CHAPITRE

DES DIFFERENTS OPHTHALMOSCOPES.

Tout instrumentqui remplit les conditions optiques indispensables pour voir nettement le fond de la cavité oculaire, représente un ophthalmoscope. Nous avons montré que ces conditions peuvent être obtenues de façons bien différentes, tant au point de vue de l'éclairage que de la détermination de l'image droite ou renversée, virtuelle ou réelle du fond de l'œil. On conçoit dès lors que de nombreuses variétés d'ophthalmoscopes aient pu être proposés ou appliqués. 11 est juste d'ajouter que l'ignorance ou le désir immodéré d'attacher son nom à quelque innovation sans importance, en a considérablement grossi la liste. Enumérer et surtout décrire tous lesophthalmoscopes connus et inconnus, serait une entreprise aussi longue que stérile. C'est en partie pour y échapper que nous avons examiné longuement dans ce qui précède, les conditions théoriques d'éclairage, de formation et de perfectionnement d'images, qui peuvent se présenter. Avec cette théorie, le lecteur pourra facile-

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ment, un ophthalmoseope étant donne), en discuter et en apprécier les avantages et les inconvénients. On nous demande souvent : Quel est le meilleur ophthalmoseope? Tous sont hons, puisqu'ils remplissent le but, mais seulement un peu plus ou un peu moins commodes : nous faisons abstraction ici des exigences de la démonstration et des avantages spéciaux attribués à l'observation binoculaire. L'étendue des services qu'on peut en attendre est surtout déterminée par l'habitude que l'on en a. Par conséquent, il importe beaucoup moins à l'élève de choisir tel ou tel instrument, que de s'exercer au maniement de celui qu'il possède.

Les ophthalmoscopes se partagent en deux groupes : les ophthalmoscopes mobiles et les ophthalmoscopes fixes.

ARTICLE PREMIER

Ophthalmoscopes mobiles

On désigne sous ce nom ceux dans lesquels le réflecteur et la lentille sont complètement indépendants l'un de l'autre.

1. Ophthalmoseope de Helmholtz. — L'ophthaluiOSCOpe de Hellll-

holtz n'est pas usité ; mais nous croyons satisfaire à un sentiment bien légitime en faisant connaître l'instrument à l'aide duquel le problème de l'éclairage intra-ocuiaire fut pratiquement résolu.

Le réflecteur de Helmholtz se compose de trois plaques de verre, planes et superposées dans le but d'augmenter l'intensité de l'éclairage. Ces plaques sont enchâssées dans l'une des parois d'une boîte ayant la forme d'un prisme triangulaire rectangle. Elles représentent l'hypoténuse de ce triangle. La plus petite face de la boîte, qui forme avec les plaques un angle de 56 degrés, est percée d'un trou et adaptée à un manche, sur lequel le prisme peut pivoter dans tous les sens. Au voisinage du trou ci-dessus mentionné, il existe une coque destinée à être appliquée devant l'œil de l'observateur. On peut interposer entre ce dernier et les plaques du réflecteur un écran mobile dans lequel sont adaptés des verres concaves de divers foyers.

Pour se servir de l'ophthalmoscope de Helmholtz, on place une lampe devant les plaques réfléchissantes. La lumière , déviée en partie par ces dernières, est projetée dans l'œil observé. Si, dans ces conditions, l'observateur regarde à travers le réflecteur

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en ayant soin de se rapprocher autant que possible du patient, il constatera que la pupille présente une coloration rouge. En interposant alors un verre concave, il parviendra à voir distinctement une partie du fond de l'œil, égale en étendue à l'image renversée de la lampe. On recherche par tâtonnement quel est le verre concave qui fournit l'image la plus nette.

2. Ophthalmoscopes à réflecteur concave. — Huete est le premier qui ait employé le réflecteur concave. Son miroir est en acier poli, mais il peut être également en verre argenté ; il a un diamètre de 4 centimètres environ; il est percé à son centre d'un trou à bords tranchants de 3 à 4 millimètres de diamètre. 11 porte sur son bord un pas de vis sur lequel s'adapte un petit manche arrondi. Plusieurs imitateurs ont augmenté ou diminué la longueur focale du miroir. Desmares a substitué au trou central deux trous marginaux qui ne sont propres qu'à augmenter sans avantage les difficultés de l'exploration. Stellwag de Carion a fait disposer derrière le miroir un écran circulaire mobile. Dans cet écran sont enchâssés des verres concaves et des verres convexes, destinés à corriger, s'il y a lieu, la vue de l'observateur. Cette dernière disposition, utile en elle-même, a pourtant plusieurs inconvénients. Les verres correcteurs placés dans le disque sont nécessairement petits, ils se salissent vite, se nettoient difficilement; d'autre part, ils servent rarement, puisqu'ils ne sont destinés qu'à remédier aux degrés déjà élevés de myopie, d'hypermétropie et de presbytie. Comme cet appendice, inutile le plus souvent, est lourd pour les vis qui le supportent, celles-ci se détériorent vite et mettent dans l'impossibilité de le maintenir dans une position fixe quelconque : en résumé, grâce à ce perfectionnement, l'ophthalmoscope perd de sa solidité et de sa simplicité sans grand avantage. D'autres réflecteurs concaves portent à leur face postérieure, ce qui vaut mieux, soit une griffe, soit un encastrement, destiné à recevoir les verres correcteurs qui sont indépendants de l'ophthalmoscope. On les adapte quand il y a lieu.

L'ophthalmoscope adopté par le ministre de la guerre, et mis en France à la disposition des médecins militaires, diffère peu de celui de Stellwag de Carion. Il se compose d'un miroir concave en verre argenté de 7 pouces (19 centimètres) de foyer. Ce miroir, percé d'un trou central, est monté à l'aide d'un pas de vis sur un manche arrondi en ivoire, d'une longueur suffisante pour être bien en main. Derrière le réflecteur est fixé le disque mobile dout il vient d'être

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question Au réflecteur est adjointe une lentille biconvexe de deux pouces et quart, destinée à l'examen par le procédé de l'image renversée, qui est, ainsi que nous l'avons dit, le procédé usuel. Le tout est renfermé dans un petit écrin. Ce petit appareil n'est pas irréprochable : il est muni d'un disque peu utile, et dont les deux verres concaves, de trop petit diamètre, rendent l'exploration à l'image droite, sinon impossible, du moins très-incomplète. Enfin, la lentille biconvexe a une monture qui ne la protège pas contre le frottement des corps étrangers, ce qui fait qu'elle est promptement rayée et hors de service. Ajoutons enfin que l'écran rigide, qui figure très-bien dans un arsenal de chirurgie, n'est pas très-commode pour le clinicien, qui ne doit jamais s'en séparer s'il désire faire de. rapides progrès en ophthalmoscopie.

Pour obvier à ces petits inconvénients, je conseille depuis longtemps un petit ophthalmoscope de poche composé: 1° d'un réflecteur concave de 7 pouces (19 centimètres) de foyer, en verre argenté, monté sur le manche ordinaire et muni à sa face postérieure d'un encastrement destiné à recevoir les verres appropriés ; 2° d'une lentille biconvexe n° 2 £ munie d'une monture suffisamment haute pour la protéger contre tout frottement; 3° d'une petite collection de trois verres convexes et de trois verres concaves dont les numéros sont choisis pour répondre aux exigences principales de l'exploration ophthalmoscopique et aussi pour constater la myopie et l'hypermétropie. Les numéros qui nous ont paru les plus convenables sont les suivants: verres positifs, 3 f, 8, 16; verres négatifs, 8, 12, 16. Le verre convexe 3 f est destiné à l'exploration par l'image renversée, quand on a besoin d'un grossissement plus considérable. Ces divers objets sont réunis dans un petit portefeuille très-portatif.

3. Ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon. — Cet instrument a pour but de permettre l'exploration ophthalmoscopique avec les deux yeux à la fois. L'auteur lui attribue les avantages suivants : les deux yeux fonctionnant simultanément ont plus de chances qu'un seul de rencontrer un des points de l'image ophthalmoscopique. Dès qu'un des yeux a rencontré un de ces points, l'autre s'y fixe instantanément et comme automatiquement, et, par ce concours des deux axes visuels, l'image ophthalmoscopique fusionnée prend une position fixe dans l'espace qui entraîne avec elle un degré harmonique d'accommodation.

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L'observation binoculaire aurait encore d'autres avantages plus importants. Les éléments du fond de l'œil ont trois dimensions : leur image offre donc aussi ces trois dimensions. En la regardant avec un seul œil, la dimension qui mesure l'épaisseur ou la profondeur disparaît: l'image se présente en projection. C'est un dessin, et non plus l'image d'un objet. La vision binoculaire fournit au sensorium l'impression distincte des trois dimensions : d'où la sensation du relief, et la notion des divers plans qu'occupent les parties constitutives de l'image. Grâce à la vision binoculaire, on obtient la perception de la forme des éléments du fond de l'œil, leur position relative, et même leur degré de dureté ou de mollesse. C'est ainsi qu'on apprécie facilement la distance qui sépare la membrane limitante antérieure de la rétine, de sa couche vasculaire ; celle-ci, de la choroïde. C'est ainsi encore que la papille optique et les diverses altérations siégeant soit dans la papille, soit dans la rétine, soit dans la choroïde, se voient du premier coup, avec leur forme, leur siège, leurs niveaux respectifs, leurs rapports, etc. ,

Avec l'ophthalmoscope ordinaire, on peut aussi arriver à cette finesse d'observation, mais ce n'est qu'au prix d'une longue habitude, d'une sorte d'éducation préalable de la vision monoculaire, empruntant à diverses conditions extrinsèques les éléments de son jugement. Avec les deux yeux, le jugement surgit en quelque sorte de lui-même. Dans cet ordre d'idées, Robert Carter nous paraît avoir bien marqué l'avantage particulier de la vision binoculaire, en lui attribuant le mérite de réduire au minimum la difficulté d'interpréter ce que l'on voit à l'ophthalmoscope.

Knapp, de Heidelberg, attribue en outre à l'ophthalmoscope binoculaire la faculté de faire voir en entier le globe oculaire observé, transporté comme un globe du cristal le plus pur en avant de la lentille, et présentant à la fois dans leurs rapports exacts le périmètre de la sphère oculaire, l'iris, les membranes internes, et tout corps opaque situé à une distance quelconque des surfaces, ou des milieux réfringents. On obtient ce singulier effet, en choisissant pour l'examen une lentille biconvexe d'un court foyer, un pouce trois quarts par exemple, et en l'éloignant pendant l'observation jusqu'à trois pouces environ de l'œil observé.

Nous avons insisté quelque peu sur les avantages fondamentaux de l'ophthalmoscope de Giraud-Teulon, parce que son emploi est encore trop peu répandus, surtout en France. Il est vrai qu'il a bien aussi quelques inconvénients. Il est relativement d'un prix élevé ;

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il est d'uû entretien difficile; il est lourd à la main ; il exige, pour maintenir une concordance indispensable entre l'accommodation et la convergence des axes visuels, une connaissance théorique de l'instrument, qui sera difficilement le partage du plus grand nombre.

Pour arriver à faire voir l'image ophthalmoscopique avec les deux yeux à la fois, il fallait, de toute nécessité, que les faisceaux émergents de l'œil observé fussent partagés, puis déviés plusieurs fois de façon à parvenir aux yeux suivant des directions telles que le fusionnement de leurs images pût s'opérer comme dans le stéréoscope. Voici par quelle ingénieuse combinaison l'auteur a triomphé de ces difficultés.

Soient deux rhomboèdres MNPQ, M'NP'Q' réunis par un de leurs angles N derrière le réflecteur; soit, d'un autre côté, l'image ophthalmoscopique formée par la lentille C. Le point A, qui fait partie de cette image, envoie, vers la surface NP du rhomboèdre gauche, un faisceau lumineux marqué par la ligne AB. Ce faisceau a une direction telle qu'il y subira une réflexion totale, se dirigera ensuite vers la surface MQ, où il sera totalement réfléchi de nouveau dans la direction CD. A ce point, l'œil de l'observateur recevra ce faisceau et verra le point A suivant le prolongement de la ligne CD, c'est-à-dire en A'. Un autre faisceau lumineux AB', émané de A, suivra la même marche, et si l'observateur a un œil en D et l'autre en D', il verra en A' et en A" deux images du point A. Il fallait fusionner, sans fatigue pour les yeux, ces deux images en une seule. Pour y arriver, l'inventeur a placé sur le trajet de chacun des faisceaux déviés CD, CD', un prisme à base tournée en dehors. Le rayon CD subit une déviation qui le rapproche de la base du prisme et qui lui imprime la direction DE. Dès lors l'œil placé en E verra le point A' suivant le prolongement de la ligne ED, c'est-à-dire en A. La même déviation opérée de l'autre côté conduit à voir les deux images A'A" en A, et l'observateur dès lors ne perçoit plus qu'une seule image du point A-

Les deux rhomboèdres dont il vient d'être question sont situés derrière le miroir, le trou central de ce dernier correspond à leur point de contact N. Les prismes sont fixés derrière les rhomboèdres. Le rapport de ces différentes pièces est clairement indiqué dans la figure 18.

Pour obvier à la différence qui existe dans l'écartemcnt des veux, il était indispensable de pouvoir varier la situation ou l'effet

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des rhomboèdres. Cette difficulté a été vaincue de plusieurs manières : d'abord en inclinant les faces externes des rhomboèdres sous un angle supérieur à 45°, ensuite en leur ajoutant des

Fig. 18. — Ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon.

prismes de puissance variable. Le procédé adopté déjà depuis plusieurs années et perfectionné tout récemment par Nachet, est beaucoup plus simple. Chacun des rhomboèdres est partagé en deux moitiés qui peuvent s'écarter ou se rapprocher à l'aide d'une vis à effets contraires. Dans ce mouvement, le prisme suit la moitié externe du rhomboèdre auquel il est fixé. L'observateur peut ainsi très-aisément trouver le degré d'écartement qui lui convient. Avec cette combinaison, l'intervalle qui existe entre les deux moi-

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liés du rhomboèdre étant toujours très-petit, la déviation qui en résulte dans la marche des rayons lumineux peut être négligée. Ce perfectionnement n'est pas le seul : dans l'origine, le miroir ne pouvait être incliné que suivant un axe horizontal, ce qui obligeait à placer la source lumineuse au-dessus de la tête du malade; aujourd'hui il peut être incliné dans tous les sens. Enfin le poids du corps de l'instrument a été beaucoup allégé et le manche remplacé par une sorte de fourche ; autant de modifications heureuses qui mettent l'instrument mieux en main et aident beaucoup à diriger l'éclairage.

4. Ophthaimoscope de Laurence. — John Zacharie Laurence, de Londres, a eu l'idée de faire construire un. ophthalmoscope qui permît à deux observateurs de voir simultanément. Pour y arriver, il ajoute à l'ophthalmoscope ordinaire une lame de verre à faces planes et parallèles. Cette lame est disposée sous une inclinaison de 45°, sur le trajet des rayons renvoyés par l'œil observé et au delà de leur point de rencontre.

Elle a pour effet de dédoubler l'image ophthalmoscopique : l'une, formée par les faisceaux lumineux non déviés, est perçue par l'œil, qui regarde à travers le trou du réflecteur ; l'autre, formée par les rayons réfléchis sur la plaque de verre, peut être vue par un second observateur, placé dans une direction qu'il est facile de déterminer par les lois de la réflexion. Il est hors de doute que ces deux images, étant formées par la même quantité de lumière que l'image unique de l'ophthalmoscope ordinaire, auront l'une et l'autre moins d'éclat, et nécessiteront pour être utilisées, une obscurité plus complète. La figure 19 est destinée à reproduire la marche des rayons lumineux dans l'ophthalmoscope de Laurence. Le point A de l'œil observé vient, suivant les lois précédemment établies, former son image en A'. Les rayons lumineux,'poursuivant leur marche, rencontrent la plaque de verre MM'. Là ils se dédoublent : les uns vont en divergeant vers l'observateur 0, qui perçoit l'image réelle A' ; les autres se réfléchissent vers l'observateur 0'. Celui-ci perçoit en A" une seconde image qui est virtuelle. On sait que c'est par un artifice analogue que sont produites dans nos féeries ces apparitions spectrales, si propres à frapper l'imagination.

Giraud-Teulon, enchérissant encore sur Laurence, a conseillé à un troisième observateur de se placer sur le trajet des faisceaux lumineux, qui rencontrent le réflecteur en dehors du trou cen-

OPHTHALMOSCOPES MOBILES. 43

Irai. Ces faisceaux se réfléchissent suivant une direction facile à déterminer. Là , se trouvent les éléments d'une troisième image. Mais elle est moins lumineuse encore que les deux précédentes , et par conséquent elle ne pourrait être vue que

Fig. 19.

dans un milieu plus obscur encore. Ce sont là d'ingénieuses applications d'optique , mais elles ont pour principal mérite de satisfaire la curiosité scientifique et ne sont d'aucun secours dans la pratique. Aussi ne les avons-nous mentionnées que pour familiariser avec toutes les combinaisons qui peuvent dériver des lois de la réflexion et de la réfraction, lois qu'il importe tant d'avoir toujours présentes à l'esprit, lorsqu'il s'agit d'instrumentation ophthalmoscopique.

Par d'autres combinaisons du même ordre, on a construit des appareils à l'aide desquels l'œil gauche peut observer l'œil droit, et réciproquement, ou bien encore chaque œil peut s'observer luimême. Le principe de ces appareils, qui portent le nom à'auto-ophthalmoscope, avait été déjà mentionné par Helmholtz qui indiqua que, par une combinaison de miroirs réflecteurs, facile à trouver, il était possible d'étendre son nouveau procédé d'exploration à l'examen d'un œil par l'autre sur le même individu. Coccius a présenté en 1862 au congrès ophthalmologique de Paris un auto-ophthalmoscope, qui permet à l'œil de s'observer lui-même. Giraud- Teulon, Heyman, de Dresde, et Zéhender, de Berne, ont aussi fait connaître à peu près à la même époque (1863) une autre combinaison destinée à remplir le même but. Nous renvoyons pour la description de ces appareils plus ingénieux qu'utiles au tome troisième

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du Traité de Mackensie (p. SO) et aux Annales d'vcuïistigue (année 1863, t. I, p. 34).

ARTICLE II

Ophthalmoscopes fixes.

La principale difficulté à vaincre dans le maniement de l'ophthalmoscope réside dans la nécessité de maintenir sur le même axe et dans le même rapport, le réflecteur et la lentille. Pour l'éluder, on a songé de bonne heure à fixer ces deux éléments sur un support commun. Cette disposition représente la condition fondamentale de 1'ophthalmoscope fixe. Celui-ci possède un certain nombre d'avantages. Il donne une image plus éclatante, il permet, dès le premier exercice, de faire voir très-nettement le fond de l'œil aux plus inexpérimentés, de développer chez eux la confiance, ce qui ne paraîtra pas un mince avantage à quiconque sait combien le novice déçu est prompt à se décourager et même à mettre en suspicion la valeur de la méthode. Est-ce erreur ou médisance d'avancer que les essais avortés de tous ceux qui, habitués à enseigner aux autres, n'ont pas su ou n'ont pas voulu redevenir élèves en temps opportun, ont été jusques alors parmi nous l'un des principaux obstacles à la vulgarisation de l'ophthalmoscopie? A côté de ces avantages, les ophthalmoscopes fixes ont des inconvénients : ils nécessitent souvent la dilatation artificielle de la pupille, ils réclament une grande immobilité du patient, une direction déterminée du regard ; conditions bien difficiles à réaliser chez le vieillard et chez les amblyopes. Ils éblouissent, surtout si l'on fait usage des mydriatiques; ils fatiguent les malades, parce que l'examen porte pendant un temps plus long sur la même partie du fond de l'œil ; enfin, ils rendent l'exploration successive de toute la cavité beaucoup plus longue et partant plus difficile, Tout bien considéré, les ophthalmoscopes fixes sont des instruments excellents, indispensables pour les démonstrations, fort utiles lorsqu'il s'agit de se prononcer sur l'existence ou la nature de quelque altération peu appréciable. Mais, en dehors de ces circonstances exceptionnelles l'instrument le plus simple, le meilleur, est sans contredit l'ophthalmoscope mobile auquel on est habitué.

\. Ophthainioscopc «le Ructc — Cet instrument est aujourd'hui peu usité : nous le mentionnons parce qu'il peut être considéré

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comme le type de plusieurs autres ophthalmoscopes fixes décorés du nom des inventeurs au second degré.

Il se compose d'un miroir concave de 10 pouces (27 centimètres) de foyer, adapté à un support sur lequel il peut se mouvoir dans le sens horizontal et dans le sens vertical. Le support est muni d'une tringle horizontale sur laquelle sont disposées deux lentilles convexes ou une seule lentille concave, montées sur des tiges munies de coulisseaux qui glissent le long de la tringle, et permettent de les rapprocher ou de les éloigner.