CH0R0ID1TE CHRONIQUE SIMPLE

le plus souvent à un état diathésique ou organique qui a déterminé un trouble profond de la nutrition ou de la circulation.

On admet que dans les deux tiers des cas elle est due à l'infection syphilitique. Cette opinion, que je ne veux en aucune façon contester, aurait besoin d'être mieux soutenue.

Quelques auteurs ont aussi signalé la coïncidence de la choroïdite avec la fièvre puerpérale, avec des hémorragies abondantes, des suppressions hémorroïdales, etc., avec les troubles fonctionnels du système utérin, etc. Autant d'assertions aussi peu motivées que difficiles à contester. Il me paraît utile d'avouer que dans un grand nombre de cas il ne m'a pas été possible de découvrir d'une façon satisfaisante la cause du mal. Il en est de la choroïde comme d'autres membranes et d'autres tissus. Ils sont envahis par un travail d'atrophie régressive qui fait disparaître l'élément normal, lui substitue du tissu conjonctif de nouvelle formation, et tout cela sous l'action d'une cause profondément cachée parmi les inconnues de la vie de nutrition.

Diagnostic — Constater à l'ophthalmoscope l'existence de la choroïdite bien développée est une des choses les plus simples, les plus faciles de l'ophthalmoscopie. Les plaques blanches qui la constituent frappent l'œil le moins exercé; elles sont plus faciles à saisir que la papille elle-même, parce qu'elles ont plus d'éclat. Ces taches sont caractéristiques. Elles ne peuvent être confondues avec la papille: leur couleur est plus blanche, leurs contours sont moins réguliers, souvent bordés de pigment charbonneux ; leurs dimensions, leur forme sont très-variables ; enfin et surtout on ne trouve jamais à leur surface le point d'émergence des vaisseaux rétiniens.

Les altérations choroïdiennes pourraient être confondues avec des altérations rétiniennes. Nous indiquerons plus loin le signe ophthalmoscopique qui permet de faire la différence.

On peut attribuer à une choroïdite ces plaques blanches situées autour de la papille, et formées par la présence dans la rétine de faisceaux de fibres nerveuses à double contour. Mais cette disposition est très-rare , les taches qui en résultent couvrent plus ou moins les vaisseaux rétiniens, tandis que les altérations choroïdiennes sont situées derrière ; elles empiètent presque toujours sur la surface de la papille, ce qui n'arrive jamais évidemment pour les altérations choroïdiennes ; enfin elles offrent, sinon dans toute leur étendue, au moins sur leurs bords, une disposition striée caractéristique. Avec elles, pas de pigmentation pathologique.

HO OPHTHALMOSCOPIE.

Dans ce qui précède, il est question de la choroïdite confirmée, simple. Quand le mal n'est encore marqué que par des taches un peu plus roses ou jaunes, fondues par gradations insensibles avec le tissu normal de la choroïde, le diagnostic peut être incertain, au moins durant un certain temps. Il y a lieu surtout d'examiner attentivement au niveau de ces taches l'état de la pigmentation épithéliale, et de la comparer avec l'aspect qu'il présente dans le reste du champ choroïdien, et dans le point symétrique de l'autre œil s'il n'est point malade.

La choroïdite compliquée d'œdème rétinien sera nécessairement masquée tant que l'œdème persistera; toutefois l'apparition d'un semblable accident chez un malade qui n'a ni sucre ni albumine dans les urines, ni affection du cœur, doit mettre en défiance contre l'invasion d'une choroïdite.

Peut-on s'assurer au miroir si, dans un cas donné de choroïdite, la rétine est saine ou malade? Oui, dans la plupart des cas. L'abondance et la disposition des masses pigmentaires pathologiques, la présence de plaques exsudatives dans la membrane nerveuse, l'atrophie du système vasculaire rétinien, la décoloration de la papille, sont autant de signes importants sur lesquels nous aurons à revenir.

Est-il possible, est-il facile de s'assurer s'il existe un staphylôme postérieur? Dans la très-grande majorité des cas, oui ; dans tous, non.

Une question plus importante et plus difficile a pour objet de décider dans quels cas, on a affaire à une manifestation syphilitique. Nous n'hésitons pas à déclarer que le diagnostic fondé exclusivement sur l'exploration de l'œil est incertain. Pour la plupart des auteurs, il n'en est pas ainsi, puisqu'ils ont décrit d'une façon spéciale la choroïdite spécifique. On admet que la forme syphilitique se localise essentiellement vers le pôle postérieur de l'œil, que la forme des exsudations choroïdien nés, rappelle l'aspect de certaines éruptions cutanées, que l'inflammation spécifique se propage plus rapidement et plus fréquemment vers la rétine, que celle-ci s'atrophie plus vite, et entraîne plus souvent l'atrophie du nerf optique. Le lecteur retrouvera facilement tous ces caractères dans quelques-unes des figures consacrées aux affections de la choroïde. Mais ils s'y trouvent isolément sans constituer par leur réunion un type dont on puisse faire un représentant légitime de la choroïdite spécifique. Lescommémoratifs et le traitement spécial, cette pierre de touche si souvent fructueuse, viennent même rarement

CHOROIDITE CHRONIQUE SIMPLE. 174

en aide. Malgré ces restrictions, il est incontestable cependant que, dans un certain nombre de cas, plus fréquents peut-être chez les sujets suspects de syphilis, la choroïdite affecte une allure particulière; elle marche plus vite; elle entraîne dès le début de grands troubles visuels ; elle provoque d'emblée de l'œdème rétinien et des altérations du corps vitré. Ces allures un peu brutales sont bien celles de la syphilis : si de tels accidents succèdent à une ou plusieurs poussées syphilitiques, à une iritis en particulier, il existe sinon une preuve décisive, du moins une très-grande et très-légitime présomption au sujet de la nature du mal.

Marche. Pronostic. — La marche est toujours lente, quoique très-variable. Le pronostic est subordonné moins à la maladie ellemême qu'aux complications qui surviennent, soit du côté du corps vitré, soit du côté de la rétine. D'une façon générale, le rétablissement de la vision est d'autant plus probable que l'invasion a été plus brusque, la marche plus rapide, en un mot que l'évolution s'est montrée à un état relativement plus aigu. Au début, il est permis d'espérer une guérison complète ou à peu près complète. Il n'en est plus de même, lorsque la rétine et le corps vitré sont atteints. On peut alors obtenir tout au plus une légère amélioration, et trop souvent, quand le mal siège dans la région de la macula, la cécité en est la conséquence.

Traitement, — On conseille de rechercher tout d'abord quelle est l'origine présumée du mal. Comme l'infection syphilitique est surtout en cause, c'est dans cette direction qu'il faudra diriger son investigation. Pour peu qu'il y ait quelques présomptions, on prescrira de suite un traitement spécial qui, s'il n'est point salutaire, offre du moins l'avantage de ne point nuire. La pommade mercurielle nous paraît être la préparation la mieux appropriée. Quel que soit le traitement général institué, il sera toujours utile d'agir localement. Les infusions chaudes , les excitants cutanés, et surtout les bains sulfureux, les frictions excitantes au pourtour de l'orbite, les sinapismes réitérés aux jambes, les ventouses sèches à la région postérieure du cou, les vésicatoires ammoniacaux aux tempes, représentent les petites ressources auxquelles on a l'habitude de recourir. Nous rejetons absolument la sangsue artificielle de Heurteloup recommandée par plusieurs spécialistes. L'application d'un séton à la nuque, que l'on aura soin d'entretenir pendant un temps suffisant, est encore parmi les moyens dérivatifs celui qui nous inspire le plus de confiance.

172 OPHTHALMOSCOPIE.

Pendant la durée du traitement, il est indispensable de prescrire le repos des yeux, surtout en ce qui concerne la vision rapprochée.

ARTICLE IV Choroïdite staphylômateuse.

(CHOROÏDITE ECTASIQUE. — SCLÉRO-CBOROÏDtTE. — STAPHYLÔME POSTÉRIEUR.)

Nous désignons ainsi une altération par atrophie du tissu de la choroïde, qui mérite une description spéciale par la régularité à peu près constante de sa forme et de son siège, par sa couleur, par la formation et le développement à son niveau ou dans son voisinage d'une tumeur staphylômateuse, et enfin, remarque fort importante par les modifications qu'elle entraîne dans l'état dioptrique de l'œil, ce qui fait qu'elle représente le signe le plus constant de la myopie. L'expression de choroïdite staphylômateuse est loin d'être irréprochable, car le mal n'est point de nature inflammatoire, il n'est point limité à la choroïde, il envahit aussi la sclérotique. Quelques auteurs prétendent même qu'il débute par cette membrane fibreuse.

Procédé d'exploration. — Procédé par l'image renversée ; l'image droite sera réservée pour les cas spéciaux. L'ophthalmoscope binoculaire trouve ici une de ses meilleures applications.

Signes opntnalmoscopiqucs. — Nous admettons, comme Ed. Jaeger l'a proposé le premier, trois degrés dans le développement de la choroïdite staphylômateuse.

Premier degré. — Dans le premier degré, le staphylôme est représenté par un petit croissant blanc bleuâtre, dont la concavité embrasse la moitié externe de la papille optique. La disposition générale de la tache pathologique fait qu'elle est fréquemment confondue avec la papille elle-même, que l'on juge agrandie. Parfois elle est fort peu étendue ; c'est presque une simple ligne blanche qui simule un élargissement du limbe sclérotical. Le plus souvent ses limites du côté de sa concavité, et surtout de sa convexité, sont marquées par une ligne ombrée ou noire, due aux modifications des couches pigmentaires qui accompagnent habituellement tout état pathologique de la choroïde. Les bords du staphylôme sont tantôt nets, tranchés, tantôt irréguliers, finement dentelés ou fondus par gradations insensibles avec la choroïde saine qui paraît souvent foncée à. ce niveau {pi. XIV, fig. 2, 3).

CHOROIDITE STAPHYLOMATEUSE. 173

Deuxième degré. — Au deuxième degré, la tache pathologique est agrandie suivant le méridien horizontal; ce n'est plus un croissant, mais un cône tronqué dont la base curviligne embrasse les deux tiers environ du limbe de la papille , et dont le sommet plus ou moins arrondi confine à la tache jaune {pi. XIV, fig. 4). Ici. il est difficile de ne pas reconnaître l'altération. Sa coloration d'un blanc nacré donne au fond de l'œil dés reflets chatoyants et fait paraître la papille d'un rouge lie de vin. Lorsque la maladie marche trèslentement ou demeure stationnaire, le bord externe du staphylôme est limité par une courbe régulière et nettement dessinée. Lorsqu'au contraire elle est en voie de progrès, les bords de la tache sont comme déchiquetés. La couche épithéliale, et le stroma choroïdien dans le voisinage, sont manifestement altérés, la couche pigmentaire a plus ou moins disparu, et le staphylôme se trouve entouré par une zone d'atrophie plus ou moins avancée.

Troisième degré. — Au troisième degré qui succède presque immédiatement au second, le staphylôme gagne encore en étendue. Il n'est plus limité au côté externe de la papille, il la déborde en haut et en bas; puis bientôt un second staphylôme plus petit apparaît au côté interne, et la papille est entourée par un cercle d'atrophie large du côté de la tache jaune, étroit du côté opposé {pi. XIV, fig. 5, 6). La surface staphylômateuse est d'un blanc jaunâtre nuancé de bleu cendré. On y remarque parfois un modelé rouge, formé par les débris des vaisseaux de la choroïde. Il n'est pas rare, surtout dans les staphylômes étendus, d'y rencontrer quelques masses de pigment charbonneux. C'est aussi dans ces cas que l'on observe accidentellement quelques vaisseaux choroïdiens intacts, reconnaissables à leur volume et à leur coloration, et qui traversent de part en part toute l'étendue de l'ectasie {pi. XIV, fig. 6).

Dans le staphylôme postérieur, la papille paraît d'un rouge plus foncé qu'à l'état normal, souvent elle acquiert une teinte lie de vin. Ce changement a été attribué, non sans raison, à un état d'hypérhémie passive due à un certain degré de compression exercée par les faisceaux de la lame criblée, distendus par le développement de la tumeur staphylômateuse de l'ectasie. Cette coloration aide beaucoup à la distinguer de la tache pathologique. Sa forme est aussi changée; elle n'est plus ronde, elle représente habituellement une ellipse dont le grand axe est perpendiculaire à la direction suivant laquelle se développe le staphylôme {pi. XIV, fig. 4, 5, 6). Liebreich dit avoir remarqué que le nerf optique affecte de préférence cette forme dans les cas où le staphylôme ne l'entoure pas

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complètement, c'est-à-dire n'est développé encore que d'un seul côté. On peut voir dans les diverses figures de la planche XIV, que le plus souvent il n'en est pas ainsi. Dans les cas de staphylômes irréguliers, la forme de la papille nous a paru moins souvent altérée. Cette déformation apparente de la papille doit être attribuée surtout à l'existence de l'astigmatisme qui complique si souvent la myopie.

Chez le staphylômateux, l'éclairage intra-oculaire est nécessairement meilleur, l'image ophthalmoscopique plus nette, plus riche de tons, plus éclatante, et les vaisseaux plus accentués qu'à l'étal normal. Les reflets opérés sur la tache atrophique rendent même apparents des vaisseaux de second ordre que l'on ne distingue pas dans l'œil sain. Aussi est-on généralement frappé du nombre de petits vaisseaux qui se dirigent vers la macula à travers l'ectasie [pi. XIV, fig. 5, 6). Que de fois cette circonstance a fait croire à des hypérhémies de la rétine ! Les vaisseaux qui traversent le staphylôme ont une direction rectiligne toute particulière qu'ils doivent à leur projection dans sa cavité. Cette même projection a aussi pour effet de les rendre invisibles dans une certaine partie de leur parcours, ce qui fait qu'ils paraissent ne pas émaner de la papille, mais bien du staphylôme lui-même. La figure 6 de la planche XIV représente un cas de ce genre. D'autres fois et pour le même motif, ces petits vaisseaux semblent décrire sur le staphylôme une grande courbe ou un crochet. Il suffit de se rendre compte des conditions de l'éclairage, pour comprendre ces variétés d'aspect.

Staphylômes postérieurs irrégiilïers. — La description précédente se rapporte au développement régulier de la ehoroïdite staphylômateuse. Voilà ce que l'ophthalmoscope constate le plus habituellement. Mais on rencontre d'assez fréquentes exceptions, qui seraient une source d'embarras si elles étaient méconnues. Nous avons représenté dans la planche XV quelques-uns des cas qu'il nous a été donné d'observer. On y voit que la tache atrophique peut être, en prenant toujours la papille optique pour point de repère, tantôt supérieure (fig. 1,2), ailleurs, à la fois supérieure et inférieure {fig. 6), ailleurs encore, représentée par un disque étroit entourant complètement la papille {fig. 3). Dans une autre variété, ce disque circulaire, au lieu d'avoir la couleur habituelle blanc nacré peut être gris cendré, peu apparent, ce qui tient à un degré moins avancé d'atrophie {fig. 4). D'autres fois encore les bords du staphylôme se fondent par gradations insensibles dans une atrophie choroïdienne généralisée {fig. 5).