CHAPITRE IV

DES RÈGLES A SUIVRE PENDANT l'eXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE.

Elles sont relatives à l'éclairage, à la direction de l'œil observé, à la position de l'observateur et à la marche générale de l'exploration méthodique. L'ophthalmoscope mobile représentant l'instrument usuel par excellence, nous aurons principalement en vue son emploi dans ce chapitre.

ARTICLE PREMIER Éclairage.

La lumière du jour est insuffisante ; il est nécessaire d'avoir recours à une source artificielle spéciale. Celle-ci peut être un faisceau de lumière solaire introduit dans une chambre noire, un bec de gaz, une lampe, ou même une simple bougie. Le choix est loin d'être indifférent ; il doit être fondé sur les deux considérations suivantes : fatiguer le moins possible l'œil observé, et obtenir les images les plus nettes et les plus richement colorées. On s'est beaucoup préoccupé dans le principe des fâcheux effets exercés sur l'œil parla vive lumière du réflecteur, on a parlé d'amblyopies, on a même cité des exemples d'amaurose passagère. Ces faits, propagés peut-être un peu légèrement aux débuts de l'ophthalmoscope, n'ont point été confirmés, si l'on en excepte toutefois les malades atteints d'affections aiguës. Jteger rapporte qu'il a observé, spécialement dans les affections

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inflammatoires de la rétine, une aggravation marquée de la maladie et quelquefois même une cécité complète pendant ou immédiatement après l'examen. De tels accidents doivent être bien rares. Mais il suffit qu'ils aient été signalés par un observateur aussi attentif pour imposer une grande réserve et recommander de ne recourir à l'ophthalmoscope dans ces cas qu'au moment où l'hvpéresthésie rétinienne est calmée, et de ne faire que de trèscourtes explorations. Le malade, d'ailleurs, n'en supporterait pas d'autres. En dehors de ces cas particuliers, l'examen au miroir est inoffensif. Tout se borne à un léger éblouissement, analogue a celui qui se produit lorsqu'on passe d'un milieu peu éclairé dans un milieu bien lumineux, et à une certaine excitation réflexe de la sécrétion lacrymale. Cette immunité provient de ce que l'iris se contracte pour ne livrer passage qu'à la somme de faisceaux lumineux que la rétine peut supporter. De ce fait résulte 1 obligation de ne dilater la pupille par l'atropine qu'autant que cela est nécessaire on qu'il existe une anesthésie de la rétine. S'exercer au maniement de l'ophthalmoscope sur un œil sam, soumis a 1 atronine pourrait avoir de sérieux inconvénients, dont le momdre serait de ne pas permettre une exploration tant soit peu prolongée.

Pour protéger plus complètement l'œil observé contre l'action de la lumière, Follin et Janssen ont proposé de placer devant la source lumineuse une sorte d'écran en verre bleu-cobalt, destine a intercepter le jaune et le rouge qui sont, dans le spectre, les couleurs les plus fatigantes pour la vue. Cette précaution, qui a eint sûrement son ?ut, peut être utilisée dans certains cas d hyperesthésie rétinienne ou d'éclairage trop intense ; mais son usage n a point prévalu dans la pratique, parce qu'on peut s'en passer sans crainte, et aussi parce que, de la sorte, les images opht lalmoscopiques perdent beaucoup de leur éclat et de leur nette te. De Ar- Sos a proposé, dans le même but, l'emploi d une lentille en ? erre d'urane, à teinte verte très-claire. 11 avait choisi 1 urane nonleulement à cause de sa fluorescence, mais encore en raison de ses

^^r^^s":::;^ons doivent intervenir dan. le choix du mode d'éc aira^e. La lumière solaire éclaire bien ; mais il est di fl le et iuverrmpossible de l'obtenir. 11 faut en outre une mslallation 0 rspédale une chambre noire, un volet percé d'un petit rou i rd'u D'autre part, lalumière solaire est relative-

DES RÈGLES A SUIVRE PENDANT L'EXAMEN OPHTIIALMOSCOPIQUE. 53 coloration terne, d'un gris rougeâtre. Pour ces motifs, la lampe est préférable. La lampe à gaz fournit une lumière vive ; mais e le aie même inconvénient que la lumière solaire : avec elle, les images sont ternes, sans grand éclat. On l'emploie fréquemment néanmoins, surtout dans les centres de démonstration, parce qu elle est d'un maniement très-commode. L'huile et le pétrole donnent cet éclat jaune-orangé qui fournit les images les meilleures. Comme l'éclairage au pétrole est le moins facilement supporte, on donne habituellement la préférence à l'huile, brûlée dans une lampe Carcel d'un fort calibre. Il est possible, quand on a l'habitude de l'ophthalmoscope, d'employer simplement une bougie ; mais alors la faiblesse de l'éclairage nuit notablement à la netteté de l'image, ce qui représente une condition très-défavorable pour les débutants, et même pour tout le monde, s'il s'agit d'une observation délicate. Le complément d'un bon éclairage réside dans un milieu suffisamment obscur. On sait que, dans les expériences d'optique, la chambre noire est une condition essentielle pour obtenir des images bien nettes. 11 en est de même en ophthalmoscopie. Il est vrai que plusieurs ophthalmoscopes sont construits de telle sorte que l'image est placée dans un tube qui la protège contre l'action directe de la lumière diffuse. Hors ces cas, il est très-utile sinon indispensable d'observer dans un milieu obscur. Nous ne saurions trop mettre en défiance contre l'exemple de quelques praticiens qui affectent de se passer d'obscurité, et de se contenter de la lueur douteuse d'une allumette.

La place de la source lumineuse varie selon l'instrument que l'on emploie. Avec l'ophthalmoscope fixe, on la dispose très-près du miroir ; avec l'ophthalmoscope mobile ordinaire, à côté et un peu en arrière du patient, de telle façon que la face de ce dernier soit dans l'ombre. La flamme de la lampe doit être, autant que possible, à la hauteur de l'œil observé.

État de l'œil observé.

L'œil à examiner est dirigé vers l'observateur. Pour être plus maître de la direction du regard, on fait fixer un objet rapproché, placé dans le voisinage. Les ophthalmoscopes fixes portent, à cet effet, nous l'avons dit, une petite boule métallique brillante, adap-

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tée à l'extrémilc d'une tige articulée qui permet de la placer dans toutes les directions. A défaut de ce point de mire, on a conseillé de placer derrière la tête de l'observateur un tableau divisé en casiers numérotés, sur lesquels on dirige l'œil. Ces précautions ne sont pas indispensables et les oreilles de l'observateur représentent des points de mire suffisamment précis. L'œil observé fixant l'oreille du côté correspondant est dans une bonne direction : œil gauche, oreille gauche ; œil droit, oreille droite. Il est clair que cette direction, très-favorable pour mettre en vue la papille optique qui est, comme nous allons le dire, le point de départ de l'observation ophthalmoscopique, devra varier lorsqu'il faudra examiner successivement les différentes parties du fond de l'œil. Si l'on veut voir au-dessus de la papille, on devra diriger l'œil plus haut, et réciproquement. Pour imprimer au regard une direction appropriée, il suffira de se rappeler que le point central de la partie éclairée correspond toujours à l'extrémité d'une hgne qui, menée du centre du réflecteur, passe par le centre de la pupille. Aussi, pour examiner le pôle postérieur du globe auquel correspond la macula, faut-il diriger l'axe visuel du malade directement vers l'axe du miroir, ce que l'on obtient en lui recommandant de fixer la flamme de la lampe.

L'état de la pupille sera réglé, d'une part par la nécessité d'obtenir un bon éclairage, lequel est évidemment en rapport avec le degré de dilatation de l'iris, d'autre part, par le désir d'épargner au malade une lumière trop vive et surtout de ne pas le priver pendant plusieurs jours de l'usage de son œil. L'appréciation de ces deux conditions servira de guide pour déterminer les cas dans lesquels il sera utile de faire usage de l'atropine ; nous ne mentionnerons ici que les plus fréquents. Les yeux myopes ont rarement besoin d'une dilatation artificielle de la pupille. Les yeux bruns la réclament plus souvent que les autres. PJus la choroïde est richement pigmentée, moins il y a de lumière renvoyée, moins il y a de crainte d'éblouissement, par conséquent, plus il est opportun, toutes conditions égales d'ailleurs, de recourir à la dilatation. Lorsqu'on se propose d'examiner spécialement la région de la macula, il est utile de paralyser l'iris, parce que, en dirigeant l'éclairage vers cette partie qui est la plus sensible de la rétine, on provoque d'énergiques mouvements réflexes, qui rétrécissent la pupille et rendent l'observation d'autant plus difficile, que, dans cette position, les reflets de la cornée sont à leur maximum d'effet et devien-

DES RÈGLES A SO.VBE PENDANT L'EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. m „e„t irès-gênants. Mais, pour ne pas fatiguer rceil, il est nécessaire 'tXuo:aet;Su; est aussi "^cessaire ^ua,. ii s'agit

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^ rp :rbfe Te :L'ouvrir ces régions. Cette indicatior^ trouve urtouua réalisation dans les cas de décol emeat de a ret ne .

Les états pathologiques qui altèrent la transparence des surfaces ou des milieux réfringents, qu'ils siègent dans la <^.<>™^^. ' ^a reil cristallinien ou le corps vitré, réclament f ^P^^;^^

faut évidemment une plus grande somme de ^^j^^^ pour arriver à l'éclairage habituel, toutes les fois qu une certame quantité est neutralisée au passage. ,„„irnr- Le mode d'éclairage exerce une grande mfluence sur les contrac

tions réflexesde l'iris; si, pour ""IJ"'' "°

dnit à employer un éclairage très-intense, on fera bien d employer

l'atropine, mais l'exploration devra être très-courte.

Enfin on doit aussi tenir compte de l'âge du sujet. Pendant la jeunesse, la pupille est relativement large et les milieux tres-transparents : au fur et à mesure que la vieillesse arrive, le cristallin devient moins limpide, la pupille plus étroite, le regard beaucoup moins fixe, l'accommodation moins puissante, la retme moins impressionnable : toutes conditions qui rendent l'emploi de 1 atropine moins gênant et plus utile.

ARTICLE m.

Attitude de l'observateur.

Il doit se placer vis-à-vis du malade, à une distance de 25 a 35 centimètres, la tête droite et un peu plus élevée que celle de ce dernier. D'un coup d'oeil rapide, il doit relever d'abord la situation de la lampe et la direction de l'œil observé. Le réflecteur est alors place, le manche dirigé en bas, devant l'œil avec lequel on a l'habitude d'observer. Son bord supérieur est solidement appuyé contre 1 ar cade sourcilière, pour lui assurer plus de fixité. Son axe est incline vers la lumière d'une quantité que l'expérience seule conduit a déterminer rapidement, et qui doit être telle que le cône réfléchi illumine la totalité de l'œil à examiner. Le miroir sera maintenu autant que possible immobile. Les changements de direction seront execu-

OPIITIIALMOSCOPIE.

tés avec lenteur. Mieux vaut, au début des études, maintenir le réflecteur immobile sur l'arcade sourcilière, et les obtenir par des mouvements appropriés à la tête. La valeur de cette recommandation est fondée sur la nécessité d'éviter, autant que possible, d'éblouir le patient. Celui-ci supportera bien mieux un éclairage intense mais fixe, qu'une lumière faible qui flotte incessamment devant la rétine. La main correspondant à l'œil qui observe est la mieux appropriée pour tenir le miroir; l'autre s'empare de la lentille. Celle-ci, si l'on examine à l'image renversée, sera placée devant l'œil observé, aune distance un peu supérieure à sa longueur focale, à 2 pouces 1 /2 (8 cent.) par exemple, si c'est une lentille de 2 pouces. Elle doit avoir son axe sur le prolongement de l'axe du réflecteur. Cette condition, indispensable pour une bonne observation, s'obtient par tâtonnement. Elle représente la principale difficulté de l'examen ophthalmoscopique; on arrive facilement à éclairer le fond de l'œil avec le miroir, on parvient même à le maintenir dans une bonne direction. Mais, dès que l'on interpose la lentille, le réflecteur se déplace, la lumière n'arrive plus que d'une façon incomplète, et la pupille reste noire. C'est à maintenir le miroir et la lentille biconvexe dans un rapport harmonique qu'il faudra s'exercer. Cette difficulté n'existe pas pour l'exploration au miroir seul, ou armé d'un verre concave; voilà pourquoi ce dernier mode d'examen est beaucoup plus facile que le précédent.

Marche méthodique de l'examen ophthalmoscopique.

Nous nous proposons d'indiquer dans cet article la marche à suivre dans une exploration méthodique.

La lumière, le patient, l'observateur, doivent se trouver dans la position respective indiquée dans la figure 21 ; c'est à cette condition seulement que le miroir projette dans l'œil la plus grande quantité de rayons lumineux et que l'ouverture pupillaire est entièrement utilisée pour le passage des rayons éclairants. On s'écarte bien souvent de cette règle dans la pratique, ceux qui la conseillent peut-être plus souvent que les autres. L'habitude de l'ophthalmoscope le permet, mais un débutant ne saurait le faire sans se créer de grandes difficultés.

Il faut tout d'abord n'employer que le réflecteur seul. En se plaçant à une distance de 30 à 40 centimètres, on voit le fond de l'œil.

IDES RÈGLES A SUIVRE PENDANT L'EXAMEN OPIITIIALMOSCOPIQUE. S7 Itlelui-ci apparaît sous l'aspect d'une surface rouge orangé, de lorme ronde comme la pupille, de teinte uniforme {pl. V, fig. 1,2).

i'ig. 21.— Attitude de l'observateur et de l'observé pendant l'examen ophthalmoscopique.

\'éclat de cette surface variera selon les conditions de l'éclai- ;iage : elle paraîtra d'un ronge orangé vif quand le sujet sera enne, la pupille, large, les milieux, bien transparents. Toutes jees conditions égales d'ailleurs, le miroitement est au minimum varsque le regard est fixé directement sur l'instrument, et au maximum lorsqu'il est porté obliquement dans une direction queloonque(;)/. II, fig. 6). Cette différence provient de ce que la réi'iexion à la surface de la cornée et du cristallin est plus grande uans le regard direct que dans le regard oblique, et aussi de ce irae dans le premier cas le reflet retourne vers l'observateur, : S'il existe quelques obstacles sur le trajet des rayons, leur présence ?'erâ révélée par la projection de leur ombre sur la rétine. Dans des las de cataractes en voie de développement, de synéchies, déjà rét'élées par l'éclairage oblique, de synchysis, on constate des changements, analogues à ceux que nous avons représentés dans la planche \\[fig. 1, 2, 3, 4, n, etc.). Pour s'assurer si les corps opaques sont fixes iiu mobiles, et pour constater leur siège, on recommande alors au unalade de porter plusieurs fois de suite l'œil de haut en bas, et de

JJ8 OPIITIIALMOSCOPIE.

dedans en dehors. Mais il peut se faire que les opacités intraoculaires soient assez légères pour être traversées par la lumière vive du réflecteur; pour les déceler, on diminue l'intensité de l'éclairage en diminuant la flamme de la lampe, ou plus promptement en éloignant le réflecteur à une distance telle, que le cercle lumineux de diffusion qu'il projette soit très-large, et partant très-peu éclairé. On peut s'éloigner jusqu'à ce que le miroitement du fond de l'œil soit à peine perceptible.

Après avoir éloigné le réflecteur à une distance maximum, on le rapproche ensuite progressivement et lentement de la face du malade, jusqu'à une distance de 4 à 5 centimètres. Là, on s'arrête quelques instants sans cesser d'observer, puis on s'éloigne de nouveau jusqu'à la limite maximum pour se rapprocher encore comme la première fois. Il est quelquefois nécessaire de recommencer trois, quatre fois cette même opération. Elle a pour but de s'assurer, en même temps que de la trarisparence des milieux, de l'état de la réfraction de l'œil. Celui-ci est-il emmétrope, on ne découvre qu'un fond rouge uniforme ; est-il hypermétrope ou myope à un degré suffisant, on constate sur le fond rouge soit une large surface d'un blanc grisâtre, qui n'est autre chose qu'une partie ou la totalité de la papille agrandie, soit de grosses stries rouges, sinueuses, qui représentent les vaisseaux rétiniens plus ou moins grossis, plus ou moins nets. Les figures de la planche I représentent ce que l'on observe en pareil cas. Bien qu'il soit possible, dans certaine condition déjà mentionnée, de voir au miroir les détails du fond de l'œil normal, on peut dire d'une façon suffisamment rigoureuse pour la pratique, que toutes les fois qu'ils apparaissent, on a affaire à un état amétropique.

L'observateur, étant ainsi éclairé sur l'état de la transparence et de la réfraction, commence seulement l'examen du fond de l'œil. Deux procédés sont ici à sa disposition, rimage droite, et limage renversée. Il est plus avantageux, surtout au début, de se familiariser avec le procédé par l'image renversée qui, en raison du moindre grossissement et des images plus nettes qu'il donne, permet d'explorer plus rapidement toute la cavité oculaire.

a. Examen par limage renversée. — Il faut tout d'abord rechercher la papille optique. Celle-ci reconnue permet de s'orienter facilement. Pour la mettre en vue , l'œil observé doit être dirigé en dedans et un peu en haut. L'expérience m'a démontré , ainsi que je l'ai déjà dit, que le moyen le plus simple et le plus

[DES REGLES A SUIVRE PENDANT L'EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. 59 vapide était de faire fixer l'oreille de l'observateur du côté corres- Jndant, c'est-à-dire de diriger l'œil gauche vers 1 oreille gauche, ■fit réciproquement. Il est clair que, pour imprimer a 1 œil observe ,ette direction ou une direction quelconque, il est nécessaire qu il uit encore assez bonne vue pour voirie point de mire. Ma heureueement, il n'en est pas toujours ainsi, puisqu'on est appelé le plus couvent à examiner des yeux aveugles, ou dont l'acuité visuelle est considérablement diminuée. Dans ces conditions on substitue au Hjoint de mire la main du malade. Quoique celui-ci ne voie pas, il ,t toujours conscience de la situation de ses membres et des mouvements qu'il leur imprime, et il peut diriger sbn regard en con- ;6équence. On a encore à lutter contre une autre difficulté. Au tur et à mesure que la vision s'affaiblit, la fixité du regard perd de con énergie. Au commandement de la volonté celui-ci est encore •capable de direction, mais, pendant le moment qui suit, il retombe làans cet état d'inertie et d'indifférence qui lui est habituel. C est iklors surtout que se trouvant réunies les meilleures conditions pour aaire usage de l'atropine, si toutefois la perte de la faculté visuelle n'a pas eu déjà pour conséquence la dilatation permanente de la )3U pille.

Dans l'examen à Vimage renversée, l'observateur se place, comme )oour l'examen au miroir seul, devant le malade et à une distance de à 35 centimètres. La lumière une fois dirigée et bien maintenue ^surl'œil, il reste à placer convenablement la lentille biconvexe desitinée à déterminer l'image aérienne. On commence par la tenir à une Idistance inférieure à sa distance focale, soit 2 pouces par exemple t'6 cent.), si la lentille a 2 pouces 1/2 de foyer (8 cent.) comme c'est la rfègle. Si son aXe est bien placé, c'est-à-dire dans la direction de l'axe idu miroir, la pupille et une partie de l'iris seront vivement éclairés. JDans le but de conserver plus facilement la lentille dans une direcition constante, nous conseillons d'appuyer solidement la mam qui da tient sur la région orbitaire. Une fois ces premières mesures pprises et conservées, on l'éloigné progressivement de l'œil sans depplacer son axe autant que possible, jusqu'à ce que l'on atteigne le ppoint auquel correspond le meilleur éclairage. Ce point est situe, ccomme on sait, un peu au delà de la distance focale. On est averti qqpi'elle a la position la plus utile, quand le fond de l'œil occupe tout lile champ d'observation. Alors la cornée est éclairée par un cercle dde diffusion bien lumineux, d'un diamètre un peu plus grand que ccelui de la pupille, et présentant au centre un point noir bien mar-

00 OPHTHALMOSCOPin;.

que, qui correspond au Irou central du réflecteur. En deçà ou au delà de cette position, le miroitement du fond de l'œil se produit aussi, mais alors le champ éclairé est très-petit, il est complété par un& partie plus ou moins grande de la surface de l'iris, de telle sorte que le tableau que l'on a sous les yeux est représenté par un limbe périphérique qui rappelle la couleur de l'iris, et un petit champ rouge plus ou moins central qui occupe manifestement un plan plus reculé. Nous avons représenté cette disposition vicieuse. {PL IV, ^g. 4).

Les conditions précédentes réalisées, l'observateur doit voir nettement la partie du fond de l'œil qui est éclairée, et pourtant, pendant de longues épreuves encore, il ne verra rien... rien que le fond rouge ; souvent même, au lieu de ce beau fond rouge qu'il obtint a son gré avec le réflecteur seul, il n'obtiendra qu'une surface plus petite, allongée, échancrée, la plus grande partie de son champ d'exploration étant couvert par un voile d'un gris ardoisé. Cette première déception provient de ce que la lentille a été déplacée. Son axe ne correspond plus à celui du miroir, ou bien le cône lumineux qu'elle fournit ne correspond plus au centre de la pupille, il se projette en partie sur cette dernière, en partie sur la surface de l'iris représenté par ce voile gris ardoisé. Ce premier écueil n'est pas le seul contre lequel on ait à lutter. La cornée, la cristalloïde antérieure et postérieure réfléchissent une assez grande quantité de lumière. Il en résulte des reflets brillants, sorte de feux follets qui viennent s'interposer entre l'image ophthalmoscopique et l'observateur. De tous ces reflets, celui de la cornée est le plus incommode. Il devient même très-gênant, lorsque la réflexion atteint son maximum, ce qui arrive dans l'examen de la 77iacula, comme nous l'avons dit. Moins l'éclairage est intense, moins ces reflets gênent l'observateur. Sous ce rapport il y a donc grand avantage à avoir une source lumineuse faible et une pupille largement ouverte. Le meilleur moyen de s'en débarrasser consiste à imprimer de très-légers déplacements à l'axe visuel sans toucher à la lentille, par conséquent à l'aide de mouvements de tête appropriés. C'est là encore une affaire de tâtonnements, et par conséquent de pratique. On parvient très-vite d'ailleurs à faire abstraction de ces lueurs brillantes.

Un troisième écueil réside dans la projection des images du réflecteur, produites sur les faces antérieure et postérieure de la lentiUe, qui font l'office de miroir convexe et de miroir concave. Ces deux

DES RÈGLES A SUIVRE PENDANT L'EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUL Cl imio-es se détachent sur le fond ronge de l'œil, comme deux dis- " s m ine X d'un blanc jaunâtre, présentant un PO-^t -.r a ler^ ^ i 1 P/ VI fio 3) Elles gênent peu l'observation, parce qu il est Z^^. d dkarras^^. En inclinant la lentille sur un de^es axes on fait fuir en sens inverse les deux images réelle e v tu l'e II arrive parfois que ces images sont prises pour la papil

crue mais il suffit de signaler cette méprise pour empêcher de h on^'lre. D'ailleurs, sur la surface de la papille optique, se trouve toujours le point d'émergence des vaisseaux retmiens , l'image du miroir n'offre rien de semblable.

Ws un nombre suffisant d'exercices, après beaucoup de deceptLs, entrecoupées de quelques rares et fugitifs aperçus

fcommence pourtant à s'y reconnaître, et l'on constate enfin que l'on a bien vu la papille. Il arrive parfois qu au l^^u de la papille on ne distingue qu'un vaisseau. Du moment que Ion ^^^ciemeni quelque chose l'exploration est également bonn et réussie. Si la papille n'est pas en vue, cela provient de ce que M n'est pas bien dirigé. Pour y remédier, on ne change rien a^x conditions acquises de l'observation, mais on f^xe le vaisseau découvert, on le suit en remontant vers son point d émergence, touiours indiqué par le sens dans lequel il augmente de volume. \u point d'émergence se trouve nécessairement la papille. Pendant cette petite manœuvre, on change nécessairement le champ d'exploration, c'est par des déplacements du miroir, ou plutôt par des déplacements de l'observateur, que Ion arrive plus sûrement au but. Que ce soit l'œil observé ou 1 œil observant qui change de direction, on conçoit que le résultat soit le même. \vec un œil observé immobile, l'observateur dirigeant successivement son regard de haut en bas et de bas en haut, de droite à .auche et de gauche à droite , pourra voir successivement toutes les régions de la cavité oculaire tout aussi complètement, sinon aussi facilement que s'il restait immobile 1 œii observé étant successivement placé dans ces diverses directions. Nous ne recommandons pas ces déplacements de l'observateur, et par conséquent du réflecteur, pour les exercices du début, parce qu'ils sont plus difficiles. Mais on y trouve une ressource très-précieuse, toutes les fois que l'on doit examiner un œil qui a perdu le pouvoir de fixation ou qui n'est plus mobue dans tous les sens, comme il arrive dans les paralysies de son appareil

moteur.

g2 OPUTHALMOSCOPIE.

\près une première exploration heureuse, il faut s'attendre à échouer le lendemain,... dix fois de suite peut-être, bien que Tenait pris toutes les précautions, et réalisé en apparence les mêmes conditions. A quoi cela tient-il? Telle est la question que l'on pose bien souvent. A rien d'apparent qui frappe les yeux, mais seulement à un défaut d'exercice qui ne permet pas encore de placer et de maintenir en quelque sorte automatiquement sur le même axe et le réflecteur et la lentille. C'est à ce moment des exercices ophthalmoscopiques que l'on cède le plus communément au découragement. Avoir vu une fois, deux fois... puis retomber dans les ténèbres! On en conclut bien vite que l'on n'est pas apte à faire de l'ophthalmoscopie, que l'on a la vue mauvaise pour cet usage, et peut-être aussi que les révélations de l'ophthalmoscope ne sont fondées que sur des illusions. Et pourtant il suffisait d'un peu de patience pour que l'initiation fût faite ! Si, à ce moment, l'instrument est mis de côté, on perd bien vite le bénéfice de ce que l'on avait acquis. Nous ne saurions trop le répéter : la période d'initiation est longue et laborieuse pour tout le monde ; il n'appartient qu'à des esprits superficiels ou ignorants de la chose, de promettre des succès après quelques tentatives.

Il est avantageux d'employer tout d'abord, surtout lorsqu'on a peu d'habitude, des verres à court foyer (2 pouces, 2 pouces 1/4, soit 6 ou 8 cent.). On obtient ainsi une image qui est petite, mais très-bien éclairée. Dans ces conditions, on embrasse une plus grande étendue du fond de l'œil à la fois, et partant on s'y oriente plus aisément. Cette sorte de coup d'oeil d'ensemble renseigne sur les parties qui nécessitent une attention plus spéciale. Si cela est utile, on peut alors continuer l'observation avec un verre d'un foyer plus long, qui fournira une image agrandie, plus propre à faire reconnaître des altérations délicates ou peu apparentes. Pour obtenir un grossissement très- considérable, on a recours à une seconde lentille placée immédiatement au-devant du réflecteur. On arrive dans une certaine mesure au même résultat en ajustant cette seconde lentille derrière le réflecteur, mais il est nécessaire alors qu'elle ait une longueur focale supérieure à la distance qui la sépare de l'image, ou, en d'autres termes, qu'ellejoue le rôle de loupe, pour que les faisceaux lumineux qui la traversent sortent en divergence et puissent être perçus distinctement par l'observateur. Dans l'examen des yeux très-myopes, il suffit d'une lentille convexe unique pour avoir une image suffisamment grande.

DES RÈGLES A SUIVRE PENDANT L'EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. 63 b L'examen à Vimage droite ne comporte pas des règles spé- ,cialês- il est le même que l'examen au simple réflecteiir, avec ou ^s^s le concours d'un verre concave placé derrière le miroir. Nous ;avons établi, en pariant des résultats fournis parle ^-^^^f "^fj] ' , nue l'image droite ou renversée.du fond de l'œil ne se produisait que .dans l'état amétropique. Avec l'œil normal, il n'y a pas d image. IMais cette proposition, vraie en général, comporie une exception , déià signalée qu'il importe de rappeler ici. Du moment que 1 œil oId-

■ servé et l'observateur sont tous deux adaptés pour les rayons paral-

■ lèles c'est-à-dire ont leur accommodation au repos, il est possible, avec' le réflecteur, d'avoir une image droite et très-grande La meilleure condition pour provoquer cet état d'indifférence de 1 accommodation consiste à placer l'observateur et l'observe en deçà de leur vision distincte, c'est-à-dire à examiner, en rapprochant le miroir à une distance inférieure à 3 ou 4 pouces, soit 9 a 19 cent Pour y arriver le malade et la source lumineuse sont disposes comme précédemment, l'observateur, armé d'un miroir concave, ou mieux d'un miroir plan, se rapproche jusqu'à quelques centimètres du patient, dirige le cône lumineux vers le centre de la pupille constate le miroitement rouge, fixe un instant le fond de 1 œil, puis'ne tarde pas à observer, soit la papille, soit les vaisseaux rétiniens. Il est bon d'être averti que, dans un certain nombre de cas, l'accommodation ne se relâchant pas aussi facilement, on ne distinguera rien. Pour éviter toute déception, nous conseillons^ d aiouter un verre concave derrière le miroir dès le début de Texamen. On ne peut indiquer le numéro le plus convenable pour cet usage puisqu'il varie nécessairement suivant la quantité d'accommodation mise en jeu dans le moment, c'est-à-dire suivant le degré de convergence des rayons renvoyés par l'œil. En thèse générale, on arrive sûrement au but en employant un numéro suffisamment élevé pour rendre divergents les rayons supposés au maximum de convergence. Mais, si l'œil observé accommode peu, l'emploi d'un verre concave aussi puissant aura pour inconvénient de rendre les rayons lumineux très-divergents, et partant de contraindre l'observateur à élever son accommodation au maximum , ce qui rend l'examen très-fatigant. Pour concilier ces deux exigences, il est avantageux d'employer un numéro intermédiaire, dO, 12 par exemple, ou mieux encore de commencer d'emblée par un verre fori, qui donne une image grande, puis, après un coup d'œil d'ensemble rapide, de lui substituer un second

64 OPIiïUALMOSCOPIE.

verre plus faible, puis un troisième plus faible encore, au fur et à mesure que l'accommodation se relâche.

Les conseils qui précèdent sont applicables à l'examen de l'œil normal ou emmétrope. S'il est hypermétrope (hypermétropie ma-, nifeste), l'usage du verre concave devient inutile, puisque, dans un appareil ainsi construit, les rayons lumineux sortent toujours en divergence.

S'il est myope au contraire, le verre concave est toujours de rigueur, puisqu'alors l'état de la réfraction est tel que, l'accommodation étant au repos, les rayons lumineux affectent des directions convergentes.

Pour apprendre rapidement le maniement de l'ophthalmoscope, il est nécessaire de s'exercer longtemps et régulièrement. Ces conditions sont difficiles à réaliser. Il est rare d'avoir assidûment à sa disposition un œil complaisant. Dans le but de faciliter les longues explorations, on a conseillé de choisir de préférence des yeux amaurotiques. Ceux-ci sont insensibles à la lumière, ils peuvent être examinés autant qu'on le veut ; on peut dilater leur pupille. Mais, à côté de ces avantages réels, ils ont un grave inconvénient représenté par la perte de la direction et de la fixité du regard, sans lesquelles l'observation est toujours difficile. L'œil amaurotique est mauvais pour le débutant. Placé, pour faire mes conférences d'ophthalmoscopie, dans un milieu où il y en avait un grand nombre, j'ai dû promptement y renoncer. L'œil du lapin albinos, l'œil du chat rendent plus de services, bien qu'il faille souvent compter avec le caractère peu accommodant de ces animaux. Ces difficultés, jointes à l'impossibilité d'avoir régulièrement à sa disposition des yeux physiologiques, m'ont conduit à faire construire un œil artificiel, qui permet de s'exercer aussi longtemps et aussi souvent qu'on le veut, et par ce motif d'abréger considérablement la période d'initiation.

L'appareil se compose d'une sphère creuse en cuivre dont la cavité est approximativement égale au volume du globe oculaire. Cette sphère est supportée par un pied qui peut s'élever ou s'abaisser à volonté, et pourvue en outre d'iine articulation 0 à sa partie supérieure, peut être tournée et inclinée dans tous les sens.

Elle se décompose en trois parties.

r Une partie moyenne A, qui correspond à la zone équatoriale, s'articule avec la tige; elle est noircie à l'intérieur et représente plus spécialement la cavité intra-oculaire ;

ŒIL ARTIFICIEL POUR LES EXERCICES OPHTHALMOSCOPIQUES. «3 2' Une partie antérieure II, qui correspond au segment polaire antérieur, se compose d'une pièce en cuivre munie d'un pas de vis assez long, à l'aide duquel il s'ajuste sur la partie précédente.

Elle renferme l'appareil réfringent de l'œil représenté ici, pour plusdesimplicité et avec une exactitude suffisante, par une seule lentille plan-convexe d'un foyer approprié. Deux petits diaphragmes, l'un de 7 et l'autre de 3 millimètres d'ouverture, destinés à représenter les différents degrés de dilatation pupillaire, s'adaptent, à l'aide. d'un pas de vis, en avant de la lentille.

Fig. 22. — Œil artificiel pour les exercices ophthalmoscopiques.

3' Une partie postérieure C, qui correspond au segment polaire postérieur, s'articule avec la partie moyenne au moyen d'une petite charnière qui permet de l'ouvrir ou de la fermer à la façon d'une tabatière. Cette dernière pièce est destinée à recevoir dans sa cavité de petites cupules en cuivre R,R' de même rayon de courbure, et sur lesquelles peuvent être peintes les images ophthalmoscopiques du fond de l'œil soit normal, soit pathologique.

Ces trois parties réunies constituent un globe oculaire complet.

Si la lentille est emmétrope, si la cupule représente l'état physiologique, on a à sa disposition un œil artificiel normal, sur lequel on peut s'exercer au maniement de l'ophthalmoscope absolument comme sur l'œil vivant.

J'ai fait disposer en arrière de l'œil un écran E, destiné cà renseigner les débutants sur la direction de l'éclairage.

66 OPIITHALMOSCOPIE.

Chaque appareil est pourvu de trois lentilles de valeur réfringente différente, destinées à reproduire les états dioplri(fues principaux de l'œil humain. L'une d'elles a son foyer exactement sur la rétine quand la virole en cuivre qui la supporte est vissée à fond : elle correspond à l'œil emmétrope. 11 suffit de dévisser la virole autant que possible sans la démonter, pour augmenter d'autant la longueur de l'axe antéro-postérieur du globe, et obtenir un degré de myopie assez élevé pour être reconnu au réflecteur. Avec la même lentille, on obtient ainsi à volonté un œil emmétrope ou myope. J'ai fait graver sur sa monture, pour la reconnaître, les lettres E et M, qui sont, comme on sait, les signes habituels de la notation de l'emmétropie et de la myopie.

Une seconde lentille, montée de la même façon, a son foyer au delà de la rétine : elle rend l'œil hypermétrope. La lettre H sert à la reconnaître.

Enfin une troisième, sphéro-cylindrique, rend l'œil astigmate. Elle est désignée par les lettres A^.

Les détails de construction, dans lesquels je viens d'entrer, montrent aisément quels sont les avantages spéciaux de ce petit appareil.

Ils sont de trois ordres :

1° L'œil artificiel permet de s'exercer autant qu'on le veut et quand on le veut au maniement de l'ophthalmoscope. Les séances peuvent être plus longues, plus rapprochées et plus régulières.

Il en résulte que, en même temps que l'on se familiarise avec les aspects du fond de l'œil normal et pathologique, on acquiert très-promptement cette harmonie de mouvements qui maintient en quelque sorte automatiquement sur le même axe les deux éléments de l'ophthalmoscope mobile, le réflecteur d'une part, et la lentille de l'autre. J'ai pu m'assurer bien des fois qu'un jour ou deux d'exercices, même chez des personnes étrangères à la médecine, étaient suffisants pour permettre de voir l'œil vivant, pourvu que la pupille soit dilatée, le regard fixe et bien dirigé.

Il est à peine utile de dire que les premiers essais seront faits sans diaphragme pré-cristallinien, c'est-à-dire avec une énorme pupille. On continuera ensuite en augmentant progressivement les difficultés de l'éclairage par l'interposition d'un diaphragme, le plus large d'abord, le plus étroit ensuite. Quand on obtient une image suffisamment nette à travers ce dernier, on peut aborder l'œil vivant.

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Dans l'œil artificiel, l'appareil dioptrique, n'étant pas achroma- 'iique, fournit, quand la pupille est large surtout, des cercles brillants et colorés. Les effets catoptriques sont aussi plus accusés. Toutes ces imperfections gênent l'observateur. J'avoue que je ne m'en suis pas préoccupé, parce que je cherchais plutôt à augmenter les difficultés qu'à les amoindrir.

2° Un second avantage non moins intéressant, non moins pratique, et sur lequel j'appelle plus particulièrement l'attention, réside dans la facilité avec laquelle on peut se familiariser avec les modifications apportées dans les explorations ophthalmoscopiques, par les divers états amétropiques de l'œil. L'emploi de l'ophthalmoscope en optométrie a été fort bien étudié. Mais, il faut bien en convenir, il n'est utilisé que par un très-petit nombre. Son rôle a été jusqu'alors l)lus théorique que clinique, même pour les observateurs exercés. J'en vois la cause dans les difficultés que l'on éprouve à trouver, k point nommé, des yeux myopes, hypermétropes ou astigmates, qui permettent de sanctionner la théorie par l'expérience.

Avec cet appareil tout embarras disparaît. On constate très-facilement que, dans tout état amétropique un peu élevé, les détails du fond de l'œil, la papille, le système vasculaire, rétinien, etc., sont visibles au simple réfiecteur; que leur image est droite si le foyer est anté-rétinien, et renversée s'il est post- rétinien.

Et de même on vérifie les changements de forme que subit la papille dans l'œil astigmate, leur direction suivant deux méridiens perpendiculaires entre eux, selon le mode d'exploration, etc., etc.

Ce sont là des théorèmes qui semblent ardus et peu pratiques à ceux qui ne sont pas familiarisés avec les lois de la réfraction appliquées à l'optique physiologique. Avec l'œil artificiel, leur constatation, en l'absence même de toute connaissance théorique, est plus facile, plus rapide qu'une simple exploration ophthalmoscopique.