SYMPTOMES

ment accommodé produisent, dans l'œil astigmate, des effets particuliers qu'il est aisé de prévoir. Ce dernier étant supposé exactement accommodé pour l'un des méridiens, le vertical par exemple il est clair que, si l'on déplace le trou horizontalement, le petit objet ne subira aucun mouvement apparent, tandisque, si l'on fait al- 1er et venir le petit trou verticalement, l'adaptation n'étant pas exacte pour le méridien horizontal, les objets paraissent se mouvoir verticalement, dans le même sens que le trou, ou en sens contraire, selon l'état de la réfraction.

Ces modifications apportées par l'astigmatisme dans les effets de l'expérience de Scheiner sont moins faciles à voir lorsque l'œil est accommodé pour une distance moindre que celle de Tobjelvisé, parce qu'alors l'image du petit objet est moins nette sur la rétine', et par conséquent ses déplacements moins faciles à saisir.

Dondersa signalé la coexistence d'une asymétrie de la face avec les degrés élevés d'astigmatisme. Le fait est exact, mais rare : dans les cas où nous l'avons rencontré, l'astigmatisme compliquait un haut degré d'hypermétropie.

L'influence de l'astigmatisme sur l'acuité de la vision ne comporte guères une évaluation exacte. Em. Javal croit la chose possible à la condition de tenir grand compte de l'éclairage dans celte recherche. Il nous serait difficile de partager ces espérances. L'influence de l'éclairage sur l'acuité visuelle a été déterminée sur l'œil normal. Il résulte des observations de Tob. Meyer, que son intensité ne la modifie pas sensiblement : la clarté d'un beau jour, c'est-àdire les conditions le plus habituellement réalisées dans la pratique, lui ont paru les plus satisfaisantes. Sans contredit les conditions de l'œil amétrope sont différentes, et l'intensité de l'éclairage doit entrer en ligne de compte en ce sens que plus la lumière sera vive, plus la rétine sera excitée, plus la pupille sera resserrée et plus aussi il deviendra facile de neutraliser la diffusion. Toutefois la faculté de neutralisation nous paraît être encore ici l'élément dominant dans la question, et cette faculté est psychique, essentiellement personnelle en quelque sorte, et sans relation nécessaire avec l'éclat des images.

Il résulte des observations de Em. Javal que la correction d'un astigmatisme donne une augmentation très-appréciable, sinon mesurable de l'acuité visuelle; l'amélioration opérée par les cyhndres -i- est saisissante pour les personnes les moins habituées à observer. Plus l'astigmatisme est eleve, plus l amélioration pro-

OPTOMÉTRIE

> u .,r IPs verres augmente sans qu'il soit possible d'en conclure f" ^o s a e la diminution de l'acuïté est proportionnelle à la vaeu d i'amétropie. D'après les observations de Javal la gêne r.PP nar l'astigmatisme s'accroît avec les années, maigre le retr^c sèment sénile de la pupille, ce qui peut être attribue, soit a n dhiiinution de la faculté de neutralisation, soit a la diminution constante et progressive de la transparence des milieux qui exercerait une influence d'autant plus grande que l'appareil dioptrique s^éloisnerait davantage des conditions de l'œil emmétrope.

Nous avons dit précédemment que l'œil n'est pas achromatique. 11 en résulte qu'un point lumineux éloigné qui fournit des rayons de réfran^^ibilité inégale apparaît, lorsque l'adaptation est défectueuse sous deux couleurs, l'une située au centre, et l'autre en bordure C'est ainsi que la flamme d'une lanterne à verres bleus est vue en violet-bleu par les emmétropes, en bleu bordé de rouge par les hypermétropes et en rouge bordé de bleu par les myopes. C'est ainsi encore qu'un petit objet, surtout s'il est de couleur terne ou noire, apparaît entouré d'une auréole jaunâtre lorsqu'on le place en deçà du punctum proximum. Le même phénomène de chromatisme se produit dans l'œil astigmate. Pour peu que ce vice de réfraction soit accusé, la bordure de la flamme en est influencée : s'il y a par exemple emmétropie pour les lignes verticales, la base et le sommet de la flamme se colorent en rouge ou en bleu, selon que l'astigmatisme est hypermétropique ou myopique.

L'astigmatisme d'un degré élevé est parfois reconnaissable à une déformation de la cornée visible à l'œil nu. Donders a conseillé, pour constater plus sûrement cette déformation, d'examiner les changements de forme que subit, lors des déplacements de l'œil observé, l'image d'un carré opaque qui, fixé à la fenêtre de l'appartement, viendrait se réfléchir sur la corrfée. Ces changements difficiles à observer ne donnent de résultats satisfaisants qu'avec l'ophthalmomètreàmoins que la déformation ne soittrès-marquée, ce qui dispense alors de toute recherche un peu délicate.

L'examen à l'ophthalmoscope est une source d'information plus simple, plus sûre et parlant beaucoup plus pratique que la précédente. Nous avons exposé dans la première partie (p. 69), ce qu il est utile de connaître au sujet de ce procédé dont les résultats, faciles à constater sur notre œil artificiel, peuvent se formuler de la façon suivante : Dans l'œil atteint d'astigmatisme d'un certain degré {J^^^au minimum), la pupille^ vue à l'image droite, paraîtra oblongue

DIAGNOSTIC m L'ASTIGMATISME. 4ul

dans le sens du méridien le plus réfringent : vue à Vimage renversée^ elle paraîtra allongée dans le sens inverse. Em. Javal a signalé l'importance spéciale du diagnostic de l'astigmatisme au moyen de l'ophthalmoscope, dans l'examen de l'œil dévié des strabiques. Cet œil, dont on n'a pas l'habitude de se servir, qui est toujours fortement amblyope, rend impossible tout examen subjectif. Et pourtant le diagnostic a de l'intérêt, puisque le raisonnement et l'expérience s'accordent pour montrer qu'il y a beaucoup plus d'espoir de rétablir une acuité satisfaisante lorsque le déficit est dû à l'amétropie.

Toutes les fois que pour un motif quelconque on soupçonne l'existence de l'astigmatisme, il est fort utile de confirmer le diagnostic en faisant fixer les systèmes de lignes parallèles de Donders (Échelle typ., tabl. 12 et suivants). S'il existe de l'astigmatisme, les lignes, suivant une direction, resteront nettes et noires, quand les autres deviendront pâles, élargies, déformées et comme effacées. C'est par tâtonnements que l'on trouve la distance à laquelle la différence est le plus sensible. On commence . par une distance de trois pieds, par exemple, puis on fait alternativement éloigner, puis rapprocher le malade, jusqu'à ce qu'il réponde nettement s'il voit ou s'il ne voit pas de différence. Dans les degrés élevés de myopie il sera nécessaire de rapprocher davantage.

Diagnostic de l'astigmatisme.

Les signes de l'astigmatisme sont nombreux. Et cependant il est vrai de dire que, dans la grande majorité des cas, cette amétropie passe inaperçue pour le malade et pour le médecin. Gela tient à des causes diverses, telles que l'habitude acquise de supprimer la diflusion nuisible, l'usage habituel de verres correcteurs sphériques qui en atténuent considérablement les effets, surtout si ces verres sont placés dans une situation oblique par rapport a 1 œil, l'ignorance où l'on est de ce qu'est une vision nette, qui puisse servir de terme de comparaison, etc.

La myopie surtout se prête à masquer l'astigmatisme. Pour peu qu'elle soit d'un degré élevé, les verres sphériques concaves améliorent tellement la vision des objets éloignés, que le myope se déclare satisfait parce que, pourvoir de près, il n'éprouve aucune difficulté, son infirmité lui permettant de compenser, par le rap-

OPTOMÉTHIE

prochement de l'objet, le défaut de netteté produit par 1 asti-rmaisme Dan. ces conditions, le myope astigmate est a peu près salisf iit II reconnaît bien qu'il ne trouve jamais de verres lui permettant de voir tout à fait et régulièrement bien, qu'il se fatigue assez vite ; mais il attribue ces imperfections à la délicatesse de ses veux ou à'des fatigues antérieures.

L'examen de l'acuité visuelle rendra également peu de services, parce que trop de causes diverses agissent sur elle : l'âge du sujet, l'état de l'éclairage, l'état de l'amétropie sphérique surtout, peuvent être autant de causes d'erreur; on sait en effet que, dans la myopie et l'hypermétropie d'un degré élevé, l'acuité, en l'absence de l'astigmatisme, est généralement mauvaise, même après correction par les verres sphériques.

Les signes subjectifs de l'astigmatisme sont donc plutôt rationnels que''cliniques,ence sens qu'ils frappent rarement l'attention du malade. L'infirmité reste ainsi méconnue, et ce n'est le plus souvent que par certains indices empiriques que l'on est mis sur la voie du diagnostic.

Tout amétrope ou tout presbyte qui se plaint incessamment de ses lunettes, qui les change sans succès, doit être fortement soupçonné d'astigmatisme.

Tout amétrope ou tout presbyte qui voit mieux en plaçant obliquement son pince-nez est sûrement astigmate.

Tout amétrope ou tout presbyte qui, pourvu de verres correcteurs bien déterminés, se fatigue vite, éprouve une tension oculaire gravative, est le plus souvent astigmate. Il faut en excepter toutefois les hypermétropes âgés de moins de 40 ans.

Parfois, l'astigmate aura reconnu qu'en fixant une grille ou une fenêtre, il ne voyait bien que les pièces verticales, les horizontales paraissant grises, élargies, déformées par des étranglements et des renflements alternatifs. Tel autre aura remarque qu'il ne distinguait bien les interstices des pavés que dans le sens vertical. Un troisième se sera aperçu, et ce cas se présente plus fréquemment, qu'en fixant un objet éloigné, tel qu'un bec de gaz, une étoile, il voyait sur un côté déterminé de l'objet une longue traînée lumineuse qu'il compare souvent à une queue de comète. 11 dira aussi que le même effet se produit en fixant de petits corjis brillants, tels par exemple que les clous dorés d'un fauteuil, etc.

MESURE ET TUAITEMENT DE L'ASTIGMATISME.

Mesure et traitement de l'astigmatisme.

L'épreuve par les lignes parallèles est décisive en matière d'astigmatisme. Toutefois, si elle suffit pour révéler l'existence de l'amétropie, elle est insuffisante pour en indiquer le degré, ce qu'il importe avant tout de connaître, puisque la plupart des cas d'astigmatisme reconnus de la sorte sont compatibles avec une vision irréprochable. Le diagnostic devra être complété par la mensuration de l'amétropie.

L'astigmatisme étant le résultat d'une différence, soit en excédant, soit en déficit, dans l'état de la réfraction de deux méridiens le plus souvent perpendiculaires entre eux, il est clair qu'il suffît, pour le mesurer, de trouver par tâtonnements le verre correcteur qui égalise les actions réfringentes dissemblables. Ce verre correcteur ne peut être que cylindrique, puisqu'il s'agit d'évaluer une différence entre deux méridiens. Mais ce cylindre doit être placé dans une direction appropriée à la direction de l'astigmatisme. En d'autres termes, pour obtenir la mesure de l'astigmatisme par ce procédé, il faut tenir égal compte de deux choses, la puissance du verre essayé et sa direction.

Ainsi donc, en faisant défiler devant l'œil observé une série de verres cylindriques et en plaçant chacun d'eux successivement dans toutes les directions, on peut résoudre le problème. Malgré les difficultés, les incertitudes et le peu de précision de ce procédé, il a encore les préférences d'un certain nombre de médecins qui, par l'habitude acquise, peuvent en tirer de bons résultats.

La lentille de Stokes, formée de deux cylindres de môme foyer et de courbure inverse, superposés et pivotant l'un sur l'autre à l'aide d'un axe commun, permet de supprimer la collection des verres cylindriques, puisque, suivant leur inclinaison réciproque, ils représentent la valeur réfringente des divers numéros de la boîte. Toutefois l'orientation reste défectueuse, et cet instrument ne nous paraît pas destiné, tel qu'il est actuellement, à entrer encore dans la pratique.

On doit à Em. .lavai un procédé ingénieux qui a représente un progrès important dans la détermination de l'astigmatisme par l'épreuve des verres correcteurs.

OPTOMÉTKIE

Voici en quels termes il a été decnt par 1 auteur : ,TD!Jmimtion monoculaire. - I:^^^^'. un cerc e ; dans ce ,.e cle d s rayons de 15 en Ib", et faites regarder cette figure au TL ,„ frivers d'une lentille sphérique convexe que je supr^erl Suces pour fixer les idées. Éloignez peu . peu la firure iusqu'à ce que toutes les lignes pâlissent ou disparaissent, sauf une Essayez alors successivement, en commençant par le plus laible tous vos verres cylindriques concaves, en mettant les axes perpendiculaires au rayon qui était resté noir, et cela jusquau verre qui rend tous ces rayons également noirs. \ous avez amsi (l'un seul coup diagnostiqué l'astigmatisme et déterminé le numéro et la position du verre correcteur.

« Pour toute personne jouissant de la vision binoculaire, on emploiera avec beaucoup plus d'avantage le procédé qui suit :

«2° Bélermination binoculaùe. — Ajoutons maintenant devant l'autre œil une lentille et un cercle identiques avec les précédents, les cercles étant d'abord au foyer des lentilles et l'écartement des centres étant égal à celui des yeux. On ne peut fusionner les cercles qu'à la condition de tenir les axes optiques parallèles et la tête droite. La fixité de la position relative des axes optiques immobilise suffisamment l'accommodation. »

Pour donner à ces divers éléments la stabilité indispensable, Em. Javal a fait construire par Nachet l'appareil suivant [fig. 39).

Une boîte A, assez semblable à celle des stéréoscopes, est fermée en avant par un châssis mobile B, pourvu de deux lentilles biconvexes 0 et 0' qui servent d'oculaires. Dans la capacité de la boîte se trouve un carton C sur lequel sont dessinés deux cadrans. Celui des deux qui est pourvu d'une étoile doit être placé du côté à examiner. Ce carton peut être rapproché ou éloigné par le jeu, sur une crémaillère, d'un pignon mis en mouvement a l'aide du bouton E. Un diaphragme disposé perpendiculairement à la surface du carton isole l'image droite de l'image gauche ; une bougie placée sur le bord supérieur du châssis sert à éclairer l'objet d'une lumière uniforme. Enfin, en avant de l'oculaire, sont disposées deux croix superposées, tournant autour d'un axe central commun, de façon à permettre de placer leurs branches respectives dans toutes les situations possibles. Ces deux croix sont pourvues d un verre neutre qui sert de zéro et de sept verres cylindriques qui, amenés devant l'œil, d'abord isolément, puis combinés deux à deux, représentent une série régulière de dix-neuf verres portant les nu-

MESUUE ET THAITE.MENT DE I/.VSTIGMATISME. 'iO.ï uléros suivants : 96,48, 32, 24, 18, 16, 14, 12, M, 10, 9, 8,7.j, 7, 6 l, 6, 5 |, 0 -3-, 5. Cette série a été composée par l'auteur de telle sorte que chaque numéro est plus élevé que celui qui le précède d'une quantité constante et égale à la valeur du verre le moins réfringent pris pour unité, c'est-à-dire à ^.

Le châssis, qui est mobile et qui peut être placé dans les deux sens opposés, sera toujours disposé de telle sorte que l'oculaire, armé des cylindres, soit du côté de l'œil observé. L'un des deux oculaires

Fig. 6'J. — Optomètre de Javal.

est monté dans une pièce G, qui permet de rapprocher ou d écarter les deux lentilles selon le degré d'écartement des yeux. Enfin, sur la monture de l'oculaire pourvu de cylindres, se trouve un cerc e gradué, fixé sur le châssis et destiné à marquer orientation de rastigmatisme et à maintenir les cylindres dans la du-ect.on ap-

'""Darics degrés élevés d'hypermolropie, il est indispensable d'emnlover des oculuùes plus torts, soit de 3 au heu de & pouces,

iployer des oculaires pl

OPTOMÉTRIE.

Et par contre, dans les cas de myopie un peu forte, il faut supprimer l'oculaire convexe ou même le remplacer par un verre

concave. , .

L'optomètre de Em. Javal donne d'excellents résultats, mais il

réclame une grande habitude, en raison de la complication et de l'état un peu rudimentaire de son mécanisme. En outre, les rayons de l'étoile formant entre eux des angles de 15°, on ne peut rigoureusement compter que sur une approximation de IS" pour la direction de l'astigmatisme. L'expérience et la grande habileté de l'inventeur lui permettent d'atteindre à une plus grande précision et de corriger les imperfections de l'instrument par quelques-uns des expédients suivants : si le malade indique, au moment où on éloigne l'étoile, que deux traits restent distincts, on en conclut que la direction est intermédiaire aux deux traits. On peut aussi, le cylindre choisi étant placé dans la lunette d'essai, engager le malade à chercher si, en le faisant tourner, il n'obtient pas quelque amélioration, ou mieux encore si la vision devient plus nette en lui faisant pencher la tête alternativement à gauche et à droite. Enfin, l'expérience a appris à Em. Javal que ce qui permet de n'être pas trop méticuleux dans le choix de la position du cyhndre, c'est la collaboration du malade. Pour peu que la face des lunettes que lui livrera l'opticien soit flexible, il l'aura tordue, au bout de quelques jours, de la quantité nécessaire, « et cela avec une exactitude merveilleuse, et le plus souvent sans avoir conscience de l'avoir fait. »

Lorsqu'il s'agit de cylindres faibles, une erreur de 10 et même de 15° n'a pas grande importance. Mais il n'en est plus de même pour les autres. Nous n'en voudrions d'autre preuve que l'énumération même des moyens empiriques recommandés par l'auteur pour corriger une orientation défectueuse.

L'optomètre de Em. Javal permet de mesurer l'astigmatisme en fournissant le moyen de trouver par tâtonnements le cylindre qui le corrige le mieux. Une seconde méthode consiste à mesurer la réfraction dans les deux méridiens de courbure, maxintiim et minimwn^ et de déduire par le calcul leur différence, c'est-à-dire le degré d'astigmatisme. On sait que, dans l'expérience de Scheiner,le petit objet qui sert de mire doit être placé perpendiculairement à la ligne des petits trous, c'est-à-dire horizontalement, si celle-ci est verticale, ^^réciproquement . Cette condition est indispensable, puisque, si l'objet est placé dans la direction de la ligne en question, il est vu