CHAPITRE m

DES DIFFÉRENTS OPDTUALMOSCOPES.

Toutinstrumentqui remplit les conditions optiques indispensablei> pour voir nettement le fond de la cavité oculaire, représente un ophthalmoscope. Nous avons montré que ces conditions peuvent être obtenues de façons bien difiërentes, tant au point de vue de réctairage que de la détermination de Timage droite ou renversée, virtuelle ou réelle du fond de Tœil. On conçoit dès lors que de nombreuses variétés d'ophthalmoscopes aient pu être proposés ou appliqués. 11 est juste d'ajouter que Tignorance ou le désir immodéré d'attacher son nom à quelque innovation sans importance, en a considérablement grossi la liste. Énumérer et surtout décrire tous les ophthalmoscopes connus et inconnus, serait une entreprise aussi longue que stérile. C'est en partie pour y échapper que nous avons examiné longuement dans ce qui précède, les conditions théoriques d'éclairage, de formation et de perfectionnement d'images, qui peuvent se présenter. Avec cette théorie, le lecteur pourra facile-

36 OPHTHALMOSCOPIE.

ment, un ophthalmoscope étant donné, en discuter et en apprécier les avantages et les inconvénients. On nous demande souvent : Quel est le meilleur ophthalmoscope? Tous sont bons, puisqu'ils remplissent le but, mais seulement un peu plus ou un peu moins commodes : nous faisons abstraction ici des exigences de la démonstration et des avantages spéciaux attribués à Tobservation binoculaire. L'étendue des services qu'on peut en attendre est surtout déterminée par l'habitude que l'on en a. Par conséquent, il importe beaucoup moins à l'élève de choisir tel ou tel instrument, que de s'exercer au maniement de celui qu'il possède.

Les ophthalmoscopes se partagent en deux groupes : les ophthalmoscopes mobiles et les ophthalmoscopes fixes.

ARTICLE PREMIER

Ophthalmoscopes mobiles.

On désigne sous ce nom ceux dans lesquels le réflecteur et la lentille sont complètement indépendants l'un de l'autre.

1. Ophthalmoscope de Heimhoitz. — L'ophthalmoscope âe Helmholtz n'est pas usité ; mais nous croyons satisfaire à un sentiment bien légitime en faisant connaître l'instrument à l'aide duquel le problème de l'éclairage intra-ocuiaire fut pratiquement résolu.

Le réflecteur de Heimhoitz se compose de trois plaques de verre, planes et superposées dans le but d'augmenter l'intensité de l'éclairage. Ces plaques sont enchâssées dans l'une des parois d'une boite ayant la forme d'un prisme triangulaire rectangle. Elles représentent l'hypoténuse de ce triangle. La plus petite face de la boite, qui forme avec les plaques un angle de 56 degrés, est percée d'un trou et adaptée à un manche, sur lequel le prisme peut pivoter dans tous les sens. Au voisinage du trou ci-dessus mentionné, il existe une coque destinée à être appliquée devant l'œil de l'observateur. On peut interposer entre ce dernier et les plaques du réflecteur un écran mobile dans lequel sont adaptés des verres concaves de divers foyers.

Pour se servir de l'ophthalmoscope de Heimhoitz, on place une lampe devant les plaques réfléchissantes. La lumière , déviée en partie par ces dernières, est projetée dans l'œil observé. Si, dans ces conditions, l'observateur regarde à travers le réflecteur

OPHTHALMOSCOPES MOBILES. 37

en ayant soin de se rapprocher autant que possible du patient, il constatera que la pupille présente une coloration rouge. En interposant alors un yerre concave, il parviendra à voir distinctement une partie du fond de l'œil, égale en étendue à Timage renversée de la lampe. On recherche par tâtonnement quel est le verre concaye qui fournit Timage la plus nette.

2. OphtluilmoMopefli à réfleetear concATe. — Ruete est le premier qui ait employé le réflecteur concave. Son miroir est en acier poli, mais il peut être également en verre argenté ; il a un diamètre de 4 centimètres environ; il est percé à son centre d'un trou h bords tranchants de 3 à 4 millimètres de diamètre. 11 porte sur son bord un pas de vis sur lequel s*adapte un petit manche arrondi. Plusieurs imitateurs ont augmenté ou diminué la longueur focale du miroir. Desmares a substitué au trou central deux trous marginaux qui ne sont propres qu'à augmenter sans avantage les difficultés de l'exploration. Stellwag de Garion a fait disposer derrière le miroir un écran circulaire mobile. Dans cet écran sont enchâssés des verres concaves et des verres convexes, destiaés à corriger, s'il y a lieu, la vue de l'observateur. Cette dernière disposition, utile en elle-même, a pourtant plusieurs inconvénients. Les verres correcteurs placés dans le disque sont nécessairement petits, ils se salissent vite, se nettoient difficilement; d'autre part, ils servent rarement, puisqu'ils ne sont destinés qu'à remédier aux degrés déjà élevés de myopie, d'hypermétropie et de presbytie. Comme cet appendice, iuutile le plus souvent, est lourd pour les vis qui le supportent, celles-ci se détériorent vite et mettent dans l'impossibilité de le maintenir dans une position fixe quelconque : en résumé, grâce à ce perfectionnement, Tophthalmoscope perd de sa solidité et de sa simplicité sans grand avantage. D'autres réflecteurs concaves portent à leur face .postérieure, ce qui vaut mieux, soit une griffe, soit un encastrement, destiné à recevoir les verres correcteurs qui sont indépendants de Toplithalrooscope. On les adapte quand il y a lieu.

L'ophthalmoscope adopté par le ministre de la guerre, et mis en France à la disposition des médecins militaires, diffère peu de celui de Stellwag de Carion. 11 se compose d'un miroir concave en verre argenté de 7 pouces (19 centimètres) de foyer. Ce miroir, percé d'un trou central, est monté à l'aide d'un pas de vis sur un manche arrondi en ivoire, d'une longueur suffisante pour être bien en main. . Derrière le réflecteur est fixé le disque mobile dont il vient d'être

38 OPHTHALMOSCOPIE.

question Au réflecteur est adjointe une lentille biconvexe de deux pouces et quart, destinée à Texamen par le procédé de Timage renyersée, qui est, ainsi que nous Tavons dit, le procédé usuel. Le tout est renfermé dans un petit écrin. Ce petit appareil n'est pas irréprochable: il est muni d'un disque peu utile, et dont les deux verres concaves, de trop petit diamètre, rendent Texploration à rimage droite, sinon impossible, du moins très-incomplète. Enfin, la lentille biconvexe a une monture qui ne la protège pas contre le frottement des corps étrangers, ce qui fait qu'elle est promptement rayée et hors de service. Ajoutons enfin que récran rigide, qui figure très-bien dans un arsenal de chirurgie, n'est pas très-commode pour le clinicien, qui ne doit jamais s'en séparer s'il désire faire de rapides progrès en ophthalmoscopie.

Pour obvier à ces petits inconvénients, je conseille depuis longtemps un petit ophthalmoscope de poche composé: l"" d'un réflecteur concave de 7 pouces (19 centimètres) de foyer, en verre argenté, monté sur le manche ordinaire et muni à sa face postérieure d'un encastrement destiné à recevoir les verres appropriés ; 2" d'une lentille biconvexe n"" 2 | munie d'une monture suffisamment haute pour la protéger contre tout frottement; S** d'une petite collection de trois verres convexes et de trois verres concaves dont les numéros sont choisis pour répondre aux exigences principales de l'exploration ophthalmoscopique et aussi pour constater la myopie et l'hypermétropie. Les numéros qui nous ont paru les plus convenables senties suivants: verres positifs, 3 |, 8, 16; verres négatifs, 8, 12, 16. Le verre convexe 3 ~ est destiné à l'exploration par l'image renversée, quand on a besoin d'un grossissement plus considérable. Ces divers objets sont réunis dans un petit portefeuille très-portatif. .

3. Oplithalmoscope binoeulaire de Crirand-Tenlon* — Cet instrumenta pOUr but de permettre l'exploration ophthalmoscopique avec les deux yeux à la fois. L'auteur lui attribue les avantages suivants : les deux yeux fonctionnant simultanément ont plus de chances qu'un seul de rencontrer un des points de l'image ophthalmoscopique. Dès qu'un des yeux a rencontré un de ces points, l'autre s'y fixe instantanément et comme automatiquement, et, par ce concours des deux axes visuels, l'image ophthalmoscopique fusionnée prend une position fixe dans l'espace qui entraine avec elle un degré harmonique d'accommodation.

OPHTHALMÛSCOPES MOBILES. 39

L'observation binoculaire aurait encore d'autres avantages plus importants. Les éléments du fond de Toeil ont trois dimensions : leur image offre donc aussi ces trois dimensions. En la regardant avec un seul oeil, la dimension qui mesure Tépaisseur ou la profondeur disparait: ri mage se présente en projection. C'est un dessin, et non plus l'image d'un objet. La vision binoculaire fournit au sensorium l'impression distincte des trois dimensions : d'où la sensation du relief, et la notion des divers plans qu'occupent les parties constitutives de l'image. Grâce à la vision binoculaire, on obtient la perception de la forme des éléments du fond de l'œil, leur position Friative, et même leur degré de dureté où de mollesse. C'est ainsi qu'on apprécie facilement la distance qui sépare la membrane limitante antérieure de la rétine, de sa couche vasculaire ; celle-ci, de la choroïde. C'est ainsi encore que la papille optique et les diverses altérations siégeant soit dans la papille, soit dans la rétine, soit dans la choroïde, se voient du premier coup, avec leur forme, leul" siège, leurs niveaux respectifs, leurs rapports, etc.

Avec l'ophthalmoscope ordinaire, on peut aussi arriver à cette finesse d'observation, mais ce n'est qu'au prix d'une longue habitude, d'une sorte d'éducation préalable de la vision monoculaire, empruntant à diverses conditions extrinsèques les éléments de son jugement. Avec les deux yeux, le jugement surgit en quelque sorte de lui-même. Dans cet ordre d'idées, Robert Carter nous parait avoir bien marqué l'avantage particulier de la vision binoculaire, en lui attribuant le mérite de réduire au minimum la difficulté d'interpréter ce que l'on voit à l'ophthalmoscope.

Knapp, de Heidelberg, attribue en outre à l'ophthalmoscope binoculaire la faculté de faire voir en entier le globe oculaire observé, transporté comme un globe du cristal le plus pur en avant de la lentille, et présentant à la fois dans leurs rapports exacts le périmètre de la sphère oculaire, l'iris, les membranes internes, et tout corps opaque situé à une distance quelconque des surfaces, ou des milieux réfringents. On obtient ce singulier effet, en choisissant pour l'examen une lentille biconvexe d'un court foyer, un pouce trois quarts par exemple, et en Téloignant pendant l'observation jusqu'à trois pouces environ de l'œil observé.

Nous avons insisté quelque peu sur les avantages fondamentaux de l'ophthalmoscope de Giraud-Teulon, parce que son emploi est encore trop peu répandus, surtout en France. Il est vrai qu'il a bien aussi quelques inconvénients. Il est relativement d'un prix élevé ;

40 OPHTHALMOSCOPIE.

il est (l'un entretien difiicile ; il est lourd à la main ; il exige, pour maintenir une concordance indispensable entre Taccommodation et la convergence des axes visuels, une connaissance théorique de rinstrument, qui sera difficilement le partage du plus grand nombre.

Pour arriver à faire voir Timage ophtbalmoscopique avec les deux yeux à la fois, il fallait, de toute nécessité, que les faisceaux émergents de Tceil observé fussent partagés, puis déviés plusieurs fois de façon à parvenir aux yeux suivant des. directions telles que le fusionnement de leurs images pût s'opérer comme dans le stéréoscope. Voici par quelle ingénieuse combinaison Tauteur a triomphé de ces difficultés.

Soient deux rhomboèdres MNPQ, M'NP'Q' réunis par un de leurs angles N derrière le réflecteur ; soit, d'un autre côté, l'image ophtbalmoscopique formée par la lentille C. Le point A, qui fait partie de cette image, envoie, vers la surface NP du rhomboèdre gauche, un faisceau lumineux marqué par la ligne AB. Ce faisceau a une direction telle qu'il y subira une réflexion totale, se dirigera ensuite vers la surface MQ, où il sera totalement réfléchi de nouveau dans la direction CD. A ce point, l'œil de l'observateur recevra ce faisceau et verra le point A suivant le prolongement de la ligne CD, c'est-à-dire en A'. Un autre faisceau lumineux AB', émané de A, suivra la même marche, et si l'observateur a un œil en D et l'autre en D', il verra en A' et en A" deux images du point A. Il fallait fusionner, sans fatigue pour les yeux, ces deux images en une seule. Pour y arriver, l'inventeur a placé sur le trajet de chacun des faisceaux déviés CD, CD', un prisme à base tournée en dehors. Le rayon CD subit une déviation qui le rapproche de la base du prisme et qui lui imprime la direction DE. Dès lors l'œil placé en Ë verra le point A' suivant le prolongement de la ligne ED, c'est-à-dire en A. La même déviation opérée de l'autre côté conduit à voir les deux images A'A" en A, et l'observateur dès lors ne perçoit plus qu'une seule image du point A.

Les deux rhomboèdres dont il vient d'être question sont situés derrière le miroir, le trou central de ce dernier correspond à leur point de contact N.. Les prismes sont fixés derrière les rhomboèdres. Le rapport de ces différentes pièces est clairement indiqué dans la figure 18.

Pour obvier à la difl'érence qui existe dans l'écartement des yeux, il était indispensable depouvoir varier la situation ou l'effet

OPHTHALMOSCOPEIS MOBILES.

dus rhomboèdres. Cettediffieulté a été vaincue de plusieurs manières : d'abord en iaclinant les faces externes des rhomboèdres sous un angle supérieur à 4S°, ensuite en leur ajoutant des

Fig. 18. — Opbthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon.

prismes de puissance variable. Le procédé adopté déjà depiris plusieurs années et perfectionné tout récemment par Nachet, est beaucoup plus simple. Chacun des rhomboèdres est partagé en deux moitiés qui peuvent s'écarter ou se rapprocher à l'aide d'une vis à effets contraires. Dans ce mouvement, le prisme suit la moitié externe du rhomboèdre auquel il est fixé. L'observateur peut ainsi très-aisément trouver le degré d'écartement qui lui convient. Avec cette combinaison, l'intervalle qui existe entre les deux moi-

iiés du rhomboèdre étant toujours très-petit, la déviation qui en résulte dans la marche des rayons lumineux peut être négligée. Ce perfectionnement n'est pas le seul : dans Torigine, le miroir ne pouvait être incliné que suivant un axe horizontal, ce qui obligeait à placer la source lumineuse au-dessus de la tête du malade ; aujourd'hui il peut être incliné dans tous les sens. Enfin le poids du corps de rinstrument a été beaucoup allégé et le manche remplacé par une sorte de fourche ; autant de modifications heureuses qui mettent l'instrument mieux en main et aident beaucoup h diriger réclairage.

4. Ophtiiaimoiicope de lianrence. -<- John Zacharie Laurence, de Londres, a eu l'idée de faire construire un ophtfaalmoscope qui permit à deux observateurs de voir simultanément. Pour y arriver, il ajoute à l'ophthalmoscope ordinaire une lame de verre à faces planes et parallèles. Cette lame est disposée sous une inclinaison de 4S°, sur le trajet des rayons renvoyés par l'œil observé et au delà de leur point de rencontre.

Elle a pour effet de dédoubler l'image ophthalmoscopique : l'une, formée par les faisceaux lumineux non déviés; est perçue par Tœil, qui regarde à travers le trou du réflecteur ; l'autre, formée par les rayons réfléchis sur la plaque de verre, peut être vue par un second observateur, placé dans une direction qu'il est facile de déterminer par les lois de la réflexion. Il est hors de doute que ces deux images, étant formées par la même quantité de lumière que l'image unique de l'ophthalmoscope ordinaire, auront l'une et l'autre moins d'éclat, et nécessiteront pour être utilisées, une obscurité plus complète. La figure 19 est destinée à reproduire la marche des rayons lumineux dans l'ophthalmoscope de Laurence. Le point  de l'œil observé vient, suivant les lois précédemment établies, former son image en Â'. Les rayons lumineux, poursuivant leur marche, rencontrent la plaque de verre MM'. Là ils se dédoublent : les uns vont en divergeant vers l'observateur 0 , qui perçoit l'image réelle A' ; les autres se réfléchissent vers l'observateur 0'. Celui-ci perçoit en A'' une seconde image qui est virtuelle. On sait que c'est par un artifice analogue que sont produites dans nos féeries ces apparitions spectrales, si propres à frapper l'imagination.

Giraud-Teulon, enchérissant encore sur Laurence, a conseillé à un troisième observateur de se placer sur le trajet des faisceaux lumineux, qui rencontrent le réflecteur en dehors du trou cen-

OPHTHALMOSCOCES MOBILES. «

Iml. Ces faisceaux se réfléchiasent suivant une direcUon facile à déterminer. Là , se trouvent les éléments d'une troisième image. Mais elle est moins lumineuse encore que les deux précédentes , et par conséquent elle ne pourrait être vue que

Kg. ».

dans un milieu plus obscur encore. Ce sont là d'ingénieuses applications d'optique , mais elles ont pour principal mérite de satisfaire la curiosité scientifique et ne sont d'aucun secours dans la pratique. Aussi ne les avons-nous mentionnées que pour familiariser avec toutes les combinaisons qui peuvent dériver des lois de la réflexion et de la réfraction, lois qu'il importe tant d'avoir toujours présentes à l'esprit, lorsqu'il s'agit d'instrumentation ophthalmoscopique.

Par d'autres combinaisons du même ordre, on a construit des appareils à l'aide desquels l'œil gauche peut observer l'œil droit, et réciproquement, ou bien encore chaque œil peut s'observer luimême. Lé principe de ces appareils, qui portent le nom d'auto-ophihalmoicope, avait été déjà mentionné par Helmholtz qui indiqua que, par une combinaison de miroirs réflecteurs, facile à trouver, il était possible d'étendre son nouveau procédé d'exploraUon à l'examen d'un œil par l'autre sur le même individu. Coccius a présenté en 1862 au congrès ophthalmologique de Paris un auto-ophthalmoRcope, qui permet à l'œil de s'observer lui-même. Giraud- Teulon, Heyman, de Dresde, et Zéhender, de Berne, ont aussi fait connaître à peu près à la même époque (1863) une autre combinaison destinée à remplir le même but. Nous renvoyons pour la description de ces appareils plus ingénieux qu'utiles au tome troisième

4V OPHTHALMOSCOPIE.

dii Traité de Mackensie (p. 50) et aux Annales d*oculisiiçue (année 1863, t. I, p. 34)."

ARTICLE II

Ophthalmoseopes fixes.

La principale difficulté à Taincre dans le maniement de Tophthalmoscope réside dans la nécessité de maintenir sur le même axe et dans le même rapport, le réflecteur et la lentille. Pour Téluder, on a songé de bonne heure à fixer ces deux éléments sur un support commun. Cette disposition représente la condition fondamentale de rophthalmoscope fixe. Celui-ci possède un certain nombre d'avantages. Il donne une image plus éclatante, il permet, dès le premier exercice, de faire voir très-nettement le fond de l'œil aux plus inexpérimentés, de développer chez eux la confiance, ce qui ne paraîtra pas un mince avantage à quiconque sait combien le novice déçu est prompt à se décourager et même à mettre en suspicion la valeur de la méthode. Est-ce erreur ou médisance d'avancer que les essais avortés de tous ceux qui, habitués à enseigner aux autres, n'ont pas su ou n'ont pas voulu redevenir élèves en temps opportun, ont été jusques alors parmi nous l'un des principaux obstacles à la vulgarisation de rophthalmoscopie? A côté de ces avantages, les ophtbalmoscopes fixes ont des inconvénients : ils nécessitent souvent la dilatation artificielle de la pupille, ils réclament une grande immobilité du patient, une direction déterminée du regard ; conditions bien difficiles à réaliser chez le vieillard et chez les amblyopes. Us éblouissent, surtout si l'on fait usage des mydriatiques; ils fatiguent les malades, parce que l'examen porte pendant un temps plus long sur la même partie du fond de l'œil ; enfin, ils rendent l'exploration successive de toute la cavité beaucoup plus longue et partant plus difficile. Tout bien considéré, les ophtbalmoscopes fixes sont des instruments excellents, indispensables pour les démonstrations, fort utiles lorsqu'il s'agit de se prononcer sur l'existence ou la nature de quelque altération peu appréciable. Mais, en dehors de ces circonstances exceptionnelles l'instrument le plus simple, le meilleur, est sans contredit rophthahnoscope mobile auquel on est habitué.

1. OphtbaimoMope de Raete. — Cet instrument est aujourd'hui peu usité : nous le mentionnons parce qu'il peut être considéré

OPHTHALMOSCOPES FIXES. 45

comme le type de plusieurs autres ophthalmoscopes fixes décorés du nom des inventeurs au second degré.

Il se compose d'un miroir concave de 10 pouces (27 centimètres) de foyer, adapté à un support, sur lequel il peut se mouvoir dans le sens horizontal et danjs le sens vertical. Le support est muni d'une tringle horizontale sur laquelle sont disposées deux lentilles convexes ou une seule lentille concave, montées sur des tiges munies de coulisseaux qui glissent le long de la tringle, et permettent de les rapprocher ou de les éloigner.

2. ophthaimoMope 4e iToM Hamer. — Von Hasner a disposé sur un axe commun le réflecteur et la lentille, en les plaçant Fun et l'autre aux deux extrémités de deux tubes métalliques engainants. L'extrémité libre du tube externe est tournée du côté de l'observateur ; elle est coupée obliquement pour livrer passage aux rayons fournis par la source lumineuse, et munie d'un miroir concave de 7 pouces (19 centimètres) de foyer qui pivote sur un de ses axes. Le tube interne est pourvu à son extrémité libre, qui est dirigée vers l'œil observé, d'un pas de vis destiné à recevoir une lentille biconvexe de deux pouces (84 millimètres) de foyer. Les deux tubes se meuvent l'un sur l'autre au moyen d'une vis, et une échelle graduée permet d'apprécier à chaque instant la distance du miroir à la lentille, distance qui atteint 8 pouces (22 centimètres) au maximum. L'instrument se tient à la main pendant l'exploration.

3. OphtiutiBMwcope de liiebreich. — Cctinstrumcnt n'cstautrc que celui de Von Hasner, auquel on a fait subir quelques modifications qui le rendent plus propre aux démonstrations et à une observation délicate. Le miroir et la lentille sont également fixés aux extrémités de deux tubes noircis à l'intérieur, mobiles l'un sur l'autre à l'aide d'une vis de rappel, et munis d'une échelle graduée en millimètres, destinée à évaluer l'écartement.

Un premier et important perfectionnement a eu pour but de fixer l'appareil à la table sur laquelle est placée la source lumineuse. A cet effet, les tubes engainants sont adaptés sur un support muni à son extrémité inférieure d'une mâchoire en cuivre.

Le support se compose lui-même de deux tubes engainants en cuivre, qui se meuvent l'un sur lautre à l'aide d'une crémaillère, ce qui permet d'élever ou d'abaisser l'instrument à volonté.

Une seconde modification apportée à l'ophthalmoscope de Von Hasner est représentée par une tige pourvue d'un appui frontal. Cette tige glisse librement sur le tube qui supporte la lentille : elle

46 OPHTHâLMOSCOPIE.

fourmt au sujet un point d'appui fixe qui aide beaucoup à con-

seirer à l'03il une bonne direction.

Une troisième, fort utile, est représentée par une petite tige formée de plusieurs pièces articulées, et terminée par un bouton métallique ; elle est destinée à fixer le regard vers un point quelconque da ehamp visuel. Cette tige est adaptée au tube de l'ophtbalmoscope à pea de distance du miroir. Enfiit, deux petits écrans métalliques maintiennent dans l'ombre la face de l'obserrateur e< celle du patient.

4. ophtiwiMOHsope de FoiUn et iVaehet- — Cet instrument diSerc peu de celui de Liebreich. L'appui frontal a été remplacé par une mentonnière. Cette substitution est un progrès : nous n'en dirons pas autant de la suppression des deux petits écrans, qui oblige à en avoir un fi.xé sur la lampe. Enfin la lentille est devenue mobile sur

Fig. 20 — Oplithalmouope flxe de FollinetNachet.

l'un de SCS axes, ce qui permet de se débarrasser des images qui se forment à sa surface. Nous donnons ici, d'après Fotlin (^^. 20), le dessin et la description de l'instrumunt ainsi perfectionné. Il se compose de deux tubes de cuivre A, A, qui se meuvent l'un sur

OPHTHALMOSCOPES FIXES. 47

lautre à Taide d'une crémaillère / et d'un piston à engrenage C. A l'extrémité libre de l'un de ces tubes est disposé un miroir concave de 25 centimètres de foyer, mobile autour de l'un de ses diamètres, et susceptible de prendre diverses inclinaisons. A l'extrémité libre de l'autre est placée une lentille biconvexe b. Par le jeu de la crémaillère, le miroir et la lentille peuvent être éloignés ou rapprochés l'un de l'autre. L'intérieur des tubes est noirci et garni de diaphragmes. Ils peuvent tourner sur leur axe de façon à permettre l'éclairage dans toutes les directions. Ces deux tubes, qui forment comme le corps de l'appareil, iont supportés par une tige gg^ que l'on peut élever ou abaisser à l'aide d'une crémaillère, et qui est fixée par un étao y i une table I. De la partie inférieure de cette tige verticale, part une tige horizontale //, qui en supporte une troisième verticale nn, terminée par une plaque concave k sur laquelle le patient pose le menton. Sur le corps de l'instrument est adaptée une tige mobile articulée 6f, terminée par une boule C, qui sert de point de mire. Enfin, à la partie supérieure de là tige verticale qui supporte le corps de l'instrument, se trouve une articulation en genou destinée à le rendre mobile dans tous les sens.

5. OphtbaimoMoyedettaieaowski. — Cet instrument se compose de deux tubes rentrants, comme celui de Von Hasner. L'extrémité libre du tube pourvu de la lentille convexe est disposée pour s'adapter exactement sur la région orbitaire du malade et former une petite chambre noire autour de l'œil. Son bord est garni d'un bourrelet élastique. A une distance constante de 2 pouces 1/4 (6 centimètres] est fixée une lentille biconvexe n"" 2 -. L'extrémité libre du tube oculaire est munie d'un réflecteur concave à court foyer. Une petite tige articulée est ajoutée à l'appareil, comme dans le modèle Liebreich.

En introduisant ces modifications, Galezowski a eu pour but : d'abord de placer la lentille biconvexe à une distance fixe de l'œil, ce qui dispense de passer du temps à se mettre au point ; ensuite d^avoir un appareil qui porte avec lui sa chambre noire et permet de faire des explorations dans un milieu éclairé quelconque. L'instrument de Galezowski est d'un maniement commode; on apprend vite à s'en servir, et il est lé seul qui permette de faire bien et rapidement des examens au lit du malade. Cet avantage spécial, joint à la propriété, qu'il partage avec tous les ophthaimoscopes fixes, de faire voir d'emblée aux élèves, le rend précieux au clinicien. Toute-

48 OPHTHALMOSCOPIE.

fois, au point de vue particulier de la démonstration, sa mobilité est un défaut qui me faitdonnerlapréférence à celui de Follinet Nachet. L*ophthalmoscope binoculaire mobiJe de Giraud-Teuion a été aussi disposé en ophthalmoscope fixe, à l'aide d'une monture analogue à celle des précédents.

ARTICLE III

Ophthalmo-microscope .

Dans le but d'obtenir des images ophthalmoscopiques considérablement grandies, et qui permissent de voir des altérations trèsdélicates, on a eu depuis longtemps la pensée d'examiner l'image ophthalmoscopique comme on examine un corps éclairé par transparence sur la tablette d'un microscope. La théorie indiquait qu'il suffisait de placer l'extrémité objective d'un microscope derrière le trou central du réflecteur. Coccius fit construire un appareil de ce genre. Pepuis lors Giraud-Teuion a tenté de nouveaux essais. L'expérience réussit, en ce sens que Ton parvint à obtenir un grossissement de 60 à 80 diamètres. Mais ce que l'on gagnait en dimensions était* perdu et au delà en netteté. L'image ainsi grandie est constamment floue. Giraud-Teuion attribue cette imperfection à ce que l'image ophthalmoscopique est la représentation d'objets à trois dimensions. Ne serait-elle pas plutôt un eflet de l'aberration, que l'on ne parvient pas. à corriger dans la construction des lunettes qui donnent un fort grossissement. Quoi qu'il en soit, les essais d'ophlhalmo-microscopie n'ont pas encore atteint le but, ni permis d'observer des altérations imperceptibles à l'ophthalmoscope ordinaire. Ajoutons d'ailleurs que le grossissement obtenu par le procédé de l'image droite suffit aux besoins de la pratique dans l'immense majorité des cas.

ARTICLE IV

Ophthalmoscope micrométrique.

La faculté de mesurer exactement Chacun des éléments de l'image ophthalmoscopique représenterait un perfectionnement dont il ,est facile de saisir la portée. Déterminer par un certain nombre de mensurations bien faites le diamètre de la papille optique, des

OPHTHALMOSGOPE MIGROMÉTRIQUE. 49

vaisseaux rétiniens, la grandeur des taches pathologiques, serait d'un grand secours pour marquer les limites encore si indécises de rétat physiologique, et suivre de plus près ré.volution des altérations organiques, etc. Malheureusement les essais tentés jusqu'alors n'ont abouti à aucun résultat sérieux. Liebreich.a doté son ophthalmoscope fixe d'un micromètre consistant simplement en une lame de verre transparente, divisée au diamant en petits carrés d'une étendue déterminée. Cette lame est placée dans le tube de l'appareil, perpendiculairement à son axe, et dans le plan que doit occuper l'image. Elle a l'inconvénient de réfléchir une certaine quantité des faisceaux constitutifs de l'image, de diminuer ainsi son éclat, de rendre ses contours moins nets, et par conséquent moins propres à se prêter à une mensuration. Pour remédier à cet inconvénient, d'autres observateurs ont substitué à cette plaque deux pointes métalliques susceptibles d'être rapprochées ou éloignées à volonté, à Taide d'une vis de rappel. Nous avons fait nous-même quelques essais après tant d'autres; ils n'ont pas mieux réussi. Au lieu de placer un micromètre dans le tube de l'ophthalmoscope, nousavons dévié l'image avec un prisme à réflexion totale, de façon à la projeter sur un papier blanc divisé, à l'encre, en petits carrés de dimensions déterminées. Ce procédé de mensuration parait simple, rapide ; il permet, en outre, de dessiner sur le papier l'image ophthalmoscopique, comme on le fait à la chambre claire. Mais le3 résultats ont été peu encourageants, et il nous est arrivé souvent, tout en prenant les plus grandes précautions, d'obtenir des dimensions différentes pour la même papille, mesurée plusieurs fois. Nous ne croyons pas à la valeur absolue des renseignements fournis par la mensuration micrométrique. Dès lors, ils ne peuvent servir de base à une démonstration mathématique.

On conçoit aisément qu'il en soit ainsi, si l'on réfléchit aux conditions multiples qui sont de nature à modifier les dimensions de l'image. Celle-ci varie suivant le numéro de la lentille employée et suivant la distance de cette lentille à l'œil observé. Ces deux conditions peuvent être réglées assez sûrement, mais ilen est une troisième beaucoup plus difficile, et qui consiste à obtenir unétat toujours identique de l'accommodation. Si celle-ci change, la direction des rayons change aussi, et, par conséquent, les dimensions de l'image. La fixation du regard vers un objet éloigné, de même que l'atropine, ne réalisent qu'incomplètement le but. Quoi qu'il en spit, la réuoion de ces trois conditions n'est pas impossible; mais si elle as-

80 OPHTHALMOSCOPIE.

sure un bon résultat pour l'œil normal ou emmétrope, elle devient insuffisante quand l'œil est myope, hypermétrope ou astigmate, quand le degré d'amétropie varie, puisque ces diverses conditions optiques modifient la direction des rayons émergents» La détermination préalable de la nature et du degré de l'étatamétropîque contribuerait, il est vrai, à atténuer l'erreur; mais comment la pratiquer sur les yeux atteints d'un affaiblissement considérable de l'acuité visuelle? Cela devient bien difficile, et cependant c'est alors qu'il serait surtout précieux de mesurer rigoureusement.

ARTICLE V Photographie Dphthalmoscopique.

L'intérêt qui s'attache à la reproduction exacte de l'image ophthalmoscopique s'est aussi affirmée par de nombreuses tentatives faites à l'aide de la photographie.

Liebreîch, Tun des premiers, an nonça à l'Institut qu'il avait photographié le fond de l'œil, en adaptant l'objectif d'une petite chambre noire derrière le trou d'un miroir métallique concave et à court foyer. Le fond de la chambre noire pouvait s'éloigner ou se rapprocher à volonté, ce qui permettait de projeter exactement l'image sur la plaque sensible dont elle était pourvue. Depuis lors le même problème, très-réalisable, assez simple même au point de vue optique, a été étudié sans aucun succès. On trouve dans les Annales d'oculistique (t. LUI, p. 172), la reproduction et la description de l'un des derniers appareils imaginés à cet effet. L'auteur, Rosebruch, prétend être parvenu à photographier l'œil du chat. Mais les épreuves, au dire des personnes auxquelles elles ont été soumises, laissent beaucoup à désirer au point de vue de la netteté. Ce qu'il y a de certain, c'est que cette dernière tentative n'a pas eu plus de succès que les autres. Nous croyons même pouvoir dire que l'on n'obtiendra rien de satisfaisant dans cette voie. La couleur jaune-orange du fond de l'œil est celle qui vient le moins bien en photographie. Il faut beaucoup de temps et beaucoup de lumière pour obtenir un résultat même médiocre. Ainsi que Ta compris Rosebruch, la lumière solaire devient indispensable. Mais cet éclairage est très-difficilement supporté par l'œil qui ne garde pas l'immobilité indispensable à la netteté de l'épreuve. Chez les amaurotiques le même écueil n'existe plus, puisque la rétine

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est torpide ; mais chacun sait que la faculté de direction et de fixation du regard disparait avec la faculté visuelle elle«même. D'ailleurs il ne faudrait pas s'exagérer l'importance qui s'attache à la photographie du fond de l'œil. On pourrait avoir ainsi des reproductions exactes delà papille, des vaisseaux, etc. ; la question de volume et de rapports serait résolue. Mais il resterait encore la question de couleurs» qui est si importante pour le diagnostic. En résumé, après avoir longuement étudié et expérimenté, au moment de faire notre atlas, ces divers procédés destinés à donner plus de vérité à l'image ophthalmoscopique, nous avons acquis la conviction que leurs produits ne valaient pas l'approximation fournie par le crayon d'un dessinateur habile» et bien dirigé.