PERFECTIONNEMENTS DE L'ECLAIRAGE OPHTHALMOSCOP1QUE

tral, dont est percé le miroir. L'éclairage par les rayons divergents, à l'aide d'un miroir concave et d'une lentille biconvexe, est celui

Fig. 7. — Marche des rayons lumineux pendant l'éclairage par le miroir concave et la lentille biconvexe.

que fournissent la plupart des instruments que nous avons entre les mains.

Dans ces divers modes d'éclairage, le degré d'ouverture de la

Fig. ». — Influence de l'état de la pupille sur l'éclairage.

pupille exerce une grande influence sur l'étendue de la surface rétinienne éclairée, parce que la source lumineuse a toujours des dimensions telles que son image est plus grande que l'ouverture pupillaire. Dès lors, la section des faisceaux éclairants utilisés est toujours égale à la section du cercle de la pupille. Voilà pourquoi

18 OPHTHALMOSCOPIE.

la partie éclairée du fond de l'œil est ronde au lieu de représenter une image diffuse et agrandie de la flamme de la lampe. Les deux figures 8 et 9 ont pour but de traduire cette disposition.

t'ig. 9. — Influence de l'état de la pupille sur l'éclairage.

Dans l'œil 0, les dimensions de la pupille ont été grandies outre mesure, de façon à livrer passage à une portion du cône lumineux total, représentée par la section S qui est égale à l'ouverture de la pupille. Dans l'œil 0', au contraire, qui se rapproche des conditions réalisées pendant l'exploration ordinaire, la section utilisée du cône lumineux est représentée par la ligne S', plus petite que S. Comme l'étendue des surfaces éclairées est en raison directe de l'étendue de S et de S', l'arc rétinien AB sera nécessairement plus grand que l'arc A'B'.

ARTICLE II

Des procédés employés pour voir distinctement le fond de l'œil.

On voit par ce qui précède, qu'il est possible d'éclairer le fond de l'œil de façons bien différentes. Toutes sont bonnes en elles-mêmes, puisqu'elles atteignent le but. Mais toutes ne sont pas commodes, et ne se prêtent pas à un égal degré aux exigences du problème qu'il s'agit de résoudre en ce moment.

Un point éclairé quelconque du fond de l'œil réagit comme

s'il était placé dans l'espace. Il envoie des rayons lumineux dans tous les sens. Ceux qui sont dirigés latéralement, en un point quelconque de la cavité oculaire, ou vers la face postérieure de l'iris, sont absorbés, ou réfléchis de nouveau. Dans tous les cas, ils ne peuvent fournir les éléments d'une image ophthalmoscopique. Il n'en est plus de même de tous ceux qui, dirigés d'arrière en avant, traversent le corps vitré et rencontrent la face postérieure du cristallin. Ceux-ci, qui forment un cône lumineux, ayant pour sommet chaque point éclairé, et pour base l'ouverture pupillaire, sortent de l'œil observé, et sont aptes à former une image, si leur direction, que nous allons déterminer, s'y prête.

Pour sortir de l'œil, ils traversent des milieux réfringents, dont la valeur peut être représentée par un système de lentilles, ou plus simplement par une lentille biconvexe. Ace titre, ainsi que nous l'avons déjà dit, on peut appliquer à l'appareil optique oculaire la relation des foyers conjugués, c'est-à-dire que les rayons qui sortent de l'œil le traversent d'arrière en avant, en suivant en sens inverse la même direction que les rayons émanés des objets extérieurs, pour lesquels il est adapté. Un œil quelconque, adapté pour voir distinctement un point M, situé à une distance quelconque, aura devant lui à la distance M l'image de sa rétine, si celle-ci est éclairée. Par conséquent, si l'œil fixe la source lumineuse, la réunion des rayons émergents se fera sur la source lumineuse même : si, au contraire, l'œil est adapté pour toute autre distance, le point de réunion ne se fera pas sur la source lumineuse, mais bien dans le plan, pour lequel il se trouve adapté. Ce plan peut être plus près ou plus loin ; il est à l'horizon, lorsque le regard est fixé sur un objet éloigné.

La direction suivant laquelle les rayons lumineux sortent de l'œil ne dépend donc pas de la direction qu'ont suivie les rayons éclairants, que ceux-ci soient convergents, divergents ou parallèles ; elle dépend exclusivement de l'état de la réfraction et de l'accommodation. L'état de l'accommodation est essentiellement variable. En en faisant abstraction, ce qu'il est toujours possible d'obtenir d'une façon suffisante avec l'atropine, il est clair que si l'œil est normal (emmétrope), les rayons émergents sortiront suivant des directions parallèles, et formeront un disque plus ou moins lumineux, dont la section sera déterminée par le diamètre de la pupille. Si l'œil est trop court, condition optique de l'hy-

•20 OPHTHALMOSCOPIK.

permétrope, les mêmes rayons sortiront dans des directions divergentes. Enfin, si l'œil est trop long, condition optique de la

Fig. 10.

myopie, ils seront convergents, et se réuniront en un point marqué par la limite éloignée de la vision distincte du sujet.

Fig. Il

Les figures 10, 11 et 12 représentent la marche des rayons lumineux dans ces trois cas particuliers.

Fig. 12.

D'après ces indications, il est facile de se rendre compte des modifications qu'apporterait le jeu de l'accommodation. Nous laissons au lecteur le soin de le déterminer.

Jusques alors il n'a été question que des rayons renvoyés par le point de la rétine qui correspond à l'axe optique principal, ou par un des points très-rapprochés de lui. 11 en est de même pour les autres parties éclairées du fond de l'œil. Use présente cependant dans la pratique quelques particularités, qui s'écartent de cette règle et la réduisent à sa juste valeur. Dans l'œil normal, dont l'accommodation est enjeu, il arrive que les rayons émanés de l'ora serrata sortent parallèles, tandis que ceux qui proviennent de la région de la macula sortent en divergence. Cette différence n'est pas trèsmarquée, il est vrai. Elle est due à ce que les rayons qui émanent des parties latérales subissent une déviation moins grande, soit parce qu'ils traversent l'appareil dioptrique sous des angles tels que leur déviation est inférieure à celle des rayons centraux, soit parce que les changements de courbure du cristallin pendant l'accommodation sont plus marqués au centre qu'a la périphérie. Cette différence devient plus sensible, lorsqu'on examine des yeux myopes. Ceux-ci doivent leur infirmité à l'existence d'un slaphylôme, qui modifie nécessairement la marche des rayons lumineux de retour. Comme le fond du staphylôme, qui correspond à peu près au pôle postérieur du globe, est en arrière du plan focal, les rayons lumineux qui en émergent, ont une direction convergente, tandis que les rayons émanés des parties situées en dehors de lui pourront avoir une direction parallèle.

Au point où nous en sommes, il devient facile de déterminer les conditions dans lesquelles il sera possible de voir nettement le fond de l'œil avec le réflecteur, sans le concours d'aucun verre correcteur.

Les rayons lumineux émanés de chaque point éclairé de la rétine sont parallèles, divergents ou convergents : ils représentent un cylindre, ou un cône dont la base est égale au diamètre de la pupille, et dont l'axe de figure se confond avec l'axe du cône éclairant. 11 est évident, dès lors, que la première condition pour y voir, c'est de se placer dans la direction des rayons éclairants et réfléchis.

Nous avons déjà dit qu'Helmholtz, le premier, l'avait réalisée en substituant à la lumière directe la lumière réfléchie ; mais le réflecteur d'Helmholtz, formé par une plaque de verre transparente, à surfaces parallèles, ne pouvait donner qu'un faible éclairage. Ou lui a substitué un réflecteur opaque que l'on a percé d'un trou central pour permettre à l'observateur de se placer sur le trajet des

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rayons de retour. Telle est la signification du trou qui existe dans tous les ophthalmoscopes. Celui-ci est indispensable, à moins que l'image ne soit déviée par un prisme.

2. Mais il ne suffit pas de se placer sur le trajet des rayons émergents, il faut encore <jue ceux-ci aient une direction appropriée aux conditions de la vision distincte. Or notre œil, en le supposant normal, n'est apte à voir qu'avec des rayons parallèles ou divergents; par conséquent, pour que le tond de l'œil puisse être vu, il faut que les faisceaux qui en émergent soient parallèles ou divergents : sans cela, l'exploration au réflecteur permet seulement de constater qu'il est possible d'éclairer à volonté la cavité oculaire : on voit que celle-ci miroite, qu'elle offre l'aspect d'une surface rouge, mais on ne distingue rien.

Les conditions dans lesquelles ce mode d'examen sera possible peuvent être déterminées pour les diverses formes de l'œil. Elles sont importantes à connaître, parce que l'exploration au miroir seul rend de très-grands services dans la pratique.

a. Œil normal {emmétrope). — L'œil normal ne fournira jamais de rayons divergents. S'il est accommodé pour une distance limitée, les rayons sortiront en convergence : point de perception nette. S'il est adapté pour les grandes distances, ils sortiront en parallélisme. Dans ce cas seulement il est possible d'avoir une image droite d'une faible partie, il est vrai, du champ rétinien. Mais, que de difficultés à vaincre pour y arriver! Il faut que le malade ait son accommodation entièrement relâchée (condition de la vision distincte éloignée). Ceci est possible s'il est inattentif ou si l'on dirige son regard vers un objet éloigné. Mais il faut aussi, chez l'observateur, deux conditions réunies. D'abord, qu'il ait un œil normal, c'est-à-dire approprié à la vision par les rayons parallèles. S'il est myope ou hypermétrope, il n'y verra pas, à inoins de ramener par un verre correcteur (concave s'il est myope, convexe s'il a une hypermétropie manifeste) sa propre vue aux conditions de la vision normale. En second lieu, il faut que son accommodation soit complètement relâchée, ce qui est bien difficile et presque contradictoire avec l'obligation de fixer son regard à une distance qui devra être très-courte. On ne peut en effet, tout en remplissant les conditions ci-dessus mentionnées, voir distinctement qu'en se rapprochant très-près du sujet. Pour peu qu'on s'éloigne, la lumière réfléchie se perd en quantité telle que la perception de L'image n'est plus possible faute d'un éclairage suffisant. Ajou-

tons aussi qu'à mesure que les yeux s'éloignent l'un de l'autre, l'angle visuel diminue an point d'empêcher une observation satisfaisante. Malgré ces conditions défectueuses, disons pourtant que le plus souvent on voit le fond de l'œil en se tenant à une distance de 3 à 5 centimètres. Pour que pareil résultat se produise, il faut bien que, contrairement à nos prévisions théoriques, l'accommodation soit relâchée de part et d'autre. Cet effet inattendu provient, sans aucun doute, de ce que l'observateur et l'observé ne sont éloignés l'un de l'autre que d'une distance inférieure à la limite de la vision distincte. Le jeu de l'accommodation élevée à sa plus haute puissance, se sentant insuffisant, rentre brusquement au repos.

b. OEil hypermétrope. — Dans ce cas, les rayons sortent en divergence, pourvu que l'hypermétropie soit manifeste, ce que l'on peut toujours obtenir en paralysant l'accommodation. Leur divergence est en rapport avec le degré de l'hypermétropie. Ici, les conditions sont excellentes pour obtenir avec le réflecteur l'image droite du fond de l'œil. Il n'est plus nécessaire que l'observateur ait une vue normale, que son accommodation soit au repos. Il suffit que la vision distincte soit possible avec le degré de divergence des rayons réfléchis. Ce mode d'exploration est certainement le moyen le plus sûr, le plus commode pour constater l'existence de l'hypermétropie.

c. OEil ntyope. — Chez le myope, les rayons réfléchis sortent nécessairement en convergence. Le degré de convergence est en rapport avec le degré de la myopie et l'état de l'accommodation; mais, quel qu'il soit, l'observateur ne peut les réunir sur sa rétine, à moins qu'il ne soit lui-même hypermétrope. Donc, ici, pas d'image droite possible. Mais, si l'œil observé est myope à un assez haut degré pour que la limite éloignée de sa vision distincte soit placée à 10, 15 ou 20 centimètres, par exemple, l'observateur pourra voir l'image aérienne. Celle-ci, nous le savons, est renversée et située dans le plan pour lequel l'œil est adapté au moment de l'observation. Supposons pour fixer les idées que l'œil soit adapté pour une distance de 10 centimètres, l'image de la rétine viendra se former en ce point. Mais les rayons, après leur entre-croisement, continueront leur route ; de convergents, ils deviendront divergents. Par conséquent, au delà du plan occupé par l'image, ils pourront être perçus par l'observateur, si celui-ci est placé à une distance appropriée pour sa propre vision distincte. Dans ce cas

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particulier, il ne voit pas directement le fond de l'œil, mais bien son image aérienne renversée. Lorsque la myopie est moins élevée, l'image s'éloigne comme la limite de la vision elle-même. L'observateur ne peut plus la voir, à moins qu'il ne soit lui-même myope, sans s'éloigner au delà des limites requises pour un bon éclairage. Ainsi, s'il est vrai de dire d'une façon générale qu'avec le miroir on ne peut pas voir distinctement le fond de l'œil myope, il faut faire une exception pour les degrés élevés de myopie.

La même réserve doit être faite pour l'œil emmétrope, qui, au moment de l'observation, serait accommodé pour une très-courte distance. Dans ce cas encore, l'observateur aurait une image renversée du fond de l'œil. Mais cette image serait fugitive comme l'effort accommodatif.

d. Il résulte de ce qui précède que l'examen ophthalmoscopique au miroir seul n'est applicable qu'à un certain nombre de cas bien déterminés : les services qu'il rend, très-précieux par la facilité et la promptitude avec lesquelles on les obtient, ne sont pourtant que des services exceptionnels. Il fallait, pour généraliser l'emploi de l'ophthalmoscope, changer la marche des rayons lumineux émergents, et leur imprimer des directions divergentes en rapport avec les conditions de la vision distincte rapprochée.

On y est parvenu en interposant sur leur trajet soit une lentille concave, soit une lentille convexe. Cette adjonction peut être considérée comme la seconde condition fondamentale de l'exploration ophthalmoscopique. Elle atteint le but par des effets opposés : l'une, la lentille concave, rend directement les rayons divergents comme si l'œil était fortement hypermétrope. Elle permet d'avoir une image droite, virtuelle et grandie de l'œil ; l'autre, la lentille convexe, exagère la convergence des rayons réfléchis, au point de les réunir à une petite distance de l'œil observé, comme dans les degrés élevés de myopie, et de permettre ainsi à l'observateur de voir l'image aérienne, réelle et renversée, qu'ils forment par leur rencontre.

A ces deux ordres d'effets optiques se rattachent deux procédés d'exploration qui, en raison de leur» importance pratique, méritent d'être étudiés successivement.

\ . Procédé par rimage iiroitc». — Ce procédé consiste, ainsi que nous venons de le dire, à placer sur le trajet des rayons de retour, une lentille biconcave dont la puissance dispersive doit être telle