Ophthalmoscope de Von Hasner. — Von Hasner a disposé SUT

un axe commun le réflecteur et la lentille, en les plaçant l'un et l'autre aux deux extrémités de deux tubes métalliques engainants. L'extrémité libre du tube externe est tournée du côté de l'observateur ; elle est coupée obliquement pour livrer passage aux rayons fournis par la source lumineuse, et munie d'un miroir concave de 7 pouces (19 centimètres) de foyer qui pivote sur un de ses axes. Le tube interne est pourvu à son extrémité libre, qui est dirigée vers l'œil observé, d'un pas de vis destiné à recevoir une lentille biconvexe de deux pouces (54 millimètres) de foyer. Les deux tubes se meuvent l'un sur l'autre au moyen d'une vis, et une échelle graduée permet d'apprécier à chaque instant la distance du miroir à la lentille, distance qui atteint 8 pouces (22 centimètres) au maximum. L'instrument se tient à la main pendant l'exploration.

3. Ophthaimoscope de Liebreicii. — Cetinstrument n'est autre que celui de Yon Hasner, auquel on a fait subir quelques modifications qui le rendent plus propre aux démonstrations et à une observation délicate. Le miroir et la lentille sont également fixés aux extrémités de deux tubes noircis à l'intérieur, mobiles l'un sur l'autre à l'aide d'une vis de rappel, et munis d'une échelle graduée en millimètres, destinée à évaluer l'écartement.

Un premier et important perfectionnement a eu pour but de fixer l'appareil à la table sur laquelle est placée la source lumineuse. A cet effet, les tubes engainants sont adaptés sur un support muni à son extrémité inférieure d'une mâchoire en cuivre.

Le support se compose lui-même de deux tubes engainants en cuivre, qui se meuvent l'un sur l'autre à l'aide d'une crémaillère, ce qui permet d'élever ou d'abaisser l'instrument à volonté.

Une seconde modification apportée à l'ophthalmoscope de Von Hasner est représentée par une tige pourvue d'un appui frontal. Cette lige glisse librement sur le tube qui supporte la lentille : elle

OPHTHALMOSCOPIE.

fournit au sujet un point d'appui fixe qui aide beaucoup à conserver à l'œil une bonne direction.

Une troisième, fort utile, est représentée par une petite tige formée de plusieurs pièces articulées, et terminée par un bouton métallique ; elle est destinée à fixer le regard vers un point quelconque du champ visuel. Cette tige est adaptée au tube de l'ophthalmoscope à peu de distance du miroir. Enfin, deux petits écrans métalliques maintiennent dans l'ombre la face de l'observateur et celle du patient.

4. opfa thaimoscope de Foilin et Naciiet. — Cetinstrument diffère peu de celui de Liebreich. L'appui frontal a été remplacé par une mentonnière. Cette substitution est un progrès : nous n'en dirons pas autant de la suppression'desdeux petits écrans, qui oblige à en avoir un fixé sur la lampe. Enfin la lentille est devenue mobile sur

Fig . 20 — Ophthalmoscope fixe do, Foilin et Nachet.

l'un de ses axes, ce qui permet de se débarrasser des images qui se forment à sa surface. Nous donnons ici, d'après Foilin {fig. 20), le dessin et la description de l'instrument ainsi perfectionné. Il se compose de deux tubes de cuivre À, A, qui se meuvent l'un sur

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l'autre à l'aide d'une crémaillère / et d'un piston à engrenage C. A l'extrémité libre de l'un de ces tubes est disposé un miroir concave de 25 centimètres de foyer, mobile autour de l'un de ses diamètres, et susceptible de prendre diverses inclinaisons. A l'extrémité libre de l'autre est placée une lentille biconvexe b. Par le jeu de la crémaillère, le miroir et la lentille peuvent être éloignés ou rapprochés l'un de l'autre. L'intérieur des tubes est noirci et garni de diaphragmes. Ils peuvent tourner sur leur axe de façon à permettre l'éclairage dans toutes les directions. Ces deux tubes, qui forment comme le corps de l'appareil, sont supportés par une tige gg, que l'on peut élever ou abaisser à l'aide d'une crémaillère, et qui est fixée par un étau y à une table 1. De la partie inférieure de cette tige verticale, part une tige horizontale //, qui en supporte une troisième verticale rin, terminée par une plaque concave k sur laquelle le patient pose le menton. Sur le corps de l'instrument est adaptée une tige mobile articulée d, terminée par une boule C, qui sert de point de mire. Enfin, à la partie supérieure de la tige verticale qui supporte le corps de l'instrument, se trouve une articulation en genou destinée à le rendre mobile dans tous les sens.

S. Ophthaimoscope de Gaiezowski. — Cet instrument se compose de deux tubes rentrants, comme celui de Von Hasner. L'extrémité libre du tube pourvu de la lentille convexe est disposée pour s'adapter exactement sur la région orbitaire du malade et former une petite chambre noire autour de l'œil. Son bord est garni d'un bourrelet élastique. A une distance constante de 2 pouces 1/4 (6 centimètres) est fixée une lentille biconvexe n° 2 -. L'extrémité libre du tube oculaire est munie d'un réflecteur concave à court foyer. Une petite tige articulée est ajoutée à l'appareil, comme dans le modèle Liebreich.

En introduisant ces modifications, Galezowski a eu pour but : d'abord de placer la lentille biconvexe à une distance fixe de l'œil, ce qui dispense de passer du temps à se mettre au point ; ensuite d'avoir un appareil qui porte avec lui sa chambre noire et permet de faire des explorations dans un milieu éclairé quelconque. L'instrument de Galezowski est d'un maniement commode; on apprend vite à s'en servir, et il est le seul qui permette de faire bien et rapidement des examens au lit du malade. Cet avantage spécial, joint à la propriété, qu'il partage avec tous les ophthalmoscopes fixes, de faire voir d'emblée aux élèves, le rend précieux au clinicien. Toute-

$8 OPHTHALMOSCOPIE.

l'ois, au point de vue particulier de la démonstration, sa mobilité est un défaut qui me fait donner la préférence à celui de Follin et Nachet. L'ophthalmoseope binoculaire mobile de Giraud-Teulon a été aussi disposé en ophthalmoscope fixe, à l'aide d'une monture analogue à celle des précédents.

ARTICLE III

Ophthalmo-microscope.

Dans le but d'obtenir des images ophthalmoscopiques considérablement grandies, et qui permissent de voir des altérations trèsdélicates, on a eu depuis longtemps la pensée d'examiner l'image ophthalmoscopique comme on examine un corps éclairé par transparence sur la tablette d'un microscope. La théorie indiquait qu'il suffisait de placer l'extrémité objective d'un microscope derrière le trou central du réflecteur. Coccius fit construire un appareil de ce genre. Depuis lors Giraud-Teulon a tenté de nouveaux essais. L'expérience réussit, en ce sens que l'on parvint à obtenir un grossissement de 60 à 80 diamètres. Mais ce que l'on gagnait en dimensions était perdu et au delà en netteté. L'image ainsi grandie est constamment floue. Giraud-Teulon attribue cette imperfection à ce que l'image ophthalmoscopique est la représentation d'objets à trois dimensions. Ne serait-elle pas plutôt un effet de l'aberration, que l'on ne parvient pas à corriger dans la construction des lunettes qui donnent un fort grossissement. Quoi qu'il en soit, les essais d'ophthalmo-microscopie n'ont pas encore atteint le but, ni permis d'observer des altérations imperceptibles à l'ophthalmoseope ordinaire. Ajoutons d'ailleurs que le grossissement obtenu parle procédé de l'image droite suffit aux besoins de la pratique dans l'immense majorité des cas.

ARTICLE IV

Ophthalmoscope micrométrique.

La faculté de mesurer exactement chacun des éléments de l'image ophthalmoscopique représenterait un perfectionnement dont il est facile de saisir la portée. Déterminer par un certain nombre de mensurations bien faites le diamètre de la papille optique, des

OPHTHALMOSCOPE MICROMÉTRIQUE. 49

vaisseaux rétiniens, la grandeur des taches pathologiques, serait d'un grand secours pour marquer les limites encore si indécises de l'état physiologique, et suivre de plus près l'évolution des altérations organiques, etc. Malheureusement les essais tentés jusqu'alors n'ont abouti à aucun résultat sérieux. Liebreich a doté son ophthalmoscope fixe d'un micromètre consistant simplement en une lame de verre transparente, divisée au diamant en petits carrés d'une étendue déterminée. Cette lame est placée dans le tube de l'appareil, perpendiculairement à son axe, et dans le plan que doit occuper l'image. Elle a l'inconvénient de réfléchir une certaine quantité des faisceaux constitutifs de l'image, de diminuer ainsi son éclat, de rendre ses contours moins nets, et par conséquent moins propres à se prêter à une mensuration. Pour remédier à cet inconvénient, d'autres observateurs ont substitué à cette plaque deux pointes métalliques susceptibles d'être rapprochées ou éloignées à volonté, à l'aide d'une vis de rappel. Nous avons fait nous-même quelques essais après tant d'autres; ils n'ont pas mieux réussi. Au lieu de placer un micromètre dans le tube de l'ophthalmoscope, nousavons dévié l'image avec un prisme à réflexion totale, de façon à la projeter sur un papier blanc divisé, à l'encre, en petits carrés de dimensions déterminées. Ce procédé de mensuration paraît simple, rapide ; il permet, en outre, de dessiner sur le papier l'image ophthalmoscopique, comme on le fait à la chambre claire. Mais les résultats ont été peu encourageants, et il nous est arrivé souvent, tout en prenant les plus grandes précautions, d'obtenir des dimensions différentes pour la même papille, mesurée plusieurs fois. Nous ne croyons pas à la valeur absolue des renseignements fournis par la mensuration micrométrique. Dès lors, ils ne peuvent servir de base à une démonstration mathématique.

On conçoit aisément qu'il en soit ainsi, si Ton réfléchit aux conditions multiples qui sont de nature à modifier les dimensions de l'image. Celle-ci varie suivant le numéro de la lentille employée et suivant la distance de cette lentille à l'œil observé. Ces deux conditions peuvent être réglées assez sûrement, mais ilen est une troisième beaucoup plus difficile, et qui consiste à obtenir unétat toujours identique de l'accommodation. Si celle-ci change, la direction des rayons change aussi, et, par conséquent, les dimensions de l'image. La fixation du regard vers un objet éloigné, de même que l'atropine, ne réalisent qu'incomplètement le but. Quoi qu'il en soit, la réunion de ces trois conditions n'est pas impossible; mais si elle as-

50 OPHTHALMOSCOPIE.

sure un bon résultat pour l'œil normal ou emmétrope, elle devient insuffisante quand l'œil est myope, hypermétrope ou astigmate, quand le degré d'amétropie varie, puisque ces diverses conditions optiques modifient la direction des rayons émergents. La détermination préalable de la nature et du degré de l'état amétropique contribuerait, il est vrai, à atténuer l'erreur ; mais comment la pratiquer sur les yeux atteints d'un affaiblissement considérable de l'acuité visuelle? Cela devient bien difficile, et cependant c'est alors qu'il serait surtout précieux de mesurer rigoureusement.

ARTICLE V Photographie ophthalmoscopique.

L'intérêt qui s'attache à la reproduction exacte de l'image ophthalmoscopique s'est aussi affirmée par de nombreuses tentatives faites à l'aide de la photographie.

Liebreich, l'un des premiers, an nonça à l'Institut qu'il avait photographié le fond de l'œil, en adaptant l'objectif d'une petite chambre noire derrière le trou d'un miroir métallique concave et à court foyer. Le fond de la chambre noire pouvait s'éloigner ou se rapprocher à volonté, ce qui permettait de projeter exactement l'image sur la plaque sensible dont elle était pourvue. Depuis lors le même problème, très-réalisable, assez simple même au point de vue optique, a été étudié sans aucun succès. On trouve dans les Annales d'oculistique (t. LUI, p. 172), la reproduction et la description de l'un des derniers appareils imaginés à cet effet. L'auteur, Rosebruch, prétend être parvenu à photographier l'œil du chat. Mais les épreuves, au dire des personnes auxquelles elles ont été soumises, laissent beaucoup à désirer au point de vue de la netteté. Ce qu'il y a de certain, c'est que cette dernière tentative n'a pas eu plus de succès que les autres. Nous croyons même pouvoir dire que l'on n'obtiendra rien de satisfaisant dans cette voie. La couleur jaune-orange du fond de l'œil est celle qui vient le moins bien en photographie. Il faut beaucoup de temps et beaucoup de lumière pour obtenir un résultat même médiocre. Ainsi quel'a compris Rosebruch, la lumière solaire devient indispensable. Mais cet éclairage est très-difficilement supporté par l'œil qui ne garde pas l'immobilité indispensable à la netteté de l'épreuve. Chez les amaurotiques le même écueil n'existe plus, puisque la rétine

PHOTOGRAPHIE OPHTHALMOSCOPIQUE.' 51

est torpide ; mais chacun sait que la faculté de direction et de fixation du regard disparaît avec la faculté visuelle elle-même. D'ailleurs il ne faudrait pas s'exagérer l'importance qui s'attache à la photographie du fond de l'œil. On pourrait avoir ainsi des reproductions exactes delà papille, des vaisseaux, etc. ; la question de volume et de rapports serait résolue. Mais il resterait encore la question de couleurs, qui est si importante pour le diagnostic. En résumé, après avoir longuement étudié et expérimenté, au moment de faire notre atlas, ces divers procédés destinés à donner plus de vérité à l'image ophthalmoscopique, nous avons acquis la conviction que leurs produits ne valaient pas l'approximation fournie par le crayon d'un dessinateur hahile, et bien dirigé.