'en cas d'excroissances membraneuses la réunion des paupières ne pourrait se faire par dessus le lambeau excisé, on pourrait d'abord enlever celui-ci tout près des excroissances et terminer plus tard par l'ablation de ces dernières. Lorsque par l'opération du symblépharon, on ne se propose pas de rétablir la vision, mais seulement de remédier à la difformité et de favoriser le placement d'un œil artificiel, on peut laisser attachée sur le globe de l'œil la portion de tégument excisé, si elle n'irrite ni la paupière ni le globe de l'œil.
Oiibt.iusi Ophtltalmologte. Vol. II. il
Pour prévenir la récidivo des adhérences après une première opération, Dieffenbach*) replie la paupière en dedans et met sa face épidermîque en contact avec le globe de l'œil. Si c'est sur la paupière inférieure, par ex. qu'il opère, il y procède de la manière suivante: il commence par une incision qui partant de l'angle interne de l'œil descend le long du nez ; une autre incision également verticale est conduite depuis l'angle externe de l'œil jusqu'au bord orbitaire correspondant. On détache la paupière du globe de l'œil et on rase les cils. On replie ensuite sur lui-même le lambeau quadrilatère ainsi obtenu jusqu'à ce que les cils viennent à reposer sur l'arcade orbitaire inférieure, et on le fixe à l'aide de points de suture passés de dedans en dehors et de dehors en dedans, qu'on finit par nouer ensemble. Quatre sutures suffisent ordinairement, on les soutient encore avec des bandelettes agglutinatives et on les recouvre de fomentations. Lorsque la plaie du globe de l'œil est une fois cicatrisée, on fait de nouveau disparaître l'entropion artificiel en ce que l'on détruit la cicatrice de la face interne de la paupière , qu'on déplisse celle - ci et qu'à l'aide de la suture entortillée on la réunit aux bords voisins, pour la rétablir dans sa première position. Le globe de l'œil alors tapissé d'un tissu inodulaire ne peut plus contracter d'adhérences avec la plaie saignante de la paupière, et se recouvre à son tour d'une cicatrice solide. On procède, d'une manière analogue, pour la paupière supérieure. On ne peut opérer que sur une seule paupière à la fois. Dieffenbach a exécuté cette opération sur la paupière inférieure avec un plein succès et plus tard il a encore détaché du globe de l'œil quelques cicatrices épaissies.
*) Chirurgische Erlahrungeu. 5te Abtlieilung-. — E. Zuis, Handbiich (1er plnstiselien Chirurgie. Berlin 1838. S. 390.
Jï.
De l'oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale.
L 'oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale occasionne des accidents variables selon qu'un seul ou plusieurs de ces conduits se trouvent fermés. — Dans le premier cas, l'œil est arrosé de beaucoup moins de larmes; le malade éprouve un sentiment pénible de sécheresse {Xerophthalmus, Xeroma, Scheroma^, de la gène dans les mouvements de l'œil et la sensation de poussière sous les paupières, sensation qui augmente, lorsque le malade est exposé à la poussière ou au vent pendant un temps sec et chaud ; l'œil rougit ordinairement dans ce cas. — La conjonctive conserve son brillant et sa souplesse. Dans le second cas, les accidents sont plus graves, le sentiment de sécheresse est beaucoup plus prononcé; l'œil douloureux éprouve de la chaleur, et des cuissons si fortes que ses mouvements en sont complètement empêchés; la conjonctive est rouge dans toute son étendue ; et la cornée devient sâle et trouble.
On n'a jamais rencontré l'oblitération congénitale des conduits excréteurs de la glande. lacrymale : cette maladie est toujours le résultat de blessures, de brûlure, de corrosifs employés imprudemment, pour détruire des tumeurs situées aux angles des paupières et à la tempe, et qui finissent par atteindre le tissu cellulaire logé dessous la paupière supérieure vers les angles de l'œil, ou la conjonctive de la paupière supérieure, là où les conduits excréteurs viennent s'ouvrir. — L'oblitération complète des conduits excréteurs de la glande lacrymale ne se voit qu'après des inflammations vives et de longue durée qui occasionnent la désorganisation de ces canaux et déterminent eu même temps des adhérences entre la paupière et le globe de l'œil.
La sensation de sécheresse dans l'œil, causée par l'oblitération de quelques conduits excréteurs, diminue peu-à-peu, et cette circonstance, jointe à l'examen de l'œil qui ne présente rien d'anormal, et se trouve suffisamment humecté et mobile, prouve qu'il existe quelques conduits perméables qui se ramifient dans la conjonctive oculaire, se dilatent et rendent ainsi à l'œil son humidité naturelle. — On ne peut rien entreprendre pour rétablir l'ouverture des conduits excréteurs oblitérés. On cherchera à diminuer la sécheresse de l'œil en l'humectant fréquemment avec des liquides émollients, tels que la décoction de mauve, de salep, de guimauve — où d'un mucilage de gomme arabique. — Le mucilage de coings n'est pas convenable à cause de sa propriété astringente. — En même temps, on fait arriver sur la cicatrice des vapeurs aqueuses dirigées à l'aide d'un entonnoir et on fait faire des frictions fondantes.
Lorsque tous les conduits excréteurs de la glande lacrymale sont fermés, la conjonctive changeant de nature par défaut d'humidité, l'œil se recouvre enfin d'une membrane sèche, comme nous en parlerons plus tard avec détails, lorsque nous nous occuperons de cet état maladif.
De la tumeur lacrymale à la paupière
supérieure.
J. A. SchmidTj Kniukheiten des Thriinenorganes. S. 63.
Dans la tumeur lacrymale de la paupière supérieure (Dacryops patpebrae supertoris"), ou trouve à une ou à une ligne et demie
des cils, près de l'angle externe de l'œil, une tumeur circonscrite, élastique, insensible au toucher, de la même couleur que la peau, d'abord de la grandeur d'une fève et plus tard de celle d'une aveline. — Eu pressant sur la tumeur, ou éprouve une résistance semblable à celle qu'offrent les stéatomes et les athéromes; son siège paraît être profond et s'étendre par sa base vers l'orbite. Si on l'enfonce vers la cavité orbitaire, elle cause une sensation de tension à l'œil du malade, celui-ci voit des étincelles qui disparaissent avec la pression. Lorsqu'on soulève la paupière supérieure qu'on l'écarte du globe de l'œil et qu'ensuite on refoule la tumeur, la conjonctive fait saillie en forme de sac fluctuant entre le globe de l'œil et la paupière et sous le ligament palpébral externe. La dimension de la tumeur a-t-elle atteint celle d'un œuf de pigeon, elle rend les mouvements de l'œil très - pénibles ; pourtant le malade meut facilement l'œil aussitôt qu'on soulève la paupière supérieure et qu'on l'éloigné de l'œil de la manière indiquée. Le malade ne se plaint pas d'une sécheresse prononcée à l'œil. — Le signe le plus important est l'augmentation de la tumeur pendant que l'individu pleure.
La tumeur lacrymale de la paupière supérieure est trèsrare. Schmidt qui l'a observé deux fois et qui l'a décrite le premier, la regarde comme la suite d'un vice de conformation , dans lequel un ou plusieurs conduits de la glande lacrymale se terminent dans le tissu cellulaire lâche de la paupière supérieure, au lieu de s'ouvrir à la conjonctive de la paupière; par là les larmes se déposent dans le tissu cellulaire et s'ouvrent dans un sac dont les parois sont formées par la condensation de ce tissu. Les deux sujets observés par Schmidt étaient jeunes , et à leurs paupières il n'existait aucune trace de cicatrice ou de blessure. — D'après Benedict1), cette maladie a pour origine la dilatation d'un des conduits excréteurs de la glande lacrymale, mais il reste encore à savoir si le conduit en se rompant distend consécutivement le tissu cellulaire ambiant et forme une capsule nu un kyste — ou bien si le Dacryops consiste dans nue dilatation uniforme des parois du canal. — 13eck -) objecte
à Schmidï que si le sac se développait ainsi d'une manière mécanique, il serait dur et calleux, ce qui n'a pas lieu; — la dilatation déviait finir par la rupture du sac, et la maladie s'observer dès la première enfance, si la terminaison vicieuse des conduits était congénitale ; et on ne comprend pas pourquoi la tumeur augmenterait de volume pendant que les individus pleurent, sï elle ne diminuait pas aussi lorsqu'ils cessent de pleurer; il en résulterait sans cela un accroissement rapide et considérable. Si les larmes s'épanchaient dans le tissu cellulaire, il devrait en résulter de l'inflammation, de la suppuration et une ouverture fistuleuse, comme cela arrive quelquefois, par ex. clans les fistules salivaires. — D'après Beck le sac serait de nature séreuse, sécréterait l'humeur qu'il contient, se trouverait logé dans le tissu cellulaire de la glande lacrymale, à la superficie de cette dernière et ne différerait alors des lvydatides de la glande lacrymale, que par la moins grande profondeur de sa position.
') Handbuch dei- Augenheilkunde. Bd. III. S. 163, •) Handbuch der Augenheilkunde. S. 335.
11 est difficile de se prononcer sur le dacryops de la paupière supérieure , h. cause du peu d'observations recueillies, d'autant plus qu'il n'est pas démontré par l'analyse chimique que le fluide contenu dans la tumeur soit de l'humeur lacrymale. — On ne peut guères admettre une terminaison vicieuse d'un conduit excréteur dans le tissu cellulaire et la distension de celui-ci en sac; l'opinion qui admet la distention d'un conduit même est plus probable. Pourtant en considérant le volume extraordinaire que peut acquérir la tumeur, il est difficile de ne pas admettre une rupture d'un conduit excréteur et la distension du tissu cellulaire environnant — ainsi que nous le voyons dans la grenouilette (ranula) qui a beaucoup d'analogie avec les dacryops l). On peut aussi en rapprocher les distensions assez fréquentes des conduits de Sténon avec oblitération de son orifice, qui donnant aussi lieu à une tumeur arrondie pourrait aisément être confondue avec un kyste'2). Les objections de Beck ne détruisent pas les opinions de ceux qui placent la cause de cette affection dans
la dilatation d'un des conduits excréteurs. La valeur de ces objections est au contraire anuullée par une observation de Schmidt qui, ayant éeboué dans nue opération pratiquée sur une de ces tumeurs, rendit celle-ci fistuleuse vers la paupière supérieure , et lorsqu'on la comprimait à sa base il s'échappait par l'ouverture fistuleuse pendant quelques secondes et jusqu'à ce que le sac fut complètement vidé, une humeur claire, lancée à 3 ou 4 pas — et si le malade pleurait, le sac vidé se remplissait de nouveau en moins de 2 — 3 minutes, et Schmidt a répété cette expérience trois fois dans une heure. Le malade ne pleurant pas, le sac se remplissait 1 — 2 — 3 fois par jour, et pouvait toujours être vidé par la pression et rendu imperceptible. — Si le dacryops n'était qu'un kyste séreux développé à la surface de la glaude lacrymale, son accroissement devrait amener nécessairement beaucoup d'accidents graves et la compression du globe de l'œil, comme cela s'observe dans les kystes de l'orbite et dans les hydatides de la glande lacrymale.
') Chkuus, Manuel de Chirurgie. Vol. I. -) h. c. Vol. I.
Le traitement le plus convenable de la tumeur lacrymale de la paupière supérieure, si on ne veut pas se contenter de la cure palliative à l'aide de ponctions réitérées et d'évacuations du liquide amassé*), consiste dans l'exstirpation du sac dans une étendue aussi considérable que possible; et à cet effet on fait soulever et attirer assez fortement la paupière supérieure, afin que la tumeur fasse audessus de l'organe une saillie prononcée; on saisit la tumeur avec une pince érigne et on l'enlève dans une étendue convenable avec le bistouri ou les ciseaux; il s'écoule alors une humeur limpide presqu'aussi consistante que le corps vitré. — Il suffit d'un traitement simple pour que le restant du sac se contracte, et se convertisse en une ouverture fistuleuse, de la quelle s'échappe continuellement l'humeur lacrymale et qui remplace le conduit excréteur normal. Dans le cas de formation d'une petite cavité par les débris du sac, il faudra faire de temps en temps de légères pressions sur la base de la tumeur
afin de conserver 1 ouverture fistuleu.se beauté, de vider I hunieur accumulée et d'empêcher par là l'accroissement de la tumeur.
*) Bewedict, Ioc. cit.
Tous les autres modes de traitement employés jusqu'aujourd'hui contre Ih tumeur lacrymale de la paupière supérieure, ayant pour but d'enlever et d'extraire le kyste et d'oblitérer par une inflammation adhesive l'orifice anormal du conduit excréteur, n'ont été suivis d'aucun résultat favorable. — Schmidt a fait une ponction à la tumeur saillante à la paupière, après l'avoir vidée, il a cherché à y établir une inflammation par des injections irritantes diverses, et comme celle-ci ne survenait pas, il eut recours à l'introduction de bourdonnets avec lesquels il espérait rendre les bords de l'ouverture calleux — mais ce procédé resta sans succès. — D'après Beer , on n'exstirpera qu'une portion du sac et on passera à l'aide d'une aiguille courbe un fil de soie à travers le restant de celui-ci et les téguments extérieurs, le fil sera enduit d'onguent irritant et par des mouvements réitérés, on provoquera une inflammation dans le but d'oblitérer le conduit excréteur. Dans le cas de non succès, on doit enduire le fil de pommade saturnine etc. pour rendre l'ouverture calleuse; consultez Schmidt loc. cit. p. 70 sur le peu de succès de ce procédé.
En exstirpant le sac, on aura soin de ne pas entamer d'abord la conjonctive qui le recouvre, ce qui ne peut être fait sans ouvrir le sac lui-même — et si cela a lieu, le sac s'affaisse après s'être vidé et il devient très-difficile d'en enlever même une petite partie.
Des fistules de la glande lacrymale.
À la tumeur lacrymale de la paupière supérieure il faut joindre la fistule de la glande lacrymale Cfistula glandulae lacrymalis). Elle consiste dans une ouverture fine et calleuse à la paupière supérieure vers l'angle externe, communiquant avec un conduit excréteur de la glande lacrymale lésé par une cause quelconque. — Cette ouverture est ordinairement si petite qu'on ne l'aperçoit qu'à peine à l'œil nu, et tout au plus peut -on y introduire un cheveu. — Au commencement on ne voit aucun changement de couleur à la peau et pas
de callosité au tond: journellement suintent, quelques- .gouttes d'un fluide lacrymal clair et transparent — une sonde introduite s'avance vois la "lande lacrymale — et à coté d'elle s'échappe une goutte de larmes claires. La sonde ne heurte contre aucun os; c'est pour cette raison et parceque le liquide qui s'écoule est limpide, que cette fistule se distingue des abcès fistuleux, communiquant avec des points cariés de l'orbite.
Cette fistule est rare, — elle peut se produire après l'inflammation et la suppuration de la glande lacrymale — après des abcès et des ulcérations de la paupière supérieure négligés, et après la destruction, à l'aide de caustiques, de tumeurs enkystées qui sont situées à la paupière supérieure tout près de l'angle externe de l'œil.
La guérison de la fistule de la glande lacrymale n'est possible que par une inflammation assez forte de tout le canal fistuleux donnant lieu à l'oblitération de tous les conduits excréteurs. Celle-ci ne peut pas toujours avoir lieu, et la fistule reste incurable. — Après avoir agrandi l'ouverture fistuleuse, on s'est servi, mais sans résultat, d'injections stimulantes , de sublimé , d'une solution de nitrate d'argent, d'esprit de vin, et enfin de mèches enduites d'une pommade irritante (Schmidt) ; au moyen d'un crayon pointu de pierre infernale qu'on a fait pénétrer jusqu'au fond de la fistule, on a opéré journellement la cautérisation pendant 6 — 7 jours; une inflammation convenable s'en suivit et l;i guérison eut lieu au bout de trois semaines; Beer dans un cas de fistule calleuse de 1\ lignes de profondeur, s'est servi d'une aiguille à tricoter rougie au feu, qu'il a enfoncée rapidement jusqu'au fond de la fistule, l'a tournée sur son axe, et le cinquième jour la fistule était fermée.
Si l'on considère l'incertitude du succès dans tous ces procédés, et les dangers d'une inflammation trop vive et qui
l>cut s'étendre au loin, ainsi que le peu d'inconvénient de ces fistules, on jugera prudent le plus souvent de s'abstenir de tout traitement. — La compression du conduit listtileiix ne peut pas être appliquée à cause de la disposition et de la situation des parties.
Du rétrécissement et de l'oblitération «les points et des conduits lacrymaux.
Le rétrécissement des points et des conduits lacrymaux tstenochoria punetorum et canaliculorum lacrymaliuiri) se présente sous deux formes : ou bien il consiste dans un resserrement dur et calleux de ces points et de ces canaux, ou bien dans un boursoufflement sarcomateux de la muqueuse qui les tapisse à l'intérieur, et qui s'étale plus ou moins par dessus l'organe excréteur des larmes, et peut être compliqué de différentes affections du sac lacrymal et du canal nasal.
Le resserrement calleux des points lacrymaux est toujours la suite d'inflammation blennorrhagique et d'excoriations qui avaient leur siège dans le voisinage des points lacrymaux, comme cela s'observe principalement après l'ophthalmie varioleuse. — Le saillie qui surmonte le point lacrymal ne proémine pas et est à peine visible ; le point lacrymal accomplit encore en partie ses fonctions; mais il ne recueille pas toutes les larmes; celles-ci s'amassent de temps en temps dans le lac lacrymal et se répandent par gouttes sur les joues. — L'art est impuissant dans ce cas. Serait-il même possible d'agrandir la lumière des points et des conduits lacrymaux par l'introduction de sondes finies etc. la faculté
absorbante de ces organes restera toujours abolie et on n'y gagnerait encore rien.
Dans les cas de rétrécissement des points et des conduits lacrymaux par inflammation blennorrhagique et par boursoufflenient de la muqueuse qui les tapisse , les points lacrymaux proéminent fortement et leur orifice est couvert d'une masse rouge et saillante. — Le traitement et le pronostic se règlent ici d'après le degré de l'altération de la muqueuse et d'après les maladies du sac lacrymal et du canal nasal coexistantes. Le boursoufflenient de la muqueuse est -il peu prononcé, on peut espérer de diminuer le rétrécissement par l'emploi d'un collyre astringent p. ex. de solution de sublimé, de pierre divine, de sulfate de zinc avec laudanum — de pommade de précipité rouge et blanc etc. — La muqueuse est-elle devenue dure et sarcomateuse , tout traitement est infructueux, et tous les moyens mécaniques, qui tendent à dilater, tels que les cordes à boyaux etc. sont toujours inutiles. — Si ces affections sont accompagnées de maladies du sac lacrymal et du canal nasal, le traitement sera modifié selon ces dernières, comme nous l'indiquerons en parlant de la tumeur et de la fistule de la sac lacrymal.
L'occlusion complète des points et des conduits lacrymaux tatresia pundorum et canalicuîorum lacrymalium) est déterminée par des cicatrices, suites de blessure, de brûlure ou d'ulcération, ou bien elle est congénitale; elle peut être limitée à l'orifice des points lacrymaux ou s'étendre plus ou moins sur les conduits lacrymaux.
Le point lacrymal n'est -il fermé que superficiellement par une membrane, celle-ci doit être perforée avec une aiguille ronde, puis on introduira d'abord une forte soie de porc et plus tard une corde à boyaux, et finalement un (il de plomb pour conserver la liberté du point lacrymal. - Si l'occlusion
s'étend d'avantage aux conduits lacrymaux, toute tentathe de guérison est inutile. Jùngken proposé (Unis les cas où l'oblitération ne s'étend tout au plus qu'à une ligne de profondeur dans le canal (ce qui pourtant doit être difficile à constater), d'attirer fortement la paupière et de couper avec des ciseaux de Coopkr bien tranchants une bandelette horizontale de la paupière, parallèlement au bord libre de l'organe et dans le voisinage de l'angle interne de l'œil ; cette bandelette devra avoir une largeur suffisante pour enlever en même temps la partie oblitérée du conduit lacrymal. De cette manière celui-ci et la paupière se trouveraient raccourcis; mais du moins le conduit serait de nouveau ouvert. Après avoir arrêté le sang, on ira à la recherche de l'ouverture du conduit lacrymal, on y engagera d'abord une soie de porc, plus tard une corde à boyau, et enfin un fil de plomb, et on continuera ainsi jusqu'à la cicatrisation parfaite qui aura lieu au plus tard au bout de 7 — 8 semaines. — Le point lacrymal artificiel se trouverait alors plus près de la commissure de l'angle interne, et conduirait les larmes parfaitement dans le sac lacrymal.
Jïingken (R. Motherby, Diss. de atresia punctorum lacrymalium. Berol. 1834) prétend avoir fait cette opération avec un succès parfait sur un jeune homme dont l'angle interne avait été brûlé par une parcelle de fer chaud lancée dans l'œil ; il en était résulté une atrésie des conduits lacrymaux, une adhérence entre la commissure interne et externe des paupières et la caroncule et le repli semilunaire.
Petit (Traité des maladies chirurgicales. T. I. p. 317, 319) regarde toute oblitération qui a persisté pendant quelque temps comme incurable; «st-elle récente, il cherche à la surmonter par l'introduction des sondes par les points lacrymaux et tâche de conserver la liberté du passage avec des injections. Dans un cas, il ouvrit le point lacrymal avec une sonde, incisa le sac lacrymal et essaya d'engager de bas en haut un fil d'or, do plomb, ou d'argent pour conserver le conduit perméable.
On fera encore mention du procédé de Monro (p. 208) qui consiste à ouvrir le sac lacrymal et à engager dans la cavité une sonde courbe qu'on fait passer par les points lacrymaux et avec laquelle ou introduil un fil.
Les obstructions des points et des conduits lacrymaux par des mucosités ou des concrétions calcaires seront reconnues et éloignées à l'aide de la sonde d'ANEL, et s'il y a en
même temps boursoufflcment de la muqueuse , on emploiera les moyens indiqués plus haut (§. 57).
Travers (Synopsis of the discases of the Eye. p. 238) rapporte avoir été plusieurs fois dans le cas d'extraire une quantité notable de substance calcaire qui était engagée dans les conduits, comme le sont les calculs et les concrétions dans la glande salivairc. En sondant les points et les canaux lacrymaux il faut s'y prendre avec délicatesse et de la manière suivante: on saisit la sonde d'AifEi, comme une plume à écrire, avec la main droite si on opère sur le côté gauche, avec la main gauche, si on opère sur le côté droit; on fait reposer le petit doigt sur la joue, et on abaisse avec les doigts de l'autre main la paupière inférieure qu'il faut écarter et attirer un peu vers la tempe afin de la tendre et de faire proéminer le point lacrymal, la sonde est alors engagée dans celui-ci, suivaut une direction verticale; on la fait avancer ensuite dans une direction horizontale et on la pousse lentement dans le sac lacrymal. — En sondant le point lacrymal supérieur, il faut fixer la paupière supérieure de la même manière , engager la sonde dans une direction droite de bas en haut , la ramener dans une direction horizontale et la faire avancer dans le sac lacrymal.
Dans les occlusions incurables des points lacrymaux le larmoiement n'est pas la seule incommodité ; le mucus sécrété dans le sac lacrymal ne descend pas parfaitement dans le canal nasal lorsqu'il n'a pas été détrempé par les larmes; il s'amasse donc dans le sac lacrymal, et le dilate à moins qu'on ne l'exprime de temps en temps dans le nez. Pour remédier à ces inconvénients et dans le but de rétablir aussi la liberté du canal nasal, si celui-ci était en même temps oblitéré, on a proposé d'ouvrir le sac lacrymal par la face interne des paupières, et de tâcher de rendre l'ouverture calleuse. — Après avoir abaissé la paupière inférieure, on enfonce verticalement un bistouri étroit entre la commisure interne de la paupière inférieure et la place que devait occuper le point lacrymal dans le sac lacrymal, puis on passe une corde à boyau à travers cette ouverture et le sac lacrymal jusque dans le nez, après avoir ouvert auparavant le canal nasal, s'il était trouvé oblitéré. On continuera l'introduction de la corde à boyau, jusqu'à ce que les bords de l'ouverture soient devenus calleux, ce que l'on cherche à produire par des cautérisations fréquentes avec la pierre infernale. — Quelque simple que
paraisse cette opération, le résultat n'est guère» favorable — en ce que l'ouverture se referme spontanément même après un traitement bien long-, et lors même qu'elle resterait béante, les larmes n'y passeraient pas pour se rendre dans le sac lacrymal, parceque cette fonction ne s'éffectue pas seulement par les seules lois de la pesanteur, mais par une action absorbante spéciale des voies lacrymales. — Si donc dans ce cas la tuméfaction du sac lacrymal ne peut pas être enlevée par de fortes pressions, il ne reste d'autre moyen que de détruire la muqueuse du sac lacrymal, comme nous l'indiquérons à l'occasion de la fistule lacrymale.
Chopart et Desaui/t (Traité des malad. chirurgicales. Tom. I. p. 141; ont indiqué ce procédé et Leveillé (Traité de Scarfa sur les meaux d'yeux. Vol. I. p. 84) veut que pour éviter la réocclusion de l'ouverture on cautérise avec une aiguille rougie au feu ou avec la pierre infernale.
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Nous donnons le nom de tumeur du sac lacrymal (Tumor sacci lacrymalis-), à toute dilatation lente de la paroi antérieur du sac lacrymal par accumulation de fluides dans sa cavité, ou par boursoufflement de la muqueuse qui le tapisse intérieurement. Lorsque la tumeur du sac lacrymal se rompt et que son contenu s'échappe au déhors par cette rupture, il en résulte une fistule lacrymale iFislula sacci lacrymalisX
Dca les temps les plus reculés on a eu sur les différentes maladies du sue. lacrymal les idées les plus diverses. Lès anciens auteurs tels que Celse, Gaj.ihn, Paur. d'Egink, Fallope, M. A. Sevekin etc. donnaient le nom de fistule lacrymale aux différentes maladies situées a l'angle interne de l'œil, telles que Taueliylops et l'regylops. Le Dran, Vh.ars. St. Yves etc. la confondirent ave Pœgylops. Plus tard furent encore désignées sous le nom générique de fistule lacrymale, tontes les altérations du sac lacrymal, surtout lorsqu'elles étaient accompagnées de sécrétion muqueuse anormale et d'obstacle à l'écoulement des larmes et du mucus par le canal nasal. Richter a décrit plusieurs degrés de fistule lacrymale. Schmidt et Beer ont les premiers déterminé la véritable acception des mots, précisé les différents états maladifs du sac lacrymal et limité la dénomination de fistule lacrymale à l'ouverture du sac lacrymal qui livre passage aux matières contenues et "à du pus.
La tumeur du sac lacrymal présente des formes et des dispositions " qui varient d'après ses causes et d'après les degrés de son développement. L'obstacle au passage des larmes et du mucus à travers le canal nasal est une cause générale qui peut trouver elle-même son origine, dans une altération du mucus > dans le rétrécissement ou l'oblitération du canal nasal, dans des dégénérescences granuleuses ou polypeuses de la membrane muqueuse, dans la flaccidité des parois du sac lacrymal et dans un manque de forces expulsalrices. Nous sommes donc conduits à admettre une tumeur blennorrhoïque du sac lacrymal, une hydropisie du sac lacrymal, une tumeur avec granulations et polypes et enfin la hernie du sac lacrymal. Toutes ces affections sont liées entr' elles par des rapports étroits et se développent par l'action d'une cause commune — l'inflammation de la muqueuse qui tapisse les voies lacrymales.
La tumeur lacrymale blennorrhoïque , suite d'une inflammation du sac lacrymal antécédente, ou bien d'une inflammation chronique de la conjonctive palpébrale ou de la muqueuse des fosses nasales, se développe dune manière si lente que les malades ne peuvent nullement préciser l'époque de son origine. Le plus souvent, la paroi antérieure du sac lacrymal prend la forme d'une tumeur applatie comme une
fève, elle n'est pas douloureuse nu toucher et fait simplement éprouver de la tension lorsqu'on la comprime; la peau qui la recouvre conserve sa couleur normale. Le volume de la tumeur ne reste pas toujours le même. 11 deyient moindre lorsque Je malade a bien dormi pendant la nuit, il augmente dans le courant de la journée, et il diminue encore ou disparait tout-à-fait, soit spontanément, soit par la pression exercée avec le doigt, lorsque le mucus mêlé aux larmes reflue par les points lacrymaux, ou passe par le canal nasal. La cavité se remplit de nouveau avec plus ou moins de rapidité, selon que le malade commet des indiscrétions de régime ou selon l'état hygrométrique de l'atmosphère. La quantité et les qualités du mucus qui s'écoule, varient d'après les circonstances dont nous venons de parler et d'après la durée de la maladie. Dans le principe, le mucus est blanc et limpide; plus tard, il jaunit et devient purulent; il devient aussi proportionellement plus abondant; et à la fin, lorsque la tumeur a été vidée par la compression, il reste encore un gonflement élastique au sac lacrymal qui tient au boursouflement de la muqueuse qui le tapisse. Dès le commencement de la maladie, on voit toujours la conjonctive de la paupière inférieure, la caroncule et le repli semilunaire plus ou moins tuméfiés et rouges; la quantité de mucus qu'ils sécrètent est aussi plus abondante. On peut en conclure que des changemens semblables se sont opérés dans la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal, et qu'elle se trouve boursoufflée ou couverte de fongosités ou de granulations; altérations toujours plus notables dans le canal nasal que dans le sac lacrymal.
Scarpjl (Traité des principales maladies des yeux. Trad. par FouimiEn- Percay et Bégiiy. Paris 1831. Vol. I. p. 1) fait provenir la tumeur lacrymale de l'accumulation du mucus secrète par la conjonctive des paupières, surtout de l'inférieure qui est alors boursoufflée et veloutée. L'auteur distingue plusieurs degrés: 1. Il ne s'amasse que peu de mucosité» dans le sac lacrymal et elles continuent encore de s'écouler par le canal nasah il n'y a que du larmoiement sans gonflement du sac lacrymal; ef orsqu'on comprime celui-ci, il ne s'échappe par les points lacrymaux qui' des larmes troubles. 2. Le mucus est épais, tenace et assez abondant pour occasionner la tuméfaction de la membrane qui tapisse ^intérieur du sac lacrymal, ce pus ne franchit que lentement le canal nasal. Le lannoi ment est plus fort et l'œil constamment innondé de larmes et de mucus. Le sac lacrymal est tuméfié, et lorsqu'on le comprime, on fait refluer 1rs Cheuiis, Ophtlinlmologic. Vol. 11. 4
mucosités sur l'œil. 3. L'amas et la ténacité des matières, et «urfout uussi la distension du sac, occasionnent l'inflammation et la suppuration des téguniens. Ceux-ci se désorganisent, les voies lacrymales s'ulcèrent, et il se forme une ouverture plus large intérieurement qu'au dehors, donnant issue aux larmes mélangées de pus et de matières puriformes (fistule lacrymale). 4. Il y a complication de carie et gonflement du corps spongieux de l'éthmoïde. Cette opinion qui place la cause de l'altération du sac lacrymal dans la sécrétion et l'accumulation du mucus fourni par les paupières, peut être vraie dans quelques cas: mais encore alors reste-t-il à déterminer si la lésion du sac lacrymal n'a pas été produite par celle de la conjonctive et des points lacrymaux qui s'est propagée de proche en proche , plutôt que par accumulation de mucosités. Des inflammations fréquentes et prolongées de la muqueuse des fosses nasales se propagent souvent de bas en haut et occasionnent l'altération du sac lacrymal; il arrive même bien des fois que des tumeurs du sac lacrymal ne sont accompagnées d'aucune affection des paupières. De même qu'AivEi,, Petit, Demours et autres, j'ai vu aussi des cas où les orifices des points lacrymaux étaient oblitérés depuis bien long- temps et dans lesquels outre un larmoiement incurable les malades étaient encore affectés de tumeur lacrymale.
Lorsque la tumeur du sac lacrymal est abandonnée à elle-même ou bien lorsqu'elle n'est pas traitée convenablement, surtout chez les individus cachectiques, la membrane muqueuse finit par s'altérer; l'afflux des humeurs par les conduits lacrymaux et leur passage dans le nez est plus ou moins dérangé ou même totalement aboli. Il survient des ulcérations et la paroi extérieure du sac lacrymal se relâche et s'affaiblit.
Lorsque les tumeurs du sac lacrymal blennorrhoiques durent long -temps, et lorsqu'on néglige de les débarasser fréquemment des larmes et des mucosités qu'elles contiennent, surtout chez les sujets âgés et faibles, il survient de l'atonie et de la flaccidité de la paroi antérieure du sac lacrymal, du relâchement du tissu cellulaire naturellement ferme qui le recouvre et de l'affaiblissement du muscle orbiculaire (Muscle de Horner); en sorte que lors même que l'affection blennorrhoique a cessé, le cours des larmes continue à être dérangé, et il se forme une tuméfaction du sac lacrymal à ln quelle nous donnons le nom de tumeur atonique du sac
lacrymal (Tumor sacci lacrymalis atonicus , Dacryops at on kits — Hernia sacci lacrymalis).
Quoique les anciens ophtalmologistes nient pu 8C servir du mot de hernie du sac lacrymal pour designer la tumeur lacrymale blennorhoique, et que Schmidt, qui n'admet pas une véritable hernie du sac lacrymal. blâme cette expression: on ne serait pas moins conduit h admettre cette espèce de maladie conforme au sens que nous y attachons et dont l'existence, rare à la vérité, est démontrée par l'expérience. — Wai/ther (voyez Neiss loc. cit.) a décrit sous le nom de Hernie ou de procidence du sac lacrymal, un cas de relâchement remarquable de toutes les parties, surtout des muscles, chez un vieillard. Le sac lacrymal pas plus volumineux que d'ordinaire et nullement distendu , constituait une tumeur représentant la forme naturelle du sac lacrymal, et proéminait hors de la cavité de l'os unguis par suite de sou grand relâchement: lorsqu'on le comprimait doucement, on pouvait le replacer dans sa position normale en provoquant un certain bruit, mais sans pouvoir faire sortir de fluide soit par les points lacrymaux, soit par le canal nasal. Aucun écoulement de mucus n'a précédé et n'a accompagné cette hernie.
La tumeur du sac lacrymal atonique présente une saillie en forme de haricot, nettement circonscrite, correspondant à l'étendue normale du sac lacrymal, sans changement de couleur à la peau. En pressant avec le doigt, on fait sortir par les points lacrymaux et par le canal nasal du mucus clair uni aux larmes ; par là , la tumeur s'affaise pour reparaître bientôt avec ses premières dimensions qu'elle ne dépasse jamais, à moins qu'il ne s'y joigne de l'inflammation ou un écoulement muqueux, suivis d'accidents que nous examinerons bientôt.
Lorsque par suite de négligence ou d'un traitement mal dirigé, surtout chez des individus cachectiques, le flux muqueux du canal lacrymal passe à l'ulcération; le malade éprouve un sentiment de brûlure et de douleur pongitive fugace dans la tumeur du sac lacrymal; la peau qui la couvre devient rouge; et, en pressant sur elle, on fait refluer par les points lacrymaux et le canal nasal un fluide ténu, âcre, de mauvaise odeur, mêlé de flocons muqueux. — L'ulcération vient elle à perforer la paroi antérieure du sac
lacrymal, on y voit se former une ou plusieurs ouverture» à la peau, communiquant immédiatement avec le sac lacrymal, ou parcourant des trajets plus ou moins sinueux sous la peau. — Souvent l'ulcération attaque la paroi postérieure du sac lacrymal ainsi que l'os unguis; dans ce cas, l'endroit occupé par le sac lacrymal devient livide, flasque, affaissé, et il s'éeoule par le nez du pus fétide. La carie peut s'étendre au loin.
Lorsque la tumeur lacrymale blennorrhoique devient chronique, que la texture de la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal se trouve de plus en plus altérée, boursoufflée et granuleuse, les orifices du canal nasal et des conduits se rétrécissent et s'oblitèrent 5 l'accumulation du mucus dans le sac lacrymal , ainsi que la tension de celui-ci deviennent plus considérables, et la pression exercée sur le sac, pour le vider du mucus qu'il contient, devient plus difficile et finalement insuffisante — Hydropisie du sac lacrymal ^Hydrops sacci lacrymalis).
Dans l'hydropisie du sac lacrymal -, la tumeur n'est pas exactement limitée; elle est oblongue, saillante, résistante au doigt qui la presse , et suivant la consistance du fluide accumulé, elle est souvent peu ou nullement fluctuante; elle ne se laisse pas vider à l'aide de la pression, ni par les points lacrymaux, ni par le canal nasal; la peau qui la recouvre est un peu rouge; l'intérieur du nez du côté malade est sec , et il y a larmoiement. — La tumeur grandit journellement et peut atteindre le volume d'un œuf de pigeon, la rougeur de la peau augmente en proportion et devient enfin d'un rouge foncé. — La tumeur arrivée à son plus haut degré de développement, et, lorsqu'elle menace de se rompre le malade sent une tension très-pénible ou plutôt une pression continuelle dans le nez, dans la région sourcillière et dans l'œil même, qui devient trés-sensible pour peu qu'on vienne à toucher la tumeur. — ■ Le malade ne peut ouvrir que trèspeu l'œil à cause du volume de la tumeur. — Celle-ci vieut-
elle à se rompre, le mucus accumulé dans son intérieur s'écoule; il est alors, ou bien ténu et semblable à du blanc d'œuf — ou bien de nature gélatineuse, plus épais et mêlé de flocons muqueux ; si la maladie est négligée ou mal soignée, elle peut passer à l'ulcération et à la carie; dans ce cas, les ouvertures fistuleuses sont entourées d'un réseau bleu rougeâtre et d'excroissances fongueuses; la sanie qui s'en écoule est fétide, brunâtre, et la sonde introduite tombe sur l'os dénudé. Lorsqu'on ne parvient pas à vider l'bydropisie du sac lacrymal cà l'aide de la pression, cela ne dépend pas de la nature du mucus accumulé, mais de l'occlusion des conduits lacrymaux et du canal nasal. — La nature du mucus est néanmoins en rapport avec l'occlusion du canal nasal et avec l'altération de la muqueuse qui l'occasionne; parceçm'en général, de la ténuité du mucus on peut conclure au boursoufflement de la muqueuse; — et de la consistauce augmentée, à un cbangement granuleux de celle-ci.
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Lorsque l'altération de la muqueuse fait des progrès, parce qu'on a négligé l'affection blennorrbagique, et lorsque les liumeurs n'augmentent pas en proportion , parcequ'elles trouvent une issue facile par les points lacrymaux béants, et peuvent s'écliapper par là de temps à autre, et parceque le sac se remplit de granulations solides développées à la muqueuse; la tumeur, sans augmenter de volume, devient plus résistante et complètement dure; elle ne cède pas à la pression, mais devient d'autant plus sensible. — La pression ne fait pas sortir d'Iiumeur par les points lacrymaux. — La peau n'a pas cbangé de couleur, ou bien elle est rouge. — L'affection peut rester long-temps dans cet état, ou passer à t l'ulcération. — Dans quelques cas, il peut se former au lieu de la dégénérescence fongueuse et granuleuse de la mue queuse du sac lacrymal, un polype partant d'un point quele conque de la muqueuse et remplissant la cavité du sac. — ; Waltiier*) a observé un cas pareil; le sac lacrymal était „ de la grandeur d'une aveline, rond, plus ferme que dans la ;. tumeur blennorrbagique, résistant à la pression, un peu t. douloureux; il ne s'était écoulé que très -peu de mucus
purulent par les points lacrymaux, et la tumeur diminuait à peine.
*) Neiss, loc. cit. p. 37.
Blasius a observé un cas pareil où le polype a atteint les dimensions d'une grande aveline (E. G. A. Griixo, Diss. de polypis sacci Iacrymalis et conjunctivae oculi. Halae 1834. c. tab. lithog. — v. Ammon's Zeitschrif't fur Ophthalmologie. Bd IV. S. 450).
La fislule du sac lacrymal {fistula sacci Iacrymalis') c. à. d. tout ulcère communiquant avec la cavité du sac lacrymal peut être occasionnée par une des affections du sac lacrymal et du canal nasal dont nous avons parlé ; elle peut aussi provenir d'une inflammation aiguë passant à la suppuration; — on l'observe encore à la suite d'accumulation de pus en dehors du sac lacrymal, par destruction des parois de ce sac, comme cela arrive dans l'regilops. — La fistule lacrymale se caractérise par l'écoulement des matières contenues dans le sac, par des larmes mêlées à des mucosités purulentes, par la sonde qui pénètre jusque dans le sac lacrymal et par les maladies de ce sac et du canal nasal qui ont précédé. — Elle varie suivant ses formes et ses dispositions. L'ouverture de la peau correspond à celle du sac lacrymal, — ou bien elle en est éloignée, en sorte que le contenu du sac lacrymal pour s'échapper au dehors, parcourt des trajets fistuleux sous la peau; — souvent il n'y a qu'une, d'autrefois plusieurs ouvertures ; leurs bords sont plus ou moins calleux, souvent froncés, souvent entourés d'excroissances fongueuses, etc. — En général la fistule lacrymale est compliquée de rétrécissement ou d'oblitération du canal nasal, — elle peut aussi l'être de carie.
D'après ces différentes circonstances, on a admis plusieurs divisions et dénominations de fistules du sac lacrymal: — vraies on fausses, selon qu'elles se sont développées de dedans en debors en partant du sac lacrymal, — ou bien de dehors en dedans par suite d?œgilops : — incomplètes ce sont celles dans lesquelles le sac lacrymal est perforé, mais où la peau extérieure est restée intacte; — complètes, lorsque cette dernière est aussi perforée; — elles sont simples, lorsque, l'ouverture cutanée correspond exactement à celle du sac; — composées, lorsqu'il y a plusieurs ouvertures à la peau; — compliquées. lorsqu'elles sont accompagnées de carie ou de rétrécissement du canal nasal.
Nous avons déjà démontre combien il est peu juste de regarder les différentes maladies du sac lacrymal comme des degrés divers de la fistule lacrymale.
Il résulte de ces considérations sur les différentes affections du sac lacrymal, que leurs causes premières sont l'inflammation et le flux muqueux de la membrane qui tapisse intérieurement les voies lacrymales; la sécrétion du mucus est alors altérée, et la texture de la membrane dégénérée.
— Cette inflammation, comme nous l'avons indiqué, en parlant de celle du sac lacrymal , est souvent suite de refroidissement, mais plus souvent encore liée à un état cachectique général, précédée de quelques maladies cutanées, de la rougeole, de la scarlatine, de la variole, des scrofules, de la syphilis, de l'impétigo, etc. Elle se développe dans la muqueuse du sac lacrymal et du canal nasal, — ou elle débute par la conjonctive palpébrale, — ou commence par la muqueuse du nez. — Les modifications que subit la muqueuse du canal nasal, rétrécissent la lumière ou l'oblitèrent complètement, par simple boursouff'Ieinent muqueux, — par épaisissement dur et granuleux, — ou par véritables adhérences.
— Ces altérations se bornent à un petit espace ou s'étendent à tout le canal nasal. L'adhérence est limitée principalement à la valvule de l'ouverture inférieure du canal , ou elle se prolonge vers le haut et occupe tout le canal. — Le sac lacrymal lui-même est quelquefois tellement rempli de fongosités qu'on n'y aperçoit presque plus de cavité. — Il est important de connaître ces différents états maladifs du sac lacrymal , car d'eux dépend principalement le mode de traitement.
Les rétrécissements et les oblitérations du canal nasal peuvent encore dépendre d'autres causes que de l'inflammation de la muqueuse. — Ils peuvent être formés par des altérations des os, des exostoses, des caries, surtout suite de syphilis; par des polypes dans le nez et dans l'autre d'Highmorc, etc. — Le larmoiement précède dans ces cas, pendant plus ou moins long-temps, la formation de la tumeur du sac lacrymal. - L affection blennorrhagique peut se déclarer tôt ou tard . et amener à sa suite toutes les altérations indiquées.
L'indication principale dans le traitement des différentes maladies du sac lacrymal, consiste à éloigner l'inflammation et la sécrétion anormale du mucus; à empêcher la distension du sac lacrymal et faciliter l'écoulement des larmes par le nez. — Cette indication répond aux différentes affections du canal nasal.
Le traitement de la tumeur lacrymale blennorrhagique est absolument le même que celui de l'inflammation du sac lacrymal. — Si l'affection locale est liée à une maladie générale, il faut employer les remèdes que réclame cette dernière, on favorisera l'action des organes de la sécrétion et de la nutrition et on soutiendra l'action des médicaments par un régime convenable, par un air pur et sec, par des aliments de bonne qualité, et par des révulsifs sur la peau, etc. — Le traitement local sera réglé d'après la nature du mucus qui s'écoulera du sac lacrymal; est-il épais et puriforme, on fait bien d'instiller plusieurs fois par jour dans l'angle interne de l'œil une solution de sublimé uni au laudanum, — ou bien on fera usage d'une légère pommade de précipité rouge ; — et en même temps on appliquera des compresses chaudes et sèches ou des sachets aromatiques sur la tumeur. — Le mucus est-il séreux, ténu, on aura plutôt recours aux astringents ; la pierre divine avec de l'eau de rose et le laudanum, le sulfate de zinc avec de l'eau de plantin et du laudanum , le précipité rouge avec la tuthie, le précipité blanc avec le bol d'arménie — surtout l'iode chez les individus scrofuleux. — La tumeur blennorrhagique est-elle accompagnée d'un certain degré d'inflammation, on combattera celle-ci par l'application réitérée de quelques sangsues , de frictions d'onguent cris, de dérivatifs et de fumigations chaudes dans !c nez; il importe surtout de vider fréquemment le sac lacrymal du mucus qui s'y amasse, à l'aide de la compression, en la faisant passer par le nez pour empêcher le trop plein et la distension du canal nasal, ce qui doit précéder l'emploi de tout autre moyen. — Le traitement de cette maladie
exige toujours beaucoup de patience et de soins — et cependant, dans beaucoup de cas, on ne fait qu'empêcher l'affection de s'étendre plus loin.
Les injections par les points lacrymaux autrefois employées et même encore recommandées par Scxiuu et Demours doivent être proscrites à cause de leur action nuisible sur ces tissus délicats — et par ce qu'on peut obtenir le nicnie résultat en instillant les remèdes dans l'angle interne de l'œil, en recommandant au malade de se tenir pendant 6—10 minutes dans une position horizontale.
Lorsque le flux muqueux du sac lacrymal étant devenu chronique, la muqueuse s'est boursoufflée au point que le fluide ne passe que difficilement, ou ne se laisse qu'à peine expulser par le canal nasal, et lorsque la tumeur ne diminue pas complètement après l'avoir exprimé par les points lacrymaux et qu'on perçoit même à travers les téguments la tumeur boursoufflée, on ne parviendra que rarement et avec beaucoup de soin et de patience, à l'établir par le traitement indiqué, la liberté du passage du canal et l'affermissement de la muqueuse; c'est ici le cas de recourir à l'opération tendant à aggrandir le calibre du canal nasal, que nous indiquerons plus tard.
La tumeur lacrymale blennorrhagique est - elle d'une grande étendue et accompagnée de relâchement de la paroi antérieure du sac lacrymale, celle-ci disparaîtra eu même temps que le flux muqueux, lorsque cet écoulement sera convenablement traité et qu'on aura empêché le trop plein du sac. — Reste-elle avec la forme désignée sous le nom de hernie du sac lacrymal, on continuera également à éviter le trop plein du sac lacrymal, et on aura recours k des moyens susceptibles de rendre aux tissus leur ton convenable. — < est dans ces cas, que la compression permanente peut être utile (le compresseur de Shakp, modifié par Scumidt est alors le mieux indiqué). En même temps, on fait des frictions spiritucuses sur les paupières inférieures et sur la >cgion du sac lacrymal , et on lave les parties avec une
décoction astringente; — quelques praticiens recommandent même de faire dans l'angle interne de l'œil des instillations d'une solution concentrée de borax, de pierre divine, de sulfate de cuivre et de fer etc., qui, absorbées par les points lacrymaux, passeraient dans le sac lacrymal; mais ces moyens conviennent moins, et produisent facilement une trop forte irritation de la muqueuse du canal nasal.
II n'y a pas (le doute qu'on a beaucoup abusé anciennement du compresseur du sac lacrymal , en l'employant dans des cas de flux muqueux, et d'autres affections du sac lacrymal ; mais il est certain aussi que ce moyen a été réjeté à tort d'une manière générale; il est quelquefois utile et même indispensable dans les cas indiqués ci-dessus; mais il devient superflu lorsqu'on parvient au moyen d'un traitement convenable à guérir la tumeur lacrymale blcunorrbagiquc ; Beer rejette à tort l'emploi du compresseur de Schakp et lui préfère des compresses graduées surmontées d'une pelotte semilunairc et fixée à l'aide d'une bande étroite. Mais ce bandage est beaucoup plus fatiguant pour le malade, et beaucoup moins sur dans ses effets que l'application du compresseur.
Dans llu/dropisie du sac lacrymal il ne reste d'autres ressources que d'ouvrir convenablement la tumeur et de rétablir le cours des larmes par le canal nasal, comme nous l'indiquerons plus tard.
Si dans le cours de différentes affections du sac lacrymal, il s'est formé des ulcérations et des ouvertures fistuleuses , le traitement varie d'après la nature de l'ulcère, d'après l'état du sac lacrymal et du canal nasal , et d'après la complication de carie de l'os unguis qui peut l'accompagner.
L'ulcère s'est -il formé, pendant qu'il existait un flux muqueux, ou à la suite d'une ouverture d'un abcès du sac lacrymal, le passage du canal nasal reste ordinairement libre, la muqueuse n'est que légèrement boursoufflée et veloutée, et en traitant convenablement l'ulcère on parvient à le guérir et à rétablir eu même temps le libre écoulement des larmes par le canal nasal. — Si le contenu du sac lacrymal
ne peut pas s écouler convenablement, pour cause d'étroitesse tic l'ouverture extérieure, ou parceque celle-ci ne correspond pas exactement à l'ouverture du sac lacrymal, il faut l'agrandir convenablement en conduisant l'instrument sur une sonde cannelée, line et en argent ; ou bien, après avoir engagé cette dernière sous la peau, on fendra toute la portion de peau qui recouvrira le sac lacrymal, on néttoyera la plaie et on ira à la recherche de l'ouverture du sac lacrymal qui se trouve ordinairement au fond de la plaie, et enfin on ouvrira la paroi antérieure du sac lacrymal avec le bistouri conduit sur la sonde cannelée. — Si on ne parvenait pas à trouver l'ouverture du sac lacrymal, parceque celui - ci serait vidé et affaissé , on placerait dans la plaie cutanée un petit plumaceau qu'on couvrirait avec une bandelette agglutinative. Le lendemain, le sac lacrymal sera rempli de nouveau, et il sera facile de trouver l'ouverture cherchée et de l'agrandir de la manière indiquée. Dans le cas d'inflammation, il suffit pour la combattre de fomentations chaudes ou de cataplasmes , et de nettoyer souvent avec de l'eau tiède le sac lacrymal du pus et du mucus qu'il contient; il ne reste plus ordinairement qu'un flux muqueux du sac lacrymal, qui peut aisément être combattu de la manière indiquée. — Si l'ulcère se rétrécit jusqu'à une petite ouverture étroite, donnant issue aux larmes, il suffit de la cautériser avec un crayon de pierre infernale pointu, de la couvrir d'un emplâtre simple , bientôt l'eschare tombera et la guérison ne tardera pas à suivre.
L'ulcère est-il indolent et la muqueuse du sac lacrymal est -elle fortement boursoufflée, on emploiera, après avoir agrandi préalablement l'ouverture, des injections douces d'une solution de sublimé, ou de pierre divine avec du laudanum, ou de l'eau avec du laudanum, ou on engagera dans la cavité du sac lacrymal une mèche enduite d'une légère pommade de précipité rouge. La diminution de la sécrétion muqueuse coïncide avec celle du boursoufflement de la membrane, les injections s'écoulent à flots dans le nez, et l'ouverture se ferme comme nous l'avons dit plus haut.
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On agira de même lorsque l'ulcère est ancien, et entouré de callosités, celles-ci seront d'abord combattues par des cataplasmes émollients, l'ouverture étant préalablement agrandie. — Si pendant le traitement, on reconnaît un rétrécissement considérable ou une occlusion du canal nasal, on y remédiera par des moyens qui seront indiqués plus bas.
En cas de carie de l'os unguis, il faut convenablement agrandir l'ouverture qui existe. — Si le sac lacrymal ne s'est pas ouvert en dehors , la carie étant évidente par la circonstance que la pression ne fait refluer que peu ou point de fluide par les points lacrymaux , mais beaucoup de pus fétide par le nez; on incisera la tumeur du sac lacrymal dans toute sa longueur; le traitement sera conduit d'après les règ-les générales, eu égard surtout aux causes internes, en rapport avec la maladie locale. — Les conduits lacrymaux dans ce cas étant détruits, il est impossible de rétablir le passage par le canal nasal et dans les circonstances les plus heureuses, il reste toujours une cicatrice considérable qui interesse sensiblement la paupière inférieure.
Le sac lacrymal est-il couverti en une tumeur dure par la dégénérescence polypeuse et granuleuse de la muqueuse, on peut tenter la résolution de la muqueuse dégénérée, par des applications réitérées de sangsues , par des frictions d'onguent mercuriel et d'iode, par des emplâtres de mercure rt de ciguë, et par un traitement général convenable; — ordinairement le résultat est nul, et la tumeur, abandonnée à ellemême, conserve les mêmes dimensions, et n'occasionne d'autre incommodité qu'un larmoiement incurable. — Dans le cas où il n'y a qu'une excroissance polypeuse unique dans le sac lacrymal, il se peut qu'elle se montre au dehors à travers une ouverture convenablement pratiquée, qu'on parvienne à l'attirer avec la pince et la couper avec des ciseaux à sou pédicule, comme Walther. en rapporte une observation*). La sténochorie du canal nasal qui l'accompagne, réclame alors le traitement que nous indiquerons tout-à-l'hcure.
*) NbiSS; lue cit. p. 58.
Le rétablissement de la lumière du canal nasal, généralement nommé opération de la fistule lacrymale, est toujours indiqué, comme nous venons de le voir, dans toutes les affections du sac lacrymal qui n'ont pas pu être combattues efficacement par les moyens pharmaceutiques, comme des boursouflements, des épaississements, des fongosités, des granulations ou des adhérences de la membrane qui tapisse le canal nasal istenochoria canalis nasalisé, tandisque les points et les conduits lacrymaux restent encore perméables ; ce qui ne peut avoir lieu qu'à la suite d'segylops, d'abcès et de flux muqueux du canal nasal, dans l'hydropisie du sac lacrymal et dans la fistule lacrymale.
Les méthodes qui ont été proposées pour rétablir la lumière du canal nasal sont très-nombreuses; elles ont tout cela de commun : 1) qu'on ouvre le sac lacrymal ou qu'on agrandit convenablement la fistule lorsqu'elle existe; 2) qu'on traverse le canal nasal avec des sondes; 3) qu'on le maintient ouvert à l'aide de cordes à boyaux, d'anses de fil, de bougies ou de connûtes de plomb ; 4) et qu'on cherche à obtenir la cicatrisation de l'ouverture externe.
L'introduction des agents mécaniques par les orifices naturels (point» lacrymaux et nez) dans le canal nasal sont à rejeter et ne méritent qu'une mention historique. Àsbl introduisait une sonde fine boutonnée en argent, par le point lacrymal supérieur et le sac lacrymal, jusque dans le meat nasal, et faisait des injections par le point lacrymal inférieur avec la seringue qui porte son nom. - Buzard (a new method of treatino- the fistula lacrymahs. London 1781) fit des injections de mercure codant par le point lacrymal inférieur. - Pincer (methodus curandi fistulam lacrymalem. Viennae 1762) passa une cannule en or renfermant une corde à boyau et une mèche par le point lacrymal supérieur jusque dans il
T natG' 1 attlfa 3yCC U"e Pince au deh°r* *« et laissa le fi en place. - M™ (Mém. de l'académie de chirurgie. Vol II » o servit d'un ,tylet aiguiNé en argent, lui fit trLr^i^^ Z supérieur, tout le canal nasal jusque dans le méat inférieur 7^ alors avec une sonde plate et le relira hors du nez, et au moy n ', , 'fi
fit remonter une mèche aussi garnie d'un fil inférieurcment et renoua journellement la mèche. - La Fonssr (Mémoires de l'académie de" 1
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d'une cannule recourbée en S et introduite par le ner.. — Càeawm (idem p. 197) passa une sonde fine par le point lacrymal supérieur dans le nez, la reçut dans une lame particulière, pour introduire un fil à l'aide duquel il fit remonter dans le canal nasal une canule flexible et pratiqua dts injections de bas en haut.
Nous regardons comme méthodes les plus convenables, celles de Beer et de Desault , modifiées par Giraud et par de Walther.
D'après ces méthodes, on doit ouvrir le sac lacrymal suivant les mêmes régies et inciser la paroi antérieure du sac lacrymal dans une étendue de 3 — 4 lignes et parallelèment au bord inférieur de l'orbite, sans blesser ni la commissure interne de paupières, ni les points lacrymaux. Le canal nasal est-il distendu par des fluides accumulés, on fait asseoir le malade sur une chaise en face de la lumière, un aide placé derrière lui, appliquera une main sur le front du malade et l'autre sous le mentou, et fixera ainsi la tête en l'appliquant contre sa propre poitrine; l'opérateur s'assure encore une fois au moyen d'un léger toucher de la position du sac lacrymal, il tend avec une main la peau qui le recouvre , en attirant la peau de la joue en bas ; avec l'autre main il saisit un bistouri étroit et pointu qu'il tient comme une plume à écrire dans une direction verticale; il fait correspondre la lame de l'instrument au bord supérieur de l'orbite et son dos au nez. L'opérateur enfonce ensuite l'instrument dont il dirige la pointe un peu en dedans sous le tendon du muscle orbiculaire et à une distance convenable de la commissure des paupières, pénètre dans le sac lacrymal et reconnaît qu'il y est parvenu par la sensation d'une résistance vaincue , et par la sortie du fluide qui s'échappe au devant du bistouri. — En abaissant le manche et en retirant le bistouri, on agrandit l'ouverture d'environ 3 à 4 lignes en bas et parallèlement au bord de l'orbite; s'il éxiste une ouverture fistuleuse , elle sera élargie de la manière indiquée plus haut.
En ouvrant le sac lacrymal, il faut se garder de blesser la paroi postérieure, ce qu'on évite facilement^ lorsqu'on tient l'instrument dan» une direction convenable et qu'on ne l'enfonce pas trop profondément, c'est pourquoi il faut rejeter le conseil de Jiincen de pénétrer avec la pointe du scalpel jusque dans le canal nasal. — La précaution de faire couvrir par les doigts de l'aide chargé de contenir la tête du malade les conduits lacrymaux et le ligament palpébral interne, afin de les garantir de la blessure, est plutôt embarassante qu'utile et est toujours superflue. H faut rejeter les procédés qui tendent à ouvrir le sac lacrymal à l'aide de la cautérisation, comme pr. ex. l'application réitérée de la pierre infernale. Les procédés pour ouvrir le sac lacrymal ont été modifiés considérablement, depuis Wooi-house (Mémoires de l'académie de chirurgie. Vol. II. p. 175) qui attaqua le sac moyennant une incision semilunaire dans le but de perforer l'os unguis. — L. Petit (Mém. de l'académie de sciences. 1734. p. 145) fit une première incision semilunaire à la peau tendue avec un bistouri droit et pointu, ensuite une seconde incision au sac avec un bistouri cannelé. — D'après Stahl (de fistula lacrymali. Hal. 1702) on introduirait d'abord une soude cannelée dans le point lacrymal, puis on couperait sur cette sonde dans une direction transversale de l'œil vers le nez. — Monro (Edinburgh Essays. Vol. 111. 1734) pour ne pas blesser la paroi postérieure du sac lacrymal veut qu'on soulève la peau avec une sonde cannelée introduite par le point lacrymal inférieur et qu'on coupe clans une direction oblique avec un bistouri courbe le tendon du muscle orbiculaire et qu'on agrandisse la plaie avec des ciseaux. — Le Cat (Mercur de France. Dec. 1734) posa la pointe du bistouri horizontalement sous le ligament palpébral, et en soulevant le manche il enfonça la pointe obliquement en bas et agrandit la plaie de 3 à 4 lignes en retirant l'instrument. - A. Petit (Quaestio an impeditis laerymarum vus etc. Paris 1766) et Pouteau (Mélanges de chirurgie. Lyon 1760. p. 100) recommandent de faire l'incision entre la caroncule lacrymale et la paroi interne de la paupière inférieure. - Jouira (Journal de médecine. Dec. 1791) enfonça un trocart creux garni d'une cannule recourbée. - Richter (Anfangsgriinde. T. II. §. 312) propose de comprimer les points lacrymaux avec le bout du doigt afin de maintenir le sac tendu par le fluide amassé, de le percer au point le plus saillant avec une lancette ou un couteau à cataracte et d'agrandir la plaie en soulevant a lame ou blen avec des ciseaux; le sac est-il vide, il faut l'ouvrir avec la pointe de l'instrument tranchant et agrandir la plaie sur une sonde cannelée ou arec des ciseaux. L'incision sera faite à la partie supérieure
^tendon de >inv P°SSib,e ^ k C01Dmissu- «™ P»»PicVes et à travers le tendon de l'orb.culanc - Selon Scmidt (loc. cit. p. 336) l'opérateur xerCC enfoncera fe ^ de ^ P J
sera moins exercé devra inciser couche par couche la tumeur avec bistouri convexe en dirigeant les incisions en forme de demie-lune haut en bas en commençant au dessous du tendon orbiculaire. La p „ par des auteurs modernes recommandent de faire la ponction du sac d'un *eu> ; trmt et d'agrandir l'ouverture par une incision dirigée en de , " « bas. - LlS™ (H,wk,o3 8Hr ,a nouvelle méthode de g , k
fistules lacrymales) ne considère pas dans tons les cas le teriddn du muscle oibiculaire comme un guide sûr pour ouvrir le sac lacrymal, ainsi que l'indiquent presque tous les auteurs. — Chez les individus dont la base du nez est très-large, l'angle interne de l'œil recouvre l'apophyse montante de l'os maxillaire et le tendon s'étend par dessus cet os. Dans ce cas, on chercherait en vain le canal nasal immédiatement sous le tendon, car il se trouve plus en dehors. Lorsque la racine du nez est étroite, le tendon est toujours en dehors de la saillie de l'apophyse montante de l'os maxillaire et le canal nasal se trouve plus vers le nez au delà de l'extrémité du tendon. On doit donc, poser le bout de l'index gauche sur l'angle interne de l'orbite et le pouce sur l'angle externe, afin de tendre les paupières et de faire saillir le tendon du muscle oibiculaire; puis on promènera l'extrémité de l'index droit de dehors en dedans sur le bord inférieur de l'orbite, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par la saillie que forme l'os maxillaire à l'angle interne de l'œil, et on jugera du rapport qui existe entre la position de la commissure et celle de l'index, et on déterminera ainsi le point où la ponction devra être faite. La commissure se trouve -t- elle en dehors du bord cubital du doigt , le sac lacrymal est derrière le tendon et la ponction sera faite derrière celui-ci, — le bord du doigt couvre-t-il la commissure interne, on incisera au dessous de lui: la commissure est-elle en dedans du bord radial du doigt , on fera la ponction sous le bord libre de la paupière inférieure, tout près de la commissure interne. — D'après Langenbeck (N. Bibliothck fur Chirurgie und Ophthalmologie Bd. III. S. 225) ou s'assurera avec l'extrémité de l'index de la position du bord arrondi de l'apophyse nasale de l'os maxillaire supérieure à l'endroit où il s'articule avec le bord de l'os unguis c. à. d. tout près du nez, et on enfoncera dans une direction presque verticale un bistouri étroit et aigu dont le dos sera arrondi vers la pointe et le tranchant droit. L'instrument sera guidé par l'extrémité de l'index qui ne devra pas abandonner le bord de l'apophyse nasale, et il tombera dans le sac lacrymal derrière et au dessous du bord de l'apophyse. — Il est évident que ces préceptes si précis ne sont appliquâmes qu'au sac à l'état normal et vide, mais lorsqu'il est distendu, ils sont généralement superflus, et ne peuvent être réglés à l'avance.
Le sac lacrymal une fois ouvert donnera issue au flux muqueux lorsqu'il est fluide comme du blanc d'oeuf, et le sac s'affaissera; le mucus est-il plus épais, comme de la colle forte, ce u'est que la partie ténue qui s'écoulera; tandisque la plus épaisse restera; Beer conseille alors de l'extraire avec une pince fine et de vider complètement Le sac. — Ce qui n'est pas toujours faisable; et cbez les personnes sensibles, il faut se contenter d'une première évacuation et ne vider complètement le sac que quelques jours plus tard. On placera dans
la cavité du sac de la charpie fine humectée d'eau tiède fet on le couvrira d'un morceau de taffetas gommé taillé en forme de demi -Inné. — Pour l'évacuation complète du sac on se servira d'injections d'eau tiède faites avec la seringue d Anel et on cherchera à détacher des parois du sac les mucosités épaisses avec une sonde fine en baleine.
On fera subir (selon Beer) au malade un traitement en rapport avec l'état de la muqueuse ; ordinairement elle est boursoufflée et peu sensible, et alors des injections d'une solution légère de pierre divine avec un peu de laudanum sont trèsconvenables; on veut aussi tremper dans du laudanum le bourdonnet qui devra être introduit dans l'ouverture du sac lacrymal. La muqueuse est -elle très -sensible, on se servira d'abord d'injections d'eau tiède et de laudanum. — On lèvera journellement le bandage, en ayant soin de le détremper avec de l'eau tiède ; le bourdonnet introduit dans le sac lacrymal sera chaque fois couvert d'un morceau de taffetas gommé coupé en demi -lune; le traitement sera continué jusqu'à ce que le mucus sécrété par le sac lacrymal ait pris la consistance du blanc d œuf et soit devenu transparent.
Le résultat est -il obtenu, on s'assurera si les points et les conduits laci'ymaux sont perméables; à cet effet, on instillera au malade couché en supination quelques gouttes d'un liquide coloré dans l'angle interne de l'œil ; l'issue de ce liquide à travers l'ouverture du sac lacrymal prouve la liberté des conduits lacrymaux. — Dans le cas contraire, on peut présumer l'atonie et le relâchement des points lacrymaux et un dérangement dans leur faculté absorbante, ou bien les conduits lacrymaux sont obstrués par du mucus amassé ou par un boursoufflement de la muqueuse, ou même ils sont complètement oblitérés. — On s'assurera de ce dernier état en sondant avec précaution les points lacrymaux à l'aide du stylet (I'Anel. On introduira le stylet très-légèrement, on le dirigera verticalement dans le point lacrymal, puis on Cheuoi, Ophtlialmologle. Vol. 11. 5
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l'inclinera horizontalement et on le fera avancer sans effort à travers le conduit lacrymal jusque dans le sac lacrymal en lui communiquant quelques légers mouvements de rotation entre les doigts. — On sondera d'abord le point lacrymal inférieur, puis le supérieur.
Les conduits lacrymaux sont-ils perméables, on examinera l'état du canal nasal, en introduisant horizontalement une sonde en baleine dans le sac lacrymal, et ensuite en la soulevant on cherchera à la faire descendre dans l'entonnoir que présente l'ouverture du canal nasal. Il est ordinairement facile de passer la sonde, lorsque la muqueuse est boursouflée et souple, il ne faut faire avancer celle-ci qu'autant qu'on ne rencontre pas d'obstacle ; on la laisse à demeure et on la fixe en place au moyen d'un bandeau passé sur le front; un bourdonnet sera placé dans le sac lacrymal et retenu par une bandelette en taffetas gommé. — Le lendemain, lors du lever de l'appareil, on fait d'abord des injections à côté de la sonde et on tâche de pousser celle-ci plus en avant dans le canal nasal. — On se conduira de même journellement à chaque pansement jusqu'à ce que la sonde puisse entrer et être retirée facilement. — La muqueuse gonflée du canal nasal est-elle dure, granuleuse, on ne parviendra pas avec la sonde à baleine dans le canal nasal ; il faudra alors essayer la sonde de Mejean et ne pas se laisser rebuter par un premier insuccès; eston parvenu à faire pénétrer la sonde de Mejean dans le canal nasal, elle sera remplacée par une sonde en baleine et maintenue en place, jusqu'à ce qu'elle entre et sorte facilement.
Le canal nasal une fois ouvert, on le dilatera avec des cordes à boyau, on fera passer d'abord une chanterelle de violon, après en avoir arrondi le bout en le mâchant entre les dents, et on la poussera si loin que le malade la sente dans le gosier; le bout de la corde roulé sera fixé sur le front, et on placera dans le sac lacrymal un bourdonnet retenu par un
emplâtre de taffetas gommé. SI la corde à boyau est amollie, on engage le malade à se moucher; parla, le bout de corde qui pend dans la gorge est poussé en avant dans le nez d'où il est facile de le retirer avec la tête d'une épingle ou une sonde; au moyen d'une bandelette agglutinative, ce bout de cnrde sera fixé à côté du nez. — On fera descendre journellement dans le canal nasal une nouvelle portion de la corde à boyau; ce qui dépasse en haut sera nettoyé du mucus épaissi et adhérent, et on seringuera le sac lacrymal. La portion de la corde à boyau qui doit être descendue dans le canal pourra être enduite de substances propres à modifier l'état maladif de la muqueuse p. ex. de laudanum, d'onguent de précipité; on fera chaque fois des injections avec de l'eau opiacée, avec une solution de pierre divine, avec du laudanum, plus tard avec de l'acétate de plomb ou du sublimé uni au laudanum. Les derniers médicaments conviennent d'avantage lorsque la muqueuse est granuleuse; les premiers, lorsque la muqueuse est élastique et boursoufflée.
La chanterelle a-t-elle été ainsi épuisée, on explore le canal nasal au moyen d'une injection pratiquée avec une seringue d'ANKL dont le bout devra être engagé dans l'orifice du canal nasal et le piston poussé avec force. — Le fluide injecté passe alors rapidement à flots dans le nez et dans le gosier, ou bien il n'y pénètre que quelques gouttes. Dans ce dernier cas, on doit recourir à une autre corde à boyau {La du violon), et on s'en servira comme de la première.
Après avoir ainsi employé la seconde corde, on l'abandonnera momentanément pour essayer si le canal nasal conservera la lumière convenable, on se contentera de placer une mèche dans le sac lacrymal, et on fera quelques jours après, des injections dans le canal nasal; celles-ci s'écoulentelles à flots dans le nez, on peut être sûr que le canal nasal conserve son calibre normal. Les injections ne passentelles pas à grands jets dans le nez, le canal nasal est-il de nouveau rétréci, on fera usage de la corde Hé du violon, on
n'ira jamais au delà du volume du celle dernière corde. La dilatation du canal nasal ne promet -elle pas encore d'être durable par un premier emploi de la corde Ré, on en fera usage encore nue seconde fois, ce qui est souvent nécessaire lorsque la muqueuse du canal nasal est granuleuse.
J. L. Petit (loc. cit.) conduisit clans la cannelure du bistouri avec lequel il avait ouvert le sac lacrymal, une sonde cannelée jusque dans le canal nasal et dans le nez, et sur celle-ci une bougie conique. — Puchter (loc. cit. §. 521) ouvrit le canal nasal avec une aiguille à tricoter, y passa une corde a boyau, en choisissant tous les six ou huit jours une plu» épaisse, et en retira le bout inférieur par le nez en faisant moucher le malade : plus tard, il s'est servi d'un fil de plomb. Reisjnger (Baier'sche Annalen. Bd. I. H. 1. Taf. IV. Fig. 12, 15) a combiné pour ainsi dire le procédé de Beer avec celui de Richter , en ce qu'il a dilaté d'abord, lorsque cela a été nécessaire, le caual nasal pendant 1 — 3 jours avec une sonde en baleine ou en argent, et que plus tard, pour obtenir une dilatation plus forte et plus graduée, il s'est servi de cordes à boyau, et enfin pour empêcher d'une manière durable la disposition des parois à se boursouffler et à se rétrécir, il a eu recours à l'usage permanent de gouttières en plomb qui n'en rayaient pas complètement l'écoulement des larmes et du mucus.
Si on a pu acquérir la certitude que le canal nasal conservera son calibre normal, on doit examiner de nouveau l'état des points et des conduits lacrymaux : et s'ils sont obstrués par du mucus, on les débouchera avec la sonde d'ANEL : on avivera avec le bistouri les bords de la plaie du sac lacrymal qui ordinairement sont devenus calleux, et on les couvrira d'un emplâtre agglutinatif. S'il» reste une petite ouverture qui ne peut pas se fermer, on la touchera avec un crayon pointu de pierre infernale, ou même avec le beurre d'antimoine.
L'occlusion de l'ouverture fistuleuse sera facilement obtenue, par l'un ou l'autre traitement indiqué ci-dessus, lors-même que les bords sont devenus calleux, pourvu qu'il n'y ait pas de perte de substance. Dieffenbach (in v. Ammon's Zeitschrift fur die Ophthalmologie. Bd. L H. 3. S. 408) rapporte un cas où six ans après l'opération l'ouverture fistuleuse existait encore, et le canal nasal s'était fermé de nouveau. Après avoir dilaté le canal nasal à l'aide de fil de plomb, il ferma la fistule de la manière suivante. Il détacha au moyen d'un bistouri fin dans l'angle interne de l'œil vers la périphérie de la fistule une portion de tégument en forme de demi -lune, de quelques lignes de largeur et forma ainsi un lambeau de 3 lignes de large sur 4 lignes de long, qui tenait au nez
par ses ileux extrémités supérieure et inférieure, et dont la'vio était conservée surtout par le point inférieur qui était plus large. Ce lambeau n été attiré par dessus l'ouverture listuleuse, et son bord postérieur mis eu contact avec le côté opposé de l'ouverture et lixé au moyen do 4 aiguilles à insectes à la partie supérieure et latérale du nez: il y eut une large plaie formée par l'entraînement du lambeau de peau déplacée, niais l'opérateur n'a pas cherché à réunir cette plaie, pour éviter tout tiraillement, et il se contenta de faire des fomentations froides. Une vive inflammation se déclara. Le 3«me jour on retira deux aiguilles, la plaie du nez suppura, et le 4i-,!iL' jour on enleva les autres aiguilles. — Par l'emploi externe de fomentations faites avec une infusion de sureau t t d'acétate de plomb, par l'usage de laxatifs rafraîchissants et d'une diète convenable, on tacha de combattre l'inflammation ; néanmoins la guérison n'eut lieu que dans la 3ènie semaine; pendant cet espace de temps, la plaie du nez se ferma aussi ; il ne doit pas y avoir eu de récidive.
L'introduction d'un sèton pour élargir le canal nasal, se fait le plus convenablement par le procédé de Petit et de Desavjlt, indiqué par Giraud et de Walther. Le sac lacrymal est -il ouvert comme nous l'avons indiqué, on engage aussitôt à travers la plaie du sac lacrymal jusque dans le canal nasal une sonde mince en argent ou en acier, légèrement recourbée, en la roulant doucement entre les doigts, on la fait avancer graduellement dans le canal nasal, on surmonte par une légère pression les obstacles qui peuvent se présenter, et l'instrument arrive dans le nez. — Par dessus cette sonde on glisse une canule en argent jusque dans le nez et on retire la sonde. — À travers la canule retenue dans le canal nasal, on passe un ressort de montre terminé à une de ses extrémités par un bouton conique et garni à l'autre d'un œillet. Aussitôt que le bouton du ressort de montre arrive dans le nez, l'instrument se recourbe en avant, et le bouton se présente de lui - même au dehors, ou bien il sera attiré et amènera le ressort ainsi que le fil passé par son œillet, et puis la canule sera retirée par le haut. — L'anse de fil reste en place jusqu'à ce que la réaction locale suite de l'opération soit passée, ce qui a lieu au bout de quelques jours, si le malade suit un régime convenable, et lorsqu'on applique des cataplasmes émollients sur le canal nasal. Après cela: on fait passer à l'aide de l'anse de fil à
travers le nez dans le canal nasal plusieurs fils, sans provoquer une nouvelle irritation ; si celle-ci devait survenir , il faudrait diminuer le nombre des fils. Le séton ne sera remonté à l'aide de l'anse de fil que jusqu'à l'orifice supérieur du canal nasal, et non dans le sac lacrymal lui-même. La mèche sera enduite au commencement d'huile d'amande douce ou d'une décoction émolliente, — rarement, et seulement lorsque la suppuration manque complètement , on se servira d'un léger onguent digestif, mêlé d'huile, et à la fin du traitement, de pommade saturnine. — On continuera aussi avec le séton jusqu'à ce que la suppuration et même le flux muqueux cessent complètement, et lorsque la compression ne fait écouler par l'ouverture du sac lacrymal que des larmes unies à peu de mucus non purulent, ce qui exige un traitement de :î à 6 mois. L'ouverture externe du sac lacrymal qui se rétrécit déjà pendant le traitement au point d'être limitée au diamètre du fil, guérit spontanément lorsque le séton a été supprimé, et lorsqu'on s'est contenté de couvrir l'ouverture d'un emplâtre de taffetas gommé, ou bien après l'avoir cautérisé quelquefois avec la pierre infernale.
Ce procédé par lequel on fait passer le séton dans le canal nasal, est évidemment plus facile à exécuter que ceux que nous allons indiquer. Pourtant on ne peut nier qu'il est souvent difficile et douloureux pour le malade d'attirer le ressort de montre hors du nez. — J'ai vu une fois dans un cas semblable où l'opération fut faite par une main habile, qu'il a fallu user de violence pour maintenir le malade, tranquille. — Il est plus simple et sans aucun inconvénient pour le malade de se servir a la place de ressort de montre d'une corde à boyau qu'on glisse à travers la cannule dans le nez et jusque dans le gosier et qu'on fait moucher quelque temps après par le malade: à l'aide de cette corde à boyau on fait passer une anse de fil dans le nez , et je préfère à l'usage du ressort de montre ce procédé que j'emploie toujours. Le conseil de W.u.THliR d'attirer le séton jusque et non dans le sac lacrymal, est une amélioration essentielle, pareeque le sac lacrymal ne se trouve pas impunément irrité et distendu et parcequ'alors il peut se rétrécir insensiblement aussi bien que l'ouverture externe. Après avoir placé le séton, je ne fixe pas l'extrémité du fil qui pend hors du nez avec une bandelette agglutinative sur la joue et l'anse de fil supérieur au front, comme on le conseille ordinairement, mais je coupe le fil inférieur tout près du irez, je le repousse dans cet organe, d'où il est facile de le faire expulser en faisant moucher le malade ou de l'attirer avec la pince : l'anse de fil supérieur roulée en anneau, et placée tout près de l'ouverture fistuleuse, esl recouverte de taffetas gommé couleur de chair, en sorte qu'on ne s'apercoil presque de rien.
Ou fi Indiqué plusieurs méthodes pour introduire le séton dans le caoai nasal. Monro (loc. cit. p. 215) après avoir débouché le canal oblitéré avec un poinçon mince, enfonça une sonde recourbée et munie d'un œillet, jusque dans le nez, et il s'en servit pour introduire un fil ou une mèche. — Le Cat (loc. cit.) passa à travers le canal nasal une sonde cannelée et boutonnée et glissa le long- de sa rainure une bougie en cire, l'attira à l'aide d'un crochet et colla à l'extrémité supérieure une mèche en soie qu'il fit suivre également. — Paj.ucci (loc. cit. p. 86) pénétra avec une sonde cannelée dans le canal nasal, glissa le long de sa rainure, une canule, dans celle-ci une corde à boyau et à sa suite un petit plumasseau. — Jukine (loc. cit. Fig. 2, 3, 4) perfora avec un troicart muni d'un œillet avec lequel il ouvrit le sac lacrymal , le canal nasal 'et conduisit à travers la canule et l'œillet du troicart une soude aiguillée en or munie d'un fil de soie. — Desault (loc. cit.) glissa à travers la canule, placée dans . le canal nasal comme nous l'avons indiqué plus haut, un fil qu'il tassa avec un mandrin dans le nez et qu'il fit expulser en recommandant au malade de se moucher : à ce fil il attacha un séton formé de brins de charpie, et à sa suite un autre fil au quel était encore attaché un petit paquet de charpie. — Schmidt (loc. cit. p. 292) pénétra dans le canal nasal avec un stylet de Mejean, et en cas d'oblitération résistante, une sonde forte munie d'une extrémité presque tranchante, la reçut dans le nez sur les plaquettes de Cabanis et introduisit le fil. Il se servit aussi de cordes à boyau et de bougies de plomb.
Les différents instruments, outre ceux déjà indiqués, pour saisir la sonde dans le nez sont le crochet de Guérin (maladies des yeux. Lyon 1769. p. 118) — celui de Balayer (Peixier loc. cit. Pl. XXII. fig. 21, 22) — l'auge à crochets et lH)livaire lacrymal de Peixier (idem fig-. 7, 8—17, 18 — 20); — l'instrument de Vicq d'Azyr (Mémoires de la société de médecine. 1776), la pince de Lobstein (loc. cit. fig. 1, 2) : l'instrument de Bknezech (bulletin de la société de médecine. Paris 1807) — de Schneix (Hufeland's Journal 1S09. Bd. VIII. S. 98) — de Karger (Zang, Operationen. Bd. II. Fig. 1—3). Hennelb (nouveau journal de médecine. T. IV. 1819. p. 205) propose, pareequ'on ne réussit pas toujours à faire moucher le fil, d'engager dans la canule de Desatjlt une autre plus étroite renfermant un fil, à l'extrémité duquel il se trouve un petit bouton en fer, qu'on va chercher dans le nez au moyen d'un petit barreau aimanté.
Ware !) et Scarpa2) et autres ont cherché à obtenir la dilatation du canal nasal sans faire ressortir les appareils par le nez, et ont introduit des clous. — Scarpa après avoir ouvert le sac lacrymal et rendu sa cavité apparente, engao-a dans le canal nasal une canule en argent et a travers celle-ci une bougie en gomme élastique ou un
cylindre en plomb. — Selon lui, on remplira le sac lacrymal avec de l'onguent enduit de précipité ronge, on le saupoudrera avec du précipité rouge, et de l'alun, et on traitera avec des moyens convenables la muqueuse de la paupière inférieure boursoufflée. — Lorsque les fongosités dans le sac ont disparu et que celui-ci s'est rétréci, Scarpa se sert d'un cylindre en argent avec une tête aplatie qui s'adapte au canal nasal.
1 ) Remarks on the flstula Jacrymalis. London 1792. -) Loc. cit.
Pour prévenir d'une manière mécanique le retour du rétrécissement du canal nasal après l'avoir dilaté, et pour empêcher les rechûtes si fréquentes après d'autres procédés opératoires, on a cherché à procurer une voie facile aux larmes et au mucus à travers le nez à l'aide de canules métalliques placées à demeure dans le canal nasal; — Foubert J) le premier, proposa ces canules, plus tard Wathen 2), Richter 3), Pellier4), Flajani 5) , Anciaux 6) , mais surtout Dupuytren 7); ce dernier opérait exclusivement la fistule lacrymale par cette méthode et n'en bornait pas l'usage, comme Pellier et Richter aux cas où les autres méthodes avaient échoué. D'après Dupuytren , on doit ouvrir le sac lacrymal par une ponction faite avec un bistouri ordinaire, puis on enfonce le long du dos du bistouri jusque dans le canal nasal, une canule en or légèrement conique et un peu récourbée, munie d'un petit bourrelet à son extrémité supérieure et coupée en biseau à son extrémité inférieure; cette canule sera montée sur un mandrin et glissée jusque dans le nez (quelquefois poussée avec une certaine force), le mandrin doit alors être retiré ; et lorsque la canule a été bien placée, ce dont on s'assure en faisant faire au malade de fortes expirations tandis qu'il ferme la bouche et le nez, ce qui fait sortir par le sac lacrymal de l'air mêlé à du sang ; on ferme la plaie avec du taffetas gommé. — Des inflammations fortes après cette opération sont, dit-on, très-rares, et si elles survenaient et ne cédaient pas à un traitement convenable, il serait nécessaire de retirer la canule.
7lt
Dans quelques cas rares, longtemps après la cicatrisation de la plaie, il peut se Caire que les canules descendent dans le nez ou remontent vers la peau, et alors elles doivent être retirées, mais comme ces accidents n'arrivent que longtemps après l'opération, les avantages des canules ne sont pas diminués, parceque par là le canal nasal a acquis pour toujours un diamètre convenable.
*) Mémoires de l'académie de chirurgie. Vol. Il (1769). p. 205.
-) A new and easy method of applying a tube for tlie cure of thc fisfula lacrymalis. Lonclon 1781.
3) Recueil de mémoires et observations sur les maladies de l'œil. Montpellier 1783.
■*) Collezione (Vosservazior.i e riflessioni di Chirurgia. Roma 1803.
Vol. III. p. 398. *) Loc. cit. '
°) Clinique chirurgicale. Liège 1816. p. 96. 7) Harveng, loc. cit.
On doit encore faire mention ici des moyens proposés et essayés pour remédier à l'oblitération du canal nasal à l'aide de caustiques. Desi.aiydes 5 Revue médicale. Mai 1825. p. 197. — Harveng loc. cit. — Mackeivzie, loc. cit.
Déjà le grand nombre de procédés indiqués prouve en général que les succès sont rares. — Le praticien qui sans idées préconçues a souvent essayé ces procédés et a pu comparer ses propres résultats avec ceux d'autres chirurgiens, sera facilement amené, à conclure que l'insuccès dans ces opérations ne dépend pas seulement de la méthode employée, mais surtout du défaut de persévérance dans l'emploi des moyens destinés à dilater le canal nasal et à empêcher le retour du rétrécissement. — C'est avec raison que Walther a dit qu'en moins de trois mois le traitement ne peut pas être terminé, et que souvent même il en faut six. Rosas2) indique avec encore plus de justesse que pour s'assurer contre les récidives, après avoir fait usage pendant 6 — 12 semaines de cordes à boyau, on doit encore continuer pendant 3 a 6 mois et même un an, de faire porter au malade des dons d'argent ou de plomb de SgAjApa, et de nettoyer tous les deux jours le canal nasal avec des injections. Dans les
cas où on ne craindrait pas de rechute, il ne faudrait replacer le clou que tous les deux et tout au plus tous les trois jours, et dans les intervalles maintenir l'ouverture externe béante avec des mèches. S'il n'existe pas alors de larmoiement et que le côté du nez correspondant à la maladie reste humide, et lorsqu'après avoir ôté la mèche, il ne s'écoule pas de larmes par la plaie, et qu'enfin les injections arrivent à flots clans le nez, il faut supprimer le clou et maintenir la plaie du canal nasal encore ouverte pendant quelques semaines. Si pendant ce temps les fonctions des voies lacrymales s'accomplissent d'une manière normale, on peut se décider à fermer la plaie externe. Et c'est parceque ce traitement dure si long-temps qu'il faut, si on veut éviter les récidives, apprécier avec soin chaque méthode en particulier, car toutes celles qui exigent une surveillance continuelle du malade et un pansement journalier de la part du médecin rendent dans quelques cas les soins impossibles et le succès peu probable.
') Neiss, loc. cit. p. 32.
a) Loc. cit.
La méthode de Beer est celle qui exige le plus de soins, mais elle se distingue de toutes les autres par le peu d'éfforts employés pour ramener les parties dans leur état normal ; on fait précéder l'action des moyens mécaniques par l'emploi des médicaments qui diminuent ou font disparaître l'état morbide de la muqueuse. — Mais si on considère combien, abstraction faite de la durée du traitement indiquée par Beer, durée qui n'est pas suffisante, les injections journalières et l'introduction de mèches dans le sac lacrymal entretiennent facilement des irritations fâcheuses, et que d'autre part le cathéterisme du canal nasal exécuté avec prudence immédiatement après l'ouverture du sac lacrymal n'occasionne en général point de réaction ou tout au plus qu'une réaction insignifiante, on donnera la préférence à ce dernier procédé opératoire. Nous regardons l'emploi du séton comme le plus avantageux de tous les procédés. Cet agent plus que tout
autre dilate d'une manière graduée et douce; on l'enduit facilement de médicament, on en peut augmenter le volume à volonté, et si le séton est introduit comme nous l'avons indiqué, il n'agit que sur le canal nasal sans intéresser le sac lacrymal; l'appareil de pansement, si on a suivi exactement nos préceptes, ne défigure pas, ne gêne en rien, et il peut être appliqué par le malade lui-même. En introduisant la mèche avec une corde cà boyau passée à travers la canule, on réussit plus facilement et plus promptement qu'avec le ressort de montre ou tout autre instrument qui demande à être cherché dans le nez avec la sonde. Si après avoir employé le séton pendant 3—6 mois, on ne se croit pas encore assez garanti contre la récidive (ce qui doit être calculé, d'après l'ancienneté de la maladie du sac lacrymal et la dureté plus ou moins forte de l'oblitération du canal nasal), on fera porter le clou d'argent ou de plomb de Scarpa pendant quelque temps avant de laisser cicatriser complètement l'ouverture extérieure.
11 faut rejeter le conseil de Walther qui veut qu'après avoir augmenté successivement le nombre de brins de fil introduits dans le canal nasal pour en obtenir la dilatation convenable, on diminue de même successivement le nombre de fils , au point de ne plus laisser subsister à la fin, que l'anse qui a servi à remonter la mècbe, jusqu'à ce qu'on soit sûr que l'écoulement des larmes se fait librement; mais en suivant le conseil de Walther, le retour du rétrécissement serait par là plutôt favorisé: de même que si dans les cas de rétrécissement du canal de l'urètre on voulait revenir à des bougies plus fines après avoir obtenu l'admission de sondes de gros calibre.
La méthode d'une canule, placée à demeure dans le sac lacrymal est la plus défectueuse. — Si les rapports des médecins voyageurs sont très-favorables à cette manière d'agir, et si Dupuvtren lui-même annonce seize guérisons sur 20 opérations, il faut penser que ces assertions ne sont fondées que sur un succès momentané dans les premiers temps qui ont suivi l'opération. — Nicod x) soutient au contraire que de toutes les tumeurs et fistules lacrymales opérées par Dupuytren, il n'en connaît pas une seule qui ait été suivie d'une guéiïsoii durable. Ce qui doit d'autant moins surprendre
7fl
que Dupuytren n'a fait précéder ni suivre d'aucun traitement ses opérations. — De quatre individus opères par Guaei k - » il a fallu retirer chez deux la canule après quelques semaines pour cause d'inflamation et de suppuration. — Les deux autres lestèrent guéris pendant plusieurs mois.
') Mémoire sur la fistule lacrymale. Revue médicale. 1820. 1. livr. p. 52. 2) Im Journal fur Chirurgie und Augenheilkunde. Bd. IX. H. 2. S. 265.
Lorsque le canal nasal est bouché par de véritables adhérences qui occupent toute son étendue, ou par des tumeurs incurables, et par la désorganisation des os du nez ou de ceux du canal nasal qui peut être la suite d'ulcérations cachectiques ou de blessures, et lorsqu'il est impossible de rétablir son calibre, l'art nous indique deux moyens pour éloigner ou pour diminuer les inconvénients de cette maladie. Ils consistent: 1) dans la perforation de tos iingids pour frayer une voie artificielle aux larmes ; 2) dans la destruclion de la muqueuse du sac lacrymal et dans l oblitération de sa cavité.
Dans les cas d'oblitération du canal nasal que nous avons indiqués, il est inutile d'essayer d'ouvrir de canal nasal avec force à l'aide d'un stylet pointu qu'on enfoncerait dans le nez suivant la direction du canal; ce procédé est cruel, parcequ'on brise plutôt l'os lacrymal qu'on n'ouvre le canal, et qu'on fait ordinairement une fausse route avec le sty- Jet, et lors même qu'on pénétrerait à travers le canal nasal: il ne faudrait pas espérer d'en conserver la lumière, c'est à tort qu'on a invoqué la carie de l'os lacrymal pour en justifier la perforation. — Cet état morbide exige le traitement indiqué plus haut (§. 82), l'enlèvement des esquilles nécrosées etc. La carie est-elle suivie de guerison, celle - ri s'opère avec perte de substance à l'os l'acrymal , d'où il résulte, s'il n'existe en même temps un désordre plus considérable, une ouverture qui fuit communiquer le sac lacrymal avec le nez.
Pour la perforation de l'os unguis, ou ouvre le sac lacrymal aussi largement qu'il le faut, pour dénuder et pour rendre accessible la paroi postérieure, puis on enfonce un trocart fin à la partie la plus déclive du sac lacrymal, et on perfore l'os unguis dans une direction oblique de haut en
bas, en dedans et en arrière en communiquant à l'instrument des mouvements lents de rotation, afin de ne pas faire éclater le pourtour de l'ouverture de l'os. — On est assuré d'être arrivé dans le nez avec le trocart, par la sensation d'une résistance vaincue, par l'écoulement de quelques gouttes de sang par le nez et par le chatouillement éprouvé par le malade.
Déjà chez les anciens on trouve la perforation de l'os lacrymal faite avec un petit foret, Archigénes (Galien de compos. med. lib. V. c. 2), Aetius et Paul d'Égine ainsi que les médecins arabes Razes , Avicennb l'ont recommandé pour les cas opiniâtres. — L'emploi du fer chaud ou celui d'autres caustiques peut avoir eu son utilité soit en perforant l'os nnguis et en ouvrant une issue aux larmes par cette voie, soit en détruisant et en oblitérant le sac lacrymal. Ces moyens ont trouvé surtout leur application ainsi que l'indiquent Celse (Iiv. VIL c. 8) et d'autres médecins postérieurs à lui, pour les cas d'ulcères des voies lacrymales avec altération de l'os unguis. Woolhouse (Platner, Diss. de fistula lacrymali. Lips. 1724) a repris l'idée de la perforation de l'os lacrymal, et depuis on a proposé un grand nombre de procédés pour assurer le succès de l'opération. D'après Woolhouse on devrait pénétrer jusqu'à l'os par une ouverture semilunaire pratiquée avec un bistouri courbe. D'après Lamorier on inciserait le tendon du muscle orbiculaire des paupières vers le bord inférieur de l'orbite. D'après Richter, Desault et autres on ouvrira d'abord le sac par sa paroi antérieure immédiatement au dessous du tendon, on suivra la direction de la base de l'orbite et par une seconde incision à la paroi postérieure et inférieure du sac on dénudera l'os lacrymal. D'après Schmidt, on perforera avec un trocart à la fois la paroi postérieure du sac lacrymal, le périoste, et l'os unguis.
Woolhouse pratiqua la perforation avec une sonde cannelée tranchante à son extrémité. Lamorier brisa l'os avec des pinces courbes ; St. Yves se servit le premier du trocart ; — Monro (œuvres complètes, p. 216. Tab. IL fig. 6, 7) posa la canule du trocart conduit à l'aide d'une sonde sur l'os unguis, la pressa doucement, enleva la sonde, et la remplaça par le mandrin pointu du trocart. — Schmidt et autres dans l'intention d'éviter des éclats de l'os eurent recours au trocart sans canule. Hunter (œuvres postli. de Desaui.t) introduisit une lame de corne dans le nez pour servir de point d'appui et perfora l'os avec un emporte pièce. — Talrich (Journ. complém. du dict. des scienc. méd. Avril 1823) se servit d'une espèce de compas dont l'extrémité d'une des branches terminée en emporte pièce était appliquée sur l'os unguis , l'autre branche introduite dans le nez servait de point d'appui à la première et fit ainsi la perforation en comprimant l'instrument.
Les différentes formes de trocart sont les suivantes : celui de Chesf.lden est courbe ; sans canule (Sharp) ; celui de Moreau est droit terminé en burin (Perret l'art du Coutellicr. pl. 121. fig. U). Celui de
Bei.i. est droit, rond à pointe arrondie avec canule (.Vol. III. Tab. IV. lig. 50 — 52). Pellier se servit d'un conducteur et d'un stylet avec une pointe ronde (id. Tab. VI. fig. 86). Richter eut recours h la pointe dit ciseaux (Anfangsgrùnde. Bd. IL §. 549. Schreger, Grundr. der chir. Op. Th. I. p. 144).
Afin d'entretenir l'ouverture de l'os béante, il faut introduire avec soin pendant quelques temps des bourdonnets, des cordes à boyau, des bougies élastiques, des fils de plomb. On touchera de temps en temps les bords de l'ouverture avec la pointe d'un crayon de pierre infernale, et si ces bords sont devenus calleux on fermera la plaie extérieure. Ce qui importe le plus dans ce traitement, c'est de continuer avec persévérance l'introduction des corps étrangers dans l'ouverture et de ne pas cesser avant quatre à six mois, pareeque le succès du traitement dépend plutôt de sa durée que de la nature des corps introduits dans l'ouverture. Si par la perforation de l'os unguis au moyen du trocart rougi au feu ou par la cautérisation avec la pierre infernale on évite plus facilement l'occlusion de l'ouverture que par les autres procédés, cet avantage n'est sans doute dû qu'à la grande perte de substance qu'on obtient aux bords de l'os par exfoliation. Les canules métalliques placées à demeure dans l'ouverture de l'os unguis n'en assurent pas le succès, car la canule se dérange bientôt, tombe dans la gorge et l'ouverture se ferme de nouveau, surtout lorsque la canule a été placée immédiatement après avoir fait la perforation; et non plus tard, lorsqu'une fois les bords de la plaie sont devenus calleux.
Woolhouse provoqua d'abord l'induration calleuse des bords de l'ouverture à l'aide d'une première canule métallique et plaça ensuite une seconde canule à demeure. — Hunter (œuvres postli. de Desault. Vol. II. p. 142) plaça la canule à demeure immédiatement après avoir perforé ; — Richter (loc. cit. §. 550) le quatrième ou le sixième jour après l'opération, afin de ménager le sac lacrymal, d'empêcher l'occlusion des conduits lacrymaux et d'abréger le traitement. — Harveng (loc. cit. Tab. I. fig. 3 — 6 2i) indique la canule de Dupuytren munie d'une tête plate et terminée par deux lames élastiques qui la fixent. Lamorier, Guérii* et autres se servent d'une bougie de cire: St. Yves et Acrel d'un coin de bois; Ledraw, Monro, Bertrandi, Schmidt d'une mèche: Monro. Bell, d'un fil de plomb. Jùngren d'abord d'une corde à boyau et plus tard d'un fil de plomb. Zang (loc. cit. Vol. II. p. 156) propose d'introduire journellement
pendant 5 à 6 semaines un bourdonnet et de toucher souvent le bord de l'ouverture avec la pointe d'un crayon de pierre infernale , puis il veut qu'on place pendant 4 semaines une corde à boyau, et après celleci une bougie de gomme élastique du même diamètre que l'ouverture de l'os. Cette bougie sera maintenue pendant environ huit semaines ou plus, jusqu'à ce qu'on soit sûr que les bords de l'os sont complètement calleux et ne se fermeront plus.
Richter (Med. chir. Bcmerkungcn. Gœttingcn 1793. S. 155) recommande de perforer l'os unguis avec un ' stylet rougi au feu, ou il commence à entamer l'os avec un trocart et il termine l'opération avec un fer rougi au feu ou avec tout autre caustique. — Scarpa (loc. cit. p. 44) remplit le sac lacrymal, ouvert dans son plus grand diamètre, avec de la charpie, il enlève celle-ci le jour suivant, place une canule en argent sur l'os unguis, conduit dans celle-ci un fer rougi à blanc et perfore en pressant légèrement l'os lacrymal et les membranes qui le tapissent ; enfin il termine en remplissant le sac lacrymal de charpie enduite de pommades adoucissantes. En cas de gonflement considérable, il recouvre les parties avec un cataplasme. . Si au bout de quelques jours les escarres tombent et sont expulsées avec le pus, on doit placer une bougie dans l'ouverture de la plaie: lorsque celle-ci s'élargira par la chute des escarres, on introduira une seconde bougie d'un plus gros calibre et on touchera de temps en temps avec la pierre infernale les bords de l'ouverture jusqu'à ce qu'ils deviennent calleux, et on finira par fermer l'ouverture extérieure. Baratta (malad. des yeux. Vol. î. p. 31) regarde la cautérisation de l'os avec la pierre infernale comme l'unique moyen d'assurer le succès de l'opération.
La destruction de la muqueuse qui tapisse le sac lacrymal est obtenue, après l'ouverture préalable du sac lacrymal, au moyen de caustiques énergiques tels que la pierre infernale, le beurre d'antimoine ou l'acide nitrique fumant qu'on applique sur toute la surface interne du sac en ayant soin d'écarter convenablement les bords de la plaie avec une pince. — La muqueuse du sac lacrymal une fois détruite, la plaie se remplit bientôt de granulations et il se forme une cicatrice assez profonde.
Mackenzib (loc. cit.) rapporte un cas où l'oblitération du sac lacrymal et det conduits lacrymaux ne pouvait être obtenue, ni à L'aide de caustiques, ni avec le fer rouge.
Si l'on compare la perforation de l'os unguis avec la déstruction de la muqueuse du sac lacrymal, on conviendra
que le succès de la première opération est très - douteux en ce que l'ouverture anormale se ferme toujours ; pourtant son exécution n'est ni difficile ni dangereuse sous le rapport de la blessure et de ses suites; mais aucun procédé indiqué ne peut s'opposer efficacement à l'oblitération consécutive. Si d'un côté on souge à la durée de ce traitement et aux douleurs qu'il occasionne (sans compter que l'application du fer rougi n'est pas sans danger) *); et que d'un autre côté, après la destruction du sac lacrymal on n'a à craindre que l'inconvénient d'un larmoiement, on doit préférer la seconde opération au procédé peu sûr de la perforation, lorsque la maladie est accompagnée des circonstances dont nous avons parlé. La destruction de la muqueuse du canal nasal est la seule opération indiquée, lorsqu'avec les altérations diverses du sac lacrymal il existe aussi une oblitération incurable des points et des conduits lacrymaux.
*) Comp. Beep. loc. cit. p. 182. Notes.
Nous avons déjà remarqué plus haut que le fer rouge et les caustiques anciennement employés clans différentes maladies du sac lacrymal ne guérisaient le plus souvent qu'en détruisant la muqueuse du sac lacrymal: — Nannoni (Dissertazioni Chirurgiche. Parigi 1748) proposa l'emploi du cautère pour détruire le sac lacrymal, car ce n'est que par cette destruction qu'on peut espérer une guérison sûre ; les récidives se présentent toujours lorsqu'on cherche à rétahlir la lumière du canal nasal ou lorsqu'on perfore l'os lacrymal. — Volpi CSaggio di osservazioni. Milano 1814. Vol I) se prononce de la même manière. Béer (loc. cit. p. 182) préfère exclusivement la destruction de la muqueuse à la perforation du sac lacrymal. — Riist regarde la destruction de la muqueuse du sac lacrymal comme l'unique moyen contre les végétations fongueuses et sarcomateuses dans le canal nasal et dans le sac lacrymal.
On fera encore mention ici de la proposition de Latjgiek (Journal générai de médecine. Cah. 9) qui veut ouvrir une issue aux larmes dans l'antre d'Hygmore. — Le sac lacrymal étant ouvert, on introduira dans le canal un petit trocart courbé à trois lignes env iron de sa pointe, on le poussera sans graud effort dans le sinus de l'os maxillaire supérieur en dirigeant la convexité de l'instrument en dedans , et on agrandira l'ouverture par des mouvemens de rotation. On retirera le trocart. et l'ouverture extérieure sera fermée.
SI
De l'adhérence de l'iris avec la cornée et la capsule cristalline.
L'adhérence de l'iris avec la face postérieure de la cornée CSi/nechia anteriof), est le résultat de violentes inflammations de l'iris et de la cornée, d'ulcères pénétrans de la cornée, de procidence de l'iris etc. — elle est très-limitée ou occupe un grand espace. La pupille est plus ou moins tirée vers l'endroit de l'adhérence , rétrécie et couverte par des taies de la cornée, s'il en existe. — Si l'adhérence de l'iris avec la cornée est très - étendue , il y a en même temps presque toujours une tumeur staphylomateuse. — Il ne peut pas être question ici d'un traitement qui tendrait à détruire l'adhérence. — Lorsque la pupille est totalement couverte d'une portion de cornée opaque, il faut recourir à l'opération de la pupille artificielle.
Dans le cas d'adhérence de F iris avec la face antérieure de la capsule cristalline {Synechia posteriori, la pupille présente des déformations variables selon l'étendue de l'adhérence. Celles-ci deviennent surtout apparentes par l'action d'extraits narcotiques, lorsque l'adhérence est formée par des stries de lymphe plastique. — La pupille est complètement immobile , lorsque l'exsudation occupe la plus grande partie du bord pupillaire. — La lymphe exsudée qui provoque cette adhérence est, ou bien d'un gris blanchâtre, ou bien elle est brunâtre; lorsque des vaisseaux s'y sont déjà ramifiés, ceux-ci .peuvent quelquefois être distingués nettement depuis le bord pupillaire jusque dans les masses exsudées. — Ce n'est qu'au commencement, et lorsque l'exsudation de lymphe plastique est peu abondante, qu'on peut employer avec quelque succès le mercure à l'intérieur et à l'extérieur, liode, le sénega,
ClIBMt», Oplitlialiiiolngie. Vol. 11. (J
sa
les extraits narcotiques etc. Ordinairement il se forme nn épaississement de la capsule et du cristallin, une cataracte adhérente dont l'opération est toujours d'un succès douteux, et à laquelle on doit préférer la formation de la pupille artificielle, au moins dans les cas d'adhérence très -étendue.
Du rétrécissement et de l'occlusion de la
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Jcnae 1825.
Le passage des rayons lumineux peut être empêché par différentes altérations morbides de l'iris : 1) par occlusion complète , adhérence de la pupille (jsynicesis, occlusio pupillae~), suite d'une inflammation interne du globe de l'œil ; — 2) par occlusion incomplète de la pupille (obluratio pupillaé) , suite de lymphe exsudée (fausse cataracte, cataracla spuria hjmphatica, purulenla, sanguinolenta~) lorsque du pus épaissi ou de la fibrine du sang provenant de suppuration, ou d'ecchymoses ont été déposés dans le réseau des exsudations lymphatiques suites d'iritis traumatique, syphilitique, rhumatismale; — 3) par adhérence partielle de l'iris avec la cornée (Syneclda anteriof) où la pupille est fermée en partie ou en totalité et dans le premier cas, couverte par quelque taie de la cornée. Il faut aussi faire mention ici des affections où il n'y a pas d'adhérence de l'iris, mais où la pupille est couverte de leucome incurable, de tâche perlée etc.; — 4) par occlusion congénitale de la pupille {atresia, imperforalio pupillae), lorsque la membrane pupilluire est restée conservée — cas extrêmement rare; — 5) par adhérence de l'iris dans toute l'étendue du bord pupillaire avec la face antéireure de la capsule cristalline.
Ces différents états morbides de l'iris peuvent être accompagnés de nombreuses altérations des autres tissus de l'œil, — la capsule et le cristallin peuvent être troublés — dans quelques cas rares, restés transparents, — le cristallin peut avoir été enlevé ou déplacé du champ de la vision par une opération antécédente; l'iris, la rétine, la choroïde, le corps
vitré peuvent être changés dans leur texture, — le globe de l'œil peut être plus grand, hydropique, atrophié — ou être à l'état normal quant à sa nutrition , à sa dimension et à sa rénitence. C'est de ces différentes complications, ainsi que du degré d'étroitesse de la pupille, que dépendent l'abolition plus ou moins grande de la vision, la perception plus ou inoins nette des rayons lumineux, la distinction des couleurs ou la cécité absolue.
La formation de la pupille artificielle Ccoremorphosis}, est la seule ressource dans ces maladies. — Pour espérer quelque succès de cette opération il faut que la sensibilité de la rétine ne soit pas éteinte et que les tissus sensibles de l'œil, l'iris, le corps ciliaire, ne soient pas lésés à un haut degré. La sensibilité à la lumière doit être bien prononcée. Les fibres du petit cercle de l'iris peuvent être hors de leur position normale, changées dans leur cohésion et dans leur couleur, mais les fibres rayonnées doivent être à l'état naturel, non houi'soufflées, ni groupées en paquets saillans, séparés par des échancrures et des excavations diverses. — Le globe de l'œil doit avoir son volume, son élasticité et sa dureté ordinaires. — La vision est-elle abolie, le globe de l'œil estil flasque, atrophié à un certain degré, le corps vitré dissout, s'il existe un état variqueux ou hydropique du globe de l'œil, l'opération ne peut pas être suivie de succès et se trouve contreindiquée. Il est indispensable avant de procéder à l'opération, d'éloigner toute cachexie concomitante, mais le succès reste encore douteux, lors-même que la cachexie est écartée, ou lorsqu'il existe un resserrement de la pupille, suite d'inflammation syphilitique. — Lorsque le resserrement n'existe qu'à un seul œil, il est prudent de n'entreprendre l'opération de la pupille artificielle que lorsqu'on peut la pratiquer au centre de l'iris. On ne gagne rien par aucune pupille latérale, à cause du défout de parallélisme des axes visuels. — L'opacité du cristallin et de sa capsule qui accompagne le resserrement, ne contreindique pas l'opération, mais elle modifie les procédés opératoires.
Ce n'est que lorsque la pupille est fermée pur un réseau lin obscur cissanl plus ou moins lu vue, et lorsque cette lymphe exsudée suite d'iri tis. n'a qu'un aspect g-ris blanchâtre et n'est que peu épaisse, qu'on peut espérer d'obtenir la résorption de la lymphe, plastique, la dilatation de la pupille et la déchirure des adhérences par l'emploi interne du caloniel, du sénéga avec l'extrait de belladonne, par des frictions d'onguent mercuriel avec extrait de jusquiame ou de belladonne, par des frictions d'onguent d'iode dans la région de l'orbite, par des instillations d'une solution de sublimé unie aux extraits indiqués, et par de forts dérivatifs à la nuque. La lymphe exsudée est - elle solide et bien organisée par des ramifications vasculaires, on ne peut rien obténir par ce traitement.
Les indications pour et contre cette opération doivent être bien pesées. II existe néanmoins des cas, où malgré beaucoup de contreindicatious, on cède aux instances des malades, et on essaie l'opération qui sans jamais nuire, peut améliorer la vue, si ce n'est beaucoup, au inoins h un faible degré. Comp. Weij-er Ioc. cit.
L'histoire nous indique six méthodes opératoires pour la formation de la pupille artificielle.
1) Par incision de l'iris tcoretomia, iridotomia).
2) Pav excision d'une portion de l'iris (corectomia, iridectomiaj.
3) Par décollement de l'iris à son bord ciliaire (coredialysis, iridodyalisis~).
4) Par une méthode mixte, par incision jointe au décollement de l'iris {coretomedialysis iridectomedialysis) ou par excision jointe au décollement de l'iris Ccorectomedialysis, irridectomedialysis).
5) Par déplacement de la pupille existante icnrencleisis^.
G) Par formation d'une pupille artificielle à ta sclérotique iSclerectomia).
De la formation de la pupille artificielle pur incision de l'iris.
Cheselden *) est le premier qui entreprit la formation de la pupille artificielle par incision de l'iris : à cet effet, il pénétra avec une aiguille tranchante d'un côté dans la sclérotique à une ligne et demie du bord de la cornée, perfora l'iris tout près de son bord externe, glissa l'instrument dans la chambre antérieure jusqu'au bord interne de l'iris, et incisa celle - ci horizontalement en retirant l'instrument. — Ce procédé de Cheselden fut bientôt modifié par Heuermann 2), Reichenbach 3), et Guérin4), en ce qu'ils incisèrent l'iris en pénétrant par la cornée. — Les insuccès assez fréquents du procédé de Cheselden, qui était souvent suivi de la reocclusion de la pupille, et la persistance des incisions verticales de l'iris produites accidentellement dans l'opération de la cataracte, conduisirent Janin 5) à faire une incision verticale à l'iris, qu'il pratiqua avec des ciseaux courbes vers l'angle interne de l'œil, après avoir fait auparavant avec un couteau à cataracte une plaie à la cornée. — Rich- TER6) donna aussi le conseil d'inciser l'iris verticalement ou horizontalement selon la position relative de la pupille tiraillée. Il poussa le couteau de Cheselden introduit à travers la cornée (dans une partie opaque), jusque dans la chambre antérieure. — Beer 7) enfonça d'un seul coup un couteau à large pointe en forme de lancette à travers la cornée et l'iris, afin de couper transversalement les fibres de l'iris fortement tendues: en même temps, il eut soin d'incliner son couteau de manière que la plaie de l'iris se trouvât beaucoup plus bas que celle de la cornée.
') Philosophical Transactions. Vol, XXXV. 1729. p. 451. — Sharp, opérations of Surgery. London 1739. p. 166 pl. X. fig;. 1. — Woolhoijsiî pavait avoir été le premier qui ait donne J'idce do lit
formation de la pupille artificielle en conseillant, dans les cas de rétrécissement considérable de la pupille résistant a tout autre moyen , de passer avec une aiguille à cataracte dans la chambre postérieure comme cela se pratique pour la dépression de la < a taracte, d'enfoncer la pointe de cette aiguille dans la pupille fermée et de l'ouvrir ensuite dans toutes les directions (Mauchart, de pupilla plitbisi et synicesi ; in Hallkri, disp. chirurg. Vol. I). -) Abhandlung der chirurg. Operationen. Kopenhagen 1756. Th. 11. p. 493.
3) Cautelae et observationes circa extractionem cataractae novam mcthodum synicesin operandi sistentes. Tubing. 1767.
*) Traité sur les maladies des yeux. Lyon 1769. p. 235. — Guérin après avoir percé la cornée, pratiqua une incision cruciale. Jïingrept aussi la propose (das Coreoncion, eiu Bcitrag zur kùnstlichen Pupillenbildung. Berlin 1817). — Fi^ajam (Collez, di osservazioni etc. T. IV. p. 121 (passa une aiguille à double tranchant à travers la cornée jusque dans la chambre postérieure , et fit une incision cruciale dans l'iris.
5) Mémoires sur l'œil. Lyon 1772.
6) Anfangsgrùnde. Bd. III, §. 377.
7) Loc. citât.
Faure (Observations sur une pupille artificielle. Paris 1814) se servit pour inciser l'iris, de ciseaux très - pointus munis d'une vis d'arrêt à ses branches — Montain introduisit fermés, à travers la cornée, des ciseaux semblables au couteau à cataracte de Daviel , et en les ouvrant incisa avec leurs bords extérieurs tranchants, l'iris en deux sens.
Malgré le grand nombre de procédés indiqués pour faire la pupille artificielle par incision, cette méthode a été presque abandonnée pour l'iridectomie et l'iriodialysie, et n'a été reprise en quelque sorte que par Maunoir et Adams.
D'après Maunoir*), on fera coucher le malade horizontalement, la tête un peu soulevée. Dans le cas où la pupille se serait fermée après une extraction de cataracte, et lorsque la cornée est transparente dans toute son étendue, on incise celle-ci par son segment inférieur ou latéral, en pratiquant une plaie moitié moins grande que pour l'extraction de la cataracte. On passera par cette plaie des ciseaux très-fins dont une lame est pointue et l'autre boutonnée, t'es
ciseaux seront introduits fermés et à plat; aussitôt qu'on sera arrivé au grand cercle de l'iris, on les ouvrira doucement, et on les inclinera de manière à ce que la lame pointue et inférieure traverse l'iris. Puis on fait avancer l'instrument jusqu'à ce que la lame boutonnée glissant devant la face antérieure de l'iris atteigne la limite de la cornée et de la sclérotique, et on pratique une première incision. Celle-ci opérée, on en fait promptement une seconde qui tombera obliquement sur la première, de manière à former au milieu de l'iris un lambeau triangulaire en forme de V, lambeau dont le sommet sera exactement au centre, et la base tout près du grand cercle de l'iris. Dans cinq cà six jours, ce lambeau se contractera vers sa base et donnera lieu à une ouverture au milieu de l'iris et ayant la forme d'un parallélogramme ou d'un arc dont les extrémités seront dirigées vers la grande circonférence de l'iris, si le lambeau ne se retracte pas complètement. Ces deux formes de pupille sont également utiles à la vue. Dans le cas où l'occlusion de la pupille coéxiste avec une opacité du cristallin ou de sa capsule, ou avec une adhérence considérable entre l'iris et la capsule cristalline, on doit faire une incision médiocre à la cornée sur un point quelconque de son étendue, selon qu'elle est plus ou moins saine, puis on traversera l'iris très-près de sa grande circonférence avec la pointe de petits ciseaux qu'on aura soin de faire pénétrer vers le fond de l'œil jusque dans le cristallin et sa capsule. Lorsque les deux lames des ciseaux sont parvenues jusqu'à cette extrémité de l'iris qui est opposée au point par lequel l'instrument a pénétré, on coupe d'un seul coup l'iris, la capsule et le cristallin, puis on fait aussitôt une seconde incision tombant sur la première en forme de V et donnant lieu à une ouverture à travers laquelle les fragments du cristallin et de sa capsule deviennent apparents. Les fragments de cristallin sont-ils alors solides, une légère pression exercée sur le globe de l'œil les fera passer dans la chambre antérieure d'où on pourra les retirer à la manière accoutumée. La lentille est- elle molle et caséeuse, on en éloignera les parcelles avec une curette fine ou des pinces fénestrées. On agira de même avec la capsule devenue opaque. — Si une partie de la capsule est adhérente au
lambeau de l'iris , elle se rétractera avec lui. La lentille est-elle transparente et la capsule opaque , la première ne pourra être éloignée qu'avec la plus grande attention. — Malgré tous les soins, il n'est pas rare que des morceaux de capsule ou de cristallin recouvrent la pupille nouvellement formée. Dans ce cas, on introduira plus tard à travers la sclérotique dans la chambre postérieure une aiguille fine, recourbée, on détachera de l'iris les débris de la capsule et on tâchera de les faire passer dans la chambre antérieure où ils seront résorbés.
*) Loc. citât. — Scarpa loc. citât. Vol. I. p. 191.
Baratta (Prakt. Beobachtungen ùber die vorzù'glichsten Augenkraukheiten. Bd. II. p. 193) opéra de la même manière l'incision de l'iris, niais il fit d'abord avec une aiguille en fer de lance conduite à travers la sclérotique dans la chambre postérieure, une incision perpendiculaire à l'iris et ensuite une incision horizontale qui tomba sur la première en formant un angle avec elle.
Adams*) se servit pour l'incision de l'iris, d'un couteau à cataracte ordinaire, plus tard, d'un petit couteau particulier à tranchant convexe et à dos droit, dont la lame n'avait qu'une ligne de largeur et neuf de long": il introduisit (à l'instar de Cheselden) comme pour la dépression de la cataracte, à travers la sclérotique, la pointe du couteau près du grand cercle de l'iris dans la chambre antérieure, le dos de l'instrument étant dirigé vers la cornée, puis il poussa le couteau dans la chambre antérieure jusqu'au bord interne de l'iris, et divisa celle-ci en retirant l'instrument dans une direction horizontale. Pour prévenir la réocclusion de la pupille ainsi formée, Adams broie le cristallin, qu'il soit transparent ou non, et en place un fragment dans la pupille.
*) Loc. cit.
Langknbeck (Neue Bibliothck fur Ophthalmologic und Chirurgie. Bd 1. S. 2) a modifié ce procédé en se servant d'un petit couteau fi trau chant court supporté par un col rétréci comme une aiguille à cataracte, et en commençant l'incision dans la chambre antérieure.
Pour prévenir le rétrécissement et l'occlusion de la pupille artificielle pratiquée par incision, Embden*) a proposé dans le cas de reserrement de la pupille qui suit l'extraction du cristallin, d'introduire son aiguille à crochet {Raphlankislrori) dans la chambre antérieure de l'œil, de pratiquer à l'iris une incision verticale, de glisser ensuite le crochet le long- de l'aiguille, de saisir le bord externe de la plaie de l'iris, et de l'attirer enfin dans la plaie de la cornée pour l'y enclaver. Dans les cas où il existerait une cataracte, et que celle-ci ne fut pas très-adhérente au bord pupillaire, il faudrait enfoncer l'instrument à travers la sclérotique dans la chambre postérieure, déprimer le cristallin comme dans la réclinaison ordinaire , pratiquer ensuite une plaie verticale à l'iris, saisir le bord externe de la plaie de celui-ci avec le petit crochet, et l'enclaver dans la sclérotique.
*) Diss. de Raphiancistro, novo instrumenta ad novain coremorphoseos methodum perficiendam. Gœtting. 1818.
La pince à crochet de Baratta (loc. cit. Tab. VI. iig. 3 — 6) ressemble parfaitement au Raphiankistron , et son inventeur s'en sert de diverses manières pour opérer la pupille artificielle.
Le procédé de Benedict (Handbuch der prakt. Augenlieilkunde. Bd. III. S. 317) ressemble à celui d'EniBDKN, il traverse la cornée et l'iris avec le couteau de Béer eu forme de lancette, il engage ensuite un crochet à travers la plaie de la cornée , saisit la lèvre de la plaie de l'iris et l'enclave dans la plaie de la cornée.
Weixer*) ouvre la cornée par une petite ponction faite avec le couteau à cataracte de Beer, passe à travers cette ouverture dans la chambre antérieure une aiguille courbe dont il fait regarder la pointe en haut et la tige en bas. La pointe ne doit être inclinée, ni vers la cornée, ni vers l'iris, et l'aiguille sera glissée lestement dans la chambre antérieure vers l'angle interne de l'œil jusqu'à une ligne au dessus du bord encore apparent de la pupille oblitérée. L'aiguille est ensuite tournée sur son axe sans intéresser l'iris. La pointe de l'instrument tranchant sera appliquée contre le bord supérieur de l'iris, et on entamera superficiellement la face
antérieure par une incision verticale ayant la longueur du demidianiètre de toute la chambre antérieure de l'œil. Au milieu de cette incision l'iris sera perforé, arraché et divisé dans le sens de l'incision, en même temps qu'entraîné par le crochet. L'opérateur passe ensuite l'instrument à travers la plaie de l'iris dans la chambre postérieure, saisit le bord du cristallin, s'éiîorce d'engager la lentille dans la plaie de l'iris, dégage le crochet en l'abaissant vers le fond de la chambre antérieure, et après en avoir incliné la pointe en bas, il le sort de l'œil.
*) Loc. citât, p. 24.
Ih la formation de la pupille artificielle par excision de l'iris.
La réocclusion trop fréquente occasionée par les inflammations et les exsudations qui suivent la formation de la pupille artificielle par simple incision, a conduit les praticiens à la méthode par excision dune portion de liris , pour laquelle plusieurs procédés ont été indiqués.
Wenzel x) incisait la cornée comme pour l'opération de la cataracte, traversait l'jiris environ à une demi-ligne de son centre avec la pointe de son couteau, faisait avancer l'instrument derrière l'iris dans une étendue de trois quarts de ligne, ramenait de nouveau la pointe du couteau à travers l'iris dans la chambre antérieure et terminait par la section de la cornée. De cette manière, il formait à l'iris un petit lambeau que des pinces servaient ensuite à saisir, et des ciseaux à retrancher. Dans les cas où le cristallin était opaque,
l'opérateur eu faisait l'extraction par la pupille nouvellement formée. A la place de cette incision pratiquée d'un seul coup à la cornée et à l'iris, on a fait plus tard la section de la cornée et de l'iris en deux temps. II n'y a eu que Forlenze 2) qui imita Wenzel en traversant simultanément la cornée et l'iris, saisit le lambeau de l'iris avec des pinces, et le coupa avec des ciseaux droits. Sabatier 3) proposa de former d'abord un lambeau à la cornée, de le soulever avec la curette de Daviel, d'accrocher ensuite le milieu de l'iris avec des pinces , de l'attirer au dehors , et d'en retrancher une portion avec des ciseaux courbes. Arnemann 4) et Travers 5) proposent d'exciser un lambeau arrondi de l'iris avec des ciseaux courbes et creux. Mulder^) fait à l'iris une incision cruciale avec des ciseaux, retranche les quatre lambeaux et éloigne l'iris. Mensert 7) incise d'abord la cornée avec un couteau de Wenzel, puis il pénètre avec une lancette, voûtée transversalement, dans la chambre antérieure de l'œil jusqu'à l'endroit où devra se trouver la base de la pupille, il enfonce ensuite à la profondeur de deux lignes l'instrument dont la concavité doit être tournée vers le centre de l'iris et la convexité vers sa circonférence, il finit en engageant une lame de ciseaux doubles dans la plaie de l'iris et en excisant à cet organe un lambeau presque circulaire.
*) Traité de la cataracte. Paris. 1786.
2) Considérations sur la pupille artificielle. Strasbourg 1805. a) Médecine opératoire. 2 Edit. Tom. III. p. 289. *) System der Chirurgie. Th. IL S. 199.
a) Guthrie, Treatise on the opération for the formation of an artilicial
pupil. London 1819. p. 20.
6) Wachter de pupilla artificiali. Grœning. 1810.
') Magazin der ausl. Literatur von Jux-ius und Gerson. 1829. Mai. Juni. §. 180.
Beer *), qui a une prédilection particulière pour l'iridectomie, a modifié le procédé de Wenzel de manière à pouvoir le mettre eu usage dans les cas où il n'y a plus que de petites portions de cornée restées transparentes et susceptibles d'être utilisées par la pupille artificielle. 11 pratique à la cornée avec un couteau à cataracte, une plaie à
lambeau, variant de dimension selon l'état d'intégrité de la membrane, mais devant toujours avoir au moins une ligne de long et se terminer au bord de la cornée près de la sclérotique, pour ne pas manquer le but de l'opération par la cicatrice consécutive. Suivant Beer, il y aurait trois manières différentes d'opérer l'excision de l'iris. Celui-ci est -il libre de toute adhérence avec la cornée il sera poussé en avant par l'humeur de la chambre postérieure et fera saillie entre les lèvres de la plaie de la cornée où il pourra ensuite être saisi avec un petit crochet à cataracte et retranché promptement avec des ciseaux de Daviel. N'y a-t-il que cette portion du bord pupillaire sur laquelle devra être pratiqué la pupille artificielle, qui soit libre d'adhérence avec la cornée transparente, il faudra engager le crochet à cataracte par la plaie de la cornée, saisir le bord pupillaire, attirer l'iris entre les lèvres de la plaie extérieure et l'exciser avec des ciseaux de Daviel. Mais l'iris est -il aussi adhérent avec la cornée par son bord pupillaire à l'endroit même où la pupille artificielle devrait être formée, il faudra après avoir divisé la cornée, saisir l'iris à sa grande circonférence avec un crochet introduit, et si celui-ci déchirait la membrane, on le remplacerait par une pince fine pointue et dentée. La portion d'iris accrochée formera un cône qui sera attiré à travers une plaie de l'iris même, et on en retranchera le sommet un peu en dedans des lèvres de la plaie, parcequ'une traction un peu forte exercée sur l'iris pourrait le déchirer et nuire au succès de l'opération.
*) Loc chat, p. 114. ^Lehre von dcn Augenkrankheiten. Bd. II. S. 201.
La procidence de l'iris occasionnée par la pression qu'exerce l'humeur aqueuse après la division de la cornée, a été utilisée par Beer dans quelques cas seulement; Gibson et de Waltiier2) ont proposé comme méthode générale d'en tirer toujours parti. Le premier forme à la cornée une incision de deux à trois lignes, et au lieu d'attirer l'iris avec un crochet, il cherche à le pousser entre les lèvres de la plaie de la cornée par une pression exercée de haut en
bas avec le doigt sur le globe de l'œil; il excise ensuite ail devant de la cornée avec des ciseaux le prolapsus de l'iris ainsi formé. Si l'iris est adhérent avec la cornée, il en opère la séparation avec des ciseaux particuliers, et cherche ensuite à faire prolaber l'iris à l'aide de la pression. Ce n'est que lorsqu'il n'y réussit pas, qu'il introduit un petit crochet ou des pinces, et qu'il s'en sert pour attirer l'iris. De Walther pratique à la cornée une incision dont l'étendue devra égaler le tiers ou un peu moins que le tiers de la circonférence de l'organe: il pense qu'il est inutile de comprimer le globe de l'œil à la manière de Gibson, ou d'attirer l'iris avec des pinces, parcequ'ordinairement la procidence de l'iris se forme d'elle même. Le prolapsus vient -il à se montrer, l'opérateur le saisit avec les mors d'une pince particulière, l'allonge un peu, moins pour le rendre plus volumineux que pour lui donner une forme plus pointue, et l'exciser promptement avec des ciseaux oculaires droits.
') Loc. citât.
3) Merkwùrdige Heilung eines Eitcrauges , nebst Bemerkungen ùber die Opération des Hypopiums. Zweite, mit einer Abhandlung ûber die Thérapie des Eitcrauges und tiber die kûnstliche Pupillenbildung vermehrte Auflage. Landshut 1819. S. 77.
Kunstmann et Reisinger2) ont inventé des instruments particuliers formant à la fois ciseaux et crochets , et destinés à attirer et à couper avec une seule main une portion de l'iris, après avoir fait la ponction de la cornée. L'instrument de Kunstmann n'est muni que d'un crochet simple, celui de Reisinger en a un double. Pour s'en servir, on glisse d'abord le crochet à travers la plaie de la cornée, on saisit l'iris, et on l'attire jusqu'à ce qu'il vienne former une saillie entre les lames des ciseaux, et se trouve coupé lorsqu'on ferme l'instrument.
') Journ. v. Graefe und v. Walther. Bd. I. S. 519.
*) Baierischc Annalen. Bd. I. S. 121. Reisinger a déjà indiqué cette manière d'agir dans la démonstration d'un nouveau procédé pour opérer la ligature de la fistule à l'anus etc. Augsburg 1816. Bloemer pour accrocher plus sûrement l'iris a indiqué une pince à trois branche» (Journ. v. Graefk und v. Walther. Bd. I).
11 faut encore faire mention de quelques procédés qui ont été proposés, et d'après lesquels on opereroit l'iridectomie par la chambre postérieure. — Selon Weinhold on arriverait à l'iris à travers la chambre postérieure avec des aiguilles ciseaux à cataracte de son invention. L'instrument est courbe comme les ciseaux de Cooper et sert à couper un lambeau seinilunaire de l'iris. Riecke 2) se sert d'aiguille - ciseaux semblables à ceux de Kunstmann et de Weinhold. Lorsque la chambre antérieure est très- étroite , lorsqu'il y a des adhérences entre le cristallin et la face postérieure de l'iris, et lorsque le danger de l'inflammation contreindique l'extraction, cet auteur veut qu'on divise la sclérotique avec une aiguille à cataracte en fer de lance, qu'on introduise ensuite son instrument dans la chambre postérieure de l'œil, qu'on déprime le cristallin et qu'on fasse faire un pli à l'iris en le pinçant entre les lames des aiguille-ciseaux en même temps qu'on presse légèrement sur la cornée et qu'on termine en excisant le pli formé. Muter 3) perce la sclérotique tout près de la cornée avec une aiguille à dépression tenue horizontalement, il évite de blesser la capsule du cristallin ; puis il engage la pointe mousse d'une lame de ciseaux fins dans la chambre postérieure et la pointe aiguë de l'autre lame à travers le bord de la cornée dans la chambre antérieure, il fait ensuite avancer les deux lames de ciseaux devant et derrière l'iris jusqu'au bord pupillaire, et pratique enfin deux incisions à l'iris. Il se forme un lambeau triangulaire qui est aussitôt saisi avec un crochet et retiré hors de l'œil.
') Ideen ûber die abnornien Metamorphoscn der Hyghmorshohle. Leipzig 1810. XV.
2) Moesner, Diss. de conformatione pupillac artificialis. Tubing. 1823. p. 17. 36.
3) On cataract and artificial pupil. Loudou 1811.
De la formation de la pupille artificielle par décollement de l'iris à son bord ciliaire.
J. A. Schmidt et Scarpa 2) ont été conduits à l'iridodyalisie par les décollements accidentels de l'iris à son bord ciliaire par des violences extérieures, telles que des coups de fouet ou autres. Les deux auteurs ont indiqué le même procédé pour faire cette opération, et les grands avantages que Schmidt attribue à cette manière d'opérer ont bientôt éveillé l'attention des praticiens, surtout en Allemagne où ce procédé a donné naissance à un grand nombre de modifications, tendant toutes à rendre cette opération plus facile et plus sûre.
') In ophthalmologischer Bibliotliek. Bd. II. S. 1.
") Tïattato délie principal! malattie degli occhi. Pavia, 1816.
D'après Scarpa, cette manière de former la pupille artificielle a déjà été exécutée par Buzzi : — Assalini aussi prétend l'avoir inventée.
Suivant Scarpa et Schmidt on pénétrerait avec une aiguille courbe comme pour la dépression de la cataracte, à travers la sclérotique dans la chambre postérieure de l'œil, on avancerait l'instrument entre l'iris et le cristallin, et lorsque celuici aurait déjà été enlevé, entre l'iris et la fossette concave du corps vitré, vers l'angle interne de l'œil à peu près à un quart de ligne du ligament ciliaire; on ferait ensuite passer la pointe de l'aiguille à travers l'iris dans la chambre antérieure où elle deviendrait apparente, puis par des mouvements lents et répétés en bas et en arrière, on décollerait l'iris dans un tiers de sa circonférence.
Dans le principe, Sohmidt après avoir incisé la cornée: saisissait l'iris avec des pinces avant de le décoller.
Dans le cas d'opacité du cristallin , on le déprime d'abord av.ee Paii guille courbe d'après Schmidt, et on détache rnsuilo l'iris, comme a aussi indiqué LsvBUjLK.
Voyant d'une part, la difficulté de faire avancer l'aiguille jusqu'à l'endroit où elle devra traverser l'iris pour passer dans la chambre antérieure sans embrocher ou transpercer l'iris ou le cristallin, et d'autre part la facilité avec laquelle la cornée peut être blessée par la pointe de l'aiguille arrivée dans la chambre antérieure, Iïimly et Béer 2) ont recommandé d'introduire d'abord l'aiguille dans la chambre postérieure, comme le conseille Sciimidt, mais de passer ensuite aussitôt à travers l'iris dans la chambre antérieure, de faire avancer l'aiguille entre la cornée et l'iris jusqu'à l'endroit où l'on se propose de décoller la membrane à un quart de ligne du ligament ciliaire, d'incliner alors la pointe de l'instrument vers l'iris et d'opérer le décollement par un mouvement en avant et en dehors. — L'avantage de diriger avec une plus grande sûreté les mouvements de l'aiguille, de l'enfoncer à une profondeur convenable précisément à un quart de ligne du ligament ciliaire, de pouvoir décoller l'iris et déplacer d'un même coup une cataracte existante, qu'on obtient par ce procédé, a déterminé Beer et Himly à opérer l'introduction de l'aiguille directement à travers la cornée dans la chambre antérieure et de décoller l'iris de la manière déjà indiquée 3).
') In ophthalmologischer Bibliothek. Bd. IÏI. S. 153. L'aiguillé courbe de Himlî* pour percer l'œil à son côté interne et décoller l'iris il son côté externe.
2) Loc. cit. Ce procédé est en quelque sorte l'inverse de celui de Toché - CouLeoN (t)iss. sur les pupilles artificielles. Strasbourg 1803) qui introduit l'aiguille de Scarpa vis à vis l'endroit où devra se trouver la pupille artificielle, traverse d'un même coup la cornée et l'iris, conduit l'instrument dans la chambre postérieure vers le bord interne de l'iris et opère le décollement à la manière de Scarpa.
3) C'est aussi de la même manière que Frattini (Sulla maniera di formarc la pupilla artificialc. Parma 1816) passe à travers la cornée avec une aiguille courbe, mais au lieu de détacher l'iris en tirant sur l'instrument, il veut qu'on fasse agir celui-ci en pressant par un mouvement d'inclinaison en bas.
Assàuni *) et Bonzel *) se conduisirent en quelque sorte de la même manière que Sciimidt dans son procédé primitif
1 m r h s, Oplitlinlmologie. Vol. II. 7
(§. 120, note). Le premier, après avoir ouvert la cornée, passa dans la chambre antérieure avec une pince à ressort, dentée et dont l'une des branches était mousse et immobile, l'autre pointue et mobile. Jl introduisit l'instrument fermé, traversa l'iris avec la branche pointue, fit avancer la pince jusqu'au bord interne de la membrane, saisit celle-ci et la décolla. Eonzel ouvre la cornée avec un couteau en forme de lancette, introduit un petit crochet dans la chambre antérieure et décolle l'iris.
') Ricerche sulle pupille artificiale. Milano, 1811. 2) ITijffet.and\s Journal. Januar 1815.
Le décollement de l'iris d'avec le ligament ciliaire opéré d'après les procédés indiqués ci-dessus, avait généralement l'inconvénient de rendre la pupille nouvelle beaucoup plus petite qu'elle n'aurait dû l'être d'après l'étendue de son pourtour décollé, quand même on l'avait séparé dans une étendue fort grande; parceque l'iris se retractait de suite, ou bien parceque, lors -même que la pupille était suffisament grande dans le commencement, l'iris en se retractant peu à peu rétrécissait la nouvelle pupille et la convertisait en une fente linéaire peu propre à la vision. — C'est pourquoi Scarpa 1) lui-même déclara insuffisante liridodialysie qu'il avait d'abord préconisée , et a fini par l'abandonner pour le procédé de Maunoir. — Pour remédier a cet inconvénient, Langenbeck2) a proposé de joindre au décollement de l'iris l'enclavement de cet organe dans la plaie de la cornée, afin qu'ainsi retenu l'iris ne puisse plus se retracter. — 11 fit avec un couteau à cataracte une ponction à trois lignes de l'endroit où l'iris devait être décollé, et lorsque cela était praticable sur un point opaque de la cornée; il agrandit l'ouverture d l} à 2 liones en retirant l'instrument. A travers cette ouvertore, il introduisit ensuite un petit crochet simple, l'avança jusqu'au point où l'iris devait être décollé du ligament ciliaire, saisit la membrane, l'entraina hors de la plaie de la cornée et on détermina l'enclavement qui empêchait sa rétraction.
') Traité des principales maladies des yeux. Trad. par FouhniEk-
Pesoay et Bkgin. Vol. II. p. 169.
3) Nc.ue Bibliotliek fur Ophthalniologic und Chirurgie. Bd. I. S. 221.
À ce procédé simple qui offrait évidement des avantages remarquables, on reprocha surtout deux inconvéniens : la difficulté de conduire sûrement le crochet simple sans risquer de l'implanter dans l'iris ou dans la cornée, et la peine qu'on éprouve à saisir l'iris et à l'entraîner au dehors sans le déchirer. — Pour remédier a ces deux inconvéniens on a proposé une foule d'instruments et de procédés divers.
Reisinger*) se sert d'un petit crochet double en forme de pinces qu'il introduit fermé à travers la cornée jusqu'à l'endroit où doit être opéré le décollement, il ouvre l'instrument, traverse l'iris, saisit la portion d'organe placée entre les deux crochets , ferme l'instrument et entraine la portion d'iris comme avec des pinces ordinaires.
*; Loe. cit.
Graefe fit d'abord connaître un instrument particulier ^corêoncion), dont le crochet pouvait être découvert ou rentré dessous un opercule en glissant celui-ci en avant ou en arrière. La pointe du crochet ainsi protégée peut saisir l'iris d'une manière plus précise. — Langenbeck 2) se servit aussi d'un corêoncion dont le crochet renfermé dans un petit tube d'or, en sort cà volonté par un mouvement de pression et y rentre par l'action d'un ressort à boudin contenu dans le manche de l'instrument. Plus tard , Graefe a converti le croebet simule en un double, et le munit d'un ressort en spirale destiné h pousser un opercule vers la pointe des crochets et à rapprocher ceux-ci lorsqu'ils se trouvent séparés. Cet instrument est une combinaison de la pince à crochet <'.!• Reisinger, de Langenbeck et du corêoncion de Sciilagintmm;it.
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') JtiNGKEN*, Diss. de j>illac artificialifi per corooncion Giukfjaudm conformatione. Berol. 1817. — Das Corconcioif, cin Beitrag /.mkfinstliichen Pupillenbïîdung. Berlin und Leipzig 1817. — Hupelawd's Journal. 1818. Mai. — Journal von Graefe und Wai.thkr. Bd. III. S. 135.
2) Neue Bibliothck Bd. I. St. 3. S. 454. St. 4. S. 666. — Bd. H. St. 1. S. 106.
Schlagiktweit *) a fait connaître un iviankistron semblable au coréoncion simple de Graefe — mais sur lequel on glisse un coulant jusque dans la courbure du crochet, tandis que sur l'instrument de Graefe c'est seulement la pointe du crochet qui se trouve recouverte.
*) Ueber den gegenwartigen Zustand der kiinstlichen Pupillenbildung in Deutschland. Munchen 1818. — Rust's Magasin Bd. VIII. — Langenbeck's neue Bibliothek Bd. III. H. 3.
Wagner *) a proposé une aiguille courbe formée de deux moitiés d'aiguilles croisées et articulées ensemble, et pouvant par conséquent être alternativement fermée et ouverte. Cet instrument doit être introduit fermé à travers la cornée dans là chambre antérieure jusqu'à l'endroit où devra être commencé le décollement, il sera ensuite ouvert, poussé à travers l'iris et fermé de nouveau. La membrane ainsi saisie sera finalement entraînée et enclavée.
*) Loe. cit.
Dzondi *) pour opérer l'iridodialysie s'est servi d'un instrument en forme de pince semblable à celle d'AssALiNi (§. 12S), et destiné à être introduit à travers la plaie de la cornée. Les branches de cet instrument sont un peu recourbées en avant; l'une est large, entaillée et un peu arrondie sur le devant, l'autre est pointue, non arrondie en dedans, mais plate, entaillée et un peu plus courte que l'autre. Quand l'instrument est fermé, la branche courte est un peu recouverte par
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celle qui est plus longue et encore munie à cet effet d'une petite entaille allongée. La branche pointue doit être passée à travers la pupille retrécie et la portion d'iris qui vient à se placer entre les deux branches de l'instrument doit être décollée et enclavée dans la plaie de la cornée. Dans le cas où la pupille ne serait pas oblitérée, il faudrait que les deux branches de la pince fussent semblables.
*) Geschichte des klinischen Instituts zu Halle. 1818. — Beschrcibung eines neuen Instrumentes zùr kùnstlichen Pupillenbildung. Halle 1819.
Lorsqu'il y a une synécliie considérable, et que des colorations intenses inégales et sales de l'iris et des fissures rayonnantes vers les points adhérents annoncent un amincissement ou une friabilité de la membrane, on ne parvient, selon Graefe (iïber Augenblennorrhocn Egyptens. S. 141) ni avec le crochet simple, ni avec celui qui est double, ui avec le coréoncion, qui sont tous des instruments très -déliés, à saisir l'iris atrophié et à le détacher du ligament ciliaire. — Dans ce cas, Graefe veut qu'on se serve d'une petite pince courbe à cataracte en forme de sonde et ayant un bord concave dirigé vers l'iris: il veut qu'on l'introduise à travers une plaie suffisamment grande de la cornée jusqu'auprès du bord ciliaire, qu'on relâche ensuite un peu la pince afin d'en laisser écarter les branches d'environ une à deux lignes; après cela, on enfonce les deux branches tout près de la cornée profondement clans la masse altérée de l'iris, on détache celui-ci de son bord ciliaire, on l'entraîne hors de la plaie de la cornée, et on coupe au besoin avec de petits ciseaux la partie saillante.
Embden a également proposé son raphianMstron pour faire l'iridodialysie par la chambre antérieure et par la postérieure. Le crochet de l'instrument étant rentré dessous la lame, on l'introduit à travers la cornée ou à travers la sclérotique jusqu'à l'endroit où doit être opéré le décollement, on accroche l'iris et on l'enclave, soit dans la plaie de la cornée, soit dans celle de la sclérotique. Nowicki 2) procède d'une manière analogue avec son labidobelanonliistron qui diffère du raphiankistron en ce qu'il peut servir en même temps de pince.
') Loc. cit.
2) Tractatus de pupilla vicaria. Varsoviac 1818.
Werneck (aphoristische Beitriigc einiger ophthalmologischer Gegonstaude in Sal/.b. mcd. chir. Zeituug. 1823. Bd. I. S. 131) fit aussi l'iridodialysie
par la chambre postérieure, en ce qu'il pratiqua une ponction à la sclérotique avec une aiguille a cataracte droite et un peu large, qu'il introduisit ensuite dans la plaie un petit crochet a cataracte de Béer, qu'il s'en servit pour accrocher l'iris près de son bord ciliairc, et qu'il l'enclava dans la plaie de la sclérotique.
De la formation de la pupille artificielle par décollement uni à l'incision et à l'excision de l'iris.
La réunion de l'iridotomie avec l'iridodîalysie a été indiquée par Donegana *) ; il pa introduit à travers la cornée ou la sclérotique une aiguille courbe en forme de faucille tranchante à son bord concave, il a détaché l'iris à son bord ciliaire et l'a incisé vers son centre.
*) Ragionaniente sulla pupilla artificiale. Milano 1809.
Assalini *) a réuni l'iridodialysie à l'iridectoniie , en ce qu'il a pratiqué d'abord une incision suffisaraent grande à la cornée, qu'il a introduit par cette plaie une pince dont il a ensuite passé la branche pointue à travers l'iris, qu'il a saisi cet organe entre les deux branches de l'instrument, l'a détaché du ligament ciliaire, l'a entraîné hors de la plaie de la cornée, et l'a coupé tout près de celle-ci avec des ciseaux de Daviel. La branche de la pince passée «à travers l'iris doit être poussée jusque derrière le corps ciliaire, afin d'en enlever aussi une partie, surtout lorsque le cristallin est opaque et qu'il a été laissé en place.
*) Riccrchc sulla pupilla artificiale. Napoli 1808. — Voyez (xrabfe (Journal Bd. II. S. 567) et Reisinger (loc. cit.).
Baratta introduit selon les divers états de la cornée et de l'iris, son aiguille à cataracte crochue à travers la cornée ou la sclérotique, détache l'iris, l'cntraine hors de la plaie et le coupe ensuite.
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Du déplacement de la pupille.
Le déplacement de la pupille existante, pour l'entraîner devant une portion transparente de la cornée, lorsque celleci est affectée de leucome incurable à sa partie centrale, a été indiqué pour la première fois par Adams Cet opérateur après avoir ouvert la cornée, exerça avec son spéculum une certaine pression sur le globe de l'œil, provoqua ainsi une procidence de l'iris, saisit cet organe avec des pinces, l'attira d'avantage au dehors et l'enclava dans la plaie de la cornée. — Himly 2) ouvrit la cornée avec un couteau en faucille, introduisit un crochet simple, saisit le bord pupillaire et l'enclava dans la cornée. — Embden 3) proposa, lorsqu'il existe à la fois une cataracte et un lencome central à la cornée, d'introduire le raphiankistron à travers la sclérotique, de déprimer le cristallin , de faire avancer ensuite le crochet de l'instrument et d'aller saisir le bord externe de la pupille préalablement dilatée avec un extrait narcotique et de l'enclaver ensuite dans la plaie de la sclérotique. Lorsqu'il n'y a pas de cataracte, on doit pratiquer l'opération avec le même instrument, par la chambre antérieure. — Baratta 4) enfonce son aiguille à crochet à travers la cornée tout près de la sclérotique, l'avance jusqu'au centre de la pupille, tourne le crochet vers le bord de celle-ci, l'accroche, l'entraîné hors de la plaie de la cornée et en excise une partie avec des ciseaux.
') Loc. cit.
2) Bibliothek fur Ophtalmologie. Bd. 1. St. 1. S. 178.
3) Loc. cit.
4) Loc. rit
Appréciation des différentes manière de pratiquer la
pupille artificielle.
Dans l'appréciation des diverses méthodes proposées pour la pupille artificielle, il faut d'abord considérer' qu'il importe toujours, lorsque cela est possible, de pratiquer la pupille artificielle dans le centre de l'iris, pareeque toutes les pupilles latérales rendent la vue beaucoup moins bonne que la pupille centrale.
A la formation de la pupille artificielle par incision de l'iris, on peut objecter que l'ouverture résultante de cette opération est la plus propre à se refermer par exsudation, On ne peut toujours prévenir cet accident, ni par les conseils que donne Adams de placer des fragments de cristallin dans l'ouverture, ni par des plaies à lambeaux, par incision cruciale, ou en forme de V; pareeque les lambeaux flottants librement dans l'humeur aqueuse s'appliquent l'un contre l'autre par la plus légère inflammation, et contractent des adhérences. La facilité plus ou moins grande avec laquelle l'ouverture de l'iris se referme, dépend moins de la direction et de la disposition qu'on a données à l'incision , que de la structure de l'iris et du degré de tension de ses fibres. — L'introduction du couteau à travers la sclérotique dans la chambre postérieure , expose à la blessure d'organes importants, et on peut décoller sans le vouloir l'iris de son anneau ciliaire; — de même aussi, lorsqu après avoir traversé la chambre postérieure, on veut faire passer l'instrument dans la chambre antérieure et le faire avancer derrière la cornée, on s'expose à blesser celle-ci, pareeque cette membrane et l'iris sont ordinairement très-rapprochés l'un de l'autre. — L'incision se fera donc toujours le plus convenablement par la chambre antérieure, en introduisant l'instrument à travers la cornée tout près du bord de la sclérotique, et en le faisaul
