CHAPITRE XI

MA(-ADTES DE LA CUOBOÏDE.

ARTICLE PREMIER

Anatomie.

La choroïde occupe toute l'itendue de la cavité inlra-oculaire Kilo est considérée comme la portio,. postérieure d une mf™";-'"^

vasculaire unique dont l'iris serait la V'>f<'.'"'"''''''\^Z2à„ sinon l'identité de structure, une circulation e une .nne^ »" communes jusUnent pleinement celte opm.on admise pa. tons l.,s

""uct^ïde s'étend depuis l'insertion du

voisinage du bord antérieur de la sclérot„ue - ^ ^f' au sente une ouverture circulaire desl.nee au passa c névrilème duquel elle est inlimement -^Ure ^ n ce P» ' avant, elle se rculle pour former le corps cl.auc, pu,.

jjj^ OPHTHALMOSCOPIIÎ.

linue directement avec l'iris. Sa face externe est partout en rapport avec la face interne de la sclérotique. Les deux membranes adhèrent entre elles non-seulement par l'intermédiaire des vaisseaux et des nerfs de la région, mais aussi par leur tissu propre : en les isolant l'une de l'autre, on laisse toujours des éléments de la choroïde sur la sclérotique. Ces éléments, composés d'un tissu brun mat plus ou moins épais, représentent ce que l'on a décrit sous le nom de lamina fusca. Mais rien n'autorise à faire de ces fragments arrachés une couche spéciale. La face interne de la choroïde est lisse et très-faiblement unie à la rétine. Ce n'est qu'au niveau de ['oraserrata que les adhérences s'établissent. Plus en avant vers le cer.cle ciliaire, la choroïde se confond de plus en plus avec la membrane nerveuse qui n'est plus représentée alors que par des faisceaux cellulaires résistants. A ce point, la choroïde, la rétine, l'hyaloïde se résolvent en un seul et même tissu. Ce n'est qu'artiliciellementet par déchirures que l'on pourrait tenter de les isoler.

La choroïde, à sa partie moyenne, a une épaisseur qui varie de 0°"",07 à 0""",15. Elle est formée de deux parties, d'une couche externe représentée par le stroma choroïdien, et d'une couche épithéhale interne. La première a été divisée par Kôlliker en trois couches secondaires qui n'existent point à proprement parler dans la nature, puisqu'on ne peut ni les isoler ni les montrer. Cette division conventionnelle a pour but de rappeler la situation respective des divers éléments qui composent le tissu choroïdien. Le tissu choroïdien est un tissu intermédiaire entre le tissu cellulaire et le tissu élastique et danslatrame duquel circulent un très-grand nombre devaisseaux et de nerfs. La couche fondamentale de ce tissu est formée de cellules pourvues de prolongements multiples qui forment des réseaux à mailles allongées et étroites, comme on en rencontre ailleurs dans le tissu cellulaire. Ces cellules ont pour caractère spécial de renfermer du pigment. Outre leur noyau, qui n'offre rien de particulier, elles contiennent des quantités variables de granulations pigmentaires noires ou brunâtres. Parfois la cellule en est complètement remplie, de façon à ne laisser libre que l'espace réservé au noyau : ailleurs les granulations sont assez rares pour laisser à la cellule sa transparence. W. Manz a décrit deux formes spéciales de cellule non pigmentées : une première, qui a la même configuration que les cellules pigmentaires, et qui par conséquent ressemble beaucoup à la cellule normale du tissu cellulaire ; une seconde, plus rare, qui alfecte une forme arrondie,.

ANATOMIE DE LA CHOROÏDE. 13-^ manque de prolongements et de noyau, et possède un contenu finement granuleux.

Les prolongements multiples des cellules pigmentaires, qui les mettent en communication entre elles, sont pâles et très-ténus : néanmoins ils ont une certaine rigidité qui les rapproche des fibres fines des membranes élastiques. Ils paraissent pleins, mais il est probable qu'ils sont creux en réalité, du moins au voisinage des cellules. Ce qui conduit à le faire admettre, c'est que chez les animaux et chez l'homme on peut constater dans ces prolongements l'existence manifeste de granulations pigmentaires. Quelquefois cet aspect pigmenté s'interrompt brusquement comme si la fibre cessait brusquement d'être canaUculée.

Les cellules choroïdiennes et leur réseau de prolongements anastomotiques sont en général situés dans le même plan : l'épaisseur de la membrane est formée par la superposition de couches similaires, qu'il est possible d'isoler en prenant quelques précautions. Ces couches sont réunies, et comme accolées entre elles par une substance intercellulaire très-mince, homogène et dépourvue de structure. Cette substance gagne en épaisseur vers la lace interne de la choroïde. C'est là surtout que l'on pourra constater les caractères chimiques propres du tissu choroïdien. Maigre sa grande ressemblance avec le tissu cellulaire, il s'en distingue par son msolubilité dans les acides et les alcahs.

D'après les dernières recherches de IL MûUer, la choroïde contiendrait du tissu cellulaire type, reconnaissable ^ son aspec^^^^^ bituel, à ses faisceaux entrelacés et à ses reactions c-acten^^ues. Mais comme il existe le long des vaisseaux, il se pourrait qu il ap

partînt à la couche adventice de ces derniers.

Dans le stroma choroïdien, il existe des vaisseaux en grand

nombre qu'ils forment une ou Pl-^-^/--'-^ "

les réseaux de cellules, pourvues ou non de P>g--\'

en quelque sorte le lit, le support. C'est donc a J-^e titre -^^^^

est désignée sous le nom de membrane

de la choroïde se comportent diiïéremment dans es -^J.t de cette membrane. Le réseau artériel émane des ^^f^^ courtes postérieures, qui proviennent de 'artère op^^^^^^ qui au nombre de vingt environ traversent la ^//^^^^ ,,3

misphère postérieur du globe, à une ^^^'^^'^ ^^^^^J^ 1, .hodu Lrf ojlique. Ces artère. ^^^^^ ^nU^^^ roïdc, s'y bifurquent plusieurs foiset s y diviscni

0PI1THALM0SG0P1E.

ordres : 1° rameaux postérieurs qui, aprèss'être bifurques plusieurs ibis encore, acquièrent une grande ténuité et se continuent directement avec ]esve}iœvorlicosœ;2 " rameaux antérieurs destinés au corps ciliaire et à l'iris; ceux-ci, après s'être divisés plusieurs fois, attei- "•nent leur destination en suivant une direction rectiligne. Ce sont eux que l'on voit assez souvent sous un volume assez considérable, en explorant à l'ophthalmoscope Ja région de Vora serrata ; 3" enfin, rameaux internes qui forment un réseau capillaire situé sous la couche pigmentaire interne ou épithéliale , et qui représentent une couche vasculaire nommée chorio-capillaire ou Ruyschienne. Ce réseau capillaire, qui représente la couche la plus interne de la choroïde, est l'un des plus élégants et des plus serrés qui existent. Nous avons dit que dans sa couche profonde, le stroma de la choroïde avait perdu presque tous ses caractères distinctifs. Elle n'est plus formée que d'une membrane homogène, douée d'une grande rigidité, dans laquelle les capillaires circulent comme s'ils étaient creusés dans son épaisseur. Le nombre des vaisseaux de la chorio-capillaire est tel que l'espace qu'ils occupent est plus grand que celui des espaces circonscrits entre eux. Aussi la choroïde observée à un faible grossissement, se présente-t-elle avec une teinte rouge uniforme : ce n'est qu'à un grossissement plus considérable qu'apparaissent les espaces intervasculaires. Le fond de l'œil vu à l'ophthalmoscope doit tà la chorio-capillaire la couleur rouge uniforme qui lui est habituelle.

Le réseau de la couche chorio-capillaire ne s'étend pas au delà de Yora serrata; à ce niveau il fait place aux grosses bifurcations rectilignes des rameaux antérieurs dont il a été question.

Les réseaux capillaires choroïdiens aboutissent directement à ces veines qui forment ces figures si élégantes connues depuis longtemps sous le nom de venœ vorticosœ. Celles-ci forment entre elles un réseau inextricable et très-délicat, puis se réunissent en quatre ou six troncs veineux qui traversent la sclérotique dans la région de Yora serrata. Le sang veineux du globe oculaire sort par là, mais pas entièrement, car les veines ciliaires postérieures courtes concourent aussi à la circulation de retour.

IL Miiller et Schweiger ont découvert dans le stroma choroïdien des fibres musculaires lisses et des fibres nerveuses avec leurs cellules ganglionnaires. D'après ces observateurs, on trouve le long des artères les plus volumineuses des bandelettes d'un tissu opaque, un peu moins larges que le calibre du vaisseau. Dans ces bande-

ANATOMIE m LA CUGHOiDE. 157

lettes traitées par l'acide acétique, on découvre une foule de noyaux longitudinaux qui ressemblent à ceux des fibres-cellules du muscle ciliaire et aux noyaux des cellules de la couche adventice des vaisseaux. H. Mûller les en distingue par une forme moins étroite, moins fusiforme. Quoi qu'il en soit, l'existence de ces bandelettes périvasculaires est un fait acquis : font-elles partie de la tunique adventice des vaisseaux ou représentent-elles une couche musculaire à fibres lisses ? Ici' commence le doute. On a fait valoir, en faveur de cette dernière opinion, cette circonstance que les artères ciliaires n'ont en dehors de l'œil qu'une tunique adventice moins développée et ne contenant que des cellules du tissu cellulaire type.

H. Mûller a signalé aussi dans la choroïde la présence d'une '••rande quantité d'éléments nerveux. Ils sont formés non-seulement de fibres nerveuses à double contour émanant des nerfs ciliaires après leur passage à travers la sclérotique, mais encore d'un plexus à fibres transparentes, pourvues de cellules ganglionnaires. Les rameaux de ce plexus semblent se perdre dans les parois des vaisseaux et dans les bandelettes dont il vient d'être question. On ne peut faire encore que des hypothèses sur les fonctions des nerfs de la choroïde ; mais il nous a paru utile de mentionner cette découverte de H. Miiller et Schvveiger, parce que leur rapport avec les parois des vaisseaux conduit à leur attribuer, comme aux nerfs vaso-moteurs, une action directe sur la circulation intrachoroïdienne.

La seconde couche de la choroïde ou couche interne est constituée par des cellules qui couvrent toute la face interne de la choroïde depuis l'insertion du nerf optique jusqu'à Vora serrata Ces cellules forment un plan' unique, elles sont régulièrement hexaédriques et disposées les unes à côté des autres comme es pièces d'une mosaïque-. Cette couche interne est aussi appelée couche pigmentaire ou pigment noir, parce que les cellules qui la constituent sont remplies d'un pigment très-foncé qui recouvre en grande partie le noyau. Celui-ci n'apparaît habituellement que sous l'aspect d'une tache blanche située dans l'intérieur delà cellule, et de préférence dans sa moitié externe, qui est moins ricne en granulations pigmentaires. A partir de Vora serrata les ce u es de la couche interne sont stratifiées, elles deviennent sph iiques, diminuent de volume, et sont tellement remplies de p gmenJ que le noyau est à peine visible. Toutes ces cellules pig-

OPHTHALMOSCOPIE

mentaires ont des parois très-délicates; elles se déchirent avec une ZTZnde facilité ; leur contenu se compose de molécules pigmentaires excessivement petites, aplaties, ovalaires, et pourvues d une façon remarquable du mouvement moléculaire.

La couche interne de la choroïde formée de ces larges cellules hexa-^onales est constante, mais sa richesse en pigment est tresvariable elle est nulle chez l'albinos, manque complètement chez les animaux au niveau du tapetum, elle offre en outre chez l'homme des variations très-marquées et qui exercent, ainsi que nous l'avons vu, une grande influence sur l'éclairage ophthalmoscopique et sont la cause principale des variétés d'aspect du fond de l'œil.

ARTICLl!: II.

Choroïdite congestive.

La choroïde joue dans la pathologie oculaire un rôle très-considérable. On sait aujourd'hui qu'un grand nombre d'affections de la rétine, du nerf optique, du corps vitré, du cristallin, ne sont que des altérations consécutives à une lésion développée primitivement dans le tissu choroïdien.

L'ohjet spécial de ce travail nous conduit à restreindre notre étude aux affections dont les caractères principaux sont révélés par l'ophthalmoscope. Quant aux autres, bien connues avant la découverte de cet instrument, il n'en sera fait mention que d'une façon incidente, et à propos des signes ophthalmoscopiques qui peuvent leur appartenir. C'est ainsi que l'inflammation aiguë de la membrane vasculaire , l'irido-choroïdite, qui occupe une place si considérable en ophthalmologie, sera passée sous silence. C'est ainsi encore que les affections glaucomateuses ne seront signalées que parce qu'elles aboutissent à des modifications anatomiques de la papille optique et du réseau vasculaire rétinien.

Nous avons montré précédemment combien l'aspect de la choroïde varie à l'état physiologique. Selon que ses couches pignientaires sont plus ou moins riches, son réseau vasculaire qui forme, nous le savons, le fond de l'image ophthalmoscopique, paraît sombre ou éclatant; confus ou distinct. 11 importe toujours de se le rappeler, parce qu'en l'ahsence d'indication plus précise on est facilement cntrahié pour les cas embarrassants à trouver un état d'hypérhémie locale ou générale de celte membrane.

CHOHUIDITE CIIRONIOUIÏ SlMl'IJÎ. 139

Ce que nous venons de dire indique suffisamment que nous sommes loin de partager l'opinion de quelques auteurs qui considèrent la choroïdite congeslivc comme une affection très-commune. Sans aucun doute, la choroïde, comme toute membrane vasculaire, se fluxionne par action réflexe sous l'action des excitants et surtout de son stimulant, la lumière. Mais ce n'est alors qu'un état transitoire contenu dans les limites de l'état physiologique.

Les caractères attribués à cette affection n'ont d'ailleurs rien de précis, ni qui soit de nature à fonder une conviction. On en a indiqué deux, l'un ophthalmoscopique, l'autre physiologique. Le fond de l'œil, au lieu de présenter une teinte rouge orangé, aurait une coloration d'un rouge très-foncé, uniforme, permanente, analogue à celle d'une portion de conjonctive très-enflammée. En second lieu, les malades passeraient très-promplemcnt d'une vision assez nette à une perception obscurcie, nuageuse, ce qui résulterait d'une compression de la rétine, variable suivant le degré de la congestion. Il ne nous a pas été donné encore de juger la valeur de ces symptômes ! chaque fois qu'ils nous ont été signalés, nous avons reconnu qu'ils masquaient une erreur de diagnostic, causée soit par une disposition exceptionnelle mais physiologique de la choroïde, soit par un état amétropique de l'œil et surtout par l'hypermétropie et l'astigmatisme. Nous n'allons pas jusqu'à contester l'existence de la congestion pathologique de la choroïde, mais nous faisons toutes ces réserves pour mettre en garde contre ce lieu commun du diagnostic ophthalmoscopique. On serait tenté de dh-e que la fréquence des congestions choroïdiennes est en raison inverse de l'expérience de celui qui les découvre.

AimCLE III

Choroïdite chronique simple.

(Choroïdite dissi^minéc simple. Cl.oroïdlte disscminee «pécifia«c.) - Nous désignerons ainsi tout état pathologique caractérisé par des altérations organiques de la choroïde appréciables à l'ophthalmoscope, et non compliquées de delormation du globe oculaire. Lorsque celui-ci est altéré dans sa forme par le développement de tumeurs staphylomateuses , il s agit a une variété de la môme affection qui doit être décrite spécialement en

OPHTHALMOSCOIME.

raison des modifications qu'elle apporte dans l'état dioptrique de

^'7.1' dénomination de choroïdite chronique simple ainsi motivée lous paraît devoir être substituée à celle de choroïdite disséminée, acaéraiement adoptée, parce qu'elle ne préjuge rien, ni quant a la forme du mal, ni quant à sa nature. Les altérations de la choroïdite ne sont pas en effet toujours disséminées; elles sont souvent réunies en une seule et large surface, ou circonscrites en un point très-limité. Et 'de même les choroïdites dites spécifiques n'ont pas le plus souvent des caractères suffisants pour en faire des espèces distinctes, malgré l'opinion contraire de plusieurs auteurs.

La mieux accréditée d'entre elles, celle qui, sans contredit, a le plus de raisons d'être, la choroïdite syphilitique, ne possède aucun caractère ophthalmoscopique qui permette de la reconnaître. Il en est de même des autres variétés, sans en exclure la choroïdite tuberculeuse, plus spécialement étudiée dans ces derniers temps, et qui, après s'être créé une place, a disparu un instant du cadre nosologique. Découverte à nouveau par Manz et Cohnheim, elle manque encore de caractères propres. La présence de nodules siégeant de préférence aux environs du nerf optique et de la macula, leur forme régulière et ronde, leur grandeur évaluée post mortem, leur siège dans le stroma même, la disparition du pigment vers leur centre, leur proéminence, représentent des signes que l'on retrouve dans d'autres conditions, et auxquels on n'est arrivé que par déduction. Encore un coup, loin de nous la pensée de contester l'existence nosologique d'une forme quelconque de choroïdite! Mais dans un travail de ce genre nous croyons plus utile, ne fût-ce que pour éviter des redites stériles, de nous arrêter là où Toplithalmoscope cesse d'être notre guide.

L'état de la choroïde indiqué par le nom de choroïdite, est moins l'expression d'une maladie spéciale que le produit de l'évolution des processus pathologiques les plus différents. Ce qui le révèle au miroir en représente les reliquats, ou si l'on veut 1 anatomie pathologique pratiquée sur le vivant. Les distinctions, londees peut-être pour certains cas particuliers, et à une certaine période de leur évolution, échapperaient à la sagacité du plus grand nombre. Et voici pourquoi. Si l'on "fait abstraction de l'infiammation aiguë de la choroïde, telle qu'on l'observe dans l'irido-choroidite, les altérations de la choroïde perdent très-vite tout caractère propre, quel que soit leur point de départ. Que le mal débute par un

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 161

épanchement de sang, des néoplasmes, il survient, habituellement un travail d'atrophie secondaire, intéressant, non-seulement le slroma choroïdien, mais encore la couche épithéliale. Ce travail d'atrophie peut être assez complet pour mettre à nu la surface de la sclérotique, il modifie dans tous les cas l'état des couches pigmentaires et donne naissance à des signes ophthalmoscopiques distincts. Il en résulte qu'à un moment donné on serait fort embarrassé de dire quel a été le début du mal et quelle en est la nature. Pour ce motif nous préférons réunir sous une même dénomination les diverses espèces de choroïdites disséminées, disons plutôt diverses altérations plus ou moins disséminées de la choroïde.

Procédé «l'exploration. — Image renversée, grossissement faible ; rechercher surtout les vaisseaux rétiniens et leurs rapports avec les taches pathologiques.

Signes opliil»aimoscopi«iues. — La surface rouge de la choroïde est parsemée de petits points, de petites plaques d'un blanc jaunâtre, qui tranchent sur la couleur du fond.

Tantôt elles ressemblent à de petites tumeurs mihaires, de couleur jaune clair, surmontées d'un point terne ou noir (;?/.XI, jig. 1 et 2). Ces tumeurs, qui semblent surgir du tissu choroïdien, sont disséminées sur sa surface à divers degrés de développement. Ailleurs, les altérations choroïdiennes forment de grandes plaques d'un blanc bleuâtre éclatant, parfois pleines et mouchetées de taches sombres, parfois comme perforées et renfermant à leur centre une portion de tissu non altéré {pl. ^\,/ig. 1,2, 5,6). On les rencontre aussi sous l'aspect d'une ligne blanche, éclatante, traversant dans une grande étendue le champ choroïdien en suivant le plus souvent le trajet des vaisseaux [pl. XI, fig. 3). Ces taches, quelle qu'en soit la forme, sont parfois taillées comme à l'emporte-pièce dans le tissu de la choroïde; ailleurs, elles paraissent entourées d'une auréole d'un rose clair ou d'un liséré noir. L'aspect de l'image ophthalmoscopique est surtout déterminée par l'état delà couche épithéliale. Tant que celle-ci n'est point altérée, elle voile à l'obser\-ateur ce qui se trouve derrière et par conséquent les altérations du stroma choroïdien. Celles-ci sont alors moins nettes et se perdent davantage dans le fond. Si au contraire elle prend part au travail d'atrophie, ce qui arrive le plus souvent, les altérations sont tres-

neltement accusées.

Dans les diverses formes de choroïdite, les couches pigmen-

^g2 OPllTHALMOSCOPIE.

taires sont le sic"-e de modifications secondaires fort importantes et faciles à constater.

Les modifications dont l'épithélium choroïdien est le siège ne sont pas limitées à la disparition des granulations pigmentaires contenues dans les cellules : celles-ci sont fréquemment détruites elles-mêmes soit par atrophie, soit par dégénérescence graisseuse, de telle façon que le pigment qu'elles contenaient devient libre ; d'autres fois, il se produit concurremment une véritable hypertrophie circonscrite de l'épithélium pigmentaire, les cellules deviennent plus grosses, irrégulières, elles s'accumulent au point de former des bosselures à la surface de la membrane. Ce travail est le plus souvent consécutif à d'autres altérations du parenchyme. Exceptionnellement le mal est limité à la surface. Scheigger a rencontré à l'autopsie des modifications siégeant exclusivement dans la couche épithéliale.

Dans tous les cas, c'est aux altérations du pigment épithélial que sont dues ces taches noires que l'on retrouve presque toujours dans l'image ophthalmoscopique de la choroïdite. Ces taches noires apparaissent sous deux formes principales : tantôt elles sont isolées et disséminées sur le champ choroïdien comme autant de masses charbonneuses erratiques, variables dans leur volume, irrégulières dans leur forme [pl. XI, fig. S, 6; pl. XII, fig. 3); ailleurs elles accompagnent les taches blanches de la choroïdite, elles les encadrent d'un mince trait noir qui les rend plus éclatantes. La présence de ces taches présente [pl. XI, fig. 1, 3; pl. XII, fig. ^ 2) le meilleur élément de diagnostic de la choroïdite.

A une période plus avancée du mal on observe des modihcations plus profondes. Le stroma choroïdien perd son pigment, et le réseau vasculaire qu'il renferme devient visible dans toute son étendue, les venœ vorticosœ apparaissent vers Vora serrata sous l'aspect de larges vaisseaux convergeant vers la papille, s'anastomosant entre eux et circonscrivant des espaces qui sont noirs ou d'un gris jaunâtre, selon que l'atrophie des couches pigmentaires est plus ou moins complète. , . i

Les vaisseaux choroïdiens peuvent être eux-mêmes envahis par la dégénérescence granule -graisseuse. On les voit alors sous l'aspect de stries bossuées d'un jaune brillant. La circulation choroidiennc ne se continue alors ([ue dans un certain nombre de vaisseaux restés perméables au sang. Ce système vasculaire colore en

(UlOROlDITIi: CHRONIQUE SIMPLE. 11)3

rougo par le sang, en jaune par des dépôts granulo-graisseux, donne au fond de l'œil quelque chose d'étrange, dont la choroïde du vieillard, examinée immédiatement après la mort, rappelle l'idée. Les figures 5 et 6 de la planche XI reproduisent exactement deux cas de ce genre. Chez un autre malade, dont l'œil est représenté planche XII, figure S, l'ophthalmoscope faisait voir comme deux plans de vaisseaux, l'un, superficiel, rouge, et l'autre, profond, jaune. Selon toute raison le réseau profond n'était qu'apparent et l'illusion était due à une dégénérescence graisseuse très-étendue des cellules parenchymateuses, comme Scheigger en a constaté à l'autopsie. Chez d'autres dont les yeux sont également reproduits planche XII, figures 4 et 6, il existait au pourtour de la papille une véritable auréole de petites stries d'un blanc jaunâtre et d'une nuance un peu moins foncée que sur nos planches. Ces petites stries représentent évidemment des vaisseaux : sont-ce des vaisseaux choroïdiens dégénérés, comme on pourrait le penser? Leur disposition rayonnée au pourtour de la papille optique me porte à croire de préférence qu'elles représentent les artères ciliaires courtes postérieures, mises à découvert par la disparition du pigment.

Les taches choroïdiennes siégeant en arrière de la rétine, les vaisseaux de cette dernière passent au-devant d'elles sans subir de modification ni dans leur aspect, ni dans leur marche ; seulement, comme elles sont plus ou moins blanches et qu'elles réfléchissent plus fortement la lumière, les vaisseaux rétiniens à leur niveau sont mieux éclairés. C'est ainsi qu'à la faveur d'une plaque d'atrophie choroïdienne, on reconnaît facilement un vaisseau de second, de troisième ordre invisible dans l'œil sain. Ajoutons aussi qu'un assez grand nombre d'hypérhémies rétiniennes n'ont d'autre raison d'être que cet etlet d'éclairage.

La description qui précède s'applique aux formes de la choroïdite les plus communes et les plus faciles à reconnaître.

Dans certains cas, cette affection ne se traduit que par des altérations de couleur peu tranchées. La partie malade est d'un rouge moins vif, d'un ton moins uniforme, moins franc. On distingue par un examen attentif quelques pelites taches dont les unes sont noires et les autres brun foncé. Ces délicates modifications de couleur révèlent le début des modifications qui s'opèrent dans la couche épithéliale pigmentaire. On rencontre parfois une masse pigmentaire isolée dont la présence suffit à lever tous les doutes.

OPIITIIALMOSCOPIE.

Ailleurs l'altération se présentera sous la forme de plaques, de 7ones Dlus ou moins nombreuses, plus ou moms étendues, au niveau desquelles le pigment du stroma choroïdien a disparu en partie et dégagé quelques vaisseaux choroïdiens qui se dessinent sur un fond décoloré. La figure 4 de la planche XXII, qui représente un œil atteint en outre de glaucome, est un spécimen de ce genre. Cette même forme de choroïdite, à un degré plus avancé, se traduit par de larges plaques d'un blanc bleuâtre, au niveau desquelles la choroïde totalement atrophiée met à découvert la sclérotique à laquelle est due cette teinte particulière. Deci, delà on distingue encore quelques vestiges de la choroïde, représentés soit par de petits îlots rougeâtres, soit par des vaisseaux plus ou moins envahis par la dégénérescence. L'atrophie acquiert quelquefois des dimensions telles qu'il n'existe plus que des parcelles ou des languettes saines de cette membrane [pl. XIX, /ig. 6).

Les altérations des couches pigmentaires désignées par quelques auteurs sous le nom générique de macération pigmentaire ne sont pas sans danger pour la rétine. Ces masses de granulations agglomérées irritent cette membrane, la compriment, et provoquent consécutivement un travail phlegmasique qui aboutit à l'adhérence intime des deux membranes et à l'atrophie régressive des éléments sensibles. La rétine est réduite en ce point à un stroma celluleux délicat, ce qui permet de voir si nettement ces masses noires de pigment, cause première du mal. C'est de cette façon qu'une affection ayant primitivement son siège dans la choroïde envahit la rétine, et qu'une choroïdite se transforme en une rétino -choroïdite. C'est à tort que certains auteurs confondent encore cette pénétration mécanique du pigment choroïdien dans la rétine avec une autre forme d'infiltration pigmentaire, désignée sous le nom de rétinite pigmentaire.

Au lieu d'être disséminées sur une large surface, les altérations choroïdiennes peuvent être limitées à une seule région, et même Irès circonscrites. La figure 2 de la planche XII représente une choroïdite limitée à la région de la macula. J'ai rencontré dans un œil atteint d'un staphylôme postérieur irrégulier une exsudation choroïdienne qui paraissait exactement limitée à la tache jaune. Elle apparaît isolée au milieu d'une choroïde à peu près saine, sous la forme d'une tache transversalement ovalaire, plus petite que la papille, entièrement blanche et nettement encadrée par une ligne de pigment [pl. XV, fig. 2).

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. Kiu

Il est des cas dans lesquels le mal débute par une infiltration séreuse de la rétine, que l'on reconnaît à une teinte opaline particulière. L'opacité est le plus souvent limitée au pourtour de la papille, mais elle peut en certains cas s'étendre vers une autre partie. Au niveau de l'infiltration les vaisseaux rétiniens sont voilés par un nuage léger. Durant cette période de la maladie, l'état de la rétine empêche de constater celui de la choroïde sousjacente. Mais elle est de courte durée, et à mesure qu'elle disparaît, les signes ophthalmoscopiques de la choroïdite deviennent de plus en plus visibles. Nous reproduisons [pl. IX, fig. 4 et 3) les deux phases successives de cette forme insidieuse. Elles représentent l'œil gauche d'un jeune homme qui, sans prodromes et sans cause apparente, fut frappé d'un trouble considérable et subit de la vision. Au premier examen, pratiqué huit jours après l'invasion, la rétine était le siège d'une vaste infiltration séreuse qui de la papille s'étendait k toute la région de la macula ; au second, pratiqué un mois plus tard, l'infiltration avait disparu à peu près complètement, ce qui permettait de reconnaître le siège primitif de l'affection.

Ambert et Fôrster ont décrit sous le nom de choroïdite aréolaire un cas dans lequel ils ont trouvé dans le stroma choroïdien, sain d'ailleurs, de petites tumeurs très-nombreuses et recouvertes d'un épithèlium pavimentaire charbonneux. La rétine était adhérente et sensiblement atrophiée aux endroits correspondants. Ces tumeurs vues de face, formaient des taches rondes, jaunâtres, brillantes, d'un millimètre environ de diamètre, et entourées d'une bordure noire. Nagel a signalé, autour de ces taches, qu'il attribue à de petits exsudais, l'existence d'une seconde zone, moins brillante due à de l'atrophie. Il s'est assuré aussi que l'altération adhère aux vaisseaux rétiniens, ce qui semblerait indiquer que le point de départ de l'affection réside dans la rétine.

Rappelons encore cette forme particulière de choroïdilc atrophique, déjà mentionnée à propos de l'œil physiologique, et qui est représentée par une zone blanche assez large et disposée tout autour de la papille. C'est chez les vieillards que nous l avons rencontrée de préférence. Elle mérite attention parce qu en raison de son siège elle pourrait être confondue avec la choroïdite sta-

phylômateuse. i • » i

On a cité également des épaississements qui se produisent sur la lamelle élastique de la choroïde, et qui apparaissent a sa surtace

OPIITIIALMOSCOPIE.

en soulevant la couche épilhéiiale qu'ils finissent par perforer et provoquant autour d'eux une abondante prolifération de cel-

^"Fnfin^X"eTTconstaté an fond de l'œil des cristaux de cholestPrineaûi brillaient au miroir comme de petits éclats de cristal. Dans ce cas, il existait de l'amblyopie, un léger degré de metamorphopsie et des sensations subjectivès d'éclairs lumineux.

Signes fonctionnels. - Les troubles visuels de la choroïdite sont assez considérables ; ils sont d'autant plus marqués que le mal

marche plus vite.

Dans quelques cas exceptionnels, le retentissement sur la rétine est tel qu'il y a de la photophobie, des sensations lumineuses, et que l'examen ophthalmoscopique peut à peine être pratiqué.

Le plus souvent, les malades, sans signes prémonitoires, se plaignent d'avoir devant les yeux un brouillard qui leur masque la vue des objets, et qui est assez intense pour les empêcher de lire un caractère un peu fin. De petites taches brunes, fixes ou mobiles, circulent devant eux. A mesure que la maladie marche, ces mêmes troubles s'aggravent, l'acuité visuelle baisse encore, et les petites taches brunes deviennent par leur réunion de véritables lacunes ou de larges trous obscurs dans le champ visuel.^ Ces lacunes peuvent être dessinées, mesurées, si l'on procède à l'examen avec quelque attention. Elles peuvent occuper diverses régions ; leur contour est parfois entouré d'une sorte de pénombre périphérique au niveau de laquelle la vision n'est pas nette, et qui représente une zone de transition entre les parties sombres et les parties claires. La figure 29 reproduit la forme du champ visuel mesurée cbez un malade atteint de choroïdite depuis plusieurs années.

La diminution de l'acuité visuelle a été attribuée la compression des éléments de la rétine par la choroïde congestionnée. Nous n'admettons pas cette interprétation. La compression de la rétine devrait avoir pour premier effet, tant qu'elle ne dépasse pas un certain degré, de provoquer des sensations lumineuses qui n'existent pas dans la choroïdite simple. Il est plus rationnel de l'attribuer à un certain degré d'infiltration. A une période plus avancée du mal, elle est due à une atrophie consécutive de la membrane nerveuse, atrophie qui est si souvent la conséquence des diverses altérations des membranes intra-oculaires. Cette diminution peut être aussi occasionnée par des opacités crisialliniennes, et

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 167

surtout par les corps flottants et le trouble du corps vitré dus au mauvais état de la choroïde. Quant aux taches aveugles, elles

Pig. 29. - Altérations du champ visuel par une choroïdile. N, N' taches obscures ; P, P' pénombres périphériques.

correspondent aux parties de la réline rendues torpides par le voisinage de l'altération sous-jaeente. Cette correspondance est a se/ exacte pour que, le plus souvent, on puisse, avant 1 examen ophlhalmoscopique, préciser le siège du mal.

Les troubles de la vision sont loin d'être en ™PP''f "Y*^ due et la nature des altérations ; ils dépendent surtout de eu s e e et de l'influence de voisinage qu'elles ont exercée l'"^';^;,; Celle-ci est-elle intacte, la vision peut rester n»™'^ ' assez fréquemment l'occasion de le constater, ^"'^^ ' "^^^^ forme, commune chez les vieillards, dans laquelle ' » "T;?"^, rement atrophique, siège au pourtour de a P^P' J J^f^;^^. plus de même dès que la rétine est attenUe. On «""F »' ^ Lut cette distinction. La choroïde par d e mcme^^ dispensable à la fonction visuelle ; il est rationnel

OPIITIIALMOSCOPIE.