EXCAVATION PATIIOLOGIUUE DE LA PAPILLE

roprôsentent avec beaucoup de fidélité l'aspect de l'excavation pathologique. La première {Jig. 36) représente une coupe pratiquée en dehors du plan occupé par les vaisseaux; la rétine et les débris du bout du nerf optique ont été enlevés. L'excavation au niveau de la choroïde présente un bord aigu, étroit; sa forme générale est évasée.

La seconde [fig. 37) représente une coupe longitudinale pratiquée au niveau du plan occupé par les vaisseaux, dans un cas d'excavation

Fiff. 37. — Excavation pathologique de la papille prolongée dans le canal vasculairc.

plus profonde dont le fond n'est pas plat comme dans l'exemple précédent, mais bien prolongé en entonnoir dans la direction des vaisseaux; ici les débris de la papille n'ont point été enlevés, ils représentent une couche opacifiée par l'acide chromique et appliquée sur les parois de l'excavation.

causes. — L'enfoncement de la papille, qui caractérise l'excava* lion pathologique, est la conséquence fréquente désaffections glaucomateuses. Celles-ci ont pour signe commun et constant d'augmenter la quantité des liquides de l'œil, et, par ce fait, d'exagérer la pression intra-oculaire. L'équilibre étant ainsi rompu entrela pression interne et la résistance de l'enveloppe, il en résulte que celle-ci cède dans son point le plus faible, lequel est précisément le bout intra-oculaire du nerf optique, malgré les faisceaux fibreux de renfoncement dont il est pourvu. Il cède progressivement, les fibres nerveuses finissent par se rompre au niveau de leur mflexion, et a lame criblée est déprimée d'avant en arrière en entraînant avec elle les faisceaux de fibres rompus : la papille n'est plus dès lors représentée que par son anneau choroïdien et sclérotical. b .1 arrive que la sclérotique soit elle-même amincie, moins résistante, elle cède de

^^.^ OPIITHALMOSCOIMIÎ.

sln côté et donne naissance à un staphylôme qui préserve le nerf optique on se développe en même temps que l'excavation, mais en atténuant cette dernière, puisqu'il épuise en partie 1 énergie de la

^^iiode «rcxamcii. — Procédé par l'image renversée. Exploration assez souvent difficile ou impossible en raison des opacités qui se développent dans le cristallin sous l'influence du processus glaucomateux.

signes opbthaimoscoplaucs. —La papille est large, son bord sclérotical, vigoureusement accusé, sa surface, d'un gris bleuâtre, quelquefois marquée de stries blanches parallèles, dues à la lame criblée toujours très-apparente. Ces caractères diffèrent peu, comme on le voit, de ceux de l'atrophie papillaire ; le signe le plus important réside dans la disposition des vaisseaux. Ceux-ci, quand l'excavation est profonde, paraissent naître du pourtour de la papille. A ce niveau ils se terminent brusquement, décrivant à leur extrémité apparente un crochet qui embrasse dans sa concavité l'anneau sclérotical ; sur le champ papillaire même, il n'existe que de petites stries rouges, peu accusées, le plus souvent sans rapport apparent de continuité avec les troncs vasculaires [pl. XXII, fig. 3). Lorsque l'excavation est moins profonde ou que son bord interne est moins élevé, les vaisseaux sont plus apparents sur la papille; on peut les suivre jusqu'à leur point d'émergence ; mais, au moment où ils descendent dans l'excavation, ils décrivent une courbe très-apparente pour en gagner le fond sur lequel ils apparaissent plus minces, plus pâles et comme taillés en bec de flûte [pl. XXII, (ig. 2). Dans d'autres cas d'excavations peu évasées la lumière dirigée sous une certaine incidence éclaire nettement le fond. On y voit un ou plusieurs tronçons vasculaires volumineux bien distincts, mais qui paraissent sans rapport de continuité avec les vaisseaux rétiniens dont le point d'émergence apparent est placé à la circonférence de la papille [pl. XXU, fig. 5).

La figure 37 est relative à un cas dans lequel Schweigger avait trouvé à l'autopsie une excavation dans le canal vasculaire central. Nous avons observé un fait tout à fait semblable, représenté dans la figure 2 de la planche XXII.

Pour rendre la disposition des vaisseaux plus saisissante, nous avons eu recours à un fort grossissement : on voit distinctement vers le centre de la papille une fossette allongée transversalement dans laquelle plongent les vaisseaux; l'un d'eux subit à ce niveau

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une nouvelle inflexion analogue à celle que l'on observe sur le limbe de la papille, un autre |)nraît se continuer en ligne droite dans toute l'étendue du canal ; il semblerait, d'après l'aspect ophthalmoscopique, que l'excavation du canal est plate d'un côté et escarpée de l'autre.

Chez certains glaucomateux les vaisseaux présentent un agencement qui s'écarte encore davantage de l'état physiologique ; tantôt la plupart d'entre eux paraissent s'embrancher sur un tronc commun [pl. XXIII, fig. 2), tantôt ils affectent une disposition cirsoïde et couvrent toute la papille d'un lacis vasculaire inextricable {pLW\\\,fig. \). Mais, dans tous ces cas, le caractère commun à toutes les excavations persiste ; les vaisseaux s'infléchissent, diminuent de volume lorsqu'ils atteignent la surface dû nerf optique. Cet aspect si caractéristique tient à l'influence de l'excavation sur l'éclairage et sur la disposition même des vaisseaux. Lorsque la papille se déprime, les vaisseaux situés à son centre manquent de point d'appui ; ils s'infléchissent et viennent s'appliquer contre les parois de l'excavation, le plus souvent contrôla paroi nasale ; d'autre part la forme de l'excavation est évasée, le bord en est généralement plus étroit que le fond. Il en résulte des effets d'ombre et de lumière qui rendent aisément compte des divers aspects des vaisseaux. Si le centre de la papille est sur le prolongement de l'axe visuel de l'observateur, les vaisseaux, à leur point d'émergence, seront mis en lumière; mais, au niveau de la partie la plus profonde de la paroi sur laquelle ils rampent, ils seront dans l'ombre en raison de la forme évasée de l'excavation, et, dès lors, ils cesseront d'être perçus ou ne le seront que faiblement jusqu'à ce qu'ils franchissent le bord interne de la papille. Si la lumière frappe obliquement, elle éclairera complètement une des parois et laissera l'autre dans l'ombre. On conçoit ainsi comment l'aspect des vaisseaux rétiniens subit toujours une modification par le fait même de l'existence d'une excavation, comment un môme vaisseau pnraît coupé en plusieurs tronçons dont l'un est plus gros, plus visible que l'autre, dont l'un par un effet de perspective semble avoir subi une déviation latérale par rapport à l'autre.

Il est possible, en examinant à l'image droite, d'évaluer la profondeur de l'excavation par la valeur des verres concaves nécessaires pour voir successivement la rétine, puis le fond de l'excavation.

La différence de niveau de ces parties pourra être aussi appréciée pendant l'examen à l'image renversée par l'étendue de la dé-

OPHTHALMUSCOPIE

• r n^rnlKcticfue. On constatera ainsi qu'à de petits mouvements

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, J j 1' nvnfion nar rapport à son fond, et de même, en fixant

:nt ss aTr" bo^: P^'pniaire et en déplaçant la lentille dans ^sens perpendiculaire à sa direction, on verra distinctement que la partie située au niveau de la rétine subit une déviation beaucoup plus considérable que le tronçon situé au fond de 1 excavation, l est nécessaire, pour faire cette expérience d'avoir en vue toute la longueur du vaisseau observé, et par conséquent de diriger 1 eclairement vers la paroi interne de l'excavation le long de laquelle rampent le plus souvent les vaisseaux. On y arrive en dirigeant 1 œil du patient de telle façon que la papille soit, non pas au centre, mais à la partie interne du champ d'observation. Plus forte sera la déviation parallactique, plus profonde est l'excavation.

Les vaisseaux, en franchissant le bord habituellement abrupte de l'excavation, s'intléchissent sous un angle très-peu ouvert, il en résulte une gêne qui est sensible surtout dans la circulation de retour. Les veines sont gorgées de sang jusqu'au bord de l'excavation ; sur le bord même elles paraissent plus petites, plus étroites, plus pâles. En fixant pendant un certain temps le même tronc veineux dans le voisinage de la papille, on ne tarde pas à reconnaître un pouls veineux très-développé. C'est contre l'arête de l'excavation que l'alternance d'ampliation et de resserrement est le plus marque.

Le môme phénomène s'observe aussi dans les artères si l'on y prête attention. Le pouls artériel ! que l'on provoque dans l'œil sain en exerçant une pression modérée sur le globe oculaire, est l'un des traits qui caractérisent le mieux l'augmentation de la pression intra-oculaire. Il ne dérive pas directement des troubles circulatoires occasionnés par l'excavation, mais bien de ce que le passage de l'ondée sanguine ne peut se faire que pendant la systole ventriculaire, alors que le sang est chassé avec assez de force pour vaincre la résistance que l'excès de la pression lui oppose.

Signes pby biologiques 4 — A mesure que l'excavation papil-^ laire fait des progrès, le champ visuel diminuCj il se rétrécit concentriquement d'une façon qui sera d'autant plus marquée que les éléments de la papille auront été soumis à une compression et à une destruction plus lentes. On l'observera donc de préférence dans le glaucome chronique : comme l'excavation ellemême, l'altération du champ visuel débute presque toujours par le côté interne, elle envahit successivement et progressivemeul

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l'angle supérieur, puis l'inférieur, de telle sorte que la vision Unit par èire réduite à une simple feule plus étendue en dehors qu'en dedans. L'orientation devient alors impossible, bien que l'acuité visuelle soit encore suffisante pour distinguer un petit objet; enfin, après un temps variable, le sens est dt^finitivement et complètement perdu.

L'abolition progressive de la vision résulte de la distension subie par la lame criblée et de l'étranglement des fibres nerveuses qui en est la conséquence; elle résulte aussi de la compression subie par les fibres nerveuses contre le bord aigu de l'excavation, au moment oîi elles s'infléchissent pour gagner la rétine. Sous l'action de cette double cause, les faisceaux de fibres s'atrophient, les plus externes d'abord, parce qu'ils sont plus directement en rapport avec l'obstacle, ce qui exphque pourquoi le champ visuel se rétrécit de la périphérie vers le centre. Par les progrès du mal la couche nerveuse peut être réduite en ce point à un amincissement extrême, et la continuité, interrompue entre le cerveau et la rétine.

L'excavation et le rétrécissemeni progressifs du champ visuel appartenant plus spécialement au glaucome chronique ne s'accompagnent d'aucun autre symptôme. Exceptionnellement, ils se développent après une ou plusieurs attaques de glaucome aigu ; dans ce cas les signes du glaucome se joignent à ceux de l'excavation : dureté du globe, névralgies ciliaires violentes, anesthésie de la cornée, paresse et décoloration de l'iris, presbytie, apparitions entoptiques de cercles colorés en jaune ou en bleu : tel est alors le cortège de symptômes qui aura précédé ou qui accompagne le développement de l'excavation.

Il n'est pas rare de trouver le bord de l'excavation entouré d'un cercle étroit de couleur claire, produit par une atrophie complète de l'anneau choroïdal. Schweigger a vu la choroïde transformée en cet endroit en une membrane excessivement mince, complètement transparente, absolument comme dans les cas d'atrophie très-avancée de nature staphylômateuse. Selon toute apparence, cette atrophie est en rapport avec le refoulement en arrière de la lame criblée. Celle-ci reçoit de l'anneau choroïdal, nous 1 avons dit, un certain nombre de faisceaux de renforcement, qui subissent nécessairement une tension très- considérable, capable de devenir le point de départ d'un travail atrophique. L'atrophie cboroïd.enne prepanillaire est le plus souvent circulaire (/?/• XXIi, p,g. 2, b). Uans quelques cas rares elle devient staphylômateuse , l'excavation est

^^^^ OPHTHALMOSCOPIK.

niors entourée d'une sclérectasie formant un anneau plus ou moins complet et neutralisant en partie l'influence pernicieuse qui en toute autre condition s'exerce exclusivement sur le nerf optique. Le développement simultané d'un staphylôme postérieur et d'une excavation signalée pour la preiçière fois par de Graefe est tres-rare. Nous en avons recueilli un exemple [pl. XXII, fig. 5). On y voit que l'aspect des vaisseaux n'est plus le même. Ils semblent naître du pourtour de l'ectasie, sans présenter à leur extrémité apparente la disposition habituelle en crochets : sur la choroïde atrophiée et déprimée, comme sur la papille, se remarquent des tronçons vasculaires sans rapport apparent de continuité avec les vaisseaux rétiniens.

L'excavation pathologique se complique dans certains cas de suffusions sanguines dans les débris de la papille ; celle-ci est alors couverte sur une étendue variable d'une tache rouge, finement ponctuée XXII, 6) ; d'autres fois, c'est dans la rétine que s'effectue l'épanchement de sang ; on voit le long des veines, principalement au niveau de leurs points de bifurcation, des taches rouges allongées et dont l'aspect strié marque le siège; d'autres fois encore, le sang s'infiltre dans le tissu choroïdien, et en provoque l'atrophie. Les figures 2 et 4 de la planche XXII représentent cette complication observée chez le même sujet à deux années d'intervalle.

Diagnostic. — L'excavation pathologique peut être confondue avec l'excavation physiologique lorsque celle-ci est très-développée. Voici ce qui les distingue : l'excavation physiologique, quelqu'étendue qu'elle soit, n'envahit jamais toute la surface de la papille; elle en occupe le centre et forme un entonnoir évasé autour des vaisseaux, mais elle est toujours limitée, surtout en dehors (image renversée), par une zone rougeâtre qui représente la couche des fibres nerveuses. Les vaisseaux modifiés dans leur aspect au niveau de l'excavation reprennent leur direction normale sur la papille même sans se recourber en crochets sur le bord sclerotical.

L'excavation palhologique au contraire s'étend toujours jusqu'à la limite du nerf optique sans couche de fibres intermédiaire. Elle est à pic, évasée, plus profonde ; les vaisseaux qui en sortent se recourbent brusquement pour atteindre la rétine. L'excavation physiologique peut se transformer en excavation palhologique sous l'influence d'un principe glaucolnateu^ : alors le bord de

PlGMliNTATlON DU NERF OPTIQUE. 2V6

celte dernière se rapproche graduellement de l'anneau sclérotical, et par opposition la couche rougeâtre intermédiaire diminue progressivement d'épaisseur. Dans ces cas complexes, le diagnostic ophthalmoscopique ne peut être posé d'une façon certaine qu'au moment où le bord de l'excavation est confondu sur tous les points avec celui du nerf optique lui-même. Toutefois, si, à un moment donné, l'examen au miroir laissait quelques doutes, l'état de la vision, la dureté caractéristique du globe oculaire suffiraient à les lever.

Pronostic- — Le pronostic de l'excavation pathologique est nécessairement grave : l'atrophie ou la destruction des fibres nerveuses est irrémédiable. C'est en cette altération du tissu nerveux que réside le danger spécial du processus glaucomateux.

Traitement. — Le seul traitement vraiment curatif doit avoir pour but de corriger d'une façon permanente l'excès de pression intra-oculaire ; le seul moyen d'y arriver consiste à pratiquer aussitôt que possible l'iridectomie. Les paracentèses répétées, l'opération de Hancock, les déplétions sanguines générales ou locales, les dérivatifs, les mercuriaux,etc., etc., représentent des ressources beaucoup trop insuffisantes ou incertaines pour leur sacrifier un temps précieux. C'est à une large excision de l'iris, opération que l'on doit au génie de Grœfe, qu'il faut avoir recours d'emblée. Elle aura pour résultat habituel soit de prévenir l'excavation si elle n'existe pas encore, soit d'en empêcher les progrès si elle est déjà en voie de développement.

Pigmentation du nerf optique.

On a désigné sous ce nom des cas très-rares d'atrophie de la papille, dans lesquels la cécité fut complète en quelques jours, et dans lesquels on a constaté k l'ophthalmoscope des dépôts pigmentaires dans l'épaisseur de la papille. On connaît trois exemp es de cette altération. Le premier, relaté par Ed. Jœger, est relatif a une femme de trente-deux ans chez laquelle, à la suite d une chute sans commotion immédiate appréciable, il survint une suppression menstruelle et une diminution considérable de la vision. Trois jours après la malade était aveugle. La papille optique était décolorée d'un blanc de chaux, sans excavation et infiltrée de pigment.

OI'MTliAI.MOSœi'IIC

La 'accoude observation est représentée dans la planche XII de l'atlas de Liebreich; nous l'avons reproduite d'après cet auteur

(«/.XXIV, Ay- 4).

Dans le troisième cas, observe par Knapp, la perte de la vision

fut subite et précédée de vives douleurs de tête et d'un nystagmus

vibratoire à l'un des deux yeux (œil gauche). Les papilles optiques

étaient très-blanches, et recouvertes dans le tiers de leur surface

d'un pigment très-noir.

On s'accorde à attribuer cet accident à une apoplexie du nerf optique. Le sang épanché détruirait brusquement les fibres nerveuses autour du foyer, puis fuserait jusqu'à la papille et formerait ces taches noires pigmentaires.

La réalité d'un épancbement de sang dans l'épaisseur du nerf optique a été constatée analomiquement. Ignace Mey a trouvé toute la gaîne du nerf détachée des fibres nerveuses, depuis le trou orbitaire jusqu'à l'anneau sclérotical, et distendue par le sang autant que le permettait son élasticité de tissu. De Ammon, à l'aulopsie d'un vieillard de quatre-vingts ans qui était devenu aveugle pendant les dernières années de sa vie, rencontra dans le nerf optique gauche, près de la papille, un petit kyste rempli d'une masse sanguine noirâtre.

Ces épanchements sanguins sont attribués à une certaine gêne de la circulation de retour. La veine centrale ainsi que les veines cboroïdiennes postérieures aboutissent, on le sait, à la veine ophthalmique qui, après avoir traversé la fente sphénoïdale, se jette dans le sinus caverneux. L'occlusion de ce sinus, la compression des troncs veineux qu'il reçoit, représenteraient rationnellement les causes prochaines de ces accidents. Ajoutons toutefois, ce que l'expérience a démontré, que ces troubles circulatoires occasionnent le plus souvent une névro-rétinite. Les suffusions sanguines appartiendraient peut-être aux cas exceptionnels dans lesquels la compression ne s'établirait que lentement. Quoi qu'il en soit, dans l'état actuel de nos connaissances, la pigmentation de la papille peut encore être considérée comme le signe ophthalmoscopique de l'apoplexie du nerf optique.

A.NOMALII-S DU NEIW OPTIUUE,

AHTICLli; VllI.

Anomalies du nerf optique.

Il n'est question ici que des anomalies appréciables à l'ophlluilmoscope. De Grœfe a publié une observation d'insertion vicieuse des nerfs optiques, révélée par une incongruence des réiines. Ce point de physiologie optique est encore sujet à trop de controverses pour servir de base à un diagnostic. Quant à l'ectopie elle-même, appréciée anatomiquement, elle n'a été jusqu'alors signalée que dans des cas de staphylômes postérieurs au troisième degré, avec déformation considérable de tout l'hémisphère postérieur du globe et nécessairement déplacement du nerf optique.

De Amraon et Liebreich ont décrit et reproduit par le dessin une altération congénitale consistant en une dehiscence de la papille, décrite sous le nom de colobpma du nerf optique. Cette anomalie congénitale coïncide le plus souvent avec un coloboma de l'iris et de la choroïde. Elle se présente sous l'aspect d'une large surface grisâtre, comparable à une papille considérablement grandie et remarquable par l'irrégularité et la dissémination des vaisseaux qui en émergent {pl. XXIV, fig. o).