AGES

PRIiSBYTIE. 431 Nous avons indiqué précédemment dans quelle mesure les effets de la presbytie sont annihilés par la myopie. Pour les degrés supérieurs à i, la presbytie n'existe jamais ; pour les degrés faibles, elle se montre dans la vieillesse. Les verres correcteurs seront choisis en s'inspirant des mêmes règles que pour l'emmétrope : le raisonnement démontre qu'en considérant le travail de l'accommodation comme une valeur constante, ce qui est conforme à l'observation, le numéro des verres sera représenté par celui qui convient à un œil emmétrope, diminué de la valeur de la myopie. Par exemple, un vieillard de 70 ans, atteint d'une myopie (-i), aura besoin du verre qui corrige la presbytie chez l'emmétrope à l'âge de 70 ans (j^), diminué de la quantité qui exprime le degré de la myo-

P^^ Vie; • 10 16 26'

Dans tous les cas, qu'il s^agisse d'un presbyte emmétrope ou amétrope, il est indispensable de faire l'essai des verres choisis et devoir s'ils répondent bien aux deux indications principales : restituer une vision rapprochée suffisante et conserver une latitude visuelle aussi étendue que possible. Pour augmenter encore cette dernière, on peut se contenter de verres un peu faibles que Ton portera à la racine du nez pendant la vision rapprochée ordinaire et que l'on éloignera de l'œil, lorsqu'il faudra voir des objets plus délicats. Combien de presbytes ont instinctivement recours à cet expédient !

Lorsque, par l'effet de l'âge, l'amplitude de l'accommodation se trouve tellement réduite que son action ne peut presque plus s'exercer, même avec la convergence pour laquelle les lunettes donnent une vision distincte, il n'y a plus lieu d'en tenir compte, et par conséquent de s'occuper de la latitude de la vision. Le choix du verre est fixé exclusivement par la distance à laquelle on veut voir. Veut-on voir à 10 pouces, on donnera un verre de 10 pouces. Si, au lieu d'un emmétrope, il s'agit d'un myope i-^), on donnera un verre égal à — = à- Si c'est un hypermétrope [^), au contraire, on donnera un verre égal à -|- ;^ = ^ . Ces résultats sont donnés par la détermination h Vo])lomclve du punctum proximum et du punctnm remotum. La différence entre les deux donne la mesure des ressources disponibles de l'adaptation.

Diverses complications réclament une attention spéciale dans le traitement de la presbytie chez l'emmétrope comme chez l'amétrope.

OPTOMÉTRIE.

.0 t se faire que l'amplitude d'accommodation ne corresnde pas à l' i^-e. Un affaiblissement général, l'épuisement qui suit L fièvres graves, une paralysie générale ou partielle de l'appareil d'accommodation rendent ces situations fréquentes. Il en est de même du glaucome, de la dégénérescence cataracteuse au début, etc Quand pour une cause quelconque, l'amplitude de l'accommodation est diminuée, les verres correcteurs doivent être plus puissants que ne l'indique l'âge du sujet. Plus celui-ci est jeune relativement, plus l'écart peut être considérable. Les règles gèneraies devront servir de guide dans le choix des verres. L'exercice de la vision, après correction, pourra être continué sans précautions particulières, s'il s'agit d'une paralysie. L^effort d'accommodation, qui est sensiblement favorisé par les lunettes, doit même être recherché dans ces cas dès que la paralysie n'est plus complète ; mais lorsqu'une menace de glaucome est révélée par l'obligation de prendre des verres de plus en plus forts dans un espace de temps très-court, la prudence commande, alors même qu'aucun signe manifeste du mal ne s'est encore déclaré, d'éviter tout effort visuel et de ne permettre l'usage des lunettes que pour répondre au strict nécessaire.

2° La limite de la vision rapprochée, qu'on cherche à obtenir au moyen des verres convexes, doit être en rapport avec l'acuité de la vision. Comme celle-ci diminue avec l'âge, la distance de doit être nécessairement de plus en plus courte. Lorsque cette diminution est due à une cause pathologique, il faut également en tenir compte et sacrifier tout ou partie de la latitude visuelle à l'agrandissement des images rétiniennes. Des verres convexes plus forts y contribueront non-seulement en rapprochant de l'œil le point de vision distincte, mais aussi en agrandissant l'angle visuel. Toutefois le rapprochement àep ne doit pas dépasser certaines limites que l'expérience, pour chaque cas particulier, permet seule de fixer. A mesure que la valeur de /9 diminue, la vue d'ensemble diminue aussi, et il devient de plus en plus nécessaire de conserver une distance constante, en deçà ou au delà de laquelle les objets ne sont plus nettement distingués. Il en résulte une fatigue particulière à laquelle la position forcément inclinée de la tête n'est pas non plus étrangère.

L'emploi de verres convexes élevés, contre la presbytie compliquée de diminution de l'acuité, doit être conseillé avec réserve, en tenant le plus grand compte de la cause qui a amené

SPASME PROVOQUÉ DE L'ACCOMMODATION. 433 Ja complication. S'agit-il d'une affection aiguë et même d'une affection chronique de l'œil, telle qu'une kératite, une iritis, le mieux est de prescrire le repos ou tout au moins de remédier à l'insuffisance de l'acuité par l'emploi de la loupe, toutes les fois qu'il y a quelque danger d'inflammation. La cataracte comm.ençante, au contraire, permet l'usage de verres convexes forts. Dans certaines formes d'opacités circonscrites, il nous a été possible de conserver pendant plusieurs années la faculté d'écrire, de lire des caractères d'une certaine grandeur à la faveur de cette ressource associée à l'usage régulier d'un collyre atropiné qui tenait la pupille dilatée, et procurait ainsi un éclairage plus intense.

On voit par ce qui précède que la diminution pathologique de l'acuité visuelle crée de véritables difficultés au presbyte: aussi, en pareille circonstance, fera-t-il sagement de se reposer, de ne lire que de gros caractères et, autant que possible, de se restreindre aux occupations les moins fatigantes pour les yeux.

Spasmes de l'accommodation.

Les spasmes de l'accommodation s'accompagnent en général d'un rétrécissement anormal de la pupille, en raison de l'étroite relation fonctionnelle que nous avons déjà signalée à diverses reprises, et qui existe entre le muscle ciliaire et le sphincter de l'iris.

Cette solidarité est si intime que les deux actions ont été confondues dans le langage. C'est ainsi que l'on désigne communément le spasme de l'accommodation sous le nom de myosis (de î^-uEiv, fermer), terme qui ne s'applique littéralement qu'au rétrécissement anormal de l'ouverture pupillaire.

L'état spasmodique de l'accommodation peut être, comme l'étal paralytique, provoqué ou spontané, artificiel ou pathologique.

A. f^pasmc provo.nié «le racconamodalîou.

Depuis longtemps on était à la recherche d'un agent myolique en oculistique. En essayant empiriquement de nombreuses substances,

on avait constaté une certaine action dans le Se^nen sanlonicum (llimly), le Daphne mezereum (llahnemann), le ^^cotlana iabacum

OPTOMÉTRIE.

(Heize), etc. ; mais leur action irritante ne permit pas d'en faire asa"-e 'lcs mômes inconvénients se montrèrent avec la nicotine, l'extrait d'aconit, la digitaline, expérimentés par Donders et Knyper. \ Weber paya même d'une kératite assez intense l'application sur lui-même de cette dernière substance. De Grœfe parvint à obtenir une certaine action avec des injections hypodermiques de morphine. Toutefois le seul agent myolique digne de ce nom est, sans contredit, la fève de Calabar [P/ujsostigma venenoswn).

On obtient avec cette fève réduite en poudre un extrait alcoolique brun foncé, qui sert à préparer soit des solutions titrées, soit des papiers. Il existe dans les pharmacies deux sortes de papiers, l'un bran, l'autre violet, qui sont préparés d'après la méthode de Streatfeild, dont il a été question à propos de l'atropine. Savaj-y et Moore ont aussi imaginé de préparer de petits disques de gélatine soluble, qui contiennent des quantités variables de ce médicament. Ces disques sont d'un prix relativement très-élevé. L'emploi du papier ou d'une solution titrée peut y suppléer. On trouve dans le formulaire des hôpitaux militaires (p. 245) le mode de préparation d'un papier, quadrillé en centimètres carrés, dont chacun renferme 2 milhgrammes d'extrait.

La fève de Calabar possède un principe actif découvert, en 1864, par Jobert et 0. Hesse, et connu sous le nom de physostigmine ou calabarine, ou enfin ezérine (du mot ezéré, qui désigne la fève dans le pays où on la récolte). Il est représenté par une poudre amorphe, soluble dans l'eau dans la proportion de soluble en toutes proportions dans l'eau acidulée, et d'une activité à peu près triple de celle de l'extrait.

L'action générale de cette fève avait été déjà bien étudiée par le docteur Daniel, en 1846, puis, plus complètement, par Gbristison, en 1855; mais on doit à Van Ilasselt d'avoir le premier signalé le myosis comme symptôme principal de son action générale , et a Thomas Fraser, d'avoir découvert que l'application locale de la fève de Calabar avait la propriété de rétrécir la pupille. Le docteur Argyll Robertson, poursuivant le mode d'expérimentation de Thomas Fraser, s'assura de l'influence exercée simultanément sur l'accommodation, et l'introduisit définitivement dans la pratique.

1" Action sur la pupille. — Localement, la fève de Calabar provoque une irritation de la conjonctive de courte durée. Au bout de trois ou quatre minutes, on.observe un léger spasme de la paupière

SPASME PROVOQUÉ DE I/ACCOMMODATION. 43o

inférieure, puis bientôt un rétrécissement de la pupille, trèspromptement suivi du spasme de l'accommodation.

Lorsque la dose est suffisante, le rétrécissement de la pupille commence à se manifester après cinq ou dix minutes, atteint son maximum en trente ou quarante minutes, puis, après une courte période stationnaire, diminue peu à peu, et disparaît complètement en deux ou quatre jours, poi,ir faire place parfois même à un certain degré de dilatation. La durée totale des effets de cet agent est donc moindre que celle des mydriatiques.

Sous l'influence de la fève de Calabar, le diamètre de la pupille devient plus étroit que sous Faction combinée de la lumière la plus intense, et du plus grand effort d'accommodation (de Grsefe), conditions dans lesquelles il ne mesure que 1°"" ^ à 2"'". L'influence de la lumière n'est cependant point abolie sur l'œil soumis à l'action de la fève. Le meilleur moyen de s'en assurer consiste à projeter, à l'exemple de Grsefe, une vive lumière dans l'œil qui n'est point en expérience ; on provoque de la sorte, de l'autre côté, un rétrécissement qui dure quelques secondes. Sous l'action myotique, la pupille se déforme fréquemment, son contour devient anguleux; c'est surtout au moment oh commence le rétrécissement, que l'ouverture pupillaire traduit, par ses irrégularités, les oscillations spasmodiques du sphincter iridien.

L'éclairage des objets est faible et accompagné d'une teinte brunâtre inaccoutumée (Bowman). Le meilleur moyen de constater cette diminution de l'éclairage consiste à ne rendre qu'une seule pupille myotique, et à dédoubler l'image des objets, à l'aide d'un prisme placé devant Tun des deux yeux.

Les cercles de difl'usion produits par un point ou des objets lumineux situés en dehors des limites de la vue distincte, deviennent d'autant plus petits que la pupille se rétrécit davantage; il en résulte que sous Taction myotique, la perception des objets placés hors de la portée de l'accommodation devient beaucoup moins confuse.

2° Action sur r accommodation. — Le spasme de l'accommodation se traduit par le déplacement simultané du pimctum proximum et du punctum remotum.

Lepwictum remotum se rapproche; l'œil met involontairement en activité les deux tiers environ de la latitude d'accommodation absolue qui est habituelle au sujet. Quand on détermine la situation du punctum rernotum , on constate que le muscle de 1 accom-

OPTOMÉTRIE.

modation est le siège de spasmes cloniques; il en resuite que les ^.iets vus à distance avec le même verre, paraissent alternativement distincts ou confus. Ce n'est qu'une heure environ après l'annlication de la fève que l'accommodation devient stable.

Le punctumproximum suit la même marche que le punctiim remotum ■ il se rapproche, mais ce rapprochement est parfois plus rapide que celui àupimctm^i remutum; dans ce cas, la latitude de l'accommodation est réellement augmentée. Cette augmentation est constante durant la période de déclin des effets de la fève, elle est à son maximum vers la centième minute. Il est important de savoir que pendant la détermination du punctum proximum, on provoque dans le muscle ciliaire des mouvements spasmodiqiies douloureux, qui peuvent devenir assez intenses pour s'opposer à toute investigation.

Pendant l'état myotique, la moindre impulsion volontaire exerce une influence excessive sur le jeu de l'accommodation. Le même effet est encore très-prononcé, alors que \e punctum remotum a repris sa position primitive. Il en résulte que, si on ne soumet qu'un seul œil à l'action de la fève, il existe une différence dans l'état de l'accommodation des deux yeux, à égalité de convergence des axes optiques.

Pendant l'état myotique, l'accommodation relative se rapproche ainsi de celle des hypermétropes : beaucoup d'accommodation pour peu de convergence. C'est le contraire de ce qui se produit avec l'atropine.

Sous l'influence de la fève de Calabar, les objets paraissent plus grands; il y a de la macropsie; par une erreur de jugement inverse, il se produit de la micropsie pendant l'action mydriatique. Voici comment. La notion de distance est fondée en grande partie sur la conscience de l'effort de convergence et d'accommodation nécessaire pour voir l'objet. Pendant l'état myotique, pour une convergence donnée, le sujet a conscience d'un effort d'accommodation moindre qu'à l'état normal, puisque sous Tinfluence de la fève l'acte volontaire est suivi d'un effet excessif sur le muscle ciliaire. Il en résulte que le sujet croit à un éloignement plus grand de l'objet.

Comme l'angle visuel ne change pas, l'objet doit paraître plus grand.

Suivant de Grœfe, la fève de Calabar din.jnue quelquefois l'acuité de la vision, principalement durant la période d'augment