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troubles qu'occasionne son inflammation à des altérations consécutives de la rétine : plus ces altérations se rapprocheront des points qui concourent à la vision centrale, c'est-à-dire de la fovea, plus les troubles seront graves. C'est ainsi qu'une cboroïdite très- étendue ayant son siège vers Vora serrata, laissera la vision intacte, tandis qu'elle pourra entraîner la cécité, quoique très-circonscrite, si elle envahit la macula. La figure 2 de la planche XII, déjà indiquée plus haut, reproduit un cas de ce genre. Le mal, on peut en juger, est fort limité, il s'est développé chez un homme jeune encore, et pourtant il avait entraîné la perte à peu près absolue de la vision de ce côté.

Complications. — La choroïdite peut se compliquer d'iritis, ou réciproquement peut apparaître après un ou plusieurs accès d'iritis sub-aiguë.

Elle provoque souvent des troubles du corps vitré assez intenses pour cacher complètement le fond de l'œil, ou tout au moins pour couvrir l'image ophthalmoscopique d'un voile gris uniforme que l'on attribue bien souvent à une infiltration de la rétine. L'erreur est d'autant plus facile que rarement ce trouble du corps vitré s'accompagne d'opacités, fixes ou mobiles. Cette complication apparaît de bonne heure, elle dure peu en général : au fur et à mesure qu'elle diminue, les altérations clioroïdiennes sous-jacentes deviennent plus appréciables.

Enfin, les principales complications de la choroïdite, celles qui pourraient en quelque sorte être considérées comme ses suites naturelles, tant elles sont fréquentes, sont représentées par les altérations primitives ou consécutives de la rétine sur lesquelles nous aurons à revenir à propos des affections de cette membrane.

cauisesi. — Les altérations de la choroïde paraissent résulter tantôt d'un état phlegmasique, tantôt d'un travail d'atrophie progressive. Tantôt elles seront représentées par une exsudation provoquant autour d'elle de l'atrophie, tantôt par une plaque d'atrophie aboutissant à un moment donné à la production de véritables infiltrations plastiques. L'étroite connexion que l'observation démontre entre les altérations par voie d'exsudations et par voie d'atrophie régressive, l'incertitude des signes fournis par l'ophthalmoscope, quand il faut faire le départ de chacune d'elles, nous ont conduit à les réunir sous une môme dénomination. Ainsi envisagée, la choroïdite est incontestai)lement le reliquat des processus pathologiques les plus différents ; son développement se rattache

CIIOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. i6^. ''-■<■

le plus souvent à. un état diatliésique ou organique qui a déter-\,-^^ p; miné un trouble profond de la nutrition ou de la circulation. '^^i/fî/'

On admet que dans les deux tiers des cas elle est due à l'infection syphilitique. Celte opinion, que je ne veux en aucune façon contester, aurait besoin d'être mieux soutenue.

Quelques auteurs ont aussi signalé la coïncidence de la choroïdite avec la fièvre puerpérale, avec des hémorragies abondantes, des suppressions hémorroïdales, etc., avec les troubles fonctionnels du système utérin, etc. Autant d'assertions aussi peu motivées que difficiles à contester. 11 me paraît utile d'avouer que dans un grand nombre de cas il ne m'a pas été possible de découvrir d'une façon satisfaisante la cause du mal. Il en est de la choroïde comme d'autres membranes et d'autres tissus. Ils sont envahis par un travail d'atrophie régressive qui fait disparaître l'élément normal, lui substitue du tissu conjonctif de nouvelle formation, et tout . cela sous l'action d'une cause profondément cachée parmi les inconnues de la vie de nutrition.

Diagnostic. — Constater à l'ophthalmoscope l'existence de la choroïdite bien développée est une des choses les plus simples, les plus faciles de l'ophthalmoscopie. Les plaques blanches qui la constituent frappent l'œil le moins exercé; elles sont plus faciles a saisir que la papille elle-même, parce qu'elles ont plus d'éclat. Ces taches sont caractéristiques. Elles ne peuvent être confondues avec la papille : leur couleur est plus blanche, leurs contours sont moms regu liers sbuvent bordés de pigment charbonneux ; leurs dimensions, leur forme sont très-variables ; enfin et surtout on ne trouve jamais à leur surface le point d'émergence des vaisseaux rétiniens.

Les altérations choroïdiennes pourraient être confondues avec des altérations rétiniennes. Nous indiquerons plus loin le signe ophthalmoscopique qui permet de faire la différence. ^

On peut attribuer à une choroïdite ces plaques blanches situées autour de la papille, et formées par la V^^^'^'^'^^^^^^^^^^^ faisceaux de fibres nerveuses à double contour Mais ce^^« ^ P° lion est très-rare, les taches qui en résultent ^-^^^jl^^ moins les vaisseaux rétiniens, tandis que les ^^^^^^ation^^^^^^^^ diennes sont situées derrière ; elles empiètent P-^^"^^^^^^^^^ la surface de la papille, ce qui n'arrive jamais altérations choroïdiennes ; enfin elles ofiVenl, ^l^'^j^^^^^ , étendue, au moins sur leurs bords, une disposition Uicc caiaclciis tique. Avec elles, pas de pigmentation pathologique

OPIITHALMOSCOPIE.

Dans ce qui précède, il est question de la choroïdite confiriTiee, simple Quand le mal n'est encore marqué que par des taches un peu plus roses ou jaunes, fondues par gradations msensibles avec le tissu normal de la choroïde, le diagnostic peut être incertain, au moins durant un certain temps. Il y a lieu surtout d'examiner attentivement au niveau de ces taches l'état de la pigmentation épithéliale, et de la comparer avec l'aspect qu'il présente dans le reste du champ choroïdien, et dans le point symétrique de l'autre œil s'il n'est point malade.

La choroïdite compliquée d'œdème rétinien sera nécessairement masquée tant que l'œdème persistera ; toutefois l'apparition d'un semblable accident chez un malade qui n'a ni sucre ni albumine dans les urines, ni affection du cœur, doit mettre en défiance contre l'invasion d'une choroïdite.

Peut-on s'assurer au miroir si, dans un cas donné de choroïdite, la rétine est saine ou malade? Oui, dans la plupart des cas. L'abondance et la disposition des masses pigmentaires pathologiques, la présence de plaques exsudatives dans la membrane nerveuse, l'atrophie du système vasculaire rétinien, la décoloration de la papille, sont autant de signes importants sur lesquels nous aurons à revenir.

Est-il possible, est-il facile de s'assurer s'il existe un staphylôme postérieur ? Dans la très-grande majorité des cas, oui ; dans tous, non.

Une question plus importante et plus difficile a pour objet de décider dans quels cas, on a affaire à une manifestation syphilitique. Nous n'hésitons pas à déclarer que le diagnostic fondé exclusivement sur l'exploration de l'œil est incertain. Pour la plupart des auteurs, il n'en est pas ainsi, puisqu'ils ont décrit d'une façon spéciale la choroïdite spécifique. On admet que la forme syphilitique se localise essentiellement vers le pôle postérieur de l'œil, que la forme des exsudations choroïdiennes, rappelle l'aspect de certaines éruptions cutanées, que l'inflammation spécifique se propage plus rapidement et plus fréquemment vers la rétine, que celle-ci s'atrophie plus vite, et entraîne plus souvent l'atrophie du rierf optique. Le lecteur retrouvera facilement tous ces caractères dans quelques-unes des figures consacrées aux affections de la choroïde. Mais ils s'y trouvent isolément sans constituer par leur réunion un type dont on puisse faire un représentant légitime de la choroïdite spécifique. Les commémoratif's et le traitement spécial, cette pierre de touche si souvent fructueuse, viennent môme rarement

CIIOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. Hi en aide. Malgré ces restrictions, il est incontestable cependant que, dans un certain nombre de cas, plus fréquents peut-être chez les sujets suspects de syphilis, la choroïdite affecte une allure particulière; elle marche plus vite; elle entraîne dès le début de grands troubles visuels; elle provoque d'emblée de l'œdème rétinien et des altérations du corps vitré. Ces allures un peu brutales sont bien celles de la syphilis : si de tels accidents succèdent cà une ou plusieurs poussées syphilitiques, à une irilis en particulier, il existe sinon une preuve décisive, du moins une très-grande et très-légitime présomption au sujet de la nature du mal.

Harche. Pronostic. — La marche est toujours lente, quoique très- variable. Le pronostic est subordonné moins à la maladie ellemême qu'aux complications qui surviennent, soit du côté du corps vitré, soit du côté de la rétine. D'une façon générale, le rétablissement de la vision est d'autant plus probable que l'invasion a ete plus brusque, la marche plus rapide, en un mot que l'évolution s'est montrée càun état relativement plus aigu. Au début, il est permis d'espérer une guérison complète ou à peu près complète. Il n en est plus de même, lorsque la rétine et le corps vitré sont atteints. On peut alors obtenir tout au plus une légère améhoration et trop souvent, quand le mal siège dans la région de la macula, la cecite

en est la conséquence. ,

Traitement. - On conseille de rechercher tout d abord quelle est l'origine présumée du mal. Comme l'infection syphilitique est surtout en cause, c'est dans cette direction qu'il faudra diriger son investigation. Pour peu qu'il y ait quelqaes présomptions, on pre^ crira de suite un traitement spécial qui, s'il n est pomt salu air , offre du moins l'avantage de ne point nuire. La pommade mer urielle nous paraît être la préparation la mieux appropriée Qu que soit le traitement général institué, il sera toiijou s ut e d'agir localement. Les infusions chaudes, ^'^^^'^Iff'^ll nés et surtout les bains sulfureux les ^^^^^^^^ ^Z, tour de l'orbite, les sinapismes réitères aux i^^'' \ Imonï^sèches à la région postérieure du cou, les --^^ - ^ — on eaux aux tempes, représentent les petites ^^^V: T s n 'sue a l'habitude de recourir. Nous -jetons ab^h.^m^^^^^^^ artificielle de Heurteloup recommandée P^J ].,,tretenir L'application d'un séton à la nuque, '^^^^^ dérivatifs

pendant un temps suffisant, est encore parmi les moy celui qui nous inspire le plus de confiance.

OPIITIIALMOSCOPIE. Pendant la durée du traitement, il est indispensable de prescrire le repos des yeux, surtout en ce qui concerne la vision rapprochée.

ARTICLE IV Choroïdite staphylômateuse.

(CHOROÏDITE ECTASIQDE. — SCLÉBO-CHOROÏDITE. — STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.)

Nous désignons ainsi une altération par atrophie du tissu de la choroïde, qui mérite une description spéciale par la régularité h peu près constante de sa- forme et de son siège, par sa couleur, par la formation et le développement à son niveau ou dans son voisinage d'une tumeur staphylômateuse, et enfin, remarque fort importante par les modifications qu'elle entraîne dans l'état dioptrique de l'œil, ce qui fait qu'elle représente le signe le plus constant de la myopie. L'expression de choroïdite staphylômateuse est loin d'être irréprochable, car le mal n'est point de nature inflammatoire, il n'est point limité à la choroïde, il envahit aussi la sclérotique. Quelques auteurs prétendent même qu'il débute par cette membrane fibreuse.

Procédé «l'expioraiion. — Procédé par l'image renversée ; l'image droite sera réservée pour les cas spéciaux. L'ophthalmoscope binoculaire trouve ici une de ses meilleures applications.

isignes opi»ii»aimoscopiq[iies. — Nous admettons, comme Ed. Jaeger l'a proposé le premier, trois degrés dans le développement de la choroïdite staphylômateuse.

Premier degré. — Dans le premier degré, le staphylôme est représenté par un petit croissant blanc bleuâtre, dont la concavité embrasse la moitié externe de la papille optique. La disposition générale de la tache pathologique fait qu'elle est fréquemment confondue avec la papille elle-même, que l'on juge agrandie. Parfois elle est fort peu étendue ; c'est presque une simple ligne blanche qui simule un élargissement du limbe sclérotical. Le plus souvent ses limites du côté de sa concavité, et surtout de sa convexité, sont marquées par une ligne ombrée ou noire, due aux modifications des couches pigmentaires qui accompagnent habituellement tout état pathologique de la choroïde. Les bords du staphylôme sont tantôt nets, tranchés, tantôt irréguliers, finement dentelés ou tondus par gradations insensibles avec la choroïde saine qui paraît souvent foncée à ce niveau (pl. XIV, fig. 2, 3).

CHOIIOIDITE STAPIIVLÔMATELISE. 173

Deuxième degré. — Au deuxième degré, la tache pathologique est agrandie suivant le méridien horizontal; ce n'est plus un croissant, mais un cône tronqué dont la base curviligne embrasse les deux tiers environ du limbe de la papille, et dont le sommet plus ou moins arrondi confine à la tache jaune [pl. XIV, fig. 4). Ici, il est difficile de ne pas reconnaître l'altération. Sa coloration d'un blanc nacré donne au fond de l'œil des reflets chatoyants et fait paraître la papille d'un rouge lie de vin. Lorsque la maladie marche trèslentement ou demeure stationnaire, le bord externe du staphylôme est limité par une courbe régulière et nettement dessinée. Lorsqu'au contraire elle est en voie de progrès, les bords de la tache sont comme déchiquetés. La couche épithéliale, et le stroma choroïdien dans le voisinage, sont manifestement altérés, la couche pigmentaire a plus ou moins disparu, et le staphylôme se trouve entouré par une zone d'atrophie plus ou moins avancée.

Troisième degré. — Au troisième degré qui succède presque immédiatement au second, le staphylôme gagne encore en étendue. Il n'est plus limité au côté externe de la papille, il la déborde en haut et en bas; puis bientôt un second staphylôme plus petit apparaît au côté interne, et la papille est entourée par un cercle d'atrophie large du côté de la tache jaune, étroit du côté opposé [pl. XIV, fig. 5, 6).

La surface staphylômateuse est d'un blanc jaunâtre nuancé de bleu cendré. On y remarque parfois un modelé rouge, formé par les débris des vaisseaux de la choroïde. Il n'est pas rare, surtout dans les staphylômes étendus, d'y rencontrer quelques masses de pigment charbonneux. C'est aussi dans ces cas que l'on observe accidentellement quelques vaisseaux choroïdiens intacts, reconnaissables à leur volume et à leur coloration, et qui traversent de part en part toute l'étendue de l'ectasie [pl. XIV, fig. 6).

Dans le staphylôme postérieur, la papille paraît d'un rouge plus foncé qu'à l'état normal, souvent elle acquiert une teinte lie de vin. Ce changement a été attribué, non sans raison, à un état d'hypérhémie passive due à un certain degré de compression exercée par les faisceaux de la lame criblée, distendus par le développement de la tumeur staphylômateuse de l'ectasie. Cette coloration aide beaucoup à la distinguer de la tache pathologique. Sa forme est aussi changée; elle n'est plus ronde, elle représente habituellement une ellipse dont le grand axe est perpendiculaire à la direction suivant laquelle se développe le staphylôme [pl. XIV, fig. 4, S, 6). Liebreich dit avoir remarqué que le nerf optique affecte de prefe rence cette forme dans les cas où le staphylôme ne l'entoure pa

as

OPHTHALMOSCOPIE

complélement, c'est-à-dire n'est développé encore que d'un seul côté On peut voir dans les diverses figures de la planche XIV, que le nlus souvent il n'en est pas ainsi. Dans les cas de staphylômes irrégu iers la forme de la papille nous a paru moins souvent altérée. Cette déformation apparente de la papille doit être attribuée surtout à l'existence de l'astigmatisme qui complique si souvent la myopie.

Chez le staphylômateux, l'éclairage intra-oculaire est nécessairement meilleur", l'image ophthalmoscopique plus nette, plus riche de Ions, plus éclatante, et les vaisseaux plus accentués qu'à l'état normal! Les reflets opérés sur la tache atrophique rendent même apparents des vaisseaux de second ordre que l'on ne distingue pas dans l'œil sain. Aussi est-on généralement frappé du nombre de petits vaisseaux qui se dirigent vers la macula à travers l'ectasie [pl. XIV, fig. S, 6). Que de fois cette circonstance a fait croire à des hypérhémies de la réline ! Les vaisseaux qui traversent le staphylôme ont une direction rectiligne toute particulière qu'ils doivent à leur projection dans sa cavité. Cette même projection a aussi pour effet de les rendre invisibles dans une certaine partie de leur parcours, ce qui fait qu'ils paraissent ne pas émaner de la papille, mais bien du staphylôme lui-même. La figure 6 delà planche XIV représente un cas de ce genre. D'autres fois et pour le même motif, ces petits vaisseaux semblent décrire sur le staphylôme une grande courbe ou un crochet. Il suffit de se rendre compte des conditions de l'éclairage, pour comprendre ces variétés d'aspect.

StapLiylômes postérieurs irrégiiliers. — La description précédente se rapporte au développement régulier de la choroïdite staphylômateuse. Voilà ce que l'ophthalmoscope constate le plus habituellement. Mais on rencontre d'assez fréquentes exceptions, qui seraient une source d'embarras si elles étaient méconnues. Nous avons représenté dans la planche XV quelques-uns des cas qu'il nous a été donné d'observer. On y voit que la tache atrophique peut être, en prenant toujours la papille optique pour point de repère, tantôt supérieure (^^. 1, 2), ailleurs, à la fois supérieure et inférieure [fig. 6), ailleurs encore, représentée par un disque étroit entourant complètement la papille [fig. 3). Dans une autre variété, ce disque circulaire, au lieu d'avoir la couleur habituelle blanc nacré peut être gris cendré, peu apparent, ce qui tient à un degré moins avancé d'atrophie [fig. 4). D'autres fois encore les bords du staphylôme se fondent par gradations insensibles dans une atrophie choroïdienne généralisée [fig. tî).

CHOROIDITE STAPHYLÔMATEUSE. l7o

La reproduction des types précédents n'a pas pour but de faire connaître toutes les variétés de forme que peut affecter le staphylôme, ni d'exagérer l'importance de ces particularités de détail. Mais il était indispensable d'attirer un instant l'attention sur elles. En laissant ignorer leur existence et même leur fréquence relative, on fait courir le risque, à propos de chaque cas qui s'éloigne un peu de la règle, de croire à toute autre aff'eclion.

complications. — Le staphylôme postérieur est fréquemment accompagné d'autres altérations choroïdiennes. La plus commune consiste dans l'fitrophie de la couche épithéliale sur une certaine surface ou dans toute l'étendue de la membrane [vl. XIV, fig. 2, 4, S ; pl. XV, fig. 2, 3, 4). Plus rarement l'atrophie porte sur la couche épithéliale et le stroma {pl. XV, fig. 3, 5). On voit alors au miroir un élégant réseau vasculaire dessiné sur fond clair et formé par les vaisseaux de la choroïde, qu'il est facile de distinguer par leur direction, leur volume, leur couleur, du réseau vasculaire rétinien. Parfois on rencontre un foyer isolé de choroïdite circonscrite [pl. XV, fig. 2, 3). Trois fois j'ai rencontré chez des malades atteints de staphylômes au troisième degré, très-développés , do larges plaques d'atrophie choroïdienne complète. Ces plaques semblables pour le miroir au staphylôme lui-môme étaient comme taillées à l'emporte-pièce dans la choroïde ; elles étaient disposées en couronne vers la région de l'ora serrata, et séparées les unes des autres par des languettes de tissu non altéré. Dans ces trois cas, il n'y avait pas de staphylômes équatoriaux au niveau des plaques atrophiques, comme on pouvait le supposer à priori. Cette complication donne à l'image ophthalmoscopique un aspect étrange et des plus caractéristiques que nous avons reproduit à la planche XV, figure 1. On remarque sur ces plaques d'atrophie quelques vestiges de la choroïde, soit des vaisseaux, soit des amas pathologiques de pigment.

Tant que le staphylôme est peu développé, la rétine reste intacte. Comme elle tapisse la cavité du staphylôme, elle subit nécessairement une distension progressive à laquelle ses éléments semblent se prêter merveilleusement. Mais si la tumeur prend un trop grand développement, le tissu rétinien finit par s'altérer et s'atrophier. Cette grave complication est surtout à redouter lorsque le staphylôme est très-étendu, ou bien lorsqu'un petit staphylôme se développe isolément au niveau de la tache jaune à côté du staphylôme prépapillaire. Il semble que la rétine, moins épaisse en ce poinl.

OPHTIIALMOSCOPIE.' oflre moins de résistance. Dès que la réline participe aux desordres elle s'amincit de plus en plus, elle perd sa structure et se. éléments sont remplacés par du tissu conjonctif de nouvelle^ formation. Enfin elle finit par se souder aux membranes sous-iacentes et former avec elles la paroi de i'cclasie. Ces transformations ne sont point reconnaissables à l'ophthalmoscope, car ]a rétine a conservé sa transparence habituelle. Cependant, dans certains cas, on constate au miroir de petites taches d'un blanc jaunâtre, plus ou moins reliées à la tache principale et qui sont dues à des exsudations développées dans le tissu rétinien que l'on trouve aussi parfois infiltré de pigment. Mais c'est surtout par les troubles fonctionnels que seront révélées les complications de ce côté.

Lorsque le staphylôme est très-développé, la distension progressive subie par la sclérotique et la choroïde réagit jusque sur l'enveloppe fibreuse du nerf optique. Les faisceaux qui forment la lame criblée sont tiraillés vers l'ectasie, ils sont tendus, et dès lors ils compriment les fibres nerveuses qui les traversent. Dans d'autres cas, la gaîne du nerf se détache de ce dernier et crée un espace qui se remplit de tissu cellulaire lâche. On a dit aussi que la papille optique pouvait subir un véritable enfoncement et participer ainsi à la formation d'un vaste staphylôme. L'atlas de Liebreich représente un cas de ce genre. Cette dernière complication aurait besoin d'être confirmée par l'anatomie pathologique.

Le staphylôme postérieur se complique fréquemment d'infiltrations séreuses sous-rétiniennes, qui donnent naissance à des décollements de la rétine sur lesquels nous aurons à revenir longuement.

Dans la plupart des cas de choroïdite staphylômateuse, le corps vitré est altéré, liquéfié ; cette liquéfaction est tantôt partielle et localisée en arrière, tantôt générale. Lorsque la maladie affecte une marche rapide, ou qu'elle est progressive, il n'est pas rare de voir le corps vitré, troublé en totalité et rempli de flocons qui s'agitent dans sa masse. Ces masses flocojineuses ^ douées d'un certain pouvoir rélractile, peuvent, d'après Henry Millier, lorsqu'elles se Irouventen contact avec la rétine, amener un décollement de cette membrane.

D'autres fois, il arrive aussi, sans que rien le fasse prévoir, que l'appareil cristallinien devient malade. Les couches corticales postérieures s'opacifient au niveau de la fosse hyaloïdienne. Il se

CHOROmiTE STAPIIYLOMATEUSE. 177

forme iiiic variété particulière de cataracte, déjà connue des anciens ophthalmologistes et décrite par eux sous le nom de cataracte capsiilaire centrale postérieure.

Enfin, dans quelques cas et surtout chez les sujets d'un certain âge, on a à redouter la dégénérescence glauconiateuse. La raison physiologique de cette transformation est facile à comprendre : dans l'œil myope, la pression intra-oculaire est toujours au maximum physiologique; si pour une raison quelconque elle augmente notablement, si la sclérotique et la choroïde offrent une résistance insolite, les signes du glaucome ne tardent pas à éclater. C'est alors que le globe acquiert une dureté caractéristique, que le champ visuel diminue progressivement et que la papille optique acquiert les caractères de l'excavation glaucomateuse.

i>igncs cliniques. — Nous réunissons sous cette dénomination tous les symptômes qui ne sont pas fournis par l'examen ophthalmoscopique. Au premier rang figure la myopie qui en est l'expression presque constante; par conséquent, les signes à l'aide desquels on reconnaît cette dernière , à savoir la saillie du globe oculaire, la profondeur de la chambre antérieure, la dilatation de la pupille, le clignement habituel des paupières, enfin et surtout la portée de la vision représentant autant de signes rationnels du staphylôme postérieur.

Lorsque le staphylôme a atteint un certain développement, on peut constater directement son existence en dirigeant le globe oculaire en dedans aussi fortement que possible. Dans cette position, la sclérotique est découverte en dehors dans une grande étendue. En l'examinant d'avant en arrière, on la voit perdre sa couleur blanche, devenir d'abord bleuâtre, puis d'une nuance bleu foncé au fur et à mesure que l'on se rapproche du pôle postérieur de l'œil. Sur ces points, elle a perdu sa consistance normale, et sa forme arrondie est devenue manifestement conique, comme on l'observe pour la cornée dans le staphylôme antérieur.

Le développement du staphylôme a pour conséquence inévitable d'allonger l'axe antéro-poslérieur de l'œil. Aril, le premier, a indiqué un moyen de mesurer approximativement cet allongement. Il se sert pour cela d'un compas dont les pointes sont munies de petites boules de liège. Le globe de l'œil étant porté fortement en dedans et en haut, l'une des pointes est placée au centre de la cornée, et l'autre est appliquée sur la lace externe de la sclérotique au niveau du point accessible le plus reculé. L'écartement

OPHTHALMOSCOPIE.

' - ^ Pnmnaré à l'écartemcnt fourni par l'œil normal,

^'^""\de ttro de^^^^^^^^^^^^^ D-s le but de rendre la menqui sert de terme de l ^^^^^^ ^ d'appliquer un fil de

suration P^^;^ P b,lbe, mise largement à décou-

Iv l Menu de la sorte des résultats tres-satisfaisants. Toutefo.s U reconnait que la difficulté d'exécution de ce procède compromet beaucoup l'exactitude des résultats. , . ,

Rallongement de l'axe optique, dans le staphylome s opère principalement du côlé de l'hémisphère postérieur II en résulte des changements qu'il est facile de prévoir dans 1 harmonie des mouvements de l'œil, appliqués surtout à la vision binoculaire. Les muscles droits, dont la force et l'insertion sont calculées pour agir sur un organe sphérique, deviennent insuffisants pour mouvoir un organe devenu sphéro-conique par la déformation de 1 hémisphère situé en arrière du centre de rotation et de leurs points d'attache (A^. 30). Il en résulte une grande difficulté dans tous

Fig. 30. — Conditions de mouvement de l'œil myope.

les mouvements, l'œil se déplace lentement, lourdement. Toutefois, pendant les mouvements d'élévation, d'abaissement et de divergence qui ne sont indispensables à la vision que dans une certaine mesure, parce qu'ils peuvent être remplacés par des mouvements appropriés de la tête, l'inconvénient est peu marqué. Mais il n'en est plus de même des mouvements de convergence. Les muscles droits internes deviennent insuffisants pour opérer l'entre-croisement des axes optiques au niveau des objets rapproches

CHOROIDITE STAPIIYLOMATEUSE. 179

à la distance de la vue myope. C'est ainsi que le staphylôme conduit à l'insuffisance des droits internes. Cette insuffisance tend à augmenter à mesure que le staphylôme prend un plus grand développement, parce que dans ces conditions le degré de la myopie s'élève, et il faut, pour y voir, un rapprochement de plus en plus marqué des objets et de plus grands mouvements de convergence.

L'insuffisance des droits internes conduit au strabisme divergent myopique, elle exerce à son tour l'influence la plus fâcheuse sur la marche du staphylôme, parce qu'elle occasionne de fréquents efforts de convergence, lesquels, on le sait, sont normalement associés à des efforts d'accommodation de même valeur. Or il est d'observation que ces derniers tendent à augmenter la pression intra-oculaire, et par conséquent à favoriser le développement de l'ectasie. L'accommodation ainsi mise en jeu est encore préjudiciable à un autre point de vue, elle conduit à rapprocher davantage les objets pour y voir, et partant à faire de plus grands efforts de convergence, etc. Tel est le cercle vicieux dans lequel se trouve plus ou moins étroitement enfermé le sujet atteint de staphylôme postérieur, et par lequel s'expliquent ces aggravations si promptes des myopies mal gouvernées.

Avec l'insuffisance, on est exposé à de la diplopie, et plus fréquemment à un état vertigineux très-fatigant qui est surtout à redouter pendant la fixation des objets multiples ou qui passent rapidement devant les yeux.

Le globe oculaire allongé par le staphylôme rencontre encore dans les parois inextensibles de la cavité orbitaire des obstacles d'un autre ordre qui nuisent à la régularité et à la facilité de ses mouvements et qui contribuent encore pour une certaine part à l'insuffisance.

Malgré l'étendue et la gravité des désordres de lachoroïdite staphylômateuse, la vision reste intacte tant qu'il n'existe pas de complications. La réflexion opérée à la surface de la tache pathologique occasionne seulement quelques éblouissements et une plus grande sensibilité à la lumière. On a constaté aussi un agrandissement de la tache aveugle physiologique; toutefois cet agrandissement ne nuit point à la vue, parce qu'elle est facilement corrigée dans la vision binoculaire. La pression exercée sur la re me par les milieux oculaires, sa distension résultant de sa projection dans le staphylôme n'altèrent pas ses facultés. La sensibilité visuelle, loin d'en être amoindrie, paraît au contraire augmentée.

OPHTHALMOSCOPIE.

X V • înn nrofesséc déjà depuis longtemps par Brewster. Telle estl opm^o^ P^^^^^^^^^^ chez les myopes. Il est

r^^uetSLleÏ^Tpprocherdavant^ les petits objets con-

"ne et le nerf optique sont atteints, la vision est .nnlaire gravement troublée ; la myopie n'est plus corrigée c^mp^t par les verres dont on a l'habitude; ^s objets, Se très-rapprochés, ne sont vus que confusément. On change rmédecin efd opticien sans trouver grande am horation. Parfois les malades accusent une grande sensibilité a la lumière , ils sont tourmentés par de vifs éblouissements, des phantasmes lumineux etc D'autres fois ce sont des points noirs et même de véritables taches sombres qui couvrent le champ visuel. Ces divers phénomènes sont dus soit à l'altération de la couche basilaire de la rétine, soit au tiraillement ou à la compression des fibres nerveuses optiques dans leur passage à travers la lame criblée qui finit par être attirée dans le sens de l'ectasie, comme nous 1 avons indiqué plus haut. Dans d'autres cas la vision, bonne jusque-la, est subitement compromise ; le champ visuel est partage en deux parties, l'une claire, assez nette, et l'autre tout à fait confuse; les objets ne sont vus que par moitié et singulièrement déformes. Ces signes, sur lesquels nous aurons bientôt l'occasion de revenir, indiquent d'une façon certaine un décollement de la rétine.

Les complications du côté du corps vitré se traduisent par 1 apparition d'un grand nombre de mouches volantes noires; les objets sont en outre couverts d'un voile uniforme plus ou moins épais, comme s'ils étaient plongés dans le brouillard ou la fumée de

S'il se développe une cataracte, les troubles visuels seront en rapport avec le siège, l'étendue de l'opacité.

TVatnre et mode die développement de la Clioroïdite slapuyiômatcuse. — Ces questions ont été surtout résolues par l'anatomie pathologique.

La choroïdite staphylômateuse doit figurer dans la classe des maladies hydrophthalmiques qui ont pour caractère commun l'augmentation anormale, pathologique de la sécrétion intra-oculaire. 11 reste à déterminer la cause et le point de départ de cette hypersécrétion? Jusqu'à ce que le mode physiologique de la sécrétion séreuse soit bien défini, nous en sommes réduit à admettre pour la choroïde, comme pour d'autres membranes de même na-

CHOROiniTE STAPHYLOMATEUSE. 181

ilure, des troubles fonctionnels sans altération organique apprécciable. Prenons-les ponr point de départ. Voici quelles en sont lies conséquences. Un excès de liquide versé dans une capacité Uimitée par des parois extensibles , augmente le volume de cette icapacité. Appliquée au globe oculaire, elle augmente nécesïsairem.ent la longueur de l'axe optique, elle rend donc l'œil I myope. Tel est le premier stade de la clioroïdite staphylômatteuse, représenté comme on le voit par un certain degré d'hy- .drophthalmie et de myopie. L'évolution de ce mal naissant va ^dépendre de conditions diverses qu'il est facile de déduire: énergie iprimordiale de la cause qui entretient l'hypersécrétion, énergie (des causes occasionnelles qui la sollicitent, et d'autre part ré- «sistance plus ou moins grande des membranes d'enveloppe. Si ces I forces opposées se maintiennent en équilibre, le malade en sera ^quitte pour un certain degré de myopie; mais si l'équilibre vient ià se rompre, les membranes intra-oculaires se laissent déprimer (et le staphylôme est produit. C'est habituellement à l'âge où I l'enfant commence à faire un usage soutenu de la vision rapiprochée que se placent ces phénomènes. On conçoit en effet que lies efforts d'accommodation qu'exige cette vie nouvelle, aient ipour conséquence d'augmenter la pression intra-oculaire. Mais iici se place une question bien obscure encore. A ce moment, les I membranes qui vont devenir malades, sont-elles entièrement isaines? Si l'on examine les yeux d'un grand nombre d'enfants, .on rencontre dans quelques cas un véritable staphylôme postérieur .qui, s'il n'est congénital, remonte au moins aux premiers temps .de la vie. Ce staphylôme tient à une disposition particulière de lia choroïde qui ne s'étend pas régulièrement jusqu'à la papille, •mais en reste éloignée d'un côté, de façon à laisser là un espace i libre en forme de croissant, situé du côté de la tache jaune, et 1 représentant bien l'image ophthalmoscopique du staphylôme au ipi-emier degré. Cette disposition de la choroïde associée le plus i I souvent à une légère ectasie de la sclérotique, doit sans doute se il rattacher au mode d'occlusion de l'hiatus sclérotical «igna e par .de Ammon. Dans ces cas il s^agit d'une disposition organique : spéciale à laquelle la pression oculaire ne prend ' Aussi crée-t-eîle un état stationnaire qui peut rester tel pendant . toute la vie, et qui ne se traduit que par un léger ^e.-- n^J^P^^^ Mais la plupart du temps, les membranes inlra-oculaires païais- . sent saines' tout d'abord ,'e les ne deviennent malades que sous

OPHTIIALMOSCOPIE.

. • . nrpssion supérieure à leur force de résistance et '"'n/à7ur' mrition.\lors se développe la tache blanche n nillaire Le processus pathologique ainsi mis en acliv.te a ItTdiversement apprécié. Tout d'abord on a cru à une choroïd.te c rconscrite avec ramollissement de tissu, et on a considère cette tache blanche comme un exsudât choroïdien. De nombreuses dissections ont condamné cette assertion ; elles ont montre qu il s agissait là d'un travail d'atrophie progressive, sévissant à la fois sur la choroïde et sur la sclérotique, et provoqué selon toute apparence par la pression intra-oculaire portée sur ces points a son maximum

d'intensité. , j - i

Le travail atrophique une fois commence suit un développement très-variable ; il peut être limité et demeurer stationnaire en n'occasionnant qu'un degré fixe de myopie ; il peut au contraire prendre de grands développements, et réduire la choroïde et la sclérotique à l'état d'une pellicule translucide, mince comme une baudruche, dépressible, et n'offrant plus aucune résistance. C'est alors que le globe se déforme, qu'il devient ovoïde et présente, vers son pôle postérieur, ces marbrures violettes que nous avons signalées précédemment.

L'axe optique s'allonge à mesure que l'œil se déforme : de 24 a 25 millimètres qui est sa longueur normale , il atteint 28, 30 et même 35 millimètres. Il est vrai que cet excès de longueur n'est pas fourni exclusivement par le staphylôme postérieur, l'hémisphère antérieur y contribue pour une certaine part.

L'examen analomo-pathologique du staphylôme postérieur a été fait avec soin' dans un certain nombre d'observations réunies pour la plupart, dans l'excellente thèse de Romain Noiset (Paris, 1858). Il a démontré que la tache pathologique existe comme l'ophthalmoscope la fait voir, surtout si l'on prend la précaution d'enleveYla rétine qui après la mort devient très-promptement opaline. Cette tache est blanche, nacrée, parsemée de petits îlots noirâtres, située au niveau et en dehors de la papille, et s'étendant vers la tache jaune qui est parfois envahie. Dans certains cas, la choroïde est malade, plus ou moins atrophiée dans toute son étendue, dans d'autres au contraire le mal est limité à la tache staphylômateusc. En ce point, la sclérotique et la choroïde sont soudées ensemble assez intimement pour qu'il soit impossible de les isoler. Ces deux membranes ont subi le plus haut degré d'atrophie. Le plus souvent, la choroïde n'est plus représentée que par une couche mince

CIIOROIDITE STAPIIYLOMATIÎUSE. 183

de tissu cellulaire élastique contenant çà et là des cellules pigmentaires. La chorio-capillaire, la lame vitrée ont disparu, la couche vasculaire n'existe plus, ou n'est représentée que par quelques vaisseaux isolés passant à travers la plaque atrophique. La couche des celkiles hexagonales a cessé d'être distincte, et sur cette sorte de membrane devenue hyaline on ne rencontre plus que quelques amas irréguliers de pigment libre. Dans un cas relaté par de Grœfe, ces amas pigmentaires restaient réunis au niveau des points où les vaisseaux ciliaires postérieurs perforent la sclérotique.

Selon ce qui précède, le staphylôme aurait pour point de départ un trouble fonctionnel de la choroïde, représentant un certain deo-réd'hydrophthalmie, et occasionnant un excès correspondant de pression intra-oculaire qui provoquerait l'atrophie caractéristique du staphylôme. La distension mécanique entretenue par les efforts d'accommodation et de convergence jouerait ainsi le principal rôle. Mais il paraît difficile de ne pas faire intervenir, à titre de prédisposition, une certaine diminution originelle dans la force de résistance de lasclérotique et de la choroïde. Cette diminution provient-elle d'une sclérotite (Jœger), d'une choroïdite (Siebel) ou d'une scléro-choroïdite (de Grœfe)? Question fort difficile à juger, mais peu importante du reste. Peut être faudrait-il aussi faire entrer en ligne de compte pour une plus large part cette disposition générale dont il a été question déjà et dans laquelle il existe une sorte d hiatus choroïdien au côté externe du nerf optique.

On ne saurait se dissimuler que beaucoup d'incertitudes entourent encore la pathogénie du staphylôme postérieur. Pourquoi cette forme si caractéristique, ce siège si constant de 1 altération? Pourquoi ,ne se développe-t-elle pas de préférence au niveau de la tache jaune, puisque c'est là que doit se produire le maximum de pression? Nous avons indiqué précédemment que dans certains cas de choroïdite sans ectasie, l'atrophie se montre sous l'aspect de plaques isolées, aussi bien délimitées que ce es du staphylôme, et en quelque sorte taillées à l'emporte-p.cce da. s c tissu sain. Qnelle que soit la nature du processus l-^^l^o 8'^"^ qui donne de tels résultats en l'absence de tout ^^^^^^ ^^J^^^ sion, l'analogie ne conduit-elle pas ^ 1-/^^^'''^"^;^ . L^^^ et le développement du staphylôme postérieur. Quant au sie e on en veut trouver la raison dans l'état de distension éprouve pa la choroïde au niveau de la tache jaune. Cette distension aurait

OPHïHAI.MOSCOPlt:.

pour effet de tirailler, de rompre les faibles attaches de cette membrane au pourtour du nerf optique, de mettre à nu un petit croissant de la sclérotique, puis de provoquer eu ce point un travail d'atrophie progressive, tantôt limité et bien circonscrit, tantôt envahissant de proche en proche la surface choroïdienne, Schvveiger l'attribue au mode d'insertion du nerf optique. Celui-ci, comme on le sait, pénètre dans le globe oculaire en dedans du pôle postérieur. L'œil entraîne le nerf optique dans ses divers mouvements, et il ne peut le faire sans rencontrer une certaine résistance, quelque minime qu'elle soit. Cette résistance sera d'autant plus grande, que les mouvements de convergence seront plus marqués et le pôle postérieur plus déplacé en dehors. Si cet eflet mécanique est insignifiant pour les yeux qui n'offrent pas d'anomalie, il n'en est plus ainsi pour le myope qui est exposé à de fréquents et énergiques efforts de convergence. Dès lors, la sclérotique et la choroïde déjà peu résistantes chez lui se laisseraient distendre, et subiraient la dégénérescence atrophique. Toutes ces considérations ne manquent pas d'intérêt : aucune ne répond positivement à la question. Avant de la résoudre, il est indispensable de recourir à l'observation, de rechercher si l'enfant en bas âge, chez lequel les efforts de convergence sont à peu près nuls, puisqu'il n'use guère que de la vision vague, possède les rudiments de la tache pathologique, ou s'il commence réellement par être myope pour devenir plus tard staphylômateux. Ce n'est que par l'examen ophthalmoscopique d'un très-grand nombre d'enfants que cette question pourrait être résolue. Elle est importante, car, s'il était démontré que le staphylôme est la conséquence d'un état myopique préexistant, il est logique d'admettre que l'on pourrait en prévenir le développement par l'emploi de verres correcteurs. Sans vouloir rien préjuger, nous sommes disposé à croire d'après notre observation que l'enfant naît myope; qu'il est atteint d'un affaiblissement congénital des membranes intra-oculaires ; et qu'il existe une altération de tissu au lieu et place qu'occupera le staphylôme, s'il se produit. A la première occasion qui augmentera la pression intra-oculaire, l'infirmité se déclarera, et cette occasion se présentera infailliblement à cet âge de la vie oii l'on commence à lire, à écrire, c'est-à-dire à faire de fréquents efforts de convergence et d'accommodation. Plus le défaut de résistance est grand, plus promptement, plus aisément se produira le staphylôme. Chez certains enfants, on l'observe dès les premiers exercices de la vision ;

CIIOROIDITE STAPIlVr.OMATEUSE. 18b

chez d'autres, ce n'est qu'à l'époque de la scolarité, ou encore à l'occasion de travaux plus spéciaux, plus prolongés. Il arrive même, bien que le fait ait été contesté, que le staphylôme et la myopie ne se produisent qu'à un âge déjà avancé. Il n'est peut-être pas hors de propos de mentionner en quelques mots les deux derniers cas de ce genre que nous avons rencontrés. Chez un premier malade, âgé de quarante-cinq ans, la myopie se déclara rapidement à la suite d'un travail de bureau excessif, et continué pendant plusieurs mois dans de mauvaises conditions d'éclairage. Un seul œil était atteint, l'autre était resté à l'état normal. Le second malade, observé tout récemment est plus remarquable encore. Il s'agit d'un vieillard de soixante-neuf ans qui, sans cause connue, devint myope d'un œil, il y a deux ans environ. Examiné à l'ophthalmoscope, cet œil présente un staphylôme postérieur au|deuxième degré sans atrophie choroïdienne concomitante ; l'acuité visuelle est normale, l'amétropie, éf^ale à De l'autre côté, il n'y a pas trace de staphylôme, l'œil au contraire est hypermétrope (^), de telle sorte que pour voir de loin l'œil gauche myope a besoin d'un verre concave n" 8, et l'œil droit hypermétrope, d'un verre convexe n° 20. Pour la vision rapprochée, l'œil myope voit bien à l'œil nu, tandis que l'œil hypermétrope a besoin d'un verre convexe n" 8. Une telle différence dans l'état de la réfraction avait amené depuis longtemps la suppression de la vision binoculaire. Malgré l'usage régulier des verres correcteurs appropriés, elle n'a pu être rétablie jusqu'alors, ce qui provient sans aucun doute de la mauvaise habitude acquise, et aussi des différences de grandeur dans l'image rétinienne fournie à chacun des deux yeux.

Il résulte de ces faits que le staphylôme postérieur peut se développer à tout âge, et n'exister que d'un seul côté. Les staphylômes postérieurs monoculaires sont même loin d être rares.

causes. - Elles se déduisent de ce qui précède. Quel que soit le rapport que l'on veuille établir au point de ^^e pathogenique entre la myopie et le staphylôme, il demeure établi qi^ la cause première et prépondérante de ces deux états ^«'^"«^^ side dans un trouble fonctionnel ou nutritif de la choroidM— le plus ordinairement par hérédité. Le travail de 1 ^^^^^^^^^^^^^ et la convergence des axes optiques, -P-sen en es c^3nd^^ générales qui concourent le plus activement a leu développement. Ces? à ce titre que les hautes études de mathématiques,

jgp^ OPIlTHALMOSCOPIli:.

les travaux délicats, les longues veilles dans un cabinet mal éclairé, la mauvaise habitude de rapprocher les objets de trop près, favorisent au plus haut point le développement progressif du staphylôme et de la myopie. Il en est de même des troubles dans les milieux de l'œil, tels que les opacités de la cornée, du cristallin, les corps flottants du corps vitré, ou bien encore d'un certain degré d'amblyopie.

Diagnostic. — Le diagnostic du staphylôme postérieur régulier ne présente aucune difficulté. Ce croissant d'un blanc nacré enveloppant à la façon d'un cimier la moitié interne de la papille frappera suffisamment l'attention du débutant pour qu'il en constate la présence sans embarras dès qu'il l'aura bien vu une première fois. Lorsque le staphylôme est peu développé, il peut être confondu avec la papille qui paraît ainsi élargie ; avec un peu d'attention, on remarquera que la surface blanche attribuée à la papille se décompose en deux parties : l'une, ronde ou oblongue dans le sens perpendiculaire à Taxe du staphylôme, de couleur jaune ou rougeâtre, c'est la papille ; l'autre, plus blanche, plus éclatante, c'est le staphylôme. Ces deux parties sont fréquemment séparées l'une de l'autre par une ligne brune assez foncée due à la présence de cellules pigmentaires au niveau du limbe sclérotical.

Le diagnostic devient plus difficile s'il s'agit d'un staphylôme irrégulier par son siège, sa forme, sa couleur, ou ses complications. Il suffit de jeter les yeux sur la planche XV pour saisir la source de l'embarras. Parfois {fig. 3), le staphylôme, quoique peu développé, entoure complètement la papille comme il arrive normalement au troisième degré de l'affection ; c'est à peine si du côté interne il est un peu plus développé que du côté opposé. On peut confondre cette forme avec certains états physiologiques dans lesquels la choroïde est dépourvue de pigment autour de la papille {jil. IX, fig. 1, 3, 5). Ailleurs, il est irrégulier non-seulement comme siège, mais encore comme coloration. La nuance blanche, nacrée, qui lui est propre, est remplacée par une teinte grisâtre, ardoisée, qui appartient à toutes les atrophies choroïdiennes. La figure 4 de la planche XV représente un cas de ce genre.

Ici le diagnostic ophthalmoscopique si facile, si sûr d'ordinaire, devient insuffisant, d'autant plus que des altérations tout à fait semblables s'observent à l'état physiologique. Pour y suppléer, il est utile de tenir compte de l'âge du sujet, parce que les atrophies choroïdiennes péri-papillaires ne s'observent guère gue chez les

CllOHOiniTE STAPIlVl.OMATIîUSi::. 187

vieillards. 11 est aussi d'observation que, dans ces derniers cas, la tache d'atrophie n'est point séparée de la choroïde saine par la lio-ne noire pigmentaire si commune dans la sclérectasie.

Toutefois le diagnostic ne saurait être confirmé qu'en interroo-eantla fonction et en s'assurant si le malade est myope ou emmétrope. S'il y a de la myopie, on conclut au staphylôme ; s'il n'y en a pas, on conclut à une atrophie simple, à moins toutefois que le staphylôme ne se soit développé dans un œil primitivement hypermétrope et que ces deux états amétropiques inverses ne se neutrahsent. Ces deux conditions, plutôt prévues par la théorie que constatées par l'observation, ne peuvent donner le change que chez

de jeunes sujets.

Le diagnostic de la choroïdite staphylômateuse comphquée sera fondé sur les signes propres à ces complications. S'agit-il de choroïdites disséminées, .indépendantes, l'image ophthalmoscopique se rapprochera des types 2, 3, 5 de la planche XV. S'agit-il dun trouble du corps vitré, elle sera uniformément voilée, effacée. S'agit-il d'un décollement rétinien, on trouvera un aspect analogue à ceux que représentent les figures 1, 5, 6 de la planche XVI. , ,

Pronoi<»tic — Très-variable. Peu grave, comparable seulement

à une légère infirmité, si l'affection est lente et surtout si l'on soumet de bonne heure les yeux à une hygiène convenable : compromettante pour la vision, au contraire, si le mal s^accroit vite ou s il survient quelque sérieuse complication.

Traitement. - Le traitement doit avoir surtout pour but de bien diriger la myopie, cause ou suite du staphylôme.

Comme il s'agît principalement de correction par les lune tes nous croyons plus utile d'en parler dans la seconde partie de ce travail à propos des troubles de la refraction.

Le traitement médical, moins satisfaisant que le ^ra'temeM opto

métrique, n'est indiqué qu'autant 1'^^-^-" f "eux Il est indispensable alors de prescrire un repos «^-1^^^^^^^^^^^^^ au moins pour la vision binoculaire rapprochée : si 1 » ^ e t — sensible à la lumière, le malade devra faire usage e conseives teintées en bleu cobalt, ou mieux encore en gris fumée.

Si après auelques jours de repos, des signes de congestion ocula 'e ;^Zt, li ser^utile de reLrir a- dérivatif —ai^^^ l'eau de Pulna, par exemple, à la dose ^^'l'^^"^^^^^^ verres, à des dérivatifs, tels que pédiluvessmapises, sinapismesaux

OPHTHALMOSCOPIE.

iambes ventouses à la nuque, etc. On attribue une grande efficacité à la ventouse de Ileurteloup, qui aurait l'avantage d'opérer une déplétion rapide, dont l'effet se fait sentir sur le réseau vasculaire de la choroïde. On l'appliquera, autant que possible, le soir, et, selon la gravité des cas, deux, trois, ou quatre fois, à plusieurs jours d'intervalle. Le malade restera couché et passera la journée suivante dans un milieu peu éclairé. Ce moyen de traitement, fort recommandé par l'école allemande, est incontestablement actif. Il provoque une fluxion immédiate du côté de l'œil et un affaiblissement manifeste de la vision. C'est pour remédier à cet effet immédiat, qui n'est que transitoire, qu'il est expressément recommandé de maintenir le patient au repos et dans l'obscurité pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Alors seulement et même souvent après trois ou quatre jours, survient une amélioration sensible. Wecker assure qu'après une seule application, les malades peuvent quelquefois lire des caractères de l'échelle, inférieurs de trois ou quatre numéros à ceux qu'ils lisaient auparavant. Le même observateur ajoute avoir traité de la sorte un homme qui pouvait à peine distinguer avec l'œil gauche à deux pouces de distance, le nM6 de Jœger. Après six apphcations de la ventouse, associées à un traitement par le sublimé, il put lire le nM à la même distance. Nous nous plaisons à rapporter des résultats aussi heureux, surtout s'ils ont été durables, parce que nous n'avons pas eu jusqu'alors autant à nous louer des effets de l'instrument de lîeurteloup. Il est incontestablement actif, puisqu'il entraîne presque infailliblement un affaiblissement notable de la vision ; mais ses effets définitifs auraient besoin d'être confirmés par un certain nombre de succès analogues à celui que nous venons de rapporter.

On a conseillé les diurétiques, les médicaments réputés diaphorétiques, le bichlorure de mercure, l'iodurede potassium, etc., etc. Ces médications parfois improvisées, puis transformées par l'habitude en véritables spécifiques;, ne reposent pas sur une base scientifique suffisante pour inspirer confiance. Jusqu'à meilleure information, le traitement médical, qui nous paraît mériter la préférence, ne fût-ce qu'en raison de sa simplicité, consiste à éviter soigneusement tout effort de convergence et d'accommodation, à se prémunir contre toute lumière vive, à entretenir une légère dérivation intestinale, enfin, à conserver sur les yeux, durant quelques heures, chaque fois que des signes de congestion intra-oculaire se produisent, des compresses froides maintenues par un bandeau compressif.

BLESSURES, HÉMORKHAGIES DE LA CHOROÏDE.

Blessures, Hémorrhagies de la choroïde.

Les lésions traiimatiques de la choroïde, se présentent sous deux formes différentes : tantôt elles sont accompagnées d'une rupture simultanée de la sclérotique, et dès lors, non-seulement du sang s'épanche dans l'œil, mais il se forme aussi une tumeur sous-conjonctivale, formée par du sang qui se résorhe, et une certaine partie du corps vitré qui, redevenu transparent, peut donner le change et faire croire à une luxation du cristallin. Ces accidents, assez graves au début pour faire craindre la perte de l'œil, se terminent le plus souvent de la façon la plus heureuse. Le sang disparaît, les humeurs de l'œil recouvrent leur transparence, et la vision revient progressivement. Dans d'autres cas la lésion est limitée à la choroïde, elle résulte d'une contusion par un corps mousse, à laquelle résiste la sclérotique, mais qui entraîne la rupture isolée de la choroïde. Ici l'accident est révélé par l'apparition subite d'une hémorrhagie intra-oculaire. Il n'est guère possible alors, en raison de l'épanchement, de constater ni la nature ni le siège de l'accident, mais le sang se résorbe assez promptement, l'humeur vitrée s'éclaircit par la suite, ce qui permet de suivre la marche des choses avec l'éclairage ophthalmoscopique.

L'apoplexie choroïdienne se produit aussi spontanément, principalement à l'occasion de troubles persistants dans la circulation générale ou pendant le cours des affections glaucomateuses.

Les hémorrhagies choroïdiennes sont assez fréquentes, elles varient nécessairement de siège et d'étendue. Tantôt on les rencontre entre la sclérotique et la choroïde dans ce tissu cellulaire décrit sous le nom de lamina fusca. Leur produit infiltre les tissus ou s'accumule en un foyer qui détache la choroïde et donne naissance à un décollement choroïdien. Celui-ci est généralement visible à l'ophthalmoscope, parce que, dans cette forme d hémorrhagie, le sang n'envahit pas les milieux réfringents, qui gardent leur transparence. On le voit sous la forme d'une tumeur net ement limitée, sombre, tendue, non fluctuante et -^^^ pentent les vaisseaux rétiniens avec leur direction habituelle. L eclairage au miroir seul ou l'éclairage oblique sera employé selon les cas.

OPIITHALMOSCOPIE.

'^Le décollement de la choroïde peut aussi provenir d'un épanchement séreux spontané, mais alors, la tumeur- est moms sombre, p esgue translucide. Cette condition aide a retrouver a sa surface e. vaisseaux choroïdiens et les espaces qu'ils circonscrivent Nous rPnroduisons d'après Liebreich un exemple de ce genre d alte- Ltion qui s e rencontre très-rarement [pl. XXIV, /îg. 3). Le décollement de la choroïde provoque presque toujours ultérieurement un décollement de la rétinequi en masque complètement les caractères.

L'apoplexie choroïdieune se localise le plus souvent à la face interne de la membrane vasculaire. Tantôt le sang s'étale en nappe entre la choroïde et la rétine, tantôt il soulève la membrane élastique, la déchire, projette la rétine en avant, l'envahit, la décolle ou la rompt pour faire irruption dans le corps vitré. Le fait du passage du sang fourni par la rupture des vaisseaux choroïdiens à travers la rétine et jusque dans le corps vitré, a été révoqué en doute par quelques auteurs : aujourd'hui il est acquis à la science. Il en existe un exemple remarquable observé par le professeur Esmark, de Kiel. Chez une femme anémique d'une quarantaine d'années, il survint une hémorrhagie de la choroïde à la suite de laquelle on put constater à l'ophtlialmoscope une rupture de la rétine située en dehors et au-dessus de la papille, et à travers laquelle sortait une petite masse d'un rouge brun, formée par un petit caillot dont on suivit facilement la résorption progressive, jusqu'à ce qu'il ne représentât plus qu'une petite tache noirâtre mal limitée de la grandeur d'une tête d'épingle. Nous avons observé un fait analogue d'origine traumatique. Chez un sujet adulte bien constitué, une contusion oculaire due à un grain de plomb, amena une déchirure de la choroïde et de la rétine vers Vora serrata, puis la formation d'un caillot qui pénétrait dans le corps vitré et près duquel le miroir faisait voir les bords de la rupture rétinienne. Malheureusement le sang épanché devint le point de départ d'une infiltration totale du corps vitré qui ne permit pas d'étudier les suites de l'hémorrhagie comme dans le cas précédent, et qui eut pour conséquence la perte irrémédiable, à peu près absolue de la vision.

Lorsque les produits de l'hémorrhagie sont résorbés, on peut dans quelques cas reconnaître la trace de la déchirure sous l'aspect d'une bandelette nacrée, blanche, due au reflet de la sclérotique, et le plus souvent encadrée d'un bord sombre formé par le reliquat de l'apoplexie et par des dépôts pigmentaires. Rappelons toutefois que cet aspect de la choroïde ne suflit pas à lui seul pour diagnos-