CHAPITRE VI

APPLICATIONS DE L'ÉCLAIRAGE ATITIFICIEL AU DIAGNOSTIC DES MALADIES DE l'hÉMISPUÈRE ANTÉRIEUR DU GLOBE OCULAIRE.

Procédé. — Éclairage oblique. — Éclairage au miroir.- Choisir

de préférence le miroir plan.

1 Cornée. — La cornée saine, examinée à l'éclairage oblique, présente unelégèreteintebleuâtre qu'elle doit à la membrane limitante antérieure et postérieure. 11 importe de se rappeler cette particularité, parce qu'elle est souvent attribuée à des altérations patholoc^iques. Au miroir elle paraît parfaitement transparente et incolore mais elle donne par réflexion l'image du réflecteur. Celle-ci es d'autant plus claire, plus petite et plus nette que le réflecteur est plus éloigné; elle est d'autant plus grande, plus terne, plus diffuse que le miroir est plus rapproché.

Toutes les altérations de la cornée, qui sont de nature a troubler sa transparence, détruire sa substance, ou changer sa courbure se révèlent à l'observateur, et par l'éclairage oblique, et par 1 éclairage au miroir. , . . i

Vvec ce dernier, les moindres troubles se traduisent par des ombres, des zones grisâtres ou des stries fines, estompant le fond rouge éclairé. Si le trouble survenu est très-léger, il devient parfois utile de diminuer l'intensité de l'éclairage.

Lorsque les opacités de la cornée sont suffisamment épaisses , rien n'est facile comme d'en préciser le siège. Mais si au contraire elles sont très-ténues et diffusées sur une large surface, il devient facile de les confondre avec des altérations situées plus profondement. On remarque cependant qu'elles sont plus ou moins opaques selon les points quand on imprime de légers déplacements au réflecteur. Quoi qu'il en soit, c'est à l'éclairage oblique qu'il faut recourir pour étudier avec soin leur siège, leur étendue et leur nature. Il en est de même aussi pour les corps étrangers qui peuvent être implantés dans l'épaisseur de la cornée, et plus ou moins masqués par le travail d'opacification qu'ils provoquent autour d'eux. Le cône lumineux pour cet examen sera dirigé trèsobliquement de façon à isoler la cornée des plans situés plus pro-

72 OPMTHALMOSCOPIIi.

fondement. En faisant affleurer l'un des bords du cône lumineux, avec chacun des points de l'altération, on projette sur eux une lumière moins vive, ce qui permet d'apprécier leur degré de transparence, leurs limites précises et aussi de les distinguer du reflet bleu grisâtre fourni par cette membrane à l'état normal. L'éclairage oblique permet aussi de constater facilement le siège des abcès cornéens, ce qui est d'une certaine utilité pour le traitement.

Les changemetits de courbure de la cornée se traduisent h l'éclairage oblique et au réflecteur. Ils occasionnent des modifications dans l'image de la papille optique quand ils rendent l'œil astigmate. Mais le moyen le plus rigoureux de les apprécier réside dans la mensuration des images réfléchies à sa surface. Nous ne -pouvons que mentionner ici les progrès que cet examen par la catoptrique a faits depuis la découverte et l'application des instruments de précision de Kramer et de Helmholtz, désignés sous le nom d'ophthalmomètres, et à l'aide desquels il est possible de constater et de mesurer les modifications les plus légères dans la grandeur des images produites à la surface de la cornée.

II. Cristallin. — Les faces antérieure et postérieure de la capsule du cristallin donnent naissance à deux images distinctes, tant qu'on examine à une certaine distance; dès qu'on se rapproche, ces reflets pâlissent au point de disparaître. Si la pupille est assez dilatée pour permettre d'éclairer le bord de la lentille, celui-ci se dessine sous la forme d'un disque grisâtre qui tranche par sa couleur sur le fond rpuge de l'œil. Nous avons reproduit cet aspect {pl. III, /tç. 3) chez un sujet atteint d'un retrait très-prononcé de l'iris de nature inflammatoire. On constate aussi sur cette figure l'ombre d'autres opacités. Nous n'appelons l'attention, en ce moment, que sur la zone grise correspondant à l'équateur de la lentille.

A l'éclairage oblique, la cristalloïde ne produit aucun reflet, mais la substance même du cristallin apparaît avec une teinte bleuâtre, plus ou moins foncée suivant les sujets, et produite par la cavité oculaire. Elle est de nature à donner le change lorsqu'on a peu d'expérience, et à faire croire à un cornmencement de cataracte. Pour échapper à l'illusion, nous recommandons, comme nous l'avons fait à propos de la cornée, de promener le bord du cône lumineux sur toute la surface du cristallin. S'agit-il d'un reflet physiologique, il se produira dans toutes les directions, sur tous les

EXAMEN DU CRISTALLIN. "^^ points ; s'agit-il, au contraire , d'une opacification commençante, l'éclairage révèle son siège, son épaisseur, ses bords, sa couleur propre qui tranche en gris sur le fond bleuâtre général. ' 11-' I , Le bord du cristallin apparaît aussi à l'éclairage oblique avec la

teinte grise qui lui est particulière; mais les conditions de cette observation sont assez difficiles à réaliser.

Pour reconnaître et étudier les changements survenus, soit dans la position, soit surtout dans la transparence du cristallin, l'éclairage au miroir et l'éclairage oblique sont tous deux fort utiles et se corroborent l'un l'autre.

Il arrive dans des circonstances rares que le cristallin se déplace, soit spontanément, soit par l'effet d'une violence extérieure. Dans ces cas, la zone grisâtre qui marque son bord n'occupera plus une situation symétrique. Si l'on dilate la pupille et si l'on fait porter l'œil aussi énergiquement que possible, successivement en haut, en bas, en dedans et en dehors, on constatera au réflecteur que les espaces situés au delà de la lentille ont diminué dans un sens et augmenté dans le sens contraire, ce qui ne peut provenir que d'un déplacement.

Par le même mode d'éclairage, les opacités très-variés, dont cet organe est le siège, projettent leur ombre sur le fond rouge éclairé comme sur un écran. On les voit sous les formes les plus diverses, tantôt noires, tantôt grisâtres, selon le défaut plus ou moins grand de transparence. On peut, d'une façon générale, établir une distinction entre les opacités nucléaires et celles des couches corticales ou de la cristalloïde. Quand le noyau est opaque, l'altération se dessina sous la forme d'une tache noire, plus ou moins ronde, plus opaque au centre que sur ses bords [pl. II, fig. 4). S'agit-il, au contraire, d'opacités superficielles, elles seront moins marquées; tantôt elles représenteront une zone circulaire, véritable arc senile, dans lequel est placé le cristallin parfaitement transparent {pl. m, [fig. 3) ; tantôt ce sont des plaques, des aiguilles, isolées ou réunies entre elles, de petites masses punctiformes [pl. III, fig- 4), disséminées, etc. Nous avons représenté {pl. III, fig. 5) l'aspect au réOecteur d'un œil opéré de cataracte, dans lequel il y eut une prolifération cellulaire persistante sur la cristalloïde antérieure. La portion centrale, débarrassée de tout obstacle par la discision, paraît en rouge, la portion périphérique paraît aussi en rouge, mais d'une nuance mitigée par un réseau gris clair. On remarquera que

74 OPHTIIALMOSCÛPIE,

lestons offrent ici peu d'éclat, parce que, mettant en pratique la recommandation que nous avons faite précédemment, nous n'avons employé qu'une très-faible lumière. Lorsque le noyau a conservé sa transparence, il est possible de s'assurer au réflecteur par des déplacements appropriés du globe, si les opacités corticales siègent en avant ou en arrière. Si les opacités sont antérieures, les mouvements d'élévation ou d'abaissement les feront disparaître en totalité ou leur feront subir un déplacement marqué. Si elles sont postérieures au contraire, ces déplacements ne s'observent pas ou s'observent à peine.

Le réflecteur renseigne très-bien et très-vite sur l'existence des opacités du cristallin, aussi est-il préférable de commencer par lui. Mais il n'éclaire qu'incomplètement sur leur siège, leur couleur, leur nature. Pour y arriver, on doit avoir recours à l'éclairage oblique. Les opacités nucléaires, qui sont les plus apparentes, les plus faciles à reconnaître, se traduisent par une tache centrale, le plus souvent grise, quelquefois jaune, vivement accusée sur le fond bleu normal [pl. II, fig. 4). Les opacités corticales, quoique moins massives, sont également bien distinctes avec leur forme, leur couleur, tous leurs détails en im mot. On les rencontre sous l'aspect de stries, de rayons, de facettes à reflets nacrés, tantôt disséminées, tantôt disposées en rayons, en étoiles, tantôt réunies de façon à constituer un réseau plus ou moins régulier. Les figures 2, 3, 6 de la planche I; 1 et 3 de la planche II, représentent quelques cas d'opacités corticales vues à l'éclairage oblique.

Les altérations des cataractes partielles ou stationnaires méritent ici une mention plus spéciale, parce que l'éclairage artificiel est indispensable pour les observer avec soin.

On sait qu'elles se présentent sous plusieurs formes.

Dans la forme zonulaire ou stratifiée, l'opacité, d'une teinte faible, a la forme d'un disque régulier, entouré d'un anneau transparent formé par la zone périphérique du cristallin, non altérée. En projetant la lumière très-obhquement, on reconnaît que ce disque opaque, d'une étendue de 3 à 5 millimètres, est convexe en avant et séparé de la capsule antérieure par une certaine épaisseur de couches corticales restées transparentes. En la dirigeant plus profondément, on constate que la lentille est restée transparente, et qu'à travers son épaisseur on perçoit le reflet diffus de l'opacité sur la cristalloïde postérieure. Au lieu d'être de teinte uniforme, la couche opaque est parfois parsemée de bandes rayonnantes.

EXAMEN DU CRISTALLIN. 73 d'autres fois ses bords présentent des prolongements qui s'irradient dans la substance corticale restée transparente. Il arrive encore, mais plus rarement, que les opacités sont multiples, occupent des couches superposées et sont séparées les unes des autres par des parties transparentes, représentant de la sorte des cataractes zonulaires à double ou triple stratification.

Dans la forme disséminée ou pointillée, l'opacité n'est plus régulière. Elle est formée par de petites masses grises ou des points blancs disséminés comme de très-petits grains de semoule dans la substance d'ailleurs transparente du cristallin. Parfois ces petits grains représentent toute l'altération ; ailleurs ils s'accompagnent soit de plaques grises, soit de quelques stries très-fines [pl. II,

Dans la cataracte polaire postérieure, l'altération est marquée par une petite tache grise ou jaunâtre qu'il faut distinguer du reflet fauve produit par l'éclairage sur la cristalloïde postérieure et qui est vue à travers toute l'épaisseur du cristallin parfaitement transparent.

Enfin, dans la cataracte polaire antérieure, l'opacité se présente sous l'aspect d'une masse blanchâtre, pyramidale, siégeant sous la cristalloïde antérieure et faisant saillie dans le champ pupillaire.

Lorsque l'opacité du cristallin est complète, que la cataracte est mûre comme on dit, l'éclairage oblique est encore d'un grand secours, non plus pour constater l'altération, mais pour apprécier la nature, la consistance, le volume de la cataracte, pour savoir s'il existe un noyau, etc. La cataracte molle, sans noyau, présente à la lumière une nuance gris-perle sans mélange d'autre couleur ; que ce gris soit uniforme, strié de lignes plus claires, parsemé de facettes nacrées, chatoyantes, il importe peu. La cataracte dure au contraire, formée d'un noyau central recouvert de couches corticales plus ou moins épaisses, plus ou moins opaques, aura également une nuance grise, mais avec un reflet jaunâtre, sucre d'orge, dont l'étendue, la situation, la netteté de tons, sont en rapport avec l'étendue, la situation du noyau et l'épaisseur des masses qui le recouvrent [pl. II, fîy. 5 et 6).

III. Iris et bord pupillaire. — C'est à l'éclairage oblique qu'il faut avoir recours. Les adhérences de l'iris à la cristalloïde antérieure, la forme régulière ou irrégulière de la pupille, son étendue, les mouvements d'ondulation, de tremblotement du voile iridien, des-

1Q OPIITHALMOSCOPIE.

tinés à renseigner sur l'existence d'un ramollissement du corps vitré sont les points sur lesquels se porlc habituellement l'attention : nous n'avons rien de particulier à en dire ici. Nous nous bornerons à signaler l'existence fréquente sur la cristalloïde antérieure de dépôts, qui, en raison de leur ténuité, de l'absence de tout travail phlegmasique antérieur ou concomitant, échappent à l'observateur et le conduisent à rechercher ailleurs la cause des troubles visuels qui lui sont signalés. A la suite d'attaques aiguës de choroïdite, terminées par la guérison, mais plus souvent encore sans antécédent appréciable, il se développe dans le champ de la pupille de petites stries très-fines, de couleur rouge, disposées symétriquement et formant autour du centre de la pupille un cercle radié plus ou moins complet Ces dépôts, dus à de légères exsudations colorées par l'uvée, sont quelquefois tout à fait isolés, d'autres fois ils se fixent au bord de l'iris et en enchaînent les mouvements. La figure 5, de la planche I, représente un cas de ce genre.

Enfin l'éclairage oblique renseigne sur la nature de certaines atrésies pupillaires, dues au développement insidieux de légères exsudations au pourtour de la pupille. Par un examen un peu attentif, on constate que le bord libre de l'iris est recouvert d'un liséré grisâtre très-fin, qui, par sa propriété rétractile et son siège, suffit pour paralyser l'action des fibres radiées, et opérer l'occlusion de la pupille, si l'on n'a recours en temps utile aux mydriatiques.