DE L'ÉCLAIKAGE LATÉRAL OU OBLIQUE

placé de telle sorte que l'œil à examiner soit du côté de la lumière. . La lentille de l'ophthalmoscope, qui sert habituellement de verre collecteur, est alors interposée entre la source lumineuse et le malade. On obtient ainsi un cône lumineux dont on dispose, et que l'on dirige à son gré par de légers déplacements. Pour obtenir la plus grande quantité de faisceaux lumineux, la lentille sera maintenue dans une direction perpendiculaire à l'une des lignes menées de la source lumineuse à l'œil observé et à une distance telle de ce dernier que le sommet du cône, c'est-à-dire le foyer de la lentille, corresponde à la cornée.

Suivant que le cône lumineux est projeté plus ou moins obliquement, il éclaire plus ou moins profondément le segment antérieur de l'œil. Dirigé très-obliquement, il fera voir seulement la cornée, en laissant dans l'ombre tout ce qui se trouve derrière. Un peu moins oblique, il illuminera la cornée, la ebambre antérieure, l'iris et la cristalloïde antérieure ; enfin, moins oblique encore, il traverse la substance du cristallin, en éclaire vivement toutes les couches, marque son passage à travers la cavité oculaire par un reflet caractéristique, formé sur la partie correspondante de la sclérotique. Toutes ces directions différentes sont facilement obtenues sans déranger le malade ni changer la lampe de place : il suffit de faire exécuter à l'œil des mouvements appropriés. Ainsi la lumière étant, selon la règle, du côté de l'angle externe de l'œil, on dirigera le regard en dedans pour avoir la plus grande obliquité, et réciproquement on le dirigera en dehors pour l'avoir aussi peu prononcée que. possible.

Au lieu d'examiner à l'œil nu, comme on a raison de le faire le plus souvent, on peut, lorsqu'il s'agit d'une exploration plus délicate, se servir d'une seconde lentille biconvexe employée comme loupe. On a proposé de substituer à cette dernière un instrument plus perfectionné qui porte le nom de Loupe de Bruche. Celle-ci est une petite lunette de Galilée, monoculaire. Elle se compose d'un objectif convexe et d'un oculaire concave, tous deux achromatiques et montés sur des tubes de cuivre qui glissent à frottement l'un sur l'autre, ce qui permet de les éloigner ou de les rapprocher à volonté. La loupe de Bruche donne un grossissement qui varie de trois à huit diamètres. On peut avec elle observer à une distance de l'œil, de six à dix centimètres.

Le miroitement qui se produit à la surface de la cornée empêche quelquefois de voir convenablement de petits corps étran-

4 OPHTHALMOSCOPIE.

gers logés dans son épaisseur ou de légères altérations de nutrition, etc. Pour y obvier, on a imaginé de placer, derrière la lentille, un prisme de Nicol, tournant sur son axe, de façon à pouvoir être placé dans les différents plans représentés par les rayons polarisés par la cornée. On sait qu'en se plaçant dans ces conditions, on supprime les rayons réfléchis et polarisés en ne conservant que les rayons réfractés. Cette combinaison est plus ingénieuse que pratique. Dans l'immense majorité des cas, l'observation à l'œil nu, bien dirigée, est suffisante. S'il se présente quelques cas exceptionnels, on emploiera comme loupe la lentille qui se trouve dans tous ces ophthalmoscopes. En matière d'instruments ou d'appareils spéciaux, il importe autant de mettre en garde contre le superflu que de faire valoir le nécessaire.

Lorsqu'on a recours à la loupe pour ce genre d'exploration, il est plus commode de confier à un aide la direction de l'éclairage.

ARTICLE II

De l'éclairage au miroir ou éclairage ophthalmoscopique proprement dit.

Ce mode d'exploration consiste à éclairer artificiellement la cavité oculaire, de façon à obtenir une image suffisamment nette des particularités physiologiques ou pathologiques qu'elle renferme. Il représente l'exploration ophthalmoscopique proprement dite. Le grand honneur d'Helmholtz est de l'avoir rendue possible et pratique par la découverte de Y ophthalmoscope.

1. Historique de cette méthode. — Le problème résolu parle physiologiste de Heidelbeg était étudié depuis longtemps déjà. Il nous paraît indispensable, pour faire apprécier tout le mérite de l'inventeur, de rappeler quelques-unes des hypothèses et des recherches expérimentales qui avaient été infructueusement tentées avant lui.

C'est sur les animaux que l'on a cherché tout d'abord le moyen de voir la cavité oculaire. Il est facile de comprendre pourquoi l'attention des physiologistes a été attirée de ce côté. Chez l'homme, le fond de l'œil à l'état normal paraît tout à fait noir à la lumière du jour. Chez certains animaux, au contraire, les ruminants, les carnivores, les cétacés, les poissons cartilagineux, etc., l'œil miroite pendant la nuit avec un éclat saisissant. Il était rationnel de supposer que la connaissance des causes de ce miroitement

DE L'ÉCLAIRAGE OPHTHALMOSCOPIQUE. S

spontané aiderait beaucoup à la découverte des conditions capables de le produire artificiellement chez l'homme.

Au commencement du siècle dernier, Mery et de La Hire furent des premiers à traiter de cette question. Ils crurent à une fonction photogénique spéciale de la rétine. Dans leur hypothèse, c'était le fond de l'œil lui-même qui produisait directement la lumière.

Mais, vers 1810, Prévost, de Genève, démontra que l'œil ne miroitait jamais dans une obscurité absolue. Le phénomène ne se produisait qu'autant que la nuit devenait moins profonde. Dès lors, l'hypothèse de Mery et de de La Hire n'avait plus de fondement, et il était rationnel de croire que le miroitement était dû à la réflexion des rayons lumineux venus du dehors sur quelque partie du fond de l'œil, faisant jusqu'à un certain point l'office de miroir. Ce qui rendait la chose plus vraisemblable, c'est que précisément les animaux chez lesquels on observe le miroitement se distinguent tous par une particularité anatomique qui est de nature à expliquer ces phénomènes de réflexion. Leur choroïde, au lieu d'être pourvue d'une couche uniforme de pigment noir peu propre à réfléchir les rayons lumineux, présente dans une certaine étendue une surface non pigmentée, recouverte par une couche fine de tissu fibreux chatoyant, à reflets bleus, verts ou jaunes, qui réfléchit fortement la lumière. C'est à cette surface qui occupe habituellement le côté externe du nerf optique que l'on a donné le nom de tapis [tapetum lucidum).

Les phénomènes du miroitement ont été depuis lors étudiés par un grand nombre de physiologistes ; pour tous, il est hors de doute qu'ils ne se produisent pas dans une obscurité complète, et qu'ils sont dus à la réflexion des rayons lumineux venus du dehors, sur la surface du tapis. Ainsi donc, en aucune circonstance, l'œil ne produit lui-même de la lumière; il peut seulement, dans quelques cas, renvoyer au dehors celle qu'il a reçue.

Chez les animaux non pourvus de tapis, l'œil, exposé à la lumière même la plus intense, reste noir. Cette différence tient à deux causes : la première, à l'absence du tapis ; la seconde, à la présence d'une couche pigmentaire continue, qui tapisse la choroïde et la face postérieure de l'iris, de façon à empêcher la pénétration des rayons lumineux, partout ailleurs qu'à travers l'ouverture de la pupille. Cette dernière condition exerce une influence plus considérable que la première. Il suffit de la supprimer pour que le fond de l'œil, pourvu ou non de tapis, paraisse vivement éclairé

fl 0PHTHALM0SC0P1E.

et .comme embrasé lorsqu'on l'expose à la lumière. Chacun sait qu'il en est ainsi dans certaines espèces ou chez les individus atteints d'albinisme. Dans ces conditions, la lumière incidente pénètre non-seulement par la pupille, mais encore à travers l'iris et la sclérotique. Si l'on vient à masquer ces deux dernières parties à l'aide d'un écran, en ne laissant accessible que la pupille, le fond de l'œil, quoique dépourvu de pigment, reste noir comme l'œil pigmenté.

L'œil de l'homme, réalisant à un haut degré les conditions physiques d'une chambre noire, paraît absolument obscur à la lumière. 11 n'y a d'exception que dans quelques cas pathologiques. Les cliniciens avaient depuis longtemps reconnu que dans le cancer et le décollement de la rétine, parvenus à un certain degré de développement, la pupille n'a plus sa couleur noire habituelle. Sous certaines incidences, elle offre des reflets gris bleuâtre, tournis par la membrane nerveuse assez avancée vers le cristallin pour être confusément aperçue à la lumière diffuse, comme l'est l'appareil cristallinien lui-même.

Ces faits ne pouvaient faire avancer en rien la question de l'éclairage de la cavité oculaire. Mais il n'en est plus de même des observations qui vont suivre. En 1839, Behr découvrit qu'en regardant le fond de l'œil d'une jeune fille atteinte d'iridémie, suivant une direction, autant que possible, identique à celle des faisceaux lumineux qui y pénétraient, il le voyait s'illuminer tout à coup et revêtir une belle couleur d'un rouge orange. S'écartait-il un peu de cette direction, la pupille redevenait noire. Revenait-il à la position primitive, la couleur rouge apparaissait de nouveau.

Un mémoire de Brùcke, inséré en 1847 dans les Archives de Millier, renferme les détails d'une expérience ingénieuse, à l'aide de laquelle l'auteur put observer, dans un œil physiologique quelconque, les phénomènes de miroitement consignés dans l'observation de Behr. Il imagina de placer une bougie allumée à une petite distance en avant de l'œil à examiner, qui était dirigé vers un point situé dans la direction de la flamme, et à plusieurs pieds en arrière d'elle. Les choses ainsi disposées, Brùcke visa la pupille du sujet, en plaçant sur la ligne de mire l'extrémité de la flamme et le bord supérieur d'un écran placé derrière elle. Immédiatement la pupille, de noire qu'elle était, parut s'illuminer d'un éclat rougeàtre. Cette expérience, très-simple dans ses conditions théoriques, n'est cependant pas facile à reproduire, au moins sans quelques tâton-

DE L'ÉCLAIRAGE OPHTHALMOSCOPIQUE. 7

nèments. Le moindre déplacement dans les rapports de l'œil observé, de la lumière et de l'écran, suffit pour empêcher le miroitement. Ce n'est qu'en variant par de petits mouvements dans tous les sens la direction du regard que l'on parvient à l'obtenir.

Dans ce même travail, Brûcke relate une observation de miroitement que l'un de ses amis, le docteur Von Erlach, avait faite sur lui-même par hasard. Von Erlach porte des lunettes de myope, qui représentent, un miroir concave, pour les rayons lumineux dirigés sous une certaine incidence. Il avait remarqué plusieurs fois qu'en se trouvant en face d'un interlocuteur, près duquel se trouvait une lumière, il lui voyait briller l'œil d'un éclat inaccoutumé. Sans aucun doute les verres de lunettes projetaient dans l'œil observé des faisceaux de lumière qui pouvaient être renvoyés du fond de la cavité oculaire, dans une direction convenable, pour être perçus par l'observateur. Le fait de l'éclairage ophthalmoscopique était évidemment réalisé dans les deux exemples que nous venons de rappeler. Il suffisait d'en déterminer les lois. Mais ni Brûcke ni Von Erlach ne tentèrent une explication satisfaisante du phénomène.

2. Découverte de rophthalnioscope par Helmholtz . — 11 appartenait a Helmholtz de résoudre enfin ce problème de l'éclairage du fond de l'œil, et de doter ainsi l'art médical du plus précieux et du plus ingénieux procédé d'exploration objective Cette découverte paraît bien simple aujourd'hui qu'on la connaît, et si quelque chose étonne, comme il arrive si souvent en pareil cas, c'est qu'elle n'ait pas été faite plus tôt. Elle apparaît, en effet, comme une conséquence saisissante des conditions dioptriques de l'œil. Celui-ci, comme on sait, peut être comparé à une chambre noire fermée en avant par un système de lentilles réfringentes. Sur le fond de cette chambre noire, que tapisse la rétine, les faisceaux lumineux émanés des objets éclairés et situés dans le champ de la vision distincte, viennent former, après leur réfraction, une image nette et renversée de ces objets. Pour cette distance, ceux-ci et la rétine sont, par rapport au centre optique des lentilles oculaires, dans la situation réciproque des foyers conjugués des lentilles, c'est-à dire que si les objets éclairés du dehors viennent former leur image au fond de l'œil, réciproquement, le fond de l'œil, s'il est éclairé, viendra se dessiner sur un écran placé dans le plan qu'occupent ces mêmes objets. Si donc,

8 OPHTHALMOSCOPIE.

dans un milieu suffisamment obscur, on parvient à éclairer le fond de l'œil, celui-ci fournira, au dehors, une image réelle et renversée des parties qui le constituent. Et cette image pourrait être recueillie sur un écran placé à la distance pour laquelle l'organe est adapté au moment de l'observation.

La relation des foyers conjugués est fondée sur la marche toujours identique de la lumière quand elle traverse les mômes milieux. Appliquée à notre sujet particulier, elle indique que les rayons lumineux réfléchis par le fond de la cavité oculaire suivront nécessairement, quoique en sens contraire, la marche des rayons qui servent à l'éclairer. A la lumière du jour, des rayons de lumière diffuse pénètrent dans l'œil dans toutes les directions : toutes les directions seront donc bonnes pour apercevoir l'image des membranes profondes, si elle est visible. Mais ce mode d'éclairage est insuffisant ; le pigment qui tapisse la cavité oculaire, éteint la plus grande partie des rayons lumineux qui y pénètrent. Dès lors l'image est nécessairement moins éclairante que le milieu dans lequel elle se trouve. Par conséquent, si, théoriquement, chacun a devant soi l'image de sa propre rétine, celle-ci, en fait, ne peut être constatée, et, à plus forte raison, ne peut être d'aucune utilité pratique.

Il fallait trouver un instrument qui permît de projeter dans l'œil une grande quantité de lumière, l'espace ambiant restant dans une obscurité relative, et qui permît, en outre, à l'observateur de se placer sur le trajet des faisceaux lumineux de retour, c'est-àdire qui sont, comme on dit d'une façon qui fait image, extériurés de l'œil. Ces deux conditions réunies semblent difficiles à réaliser; elles paraissent même contradictoires, puisque d'après la relation des foyers conjugués, rappelée ci-dessus, il faut, pour se placer sur le trajet des rayons qui sortent de l'œil, être dans la direction de ceux qui y entrent.

Supposons (fig. 2) que, par un artifice quelconque, le point A, emprunté à une source lumineuse, projette dans l'œil, tout en maintenant le milieu ambiant dans une obscurité suffisante, un cône lumineux ABC, qui a son foyer sur la rétine en un point 0, qu'il éclaire vivement. L'observateur ne verra ce point qu'autant qu'il sera placé dans la direction OA, qui représente l'axe de figure du cône lumineux émergent. Dans toute autre direction, BA', CA" par exemple, le point 0, quoique vivement éclairé, paraîtra entièrement noir. Ceci est évident. Mais l'œil, pour se placer dans