CHAPITRE IV

DES BÂGtES A SUIVRE PENDANT l'eXAMEN OPHTEAUCOSCOPIQUE.

Elles sont relatives à l'éclairage, à la direction de l'œil observé, à la position de l'observateur et à la marche générale de l'exploration méthodique. L'ophthalmoscope mobile représentant l'instrument usuel par excellence, nous aurons principalement en vue son emploi dans ce chapitre.

ARTICLE PREMIER Aclairage.

Lalumière du jour est insuffisante ; il est nécessaire d'avoir recours à une source artificielle spéciale. Celle--ci peut être un faisceau de lu* mière solaire introduit dans une chambre noire, un bec de gaz, une lampe, ou même une simple bougie. Le choix est loin d'être indiff^ rent ; il doit être fondé sur les deux considérations suivantes : fatiguer le moins possible l'œil observé, et obtenir les images les plus nettes et les plus richement colorées. On s'est beaucoup préoccupé dans le principe des fâcheux effets exercés sur l'œil parla vive lumière du réflecteur, on a parlé d'amblyopies, on a même cité des exemples d'amaurose passagère. Ces faits, propagés peut-être un peu légèrement aux débuts de l'ophthalmoscope, n'ont point été confirmés, si l'on en excepte toutefois les malades atteints d'affections aiguës. Jœger rapporte qu'il a observé, spécialement dans les affections

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inflammatoires de la rétine, une aggravation marquée de la maladie, et quelquefois même une cécité complète pendant ou immédiatement après l'examen. De tels accidents doivent être bien rares. Mais il suffit qu'ils aient été signalés par un observateur aussi attentif pour imposer une grande réserve et recommander de ne recourir à rophthalmoscope dans ces cas qu'au moment où rhypéresthésie rétinienne est calmée, et de ne faire que de trèscourtes explorations. Le malade, d'ailleurs, n'en supporterait pas d'autres. En dehors de ces cas particuliers, l'examen au miroir est inoffensif. Tout se borne à un léger éblouissement, analogue à celui qui se produit lorsqu'on passe d'un milieu peu éclairé dans un milieu bien lumineux, et à une certaine excitation réflexe de la sécrétion lacrymale. Cette immunité provient de ce que l'iris se contracte pour ne livrer passage qu'à la somme de faisceaux lumineux que la rétine peut supporter. De ce fait résulte l'obligation de ne dilater la pupille par l'atropine qu'autant que cela est nécessaire ou qu'il existe une anesthésie de la rétine. S'exercer au maniement de l'ophthalmoscope sur un œil sain, soumis à l'atropine, pourrait avoir de sérieux inconvénients, dont le moindre serait de ne pas permettre une exploration tant soit peu prolongée.

Pour protéger plus complètement l'œil observé contre l'action de la lumière, FoUin et Janssen ont proposé de placer devant la source lumineuse une sorte d'écran en verre bleu-cobalt, destiné à intercepter le jaune et le rouge qui sont, dans le spectre, les couleurs les plus fatigantes pour la vue. Cette précaution, qui atteint sûrement spn but, peut être utilisée dans certains cas d'hypéresthésie rétinienne ou d'éclairage trop intense ; mais son usage n'a point prévalu dans la pratique, parce qu'on peut s'en passer sans crainte, et aussi parce que, de la sorte, les images ophthalmoscopiques perdent beaucoup de leur éclat et de leur netteté. De Argilagos a proposé, dans le même but, l'emploi d'une lentille en verre d'urane, à teinte verte très-claire. Il avait choisi l'urane, nonseulement à cause de sa fluorescence, mais encore en raison de ses propriétés athermanes.

Diverses considérations doivent intervenir dans le choix du mode d'éclairage. La lumière solaire éclaire bien ; mais il est difficile et souvent impossible de l'obtenir. Il faut en outre une installation toute spéciale, une chambre noire, un volet percé d'un petit trou et miini d'un héliostat. D'autre part, la lumière solaire est relativement peu riche en rayons jaunes, elle donne au fond de l'œil une

coloration terne, d'un gris rougeâtre. Pour ces motifs, la lampe est préférable. La lampe à gaz fournit une lumière vive ; mais elle aie même inconvénient que la lumière solaire : avec elle, les images sont ternes, sans grand éclat. On remploie fréquemment néanmoins, surtout dans les centres de démonstration, parce qu'elle est d'un maniement très*commode. L'huile et le pétrole donnent cet éclat jaune-orangé qui fournit les images les meilleures. Comme l'éclairage au pétrole est le moins facilement supporté, on donne habituellement la préférence à l'huile, brûlée dans une lampe Garcel d'un fort calibre. Il est possible, quand on a l'ha* bitude de l'ophthalmoscope, d'employer simplement une bougie ; mais alors la faiblesse de l'éclairage nuit notablement à la netteté de rimage, ce qui représente une condition très-défavorable pour les débutants, et même pour tout le monde, s'il s'agit d'une observation délicate. Le complément d'un bon éclairage réside dans un* milieu suffisamment obscur. On sait que, dans les expériences d'optique, la chambre noire est une condition essentielle pour obtenir des images bien nettes. 11 en est de même en ophthalmoscopie. Il est vrai que plusieurs ophthalmoscopes sont construits de telle sorte que l'image est placée dans un tube qui la protège contre l'action directe de la lumière diffuse. Hors ces cas, il est très-utile sinon indispensable d'observer dans un milieu obscur. Nous ne saurions trop mettre en défiance contre l'exemple de quelques praticiens qui affectent de se passer d'obscurité, et de se contenter de la lueur douteuse d'une allumette.

La place de la source lumineuse varie selon l'instrument que Ton emploie. Avec l'ophtbalmoscope fixe, on la dispose très-près du miroir ; avec l'ophthalmoscope mobile ordinaire, à côté et un peu en arrière du patient, de telle façon que la face de ce dernier soit dans l'ombre. La flamme de la lampe doit être, autant que possible, à la hauteur de l'œil observé.

ARTICLE II État de rœil observé.

L'œil à examiner est dirigé vers l'observateur. Pour être plus maître de la direction du regard, on fait fixer un objet rapproché, placé dans le voisinage. Les ophthalmoscopes fixes portent, à cet effet, nous l'avons dit, une petite boule métallique brillante, adap-^

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tée à rextrémité d'une tige articulée qui permet de la placer dans toutes les directions. A défaut de ce point de mire, on a conseillé de placer derrière la tête ^e l'observateur un tableau divisé en casiers numérotés, sur lesquels on dirige l'œil. Ces précautions ne sont pas indispensables et les oreilles de l'observateur re* présentent des points de mire suffisamment précis. L'œil observé fixant l'oreille du côté correspondant est dans une bonne direction : œil gauche, oreille gauche ; œil droit, oreille droite. Il est clair que cette direction, très-favorable pour mettre en vue la papille optique qui est, comme nous allons le dire, le point de départ de l'observation ophthalmoscopique, devra varier lorsqu'il faudra examiner successivement les dififérentes parties du fond de Tœil. Si l'on veut voir au-dessus de la papille, on devra diriger l'œil plus haut, et réciproquement. Pour imprimer au regard une direction appropriée, il suffira de se rappeler que le point central de la partie éclairée correspond toujours à l'extrémité d'une ligne qui, menée du centre du réflecteur, passe par le centre de la pupille. Aussi, pour examiner le pôle postérieur du globe auquel correspond la macula, faut-il diriger l'axe visuel du malade directement vers l'axe du miroir, ce que l'on obtient en lui recommandant de fixer la flamme de la lampe*

L'état de la pupille sera réglé, d'une part par la nécessité d'obtenir un bon éclairage, lequel est évidemment en rapport avec le degré de dilatation de l'iris, d'autre part, par le désir d'épargner au malade une lumière trop vive et surtout de ne pas le priver pendant plusieurs jours de l'usage de son œil. L'appréciation de ces deux conditions servira de guide pour déterminer les cas dans lesquels il sera utile de faire usage de l'atropine ; nous ne mentionnerons ici que les plus fréquents. Les yeux myopes ont rarement besoin d'une dilatation artificielle de la pupille. Les yeux bruns la réclament plus souvent que les autres. Plus la choroïde est richement pigmentée, moins il y a de lumière renvoyée, moins il y a de crainte d'éblouissement, par conséquent, plus il est opportun, toutes conditions égales d'ailleurs, de recourir à la dilatation. Lorsqu'on se propose d'examiner spécialement la région de la macula, il est utile de paralyser l'iris, parce que, en dirigeant l'éclairage vers cette partie qui est la plus sensible de la rétine, on provoque d'énergiques mouvements réflexes, qui rétrécissent la pupille et rendent l'observation d'autant plus difficile, que, dans cette position, les reflets de la cornée sont à leur maximum d'effet et devien-

DES RÈGLES A SUIVRE PENDANT L'EXAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. b^

nent très-génants. Mais, pour ne pas fatiguer Toeil, il est nécessaire que l'exploration soit rapide.

La dilatation de la pupille est aussi nécessaire quand il s'agit d'étudier quelque altération siégeant vers Téquateur du globe ou dans un plan plus rapproché de l'iris. Sans une large pupille, il serait impossible de découvrir ces régions. Cette indication trouve surtout sa réalisation dans les cas de décollement de la rétine.

Les états pathologiques qui altèrent la transparence des surfaces ou des milieux réfringents, qu'ils siègent dans la cornée, l'appareil cristallinien ou le corps vitré, réclament aussi l'atropine. Il faut évidemment une plus grande somme de faisceaux lumineux pour arriver à l'éclairage habituel, toutes les fois qu'une certaine quantité est neutralisée au passage.

Le mode d'éclairage exerce une grande influence sur les contractiens réflexes de Tiris; si, pour une raison quelconque, on est con-> dttit à employer un éclairage très-intense, on fera bien d'employer l'atropine, mais l'exploration devra être très-courte.

Enfin on doit aussi tenir compte de l'âge du sujet. Pendant la jeunesse, la pupille est relativement large et les milieux très-transparents : au fur et à mesure que la vieillesse arrive, le cristallin devient moins limpide, la pupille plus étroite, le regard beaucoup moins fixe, l'accommodation moins puissante, la rétine moins im-« pressionnable : toutes conditions qui rendent l'emploi de l'atropine moins gênant et plus utile.

ARTICLE m.

Attitude de Tobeervatenr.

Il doit se placer vis-à-vis du malade, à une distance de 2^ à 35 centimètres, la tète droite et un peu plus élevée que celle de ce dernier. D'un coup d'oeil rapide, il doit relever d'abord la situation de la lampe et la direction de l'œil observé. Le réflecteur est alors placé, le manche dirigé en bas, devant l'œil avec lequel on a l'habitude d'observer. Son bord supérieur est solidement appuyé contre l'ar-* cade sourcilière, pour lui assurer plus de fixité. Son axe est incliné vers la lumière d'une quantité que l'expérience seule conduit à dé* terminer jrapidement, et qui doit être telle que le cône réfléchi illumine la totalité de l'œil à examiner. Le miroir sera maintenu autant que possible immobile. Les changements de direction seront exécu-

56 OPHTHALMOSCOPIE.

tés avec lenteur. Mieux vaut, au début des études, maintenir le réflecteur immobile sur l'arcade sourcilière, et les obtenir par des mouvements appropriés à la tête. La valeur de cette recommandation est fondée sur la nécessité d'éviter, autant que possible, d'éblouir le patient. Celui-ci supportera bien mieux un éclairage intense mais fixe, qu'une lumière faible qui flotte incessamment devant la rétine. La main correspondant à l'œil qui observe est la mieux appropriée pour tenir le miroir; l'autre s'empare de la lentille. Celle-ci, si Ton examine à l'image renversée, sera placée devant l'œil observé, aune distance un peu supérieure à sa longueur focale, à 2 pouces 1/2 (8 cent.) parexeinple, si c'est une lentille de 2 pouces. Elle doit avoir son axe sur le prolongement de l'axe du réflecteur. Cette condition, indispensable pour une bonne observation, s'obtient par tâtonnement. Elle représente la principale difficulté de l'examen ophthalmoscopique; on arrive facilement à éclairer le fond de l'œil avec le miroir, on parvient même à le maintenir dans une bonne direction. Mais, dès que Ton interpose la lentille, le réflecteur se déplace, la lumière n'arrive plus que d'une façon incomplète, et la pupille reste noire. C'est à maintenir le miroir et la lentille biconvexe dans un rapport harmonique qu'il faudra s'exercer. Cette difficulté n'existe pas pour l'exploration au miroirseul, ou armé d'un verre concave ; voilà pourquoi ce dernier mode d'examen est beaucoup plus facile que le précédent.

ARTICLE IV

XCarohe méthodiqae de rezamen ophthalmotiicopiqae.

Nous nous proposons d'indiquer dans cet article la marche à suivre dans une exploration méthodique.

La lumière, le patient, l'observateur, doivent se trouver dans la position respective indiquée dans la figure 21 ; c'est à cette condition seulement que le miroir projette dans l'œil la plus grande quantité de rayons lumineux et que l'ouverture pupillaire est entièrement utilisée pour le passage des rayons éclairants. On s'écarte bien souvent de cette règle dans la pratique, ceux qui la conseillent peut-être plus souvent que les autres. L'habitude de l'ophthalmoscope le permet, mais un débutant ne saurait le faire sans se créer de grandes difficultés.

Il faut tout d'abord n'employer que le réflecteur seul. En se plaçant à une distance de 30 à 40 centimètres, on voit le fond de l'œil.

DES BÉGLES A SUIVRE PENDANT L'EÏAMEN OPHTHALMOSCOPIQUE. 37 Celui-ci apparaît sous l'aspect d'une surface rouge orangé, de Tonne ronde comme la pupille, de teinte uniforme (/>/. V, /^. 1,2).

%. Il, ~ Attitude de l'obKrvitnur et de l'observé pendint l'eiamen ophUMlmoacopique.

L'éclat de cette surface variera selon les conditions de l'éclairage : elle paraîtra d'un rou^ orangé vif quand le sujet sera jeune, la pupille, large, les milieux, bien transparents. Toutes cea conditions égales d'ailleurs, le miroitement est au minimum lorsque le regard est fixé directement sur l'instrument, et au raaïimum lorsqu'il est porté obliquement dans une direction quelconque (p/. Il, fig. 6), Cette différence provient de ce que la réflexion à la surface de la cornée et du cristallin est plus grande dms le regard direct que dans le regard oblique, et aussi de ce que dans le premier cas le reflet retourne vers l'observateur.

S'il existe quelques obstacles sur le trajet des rayons, leur présence sera révélée par la projection de leur ombre sur la rétine. Dansdes cas de cataractes en voie de développement, de synéchips, déjà révélées parl'éclairage oblique, de synchysis, on constate des changements, analogues à ceux que nous avons représentés dans la planche \\{fig. 1 , 2, 3, 4, 5, etc.). Pour s'assurer si les corps opaques sont fixes ou mobiles, et pour constater leur siège, on recommande alors au malade de porter plusieurs fois de suite l'œil de haut en bas, et de

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dedans en dehors. Mais il peut se faire que les opacités intraoculaires soient assez légères pour être traversées parla lumière vive du réflecteur; pour les déceler, on diminue Tintensité de réclairage en diminuant la flamme de la lampe, ou plus promptement en éloignant le réflecteur à une distance telle, que le cercle lumineux de diffusion qu'il projette soit très-large, et partant très-peu éclairé. On peut s'éloigner jusqu'à ce que le miroitement du fond de Fœil soit à peine perceptible.

Après avoir éloigné le réflecteur à une distance maximum, on le rapproche ensuite progressivement et lentement de la face du malade, jusqu'à une distance de 4 à 5 centimètres. Là, on s'arrête quelques instants sans cesser d'observer, puis on s'éloigne de nouveau jusqu'à la limite maximum pour se rapprocher encore comme la première fois. Il est quelquefois nécessaire de recommencer trois, quatre fois cette même opération. Elle a pour but de s'assurer, en même temps que de la transparence des milieux, de l'état de la réfraction de l'œil. Celui-ci est-il emmétrope, on ne découvre qu'un fond rouge uniforme; est-il hypermétrope ou myope à un degré suffisant, on constate sur le fond rouge soit une large surface d'un blanc grisâtre, qui n'est autre chose qu'une partie ou la totalité de la papille agrandie, soit de grosses stries rouges, sinueuses, qui représentent les vaisseaux rétiniens plus ou moins grossis, plus ou moins nets. Les figures de la planche I pe« présentent ce que l'on observe en pareil cas. Bien qu'il soit pos^ sible, dans certaine condition déjà mentionnée, de voir au miroir les détails du fond de l'œil normal, on peut dire d'une façon 6u£gsamment rigoureuse pour la pratique, que toutes les fois qu'Us apparaissent, on a affaire à un état amétropique.

L'observateur, étant ainsi éclairé sur l'état de la transparence et de la réfraction, commence seulement l'examen du fond de l'œil* Deux procédés sont ici à sa disposition, l'image droite^ et rimagt renversée. Il est plus avantageux, surtout au début, de se familia*riser avec le procédé par l'image renversée qui, en raison du moindre grossissement et des images plus nettes qu'il donne, permet d'explorer plus rapidement toute la cavité oculaire.

a. Examen par fimage renversée. — Il faut tout d'abord recher» cher la papille optique. Celle-ci reconnue permet de s'orienisr facilement. Pour la mettre en vue, l'œil observé doit être dirigé en dedans et un peu en haut. L'expérience m'a démontré , ainsi que je l'ai déjà dit, que le moyen le plus simple et le plu4

rapide était de faire fixer l'oreille de l'observateur du côté correspondant, c'est-à-dire de diriger l'oeil gauche vers l'oreille gauche, et réciproquement. Il est clair que, pour imprimer à l'œil observé cette direction ou une direction quelconque, il est nécessaire qu'il ait encore assez bonne vue pour voirie point de mire. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi, puisqu'on est appelé le plus souvent à examiner des yeux aveugles, ou dont l'acuité visuelle est considérablement diminuée. Dans ces conditioos on substitue au point de mire la main du malade. Quoique celui-ci ne voie pas, il a toujours conscience de la situation de ses membres et des mouvements qu'il leur imprime, et il peut diriger son regard en conséquence. On a encore à lutter contre une autre difficulté. Au furet à mesure que la vision s'affaiblit, la fixité du regard perd de son énergie. Au commandement de la volonté celui-ci est encore capable de direction, mais, pendant le moment qui suit, il retombe dans cet état d'inertie et d'indifférence qui lui est habituel. C'est alors surtout que se trouvent réunies les meilleures conditions pour faire usage de l'atropine, si toutefois la perte de la faculté visuelle n'a pas eu déjà pour conséquence la dilatation permanente de la pupille.

Dans Texamen à Vimage renversée^ l'observateur se place, comme pour l'examen au miroir seul, devant le malade et à une distance de 25 à 3S centimètres. La lumière une fois dirigée et bien maintenue sur l'œil, îi reste à placer convenablement la lentille biconvexe destinée à déterminer l'image aérienne. On commence par la tenir à une distance inférieure à sa distance focale, soit 2 pouces par exemple (6 cent.), si la lentille a 2 pouces i/2 de foyer (8 cent.) comme c'est la règle. Si son axe est bien placé, c'est-à-dire dans la direction de l'axe du miroir, la pupille et une partie de l'iris seront vivement éclairés. Dans le but de conserver plus facilement la lentille dans une direction constante, nous conseillons d'appuyer solidement la main qui la tient sur la région orbitaire. Une fois ces premières mesures prises et conservées, on l'éloigné progressivement de l'œil sans déplacer son axe autant que possible, jusqu'à ce que l'on atteigne le point auquel correspond le meilleur éclairage. Ce point est situé, comme on sait, un peu au delà de la distance focale. On est averti qu'elle a la position la plus utile, quand le fond de l'œil occupe tout le champ d'observation. Alors la cornée est éclairée par un cercle de diffusion bien lumineux, d'un diamètre un peu plus grand que eeluidela pupille, etprésentant au centre un point noir bien mar-

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que, qui correspond au trou central du réflecteur. En deçà ou au delà de cette position, le miroitement du fond de l'œil se produit aussi, mais alors le champ éclairé est très-petit, il est complété par une partie plus ou moins grande de la surface de Tiris, de telle sorte que le tableau que Ton a sous les yeux est représenté par un limbe périphérique qui rappelle la couleur de l'iris, et un petit champ rouge plus ou moins central qui occupe manifestement un plan plus reculé. Nous avons représenté cette disposition vicieuse. {PI. IV, fig. 4).

Les conditions précédentes réalisées, l'observateur doit voir nettement la partie du fond de l'œil qui est éclairée, et pourtant, pendant de longues épreuves encore, il ne verra rien... rien que le fond rouge ; souvent même, au lieu de ce beau fond rouge qu'il obtint à son gré avec le réflecteur seul, il n'obtiendra qu'une surface plus petite, allongée, échancrée, la plus grande partie de son champ d'exploration étant couvert par un voile d'un gris ardoisé. Cette première déception provient de ce que la lentille a été déplacée. Son axe ne correspond plus à celui du miroir, ou bien le cône lumineux qu'elle fournit ne correspond plus au centre de la^ pupille, il se projette en partie sur cette dernière, en partie sur la surface de l'iris représenté par ce voile gris ardoisé. Ce premier écueil n'est pas le seul contre lequel on ait à lutter. La cornée, la cristalloïde antérieure et postérieure réfléchissent une assez grande quantité de lumière. Il en résulte des reflets brillants, sorte de feux follets qui viennent s'interposer entre l'image ophthalmoscopique et l'observateur. De tous ces reflets, celui de la cornée est le plus incommode. Il devient même très-gênant, lorsque la réflexion atteint son maximum, ce qui arrive dans l'examen de la macula^ comme nous l'avons dit. Moins l'éclairage est intense, moins ces reflets gênent l'observateur. Sous ce rapport il y a donc grand avantage à avoir une source lumineuse faible et une pupille largement ouverte. Le meilleur moyen de s'en débarrasser consiste à im* primer de très-légers déplacements à l'axe visuel sans toucher à la lentille, par conséquent à l'aide de mouvements de tête appropriés. C'est là encore une affaire de tâtonnements, et par conséquent de pratique. On parvient très-vite d'ailleurs à faire abstraction de ces lueurs brillantes.

Un troisième écueil réside dans la projection des images du réflecteur, produites sur les faces antérieure et postérieure de la lentille, qui font l'office de miroir convexe et de miroir concave. Ces deux

images se détachent sur le fond rouge de l'œil, comme deux disques lumineux d'un blanc jaunâtre, présentant un point noir à leur centre {PI. VI, fig. 3). Elles gênent peu l'observation, parce qu'il est très- facile de s'en débarrasser. En inclinant la lentille sur un de ses axes, on fait fuir en sens inverse les deux images réelle et virtuelle. Il arrive parfois que ces images sont prises pour la papille optique, mais il suffit de signaler cette méprise pour empêcher de la commettre. D'ailleurs, sur la surface de la papille optique, se trouve toujours le point d'émergence des vaisseaux rétiniens; l'image du miroir n'offre rien de semblable.

Après un nombre suffisant d'exercices, après beaucoup de déceptions, entrecoupées de quelques rares et fugitifs aperçus, on commence pourtant à s'y reconnaître, et l'on constate enfin que l'on a bien vu la papille. 11 arrive parfois qu'au lieu de la papille, on ne distingue qu'un vaisseau. Du moment que l'on voit distinctement quelque chose l'exploration est également bonne et réussie. Si la papille n'est pas en vue, cela provient de ce que l'œil n'est pas bien dirigé. Pour y remédier, on ne change rien aux conditions acquises de l'observation, mais on fixe le vaisseau découvert, on le suit en remontant vers son point d'émergence, toujours indiqué par le sens dans lequel il augmente de volume. Au point d'émergence se trouve nécessairement la papille. Pendant cette petite manœuvre, on change nécessairement le champ d'exploration, c'est par des déplacements du miroir, ou plutôt par des déplacements de l'observateur, que l'on arrive plus sûrement au but. Que ce soit l'œil observé ou l'œil observant qui change de direction, on conçoit que le résultat soit le même. Avec un œil observé immobile, l'observateur dirigeant successivement son regard de haut en bas et de bas en haut, de droite à gauche et de gauche à droite, pourra voir successivement toutes les régions de la cavité oculaire tout aussi complètement, sinon aussi facilement que s'il restait immobile, l'œil observé étant successivement placé dans ces diverses directions. Nous ne recommandons pas ces déplacements de l'observateur, et par conséquent du réflecteur, pour les exercices du début, parce qu'ils sont plus difficiles. JMais on y trouve une ressource très-précieuse, toutes les fois que l'on doit examiner un œil qui a perdu le pouvoir de fixation ou qui n'est plus mobile dans tous les sens, comme il arrive dans les paralysies de son appareil moteur.

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Après une première exploration heureuse, il faut s'attendre à échouer le lendemain,... dix fois de suite peut-être, bien que l'on ait pris toutes les précautions, et réalisé en apparence les mêmes conditions. A quoi cela tient-il? Telle est la question que Ton pose bien souvent. A rien d'apparent qui frappe les yeux, mais seulement à uit défaut d'exercice qui ne permet pas encore de placer et de maintenir en quelque sorte automatiquement sur le même axe et le réflecteur et la lentille. C'est à ce moment des exercices ophthalmoscopiques que l'on cède le plus communément au découragement. Avoir vu une fois, deux fois... puis retomber dans les ténèbres! On en conclut bien vite que l'on n'est pas apte à faire de l'ophthalmoscopie, que l'on a la vue mauvaise pour cet usage, et peut-être aussi que les révélations de l'ophthalmoscope ne sont fondées que sur des illusions. Et pourtant il suffisait d'un peu de patience pour que l'initiation fût faite ! Si, à ce moment, l'instrument est mis de côté, on perd bien vite le bénéfice de ce que Ton avait acquis. Nous ne saurions trop le répéter : la période d'initiation est longue et laborieuse pour tout le monde ; il n'appartient qu'à des esprits superficiels ou ignorants de la chose, de promettre des succès après quel^ ques tentatives.

Il est avantageux d'employer tout d'abord, surtout lorsqu'on a peu d'habitude, des verres à court foyer (2 pouces, 2 pouces 1/4, soit 6 ou 8 cent.). On obtient ainsi une image qui est petite, mais très-bien éclairée. Dans ces conditions, on embrasse une plus grande étendue du fond de l'œil à la fois, et partant on s'y oriente plus aisément. Cette sorte de coup d'œil d'ensemble renseigne sur les parties qui nécessitent une attention plus spéciale. Si cela est utile, on peut alors continuer l'observation avec un verre d'un foyer plus long, qui fournira une image agrandie^ plus propre à faire reconnaître des altérations délicates ou peu apparentes. Pour obtenir un grossissement très- considérable, on a recours à une seconde lentille placée immédiatement au-devant du réflecteur. On arrive dans une certaine mesure au même résultat en ajustant cette seconde lentille derrière le réflecteur, mais il est nécessaire alors qu'elle ait une kingueur focale supérieure à la distance qui la sépare de l'image, ou, en d'autres termes, qu'elle joue le rôle de loupe, pour que les faisceaux lumineux qui la traversent sortent en divergence et puissent être perçus distinctement par l'observateur. Dans l'examen des yeux très-myopes, il suffit d'une lentille convexe unique pour avoir une image suffisamment grande.

b. Uexamen à rùnage droite ne comporte pas des règles spéciales : il est le même que Texamen au simple réflecteur, avec ou sans le concours d'un Terre concave placé derrière le miroir. Nous ayons établi, en parlant des résultats fournis par le réflecteur seul, que l'image droite ou renversée du fond de l'œil ne se produisait que dans l'état amétropique. Avec l'œil normal, il n'y a pas d'image. Mais cette proposition, vraie en général, comporte une exception déjà signalée qu'il importe de rappeler ici. Du moment que l'œil observé et l'observateur sont tous deux adaptés pour les rayons parallèles, c'est-à-dire ont leur accommodation au repos, il est possible, avec le réflecteur, d'avoir une image droite et très-grande. La meilleure condition pour provoquer cet état d'indifférence de l'accommodation consiste à placer l'observateur et l'observé en deçà de leur vision distincte, c'est-à-dire à examiner, en rapprochant le miroir à une distance inférieure à 3 ou 4 pouces, soit 9 à 12 cent. Pour y arriver le malade et la source lumineuse sont disposés comme précédemment, l'observateur, armé d'un miroir concave, ou mieux d'un miroir plan, se rapproche jusqu'à quelques centimètres du patient, dirige le cône lumineux vers le centre de la pupille, constate le miroitement rouge, fixe un instant le fond de l'œil, puis ne tarde pas à observer, soit la papille, soit les vaisseaux rétiniens. Il est bon d'être averti que, dans un certain nombre de cas, l'accommodation ne se relâchant pas aussi facilement, on ne distinguera rien. Pour éviter toute déception, nous conseillons d'ajouter un verre concave derrière le miroir dès le début de l'examen. On ne peut indiquer le numéro le plus convenable pour cet usage, puisqu'il varie nécessairement suivant la quantité d'accommodation mise en jeu dans le moment, c'est-à-dire suivant le degré de convergence des rayons renvoyés par l'œil. En thèse générale, on arrive sûrement au but en employant un numéro suffisamment élevé pour rendre divergents les rayons supposés au maximum de convergence. Mais, si l'œil observé accommode peu, l'emploi d'un verre concave aussi puissant aura pour inconvénient de rendre les rayons lumineux très -divergents , et partant de contraindre l'observateur à élever son accommodation au maximum , ce qui rend l'examen très-fatigant. Pour concilier ces deux exigences, il est avantageux d'employer un numéro intermédiaire, 10, 12 par exemple, ou mieux encore de commencer d'emblée par un verre fort, qui donne une image grande, puis, après un coup d'œil d'ensemble rapide, de lui substituer un second

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verre plus faible, puis un troisième plus faible encore, au fur et à mesure que Faccommodation se relâche.

Les conseils qui. précèdent sont applicables à l'examen de Tœil normal ou emmétrope. S'il est hypermétrope (hypermétropie manifeste), l'usage du verre concave devient inutile, puisque, dans un appareil ainsi construit, les rayons lumineux sortent toujours en divergence.

S'il est myope au contraire, le verre concave est toujours de rigueur, puisqu'alors l'état de la réfraction est tel que, l'accommodation étant au repos, les rayons lumineux affectent des directions convergentes.

Pour apprendre rapidement le maniement de l'ophthalmoscope, il est nécessaire de s'exercer longtemps et régulièrement. Ces conditions sont difficiles à réaliser. Il est rare d'avoir assidûment à sa disposition un œil complaisant. Dans le but de faciliter les longues explorations, on a conseillé de choisir de préférence des yeux amaurotiques. Ceux-ci sont insensibles à la lumière, ils peuvent être examinés autant qu'on le veut ; on peut dilater leur pupille. Mais, à côté de ces avantages réels, ils ont un grave inconvénient représenté par la perte de la direction et de la fixité du regard, sans lesquelles l'observation est toujours difficile. L'œil amaurotique est mauvais pour le débutant. Placé, pour faire mes conférences d'ophthalmoscopie, dans un milieu où il y en avait un grand nombre, j'ai dû promptement y renoncer. L'œil du lapin albinos, l'œil du chat rendent plus de services, bien qu'il faille souvent compter avec le caractère peu accommodant de ces animaux. Ces difficultés, jointes à l'impossibilité d'avoir régulièrement à sa disposition des yeux physiologiques, m'ont conduit à faire construire un œil artificiel, qui permet de s'exercer aussi longtemps et aussi souvent qu'on le veut, et par ce motif d'abréger considérablement la période d'initiation.

L'appareil se compose d'une sphère creuse en cuivre dont la cavité est approximativement égale au volume du globe oculaire. Cette sphère est supportée par un pied qui peut s'élever ou s'abaisser à volonté, et pourvue en outre d'une articulation 0 à sa partie supérieure, peut être tournée et inclinée dans tous les sens.

Elle se décompose en trois parties.

i° Une partie moyenne A, qui correspond à la zone équatoriale, s'articule avec la tige; elle est noircie à l'intérieur et représente plus spécialement la cavité intra-oculaire ;