DU DIAGNOSTIC DIFFËHENTIEL DES AFFECTIONS INTRA-OCULAIRES
Je me propose dans ce dernier chapitre de tracer sommairement la marche générale qu'il faut suivre pour arriver au diagnostic des affections oculaires, dont il a été question dans ce travail. Cette marche doit toujours être méthodique et fondée sur une série d'épreuves qui se succéderont dans l'ordre suivant :
r Détermination de Vacuit évisuelle. — Après l'examen d'ensemhle qui renseigne sur l'inclinaison des axes visuels, sur l'état de la pupille, des voies lacrymales, etc., la première épreuve consiste à déterminer monoculairement l'acuité visuelle.
Toutes les fois que l'accommodation ne fonctionne pas pour une ' raison quelconque, paralysie provoquée ou spontanée, presbytie, etc. il est indispensable, dans cette détermination, de placer le sujet à une dislance minimum de 15 pieds, et de ne faire viser, par conséquent, que les numéros de l'échelle plus élevés que lo. A défaut d'échelle, on pourra se servir de caractères typographiques approximativement équivalents.
Admettons, pour fixer les idées, que l'on obtienne : S = J.
Cette diminution de l'acuité visuelle peut être provoquée :
Soit par un état améti opique ;
Soit par un défaut de transparence des milieux ;
Soit par une incapacité sensoriale.
2" Épreuve avec le trou cC épingle. — Cette épreuve servira h faire reconnaître s'il s'agit d'un trouble de la réfraction. Dans ce cas, la vision est améliorée, les caractères sont vus plus noirs; dans le cas contraire, le trouble augmente considérablement. Il importe moins pour la valeur de l'épreuve de mesurer l'étendue de ces différences que d'en bien constater la réalité.
L'expérience se fait à l'aide d'un trou d'épingle percé dans une carte à jouer ou dans une carte de visite. On recommande au sujet de fixer les tableaux de l'échelle à une distance de 4 ou 5 pieds, d'abord à l'œil nu, puis à travers ce trou, et on répète plusieurs lois l'essai à titre de contrôle. Un certain nombre de personnes ne savent pas se servir de ce petit écran percé; on eu est averti par
DU DIAGNOSTIC DIFFÉH. DES AFFECTIONS INTRA-OCULAIRES. 477 leur réponse : elles déclarent ne rien voir. Dès lors, il est indiqué de leur faire \iser d'abord la flamme de la lampe qui, en raison de son éclat, sollicite davantage le regard et l'aide à se placer dans une bonne direction. On peut encore aussi cette expérience préalable avec l'œil sain, lorsqu'il n'y a qu'un œil malade.
L'examen par le trou d'épingle n'a de valeur qu'autant que l'amétropie est simple ; si elle est compliquée d'une diminution de l'acuité visuelle tenant à toute autre cause, il est clair que l'épreuve ne peut être que douteuse ou contradictoire.
3° Épreuve par les verres correcteurs. — C'est pourquoi il est utile, dans tous les cas, de recourir à l'essai par les verres correcteurs. A cet effet, le malade, maintenu à la même distance de 5 pieds, fixe les caractères de l'échelle, d'abord à l'œil nu, puis avec l'œil armé d'un verre alternativement convexe et concave et d'un numéro faible, 24, 36, 48, par exemple. La vision sera améliorée par le verre convexe, s'il s'agit d'un hypermétrope, et par le verre concave, s'il s'agit d'un myope. Ici encore, le degré de l'amélioration importe beaucoup moins que sa constatation, puisque le verre correcteur n'est pas approprié au cas particulier. Il importe de n'employer que les numéros faibles, surtout lorsqu'il s'agit de verres convexes, parce que des numéros un peu élevés dépasseraient souvent le degré de l'hypermétropie manifeste, et par ce fait augmenteraient le trouble visuel au lieu de la diminuer et occasionneraient ainsi une erreur de diagnostic.
L'épreuve par les verres spbériques faibles, par cela qu'elle aug- . mente l'éclairage au lieu de le diminuer, comme le trou d'épingle, convient à tous les cas et révèle l'existence de l'amétropie, même lorsqu'elle est compliquée d'une autre affection, a la condition cependant que la diminution de l'acuité visuelle, qui en est la conséquence, permette encore de distinguer les plus gros caractères de l'échelle.
Cette épreuve confirme les résultats fournis par l'examen avec le' trou d'épingle; elle fournit en outre un élément nouveau au diagnostic puisqu elle permet de s'assurer s'il s'agit d'une myopie ou d'une hypermétropie.
4" Épreuve par le miroir ocm/«2>c. — L'examen au miroir doit être alors pratiqué pour confirmer le diagnostic.
On sait que l'œil hypermétrope fournit une image droite et virtuelle qui ne se produit pas avec l'œil emmétrope, à moins qu'il ne soit adapté pour les rayons parallèles. Et de même l'œil myope
OPTOMÉTRIE
fournit une image distincte, renversée et réelle, à la condition tontefois que le degré de l'amétropie soit au moins" égal à ^ •
^'^Èvreuvertar Voptomètre. — Le diagnostic des états amétropiaues parvenu à ce point, est enfin complété par l'opto mètre, qui non-seulement doit confirmer l'existence de l'anomalie, mais encore en préciser la forme et le degré.
Si par l'aspect de la papille, ou tout autre signe, on soupçonne l'existence de l'astigmatisme, on aura également recours à l'optomètre en substituant le système de lignes parallèles aux caractères typographiques.
Enfin cet instrument, appliqué à la détermination du punctum proximum, renseignera sur l'existence des troubles de la réfraction facultative, paralysie provoquée ou morbide, presbytie, etc.
Admettons que, dans le cas pris pour exemple, les épreuves précédentes aient démontré qu'il n'existe point de trouble préjudiciable de la réfraction, on est en droit d'en conclure que l'affaiblissement de l'acuité visuelle résulte soit d'un trouble dans la transparence des milieux, soit d'une incapacité sensoriale.
6° Épreuve par V éclairage /afe'm/.^L'éclairage latéral donnera des renseignements précis sur l'état de la transparence de l'hémisphère antérieur du globe.
L'éclairage au miroir, tout en confirmant l'existence des opacités siégeant en avant, permettra d'apprécier le degré de transparence du corps vitré, la présence d'opacités fixes ou mobiles dans sa masse, et enfin de constater l'existence d'un décollement de la rétine.
7" Examen ophthalmoscopique. — Si l'exploration par l'éclairage latéral et le miroir est négative, on peut conclure par exclusion que le déficit constaté au début de l'examen dans l'acuité de la vision est dû à une incapacité sensoriale. C'est alors seulement, c'est-àdire au moment de confirmer par une constatation directe l'exactitude du diagnostic établi par voie d'exclusion, que doit intervenir l'examen ophthalmoscopique proprement dit. Il n y a pas de voie plus périlleuse, plus sujette à l'erreur, plus féconde en illusions, que celle qui consiste, un malade étant donné, à appliquer tout d'abord l'ophthalmoscope. La plupart du temps il ne révélera rien. C'est alors que les moindres écarts physiologiques du côte de l'aspect de la choroïde, de la papille, et surtout des vaisseaux de la rétine, prennent, dans le jugement déjà troublé de l'observa-
DU DIAGi\OSTIC DIFFÉR. DES AFFECTIONS INTRA-OGULAIRES. 479 teur novice, une importance qu'ils n'ont pas et conduisent, soit à une erreur, soit à un de ces diagnostics vacillants qui n'inspirent confiance ni à ceux qui les posent, ni à ceux qui les apprécient. ^ Pour échapper à cet écueil, il faut finir et non commencer par l'examen opbthal moscopique.
Les affections de la choroïde et de la rétine se traduisent généralement par des altérations faciles à reconnaître, mais il n'en est plus de même des lésions de la papille. Sa couleur, son volume, la netteté de son contour, les excavations dont elle est le siège ; le volume, la couleur, l'éclat, le mode de distribution des vaisseaux qui en émergent, représentent autant de signes qui s'écartent bien peu de certaines variétés physiologiques, surtout lorsque le mal est au début.
Il en est de même du volume des vaisseaux rétiniens.
Pour ces motifs, on ne doit se prononcer sur ces points qu'avec la plus grande circonspection, et se faire une loi de rechercher attentivement, dans tous ces cas, quel est l'état du champ visuel.
8° Examen du champ visuel. — Le champ visuel interrogé, soit avec les doigts, soit avec la feuille de papier, soit au tableau, devra donc le plus souvent sanctionner le diagnostic dicté par l'ophthalmoscope ; dans certains cas rares, il révélera la présence de scotômes non justifiés par des altérations appréciables au miroir, et par conséquent l'existence soit d'altérations trop délicates pour nos moyens d'investigation, soit de points tdrpides de, la rétine sans lésion organique.
La diminution de l'acuité visuelle existe fréquemment sans altérations organiques appréciables et sans altération du champ visuel; il en est ainsi dans l'état amblyopique qui complique si souvent l'hypermétropie et qui résuite d'un défaut d'exercice longtemps prolongé.
La même cause provoque des résultats analogues chez les sujets qui sont myopes d'un œil et très-peu myopes, ou emmétropes ou hypermétropes de l'autre. L'œil myope, mieux approprié aux exercices de la vision rapprochée, sert exclusivement pour les besoins ordinaires de la vie, et l'autre, par ce fait, devient de plus en plus amblyope, et par conséquent de moins en moins aple a concourir à la vision distincte, exactement comme chez l'hypermétrope. , ,
Lorsque la diminution de l'acuité visuelle est occasionnée a la
OPTOMÉTRIE
fois par un état amétropique et par une incapacité sensoriale, il est indiqué de déterminer la part des deux influences : 1° par la mesure du vice de réfraction soit avec l'optomètre, soit avec les verres correcteurs en prenant le soin de choisir des caractères typographiques dont la Grandeur et l'éclat soient en rapport avec l'affaiblissement de la faculté visuelle ; 2» par une seconde détermination de l'acuite visuelle, l'œil étant armé de son verre correcteur.
TABLE DES MATIÈRES
