INFLAMMATION DU CORPS VITRÉ

oblique dans le champ de la pupille et sur un plan plus profond que l'enveloppe cristalline de petites stries grisâtres, tantôt parallèles entre elles, tantôt entre-croisées de façon à représenter un véritable réseau. Les mailles de ce réseau sont d'abord transparentes, mais elles ne tardent pas à se remplir d'une matière opaline. Quelle qu'ait été leur forme primitive, elles sont représentées à un moment donné par une plaque grisâtre, profondément située et présentant sur ses bords des stries fines de même couleur qui se perdent dans la masse transparente du corps vitré. Arlt a cité des cas dans lesquels l'opacité était unie à la cicatrice cornéenne, par l'intermédiaire d'un cordon blanchâtre qui déprimait le bord de l'iris dans son passage à travers la pupille. Ces opacités peuvent être assez légères et surtout assez circonscrites pour nuire peu à la vision; d'autres fois elles envahissent toute la pupille et sont assez opaques pour permettre seulement au malade la perception de la lumière du jour. Nous avons en ce moment en observation un fait de ce genre. Il s'agit d'une opacification dense, .étendue, survenue à la suite d'un épanchement de sang causé par un grain de plomb qui est venu heurter la sclérotique sans pénétrer dans l'œil.

Enfin dans d'autres circonstances infiniment plus graves, mais toujours reliées à un travail inflammatoire des membranes intraoculaires, le corps vitré tout entier est envahi par le développement de masses cellulaires qui, à une époque plus avancée de leur évolution, exercent leurs propriétés rétractiles, entraînent un décollement complet de la rétine, la formation entre cette membrane et la choroïde de dépôts plastiques qui subissent dans certains cas la transformation osseuse, et finalement aboutissent à l'atrophie complète du globe.

Ces opacifications chroniques du corps vitré occupent le plus souvent, en raison des causes qui leur donnent naissance, la partie antérieure du corps vitré.

Lorsque les proliférations cellulaires restent circonscrites, elles sont généralement suivies de guérison , le corps vitré recouvre sa transparence, au moins à un degré suffisant pour permettre une bonne vue, car à l'éclairage au miroir, on pourra s'assurer bien souvent qu'à ce travail d'opacification a succédé un ramollissement de toute la vitrine, ce que l'on reconnaît à l'existence d'une certaine quantité de corps flottants.

Le traitement des hyalitis offre peu de ressources. Quand les

opacités qui en sont la conséquence sont peu étendues, récentes, elles disparaissent lentement sans l'intervention d'aucune médication. S'il s'agit de situations graves dans lesquelles tout le corps vitré est envahi, il faut recourir au traitement de la choroïdite suppurative, mais il faut bien le dire, sans grand espoir d'échapper à une destruction complète de l'organe.

Dans certaines situations intermédiaires, marquées par ces opacifications étendues, l'intervention chirurgicale trouverait des indications plus efficaces. 11 est rationnel d'admettre que dans les cas où les membranes internes restent intactes, on pourrait, une fois le travail de prolifération cellulaire épuisé, restituer un certain degré de vision par la destruction ou le déplacement de l'opacité. De Grsefe l'a tenté déjà : dans un cas, il obtint une remarquable amélioration. Ce qui doit surtout encourager dans cette voie, c'est qu'il s'agit de remédier à une infirmité incurable à l'aide d'une opération fort peu dangereuse pour l'œil. Quand le moment sera venu, je me propose d'y avoir recours dans le fait mentionné ci-dessus.

ARTICLE III

Ramollissement. Corps flottants du corps vitré.

Le ramollissement du corps vitré, la présence dans sa masse de corps plus ou moins flottants, représentent beaucoup moins des affections distinctes que les suites de maladies ou d'accidents existant préalablement. Dans certains cas, le corps vitré perd sa consistance en conservant ses autres qualités ; dans d'autres beaucoup plus nombreux, le ramollissement se complique d'une diminution de la transparence et du développement d'opacités plus ou moins nombreuses.

Ramollissement simple (s y ncli y si s simple). — Le corps vitré peut devenir entièrement fluide sans tenir de corps étrangers en suspension, sans rien perdre de sa transparence. On comprend sans peine, après ce que nous avons dit de la structure de cet organe, que l'on ignore absolument si dans ces cas une atteinte quelconque est portée à ses éléments. On sait seulement qu'il augmente de volume par suite de la pénétration dans sa masse d'une plus grande quantité d'eau, et que cette augmentation coïncide, dans la plupart des cas, avec une augmentation de volume du globe lui-même.

Le synchysis simple occupe, en général, toute la masse du corps vitré : exceptionnellement il est local. L'anatomie pathologique a démontré qu'il peut être limité à la partie antérieure ou à la partie postérieure.

Causes. — Les causes du synchysis sont de deux ordres : les unes sont mécaniques et agissent directement sur les éléments du corps vitré. Les corps étrangers introduits accidentellement ou expérimentalement dans l'œil, les manœuvres de l'abaissement du cristallin cataracte, la hernie du corps vitré pendant l'extraction, représentent des causes de ce genre. C'est dans ces circonstances que le ramollissement est parfois local et limité à la partie antérieure. Ce travail résulte moins souvent de la lésion directe du corps vitré que de l'irritation des nerfs ciliaires par l'instrument du chirurgien, ou le gonflement de la substance du cristallin abaissé.

Les autres causes sont organiques. Tantôt elles se rattachent au processus glaucomateux. Dans ces cas les nerfs ciliaires sont le siège d'une irritation persistante qui aboutit à une hypersécrétion de liquide, lien résulte à la fois et un excès de pression intra-oculaire et un ramollissement du corps vitré. Celui-ci s'observe encore dans des yeux atteints d'altérations régressives, telles que la dégénérescence graisseuse des vaisseaux choroïdiens, les diverses formes d'atrophies de cette membrane, la sclérose avancée du noyau cristallinien. Ici, le ramollissement est la conséquence d'un trouble profond survenu dans la nutrition des membranes intra-oculaires; le corps vitré se liquéfie parce qu'il est privé de ses matériaux de reconstitution. Le marasme sénile, la phthisie progressive de l'œil, les hauts degrés de staphylôme postérieur sont les causes prochaines habituelles de cette forme de ramollissement. Dans un cas de staphylôme postérieur, Arlt a constaté à l'autopsie que le corps vitré avait conservé en avant sa consistance physiologique, tandis qu'il était complètement liquéfié en arrière au niveau de l'altération choroïdienne.

Symptômes et diagnostic . — Le synchysis coïncide souvent avec une diminution de la tension intra-oculaire, mais il n'en est pas toujours ainsi, puisqu'on le rencontre dans le glaucome qui a précisément pour symptôme fondamental un excès de pression.

Le tremblement de l'iris est un excellent signe diagnostique. Quand on le trouve, on peut affirmer sans autre examen, l'existence du ramollissement ; mais il existe rarement. Pour qu'il se produise,

122 OPHTHALMOSCOPIE.

il faut non-seulement que le corps vitré ait perdu sa consistance, mais aussi que la zonule de Zinn et la cristalloïde antérieure qui lui offrent un plan résistant à l'état physiologique, soient détruites ou notablement relâchées. Alors l'iris privé de soutien est agité de petites et rapides oscillations pendant les divers mouvements du globe. Ces oscillations sont le plus souvent communes à l'iris et au cristallin, mais il n'est possible, on le conçoit, de constater l'ébranlement de ce dernier qu'autant qu'il est cataracte (cataracte branlante). Pour rechercher le tremblement de l'iris il faut examiner très-obliquement le malade à la lumière du jour, en lui recommandant de porter lentement et successivement l'œil dans diverses directions. Les mouvements brusques sont moins favorables.

Le synchysis simple ne s'accompagnant d'aucun trouble dans la transparence, l'éclairage ophthalmoscopique ne fournit aucun renseignement. Disons pourtant que dans certains cas, bien qu'il n'y ait pas d'opacités appréciables, l'éclairage a moins de vivacité. On remarque dans le fond rouge éclairé un espace plus terne, comme grisâtre, qui se déplace pendant les mouvements du globe.

La vision n'est pas sensiblement troublée par l'existence du synchysis simple, autant du moins qu'on a pu en juger dans les rares occasions qui ont permis d'observer cet état pendant la vie. Cependant il est de remarque que chez la plupart des personnes myopes à un haut degré, le nombre des mouches volantes augmente considérablement au point de les tourmenter et de les conduire à réclamer des soins. Comme le staphylôme postérieur s'accompagne assez souvent de ramollissement , il est rationnel de lui attribuer cette abondance de mouches volantes plus grosses, plus variées, plus noires qu'à l'état normal.

Le diagnostic du synchysis simple manque le plus souvent de précision; fort heureusement il n'a d'importance réelle que chez les cataractes, quand il s'agit de faire choix d'un procédé. Dans ce cas, le tremblement de l'iris est le seul signe qu'il faille rechercher. Le traitement du synchysis simple n'offre aucun intérêt; il est entièrement subordonné à la nature des causes qui l'ont occasionné.

Ramollissement composé (synchysis composé, syncliysïs étlncelanl). — Autant le synchysis simple est rare, peu intéressant, difficile à reconnaître sur le vivant, autant le synchysis composé est fréquent, d'un diagnostic facile, d'une importance clinique

considérable. Ce qui représente le caractère propre de ce dernier, c'est la suspension de corps étrangers plus ou moins opaques dans la vitrine liquéfiée.

Causes. — Ces corps étrangers ont plusieurs origines.

1° Les uns proviennent d'une altération des éléments du corps vitré, déterminée soit par un vice de nutrition, soit par une action irritante. Pour les auteurs qui attribuent au corps vitré une structure cellulaire, ils sont dus à une prolifération lente, progressive ; les opacités qui en résultent sont d'abord fixes, mais elles ne tardent pas à subir la dégénérescence graisseuse et à devenir mobiles et flottantes. Pour ceux qui n'admettent dans le corps "vitré aucune structure propre, l'évolution de ces opacités reste la même ; seulement le point -de départ, au lieu d'en être placé dans le corps vitré, se rattacherait à un trouble de nutrition ou bien à une affection des membranes profondes.

2° Les corps flottants du corps vitré ont le plus souvent pour origine un épanchement de sang. Celui-ci résulte habituellement de la rupture de quelques vaisseaux choroïdiens, ceux de la partie antérieure de préférence. Là, en effet, la choroïde est accessible aux corps vulnérants, elle est plus vasculaire, et, de plus, ses rapports avec le corps vitré sont plus immédiats, puisque la rétine n'est représentée en ce point que par quelques rares et minces faisceaux cellulaires.

Le sang épanché pénètre dans le corps vitré en dissociant les éléments de la rétine et en déchirant la membrane limitante et l'hyaloïde. On peut dans certains cas, alors que l'exploration ophthalmoscopique est encore praticable, reconnaître la trace de la déchirure rétinienne sous l'aspect d'une petite cicatrice blanche, bordée de pigment.

Le sang extravasé est rarement fourni par les vaisseaux rétiniens. Ceux-ci sont plus petits, mieux protégés, et s'ils viennent à se rompre, leur contenu franchit difficilement la membrane limitante.

Les épanchements de sang dans le corps vitré sont occasionnés souvent par un trouble profond survenu dans l'état de la circulation de l'œil. Tantôt c'est la pression interne qui s'est accrue, comme il arrive dans l'irido-choroïdite, le glaucome ; tantôt, au contraire, cette pression subit une brusque diminution, comme il arrive lorsque l'humeur aqueuse est trop rapidement évacuée, ou, plus fréquemment encore, lorsque, pendant l'extraction de la cataracte, le cristallin est violemment expulsé et l'hyaloïde rompue. On conçoit

124 OPHTHÂLMOSCOPIE.

de même que les maladies du cœur ou des gros vaisseaux, et tout trouble de la circulation centrale, de même que les altérations organiques des vaisseaux choroïdiens, exposent aux mêmes accidents. C'est ainsi que se justifie leur coïncidence avec les maladies du cœur, les pertes de sang abondantes, avec la myopie, etc. Les contusions du globe oculaire, le choc d'un grain de plomb, la piqûre d'une pointe de compas ou de fleuret, la plaie produite par un éclat de capsule, entraînent fréquemment des épanchements de sang dans le corps vitré. Enfin il survient aussi sans cause connue.

3° Les corps flottants du corps vitré reconnaissent encore pour cause la migration d'éléments cellulaires qui ont pris naissance soit dans la couche épithéliale de l'hyaloïde, soit dans son voisinage. Dans ce dernier cas il s'agit presque toujours de matériaux fournis par la choroïde. D'après les recherches de Ch. Ritter, ceux-ci proviendraient de la segmentation des noyaux des cellules non pigmentées du stroma choroïdien. Tant qu'ils sont en petite quantité ils s'accumulent entre la choroïde et la rétine ; mais si la prolifération devient plus abondante, les éléments de la rétine se dissocient, et la membrane limitante ainsi que l'hyaloïde se rompent pour leur livrer passage. Ce travail de migration assez analogue à celui du pus dans l'épaisseur de nos organes ne porte pas une atteinte bien grande aux fonctions de la rétine, parce qu'il s'effectue sur une très-petite étendue et siège le plus habituellement vers Xora serrata, c'est-à-dire dans une région où la membrane nerveuse concourt très-peu à la vision.

4° On voit, par rénumération précédente, que le synchysis a pour cause soit une action traumatique, comme les manœuvres de l'abaissement, l'irritation provoquée par une cataracte réclinée, une hernie du corps vitré pendant l'extraction, etc. ; soit une affection organique ou un trouble de nutrition des membranes intraoculaires, par exemple la choroïdite ou la rétino-choroïdite, les diverses formes de la choroïdite atrophique, etc. Dans toutes ces conditions, on peut facilement établir une relation entre la cause et ses effets. Mais, ailleurs, cette relation échappe. L'examen ophthalmoscopique ne révèle rien d'appréciable ni du côté de la choroïde ni du côté de la rétine. C'est alors que l'on admet volontiers, pour peu que les circonstances s'y prêtent, une action diathésique ou spécifique qui aurait pour conséquence la production de corps flottants dans le corps vitré sans autre altération organique. Parmi ces dernières, l'influence syphilitique est

encore considérée, à tort ou à raison, comme l'une des plus actives. S'il était permis de tirer une conclusion d'un petit nombre de faits, nous y ajouterions l'intoxication alcoolique au moins pour ce qui concerne la production du synchysis étincelant. Nous avons observé, durant plusieurs années, trois cas de cette curieuse et rare affection, trois fois elle avait élu domicile chez des ivrognes incorrigibles 'et en proie à des accidents alcooliques variés. Il serait facile, avec l'action bien connue de l'alcool sur les principaux organes, d'admettre une sorte d'infiltration graisseuse des vaisseaux choroïdiens et du corps vitré. Mais nous préférons mentionner le fait sans commentaire.

Nature des corps flottants. — Nous avons déjà dit que fréquemment les corps flottants commençaient par être fixes, et ne devenaient mobiles que par les progrès de leur évolution régressive : il en résulte que les corps flottants ont fréquemment une origine et une nature identiques à celles des opacités immobiles dont il a été question à propos de l'hyalitis. C'est pour ce motif que nous avons négligé jusqu'alors de parler de la nature des opacités du corps vitré.

Celles-ci, soumises à l'examen microscopique, se composent de trois éléments distincts : cellules de diverses formes; masses fibrineuses; sang et cristaux.

1° L'élément cellulaire est représenté par les cellules épithéliales qui tapissent la face interne de l'hyaloïde, par des cellules arrondies, pourvues de noyaux en voie de segmentation ou renfermant des grains d'un pigment foncé, par de grandes cellules s'anastomosant entre elles à l'aide d'appendices qui traversent le corps vitré et forment de véritables membranes réticulaires, enfin, par des noyaux libres, analogues aux globules du pus. Schweigger a constaté dans certains cas de choroïdite aiguë, que le corps vitré était infiltré d'un liquide opalin coagulable. Le même observateur s'est assuré au microscope que de petites opacités étaient uniquement composées de petits grains pigmentaires, blanchâtres, contenus dans des canaux anastomotiques.

Ces diverses formes cellulaires sont fréquemment atteintes de dégénérescence graisseuse. Lorsque celle-ci est assez avancée, les parois des cellules peuvent être détruites, et l'on voit alors de petites agglomérations de corpuscules graisseux disséminés dans la masse du corps vitré. C'est alors aussi que l'on constate une grande quantité de granulations pigmentaires tantôt libres, tantôt' agglomérées,

1 20 OPHTI1ALMOSCOPIE.

tantôt contenues dans une membrane cellulaire. Quelles que soient la forme des éléments cellulaires observés et la période de leur évolution, on peut toujours, parmi ces éléments si multiples, retrouver, excepté dans les cas où il y aurait pénétration accidentelle d'éléments étrangers, les traces de la structure anatomique et de l'arrangement des éléments cellulaires que quelques auteurs attribuent au corps vitré. C'est pourquoi nous avons dit déjà que, malgré l'incertitude créée par les assertions contradictoires des micrographes, l'anatoinie pathologique fournissait de sérieuses présomptions en faveur de la structure cellulaire.

Lorsque le développement d'éléments cellulaires nouveaux est assez prononcé pour constituer de véritables membranes ou des lambeaux de tissu cellulaire, il s'y forme quelquefois des dépôts calcaires, comme il arrive en tant d'autres circonstances. Ce n'est que dans des cas très-rares que l'on y rencontre un véritable travail d'ossification. Cependant, un fait de ce genre très-bien observé a été rapporté par de Wittich. Nous verrons, au contraire, que les proliférations cellulaires de la choroïdite donnent assez souvent naissance à des ossifications attribuées sans raison suffisante jusque dans ces derniers temps à une transformation de la rétine.

2° Les masses fibrineuses du synchysis se présentent ordinairement sous l'aspect de filaments très-ténus, qui affectent une disposition réticulaire, et représentent le substratum par l'intermédiaire duquel les grandes cellules dont il a été question plus haut sont reliées entre elles.

3° A la suite des épanchements de sang on retrouve dans le corps vitré, durant un certain temps, tous les éléments de ce liquide agglomérés de façons très-diverses, et figurant des grumeaux, des fragments fibrineux, colorés par l'hémato-cristalline et par du pigment. Ces éléments subissent un travail de dissociation et de résorption assez rapide, et dont on suit les progrès à l'oplithalmoscope. Il en résuite que le corps vitré, après quelques mois, recouvre en grande partie sa transparence et ne renferme plus que des cristaux. Ceux-ci sont composés principalement de cholestérine. On les rencontre à l'état isolé ou adhérents à des masses fibrineuses, ou bien réunis entre eux par des filaments délicats et formant des plaques, des réseaux, etc. Les cristaux du corps vitré sont le plus ordinairement accompagnés de nombreux corpuscules pigmentaires qui en changent la coloration.

Mode dexamen. — L'éclairage oblique devra être préféré toutes

les fois que les opacités siègent à la partie antérieure du corps vitré.

L'éclairage au miroir servira pour l'exploration de la masse entière.

Symptômes. — Ils sont objectifs ou subjectifs.

Les symptômes objectifs sont fournis exclusivement par l'éclairage ophthalmoscopique. S'il existe une cataracte, le tremblement de l'iris ou de la cataracte elle-même représente la seule ressource.

Dans le synchysis composé, on constate la présence de corps opaques, noirs ou gris, qui s'agitent dans le champ éclairé par le miroir, quand l'œil est en mouvement et mieux encore au moment où il s'arrête. Ces petites masses, qui se détachent sur le fond rouge, sont produites par les corps opaques mobiles que renferme le corps vitré.

Voici sous quels aspects principaux on les observe.

Dans certains cas, les corps flottants forment un pointillé très-fin, comparable à une poussière fort ténue, dont les grains isolés échappent à l'observation, à moins que quelques-uns ne brillent d'un éclat très-vif, comme il arrive quand il existe parmi eux de petits cristaux de cholestérine. Ailleurs, quelques corps flottants plus volumineux apparaissent dans cette masse de corpuscules presque imperceptibles : leur présence suffit pour assurer le diagnostic. La masse de ces corpuscules forme une sorte de nuage qui voile l'image ophthalmoscopique. Si l'on imprime à l'œil des mouvements réitérés, ce nuage se déplace : il se condense sur certains points qui paraissent plus obscurs, et découvre certains autres qui deviennent plus clairs. Pour bien saisir ces délicates transformations, il est utile de se servir du miroir plan et d'une lumière peu intense. Mais c'est surtout sur l'image renversée que se traduisent bien ces modifications. Celle-ci a perdu son éclat, ses éléments sont confus, difficiles à délimiter. On suit à peine le trajet effacé des vaisseaux rétiniens, leur centre de confluence laisse plutôt deviner que reconnaître la situation et les contours de la papille optique (PI. X, fig. 5). Chacune de ces parties a perdu sa couleur propre, et le tout est coloré par un reflet rougeâtre plus sombre qu'à l'état normal. Nous avons constaté que dans ces conditions la coloration du fond de l'œil était d'un rouge plus foncé. S'agit-il là d'un effet de diffraction à travers cette poussière organique, ou bien d'une véritable congestion de la choroïde ?

128 0PHTHALM0SC0P1E.

Nous serions disposé à admettre cette dernière interprétation, parce que celte forme de corps flottants se rattache assez souvent à l'existence d'une choroïdite dont elle est la première manifestation.

Les corps flottants se présentent souvent sous une autre forme, qui réclame tout autant d'attention que la précédente. Ici, ce sont de petits filaments grisâtres, extrêmement minces, très-mobiles, qui se meuvent principalement dans les régions déclives du, corps vitré. Cette seconde forme se combine fréquemment avec la première, elle occasionne les mêmes modifications de l'image ophthalmoscopique. Même nuage grisâtre mal délimité , répandu sur toute la surface, subissant des déplacements pendant les mouvements de l'œil. Avec un peu d'attention et de persévérance, elle n'échappe pas à l'observateur comme la première, pendant l'exploration au miroir seul. Il est aisé de découvrir sur le fond rouge une foule de petites stries longues et très-ténues, presque transparentes, et qui sont animées plutôt d'un mouvement d'oscillation que de translation.

La troisième forme sous laquelle apparaissent les corps flottants, renferme de nombreuses variétés qui ont toutes pour caractère commun d'être très-faciles à reconnaître : tantôt il semble que ce sont des grains de tabac à priser qui se meuvent dans l'œil ; ailleurs, ce sont de véritables membranes d'étendue et de forme trèsdiverses. Ces membranes ressemblent assez parfois à des pellicules opalines qui flottent sur un liquide transparent. Elles changent de forme, de couleur, elles s'enroulent sur elles-mêmes lorsque l'œil se meut. Dans d'autres cas, elles sont épaisses, résistantes, très-opaques, elles adhèrent par l'une de leurs extrémités aux membranes profondes, et ne sont flottantes que par l'autre. L'ombre qu'elles projettent sur le champ éclairé est complète, ce qui fait que le fond rouge est irrégulier, voilé dans la partie qui leur correspond, et mobile pendant les mouvements du globe.

Enfin une quatrième variété de synchysis est caractérisée par la présence dans le corps vitré, parfaitement transparent du reste, d'une foule de petites paillettes qui, réfléchissant vivement la lumière, brillent à la moindre agitation de l'œil d'une couleur jaune, blanche ou irisée dans le champ éclairé de la pupille. C'est à cette forme, qui a depuis longtemps excité la curiosité des observateurs, que l'on donne le nom de synchysis étincelant. Ces petits corps flottants sont constitués par des cristaux de cholestérinc.

Nous avons déjà mentionné la présence accidentelle de ces cristaux dans les autres formes de synchysis composé. Alors, ils sont mêlés à des masses opaques plus ou moins abondantes parmi lesquelles ils attirent peu l'attention. Ici, au contraire, ils sont isolés, nagent dans un milieu bien transparent ; c'est à peine si, dans certains cas, on parvient à découvrir quelques stries grisâtres.

Les opacités mobiles du corps vitré, si variables dans leur forme, se rencontrent fréquemment réunies chez le même sujet, et groupées de la façon la plus bizarre. Il n'est pas rare que de petits corpuscules se fixent aux extrémités de corps flottants, filamenteux ou membraneux et leur forment une sorte de bordure perlée très-délicate. Si, parmi les premiers, se rencontrent des cristaux de cholestérine avec leurs reflets brillants, l'aspect du fond de l'œil au miroir oculaire est à la fois des mieux caractérisés et des plus pittoresques.

Les symptômes subjectifs sont fournis par l'examen attentif de l'état de la vision. La forme, le siège, la mobilité, l'opacité des corps flottants peuvent être ainsi fidèlement traduits : toutefois, si l'altération est peu marquée, si le malade est peu intelligent, il est sinon nécessaire, du moins fort utile de recourir à l'examen entoptique. On sait que pour le pratiquer il faut diriger le regard, à travers une carte percée, vers une surface éclairée et éloignée, un mur blanc, un ciel couvert par exemple. On sait aussi qu'on perçoit d'autant plus nettement les images entoptiques que l'appareil de réfraction est adapté pour une plus courte distance et,' que, par conséquent, il est toujours utile d'armer l'œil observé d'un verre convexe à court foyer.

Dans ces conditions, on constate dans l'œil le plus sain la présence d'un grand nombre de corpuscules mobiles qui donnent naissance aux mouches volantes. A cet égard, il serait fort difficile de marquer les limites de l'état physiologique. Ce que la pratique enseigne, c'est que fréquemment, au début du synchysis, avant que l'ophthalmoscope ait révélé la présence de corps flottants, les mouches volantes ont augmenté de nombre, de volume, et pris une teinte plus sombre. A une période plus avancée, le malade constate dans son champ visuel la présence de mouches plus volumineuses, de taches, de stries noires, très-variées dans leur forme, qui sont produites par l'ombre, plus ou moins grandie suivant leur siège, que les corps flottants projettent sur la rétine. Le rapport de ces ombres aux opacités qui leur donnent naissance est assez exact pour qu'il soit possible au d'en indi-

130 OPHTHALMOSCOPIE.

quer à peu près le nombre et la forme. Ces taches attirent surtout l'attention au moment où le malade ouvre les yeux dans un milieu éclairé. Tant qu'elles sont rares, elles disparaissent habituellement dès que le regard est fixé, elles gênent par conséquent peu la vision. Mais sitôt qu'elles deviennent plus nombreuses et plus volumineuses, elles occasionnent un trouble permanent que le sujet compare à l'effet d'un réseau opaque placé devant son œil, et, à travers les mailles duquel seulement, la vision est à peu près nette. Chaque fois qu'il exécute un mouvement de la tête ou de l'œil, ce réseau change de forme ou se replie sur lui-même, en ouvrant pendant un instant un champ plus vaste à la vision distincte. Ce changement à vue est si marqué, qu'il frappe généralement l'attention, et qu'il représente l'un des meilleurs signes distinctifs du synchysis composé. Quand les corps flottants sont représentés par ces petits corpuscules dont l'agrégation forme un véritable nuage mobile, la vision est plus gravement troublée. Tous les objets sont vus à travers un brouillard très-épais. C'est à peine si, à l'aide de mouvements rapides et répétés de l'œil, le pauvre malade parvient à obtenir une éclaircie fugitive. Dans cette forme de synchysis, les troubles visuels les plus graves coïncident avec les altérations les moins appréciables à l'ophthalmoscope. C'est ainsi qu'elle donne souvent lieu à une erreur de diagnostic.

Nous avons remarqué assez souvent que dans le synchysis composé le malade éprouvait des sensations lumineuses comme dans le glaucome. Elles consistent en des cercles ou des croissants d'un blanc éclatant, qui entourent l'orbite, en des paillettes, des étincelles qui traversent rapidement le champ visuel. Chez un malade que nous avons actuellement en observation, l'œil est fréquemment entouré d'un cercle lumineux, comparable à celui que fournirait la flamme d'une bougie animée d'un mouvement rapide. Il voit souvent aussi de petites paillettes jaunâtres, de rapides étincelles, etc. Ces phantasmes ne sont pas produits par le synchysis lui-même ; ils témoignent de sa coïncidence fréquente avec un excès de pression intraoculaire auquel il est rationnel de les attribuer.

Diagnostic. — Reconnaître les opacités flottantes du corps vitré est chose facile lorsqu'elles ont acquis un certain développement. On pourrait les confondre avec les opacités siégeant dans le cristallin. Mais ces dernières sont fixes ; pendant les mouvements de l'œil, elles ne se déplacent que dans le sens du mouvement opéré. Enfin l'éclairage oblique les fait voir avec leur forme, leur couleur, tandis

qu'il laisse inaperçues les opacités du corps vitré, à moins qu'elles ne siègent immédiatement derrière la cristalloïde.

La constatation de la mobilité empêchera de confondre les opacités du synchysis avec les opacités fixes, circonscrites, de l'hyalitis.

Le diagnostic ne présente de véritables difficultés que dans les cas où les corps flottants sont à peine perceptibles et très-nombreux. Ici, comme nous l'avons dit, les troubles de la vision sont graves, l'examen ophthalmoscopique, pratiqué sans précautions spéciales, ne révèle rien qu'un défaut de netteté dans les détails du fond de l'œil. Si l'on n'y prend garde, l'erreur devient facile et l'on est entraîné à attribuer cet aspect à l'état des membranes intra-oculaires. Règle générale : toutes les fois qu'à l'examen par l'image renversée, on rencontre un éclairage mauvais, une image rétinienne sans netteté dans ses contours et voilée par un nuage grisâtre qui occupe toute son étendue, il faut songer de suite au synchysis.

Les affections de la choroïde et de la rétine offrent bien un aspect qui a quelque analogie avec le précédent, mais ici les altérations sont le plus souvent mieux limitées, plus circonscrites : elles ont un siège qui ne varie pas pendant les mouvements du globe, elles ont en outre un certain nombre de caractères propres que nous ferons connaître.

Les corps flottants peuvent encore être confondus avec un décollement de la rétine. Nous indiquerons, à l'occasion de ce dernier accident, les moyens d'échapper à l'erreur.

Pronostic. — Le pronostic du synchysis est très-variable : d'une façon générale, on peut établir que les chances d'amélioration ou de guérison sont en rapport avec l'état d'intégrité plus ou moins complet des membranes intra-oculaires. C'est ainsi que les opacités du corps vitré provenant d'une action traumatique, d'un épanchement sanguin, bien que plus nombreuses, plus opaques, bien qu'assez graves au début pour abolir à peu près complètement la vision, sont les plus susceptibles d'amélioration ou de guérison. Je trouve dans mes notes l'observation d'un jeune sculpteur qui , sujet à de violentes palpitations sans affection organique appréciable, fut frappé à de courts intervalles d'un double épanchement sanguin dans le corps vitré. La vision en fut troublée au point de ne plus lui permettre de se guider. Sous l'influence d'un traitement approprié, mais plus encore sous l'action du temps, la résorption s'opéra régulièrement et assez rapidement pour que, six mois après l'accident, il pût reprendre ses travaux.

132 OPHTHALMOSCOPIE.

Toutefois, cette amélioration une fois obtenue, l'affection demeura stationnaire, et un certain nombre d'opacités floconneuses résistent dans le corps vitré ramolli. Fort heureusement, ainsi qu'il arrive en pareil cas, ces opacités assez denses occupent les parties déclives et n'apportent que peu d'obstacles à la vision tant que l'œil n'est pas dirigé dans une situation extrême.

Les corps flottants, au contraire, qui dérivent d'un trouble de nutrition des membranes ambiantes, à quelque cause qu'on le rattache d'ailleurs, déjouent tout traitement et sont bien souvent incurables. Cependant on a rapporté des faits dans lesquels les cristaux de cholestérine, qui existent en si grand nombre, et à l'état isolé dans le synchysis étincelant, auraient progressivement disparu par une sorte de résorption. Dans les trois exemples que nous suivons depuis plus de cinq ans, il ne nous a pas été possible de constater le moindre changement.

Traitement. — Peu certain, trop souvent insuffisant.

S'il existe une affection des membranes intra-oculaires dont la synchysis soit le symptôme, c'est contre ce dernier que sera dirigé le traitement.

Si l'on a des raisons de croire à l'existence d'un état diathésique, c'est la maladie générale qu'il faut combattre.

Lorsque les opacités proviennent d'épanchements sanguins, on a conseillé les déplétions sanguines locales, telles qu'applications fréquentes de quelques sangsues aux tempes, ventouses de Heurteloup, etc. Il convient en même temps d'activer les fonctions de la peau par des bains sulfureux, d'entretenir une légère dérivation intestinale à l'aide des eaux de Kissingen, dePullna, etc. Le séton ajouté aux moyens précédents, et entretenu pendant la durée du traitement nous a paru utile. Wecker recommande la compression méthodique du globe pendant la nuit à l'aide du bandeau compressif. Tous ces moyens sont rationnels; ils sont justifiés par un certain nombre de succès ; mais l'observateur ne doit jamais perdre de vue que, dans la plupart des cas, ils seront superflus.

ARTICLE IV

Cysticerques du corps vitré.

On a constaté dans un certain nombre de cas très-judicieusement observés la présence d'entozoaircs dans le corps vitré.

CYSTICERQUES DU CORPS VITRÉ. d33

Les faits de ce genre sont très-rares, au moins en France; ils semblent plus fréquents en Allemagne. Comme il ne nous a pas été donné encore d'acquérir sur ce point une expérience personnelle, nous nous bornerons à rapporter brièvement les faits publiés par les auteurs allemands et judicieusement reproduits dans l'ouvrage de Wecker. Coccius fit le premier mention d'une ampoule sphérique, qu'il avait observée dans le corps vitré d'une femme, sans se prononcer toutefois sur la nature de cette particularité. Un an plus tard, de Graefe reconnut le premier avec certitude la présence dans le corps vitré d'un cysticerque qui fut décrit avec grand soin par Liebreich. L'entozoaire était enkysté dans une membrane d'enveloppe qui le tenait suspendu entre le pôle postérieur du cristallin et un point voisin de la papille optique.

Quelque temps après, de Grœfe publia une seconde observation dans laquelle la membrane d'enveloppe paraissait s'insérer sur' le pourtour de la papille optique. En 1857, nouveau fait, publié par le même auteur. Ici, l'entozoaire était libre dans le corps vitré. Le sujet, paysan de 06 ans, s'était aperçu, après un mouvement de fête, d'un trouble subit de la vision dans l'œil gauche. Ce trouble diminua ensuite progressivement pour reparaître un jour brusquement pendant la marche. Le champ visuel était rétréci en haut et en dehors. L'éclairage au miroir fit découvrir au milieu d'un grand nombre d'opacités mobiles une vésicule d'un bleu verdâtre, flottant à la partie inférieure et interne du corps vitré. On constata d'une manière évidente, dit l'observateur, les mouvements de contraction de l'animal. Le col, la tête et les suçoirs ne purent être clairement reconnus à cause de la position déclive occupée par l'animal.

On se décida à tenter l'extraction, parce que l'œil malade était le siège d'une inflammation menaçante, et que l'autre œil accusait quelques troubles sympathiques. Une large iridectomie fut d'abord pratiquée dans le but de faciliter l'inspection directe de la cavité oculaire et de mieux se renseigner sur la situation de l'animal. De Grsefe fit ensuite une ponction à travers la sclérotique avec une aiguille comme pour procéder à l'abaissement d'une cataracte, mais dans un point situé à 3 ou 4 millimètres en arrière du lieu classique. Il s'écoula une petite quantité du corps vitré qui s'accumula sous la conjonctive. Celle-ci fut incisée avec des ciseaux courbes. Une pince capsulaire fut alors introduite à travers la plaie scléroticale et conduite entre le cristallin et le cysticerque. L'opé-

134 OPHTHALMOSCOPIE.

rateur tenta de saisir l'animal par le col, c'est-à-dire par sa partie la pins résistante. La première tentative échoua ; dans une seconde, la tète et le col furent extraits avec des lambeaux de la vésicule. L'extraction eut pour effet de diminuer les phénomènes d'irritation inflammatoire, de faire cesser l'irradiation sympathique; mais les manœuvres qu'elle nécessita aboutirent à une augmentation du nombre des opacités du corps vitré et au développement ultérieur d'une cataracte.

Dans une seconde observation du même auteur, l'extraction préparée avec autant d'habileté que de hardiesse par deux opérations préliminaires fut pratiquée avec tout le succès désirable en ce sens que le parasite sortit intégralement de l'œil au point de continuer de vivre pendant quatre heures. Mais les opacités du corps vitré dont l'existence semble liée au développement du cysticerque, persistèrent en partie, ce qui n'empêcha pas une amélioration trèssensible de la vue. On trouve dans l'atlas de Liebreich la mention d'une tentative d'extraction entièrement suivie de succès. Il est à regretter que l'auteur n'ait pas accompagné le fait de détails qui n'eussent pas manqué d'être fort intéressants. Nous croyons aisément, toutefois, qu'il ait pu mener à bien cette entreprise, si l'aspect du parasite était aussi caractérisé qu'il le paraît dans la planche VII, figure 5 de son atlas ; nous l'avons reproduit aussi fidèlement que possible [pi. XXIV). L'histoire inachevée d'un pseudocysticerque nous porte à croire que les choses ne se présentent pas toujours avec une aussi grande netteté. Il y a déjà quelques années, l'existence d'un cysticerque du corps vitré, né et nourri sur les bords de la Seine, fut annoncée et minutieusement circonstanciée dans les Annales d 'ocalistique . Plusieurs oculistes en renom signèrent à son identité. Grâce à l'obligeance de notre collègue le professeur Legouest nous pûmes , Follin et moi , voir le l'ait et reconnaître sans grande difficulté qu'il ne s'agissait là que d'un décollement de la rétine pourvue à sa surface de quelques opacités mobiles, qui avaient figuré une tête et un col animés.

La présence d'un cysticerque dans le corps vitré a pour conséquence de provoquer la formation d'opacités de plus en plus nombreuses, de plus en plus gênantes, et d'amener au bout de quelques années une irido-choroïdite, et une phthisie complète du globe.

On a vainement tenté pour arrêter le mal l'instillation de toutes les solutions anthelminthiques. L'insuccès de ces moyens, la gravité de l'affection justifient donc de la façon la plus complète l'interven-

DES VARIÉTÉS PHYSIOLOGIQUES DE L'IMAGE OPHTHALMOSCOPIQUE. 135 tion chirurgicale si brillamment inaugurée par de Grœfe. On peut juger parles faits que nous avons rapportés que l'extraction a d'autant plus de chances de succès qu'elle est pratiquée à une époque où la transparence du corps vitré n'est pas encore compromise.